Внутривенно железо препараты


Какие препараты железа для внутривенного введения лучше

Железодефицитная анемия – состояние, обусловленное снижением эритроцитов и гемоглобина в объёме крови из-за недостатка поступления железа. Данное заболевание вызывает в организме кислородное голодание. Однако вовремя начатое лечение препятствует запуску патологических изменений в органах и тканях. В терапии используются таблетированные формы, препараты железа для внутривенного и внутримышечного введения.

Зачем организму железо

Поступая в организм с пищей, железо всасывается через слизистую желудочно-кишечного тракта. В сосудистом русле микроэлемент транспортируется белками крови в костный мозг. Именно в этой структуре феррум участвует в построении эритроцитов. Микроэлемент, образуя гемоглобин, наделяет красные клетки крови способностью доставлять кислород к тканям организма. Он также участвует в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, повышает резистентность к инфекциям.

Последние исследования показали важность железа в формировании дофаминовых рецепторов. Поэтому дефицит может проявляться нарушениями психики. Особенно к недостатку феррума чувствительны дети. Они становятся плаксивыми, вялыми, позже начинают ходить и говорить в отличие от сверстников.

Причины развития дефицита

Причины развития железодефицитных состояний зависят от возраста и пола. Среди них можно выделить следующие.

  • Дефицит запасов железа. Ребёнок рождается с запасом феррума от матери. Его вполне достаточно до момента, когда необходимое количество микроэлемента начнёт поступать с пищей. Если же дети родились недоношенными, или передача через плаценту питательных веществ была нарушена, возникает необходимость вводить железо внутривенно.
  • Повышенная потребность организма. При ускоренном росте недоношенных детей, в пре- и пубертатный периоды, при интенсивных занятиях спортом железо в большей мере включается в гемопоэз в костном мозге.
  • Недостаточное поступление с пищей. Сниженное количество железосодержащих продуктов питания, вегетарианство приводят к изменениям в красных клетках крови.
  • Повышенные расходы феррума. Данное состояние возникает при ювенильных маточных кровотечениях, миомах матки у женщин, кровопотере различного генеза.
  • Нарушение всасывания железа. Абсорбция уменьшается при органических и функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся синдромом мальабсорбции.

Когда назначают препараты железа внутривенно

Клиническая оценка анемии осуществляется по результатам общего анализа крови. Диагноз ставится на основе анализа концентрации гемоглобина, содержания эритроцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, количества тромбоцитов. Учитываются абсолютное количество эритроцитов, сывороточный уровень ферритина, насыщение трансферрином, содержание витамина В12, уровень фолиевой кислоты.

Лечение алиментарных анемий сводится к нескольким пунктам, а именно:

  • рациональному и сбалансированному питанию;
  • ферротерапии;
  • назначению витаминов, микроэлементов, препаратов метаболического действия;
  • при тяжелой анемии используются производные эритропоэтина и гемотрансфузии отмытыми эритроцитами.

При назначении препаратов путь введения определяется наличием в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта. Уколы железа показаны при таких диагнозах.

  1. Непереносимость лекарственного средства при пероральном применении.
  2. Неэффективность ферротерапии на протяжении трёх и более недель.
  3. Нарушение абсорбции железа при синдроме мальабсорбции в кишечнике, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, постгастрорезекционный синдром.

Какие есть противопоказания

Для поднятия железа в крови отдают предпочтение парентеральным формам медикаментов. Препараты в инъекциях имеют быстрый эффект и требуют меньших дозировок в отличие от таблеток. Однако существуют состояния, когда ферротерапия противопоказана больному:

  • увеличенная индивидуальная чувствительность к компонентам медикамента;
  • заболевания, связанные с отложением железа в органах и тканях организма (гемосидероз, гемохроматоз);
  • анемии, не обусловленные дефицитом феррума;
  • сидероахрестическая анемия;
  • анемии, развившиеся при отравлении тяжёлыми металлами (свинцом);
  • гемолитическая и апластическая анемии;
  • одновременная ферротерапия таблетированными и парентеральными формами;
  • обструктивные болезни пищеварительного тракта;
  • регулярные гемотрансфузии в анамнезе.

Как выбрать инъекционные препараты железа

Названия медикаментов железа легко выдадут себя своими окончаниями «…фер», «…ферр» на аптечном прилавке. Однако при выборе железосодержащих медикаментов в ампулах для инъекций необходимо руководствоваться следующими правилами:

  • учитывать возраст больного. Некоторые фармакологические средства не имеют доказательной базы безопасности в отношении детей;
  • обращать внимание на валентность железа и дополнительные компоненты. Так, двухвалентное требует дополнительного синтеза организмом человека, а комбинация с аминокислотами и витаминами ускоряет процесс включения микроэлемента в гемопоэз;
  • уточнять путь введения средства. Железо для внутримышечного введения предпочтительно для новорождённых и лиц пожилого возраста, что связано со строением сосудистой стенки.

Все железосодержащие медикаментозные комплексы, предназначенные для парентерального введения, относятся к четырём типам, исходя из их кинетики и термодинамических характеристик. Эти показатели зависят от молекулярной массы и стабильности состава, а определяют его эффективность и безопасность.

К первому типу относят составы с молекулярной массой от 150 кДа (Феринжект) до 523 кДа (Декстран железа высокомолекулярный). Препараты характеризуются стойкой кинетикой и сильной термодинамикой. Применение медикаментов, содержащих декстран, чревато развитием аллергической реакции. При склонности к аллергии предпочтение следует отдавать средствам на основе сахарата железа  (Венофер – второй тип, молекулярная масса – 43 кДа) или карбоксимальтозата (Феринжект). Четвёртый тип препаратов обладает наименьшей молекулярной массой, например, натрий-глюконат железа в растворе сахарозы (38 кДа) с лабильной кинетикой и слабой термодинамикой.

Что собой представляет лекарство

В медикаменте действующее вещество представлено комплексом гидрооксида железа в виде раствора для инъекций. Доза в ампуле эквивалентна 100 мг феррума. При парентеральном введении весь микроэлемент включается в гемопоэз, что позволяет использовать средство в уколах 2-3 раза в неделю, в зависимости от исходящего уровня гемоглобина.

Железосодержащие препараты для детей

Особой группой пациентов, страдающих железодефицитной анемией, являются дети. Предпочтительная форма применения – сироп. Однако при тяжёлых состояниях и невозможности использования перорально назначаются парентеральные пути введения. Лекарственные препараты феррума для детей представлены следующим списком средств.

  • Мальтофер. Полимальтозный комплекс гидроксида железа. Используется с 4-месячного возраста. Назначается только внутримышечно. Внутривенное введение запрещено.
  • Аргеферр. Железо-сахарозная комбинация. Лекарственное средство вводят внутривенно капельно или струйно. Запрещено одномоментное применение всей суточной дозы. Допускается использование медикамента непосредственно в венозный участок при диализе.
  • Венофер. Трёхвалентное железо с дозировкой 20 мг/мл, что позволяет легче рассчитать необходимое количество раствора для введения ребёнку.
  • Ликферр. Медикамент вводится внутривенно методами капельного пути или медленной инъекции. Назначение детям возможно только в случае клинической необходимости не чаще 3 раз в неделю. Рекомендовано не превышать разовую дозу в 0,003 г.

Правила введения препарата

Перед введением препарата обязательно осматривается флакон на присутствие осадка и деформаций. Раствор для инъекций применяется сразу после вскрытия и дополнительного проведения аллергопробы. С осторожностью вводят медикамент людям с нарушенной печёночной и почечной функциями. Необходимо учитывать и то, что назначение препарата может ухудшить течение сердечно-сосудистой патологии.

Больных бронхиальной астмой или с недостатком фолиевой кислоты выделяют в отдельную группу повышенного риска развития анафилаксии. Поэтому препараты неотложной помощи необходимо иметь под рукой для быстрого использования, а после введения лекарственного средства пациенты находятся под присмотром медицинского персонала не менее 30-60 минут.

У детей назначение препаратов железа с парентеральным путём введения ухудшает течение инфекционного процесса.

Допустимые дозировки

Перед применением средства определяется общий дефицит железа с учётом возраста и пола. Количество необходимых ампул рассчитывается в эквиваленте 1:100 мг железа. Суточная доза не превышает 1 ампулы в сутки. Для детей расчёт количества раствора для инъекций зависит от массы тела. Если в течение 2-3 недель улучшения клинико-гематологических показателей нет, повышать объём вводимого препарата противопоказано во избежание передозировки.

Длительность терапии

Длительность лечения зависит от степени тяжести анемии и определяется лечащим врачом. Медикамент продолжают применять и после нормализации гемоглобина и эритроцитов. Поэтому в среднем курс терапии длится 4-6 месяцев, с дальнейшим назначением препарата профилактически курсовыми дозами 1-2 раза в год.

Инъекции при беременности

Применение медикаментов железа у беременных показано как с целью профилактики, так и лечения. Инъекции назначаются при тяжёлых анемиях во 2-м..3-м триместрах беременности. При этом обязательно учитываются противопоказания к назначению пероральных форм медикамента и соотношение риска-пользы для плода.

Всасывание железа

Применяя железо в уколах, внутримышечно и внутривенно, необходимо учитывать скорость и механизм абсорбции. Трёхвалентное железо легко связывается с белками крови, что способствует проникновению медикамента в костный мозг на 2-й…3-й дни использования. Поэтому назначение парентеральных форм более эффективно в отличие от перорального пути введения.

Возможные побочные эффекты

При парентеральном введении железа возможно возникновение следующих побочных явлений:

  • резкое снижение артериального давления;
  • «летучие» артралгии;
  • увеличение лимфоузлов;
  • кратковременное повышение температуры тела;
  • общее недомогание, головокружение;
  • диспепсические расстройства;
  • аллергические и анафилактические расстройства;
  • кожная порфирия;
  • изменения в участке введения в виде болезненного воспалительного процесса.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Применение железосодержащих лекарственных средств в обход желудочно-кишечного тракта минимизирует перекрёстное взаимодействие с другими препаратами. Однако необходимо учитывать, что медикаменты кальция и магния замедляют связывание железа с белками крови. Также противопоказано одновременно принимать железо перорально и колоть внутривенно во избежание передозировки.

Влияние на способность к вождению

Согласно инструкции по использованию железосодержащих препаратов, ни приём таблеток, ни парентеральное введение не сказываются на скорости реакции водителя. Однако ограничить возможность вождения может тяжёлая симптоматика анемии в виде общей слабости, головокружения, потери сознания.

Профилактика низкого уровня железа: диета

Профилактика дефицитной анемии основана на сбалансированном и правильном питании согласно возрасту.  Увеличение нормы потребления железа необходимо в пубертатный период развития ребёнка, при беременности и патологиях, ограничивающих его поступление в организм.

В пище должно содержаться достаточное количество белка животного происхождения и продуктов, насыщенных солями железа. Всасывание феррума повышается при совместном поступлении с другими микроэлементами – медью, кобальтом, никелем, аскорбиновой и фолиевой кислотами. Данное соединение представлено в говядине, печени, овсяной и гречневой крупах, свёкле, помидорах, чёрной смородине и гранате.

ovakcine.ru

Препараты железа для парентерального применения - B03AC | АТХ

Анатомо-Терапевтически-Химическая (АТХ) система классификации (ATC)

АТХ код: B03AC

Входит в группу: B03A - Препараты железа

Название: Препараты железа для парентерального применения

Латинское название: Iron, Parenteral Preparations

Айрондекст

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Раствор для в/в введения

рег. №: ЛП-004509 от 25.10.17
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЕКТЫ (Россия) Произведено: GLAND PHARMA (Индия)
Аргеферр

  • железодифицитные состояния (в т.ч. железодифицитная и острая постгеморрагическая анемия) у больных при необходимости быстрого восполнения железа;
  • у больных, которые не переносят пероральные препараты железа;
  • наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых пероральные препараты железа не могут использоваться.

Раствор для в/в введения

рег. №: ЛСР-008788/10 от 28.08.10
Венофер®

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 20 мг/1 мл: амп. 2 мл 5 шт.

рег. №: П N014041/01 от 14.08.08
VIFOR (International) (Швейцария) Фасовка и упаковка: ALTANA PHARMA (Германия)
Венофер®

Железодефицитные состояния:

  • при необходимости быстрого восполнения железа;
  • при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения;
  • при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 20 мг/1 мл: амп. 5 мл 5 шт.

рег. №: П N014041/01 от 14.08.08
VIFOR (International) (Швейцария) Фасовка и упаковка: ALTANA PHARMA (Германия) контакты: ТАКЕДА (Япония)
Железа (III) Гидроксид сахарозный комплекс

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 100 мг/5 мл: амп. 5 мл 5 шт.

рег. №: ЛП-002843 от 26.01.15
Произведено: NANJING PHARMACEUTICAL FACTORY Co. Ltd. (Китай)
Железа (III) Гидроксид сахарозный комплекс

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: амп. 5 мл 5 шт.

рег. №: ЛП-005089 от 09.10.18
Железа (III) Гидроксид сахарозный комплекс арс

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: 5 мл амп. 3 или 5 шт.

рег. №: ЛП-004176 от 03.03.17
Произведено: VMG Pharmaceuticals (Индия) Упаковано: VMG Pharmaceuticals (Индия) или РОЗЛЕКС ФАРМ (Россия)
Железа (III) Гидроксид сахарозный комплекс арс

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 20 мг/мл: 2 мл или 5 мл амп. 5 шт.

рег. №: ЛП-004118 от 03.02.17
ФАРМСТАНДАРТ-УФИМСКИЙ ВИТАМИННЫЙ ЗАВОД (Россия)
Космофер

  • железодефицитная анемия тяжелой степени при непереносимости пероральных препаратов железа и в случаях необходимости быстрого восполнения запасов железа.

Раствор для в/в и в/м введения

рег. №: ЛС-002435 от 30.09.11
Произведено: SOLUPHARM PHARMAZEUTISCHE ERZEUGNISSE (Германия)
Ликферр 100®

  • железодефицитные состояния (в т.ч. железодефицитная и остраяпостгеморрагическая анемия) при необходимости быстрого восполнения железа;
  • при непереносимости препаратов железа для приема внутрь;
  • заболевания ЖКТ, при которых невозможен прием препаратов железа внутрь.

Р-р д/в/в введения 20 мг/1 мл: амп. 5 мл 3, 5, 6 или 24 шт.; фл. 5 мл 1, 3 или 5 шт.

рег. №: ЛСР-008006/10 от 12.08.10 Дата перерегистрации: 23.05.14
ФармФирма СОТЕКС (Россия) Произведено: HELP (Греция) или EMCURE PHARMACEUTICALS (Индия) контакты: ФармФирма СОТЕКС ЗАО (Россия)
Ликферр 100®

Железодефицитные состояния: при необходимости быстрого восполнения железа; при непереносимости пероральных препаратов железа или несоблюдении режима лечения; при наличии активных воспалительных заболеваний кишечника, когда пероральные препараты железа неэффективны.

Р-р д/в/в введения 20 мг/1 мл: амп. 5 мл 3, 5, 6 или 24 шт.; , фл. 5 мл 1, 3 или 5 шт.

рег. №: ЛСР-008006/10 от 12.08.10
ФармФирма СОТЕКС (Россия) Произведено: SAMRUDH PHARMACEUTICALS (Индия) Упаковано: ФармФирма СОТЕКС (Россия) контакты: ФармФирма СОТЕКС ЗАО (Россия)
Мальтофер®

Лечение дефицита железа в случае недостаточной эффективности, неэффективности или невозможности перорального приема железосодержащих препаратов, в т.ч.:

  • при мальабсорбции;
  • у пациентов, которые не согласны длительно и регулярно применять пероральные препараты железа;
  • у пациентов с заболеваниями ЖКТ (например, язвенным колитом), у которых препараты железа для приема внутрь могут спровоцировать обострение заболевания.

Мальтофер® для инъекций применяют только при подтвержденном соответствующими исследованиями железодефицитном состоянии (например, определение уровня ферритина сыворотки, гемоглобина, гематокрита или количества эритроцитов, а также их параметров - среднего объема эритроцита, среднего содержания гемоглобина в эритроците).

Р-р д/в/м введения 50 мг/1 мл: амп. 2 мл 5 шт.

рег. №: П N011981/02-2001 от 21.07.08
VIFOR (International) (Швейцария) контакты: ТАКЕДА (Япония)
Монофер

Лечение абсолютных или функциональных железодефицитных состояний в следующих случаях:

  • при отсутствии эффективности пероральных препаратов железа;
  • при необходимости быстрого восполнения железа.

Р-р д/в/в введен. 100 мг/мл: амп. или фл. 1 или 2 мл 5 или 10 шт., 5 мл или 10 мл 2 или 5 шт.

рег. №: ЛП-001499 от 13.02.12
Упаковано: SCANPHARM (Дания)
Фер-Ромфарм

Для приема внутрь: лечение железодефицитной анемии различного генеза и латентного дефицита железа у младенцев и детей младшего возраста; повышенная потребность в железе (беременность, период лактации, донорство, период интенсивного роста, вегетарианство, пожилой возраст).

Для парентерального введения: лечение железодефицитной анемии при неэффективности или невозможности приема пероральных железосодержащих лекарственных средств (в т.ч. у пациентов с заболеваниями ЖКТ, при синдроме мальабсорбции).

Раствор для в/м введения

рег. №: ЛП-002807 от 12.01.15
S.C. ROMPHARM Company (Румыния)
Феринжект®
  • железодефицитная анемия в том случае, когда пероральные препараты железа неэффективны или не могут быть использованы.

Диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями.

Раствор для в/в введения

рег. №: ЛСР-008848/10 от 30.08.10
VIFOR (International) (Швейцария) контакты: ТАКЕДА (Япония)
Феррум ЛЕК®

Лечение всех состояний дефицита железа, требующих его быстрого восполнения:

  • тяжелый дефицит железа вследствие кровопотери;
  • нарушение абсорбции железа в кишечнике;
  • состояния, при которых лечение препаратами железа для приема внутрь неэффективно или неосуществимо.

Р-р д/в/м введен. 100 мг/2 мл: амп. 5 или 50 шт.

рег. №: П N014059/01 от 11.12.07
контакты: САНДОЗ (Швейцария)

www.vidal.ru

Железа карбоксимальтозат (Феринжект ) - новый внутривенный препарат для лечения железодефицитной анемии

catad_tema Железодефицитная анемия - статьи Комментарии

Опубликовано в журнале: Клиническая фармакология и терапия »» 2012, № 21 (2), С. 2-7

С.В.МоисеевКафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова

Обсуждается новый препарат для внутривенного введения — карбоксимальтозат железа, который быстро восстанавливает дефицит железа, не вызывает реакции гиперчувствительности, характерные для препаратов, содержащих декстран, и обеспечивает медленное высвобождение железа, что снижает риск токсических эффектов.

Ключевые слова. Железодефицитная анемия, лечение, карбоксимальтозат железа, внутривенно.

АНЕМИЯ относится к числу глобальных проблем современного здравоохранения. По данным экс­пертов ВОЗ [1], в мире анемией страдают около 1,6 млрд человек, или 24,8% от общего населения. Частота анемии оказалась высокой во всех группах и составила 25,4-47,4% у детей дошкольного и школьного возраста, 41,8% у беременных женщин, 30,2% у небере­менных женщин репродуктивного возраста, 23,9% у пожилых людей и 12,7% у мужчин. Хотя среди взросло­го населения анемия чаще всего развивалась во время беременности, тем не менее, в популяции основную долю пациентов с анемией составляли небеременные женщины репродуктивного возраста (468 млн человек). По крайней мере в половине случаев причиной ане­мии служит дефицит железа [2], который может быть следствием хронической кровопотери (менструации и другие причины), недостаточного поступления железа с пищей (например, при хроническом алкоголизме), повышенной потребности (детский и подростковый возраст, беременность, послеродовый период), наруше­ния всасывания. Дефицит железа бывает не только абсолютным, но и функциональным. Последний возникает в том случае, когда адекватное или даже повышенное общее содержание железа в организме оказывается недостаточным при увеличении потребности в нем костного мозга на фоне стимуляции эритропоэза. Важную роль в регуляции обмена железа играет гепсидин — гормон, который образуется в печени, взаимо­действует с ферропортином (белком, осуществляющим транспорт железа) и подавляет всасывание железа в кишечнике, а также его высвобождение из депо и мак­рофагов [3]. Повышение уровня гепсидина, отмечающееся при воспалении, считают основной причиной анемии хронических заболеваний. Кроме того, уровень гепсидина увеличивается при хронической болезни почек и вносит вклад в развитие нефрогенной анемии и резистентности к стимуляторам эритропоэза. При уси­лении эритропоэза под действием эритроэпоэтина скорость мобилизации железа из депо становится недо­статочной для обеспечения возросших потребностей костного мозга. Пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приво­дит к истощению лабильного пула железа и снижению сывороточного уровня ферритина. Для мобилизации и растворения железа из гемосидерина требуется опреде­ленное время. В результате уменьшается количество поступающего в костный мозг железа, что приводит к развитию его функционального дефицита [4].

Независимо от причины железодефицитной анемии основной метод ее лечения — устранение абсолютного или функционального дефицита железа. С этой целью применяют препараты железа, которые можно назна­чать перорально или внутривенно. Хотя пероральные препараты удобнее парентеральных, они оказывают медленное действие, неэффективны при синдроме нарушенного всасывания и часто вызывают нежела­тельные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (10-40% пациентов), которые снижают приверженность к лечению. Соответственно, внутривенное введение препаратов железа обосновано в тех случаях, когда необходимо быстро добиться эффекта (например, при более тяжелой анемии, особенно у пациентов, стра­дающих сердечно-сосудистыми заболеваниями или находящихся на химиотерапии), плохой переносимости препаратов для приема внутрь или их неэффективности (синдром мальабсорбции, хроническая потеря железа, превышающая скорость его восполнения, и др.) [5,6]. Кроме того, внутривенное введение железа считают методом выбора при лечении препаратами, стимули­рующими эритропоэз, у больных с хронической болезнью почек (ХБП), воспалительными заболевания­ми кишечника, злокачественными опухолями [7].

Некоторые препараты железа можно вводить внутримышечно, однако внутримышечные инъекции болезненные, вызывают изменение цвета кожи и ассоциировались с развитием саркомы ягодичной мышцы [8,9]. По мнению некоторых авторов [10], от внутримышечного введения препаратов железа следует отказаться.

Железа карбоксимальтозат (Феринжект®) — это новый внутривенный препарат железа (рис. 1). Он позволяет быстро восполнить дефицит железа, крайне редко вызывает реакции гиперчувствительности, харак­терные для препаратов, которые содержат декстран, и обеспечивает медленное высвобождение железа, что снижает риск токсических эффектов.

Рис.1. Строение карбоксимальтозата железа

Препараты железа для внутривенного введения

Для внутривенного введения в России применяют карбоксимальтозат железа (Феринжект®), сахарат железа (Венофер), глюконат железа (Феррлецит) и декстран железа (КосмоФер), которые представляют собой сфе­рические железоуглеводные коллоиды. Углеводная оболочка придает комплексу стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии. Эффективность и без­опасность внутривенных препаратов железа зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высво­бождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после приема препарата и не используется для эритропоэза. Хотя препараты декстрана железа обла­дают высокими молекулярной массой и стабильностью, их недостатком является повышенный риск аллергических реакций. Карбоксимальтозат железа сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакции гиперчувствительности, наблюдающиеся при применении пре­паратов, содержащих декстран (рис. 2), и, в отличие от сахарата и глюконата железа, может вводиться в более высокой дозе [11].

Рис. 2. Риск токсических эффектов и анафилактических реакций при применении внутривенных препаратов железа

Применение карбоксимальтозата железа позволяет вводить за одну инфузию до 1000 мг железа (внутривенно капельно в течение 15 минут), в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 3,5 ч, а длитель­ность инфузии декстрана железа достигает 6 ч. Причем в двух последних случаях перед началом инфузии необходимо ввести тестовую дозу препарата. Введение большой дозы железа позволяет сократить необходимое число инфузий и затраты на лечение. Помимо удобства применения важными свойствами карбоксимальтозата железа являются низкая токсичность и отсутствие оксидативного стресса, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильно­го комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином.

Феринжект® вводят внутривенно в виде болюса (мак­симальная доза 4 мл, или 200 мг железа, не более трех раз в неделю) или капельно (максимальная доза 20 мл, или 1000 мг железа, не чаще одного раза в неделю). Перед началом лечения следует рассчитать оптималь­ную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать. Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполне­ния запасов железа в организме, вычисляют по форму­ле Ганзони: Кумулятивный дефицит железа (мг) = масса тела [кг] х (целевой НЬ — фактический НЬ) [г/дл] х 2,4 + содер­жание депонированного железа [мг], где целевой уро­вень гемоглобина (НЬ) у человека с массой тела

medi.ru

Препараты железа при анемии: какие лекарства при анемии наиболее эффективны

Железо является одним из незаменимых элементов, которые обеспечивают стабильную работу организма. В основном, этот микроэлемент поступает в организм вместе с пищей – существует ряд продуктов, в которых уровень содержания железа очень высокий. Но в некоторых случаях даже активное употребление таких своеобразных продуктов питания не помогает удерживать баланс железа в организме – в таком случае врачами диагностируется анемия железодефицитного типа и назначается терапия специфическими лекарственными препаратами.

Оглавление: 1. Основные данные о препаратах железа 2. Препараты железа для употребления внутрь - Лекарства от анемии в таблетированной форме 3. Препараты железа для парентерального применения 4. Препараты железа во время беременности

Основные данные о препаратах железа

В лекарственной форме рассматриваемый полезный микроэлемент может содержаться в двух разных формах:

  • двухвалентная форма – препараты железа всасываются быстро и полноценно, применяются перорально (внутрь путем проглатывания);
  • трехвалентная форма – препараты усваиваются хуже, вводятся инъекционным путем.

Лекарственный препарат с содержанием железа всасывается в пищеварительном тракте, но для этого процесса необходимо присутствие достаточного количества соляной кислоты в желудке.  Поэтому если больному назначается терапия железосодержащими препаратами, но у него ранее была диагностирована недостаточность выработки соляной кислоты, обязательно параллельно пациент должен принимать лекарственные средства, которые повышают кислотность желудочного сока.

Существует определенная дифференциация веществ, которые усиливают или уменьшают всасываемость препаратов железа:

  • фруктоза, янтарная кислота, цистеин и аскорбиновая кислота – повышают;
  • танин, фосфорная кислота, тетрациклин, альмагель – понижают.

Естественно, что последние вещества при употреблении лекарственных препаратов с содержанием железа нужно исключить.

Препараты железа для употребления внутрь

Рекомендуем прочитать: Какие продукты повышают гемоглобин в крови: диеты при железодефицитной анемии

Обычно при диагностировании железодефицитной анемии врачи назначают лекарственные препараты для употребления внутрь. Дозировка устанавливается строго в индивидуальном порядке, но есть и общие рекомендации – взрослым обычно нужно употреблять 2 мг на килограмм веса и, как правило, в сутки это составляет 100-200 мг препарата, крайне редко – 300 мг.

Если доза железосодержащего препарата была подобрана грамотно, то уже через несколько дней терапии больной начинает чувствовать улучшение самочувствия, стандартные симптомы железодефицитной анемии практически исчезают. В первые 5-7 дней употребления лекарственных препаратов с содержанием железа появляются первые положительные изменения в результатах лабораторных исследований крови – число ретикулоцитов начинает расти. А через 60-90 дней регулярного употребления железосодержащих препаратов отмечается устойчивый рост гемоглобина.

Обратите внимание: пациентам для восстановления здоровья понадобится принимать препараты железа внутрь достаточно долгое время. Даже если показатели гемоглобина и общее состояние здоровья уже стабилизировались, прекращать терапию нельзя – необходимо создать запас микроэлемента в организме. Но в момент «складирования» железа в организме не нужно принимать назначенную суточную дозу лекарственных препаратов – врач, на основании результатов лабораторных исследований крови, обычно корректирует дозировку до уменьшения ее в 2 раза.

Прием препаратов железа перорально (внутрь) может сопровождаться развитием побочных эффектов:

  • тошнота и рвота, появляющиеся вне зависимости от употребления пищи;
  • снижение аппетита, а в некоторых случаях и полное отвращение к еде;
  • ярко выраженный металлический привкус во рту;
  • нарушение работы кишечника – запоры или поносы.

Нередко на фоне употребления железосодержащих препаратов перорально (внутрь) может появиться серый налет на зубной эмали, поэтому врачи рекомендуют либо тщательно полоскать рот сразу после употребления лекарства, либо пить его через трубочку, если средство находится в жидкой форме.

Существуют и категорические противопоказания к употреблению лекарственных препаратов железа внутрь. К таковым относятся:

  • ранее диагностированные лейкозы – онкологическое заболевание крови;
  • диагностированные апластическая и/или гемолитическая анемии;
  • обязательный прием лекарственных препаратов из группы тетрациклинов или антацидов;
  • диагностированные заболевания воспалительного характера почек и печени, протекающие в хронической форме;
  • употребление продуктов с высоким содержанием кальция, клетчатки и кофеина.

Есть ряд и условных противопоказаний, то есть препараты железа можно назначать, но их употребление должно проходить под постоянным контролем состояния пациента со стороны медицинских работников. К условным противопоказаниям относятся:

Врачи не назначают препараты железа одновременно с лекарственными средствами, которые снижают уровень кислотности желудочного сока, относятся к группе антибиотиков тетрациклинового ряда. Такая предосторожность необходима для обеспечения максимальной всасываемости железа в организм. 

Лекарства от анемии в таблетированной форме

Ниже перечислены лекарственные средства с содержанием железа, которые обычно назначаются при терапии против железодефицитной анемии:

  1. Актиферрин – относится к группе комбинированных препаратов, выпускается в виде капсул и капель.
  2. Гемофер пролонгатум — основным действующим веществом является железо, выпускается в таблетированной форме.
  3. Тардиферон – таблетки, в составе которых содержатся, кроме железа, аскорбиновая кислота и мукопротеоза.
  4. Ферроградумет – выпускается в виде таблеток с оболочкой, в составе имеется сульфат железа и пластическая матрица.
  5. Гемсинерал –ТД – выпускается в гранулах, в составе имеется элементарное железо, цианокобаламин и фолиевая кислота.
  6. Ферронал и Ферроглюконат – таблетки по 300 мг, в основе которых лежит сульфат железа.
  7. Фенюльс – комбинированный препарат, который выпускается в виде капсул. В составе имеются рибофлавин, кислоты аскорбиновая и фолиевая, пиридоксин, фруктоза, дрожжи, сульфат железа, цианокобаламин, цистеин.
  8. Гино-тардиферон – таблетки, в которых доза элементарного железа составляет 80 мг. В составе имеются, кроме основного действующего вещества, фолиевая и аскорбиновая кислоты, мукопротеоза.
  9. Хеферол – капсулы, в которых содержится 100 мг железа, изготавливаются на основе фумаровой кислоты.
  10. Глобирон – желатиновые капсулы, в составе которых имеется сульфат железа, витамины В6 и В12, фолиевая кислота.
  11. Тотема – выпускается в виде раствора для перорального приема (внутрь) в ампулах по 10 мл. В составе присутствуют сахароза, медь и бензоат/цитрат натрия.
  12. Ранферон-12 – выпускается в двух фармакологических формах: эликсир и капсулы. В первом случае содержание железа в 5 мл составляет 41 мг, а в одной капсуле находится 100 мг элементарного железа.
  13. Сорбифер дурулис – капсулы, в которых содержится 100 мг железа.

Какой из перечисленных лекарственных препаратов железа будет назначаться врачом, определяется в индивидуальном порядке. Поэтому самостоятельно делать выбор категорически не рекомендуется. 

Препараты железа для парентерального применения

Речь будет идти об инъекционном введении препаратов железа. Нужно знать, что они назначаются только при определенных обстоятельствах:

  • хронические патологии пищеварительного тракта, которые сопровождаются пониженной всасываемостью железа – например, панкреатит (воспаление поджелудочной железы), синдром мальабсорбции, целиакия, энтериты и другие;
  • язвенный колит неспецифического характера;
  • непереносимость солей железа или гиперчувствительность с аллергическими проявлениями;
  • язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в периоды обострения;
  • проведенное ранее удаление желудка или части тонкого кишечника.

Препараты железа в виде инъекций назначаются и в том случае, если необходимо организм пациента быстро и максимально насытить железом перед назначенными оперативными вмешательствами по поводу геморроя, фибромиомы и других заболеваний.

Обратите внимание: категорически запрещено инъекционно вводить в организм более 100 мг препарата железа – эта доза полностью обеспечивает суточную потребность в рассматриваемом микроэлементе.

Если железосодержащие препараты вводят пациенту инъекционно, то с большой вероятностью можно ожидать появление побочных эффектов:

  • уплотнения (инфильтраты) в месте введения препарата железа;
  • флебиты;
  • абсцессы в местах инъекции;
  • аллергическая реакция – иногда сразу развивается анафилактический шок;
  • ДВС-синдром;
  • передозировка железа в организме.

Железосодержащие препараты, которые вводятся в организм инъекционно:

  1. Феррум Лек – выпускается в ампулах по 2 мл, что идентично 100 мг элементарного железа, вводится внутримышечно. В составе содержится гидроксид железа и декстран – они же и основные действующие вещества.
  2. Венофер – ампулы по 5 мл, предназначенные для внутривенных инъекций, что эквивалентно 100 мг железа. В составе имеется железо гидроксид сахарозных комплексов.
  3. Ферковен – в составе присутствуют железо сахарата, раствор углеводов и глюконат кобальта. Выпускается в ампулах по 1 мл, предназначен для внутривенных инъекций.
  4. Жектофер – комбинированный препарат, в составе находится железо-сорбитол-лимонно-кислый комплекс. Выпускается в ампулах по 2 мл, путь введения – внутримышечный.
  5. Феррлецит – основное действующее вещество в этом препарате активный натрий – железоглюконатный комплекс. Выпускается в виде раствора для инъекций в ампулах по 1 и по 5 мл. в первом случае препарат вводится внутримышечно, а ампулы по 5 мл предназначены для внутривенного введения.
  6. Фербитол – основой данного препарата является железосорбитоловый комплекс, выпускается в ампулах по 1 мл для внутримышечного введения.

Препараты железа во время беременности

Если железодефицитная анемия была диагностирована у женщины в период вынашивания ребенка, то все вышеперечисленные препараты допускаются к применению в рамках терапии. Но назначения должен делать только специалист – нередко именно во время беременности суточную дозировку снижают. Часто в период вынашивания ребенка требуется проводить профилактический прием препаратов железа – в таком случае также будет подбираться доза в индивидуальном порядке.

Существуют общие рекомендации по приему препаратов железа женщинами в период вынашивания ребенка:

  • если беременность протекает без каких-либо патологий, то женщине в третьем триместре назначают препараты железа перорально по 30 мг в сутки;
  • если беременность протекает в пределах нормы, но у женщины имеется склонность к развитию железодефицитной анемии, то профилактику проводят в период 21-25 недели беременности – по 30 мг два раза в неделю;
  • если железодефицитная анемия диагностирована в полной мере на фоне беременности, то суточная доза для женщины обычная – 100-200 мг, в зависимости от веса пациентки;
  • если железодефицитная анемия была диагностирована у женщины до беременности, то ей следует принимать препараты железа и всю беременность, и в период кормления ребенка грудью по 200 мг в сутки.

Препараты железа можно и нужно принимать людям и в качестве лечения анемии, и в рамках профилактических мероприятий. Но дозировку и длительность курса приема должен определять только специалист – многое зависит от картины лабораторного исследования крови, от того, была ли ранее диагностирована железодефицитная анемия, какие патологии имеются в организме.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

59,166 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

(46 голос., средний: 4,24 из 5) Загрузка...

okeydoc.ru

Препараты железа внутривенно

Когда пациенту ставят диагноз «железодефицитная анемия», ему прописывают комплекс различных средств, в которые могут входить препараты железа в инъекциях для внутримышечного введения. А также железные препараты рекомендуются в профилактических целях. Эти средства способны достаточно быстро и продуктивно восполнить недостаток микроэлемента. Современная фармакологическая промышленность производит достаточно большое количество лечебных препаратов, которые содержат металл.

Препараты железа для внутривенного введения

В целях лечебных процедур специалист может назначить препараты, которые содержат железо для внутривенного введения, в строгом соответствии с показателями анализов больного, его возрастом, а также с переносимостью этих лечебных препаратов. Дозировка препарата рассчитывается исходя из того, сколько этого элемента присутствует в конкретном лечебном препарате и объема его упаковки.

Строго не советуется употреблять препараты железа бесконтрольно, в особенности без рецепта доктора. Инъекции железа внутримышечно показаны в следующих случаях:

  1. После серьезных операций на желудочно-кишечном тракте, после удаления части желудка или обширной его резекции.
  2. Во время обострения язвенного заболевания желудка, во время энтерита, хронического панкреатита, неспецифического язвенного колита (поскольку существует недостаточное усвоение железа из пищеварительного тракта).
  3. В случае с железодефицитной анемией.
  4. В случае острой нужды насыщения организма металлом – перед обширными хирургическими вмешательствами по причине серьезных патологий.
  5. В случае возникновения непереносимости железосодержащих препаратов при внутреннем приеме.

Названия препаратов железа для внутривенного введения выписывает только специалист, он же контролирует использование этих лечебных препаратов. Поскольку за недавнее время участились случаи острого отравления железосодержащими препаратами. Наиболее часто используют именно этот список препаратов железа внутривенно: ампулы Мальтофер, раствор Аргеферр, ампулы Венофер, Ликферр, Космофер, Ферковен.

Венофер – это железосодержащий препарат, который предназначен для внутривенного введения. Выпускается в виде ампул по 5 мл. Ампулы для внутривенного введения Ферковен – это соединение железа сахарата, раствора углеводов и глюконата кобальта.

Относительно недавно появился новый железосодержащий препарат для внутривенного введения – Суфер. Который уже давно получил признание за рубежом. После проведения полноценного курса лечебной терапии постепенно все клинические признаки начинают ослабевать – головокружения, обморочное состояние, слабость в мышцах, бледность кожи.

Железо в инъекциях

Препараты железа в инъекциях используются только в определенных случаях:

  1. Хронические нарушения пищеварительной системы, при которых наблюдается пониженное усвоение железа.
  2. Непереносимость солей этого микроэлемента.
  3. Повышенная чувствительность, которая сопровождается аллергическими реакциями.

Инъекционные препараты железа назначаются и используются в том случае, когда необходимо насытить организм пациента необходимым микроэлементом. В особенности, когда запланировано хирургическое вмешательство. Важно заметить, что категорически запрещается вводить путем инъекции препарат железа более, чем 100 мг, поскольку такая доза – это суточная норма взрослого человека.

В том случае, когда препараты с железом вводятся путем инъекции, тогда в большинстве случаев у пациентов отмечается появление некоторых побочных действий: небольшое уплотнение в месте применения инъекции, воспаление венозной стенки, абсцессы, острые аллергические проявления, передозировка препаратом. Использование препаратов вызывает серьезные осложнения, потому их применение должно строго контролироваться специалистом.

Средство для инъекций Феррум Лек – это препарат с железом, который вводится в организм путем инъекций. Выпускается в виде ампул по два мл (равняется стам мг железа), внутримышечное введение. Основные активные соединения – гидроксид железа и декстран. Среди других железосодержащих препаратов для внутримышечного введения выделяют следующие: Жектофер (ампулы по 2 мл), Феррлецит (одна ампула по 5 мл), Фербитол (ампулы по 1 мл).

Железосодержащие препараты очень важно принимать в лечебных целях, а также для профилактики появления железодефицитной анемии. Однако совершенно недопустимо самостоятельное использование и назначение препаратов – дозировку и длительность приема определяет только лечащий врач. Поскольку достаточно много зависит от показателей проведенных анализов и других патологий пациента.

anemia-malokrovie.ru

Внутривенное железо в онкологии: эволюция терапии

Комментарии Опубликовано в журнале: «ЭФ. Онкология, гематология и радиология»; № 5; 2012; стр. 10-20.

Анемия, являющаяся одним из частых осложнений онкологических заболеваний, существенно снижает качество жизни больных злокачественными новообразованиями и оказывает неблагоприятное влияние на выживаемость пациентов. Вопросы наиболее эффективных и безопасных современных подходов к лечению анемии у онкологических больных рассматривались на симпозиуме «Внутривенное железо в онкологии: эволюция терапии», организованном компанией Nycomed в составе Takeda. Симпозиум состоялся 13 ноября 2012 г. в рамках ХVI Российского онкологического конгресса.

Роль железа у больных анемией, вызванной онкологическими заболеваниями Патогенез анемии, которая определяется как снижение уровня гемоглобина < 12 г/дл, при опухолевых заболеваниях многообразен. Она может развиться как самостоятельно, в результате онкологического процесса, так и под воздействием лучевой или химиотерапии. Согласно данным H. Ludwig и соавт.1, обобщивших результаты крупнейшего исследования ECAS (European Cancer Anemia Survey -Европейское исследование анемии при раке), анемия диагностируется у 53% пациентов с лимфомой/ миеломой и лейкемией и у 25% пациентов с раком головы и шеи. Частота анемии находится в прямой зависимости от локализации, распространенности процесса и от проводимого лечения. Железодефицитная анемия отмечается у 40% онкологических больных, не получающих противоракового лечения. Однако химиотерапия увеличивает количество больных с анемией уже до 75%.

Как отметил профессор Мэтти ААПРО (Matti S. Aapro, директор Многопрофильного института онкологии, Клиника Женолье, Швейцария), эритропоэз у онкологических больных, получающих химиотерапию, существенно снижен. «Конечно, лечение не может не влиять на ситуацию с эритропоэзом. Общий воспалительный процесс ведет к снижению возможности усваивать и использовать железо, и по этой причине мы должны рассматривать вопрос введения препаратов железа вместе или даже вместо эритропоэз-стимулирующих агентов», - пояснил он.

Будучи даже умеренной, анемия значительно снижает качество жизни онкологических больных. Основной симптом анемии - слабость - приводит к снижению толерантности к умственной и физической нагрузке. Именно повышенная утомляемость является одной из причин отказа пациентов от лечения. Между тем, как было показано в исследовании J. Crawford и соавт. (2002)2, изучавших связь между уровнем гемоглобина и качеством жизни пациентов, получавших химиотерапию, повышение содержания гемоглобина крови до 12-13 г/дл приводит к значительному улучшению качества жизни и выживаемости онкологических больных, по сравнению с пациентами, у которых уровень гемоглобина (Hb) составил 10-11 г/дл и ниже.

В ряде исследований было также показано, что у онкологических больных может варьировать степень дефицита железа. Согласно данным исследования, в котором приняли участие 1052 больных раком поджелудочной железы, у 46% пациентов выявлялось железодефицитное состояние, у 33% -анемия3. Известно, что 1/3 случаев анемии у взрослых обусловлена недостаточным питанием, дефицитом витаминов (фолиевой кислоты, витамина B 12), как, например, у больных раком легких. Безусловно, прежде чем приступить к лечению анемии, необходимо исключить нарушения нутритивного статуса у пациентов.

Профессор М. Аапро акцентировал внимание участников симпозиума на необходимости определения статуса дефицита железа у больных злокачественными образованиями для выбора оптимальной тактики лечения. При абсолютном дефиците железа отмечается истощение запасов железа и низкий уровень ферритина (< 100 мкг/л), при функциональном дефиците железа - нормальный или даже повышенный уровень ферритина (> 100 мкг/л). Дефицит железа определяется по степени насыщения трансферрина железом. «Иными словами, мы говорим о ключевом факторе, а именно - об уровне насыщения трансферрина железом, который у больных абсолютным или функциональным дефицитом железа составляет менее 20%», - уточнил он. Патогенетическим методом коррекции анемии является введение эритропоэтина. Применение внутривенных препаратов железа в комбинации с эритропоэтинами существенно влияет на эффективность терапии эритропоэтинами. Это подтверждают результаты 7 рандомизированных клинических исследований, в которых продемонстрировано, что внутривенное введение железа позволяло увеличить частоту ответа на лечение эритропоэтинами с 25-73% до 68-87%4-10. «Почему мы говорим о необходимости использования эритропоэтинов, хотя, казалось бы, есть простой и привычный способ коррекции анемии с помощью гемотрансфузии? Потому что, как показывают данные исследования датских ученых DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Group - Датская рабочая группа по раку головы и шеи)11, гемотрансфузии не только не привели к повышению уровня гемоглобина и улучшению прогноза для пациентов с онкологическими заболеваниями головы и шеи, получавших лучевую терапию, но и отрицательно сказались на показателях выживаемости», - констатировал профессор М. Аапро.

Результаты многочисленных исследований нашли отражение в документах Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO 2010), в которых рекомендации по применению эритропоэтинов у онкологических больных с анемией основываются, в частности, на необходимости сокращения потребности в гемотрансфузиях. В 2012 г. подготовлен обновленный вариант рекомендаций. «По существу, в Европе уже действуют актуализированные рекомендации ESMO. Нам известно, что подобные стандарты лечения проходят актуализацию и в России. Мы полагаем, что эти руководства будут изданы в одно и то же время, и специалисты смогут иметь фактически параллельные нормативные базы, основывающиеся на соответствующих клинических исследованиях, как в Европе, так и в России», - подчеркнул профессор М. Аапро, завершая выступление.

Дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии нарушений обмена железа в онкологической практике Доктор медицинских наук, профессор Валерий Григорьевич ДЕМИХОВ (ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева», Рязанский филиал) отметил, что значимость проблемы дефицита железа в России, как и в Европе, остается недооцененной. Профессор В.Г. Демихов обратил внимание слушателей на нерациональность широкого применения в современной практической онкологии пероральных препаратов железа и рассмотрел способы повышения эффективности сопроводительной терапии в плане коррекции анемии у больных с онкологическими заболеваниями.

Согласно современному пониманию механизмов регуляции эритропоэза, физиологическое функционирование эритрона обеспечивается нормальной почечной продукцией эритропоэтина, функционирующим эритроидным костным мозгом и адекватным снабжением эритроидных предшественников субстратами, прежде всего железом. Дефект какого-либо из этих ключевых компонентов механизма может привести к анемии. К основным причинам ее развития относятся железодефицитные синдромы, которые приводят к железодефицитному эритропоэзу, неадекватно низкая степени анемии продукция эритропоэтина, гипопролиферативный эритропоэз, угнетение костномозгового кроветворения, которое наиболее характерно для онкогинекологических заболеваний. В совокупности именно эти патогенетические механизмы и приводят к анемии. «Исходя из этих механизмов, возникают основные терапевтические опции, которые используются для лечения анемии при онкологических заболеваниях. Их всего пять: это препараты железа, вводимые внутривенно, препараты железа, вводимые перорально, эритропоэз-стимулирующие агенты, комбинация “препараты железа + эритропоэз-стимулирующие агенты” и гемотрансфузия. Два из пяти не относятся к методам выбора: использовать пероральные препараты железа из-за их малой эффективности и побочных эффектов нерационально, а вред гемотрансфузии был уже показан в выступлении профессора М. Аапро», - констатировал профессор В.Г. Демихов. В качестве примера докладчик привел данные недавнего исследования L.T. Goodnough (2012)12, в ходе которого сравнивалось пероральное и внутривенное применение препарата железа у пациентов с хроническим заболеванием почек. Результаты исследования продемонстрировали более высокую эффективность внутривенной ферротерапии, по сравнению с пероральной (величина повышения уровня Hb при внутривенном введении препарата железа была в 6 раз выше, чем при пероральном), а максимальное повышение уровня Hb было достигнуто при комбинированном использовании внутривенной ферротерапии и рекомбинантного человеческого эритропоэтина. По мнению докладчика, основные причины незначительной эффективности пероральной ферротерапии заключаются в низкой всасываемости препаратов железа в кишечнике, большом количестве побочных эффектов со стороны желудочнокишечного тракта и низкой приверженности пациентов к данному виду терапии.

В настоящее время железодефицитные синдромы принято подразделять на три большие группы: абсолютный дефицит железа, который у онкологических пациентов чаще всего связан с хронической или острой кровопотерей; функциональный дефицит железа, который, прежде всего, связан с усилением эритропоэза - либо на фоне применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина, либо на фоне значительного усиления эритропоэтической активности костного мозга; синдром, обусловленный депонированием железа в клетках моноцитарно-макрофагальной системы, связанный с различными воспалительными процессами. Наличие у пациента одного или комбинации из двух-трех железодефицитных синдромов приводит к развитию железодефицитного эритропоэза и анемии. Для такого состояния, как абсолютный дефицит железа, характерны истощение или полное отсутствие запасов железа и низкий уровень ферритина, а для функционального дефицита железа - недостаточное поступление железа в костный мозг, низкая степень насыщения трансферрина железом.

В целом, как заметил профессор В.Г. Демихов, последние 15 лет, по образному выражению ряда авторов, считаются «золотым веком в биологии железа». В это время было открыто большое количество пептидов, которые позволили значительно лучше понять патогенез нарушений метаболизма железа при различных воспалительных заболеваниях, а самым главным из них стало открытие печеночного пептида - гепсидина, который в настоящее время расценивается как основной регулятор метаболизма железа и является ключевым моментом в развитии анемии воспаления. Гепсидин, циркулирующий в плазме и выделяющийся почками, является негативным регулятором поступления железа из клеток. Гепсидин снижает функциональную активность ферропортина, связываясь с ним и вызывая его деградацию. В энтероците воздействие гепсидина приводит к уменьшению транспорта железа через базолатеральную мембрану и снижению всасывания железа, а в макрофагах и гепатоцитах - к снижению экспорта железа из клетки и, следовательно, к повышению его внутриклеточной концентрации13. Основными маркерами железа, которые используются в современной клинической практике, являются ферритин, насыщение трансферрина железом (НТЖ), сывороточный трансферриновый рецептор (сТФР), эритроцитарные индексы (HYPO, CHr) и гепсидин. Уровни всех этих маркеров, за исключением сывороточного трансферринового рецептора, должны применяться для дифференциальной диагностики абсолютного и функционального дефицита железа у пациентов со злокачественными новообразованиями (рис. 1). Однако, по словам профессора В.Г. Демихова, возможности лабораторной диагностики с определением данных параметров в России ничтожно малы, поэтому приходится использовать лишь два из них - НТЖ и ферритин сыворотки. На примере нескольких клинических случаев профессор В.Г. Демихов продемонстрировал возможности дифференциальной диагностики функционального и абсолютного дефицита железа у онкологических пациентов.

Рис. 1. Дифференциальная диагностика абсолютного и функционального дефицита железа у пациентов со злокачественными новообразованиями

Представляя участникам симпозиума упрощенный лечебнодиагностический алгоритм при анемиях, профессор В.Г. Демихов отметил, что использование этого алгоритма позволяет рационально подходить к назначению внутривенной ферротерапии в лечении больных с онкологическими заболеваниями (рис. 2). «Необходимым и достаточным условием применения внутривенной ферротерапии является дефицит железа, который мы определяем по степени насыщения трансферрина железом. В случае если насыщение трансферрина менее 20%, дополнительное определение ферритина помогает четко диагностировать у онкологических больных наличие абсолютного или функционального дефицита железа. При наличии абсолютного дефицита железа мы имеем право использовать внутривенную ферротерапию как монотерапию у пациента с конкретной анемией. При функциональном дефиците железа, когда ферритин составляет более 100 мкг/л, наиболее удачной комбинацией будет сочетание внутривенной ферротерапии с эритропоэз-стимулирующими агентами», - пояснил докладчик.

Рис. 2. Упрощенный лечебно-диагностический алгоритм при анемиях

* Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина допускается только у пациентов, получающих химиотерапию.

В заключение профессор В.Г. Демихов подчеркнул, что на сегодняшний день комбинированное применение внутривенных препаратов железа и рекомбинантного человеческого эритропоэтина является наиболее рациональной тактикой коррекции анемии у пациентов с онкологическими заболеваниями, однако применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина должно проводиться под строгим контролем и только у тех пациентов, которые получают химиотерапию.

Внутривенные препараты железа: эффективность и безопасность Заведующий отделением гематологии и онкологии подростков и взрослых ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», д.м.н., профессор Вадим Вадимович ПТУШКИН сказал, что однозначно утверждать, будто пероральная форма препаратов железа плохая, а внутривенная хорошая, нельзя. Для того чтобы в конечном итоге определить, какие из вариантов назначения железа у онкологических больных имеют преимущества, а какие - слабые стороны, докладчик напомнил участникам симпозиума основные сведения о всасывании, транспорте и хранении железа в организме в норме и о тех трансформациях трехвалентного железа в двухвалентное и обратно, с которыми сталкивается атом железа в процессе перехода из пищевой формы в эритроцит14. Как известно, наиболее распространенной пищевой формой является трехвалентное железо. Чтобы проникнуть внутрь клетки, оно должно с помощью специального фермента ферропортина перейти в двухвалентную форму. Атомы железа реактогенны, но белковая форма (апоферрин) может «упаковать» железо. Прежде чем железо попадет в костный мозг, оно вновь должно поменять валентность, поскольку транспортный белок (трансферрин) способен переносить железо только в трехвалентной форме. Белок трансферрин может перенести железо в костный мозг, а может -в депо, где оно хранится в виде ферритина. Когда железо проникает внутрь клетки, оно опять должно поменять свою валентность, после чего может быть утилизировано и использовано для синтеза вполне конкретных белков. Если в силу каких-либо причин железа становится больше того количества, что может связать трансферрин, образуется плохо растворимая форма под названием «гемосидерин». Для мобилизации и растворения железа из гемосидерина требуется определенное время, в результате уменьшается количество поступающего в костный мозг железа, что приводит к развитию его функционального дефицита. «Таким образом, у нас есть обмен железа и у нас есть ситуации, связанные с его дефицитным состоянием. В этом случае мы можем попытаться усилить проникновение железа в организм путем назначения пероральных или внутривенных препаратов железа. В чем различие? При пероральном приеме в организм поступает двухвалентное железо, при внутривенном - трехвалентное», - пояснил докладчик.

Пероральные препараты железа сопоставимы по эффективности и должны назначаться с учетом переносимости. «Железа сульфат, например, весьма эффективно восстанавливает необходимое количество железа, но отличается высокой частотой желудочно-кишечных осложнений, осложнения возникают даже на фоне приема более современного полимальтозата железа», - отметил профессор В.В. Птушкин (табл. 1)15.

Таблица 1

Переносимость препаратов железа

Осложнения на фоне приема препаратов железаЖелеза полимальтозный комплекс (n = 52)Железа сульфат (n = 51)Значение p
Тошнота или боль в животе9 (17,3%)9 (17,6%)-
Запоры4 (7,6%)4 (7,8%)-
Тошнота или боль + запоры1 (1,9%)13 (15,4%)-
Всего14 (26,9%)26 (50,9%)0,012

Инкапсулированные формы пероральных препаратов характеризуются меньшим количеством осложнений, но имеют сниженную эффективность. При пероральном применении препаратов железа осложнения могут проявляться как в виде тошноты, вздутия живота, запора или поноса, так и в виде некротизирующего гастроэнтерита, желудочно-кишечных кровотечений, отложения железа в сердце, печени, поджелудочной железе, метаболического ацидоза вплоть до комы, смерти от сердечной недостаточности. Еще одна важная проблема, связанная с применением пероральных препаратов, - как показывает опыт, далеко не все онкологические больные способны ежедневно и на протяжении нескольких лет принимать пероральные препараты железа, которые, к тому же, сопровождаются перечисленными выше побочными действиями. Приверженность к длительной терапии такими препаратами у пациентов невелика. Согласно данным ряда исследований, случаи запора, тошноты и диареи у пациентов при пероральном приеме препаратов железа встречаются в несколько раз чаще, чем при внутривенном применении. Низкая абсорбция, побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта и низкая приверженность к лечению являются причинами, ограничивающими использование пероральной ферротерапии16, 17.

Гепсидин - полипептид, открытый около 10 лет назад, - является главным регулятором, препятствующим поступлению железа из клеток. Он снижает содержание железа в плазме 2 путями: блокирует железо в макрофагах и снижает всасывание железа из кишечника энтероцитами. Ферропортин также является рецептором к гепсидину. Связывание гепсидина с ферропортином на клеточной мембране приводит к интернализации комплекса «гепсидин - ферропортин», препятствуя клеточному экспорту железа (рис. 3).

Рис. 3. Эффект взаимодействия «гепсидин -ферропортин (Fpn)» в отношении клеточного экспорта железа

При этом, по словам докладчика, «дверь оказывается закрытой», и единственный путь - это непосредственное насыщение трансферрина, то есть внутривенное введение препаратов железа. Однако применение внутривенных препаратов железа тоже может быть сопряжено с побочными эффектами. Согласно пятилетнему отчету FDA об аллергических реакциях, связанных с применением препаратов железа (январь 1997 - сентябрь 2002), наибольшее число опасных для жизни побочных действий отмечалось при приеме декстрана железа, значительно меньшим числом побочных действий характеризовалось использование глюконата железа и самым низким - сахарата железа18. Согласно Британским рекомендациям за 2011 г., для лечения железодефицитной анемии используются три группы внутривенных препаратов железа: декстран железа, сахарат железа и карбоксимальтозат железа (табл. 2).

Таблица 2

Препараты железа для парентерального применения (Британские рекомендации по лечению железодефицитной анемии, 2011)

Внутривенный препарат железаМаксимальная разовая доза Продолжительность введения
Декстран железа20 мг/кг6 часов
Сахарат железа200 мг/кг 500 мг/кг10 минут 4 часа
Карбоксимальтозат железа (Феринжект)1000 мг/кг (но < 15 мг/кг)15 минут

«Сразу же обращает на себя внимание разница во времени внутривенного капельного введения каждого препарата. Стабильный комплекс декстран железа, в силу того что он может вызвать аллергическую реакцию, вводят внутривенно капельно в течение 6 часов. Его аллергенность связана с тем, что в этом комплексе железо окружено декстраном, который и вызывает реакцию гиперчувствительности. Сахарозу в дозе 200 мг мы можем ввести внутривенно капельно в течение 10 минут, однако доза является недостаточной, поэтому либо мы ее вводим повторно, либо сразу назначаем высокую дозу, которую капельно вводим в течение 4 часов. Введение карбоксимальтозата железа возможно в дозе до 1000 мг железа в виде разовой быстрой инфузии в течение 15 минут или болюсной инъекции в дозе до 200 мг железа практически в течение нескольких минут», - пояснил профессор В.В. Птушкин. Чем более лабильно железо, тем большее количество перекисных соединений оно способно образовать, поэтому нужна структура, которая бы уберегала ядро железа от реакции с водой, кислородом, и близкая к этому структура уже создана. Стабильный комплекс железа -железа карбоксимальтозат (Феринжект) - устойчив к неприятностям, связанным с перекисным соединением, что объясняется характером производства этой микрочастицы, содержащей несколько тысяч атомов железа. Они плотно упакованы, и эта упаковка в новой комплектации не вызывает гиперчувствительности. «Безопасность препарата только начинает подтверждаться, пока никаких негативных сигналов о высокой частоте реакций гиперчувствительности не поступало (табл. 3). На сегодняшний день мы имеем структуру, при которой токсические эффекты лабильного железа минимальны, поскольку комплекс стабильный. При этом число аллергических реакций тоже минимально, потому что оболочка сделана так, что она не вызывает реакций гиперчувствительности», - констатировал профессор В.В. Птушкин.

Таблица 3

Огромная база клинических доказательств: опытные данные по безопасности препарата Феринжект

ИсследованиеРезультаты
Перекрестное исследование препарата Феринжект в сравнении с плацебо (n = 584 и n = 569 соответственно)Большинство НЛР - легкие или умеренные Нет реакций гиперчувствительности

Нет серьезных НЛР

Феринжект и пероральный препарат железа (n = 1968)Меньшая частота НЛР (15,3% и 26,1% соответственно) Меньшая частота отмены лечения (1,5% и 1,8% соответственно)

Нет серьезных или жизнеугрожающих НЛР

Феринжект и сахарат железа (n = 119)Меньшая общая частота НЛР (5% и 10,2% соответственно) Очень редко отмечена артериальная гипотензия

(0,8% и 4,2% соответственно)

НЛР - нежелательные лекарственные реакции.

Хотя окончательное подтверждение эффективности внутривенного применения железа как в комбинации с эритропоэтинами, так и в монотерапии - дело ближайшего времени, уже сейчас можно утверждать:

  • препараты железа позволяют быстро и эффективно восполнить сниженные запасы железа и повысить уровень гемоглобина;
  • переносимость препаратов железа для перорального приема не идеальна, а эффективность в условиях активации иммунной системы недостаточна;
  • препараты железа для внутривенного введения высокоэффективны, в том числе в условиях анемии хронического заболевания, но большинство из них либо неудобны для введения (сахарат железа), либо небезопасны (железа декстран).
  • Международные рекомендации по применению рекомбинантных форм эритропоэтина и внутривенных препаратов железа в онкологии По данным, представленным в докладе доцента кафедры онкологии с курсами по онкологии и патологической анатомии ИПО Башкирского государственного медицинского университета, заведующей отделением паллиативной помощи РКОД, главного внештатного онколога г. Уфы, к.м.н. Любови Николаевны КУДРЯШОВОЙ, анемия, ассоциированная с химиолучевым лечением, встречается в 54% случаев, при этом анемия слабой степени -в 39% случаев, анемия средней степени - в 14%, анемия тяжелой степени - в 1% случаев. По данным Европейского исследования раковой анемии ECAS (European Cancer Anemia Survey), анемия имела место у 39% онкологических больных1. Если на момент постановки диагноза у больных не было анемии, то с высокой вероятностью (62%) она развивалась в процессе лечения, а при проведении химиотерапии - в 88% случаев. Выделяют 4 степени анемии, причем 4-я степень, когда уровень гемоглобина составляет менее 6,5 г/дл, является угрожающей для жизни пациента. Анемия отрицательно сказывается на всех органах и системах. Доказано, что риск смерти у больных анемией в целом на 65% выше, чем у больных без анемии, при этом различие зависело от локализации опухоли и колебалось от 19% при раке легкого до 75% у больных с опухолями головы и шеи19. Гипоксия влияет на биологию опухоли. Клетка, находящаяся в состоянии кислородного голодания, с одной стороны, меняет пути метаболизма, а с другой стороны, включает компенсаторные механизмы, такие как активация генов семейства HIF (hypoxia inducible factor - факторы, индуцируемые гипоксией)-1, что способствует увеличению выработки сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF). VEGF отвечает за образование новых сосудов в опухоли, способствуя ее росту и метастазированию. Клетка, находящаяся в состоянии глубокой гипоксии, отличается увеличением частоты спонтанных мутаций и поломкой гена p53, определяющего апоптоз. Подавление апоптоза уменьшает чувствительность опухоли к цитостатической и лучевой терапии.

    Рациональное лечение анемии необходимо, и оно может влиять как на эффективность лечения, так и на качество и продолжительность жизни пациента. Основными вариантами лечения анемии, индуцированной химиотерапией, являются переливание крови, терапия эритропоэтинами без препаратов железа, с пероральными препаратами железа и с внутривенными препаратами железа. Переливание крови обеспечивает быструю коррекцию анемии, но связано с целым рядом рисков, в первую очередь с реакцией на трансфузию. При исследовании 366 нежелательных реакций, связанных с переливанием крови, было установлено, что в 52% случаев осложнения были связаны с переливанием недоброкачественных компонентов крови, в 15% имела место острая трансфузионная реакция, в 14% случаев - отсроченная трансфузионная реакция. Гемотрансфузии также несут серьезную опасность риска передачи вирусов гепатита и ВИЧ-инфекции. Существенным недостатком такой коррекции гемоглобина является кратковременность эффекта. До 1987 г. трансфузии оставались наиболее распространенным методом коррекции анемии.

    Новый этап в лечении анемии у онкологических больных начался с появлением эритропоэтинов. Эритропоэтины впервые были использованы у больных с терминальными заболеваниями почек и дали хорошие результаты. Это послужило толчком для исследования их эффективности у больных, получающих цитостатики. Анализ данных многочисленных контролируемых исследований показал, что применение эритропоэтинов у онкологических больных с анемией, индуцированной химиотерапией, способно повышать показатели гемоглобина, улучшать качество жизни и сокращать потребность в гемотрансфузии (Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). Однако дальнейшие исследования продемонстрировали, что при этом могут развиваться нежелательные эффекты в виде тромбоэмболических осложнений, а также возможно уменьшение общей выживаемости у больных, получающих эритропоэтины20. В метаанализе H. Ludwig и соавт., включившем около 60 исследований, было показано, что наиболее часто осложнения развивались у тех онкологических больных, у которых уровень гемоглобина превышал 12 г/дл, а лечение продолжалось даже в отсутствие ответа на терапию эритропоэтинами, при этом проводились гемотрансфузии1. Эти данные нашли отражение в рекомендациях по лечению анемии при злокачественных опухолях. Они сводятся к следующему: если при назначении эритропоэз-стимулирующих агентов за 4 недели лечения происходит повышение уровня гемоглобина менее 1 г/дл, то доза вводимых препаратов должна быть увеличена, но при терапии эритропоэтином-альфа увеличение дозы не рекомендуется. Если уровень гемоглобина увеличился на 1 г/дл, дозу эритропоэз-стимулирующих агентов необходимо снизить на 25-50% или оставить прежней. В случае если уровень гемоглобина достиг 12 г/дл, дозу препарата необходимо снизить на 25-50%. При уровне гемоглобина 13 г/дл лечение эритропоэтинами необходимо приостановить, пока уровень Hb не снизится до 12 г/дл, после чего лечение необходимо возобновить, но при этом редуцировать первоначальную дозу на 25%. Если терапия эритропоэтинами была эффективной, необходимо повторить курс лечения в течение еще 4 недель после окончания химиотерапии. Лечение эритропоэз-стимулирующими агентами считается неэффективным в том случае, если в течение 8-9 недель терапии увеличение гемоглобина было менее 1 г/дл.

    Учитывая, что 30-50% больных не дают ответа на лечение эритропоэтинами, в руководстве Европейской организации по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) указано, что перед назначением эритропоэтина необходимо устранить железодефицитную анемию21. То же можно найти и в рекомендациях Американского общества клинических онкологов (American Society of Clinical Oncology, ASCO) и ESMO.

    В руководстве Национальной онкологической сети 2010 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN 2010) указано, что пероральные препараты железа распространены больше, чем внутривенные препараты железа, но они менее эффективны. Клинические исследования по применению рекомбинантных форм эритропоэтина в комбинации с внутривенными препаратами железа4, 6-8 показали, что на фоне применения данной комбинации ответ на терапию в 1,5-2 раза выше, по сравнению с монотерапией эритропоэтинами или с пероральным приемом препаратов железа. Основываясь на данных клинических испытаний, в руководство NCCN в 2010 г. были внесены изменения. Новый алгоритм применения эритропоэтинов для лечения анемии, индуцированной химиотерапией, предполагает назначение гемотрансфузии только в случае необходимости в немедленной коррекции анемии. Эритропоэтины не показаны при терапии, направленной на излечение, их назначают только с паллиативной целью при уровне Hb < 10 г/дл. При абсолютном дефиците железа сначала необходимо устранить дефицит железа методом назначения препаратов железа внутривенно или перорально, при функциональном дефиците железа необходимо назначать комбинированное лечение эритропоэтинами с внутривенными препаратами железа. Комбинированное использование эритропоэтинов с внутривенными препаратами железа позволяет достичь 90%-ного уровня ответа на терапию, быстрого повышения уровня Hb, снижения потребности в трансфузии и улучшения качества жизни4-8, 22 23.

    В заключение Л.Н. Кудряшова кратко сформулировала выводы и обозначила основные международные рекомендации по применению рекомбинантных форм эритропоэтинов и внутривенных препаратов железа в онкологии (ESMO 2010; NCCN 2012):

  • эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) могут применяться только у больных с анемией, являющейся осложнением химиотерапии, при уровне Hb < 10 г/дл. Целью лечения является предотвращение гемотрансфузий и возможных осложнений, улучшение качества жизни путем повышения уровня гемоглобина;
  • больным, получающим химиотерапию, уровень Hb которых составляет 10-12 г/дл, ЭСА могут быть назначены при наличии симптомов анемии или для предупреждения дальнейшего снижения концентрации Hb;
  • больным, не получающим химиотерапию, ЭСА не показаны;
  • алгоритм назначения ЭСА проводится согласно рекомендациям Европейского и Американского общества клинической онкологии;
  • пациентам с потенциально излечимыми опухолями следует из- бегать применения ЭСА;
  • перед проведением терапии препаратом, стимулирующим эритропоэз, необходимо устранить дефицит железа в организме;
  • пациентам с потенциально излечимыми опухолями следует применять ЭСА с осторожностью (ESMO 2012);
  • у больных с анемией и дефицитом железа внутривенное введение железа приводит к более выраженному повышению уровня Hb, чем в отсутствие препаратов железа или при назначении железа перорально.
  • Разбор клинического случаяСтарший научный сотрудник отделения изучения новых противоопухолевых лекарств РОНЦ им. Н.Н. Блохина, к.м.н. Антон Владимирович СНЕГОВОЙ предложил участникам симпозиума рассмотреть клинический случай, связанный с лечением пациентки 49 лет с плоскоклеточным ороговевшим раком нижнегрудного отдела пищевода и дисфагией 3-й степени. Пациентка на начальном этапе проконсультирована хирургами, которые сделали вывод о том, что оперативное лечение на данный момент больной не показано, а рекомендовано проведение попытки химиотерапии. Первичный осмотр больной в клинике был выполнен 26 марта 2012 г. Пациентке была рекомендована следующая схема лекарственной терапии: паклитаксел 270 мг в/в капельно 1 день с интервалом в 21 день, цисплатин 120 мг в/в капельно 1 день с интервалом в 21 день и капецитабин 3 г/сут внутрь с 1-го по 14-й день с интервалом в 7 дней.

    Результаты анализа крови больной: уровень гемоглобина 5,8 г/дл, уровень MCV -60 fl, уровень растворимых рецепторов трансферрина - 9,8 мкмоль/л, уровень ферритина - 145 мкг/л, морфология эритроцитов была представлена микроцитами и гипохромией. Докладчик спросил аудиторию, следует ли данной пациентке назначить дообследование, чтобы уточнить уровень НТЖ, гепсидина, или в нем нет необходимости. 30% присутствующих проголосовали за дообследование, лишь 10% участников разбора ответили на вопрос отрицательно. С последними согласился и сам докладчик, который заметил, что имеющихся данных вполне достаточно, чтобы поставить пациентке диагноз «железодефицитная анемия», поэтому нет необходимости в ее дообследовании.

    Для того чтобы узнать, какими, по мнению участников симпозиума, должны быть дальнейшие действия врача, А.В. Снеговой предложил выбрать аудитории один из пяти вариантов ответа: ничего не делаем; переливаем кровь; переливаем кровь и назначаем эритропоэтины; вводим препараты железа и переливаем кровь, после чего повторяем анализ крови; переливаем кровь и повторяем анализ крови. Результаты голосования продемонстрировали, что наиболее эффективную тактику лечения выбрали 25% участников «мозгового штурма», которые назначили бы пациентке введение препаратов железа с последующей трансфузией и повторным анализом крови. Назначение трансфузии объяснялось угрожающе низким уровнем гемоглобина у больной (5,8 г/дл) и необходимостью его быстрой коррекции.

    Что выполнено? 26 марта больной внутривенно ввели Феринжект в дозе 400 мг, 27 марта было выполнено переливание 3 доз эритромассы. Возникает вопрос: при каком уровне гемоглобина, начиная с 7 г/дл и заканчивая более 11 г/дл, можно назначать пациентке химиотерапию? Большинство участников дискуссии для проведения пациентке курса химиотерапии выбрали показатель Hb = 10 г/дл. «Понятно, что чем выше уровень гемоглобина, тем более безопасной будет химиотерапия. После проведенной тактики, когда пациентке ввели Феринжект и перелили три дозы эритромассы, мы получили увеличение уровня гемоглобина до 9,8 г/дл, прирост уровня MCV, снижение показателя растворимых рецепторов трансферрина, увеличение уровня ферритина, сохранение морфологии эритроцитов в виде микроцитов и гипохромии. Спустя два дня, 30 марта, пациентке было начато лечение паклитакселом, цисплатином и капецитабином», -констатировал А.В. Снеговой.

    Согласно данным исследования I. Repetto, проведенного в 2009 г. с участием 1175 онкологических больных, анемия является неблагоприятным фактором по откладыванию курса и редукции дозы, поэтому, по мнению докладчика и большинства участников симпозиума, пациентке необходимо было поддерживать уровень гемоглобина с помощью внутривенной ферротерапии совместно с рекомбинантными эритропоэтинами. 2 апреля, спустя три дня после лечения паклитакселом и цисплатином, пациентке был введен Феринжект внутривенно капельно в дозе 1000 мг (но не более 15 мг на I кг массы тела), назначен рекомбинантный эритропоэтин, при этом она продолжала принимать капецитабин по 3 грамма в сутки. При контрольном обследовании, спустя 11 дней с момента лечения, уровень гемоглобина оставался стабильным (9,6 г/дл), увеличились показатели MCV (73,6 фл), снизились показатели растворимых рецепторов трансферрина (7,6 мкмоль/л), увеличился уровень ферритина (502,6 мкг/л), но сохранялась измененная морфология эритроцитов (микроциты и гипохромия). По результатам голосования, несмотря на стабильно высокий уровень гемоглобина у больной, значительная часть аудитории высказалась за необходимость продолжать поддерживать уровень Hb с помощью комбинированного применения внутривенного препарата железа и эритропоэтина, что, по словам А.В. Снегового, и было реализовано на практике. Пациентке повторно был введен Феринжект в дозе 1 грамм внутривенно капельно с учетом формулы кумулятивного дефицита и рекомендовано продолжить подкожное введение рекомбинантных эритропоэтинов в течение 14 дней. При контрольном обследовании, спустя 25 дней с момента начала лечения, уровень гемоглобина у пациентки прогрессивно увеличился и на момент интервала между курсом химиотерапии составил 12,4 г/дл, повысился уровень MCV (78,8 fl), снизились показатели растворимых рецепторов трансферрина (2,7 мкмоль/л) и ферритина (111, 6 мкг/л), сохранялась морфология эритроцитов в виде микроцитов и гипохромии. Таким образом, благодаря активному лечению с применением комбинации внутривенного препарата железа Феринжекта и рекомбинантного эритропоэтина удалось не только сохранить уровень гемоглобина пациентки стабильным, но и повысить его до 12,4 г/дл.

    ЗаключениеПодводя итоги симпозиума, профессор Мэтти Аапро отметил большое значение затронутых в ходе его работы проблем, касающихся лечения анемии у онкологических больных. Основной метод лечения - устранение абсолютного или функционального дефицита железа. Согласно обновленным Европейским рекомендациям, для коррекции абсолютного дефицита железа предпочтительно использовать монотерапию внутривенными формами железа, для коррекции функционального дефицита железа у пациентов, получающих химиотерапию, применение эритропоэтинов следует сочетать с введением внутривенных препаратов железа. По словам профессора Мэтти Аапро, актуализированные европейские руководящие принципы предусматривают сокращение использования метода трансфузии. Он высказал уверенность в том, что данный алгоритм лечения онкологических больных с анемией также найдет отражение в актуализированных российских рекомендациях.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Ludwig H., Van Belle S., Barrett-Lee Pс. et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients // Eur. J. Cancer. 2004. Vol. 40. № 15. P. 2293-2306. 2. Crawford J., Cella D., Cleeland C.S. et al. Relationship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy // Cancer. 2002. Vol. 95. № 4. P. 888-895. 3. Ludwig H., Muldur E., Endler G. et al. High prevalence of iron deficiency across different tumors correlates with anemia, increases during cancer treatment and is associated with poor performance status // Haematologica. 2011. Vol. 96. Suppl. 2. Abstract 982. 4. Auerbach M., Ballard H., Trout J.R. et al. Intravenous iron optimizes the response to recombinant human erythropoietin in cancer patients with chemotherapy-related anemia: a multicenter, open-label, randomized trial // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 22. № 7. P. 1301-1307. 5. Hedenus M., Birgegard G., Nasman P et al. Addition of intravenous iron to epoetin beta increases hemoglobin response and decreases epoetin dose requirement in anemic patients with lymphoproliferative malignancies: a randomized multicenter study // Leukemia. 2007. Vol. 21. № 4. P. 627-632. 6. Henry D.H., Dahl N.V., Auerbach M. et al. Intravenous ferric gluconate significantly improves response to epoetin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy // Oncologist. 2007. Vol. 12. № 2. P. 231-242. 7. Bastit L., Vandebroek A., Altintas S. et al. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoetin alpha administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. № 10. P. 1611-1618. 8. Pedrazzoli P., Farris A., Del Prete S. et al. Randomized trial of intravenous iron supplementation in patients with chemotherapy-related anemia without iron deficiency treated with darbepoetin alpha // J. Clin. Oncol. 2008. Vol.26. № 10. P. 1619-1625. 9. Auerbach M., Silberstein P.T., Webb R.T. et al. Darbepoetin alfa 300 or 500 μg once every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia // Am. J. Hematol. 2010. Vol. 85. № 9. P. 655-663. 10. Steensma D.P., Sloan J.A., Dakhil S.R. et al. Phase III, randomized study of the effects of parenteral iron, oral iron, or no iron supplementation on the erythropoietic response to darbepoetin alfa for patients with chemotherapy-associated anemia // J. Clin. Oncol. 2011. Vol. 29. № 1. P. 97-105. 11. Hoff C.M., Lassen P., Eriksen J.G. et al. Does transfusion improve the outcome for HNSCC patients treated with radiotherapy? - results from the randomized DAHANCA 5 and 7 trials // Acta Oncol. 2011. Vol. 50. № 7. P. 1006-1014. 12. Goodnough L.T. Iron deficiency syndromes and iron-restricted erythropoiesis (CME) // Transfusion. 2012. Vol. 52. № 7. P. 1584-1592. 13. Nemeth E., Tuttle M.S., Powelson J. et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization // Science. 2004. Vol. 306. № 5704. P. 2090-2093. 14. Basic & Clinical Pharmacology / Ed. by B.G. Katzung, S.B. Masters, A.J. Trevor. 11th edition. New York: Lange Medical Publications, 2009. 15. Yasa B., Agaoglu L., Unuvar E. Efficacy, Tolerability, and Acceptability of Iron Hydroxide Polymaltose Complex versus Ferrous Sulfate: a randomized trial in pediatric patients with iron deficiency anemia // Int. J. Pediatr. 2011. Vol. 2011. P. 524520. 16. Lyseng-Williamson K.A., Keating G.M. Ferric carboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency anaemia // Drugs. 2009. Vol. 69. № 6. P. 739-756. 17. Aapro M., Osterborg A., Gascon P. et al. Prevalence and management of cancer-related anaemia, iron deficiency and the specific role of i.v. iron // Ann. Oncol. 2012. Vol. 23. № 8. P. 1954-1962. 18. Bailie G.R., Clark J.A., Lane C.E. et al. Hypersensitivity reactions and deaths associated with intravenous iron preparations // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. Vol. 20. № 7. P. 1443-1449. 19. Caro J.J., Salas M., Ward A. et al. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review // Cancer. 2001. Vol. 91. № 12. P. 2214-2221. 20. Bennett C.L., Silver S.M., Djulbegovic B. et al. Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia // JAMA. 2008. Vol. 299. № 8. P. 914-924. 21. Aapro M.S., Link H. September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesis-stimulating agents // Oncologist. 2008. Vol. 13. Suppl. 3. P. 33-36. 22. Demetri G.D. Impact of hematopoietic growth factors on the management of small-cell lung cancer // Chest. 1993. Vol. 103. № 4. Suppl. P. 427S-432S.

    23. Glaspy J. The impact of epoetin alfa on quality of life during cancer chemotherapy: a fresh look at an old problem // Semin. Hematol. 1997. Vol. 34. № 3. Suppl. 2. P. 20-26.

    medi.ru


    Смотрите также