Сонная артерия при кровотечении из нее прижимается к


Тесты по хирургии. Гемостаз и кровотечения

Калужский базовый медицинский колледж ИГА (Итоговая государственная аттестация) Дисциплина/Тема: Хирургия/Кровотечение и гемостаз № 1 * 1 -один правильный ответ Способ временной остановки наружного артериального кровотечения 1) наложение давящей повязки 2) местное применение холода 3) пальцевое прижатие сосуда к кости 4) приподнятое положение конечности ! 3 № 2 * 2 -несколько правильных ответов Биологическое средство местного применения для остановки кровотечения 1) викасол 2) гемостатическая губка 3) нативная плазма 4) хлористый кальций !2 № 3 * 1 -один правильный ответ Физический метод окончательной остановки кровотечения 1) переливание плазмы 2) протезирование сосуда 3) электрокоагуляция 4) наложения шва на сосуд ! 3 № 4 * 1 -один правильный ответ Для окончательной остановки кровотечения механическим способом применяют 1) наложение жгута 2) пузырь со льдом 3) сосудистый зажим 4) лигирование сосуда ! 4 № 5 * 1 -один правильный ответ Кровоизлияние — это 1) диффузное пропитывание тканей кровью 2) ограниченное скопление крови в тканях 3) скопление крови в плевральной полости 4) скопление крови в брюшной полости ! 1 № 6 * 1 -один правильный ответ Если кровь вытекает непрерывной струей темно-вишневого цвета то это -кровотечение 1) капиллярное 2) смешанное 3) венозное 4) артериальное ! 3 № 7 * 1 -один правильный ответ Развитием воздушной эмболии опасно кровотечение из 1) пищевода 2) вен голени 3) крупных вен шеи 4) плечевой артерии ! 3 № 8 * 1 -один правильный ответ Гемоторакс — это скопление крови в 1) капсуле сустава 2) плевральной полости 3) брюшной полости 4) околосердечной сумке ! 2 № 9 * 1 -один правильный ответ Давящую повязку накладывают при кровотечении из 1) геморроидальных узлов 2) вен голени 3) подколенной артерии 4) паренхиматозных органов ! 2 № 10 * 1 -один правильный ответ Кровотечение из плечевой артерии называется 1) наружным 2) внутренним 3) смешанным 4) скрытым ! 1 № 11 * 1 -один правильный ответ Жгут следует применить при 1) открытом переломе 2) кровотечении из вен предплечья 3) капиллярном кровотечении 4) кровотечении из подколенной артерии ! 4 № 12 * 1 -один правильный ответ При легочном кровотечении выделяется кровь 1) алая и пенистая 2) типа «кофейной гущи» 3) темная, сгустками 4) темно-вишневого цвета ! 1 № 13 * 1 -один правильный ответ Больному с дегтеобразным стулом необходимо 1) положить грелку на живот 2) выполнить холодные ручные и ножные ванны 3) сделать очистительную клизму холодной водой 4) обеспечить покой, сообщить врачу ! 4 № 14 * 1 -один правильный ответ Механический способ окончательной остановки кровотечения 1) применение фибриногена 2) наложение артериального жгута 3) наложение сосудистого шва 4) применение гемостатической вискозы ! 3 № 15 * 1 -один правильный ответ Биологический препарат общего действия для остановки кровотечения 1) нативная плазма 2) дицинон 3) гемостатическая губка 4) тромбин ! 1 № 16 * 1 -один правильный ответ Алая кровь выделяется пульсирующей струей при кровотечении из 1) паренхиматозных органов 2) капилляров 3) артерий 4) вен ! 3 № 17 * 1 -один правильный ответ Для лечения гемофилии целесообразно применять 1) глюконат кальция 2) криопреципитат 3) переливание консервированной крови 4) дицинон ! 2 № 18 * 1 -один правильный ответ При подозрении на желудочное кровотечение следует провести 1) экстренную ФГДС 2) зондирование желудка 3) рентгенографию желудка с барием 4) исследование кала на скрытую кровь ! 1 № 19 * 1 -один правильный ответ При легочном кровотечении не следует 1) придавать горизонтальное положение 2) вызывать врача 3) подавать лоток для отхаркивания крови 4) применять пузырь со льдом на грудную клетку ! 1 № 20 * 1 -один правильный ответ При массивном внутреннем кровотечении пульс 1) урежается 2) учащается 3) не изменяется ! 2 № 21 * 1 -один правильный ответ Больного с массивной кровопотерей транспортируют 1) полусидя 2) лежа на животе 3) лежа с опущенными ногами 4) лежа с приподнятым ножным концом ! 4 № 22 * 1 -один правильный ответ Подручное средство для остановки артериального кровотечения 1) провод 2) полиэтиленовый пакет 3) капроновая нить 4) ремень ! 4 № 23 * 1 -один правильный ответ Сонная артерия при кровотечении из нее прижимается к 1) височной кости 2) углу нижней челюсти 3) поперечному отростку VI шейного позвонка 4) теменной кости ! 3 № 24 * 1 -один правильный ответ Подключичная артерия при кровотечении из нее прижимается к 1) углу нижней челюсти 2) ключице 3) VI шейному позвонку 4) I ребру ! 4 № 25 * 1 -один правильный ответ Артериальное кровотечение из раны в верхней трети предплечья можно остановить путем сгибания руки 1) в плечевом суставе 2) в плечевом и локтевом суставах 3) в локтевом суставе 4) в лучезапястном суставе ! 3 № 26 * 1 -один правильный ответ Признаком кровотечения в плевральную полость является 1) отставание больной стороны при экскурсии грудной клетки и притупление перкуторного звука 2) алая пенистая кровь из полости рта 3) рвота «кофейной гущей» 4) кровохарканье ! 1 № 27 * 1 -один правильный ответ Для окончательной остановки кровотечения химическим методом применяют внутривенно хлористый кальций в следующей дозировке 1) 1%-30,0 2) 2%-20,0 3) 5%-15,0 4) 10%-10,0 ! 4 № 28 * 1 -один правильный ответ Кровотечение, возникшее в первые сутки после травмы, называется 1) первичным 2) ранним вторичным 3) поздним вторичным 4) скрытым ! 2 № 29 * 1 -один правильный ответ При правильно наложенном артериальном жгуте отмечают 1) прекращение кровотечения 2) синюшность кожных покровов 3) отсутствие всех видов чувствительности ниже жгута 4) повышение температуры тканей ниже жгута ! 1 № 30 * 1 -один правильный ответ Общим симптомом большой кровопотери не является 1) бледность кожных покровов 2) слабый, частый пульс 3) увеличение гемоглобина 4) падение артериального давления ! 3 № 31 * 1 -один правильный ответ Недостаток применения жгута 1) сложность использования 2) прекращение кровотечения 3) сдавливание мягких тканей и нервных стволов 4) изменение цвета кожи ! 3 № 32 * 1 -один правильный ответ Давящую повязку накладывают при кровотечении из 1) подколенной артерии 2) вен предплечья 3) сонной артерии 4) бедренной артерии ! 2 № 33 * 1 -один правильный ответ Кровотечение, возникшее в момент ранения, называется 1) первичным 2) ранним вторичным 3) поздним вторичным 4) скрытым ! 1 № 34 * 1 -один правильный ответ Индекс Альговера, используемый для оценки тяжести кровопотери, — это отношение 1) систолического давления к пульсу 2) пульса к систолическому давлению 3) пульса к диастолическому давлению 4) диастолического давления к пульсу

! 2

05 июня 2011, 17:02

Как действовать при ранении сонной артерии

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца. 

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть. 

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Первая помощь

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

  •  пальцевое прижатие;
  •  наложение жгута;
  •  тампонада;
  •  перевязка;
  •  наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха. 

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине. 

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

  1.  Наложение сосудистого шва.
  2.  Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную. 

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова. 

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи). 

Далее вскрывают открывшееся взгляду влагалище нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника. Под обнажившуюся для операции артерию подводят лигатуру на игле Дешана. Перевязывают.

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

6. Методы временной остановки кровотечения

Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими.

Временная остановка наружного кровотечения осуществлется при оказании внебольничной (первая медицинская, фельдшерская, первая врачебная) помощи.

Основной задачей этих видов помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери и предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка.

Прежде всего, необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

Способы временной остановки кровотечений:

  • прижатие артерии пальцами проксимальнее раны;

  • максимальное сгибание конечности в суставе;

  • приподнятое положение конечности;

  • наложение давящей повязки;

  • тугая тампонада раны;

  • прижатие кровоточащего сосуда в ране;

  • наложение зажим на кровоточащий сосуд в ране;

  • наложение артериального жгута.

ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ ПАЛЬЦАМИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ РАНЫ

Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить прижатие артерии пальцами к кости проксимальнее раны (ближе к сердцу от раны): на конечностях — выше раны, на шее и голове — ниже раны, и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами.

Прижатие артерии пальцем проксимальнее раны это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10 - 15 минут, то есть является кратковременным, так как руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки артериального кровотечения.

Особенно важно прижатие артерии пальцем проксимальнее раны при подготовке к наложению артериального жгута, а также при его смене. Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!

Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно прижимать сосуды к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл. 4, рис.3.).

В таблице представлены названия основных артерий, точки их прижатия и внешние ориентиры, а также костные образования, к которым при­жимают артерии.

Эти места выбраны не случайно. Здесь артерии лежат наи­более поверхностно, а под ними находится кость, что позволяет при точном прижатии пальцами дос­таточно легко перекрыть просвет сосуда. В этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерий.

Рис. Пальцевое прижатие сонной (а), лицевой (б), височной (в), подключичной (г), плечевой (д), подмышечной (е), бедренной (ж) артерий для временной остановки кровотечения.

Таблица 4.

Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях

Локализация выраженного артериального кровотечения

Название артерии

Расположение точек для прижатия пальцами

Раны верхних и средних частей шеи, подчелюстной области и лица

1. Общая сонная артерия

У середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне верхнего края щитовидного хряща). Производят давление большими или II-IVпальцами по направлению к позвоночнику.

Прижимают артерию к сонному бугор­ку поперечного отростка VIшейного по­звонка.

Раны щеки

2. Лицевая артерия

К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей (на 2 см кпереди от угла нижней челюсти, т.е. у переднего края жевательной мышцы)

Раны височной области или над ухом

3. Поверхностная височная артерия

К височной кости спереди и выше козелка уха (на 2 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода)

Раны области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей, верхней трети плеча

4. Подключичная артерия

К Iребру в надключичной области, позади средней трети ключицы, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производят давление большими илиII-IVпальцами в надключичной ямке по направлению сверху вниз, при этом артерию придавливают кIребру.

Раны верхних конечностей

5. Подмышечная артерия

К головке плечевой кости в подмышеч­ной ямке по передней границе роста волос, рука при этом должна быть повернута кнаружи

6. Плечевая артерия

К плечевой кости в верхней или средней трети плеча, на его внутренней поверхности, у медиального края двуглавой мышцы, в бороздке, между двуглавой и трехглавой

мышцами

7. Локтевая артерия

К локтевой кости в верхней трети вну­тренней поверхности предплечья, в точке, где при измерении АД прослушивают фонендоскопом систолический шум

8. Лучевая артерия

К лучевой кости в точке определения пульса, в дистальном отделе предплечья

Раны нижних конечностей

9. Бедренная артерия

Ниже паховой связки (несколько медиальнее её середины) к горизонтальной ветви лонной кости, сдавливают артерию большими пальцами или кулаком

10. Подколенная артерия

По центру подколенной ямки к задней поверхности бедренной или большеберцовой кости, сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе

11. Задняя большеберцовая артерия

К задней поверхности медиальной лодыжки

12. Артерия тыла стопы

Ниже голеностопного сустава, на передней поверхности стопы, кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца, т.е. примерно, на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками

Раны области таза, ранения подвздошных артерий

13. Брюшная часть аорты

Кулаком к позвоночнику в области пупка, несколько левее его

Прижатие и особенно удержание магистрального артериального ствола представляют определенные сложности и требуют знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 4 а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. (рис. 4 в).

Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т. е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При артериовенозном кровотечении, венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.

После того как артериальное кровотечение остановлено прижатием пальцами, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения другим способом, чаще всего наложением артериального жгута.

Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых людей. Он применяется при профузных кровотечениях при ранениях подвздошных артерий (выше паховой связки).

Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, достаточно научиться определять пульсацию брюшной аборты в околопупочной области.

Рис. 3. Точки для пальцевого прижатия артерий (объяснение в тексте)

Рис. 4. Временная остановка кровотечения методом пальцевого прижатия артерий

а – прижатие пальцами одной руки; б – прижатие двумя первыми пальцами; в – прижатие бедренной артерии кулаком.

МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ

Для остановки артериального кровотечения (при ранениях бедренной, подколенной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой и других артерий) из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают скатку бинта или плотный ватно-марлевый валик диаметром около 5 см, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом (при ранении артерий предплечья или кисти), коленном (при ранении артерий голени или стопы) или тазобедренном (при ранении бедренной артерии) суставах (рис. 5). Кровотечение останавливается за счёт перегиба артерий.

Этот метод эффективен при артериальном кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Рис. 5. Временнаяостановка кровотечения методом максимального сгибания конечности.

а – в локтевом суставе; б – в коленном суставе; в – тазобедренном суставе.

Показания к выполнению максимального сгибания конечности в суставе в целом такие же, как и при наложении артериального жгута. Метод менее надёжен, но в то же время и менее травматичен. Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.

Этот способ не всегда приводит к цели. Описанный способ остановки кровотечения неприменим при сопутствующей костной травме (переломы или вывихи костей).

При кровотечении из подмышечной артерии или периферических отделов подключичной артерииоба плеча максимально отводят кзади (почти до соприкосновения лопаток) и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. При этом наступает сдавление подключичной артерии между ключицей и первым ребром.

Рис. 6. Временная остановка кровотечения из подмышечной или подключичной артерии

Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены.

ПРИДАНИЕ ПОВРЕЖДЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

Поднятие повреждённой конечности (придание конечности возвышенного положения) уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.

Показания к его применению — венозное или капиллярное кровотечение при ранении дистальных отделов конечностей.

НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Наложение давящей повязки. Кровотечения из вен и небольших артерий, а также из капилляров, удается остановить путем наложения давящей повязки. Наложение давящей повязки желательно сочетать с другими методами временной остановки кровотечения: с поднятием конечности и (или) с тампонадой раны.

После обработки кожи вокруг раны кожным антисептиком, на рану накладывают стерильные марлевые салфетки, а сверху слой ваты или ватно-марлевый валик, которые для локального сдавления кровоточащих тканей, плотно прибинтовывают.

Перед наложением повязки необходимо придать конечности возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. При этом с целью достижения необходимого давления валика на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 7.

Рис. 7. Прием «перекреста бинта» при наложении давящей повязки

Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 8).

Рис. 8. Индивидуальный перевязочный пакет

Давящая повязка может быть наложена при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей, а также после многих операций, например, после флебэктомии, после резекции молочной железы, после мастэктомии. Однако давящая повязка не эффективна при массивном артериальном кровотечении.

ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ

В случаях, когда поднятием конечности и наложением давящей повязки не удается остановить кровотечение, применяют тампонирование раны с последующим наложением давящей повязки, что при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из крупных вен и небольших (а иногда, и больших) артерий. Её используют при глубоких повреждениях и ранениях сосудов. Тампонада раны останавливает также и капиллярные кровотечения. Тугую тампонаду раны часто применяют при венозных и артериальных кровотечениях в области волосистой части головы, на шее, туловище, в ягодичной области и других областях тела.

Метод заключается в тугом заполнении полости раны марлевыми салфетками, турундами или специальными тампонами. В рану вводят марлевые тампоны или салфетки, которыми плотно заполняют всю раневую полость. При этом, необходимо следить, чтобы кончик каждой салфетки находился на поверхности раны. В некоторых случаях, кожные края раны прошивают и стягивают швами над тампоном. Марля, пропитываясь кровью, становится основой для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для усиления действия тампонаду часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких как перекись водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счёт спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию.

Выполнить полноценную тампонаду на догоспитальном этапе медицинской помощи, при отсутствии асептических условий и обезболивания, можно далеко не всегда.

Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Также надо с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае могут развиться ишемия конечности и её гангрена.

Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться.

ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ

Прижатие кровоточащего сосуда в ране осуществляют, при необходимости, в неотложных случаях (этот прием иногда применяют хирурги при кровотечении во время операции). Для этой цели врач (фельдшер) быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает надетые перчатки спиртом. Место повреждения сосуда прижимают в ране пальцами или тупфером (марлевый шарик или малая салфетка в зажиме Микулича или Кохера, или в корнцанге). Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее подходящий способ остановки кровотечения.

НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД В РАНЕ

На догоспитальном этапе, при оказании помощи, можно наложить в ране кровоостанавливающие зажимы, если в наличии имеется стерильные кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера или другие) и кровоточащий сосуд в ране хорошо виден. Сосуд захватывается зажимом, зажим застёгивается, на рану накладывается асептическая повязка. Зажимы укладывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране применяют в случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами, в частности, при кровотечении из повреждённых сосудов при ранениях проксимальных отделов конечности, а также ранениях грудной или брюшной стенки. При наложении зажимов необходимо помнить, что делать это нужно крайне осторожно, обязательно под контролем зрения, чтобы избежать повреждения расположенных рядом нервов, сосудов и других анатомических образований.

Вначале пытаются остановить кровотечение, прижав кровоточащие сосуды пальцами (на протяжении, в ране) или тупфером в ране, осушивают рану от крови, а затем накладывают кровоостанавливающие зажимы в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей, в которых находится повреждённый сосуд. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов.

НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА

В случае невозможности временной остановки наружного артериального или артериовенозного кровотечения другими способами накладывают кровоостанавливающий жгут.

Рис. 9. Артериальный жгут

Наложение артериального жгута является самым надежным способом временной остановки кровотечения. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка.Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками, предназначенными для закрепления наложенного жгута. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному жгуту по эффективности и безопасности и практически уже не применяется. Временная остановка наружного артериального или артериовенозного кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения.Недопустимо применение артериального жгута при венозном или капиллярном кровотечении.

Рис. 10. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а - стопы; б - голени и коленного сустава; в - кисти; г - предплечья и локтевого сустава; д - плеча; е – бедра

Отрицательной стороной наложения артериального жгутаявляется то, что жгут сдавливает не только повреждённые сосуды, а все сосуды, в том числе неповреждённые, а также сдавливает все мягкие ткани, в том числе и нервы. Наступает полное прекраще­ние кровотока дистальнее жгута. Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы, мышцы и другие об­разования.

В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ в конечности проходит по безкислородному типу. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Интоксикация вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок. Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, размножающихся без кислорода.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных (главных) артерий, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжёлым последствиям: турникетному шоку и повреждению нервных стволов с последующим развитием пареза или паралича. Клинический опыт свидетельствует, что 75% пострадавших жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно распустить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Необходимо знать ряд общих правил наложения артериального жгута, выполнение которых позволит добиться надёжной остановки кровотечения; хоть отчасти, предупредить вредное действие жгута и уменьшить возможность осложнений:

1)Кровоостанавливающий жгут применяют, главным образом,при ранении магистральных артерий. Бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно. в той или иной степени, пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего артериального жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — проксимальнее раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута дистальнее раны.

2)Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к месту ранения,но не ближе 4 — 5 см.Если по различным причинам, в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, развивается ишемическая гангрена. Соблюдение этого правила, позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.

3)Перед наложением жгута прижимают артерию пальцами к кости.

4)Затем,раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен. Это позволит после наложения жгута избежать истечения из раны венозной крови, заполнившей сосуды дистальных отделов конечности.

5)Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней четверти голени, чтобы не повредить, соответственно, лучевой и малоберцовый нервы. Также, жгут не накладывают в области суставов, на кисть, стопу.

6)Жгут нельзя накладывать на обнаженную кожу — необходима подкладка под жгут.Предварительно предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенце, косынка, ватно-марлевая подкладка, бинт и пр.), избегая образования на нём складок.Можно накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая её.

7)Хорошоподкладывать под жгут кусок плотного картона со стороны, противоположной сосудистому пучку, что частично сохраняет коллатеральный кровоток.

Рис. 6. Этапы наложения стандартного кровоостанавливающего жгута:

а — обертывание конечности полотенцем; б — жгут подведен под бедро и растянут; в — первый оборот жгута; г — закрепление жгута

Рис.11 Наложение артериального жгута:

а - подготовка к наложению жгута

б - начало наложения

в - фиксация первого тура

г - жгут наложен

8) Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов. Жгут захватывают левой рукой у края с застежкой, а правой — на 30—40 см ближе к середине, не дальше (рис. 11 а). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый оборот жгута таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим витком. Таким образом, первый виток жгута делают перекрестом, чтобы предупредить его ослабление (рис. 11 б). Причём длинный конец жгута накладывают на короткий.Жгутом сдавливают конечность до прекращения артериального кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях.Сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Уже первый затянутый оборот (виток) жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение.По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо!

Следующие обороты жгута накладывают с небольшим натяжением, только в целях поддержания натяжения первого витка (рис.11 в). Эти фиксирующие обороты жгута накладывают по спирали с «нахлестом» друг на друга, причём каждый последующий виток должен частично (на 2/3), перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться во избежание ущемления кожи (рис 11 г). Затем крючок прикрепляют к цепочке.

Для предупреждения ослабления натяжения жгута, после наложения его необходимо надежно закрепить.

Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, вместо жгута можно использовать манжету от аппарата для измерения АД. Давление в манжете должно превышать систолическое АД (в области наложения манжеты) не более, чем на 10 – 15 мм.рт.ст.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

9)Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута.

Чрезмерное затягивание жгута(особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Возможно возникновение гематом, развитие некрозов тканей, травматических и ишемических невритов, которые проявляются парезами, параличами и нарушениями чувствительности. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. Поэтому не следует чрезмерно затягивать жгут. Его необходимо затягивать с такой силой, которая позволяет прекратить кровотечение.

В то же время, недостаточное затягиваниежгута не обеспечивает достаточно полного сжатия магистральной артерии, в связи с этим сохраняется приток артериальной крови к конечности. В этом случае сдавлены только вены, поэтому прекращается отток крови из дистальных отделов конечности. При недостаточном затягивании жгута, кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, может усилиться, так как конечность переполняется кровью.

8. Временная остановка наружного кровотечения

Клиника. Наружные кровотечения затруднений для диагностики и определения тактики лечения не представляют. Сложности возникают, как правило, при безболевых вариантах хронических или острых внутренних кровотечений. Следует помнить, что при кровопотере до 10—15% ОЦК клиническая симптоматика бывает довольно скудная и проявляется умеренной тахикардией и одышкой; возможно возникновение обморочного состояния. При кровопотере более 15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шок.

Общие принципы терапии наружной острой кровопотери

Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов: 

•немедленная временная остановка наружного кровотечения,  •ликвидация дефицита ОЦК, 

• контроль эффективности терапии.

Всякое ранение сопровождается кровотечением вследствие повреждения стенок кровеносных сосудов. Различают кровотечения артериальные, венозные, смешанные (артериовенозные) и капиллярные

Виды кровотечений: а — артериальное; б — венозное; в — капиллярное

При артериальных кровотечениях кровь вытекает из раны сильной пульсирующей струей ярко-красного цвета. При повреждении артерии смерть от кровотечения может наступить в течение 3—5 мин с момента ранения. Поэтому при артериальных кровотечениях первая помощь должна быть оказана немедленно. Чтобы остановить кровотечение, артерию прижимают пальцами к кости выше места ранения. Для этого нужно точно знать места прижатия артерий. Артерию прижимают пальцами на короткое время, только до наложения закрутки или жгута. Пальцевое прижатие производится большим пальцем, концами сведенных вместе четырех пальцев, а иногда и кулаком

Пальцевое прижатие артерий

Общие правила — нужно одним или несколькими пальцами (а крупные сосуды, такие как аорта и бедренная — кулаком) прижать артерию к подлежащей кости с усилием, немного превышающим артериальное давление крови. Если прижатие выполняется кратковременно, то положение пальцев не имеет принципиального значения, но если необходимо удерживать артерию в течение длительного времени, то следует «зафиксировать» свою руку на пострадавшем. Артерию прижимают выше места его повреждения при артериальном кровотечении, ниже места его повреждения при венозном кровотечении, либо в ране.

При кровотечении из ран теменной и височной области выполняют прижатие височной артерии к височной кости в области виска впереди и выше козелка уха (точка 1). На себе артерию прижимают либо расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами, либо ладонной поверхностью 1 пальца, а остальные пальцы обхватывают голову спереди лба, зафиксировав, таким образом, руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют либо аналогичным образом, либо 1 пальцем, но обхватывая голову сзади.

При кровотечении из ран лица (нос, губы, подбородок) выполняют прижатие наружной верхнечелюстной артерии к нижнему краю нижней челюсти на границе ее задней и средней трети к углу нижней челюсти (точка 2) 2, 3 и 4 пальцами, причем 3 палец располагается непосредственно на крае челюсти, а 2 и 4 — выше и ниже 3, как бы охватывая челюсть.

При кровотечении из ран головы выполняют прижатие общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка 6 — 7 шейных позвонков у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка 3).На себе артерию прижимают либо расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами спереди, либо ладонной поверхностью 1 пальца, а остальные пальцы обхватывают шею сзади, зафиксировав таким образом руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют расположенными в одной плоскости 2, 3 и 4 пальцами, а ладонью и 1 пальцем обхватывают шею сзади.

При кровотечениях из ран  плечевого сустава и верхней конечности пальцами следует прижать подключичную артерию к 1 ребру в надключичной области (точка 4) кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы позади средней трети ключицы 2, 3 и 4 пальцами.

При кровотечениях из ран верхней конечности на себе прижимают подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке (точка 5)ладонной поверхностью 1 пальца, надавливая как бы снизу-вверх изнутри кнаружи, а остальные пальцы и ладонь обхватывают плечевой сустав спереди и, по возможности, сверху. На пострадавшем прижатие выполняют либо первыми пальцами обеих рук аналогично как на себе, но обхватывают сустав спереди и сзади. Если пострадавший имеет хорошо развитые мышцы, а оказывающий помощь — наоборот, то артерию прижимают двумя руками — кулак одной их них надавливает на артерию и головку плечевой кости в подмышечной ямке как бы снизу-вверх изнутри кнаружи, а другая рука выполняет противодавление навстречу первой, располагаясь снаружи и сверху плечевого сустава.

При кровотечениях из ран  нижней трети плеча, предплечья и кисти прижимают плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча (точка 6) у края двуглавой мышцы на себе ладонной поверхностью 1 пальца, а кисть обхватывает плечо спереди и снаружи, зафиксировав таким образом руку для длительного удержания. На пострадавшем прижатие выполняют наоборот 2 — 4 пальцами, располагаемыми изнутри, а ладонь и 1 палец обхватывают плечо сзади

При кровотечениях из ран кисти прижимают:

  • лучевую артерию к лучевой кости в точке определения пульса;

  • локтевую артерию к локтевой кости в нижней трети внутренней поверхности предплечья (точка 7).

При кровотечениях из ран промежности, области тазобедренного сустава, органов малого таза можно осуществить прижатие брюшной аорты. Для этого пострадавшего укладывают на жесткое основание (пол, кушетка, земля). Одну руку сжимают в кулак и располагают вдоль туловища между мечевидным отростком грудины и пупком. Кисть другой руки обхватывает первую с ладонной поверхности за область лучезапястного сустава. С максимальным усилием осуществляется давление обеими руками на переднюю брюшную стенку, чтобы продавить все ткани и прижать брюшную аорту к позвоночнику.

При кровотечениях из ран нижней конечности бедренную артерию прижимают ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости (точка 8) кулаком или 2 — 4 пальцами. Если кровоточащая рана располагается на уровне средней трети бедра или ниже, можно пережать бедренную артерию на границе верхней и средней трети бедра по передневнутренней поверхности к бедренной кости. Для этого насколько возможно обхватывают обеими руками бедро, а давление осуществляют наложенными один на другой большими пальцами.

При кровотечениях из ран голени и стопы подколенную артерию (точка 9) прижимают к суставному концу бедренной кости по центру подколенной ямки большим или 3 и 4 пальцами, осуществляя давление сзади наперед, а кистями обхватив коленный сустав.

При кровотечениях из ран стопы на тыльной поверхности артерию тыла стопы прижимают на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками ниже голеностопного сустава (точка 10) первым или 2 и 3 пальцами. При кровотечениях с подошвенной и внутренней поверхностей прижимают аналогичным образом заднюю берцовую артерию к задней поверхности внутренней лодыжки.

При наличии кровотечения из ран лица нужно прижать сонную, височную или нижнечелюстную артерию на стороне крово­течения. Сонную артерию придавливают большим пальцем к позвоночнику, сбоку от гортани, а остальные пальцы кладут сзади на шею. При кровотечении из верхнего отдела плеча прижимают под­ключичную или подмышечную артерию. Правую подключичную артерию прижимают левой рукой, левую — правой. Лежа сбоку от раненого, лицом к нему, кладут руку так, чтобы большой палец лег в надключичной ямке вдоль верхнего края ключицы, а остальные пальцы — сзади, на спину раненого. Чтобы прижать артерию, достаточно повернуть большой палец ребром, одновременно слегка надавливая вниз так, чтобы он оказался позади ключицы раненого. Подключичную артерию прижимают к головке плечевой кости правым кулаком, введенным в соответствующую подключичную впадину. Давление оказывают снизу вверх. Одновременно левой рукой крепко удерживают плечевой сустав раненого. При кровотечениях из нижнего отдела плеча и из предплечья нужно прижать плечевую артерию, ее придавливают одним или четырьмя пальцами к плечевой кости у внутреннего края двугла­вой мышцы. Кровотечение из бедра останавливают, прижимая бедренную артерию: обеими руками охватывают верхнюю часть бедра у пахового сгиба так, чтобы большие пальцы, положенные один на другой, сошлись у середины бедра и придавливали артерию к кости.

Глава 2. Первая помощь при кровотечении

Причины кровотечений: прямая травма кровеносного сосуда, патологические изменения в стенке сосудов, варикозное расширение вен, разрушение стенки кровеносного сосуда воспалительным процессом, нарушением свертывающей системы крови и др.

Клиническая картина и диагностика кровотечений

Наружное кровотечение – истечение крови из поврежденного участка тела

Диагностика внутреннего кровотечения более сложная. Клиника их складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения, для выявления которых необходимы специальные методы исследования (фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, фибробронхоскопия, МРТ и др.)

Субъективные симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро, одномоментно. Больной жалуется на нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, головную боль и боль в области сердца, сухость во рту, жажду, удушье, тошноту.

При осмотре можно выявить следующие объективные симптомы: сонливость и заторможенность, иногда некоторую возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый слабого наполнения пульс, учащенное дыхание (одышка), в тяжелых случаях — дыхание Чейн—Стокса, снижение артериального и венозного давления, потеря сознания. Местные симптомы различны. Если при наружном кровотечении местные симптомы яркие и легко определяются, при вну-треннем и наружном скрытом кровотечении они менее выражены и иногда определяются с трудом.

Способы остановки кровотечений

На этапе оказания первой помощи используют временные (предварительные) методы остановки кровотечения, а способы окончательной остановки — в условиях стационара, в операционной или перевязочной.

Временная остановка кровотечения

Временная остановка кровотечения проводится в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения. Проводится она при кровотечениях из артерий и крупных вен.

При кровотечениях из небольших артерий, вен и капилляров мероприятия по временной остановке кровотечения могут привести к окончательной.

Различные способы временной остановки используют при оказании первой медицинской помощи на месте, где произошла травма, Временная остановка наружного кровотечения возможна следующими способами:

1.Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу, что уменьшает крове­наполнение сосудов и способствует образованию тромба. При кровотечении из сосуда конечности необходимо поднять ко­нечность как можно выше, это уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.

2. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами является простым и быстрым способом временной остановки кровотечения. Этот метод иногда применяется хирургом во время операции. Применяется и простой метод при кровоте­чении — пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета. При артериальном кровотечении — выше места повреждения, при венозном — ниже (рисунок 2.1).

Рис. 2. 1. Типичные места для пережатия артерий на протяжении: а — бедренной; 6 — подмышечной; в — подключичной; г — сонной; д — плечевой

При кровотечении из сонной артерии прижатие ее про­изводят к сонному бугорку поперечного отростка 6-го шейного позвонка по переднему краю кивательной мышцы на середине расстояния данной мышцы (рисунок 2.2).

При повреждении лицевой артерии ее придавливают к горизонтальной ветви нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы (рисунок 2.2).

Подключичную артерию прижимают к первому ребру (рисунок 2.2). Руку больного отводят книзу и назад, после чего давят на артерию позади ключицы на уровне ее середины.

Плечевую артерию прижимают к плечевой кости по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча (рисунок 2.2).

Подмышечную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос (рисунок 2.2). Наружную подвздошную артерию прижимают к горизонтальной ветви лонной кости на границе медиальной и средней трети паховой складки (рисунок 2.2).

Рисунок 2.2 Пальцевое прижатие артерий для временной остановки кровотечения:

а — сонной; б — подчелюстной; в — височной; г — подключичной;

д — плечевой; е — подмышечной; ж — бедренной

3. Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения (на протяжении).

4. Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки. Кровотечение из небольших вен артерий и капилляров легко удается остановить путем наложения давящей повязки. На рану накладывают сложенную в несколько слоев стерильную марлю и вату, которые затем туго прибинтовывают.

5. Пережатие артерии фиксированием конечности в положении максимального сгибания или переразгибания ее в суставе. При ранении сосудов предплечья производится максимальное сгибание руки в локтевом суставе. При кровотечении из сосудов голени производится максимальное сгибание ноги в коленном суставе. В локтевую или подколенную ямки кладут валик из марли или ваты. При кровотечении из подмышечной или периферических сосудов подключичной артерии оба плеча максимально отводят назад и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. Бедренная артерия может быть прижата максимальным приведением бедра к животу (рисунок 2.3).

Рисунок 2.3. Временная остановка кровотечения из сосудов: предплечья (а), голени (б), подмышечной или подключичной (в) и бедренной (г) артерий соответствующей фиксацией конечности

6. Пережатие артерии наложением жгута — временная оста­новка артериального кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения. При наложении жгута сдавливаются не только сосуд и мягкие ткани, но и нервы.

Чтобы предупредить отрицательное действие жгута, необходимо соблюдать определенные правила:

- накладывать жгут ближе к ране и на мягкую подкладку;

- к жгуту или одежде пострадавшего прикрепить записку с указанием даты и времени его наложения;

- жгут должен быть всегда хорошо заметен, для чего к нему привязывают кусочек бинта или марли, наклады­вать поверх него повязку нельзя;

- с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела;

- эвакуация пострадавшего с наложенным жгутом прово­дится в первую очередь;

- периодически нужно проверять необходимость даль­нейшего оставления жгута (в случае прекращения кро­вотечения снять жгут и наложить давящую повязку);

- в холодное время года после наложения жгута конеч­ность тепло укутать.

Конечности, на которую накладывают жгут, придают вер­тикальное положение. Предполагаемое место наложения жгу­та обертывают мягким материалом (полотенцем, простыней, бинтом и т.д.). Сильно растянутый жгут ближе к це­почке или крючку накладывают на конечность выше места по­вреждения, причем длинный конец жгута накладывают на ко­роткий. Последующие 2-3 тура — фиксирующие — наклады­вают по спирали, прикрывая предыдущий тур на 2/3, при лег­ком растяжении жгута, затем крючок прикрепляют к цепочке.

При повреждении конечности в верхних отделах жгут на­кладывают максимально высоко, что представляет большую трудность. Во избежание соскальзывания жгута его фиксиру­ют одним туром бинта или ремня, проведенного через таз или грудь противоположной стороны

Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий представлены на рисунке 2.4.

Рисунок 2.4. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а — стопы, б — голени и коленного сустава: в — кисти; г — предплечья и локтевого сустава; д — плеча; е — бедра

Для наложения жгута на шею при кровотечении из сонной артерии можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды на стороне повреждения (рисунок 2.5). При отсутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают. Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекращается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становится бледной и холодной, снижа­ется чувствительность.

Рисунок 2.5. Наложение жгута на шею

Внимание! При венозном или капиллярном кровотече­нии жгут не накладывают!

Для предупреждения омертвения тканей и развития гангрены жгут на нижней конечности летом можно оставить не более чем на 2 ч, на верхней — 1,5 ч. Зимой максимально допустимое время нахождения жгута на конечности меньше, т. е. 1,5 и 1 ч. При необходимости транс­портировки раненого на сроки более 1,5-2 ч следует перио­дически на 10-15 мин снимать жгут до восстановления ар­териального кровотока. При этом поврежденный сосуд при­давливают тупфером в ране или производят пальцевое при­жатие артерии. Затем жгут накладывают вновь несколько выше или ниже того места, где он был прежде.

В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют, зимой — через 30 мин, летом — через 50-60 мин.

Если нет жгута, можно пользоваться матерчатым жгутом и закруткой. Ленту жгута накладывают вокруг конечности выше места кровотечения, продевают в пряжку и затягивают. Вра­щением закрутки добиваются необходимого сжатия до пре­кращения кровотечения. Затем закрутку фиксируют в специальных пазах ленты жгута или бинтом. Недостатком матерчатого жгута является отсутствие эластичности, что приводит к большему травмированию тканей, чем при использовании ре­зиновых жгутов. При отсутствии специальных жгутов можно использовать подручные материалы: косынку, салфетку, кусок холста, галстук, ремень. Ни в коем случае нельзя использовать очень тонкие и жесткие предметы — проволоку, электрический провод, кабель, тонкую веревку, они вызывают глубокие повреждения мягких тканей.

Глава 7 остановка наружного кровотечения

Л.Н. Беликов

Одной из важнейших компенсаторно-приспособительных реакций человеческого организма является способность к самостоятельной остановке кровотечения путем активизации свертывающей системы крови. К сожалению, это возможно далеко не всегда, так как кровотечение из крупных сосудов остановиться самостоятельно может достаточно редко. Продолжающееся наружное кровотечение является показанием для применения временной остановки кровотечения, от своевременности и правильности которой зачастую зависит жизнь пострадавшего.

Методов остановки наружного кровотечения известно достаточно много и, в принципе, если обратиться к истории хирургии, то ее развитие - это прежде всего разработка методов борьбы с кровопотерей.

Врач общей практики должен владеть следующими наиболее простыми и эффективными способами временной остановки кровотечения: пальцевым прижатием сосуда сгибанием конечности в суставе, наложением давящей повязки, жгута, кровоостанавливающих зажимов; уметь произвести тампонаду раны и пользоваться гемостатиками местного действия.

Вместе с тем нужно иметь четкое представление о том, что вышеуказанные способы остановки кровотечения далеко не равнозначны и имеют определенные недостатки и преимущества, поэтому для каждого имеются соответствующие показания. Эти показания определяются характером клинической ситуации, а, прежде всего, видом наружного кровотечения и его интенсивностью. Наружное кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и смешанным. Его интенсивность зависит от вида и калибра поврежденного сосуда.

Артериальное кровотечение распознают по алому цвету крови и ее пульсирующей фонтанообразной струе. Такое кровотечение наиболее опасно.

Венозное кровотечение, как правило, не столь интенсивно, струя может быть достаточно мощной, но не пульсирует, а течет непрерывно. Хотя при кровотечениях из подключичных или яремных вен кровь может вытекать прерывистой струей, синхронно дыханию.

Цвет крови темно-вишневый.

При капиллярном кровотечении кровь темно-красная, течет со всей поверхности раны, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах.

Смешанное кровотечение, как правило, сочетает в себе то или иное количество вышеперечисленных признаков.

7.1. Пальцевое прижатие сосуда

Метод применяется для временной остановки артериального кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше кровоточащего места, там, где нет большого мышечного массива, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Артерию сдавливают пальцем, ладонью, кулаком в определенных точках. Наиболее важные из них указаны на рис. 7-1.

Рис. 7-1. Временная остановка кровотечения пальцевым прижатием. 1 - височная; 2 - затылочная; 3 - челюстная; 4 - сонная; 5 - подключичная; 6 - подмышечная; 7 - плечевая; 8 - лучевая; 9 - локтевая; 10, 11 - бедренная; 12, 13 - большеберцовая артерия

Надключичная область - место сдавления подключичной артерии, где ее прижимают к I ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины; в подмышечной ямке где подкрыльцовую артерию можно сдавить, прижав к головке плечевой кости; паховый сгиб - область для прижатия общей бедренной артерии к лонной кости; внутренняя поверхность двуглавой мышцы - для артерии руки; шея у внутреннего края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины, зона, где сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка; по внутренней поверхности бедра в верхней и средней трети можно попытаться прижать бедренную артерию к бедренной кости; подколенную артерию сдавливают в подколенной ямке, к дистальной части бедренной кости при слегка согнутом коленном суставе; заднюю большеберцовую артерию можно сдавить сразу за внутренней лодыжкой; тыльная артерия стопы прижимается на передней поверхности стопы кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца; на лице можно легко найти поверхностную височную артерию, лежащую непосредствен-

но на кости в точке, находящейся впереди от слухового прохода; кровотечение из щеки легко останавливается прижатием лицевой артерии к горизонтальной части нижней челюсти.

Показания: первые действия по остановке артериального кровотечения; первый перед применением других методов.Преимущества:

•  быстрота (практически моментальное) применения;

•  возможность использования в анатомически сложных областях (голова, шея, подмышечная, подключичная, паховая области);

•  наиболее щадящий способ остановки кровотечения. Недостатки:

•  при пальцевом прижатии сосуда сдавливаются располагающиеся рядом нервные стволы и весьма чувствительная надкостница, что достаточно болезненно;

•  длительная остановка кровотечения этим методом невозможна вследствие быстрого утомления руки, оказывающей помощь;

•  использование этого способа существенно уменьшает интенсивность кровотечения, но не прекращает его полностью из-за коллатерального кровотока;

•  из-за анатомических особенностей расположения артерий (сонной подключичной, подкрыльцовой, подколенной) или сложного характера их повреждения пальцевое прижатие иногда оказывается неэффективно.

В отдельных случаях (наличие стерильных перчаток, хорошая визуализация источника кровотечения) пальцевое сдавление сосуда может быть произведено непосредственно в ране (рис. 7-2).

При ранениях вен также можно воспользоваться пальцевым прижатием, которое выполняется дистальнее раны.

Рис. 7-2. Остановка кровотечения пальцевым сдавлением сосудов в ране


Смотрите также