Системная красная волчанка диагностика


Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика – 2-3 случая на тысячу человек населения. Лечение и диагностика системной красной волчанки осуществляются совместными усилиями ревматолога и дерматолога. Диагноз СКВ устанавливается на основании типичных клинических признаков, результатов лабораторных анализов.

Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика – 2-3 случая на тысячу человек населения.

Точная этиология красной волчанки не установлена, но у большей части пациентов обнаружены антитела к вирусу Эпштейна-Барр, что подтверждает возможную вирусную природу заболевания. Особенности организма, вследствие которых вырабатываются аутоантитела, также наблюдаются почти у всех больных.

Гормональная природа красной волчанки не подтверждена, но гормональные нарушения ухудшают течение заболевания, хотя спровоцировать его возникновение не могут. Женщинам с диагностированной красной волчанкой не рекомендован прием пероральных контрацептивов. У людей, имеющих генетическую предрасположенность и у однояйцевых близнецов заболеваемость красной волчанкой выше, чем в остальных группах.

В основе патогенеза системной красной волчанки лежит нарушение иммунорегуляции, когда в качестве аутоантигенов выступают белковые компоненты клетки, прежде всего ДНК и в результате адгезии мишенью становятся даже те клетки, которые изначально были свободны от иммунных комплексов.

При красной волчанке поражается соединительная ткань, кожа и эпителий. Важным диагностическим признаком является симметричное поражение крупных суставов, и, если возникает деформация суставов, то за счет вовлечения связок и сухожилий, а не вследствие поражений эрозивного характера. Наблюдаются миалгии, плевриты, пневмониты.

Но наиболее яркие симптомы красной волчанки отмечаются на коже и именно по этим проявлениям в первую очередь и ставят диагноз.

На начальных стадиях заболевания красная волчанка характеризуется непрерывным течением с периодическими ремиссиями, но почти всегда переходит в системную форму. Чаще отмечается эритематозный дерматит на лице по типу бабочки – эритема на щеках, скулах и обязательно на спинке носа. Появляется гиперчувствительность к солнечному излучению – фотодерматозы обычно округлой формы, носят множественный характер. При красной волчанке особенностью фотодерматозов является наличие гиперемированного венчика, участка атрофии в центре и депигментации пораженной области. Отрубевидные чешуйки, которыми покрывается поверхность эритемы, плотно спаяны с кожей и попытки их отделить, очень болезненны. На стадии атрофии пораженных кожных покровов наблюдается формирование гладкой нежной алебастрово-белой поверхности, которая постепенно замещает эритематозные участки, начиная с середины и двигаясь к периферии.

У некоторых пациентов с красной волчанкой поражения распространяются на волосистую часть головы, вызывая полную или частичную алопецию. Если поражения затрагивают красную кайму губ и слизистую оболочку рта, то очаги поражения представляют собой синюшно-красные плотные бляшки, иногда с отрубевидными чешуйками сверху, их контуры имеют четкие границы, бляшки склонны к изъязвлениям и причиняют боль во время еды.

Красная волчанка имеет сезонное течение, и в осенне-летние периоды состояние кожи резко ухудшается из-за более интенсивного воздействия солнечного излучения.

При подостром течении красной волчанки наблюдаются псориазоподобные очаги по всему телу, ярко выражены телеангиэктазии, на коже нижних конечностей появляется сетчатое ливедио (древоподобный рисунок). Генерализованная или очаговая алопеция, крапивница и кожный зуд наблюдаются у всех пациентов с системной красной волчанкой.

Во всех органах, где имеется соединительная ткань, со временем начинаются патологические изменения. При красной волчанке поражаются все оболочки сердца, лоханки почек, желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.

Если помимо кожных проявлений пациентов мучают периодические головные боли, суставные боли без связи с травмами и погодными условиями, наблюдаются нарушения со стороны работы сердца и почек, то уже на основании опроса можно предположить о более глубоких и системных нарушениях и обследовать пациента на наличие красной волчанки. Резкая смена настроения от эйфоричного состояния до состояния агрессии тоже является характерным проявлением красной волчанки.

У больных красной волчанкой пожилого возраста кожные проявления, почечный и артралгический синдромы менее выражены, но чаще наблюдается синдром Шегрена – это аутоиммунное поражение соединительной ткани, проявляющееся гипосекрецией слюнных желез, сухостью и резью в глазах, светобоязнью.

Дети, с неонатальной формой красной волчанки, родившиеся от больных матерей, уже в младенческом периоде имеют эритематозную сыпь и анемию, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз с атопическим дерматитом.

При подозрении на системную красную волчанку пациента направляют на консультацию ревматолога и дерматолога. Диагностируют красную волчанку по наличию проявлений в каждой симптоматической группе. Критерии для диагностики со стороны кожных покровов: эритема в форме бабочки, фотодерматит, дискоидная сыпь; со стороны суставов: симметричное поражение суставов, артралгии, синдром «жемчужных браслетов» на запястьях из-за деформации связочного аппарата; со стороны внутренних органов: различной локализации серозиты, в анализе мочи персистирующая протеинурия и цилиндрурия; со стороны центральной нервной системы: судороги, хорея, психозы и перемена настроения; со стороны функции кроветворения красная волчанка проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, лимфопенией.

Реакция Вассермана может быть ложноположительной, как и другие серологические исследования, что порой приводит к назначению неадекватного лечения. При развитии пневмонии проводят рентгенографию легких, при подозрении на плеврит - плевральную пункцию. Для диагностики состояния сердца - ЭКГ и эхокардиографию.

Как правило, первоначальное лечение красной волчанки бывает неадекватным, так как ставятся ошибочные диагнозы фотодерматозов, экземы, себореи и сифилиса. И только при отсутствии эффективности назначенной терапии проводятся дополнительные обследования, в ходе которых и диагностируется красная волчанка. Полного излечения от этого заболевания добиться невозможно, но своевременная и корректно подобранная терапия позволяет добиться улучшения качества жизни пациента и избежать инвалидизации.

Пациентам с красной волчанкой нужно избегать прямых солнечных лучей, носить одежду, прикрывающую все тело, а на отрытые участки наносить крема с высоким защитным фильтром от ультрафиолета. На пораженные участки кожи наносят кортикостероидные мази, так как использование негормональных препаратов не приносит эффекта. Лечение необходимо проводить с перерывами, чтобы не развился гормонообусловленный дерматит.

В при неосложненных формах красной волчанки для устранения болевых ощущений в мышцах и суставах назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, но с осторожностью следует принимать аспирин, так как он замедляет процесс свертывания крови. Обязателен прием глюкокортикостероидов, при этом дозы препаратов подбираются таким образом, чтобы при минимизации побочных эффектов защитить внутренние органы от поражений.

Метод, когда у пациента делают забор стволовых клеток, а потом проводят иммунодепрессивную терапию, после чего для восстановления иммунной системы вновь вводят стволовые клетки, эффективен даже в тяжелых и безнадежных формах красной волчанки. При такой терапии аутоиммунная агрессия в большинстве случаев прекращается, и состояние пациента с красной волчанкой улучшается.

Здоровый образ жизни, отказ от алкоголя и курения, адекватная физическая нагрузка, сбалансированное питание и психологический комфорт позволяют пациентам с красной волчанкой контролировать свое состояние и не допустить инвалидизации.

www.krasotaimedicina.ru

Системная красная волчанка (СКВ) - симптомы, лечение, диагностика в Москве

Системная красная волчанка является заболеванием, вызывающим иммунный ответ против собственных клеток организма. Причины возникновения патологии до конца не изучены. Выделяют провоцирующие факторы, способствующие развитию заболевания. Симптоматическая картина СКВ зависит от того, какой орган она поразила. Комплексная диагностика заболевания позволяет определить локализацию и степень активности патологии. Несмотря на то, что в настоящее время системная красная волчанка считается неизлечимым заболеванием, длительный прием лекарственных средств позволяет свести к минимуму число обострений аутоиммунной патологии. В международной классификации болезней МКБ-10 системная красная волчанка имеет код М32.

Системная красная волчанка – что это

Системная красная волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, при котором происходит распознавание собственных клеток организма, как чужеродных. В связи с этим развивается иммунный ответ, вызывающий воспалительные процессы в органах. В настоящее время специалисты не пришли к единому мнению касаемо причин возникновения заболевания. Существует ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск развития СКВ. Наиболее часто аутоиммунная патология поражает женский пол в возрасте до 30 лет. Системная красная волчанка характеризуется тяжелым течением. Она поражает различные органы и ткани. Самым специфическим симптомом наличия патологии является «волчаночная бабочка». В связи с тем, что клинические признаки болезни схожи с другими заболеваниями, происходит несвоевременна диагностика и лечение СКВ. Современные диагностические исследования позволяют с точностью выявить наличие системной красной волчанки. Терапия заболевания направлена на подавление механизмов ее развития, а также облегчение клинических симптомов.

На данный момент системная красная волчанка является неизлечимым заболеванием. Благодаря постоянному приему лекарственных средств достигается длительная ремиссия. Существует ряд профилактических мер, соблюдение которых снижает риск обострения системной красной волчанки.

Юсуповская больница проводит полный курс лечебных и диагностических мероприятий, необходимых для выявления данного хронического аутоиммунного заболевания. Появление первых признаков патологии требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Автор:

Анна Олеговна Пчелинцева

Ревматолог, врач высшей категории

По сравнению с серединой XX века современная медицина существенно продвинулась в вопросе лечения системной красной волчанки. Прогноз на выживаемость увеличился до 90–95 %. Он зависит от того, на какой стадии была произведена диагностика и какую терапию получает пациент. В структуре смертности системная красная волчанка не занимает лидирующие позиции. Количество летальных исходов варьируется в зависимости от различных условий. Доказано, что женщины в несколько раз чаще болеют СКВ по сравнению с мужчинами.

Болезнь до сих пор считается неизлечимой. Однако правильно подобранная терапия позволяет добиться длительной ремиссии. В Юсуповской больнице диагностика системной красной волчанки производится с использованием рентгенографии, ангиографии, ЭхоКГ, ЭКГ. В современной лаборатории выполняется анализ крови для выявления маркеров воспаления. В соответствии с полученными данными ревматологи подбирают походящее лечение. Для каждого пациента терапевтический план разрабатывается в индивидуальном порядке. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению системной красной волчанки.

Причины и механизм развития красной волчанки

До сих пор не удалось установить точных причин развития системной красной волчанки. В связи с этим отсутствует этиотропное лечение заболевания. Специалисты выделяют некоторые предрасполагающие факторы, наличие которых существенно повышает риск возникновения системной красной волчанки. К ним относятся:

  • Наследственная предрасположенность. Данный фактор не является основным, однако, наличие СКВ у родственников увеличивает возможность развития аутоиммунного заболевания.
  • Длительное нахождение под прямыми солнечными лучами. Системная красная волчанка сопровождается развитием фоточувствительности. Ультрафиолетовое излучение провоцирует обострение заболевания.
  • Профессиональные вредности. Частый контакт с химическими веществами негативно сказывается на состоянии здоровья. Подобная ситуация может приводить к возникновению или обострению системной красной волчанки.
  • Курение. Доказано, что табак ухудшает микроциркуляцию крови. Курение значительно ухудшает течение системной красной волчанки, приводя к длительным рецидивам.
  • Прием некоторых лекарственных средств. Гормональные препараты в высоких дозах провоцируют обострение заболевания.
  • Стрессовые ситуации и чрезмерная физическая нагрузка. Данные факторы способны ухудшить течение СКВ или спровоцировать ее обострение.
  • Женский пол. Согласно статистическим данным, женщины больше подвержены возникновению системной красной волчанки, чем мужчины.

Аутоиммунное заболевание характеризуется тем, что организм воспринимает свои клетки, как чужеродные. Механизм развития системной красной волчанки связан с образованием антител к собственным клеткам. Это приводит к формированию циркулирующих комплексов, оседающих на поверхностях органов. Данный процесс приводит к развитию воспалительного процесса.

Системная красная волчанка: симптомы

Заболевание сопровождается поражением различных систем. Системная красная волчанка характеризуется хроническим течением с периодами ремиссии и рецидивов. В клинической картине заболевания выделяют следующие общие симптомы:

  • Слабость, повышенная утомляемость.
  • Потеря массы тела.
  • Гипертермия.
  • Снижение работоспособности.
  • Головная боль, тяжесть в голове.

Признаки системной красной волчанки могут развиваться постепенно или возникнуть остро и внезапно. Данный фактор определяется локализаций поражения. В соответствии с этим выделяют поражение:

  1. Опорно-двигательного и мышечного аппарата.
  2. Кожных покровов.
  3. Дыхательной системы.
  4. Органов сердечно-сосудистой системы.
  5. Мочевыделительной системы.
  6. Нервной системы.
  7. Желудочно-кишечного тракта.
  8. Крови.

Поражение опорно-двигательного и мышечного аппарата

Соединительная ткань, которая больше других подвергается поражению при системной красной волчанке, в большом количестве находится в суставах, костях. Это определяет распространенность суставных проявлений заболевания. К основным признакам СКВ при поражении опорно-двигательного аппарата относятся:

  • Боль. Появляется в 90% случаев при системной красной волчанке. Наиболее часто болевой синдром затрагивает мелкие суставы на кистях рук. Возможно распространение клинического признака на симметричные суставы. Однако, это происходит редко.
  • Деформация суставов. Изменение конфигурации сустава носит постоянный характер.
  • Миозит. Болевой синдром в мышцах вызывает скованность движений, резкую слабость и снижение работоспособности.

Поражение кожных покровов

Клинические признаки поражения кожных покровов при системной красной волчанке проявляются в 60-75% случаев. Для заболевания характерны следующие симптомы:

  • «Волчаночная бабочка». Один из наиболее ярких признаков системной красной волчанки. Высыпания локализуются в области щек, носа, переносицы, редко на туловище и руках. Появление покраснений может провоцироваться длительным пребыванием на солнце или стрессовой ситуацией.
  • Алопеция. Выпадение волос при системной красной волчанке встречается редко. Придатки кожи (волосы, ногти) становятся ломкими и сухими.
  • Фотосенсибилизация. Симптом диагностируется более, чем в половине случаев заболевания. При этом появляется повышенная чувствительность к солнечным лучам.

Поражение дыхательной системы

Симптомы наличия системной красной волчанки в дыхательной системе выявляются более, чем в половине случаев заболевания. Наиболее часто диагностируются волчаночный пневмонит или плеврит. Клинически это выражается в появлении одышки, кашля с отделяемой мокротой, в которой могут быть кровянистые выделения. Аутоиммунное заболевание делает организм доступным для инфекционных агентов. В связи с этим могут развиться инфекционные поражения легких.

Поражение органов сердечно-сосудистой системы

Системная красная волчанка вызывает поражение всех структур сердца. При диагностике воспаления инфекционный агент не выявляется. В начале заболевание сопровождается появлением миокардита, перикардита, или эндокардита. По мере прогрессирования патологии процесс распространяется на клапаны. Чаще всего поражаются митральный и трикуспидальный. Наличие системной красной волчанки увеличивает риск развития атеросклеротической болезни. Также возможно поражение сосудов, что провоцирует развитие инфарктов.

Поражение мочевыделительной системы

СКВ наиболее часто поражает почечный аппарат. Возникает люпус-нефрит, характеризующийся воспалительным процессом в почках. При этом фибрин, откладываемый в мембране клубочков, образует гиалиновые тромбы. Системная красная волчанка приводит к снижению почечной функции. В моче появляется протеинурия, эритроцитурия. Возможны случаи, когда лабораторные изменения в моче являются единственным клиническим проявлением поражения почечного аппарата.

Поражение нервной системы

Поражение сосудов головного мозга, вызванное системной красной волчанкой, вызывает нарушения центральной нервной системы. Клиническими симптомами заболевания являются:

  • Раздражительность, тревожность.
  • Навязчивые идеи, психозы, галлюцинаторные явления.
  • Головная боль по типу мигрени.
  • Миелопатия, полинейропатия.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Частота диагностирования клинических симптомов поражения органов желудочно-кишечного тракта при СКВ составляет около 25%. К основным признакам патологии относятся:

  • Нарушение глотания. Симптом возникает в связи с поражением пищевода.
  • Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Обострение может быть вызвано наличием СКВ или эффектом от ее лечения.
  • Ощущение тошноты, возможно появление рвоты.
  • Боли в животе различного характера. Системная красная волчанка выступает в качестве причины обострения хронических заболеваний. Например, хронический панкреатит.

Поражение крови

Для системной красной волчанки специфическим признаком поражения крови является появление LE-клеток. Заболевание сопровождается распознаванием собственных клеток организма, как чужеродных. В результате лейкоциты уничтожают и поглощают подобные клетки крови. СКВ вызывает анемию, тромбоцитопению, лейкопению. Данные признаки могут являться клиническими проявлениями обострения заболевания или возникать в результате медикаментозного лечения.

Системная красная волчанка является заболеванием, для которого характерны разнообразные клинические проявления. Позднее обращение за медицинской помощью происходит в связи с маскировкой признаков патологии под другие заболевания.

Диагностика системной красной волчанки

Системная красная волчанка требует проведения комплекса диагностических исследований. Американский Колледж Ревматологии разработал критерии, наличие которых помогает в постановке диагноза. Выявление 4 из 11 критериев является основанием для диагностики СКВ. К ним относятся:

  1. Боли в суставах. Симптом сопровождается отечностью в области пораженного сустава, ограничением подвижности, скованностью движений. В суставной полости может скапливаться незначительное количество жидкости.
  2. Высыпания на коже. Системная красная волчанка характеризуется высыпаниями красного цвета различной формы. На поверхности пораженного участка образуются чешуйки, которые не отделяются самостоятельно. Наиболее частой локализацией высыпаний является лицо, кожа рук, шеи.
  3. Повышение чувствительности к свету. Длительное нахождение под прямыми солнечными лучами является фактором риска развития системной красной волчанки.
  4. Поражение слизистых оболочек. Заболевание проявляется в виде изъязвлений в области носоглотки. Чаще всего подобные высыпания безболезненные.
  5. Высыпания в области носа и щек. «Волчаночная бабочка» является специфическим признаком системно красной волчанки.
  6. Поражение мочевыделительной системы. В связи с распространением аутоиммунного процесса в область почек происходит ежедневная потеря белка с мочой.
  7. Поражение легких. СКВ достаточно часто поражает дыхательную систему организма. Это проявляется в воспалении серозных оболочек. В результате патологического процесса формируется плеврит.
  8. Поражение центральной нервной системы. Клинические проявления данной локализации системной красной волчанки не являются специфическими. Возможно появление психозов, судорог, галлюцинаций.
  9. Увеличение в крови антител. Одним из критериев наличия СКВ является увеличение концентрации противоядерных антител (ANA).
  10. Поражение крови. Аутоиммунное заболевание сопровождается анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией. Помимо этого, диагностика системной красной волчанки позволяет определить наличие LE-клеток в крови.
  11. Изменения иммунной системы. СКВ является аутоиммунным заболеванием, при котором собственные клетки организма воспринимаются, как чужеродные.

Для подтверждения наличия системной красной волчанки проводится лабораторное и инструментальное исследование. Среди них выделяют:

  • Анализ крови. Данное исследование необходимо для определения маркеров воспалительного процесса. К ним относятся С-реактивный белок, СОЭ, лейкоциты.
  • Анализ мочи. При системной красной волчанке определяется повышенное содержание белка, эритроцитов, цилиндров и лейкоцитов в моче.
  • Биохимический анализ крови. Проводится для определения степени поражения органов. Повышение концентрации креатинина свидетельствует о наличии поражения почек, трансаминазы повышаются в случае распространения процесса в область печени.
  • ЭКГ, ЭхоКГ. Данные исследования необходимы для определения степени поражения сердца. СКВ может проявляться в виде эндокардита, миокардита или перикардита.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Инструментальное исследование проводится для выявления поражения легких. Подобным образом диагностируется плеврит, эмболия легочной артерии.
  • Ангиография. Подозрение на наличие инсульта, поражение сосудов требует исследования с контрастированием.

Для выявления системной красной волчанки существуют специально разработанные диагностические тесты. Среди них выделяют:

Название Суть теста Частота определения в %
ANA Позволяет определить специфические антитела к ядрам клеток. 90-95%
Анти ДНК Активность болезни характеризуется уровнем антител к ДНК. 50-60%
Анти- Sm Специфические антитела к антигену Смита входят в состав РНК. 40%
Анти –SSA или Анти-SSB Данный тест проводится при подозрении на системное заболевание соединительной ткани. При этом определяется число антител к специфическим белкам в ядре клетки. 50-60%
Антикардиолипин Антитела к мембранам митохондрий 40%
Антигистоны Тест специфичен для лекарственной волчанки. Определяются антитела против белков, участвующих в упаковке ДНК в хромосому. 60%

Выделяют несколько форм красной волчанки, которые необходимо дифференцировать между собой. К ним относятся:

  • Лекарственная красная волчанка. Является обратимым заболеванием. К основной причине развития патологии относится прием некоторых лекарственных средств. Клиническая симптоматика не отличается от таковой при системной красной волчанке. Лечение заключается в отмене медикаментов, провоцирующих обострение заболевания.
  • Дискоидная (кожная). Для данной формы патологии характерно появление специфических кожных проявлений в виде «волчаночной бабочки». Однако, при лабораторных и инструментальных исследованиях отсутствуют признаки, характерные для СКВ.
  • Неонатальная. Диагностируется у новорожденных, чья мать страдает системной красной волчанкой. Клинические признаки заболевания исчезают спустя 6 месяцев без проведения лечебных мероприятий. Это связано с прекращением циркуляции в крови ребенка материнских антител.

В настоящее время диагностика системной красной волчанки не представляет затруднений. Юсуповская больница проводит все виды диагностических мероприятий, необходимых для выявления данного аутоиммунного заболевания. Новейшее оборудование позволяет с точностью определить локализацию патологического процесса и провести соответствующее лечение.

Лечение системной красной волчанки

В связи с отсутствием точных причин, вызывающих системную красную волчанку, в настоящее время не существует специфического этиотропного лечения. Курс проводимой терапии направлен на подавление механизмов развития СВК, а также симптоматического облегчения симптомов заболевания. К основным группам лекарственных средств, назначаемых при системной красной волчанке, относятся:

  1. Глюкокортикостероиды.
  2. Цитостатики.
  3. Нестероидные противовоспалительные средства.
  4. Препараты аминохинолинового ряда.
  5. Биопрепараты.

Глюкокортикостероиды

Относятся к самым распространенным и эффективным препаратам для лечения системной красной волчанки. Длительные курсы приема глюкокортикостероидов существенно облегчают общее состояние и снижают выраженность клинических признаков. Выделяют несколько способов приема лекарственных средств. Одним из них является пульс-терапия, при которой одномоментно вводят большую дозу препарата. Дозировка индивидуальна и зависит от массы тела. Рекомендовано комбинированное применение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Показаниями для проведения пульс-терапии являются:

  • Быстро развивающийся волчаночный нефрит.
  • Поражение центральной нервной системы.
  • Высокая активность заболевания.

Цитостатики

Группа противоопухолевых препаратов, механизм действия которых заключается в нарушении деления клеток. К основным показаниям для использования данной группы лекарственных средств при системной красной волчанке относятся:

  • Неэффективность от приема глюкокортикостероидов.
  • Высокая активность заболевания.
  • Васкулиты.
  • Наличие острого волчаночного нефрита.
  • Проведение пульс-терапии в сочетании с глюкокортикостероидами.

Нестероидные противовоспалительные средства

Для снижения активности воспалительного процесса, облегчения болевого синдрома назначаются препараты группы НПВС. При повышении температуры тела противовоспалительные средства используются в качестве жаропонижающей терапии.

Препараты аминохинолинового ряда

Системная красная волчанка протекает с развитием светочувствительности. Для снижения выраженности данного признака используются препараты аминохинолинового ряда. Они оказывают противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект.

Биопрепараты

Препараты биологического действия считаются перспективной разработкой в терапии системной красной волчанки. Лекарства данной группы обладают меньшим набором побочных действий по сравнению с глюкокортикостероидами. Массовое использование биологических препаратов затруднено в связи с их высокой стоимостью.

В случае тяжелого течения заболевания проводится экстракорпоральная терапия. К ее методам относятся:

  • Плазмаферез. Способ очистки крови заключается в частичном удалении плазмы из организма. При этом уменьшается количество антител, вызывающих СКВ.
  • Гемосорбция. Специфические сорбенты, используемые при гемосорбции, очищают кровь вне организма.

Выбор метода лечения зависит от стадии развития системной красной волчанки. Специалисты Юсуповской больницы проводят полный курс терапии аутоиммунного заболевания, учитывая индивидуальные особенности протекания патологии, а также сопутствующие заболевания. Врачи-ревматологи клиники имеют многолетний опыт борьбы с проявлениями системной красной волчанки, что помогает в кротчайшие сроки облегчить состояние и снизить выраженность клинических симптомов.

Прогноз для жизни и осложнения

Системная красная волчанка является неизлечимым заболеванием, терапия которого сводится к поддержанию длительной ремиссии. В период обострения лекарственные средства назначаются для воздействия на механизм развития заболевания, а также симптоматического облегчения признаков СКВ. Прогноз зависит от стадии выявления заболевания. Чем раньше произошла диагностика патологии, тем благоприятнее прогноз для выживаемости. Тяжелая форма системной красной волчанки с развитием полиорганного поражения имеет неблагоприятный прогноз и существенно сокращает продолжительность жизни. Для того, чтобы свести к минимуму число рецидивов заболевания существуют профилактические рекомендации, к числу которых относятся:

  • Регулярное посещение врача. Появление первых признаков обострения заболевания требует немедленного обращения к врачу для своевременной диагностики и корректировки терапии. В период длительной ремиссии СКВ необходимы плановые консультации у лечащего врача для проведения контрольных исследований.
  • Строгое соблюдение рекомендаций по лекарственной терапии. Прием глюкокортикостероидов при СКВ осуществляется на постоянной основе. Дозировку и кратность приема определяет врач на основании предшествующей диагностики. Запрещается самостоятельно корректировать дозировки препаратов, исключается полный отказ от терапии.
  • Отказ от прививок и вакцинаций.
  • Соблюдение рационального и сбалансированного питания. Профилактика системной красной волчанки требует ограничения потребления соли, сладкого, мучных продуктов. Из рациона исключаются острые, пряные, копченые блюда. Ежедневное меню должно включать достаточное количество белка.
  • Ограничение пребывания под прямым солнечными лучами. Для дополнительной защиты кожных покровов в солнечные дни необходимо пользоваться солнцезащитными кремами.
  • Исключение перенапряжения. Стрессовая ситуация или чрезмерная физическая нагрузка могут стать причинами рецидива системной красной волчанки. Рекомендуется соблюдать щадящий режим с полноценным отдыхом.
  • Избирательный прием лекарственных средств. Аутоиммунное заболевание требует особого внимания к выбору медикаментов. Поэтому перед приемом препарата необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Благодаря современным методам лечения системной красной волчанки повысилась средняя продолжительность жизни. Пятилетняя выживаемость при диагностированной СКВ составляет около 80-90%.

Тяжелое течение заболевания приводит к развитию осложнений, к числу которых относятся полиорганные поражения:

  • Почечная и печеночная недостаточность.
  • ТЭЛА.
  • Ишемический или геморрагический инсульт.
  • Отек легких, плеврит, легочная гипертензия.
  • Гангрена кишечника.
  • Внутренние кровотечения различной локализации.

Лечение СКВ в Москве

Системная красная волчанка требует своевременной диагностики и проведения корректного лечения с подбором постоянно терапии. Пройти полное обследование для выявления системной красной волчанки в Москве можно в условиях Юсуповской больницы. Клиника оснащена современным оборудованием, позволяющим проводить полный набор диагностических мероприятий, необходимых для постановки точного диагноза. На основании полученных данных высококвалифицированный персонал врачей-ревматологов подбирает индивидуальное лечение в соответствии со стадией развития заболевания. Записаться на прием к врачу, а также подробнее узнать о ценах можно по телефону или на официальном сайте Юсуповской больницы.

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Ревматология. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг..
  • Багирова, Г. Г. Избранные лекции по ревматологии / Г.Г. Багирова. - М.: Медицина, 2011. - 256 c.
  • Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. - М.: Практическая медицина, 2015. - 304 c.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

yusupovs.com

Системная красная волчанка

  • системная красная волчанка
  • оценка активности
  • генно-инженерные биологические препараты

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

а-ДНК – антитела к нативной двухспиральной ДНК

АЗА - Азатиоприн

АНФ – антинуклеарный фактор

анти-Sm – антитела к антигену Смита

БЛМ - Белимумаб

ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин

ВН – волчаночный нефрит

ГХ - Гидроксихлорокин

ГК – глюкокортикоиды

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

КЖ – качество жизни

6-МП – Метипреднизололон

МТ- Метотрексат

МФТ - Мофетила Микофенолат

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПРЕД- Преднизолон

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РТМ - Ритуксимаб

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

СКВ - системная красная волчанка

ЦФ - Циклофосфан

ЦНС – центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ACR – Американская Коллегия ревматологов

SLICC – Международное содружество клиник системной красной волчанки

С3\С4 – фракции комплемента

а-КЛ – антитела к кардиолипину

IgG – иммуноглобулин Джи

IgM – иммуноглобулин М

IgA – иммуноглобулин А

SLEDAI2K – индекс активности СКВ

SELENA-SLEDAI – индекс активности СКВ

ИП SLICC – индекс повреждения, разработанный Международным содружеством клиник системной красной волчанки

ISN\RPS - Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и нефропатологов (2003)

Термины и определения

Клиническая ремиссия – отсутствие признаков активного поражения внутренних органов при сохранении лабораторной активности (незначительное повышение уровня антител к ДНК и /или снижении фракций С3, С4 компонентов комплемента)

Полная ремиссия СКВ в течение 5 лет – отсутствие клинической, лабораторной активности и необходимости назначения ГК и иммунодепрессантов. Допускается назначение гидроксихлорокина.

Противоревматические препараты – противовоспалительные и иммуносупрессивные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения СКВ и других ревматических заболеваний.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигены - фермента, регулирующего синтез простагландинов.

Глюкокортикоиды (ГК) - синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование заболевания.

Антиядерные антитела (АНФ) – преимущественно IgG изотипов - гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. Они являются маркером аутоиммунных заболеваний и определяются для их диагностики, оценки активности и контроля за их лечением.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением, поражающее любые органы или системы, которое довольно часто развивается в течение нескольких месяцев или лет со стойкими или наоборот быстро меняющимися клиническими проявлениями, волнообразным течением, чередованием ремиссий и обострений.

1.2 Этиология и патогенез

В настоящее время красную волчанку относят к заболеваниям аутоиммунного генеза с преимущественным поражением соединительной ткани, обусловленным генетическими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета с потерей иммунной толерантности к собственным антигенам.

Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, возникающей в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов. При СКВ наблюдается нарушение как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2. В результате взаимодействия антигенов и антител с участием от­дельных компонентов комплемента (С1, С3, С4) образуются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). ЦИК обладают высокой антигенной активностью. Они откладываются в различных органах и тканях, в основном в микроциркуляторном русле.

Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания. Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. Семейная распространенность СКВ во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50%, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется более чем у 2/3 больных. Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных антигенов гистосовместимости - HLA и СКВ. При СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, В7, В35, а также DR2 и DR3. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. У мужчин с СКВ обнаруже­но снижение тестостерона и относительное повышение эстрадиола. В эксперименте у мышей введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Экспериментальные модели системной К. в.— болезнь новозеландских мышей (NZB, NZW и их гибридов NZB/NZW F1) и собак особых генетических линий (canine lupus) — подтверждают высказанные выше положения, поскольку эти модели, безусловно, характеризуются генетическим предрасположением, дисбалансом в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета.

1.3 Эпидемиология

СКВ, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7 — 50 на 100 000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1. Инвалидизация пациентов с СКВ сохраняется на уровне 50-75%, 10 летняя выживаемость зависит от характера течения, своевременного назначения патогенетической терапии, мониторинга активности и в среднем составляет 93%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Системная красная волчанка (M32)

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

1.5 Классификация[s1] 

 Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2.Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3.Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4.Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5.Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

6.Серозит:

плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7.Поражение почек:

персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС:

судороги,

психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

9.Гематологические нарушения:

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

10.Иммунологические нарушения:

1.а-ДНК,

2.анти-Sm,

3.анти-КЛ,

4.положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

5.стойкая ложно- положительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.

11.Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

ИТОГО: |__|__| из 11 критериев

Классификационные критерии СКВ (SLICC,2012г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1

Острое, активное поражение кожи:

 

q

Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

 

q

Буллезные высыпания

 

q

Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

 

q

Макулопапулезная сыпь

 

q

Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на

   

солнечный свет

 

q

Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или

   

круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования

   

рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)

2

Хроническая кожная волчанка:

 
 

q

Классическая дискоидная сыпь

   

q

Локализованная (выше шеи)

   

q

Генерализованная (выше и ниже шеи)

 

q

Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

 
 

q

Панникулит

 
 

q

Поражение слизистых

 
 

q

Отечные эритематозные бляшки на туловище

 
 

q

Капилляриты (Красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением

 
   

кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

 
 

q

Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

 

3

Язвы слизистых: (В отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета ? инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)

   
 

q

Ротовой полости

 
   

q

Неба

   

q

Щек

   

q

Языка

 

q

Носовой полости

 

4

Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (В отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствии дефицита железа, и андрогенная )

   

5

Артрит:

   
 

q

Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующееся отеком или выпотом

 
 

q

Или Болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут

 

6

Серозит:

   
 

q

Типичный плеврит в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Плевральный выпот

   

q

Или шум трения плевры

 

q

Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более чем 1 дня

 
   

q

Или Перикардиальный выпот

   

q

Или шум трения перикарда

   

q

Или электрокардиографические признаки перикардита (В отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия, и перикардит Дресслера)

7

Поражение почек:

   
 

q

Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протенурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа

 
 

q

Или эритроциты в моче 5 или более или цилиндры в моче 5 или более

 

8

Нейропсихические поражения:

   
 

q

Эпилептический приступ

 
 

q

Психоз

 
 

q

Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит)

 
 

q

Миелит

 
 

q

Патология черпно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета)

 
 

q

Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)

 

9

Гемолитическая анемия:

   

10

q

Лейкопения (0.5 г/24 часа и/или эритроцитурия, лейкоцитурия > 5 или цилиндры диагностические критерии волчаночного нефрита.[1,2]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов при наличии соответствующих жалоб пациента или при наличии артритов.[5]

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций B)

Комментарии: Это необходимо для решения следующих задач:

  1. Выявление ранних структурных повреждений суставов, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда классификационные критерии не позволяют поставить достоверный диагноз СКВ
  2. Выявление осложнений терапии и самого заболевания – например асептических некрозов
  3. Характеристика повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.
  • Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем больным СКВ для выявления возможного поражения органов грудной клетки характерных для СКВ – плеврит, пневмонит, перикардит, а также сопутствующих поражений лёгких (например, туберкулёз, ИЗЛ и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение должно быть оправдано клинической ситуацией)[5]

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

Комментарии: Входит в обязательные перечень инструментальных методов обследования до назначения терапии ГИБП .

  • Рекомендуется проводить компьютерную томографию легких (КТ) как вспомогательный метод, позволяющий уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.)[5]

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Как диагностику сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск осложнений на фоне лечения (туберкулез легких, ХОБЛ и др.)

  • Рекомендуется проводить Магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

Комментарии: Как вспомогательный метод, позволяющий уточнить характер волчаночного поражения и проводить дифференциальный с другими заболеваниями, протекающими с поражением легких (саркоидоз, злокачественные новообразования и др.) Как диагностику сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск осложнений на фоне лечения (туберкулез легких, ХОБЛ и др.) Уровень доказательности С.[5]

  • Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (ЭХОКардиография) сердца для уточнения характера поражения – перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется для уточнения диагноза СКВ, в случае наличия клинических и лабораторных признаков поражения почек проводить биопсию почек

Уровень достоверности 1а (убедительности рекомендаций А)

Комментарии: Биопсия почки, при отсутствии противопоказаний должна проводиться у всех пациентов СКВ с активным нефритом. Результаты биопсии должны оцениваться по классификации ISN\RPS [1,2].

Классификация волчаночного нефрита Международной ассоциации нефрологов и

нефропатологов ISN\RPS ,2003 г

Класс I Минимальные изменения мезангиума

Класс II Мезангиально-пролиферативный ВН

Класс III Очаговый ВН (< 50% пораженных клубочков)

 III A – активные поражения

 III A\C - активные и хронические поражения

 III C – хронические поражения

Класс IV Диффузный ВН (> 50% пораженных клубочков)

 Диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G)

 IVA - активные поражения

 IV A\C - активные и хронические

 IV C – хронические

Класс V Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения

 III и IV классов.

Класс VI Нефросклероз без признаков активности

  • Рекомендуется для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии СКВ проведение консультаций смежных специалистов:
  1. кардиолога – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии, а также для больных с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБТ
  2. эндокринолога –для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии РА
  3. гастроэнтеролог/эндоскописта – при назначении НПВП для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), требуется оценка факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии
  4. фтизиатра – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции.
  5. психиатра - для оценки психического статуса пациента и коррекции возможных нарушений
  6. дерматолога - для исключения специфических заболеваний кожи
  7. гематолога – при подозрении на онкозаболевания крови

Уровень достоверности 4 (убедительности рекомендаций D)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Противопоказаниями для назначения ГИБП у больных СКВ

  • Активные инфекции (включая кожные), сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
  • Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора (все ГИБП)
  • Иммунодефицитные состояния, например, гипогаммаглобулинемия, низкий уровень CD4 и СВ8 лимфоцитов (в первую очередь при планировании назначения РТМ)
  • Печеночная недостаточность: увеличение АЛТ и АСТ > 5 х ВГН
  • Онкологические заболевания (за исключением немеланомного рака кожи) в анамнезе (в течение последних 10 лет) (все ГИБП)

Нежелательные реакции терапии ГИБП

Хотя в целом лечение ГИБП характеризуется удовлетворительным профилем безопасности, на фоне их применения могут возникать разнообразные НР (нередко тяжелые), требующие тщательного мониторинга.

По характеру клинических проявлений НР, развивающиеся на фоне лечения ГИБР подразделяются на следующие основные категории:

            - Стандартные инфузионные реакции (СИР)

            - Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия)

            - Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА), которые обусловлены иммуногенностью ГИБП

            - Туберкулез

            - Оппортунистические инфекции

            - Другие тяжелые бактериальные инфекции

            - Вирусные инфекции (опоясывающий герпес, гепатит В и С)

  • НР, связанные с иммунными механизмами
  • Гематологические
  • Сердечно-сосудистые
  • Легочные (не связанные с инфекцией)
  • Желудочно-кишечные
  • Метаболические
  • Кожные
  • Неврологические

Наиболее характерными НР, связанными с лечением ГИБП, являются стандартные инфузионные реакции (СИР), реакции гиперчувствительности (анафилаксия) (таблица 8 и таблица 9) и тяжелые инфекции, включая реактивацию латентной туберкулезной инфекции, постинъекционные реакции при подкожном введении ГИБП.

  • Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

            - высокий: ИНФ, АДА, ГЛМ и ЦЗП

            - умеренный: ЭТЦ, АБЦ, ТЦЗ

            - низкий: РТМ

  • Всем больным с латентной туберкулезной инфекцией должно проводится профилактическое туберкулостатическое лечения изониазидом или рифампицином (уровень доказательности В).

             - Не доказано активации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения РТМ

  • Лечение ГИБП следует начинать не раньше, чем через 2 месяца после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекцией
  • К факторам риска инфекционных осложнений относятся:

            - Наличие коморбидных заболеваний (хронические заболевания почек и легких)

            - Пожилой возраст

            - Терапия ГК

  • На фоне лечения всеми ГИБП может наблюдается развитие псориаза  цитопении (лейкопения, тромбоцитопения), нейтропении, в том числе «поздняя» (РТМ)
  • На фоне лечения РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с инфекцией вирусом гепатита В и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (при комбинации с иммуносупрессивными препаратами)
  • Увеличение риска развития лимфом и рака кожи на фоне лечения ГИБП не доказана

МНН

Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств

Код АТХ ВОЗ

Преднизолон

Гормональное средство

H02AB06

Метилпреднизолон

D07AA01

Циклофосфамид

Противоопухолевое средство, алкилирующий агент

L01AA01

Азатиоприн

Противоопухолевый препарат, иммуномодулятор

L04AX01

Белимумаб

Противовопухолевое средство/селективный иммунодепрессант/антитела моноклональные

L04AA26

Метотрексат

противоопухолевое средство - антиметаболит

L01BA01

Гидроксихлорохин

противомалярийное средство

P01BA02

Ритуксимаб

противоопухолевое средство - антитела моноклональные

L01XC02

Коды АТХ и фармако-терапевтические группы синтетических БПВП и ГИБП.

Наряду с основными препаратами при показаниях могут быть использованы антибиотики, препараты крови, противовирусные и противогрибковые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, мочегонные и гипотензивные препараты, статины. При поражении ЦНС могут назначаться седативные, противосудорожные и психотропные препараты.

Лечение пациентов с СКВ должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения врач общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечение специалистов других медицинских специальностей (нефрологи, дерматологи, гематологи, кардиологи, невропатологи, психиатры и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента, уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D [6]. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, немотивированный прием медикаментов и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела (уровень достоверности 4, убедительности рекомендаций D) [6]. У больных СКВ повышен риск развития интеркуррентных инфекций, атеросклероза, артериальной гипертензии, диабета, злокачественных заболеваний, что в значительной степени увеличивает летальность. Пациенты с повышенным риском подлежат наблюдению и обследованию совместно с профильными специалистами.

  • Рекомендуется проводить лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, а также снижение риска коморбидных заболеваний.

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

Комментарии:Оценка эффекта терапии должна основываться на стандартизованном индексе SLEDAI2K, включающем клинико-лабораторные признаки поражения внутренних органов и систем.

  • Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты [6]

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций B)

  • Аминохинолиновые препараты (ГХ) при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать всем без исключения больным СКВ - длительный прием аминохинолиновых препаратов обеспечивает профилактику обострений, снижение активности и риск развития кардиоваскулярных осложнений.[6].

 Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A) 

  • Рекомендуется для лечения СКВ с невысокой степенью активности и без поражения жизненно-важных органов использовать низкие дозы ГК и\или аминохинолиновые препараты. НПВП используются в течение короткого времени и только у пациентов с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов[6].

Уровень достоверности 3 (убедительности рекомендаций D)

  • Рекомендуется при недостаточной эффективности ГК или с целью уменьшения дозы назначение цитостатиков (АЗА, МФТ или МФТ)

Уровень достоверности 1b (убедительности рекомендаций C)

Комментарии: Рекомендуемая ежедневная доза ГК не должна превышать 20-25 мг, ГХ назначается в дозе 200-400 мг в день.

  • Рекомендуется назначение Пульс-терапии (инфузии 6- МПРЕД  3 дня по 500-1000 мг) в случаях резистентного к лекарственной терапии течения[6].

Уровень достоверности 3 (убедительности рекомендаций D) 

  • Рекомендуется у больных СКВ с высокой иммунологической и клинической активностью (высокий уровень анти –ДНК, снижение С3 и С4 компонентов комплемента, SLEDAI 6-10 баллов), без клинических признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС применение моноклональных антител к BLyS (Белимумаб) по 10 мг\кг ежемесячно [7,8].

Уровень достоверности 1a ( убедительности рекомендаций A)

  • Рекомендуется назначать Белимумаб больным СКВ с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, суставов, неактивным волчаночным нефритом (протеинурия ? 2г), с не критическим уровнем анемии, тромбоцитопении, лейкопении, с частым развитием обострений и с зависимостью от приема средних и высоких доз ГК, высоким риском развития осложнений терапии (повреждения органов), инфекций. Первые 3 инфузии по 10 мг\кг веса назначаются в стационаре (0-14-28 день) и далее в амбулаторных условиях ежемесячно в течение не менее 6 месяцев.[7,8]

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A) 

  • Рекомендуется в случаях прогрессирующего течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов назначение ГК в высоких (подавляющих) дозах.

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций В)

Комментарии: Обычно применяется преднизолон внутрь в дозах 40-60 мг (или 0.5-1.0 мг\кг веса). При критических ситуациях или неэффективности назначения преднизолона внутрь применяются инфузии 6-МПРЕД (пульс-терапия 3 дня подряд по 15-20 мг\кг) (уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций D [6]). Назначение ГК является обязательным при средней и высокой активности СКВ, уровень достоверности 3, убедительности рекомендаций С. Длительность терапии практически не ограничена и может продолжаться в течение многих лет. При достижении улучшения, снижения активности болезни - доза ГК может быть медленно уменьшена (обычно по 1 мг в 7-10 дней)  до поддерживающей, которая варьирует в зависимости от течения болезни, поражения того или иного органа или системы, риска развития обострения, коморбидных заболеваний и осложнений. Препаратом выбора для системной или инфузионной терапии ГК является 6-метилпреднизолон, уровень достоверности 3, убедительности рекомендаций D [6]. При длительном приеме ГК у больных необходимо контролировать и проводить профилактику остеопороза, сахарного диабета, атеросклероза, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, поражения ЖКТ, катаракты, глаукомы. Цитостатики являются важнейшим компонентом лечения СКВ и назначаются больным СКВ при прогрессирующем течении, высокой активности, сопровождающимися поражением жизненно-важных органов и систем (поражение почек, ЦНС, системный васкуклит, альвеолит).

  • Рекомендуется назначение для индукционной терапии ЦФ или ММФ. ЦФ назначается при развитии волчаночного нефрита по 1000 мг внутривенно ежемесячно в течение 6 месяцев или по 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий. МФТ назначается в дозе 2-3 г в день в течение 6 месяцев. ЦФ и МФТ применяются в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением ГК внутрь в дозе 0.5-1.0 мг\кг[9,10].

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

Комментарии: Индукционная терапия проводится в течение 3-6 месяцев.

  • Рекомендуется при достижении клинико-лабораторного эффекта применять цитостатики в качестве поддерживающей терапии: ММФ в дозах 1-2 г в день или азатиоприн 2 мг\кг в день в течение 6 месяцев [9,10].

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A)

Комментарии: Назначение цитостатиков как в индукционной фазе, так при поддерживающей терапии должно находится под постоянным контролем. При назначении этих препаратов высок риск развития бактериальных и вирусных инфекций, токсического гепатита, угнетения костномозгового кроветворения.

Лечение волчаночного нефрита

Лечение ВН должно проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.

При выявлении активного волчаночного нефрита, помимо основной терапии ГК и цитостатиками, должна назначаться дополнительная терапия:

  • ГХ назначается в дозах от 200 до 400 мг в день, при отсутствии противопоказаний;
  • При наличии протеинурии > 0,5г\24часа назначаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов (уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций C [9,10];
  • При повышении уровня липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови ? 100 мг\дл рекомендуется назначение статинов, уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций C [9,10].

ВН классов I или II

  • Назначение иммуносупрессивной и ГК терапии не проводится уровень достоверности 2b, убедительности рекомендаций C [11]. При выявлении протеинурии ? 0,5 г\24 час. и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.

Индукционная терапия ВН III|IV класса.

  • Обязательным компонентом индукционной терапии являются ЦФ и ММФ в комбинации с 3-х дневной пульс терапией 6-МПРЕД (по 1000 мг в день) и последующим назначением ГК внутрь в дозах 0.5-1.0 мг\кг в день, снижение дозы при достижении эффекта, уровень достоверности 1a,убедительности рекомендаций A[9,10,11].
  • МФТ: назначается в дозах 2-3 г в день в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).
  • Рекомендуется 2 режима назначения ЦФ:

«Низкие дозы»: по 500 мг внутривенно 1 раз в 2 недели (суммарно 6 инфузий), с последующим назначением АЗА или ММФ внутрь  - «Высокие дозы» - по 500-1000 мг/м? поверхности тела внутривенно в комбинации с 6-МПРЕД 1000 мг ежемесячно в течение 6 месяцев с последующим назначением МФТ или АЗА внутрь, уровень достоверности 1a,убедительности рекомендаций A  [9,10,11].

Индукционная терапии ВН IV или IV\V класса (с наличием «полулуний»)

  • Рекомендуется назначение ЦФ или МФТ в сочетании с пульс-терапией 6-МПРЕД и ГК внутрь в дозах не менее 1 мг/кг/день [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

Индукционная терапия ВН V класса (Мембранозным» ВН).

  • Рекомендуется назначение ПРЕД (0.5 мг\кг\день) в комбинации с МФТ по 2-3 г в день [9,10,11].

Уровень достоверности 1a (убедительности рекомендаций A) 

Резистентный к индукционной терапии ВН

  • Рекомендуется при отсутствии эффекта комбинированной терапии (6 месяцев) или обострения через 3 месяцев после начала терапии, рекомендуется «переключение» одного препарата на другой (например, с МФТ на ЦФ или наоборот) в комбинации с 3-х дневной пульс-терапией 6-МПРЕД [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C) 

  • Рекомендуется при отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением ЦФ\МФТ может быть использован РТМ [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

Поддерживающая терапия

  • Рекомендуется после достижения у больных с ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта при применении индукционной терапии, для поддержания эффекта и улучшения отдаленного прогноза назначение МФТ в дозе 2 г\день или АЗА 2 мг\кг\день [9,10,11].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

Лечение ВН при наличии беременности

Рекомендуется при наличии беременности у женщин с ВН несколько вариантов терапии.

  • При отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ специальной терапии не требуется.
  • При минимальной активности рекомендуется назначение ГХ При выраженной активности ВН и\или внепочечных проявлений болезни назначаются ГК в дозах, позволяющих контролировать течение болезни, при необходимости в комбинации с АЗА, уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций C  [9,10,11,12].
  • Меры предосторожности:

            - высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и сахарного диабета.

            - МФТ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначаются из-за высокого риска развития тератогенного эффекта.

            - Пациенткам с персистирующей высокой активностью ЛН, установленным или предполагаемым III\IV классом нефрита рекомендуется проведение кесарева сечения после 28 недель, уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций C  [9,10,11,12].

Лечение поражения центральной нервной системы

  • Рекомендуется при развитии тяжелых, жизненно-угрожающих состояний при поражении ЦНС (судороги, поперечный миелит, неврит зрительного нерва, цереброваскулит) экстренное назначение ЦФ по 1000-500 мг внутривенно и пульс-терапии 6-МПРЕД по 1000 мг несколько дней подряд с последующим назначением ГК внутрь 0,5-1,0 мг\кг\день [13,14].

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

  • Рекомендуется при развитии комы, сопора, прогрессирующего миелита, наличии высокого уровня аДНК и\или криоглобулинов в сыворотке крови показано применение плазмафереза, ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы [13,14] 

Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)

  • Назначение внутривенного иммуноглобулина в дозах 0,5-1,0 г\кг рекомендуется после окончания процедур плазмафереза.
  • Уровень достоверности 2b (убедительности рекомендаций C)
  • При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней от начала интенсивной терапии эксперты рекомендуют назначать РТМ по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг), уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций C  [13,14]

Клинические проявления инфузионных реакций и гиперчувствительности (анафилаксия) на фоне лечения ГИБП

НР

Кожные и слизистые

Респиратор-ные

Желудочно-кишечные

Кардиологи-ческие

Другие

Стандартные инфузионные реакции

Приливы, зуд

Удушье, остановка дыхания (редко)

Боли в животе, тошнота, рвота, диарея

Тахикардия или брадикардия, гипотензия (редко), потеря сознания, кардиогенный шок, остановка сердца

Лихорадка, озноб, артральгии, миалгии, боли в спине

Немедленные реакции гиперчувстви-тельности и

анафилаксия

Крапивница, эритема, приливы, ангионевро-тический отек

Ринорея, чихание, отдышка, кашель, бронхоспазм, хрипы в легких, цианоз, остановка дыхания

Тошнота, спазмы, рвота, боли в животе, диарея

Боли в области сердца, сердцебиение, нарушения ритма, головокружение, обморок, потеря сознания, гипотензия, кардиогенный шок, остановка сердца

Металли-ческий вкус во рту, сокращение матки

Профилактика и лечение инфузионных и анафилактических реакций

Нежелательные реакции

Группы риска

Интенсивная терапия

Повторное введение

Предотвращение

Умеренные ИР и анафилаксия

Все пациенты (особенно пациенты, получающие ИНФ и АДА, в сыворотках которых обнаруживаются АЛА)

Немедленно  прекратить инфузию

Назначить  парацетамол (1 г) и антигистаминные препараты (клемастин, 2 г)

Продолжить инфузию с более медленной скоростью

Премедикация парацетамолом, анти-гистаминные препараты и ГК (в/в)

Комбинированная терапия с МТ и ГК

Тяжелые ИР и анафилаксия

Все пациенты (особенно пациенты, получающие ИНФ и АДА, в сыворотках которых выявляются АЛА)

Немедленно прекратить инфузию

Адреналин (в/м 0.5 мг)

Внутривенно:

антигистаминные препараты, 6-МПРЕД (125 мг), кислород

Рассмотреть назначение другого ГИБП

При отсутствии альтернативы провести десенситизацию

Комбинированная терапия с МТ и ГК

Рекомендации, касающиеся профилактики и лечения НР на фоне лечения ГИБП представлена в таблице

Рекомендации по предотвращению и лечения НР, развивающихся на фоне лечения ГИБП

Нежелательные реакции

Группы риска

Предотвращение и лечение

Комментарии

периферическая нейропатия, аутоиммунный гепатит, ИЗЛ и др.

Все

Отменить ГИБП

Возможна иммуносупрессивная терапия

В последующем назначение другого ГИБП

Гематологические (цитопения, венозный тромбоз)

Все

Умеренная цитопения не требует прерывания лечения

При тяжелой цитопении – отмена ГИБП

При развитии венозного тромбоза, назначить другой ГИБП, при необходимости антикоагулянтная терапия

Кардиоваскулярные

Кардио-васкуляр-ные факторы риска, возраст, старше 60 лет 

Отменить ГИБП; в дальнейшем назначить другой ГИБП

Легочные (ИЗЛ и ХОБЛ)

Пациенты с заболе-ваниями легких

Отменить ГИБП; в дальнейшем назначит другой ГИБП

Желудочно-кишечные (увеличение печеночных ферментов, перфорация кишечника)

Заболева-ния печени и диверти-кулит кишечника, лечение ТЦЗ

Не назначать ТЦЗ

Кожные (псориаз, кожный васкулит)

Все

«Переключение» на другой ГИБП

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение СКВ не проводится. Хирургическое лечение пораженных суставов у больных СКВ проводится в специализированных травматолого-ортопедических отделениях. Показаниями к хирургическому лечению служат наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита конкретных суставов, развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции. Применяются методики артроскопической и открытой синовэктомии, дебридмента, остеотомии, остеопластики, эндопротезирования суставов. Хирургическая коррекция улучшает функциональную способность больных в среднесрочной перспективе.

           - Отмена МТ, АЗА и ЦФ должна быть осуществлена не менее чем за 2 недели до операции и возобновлена после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.

- Прием ГИБП следует приостановить на время, зависящее от фармакокинетических особенностей лекарственного препарата (в 3-5 раз больше периода полужизни препарата) (таблица 12), индивидуальных особенностей больного, характера операции и возобновить при отсутствии данных о наличии инфекции и при удовлетворительном заживлении операционной раневой поверхности.

  • Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе.

        - Необходимо назначение заместительной терапии в день оперативного вмешательства (в/в инфузии 6-МПРЕД – 250-500 мг в зависимости от тяжести операции).

3.3. Образовательные программы

Образовательные программы, направленное на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного ведения СКВ.

На ранней стадии СКВ должны быть определены сроки и формат обучения, исходя из индивидуальных потребностей больного. Обучение должно проходить в разные периоды течения заболевания и быть основанным на когнитивно-поведенческой модели.

Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента. Больного необходимо обеспечить информацией о заболевании, принципах терапии и исходах, физической активности в повседневной жизнедеятельности. Необходима поддержка со стороны пациентстких организаций и обучение основным принципам самоуправления заболеванием с момента постановки диагноза.

Образовательные программы повышают уровень знаний о СКВ, «самоэффективность», социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии.

4. Реабилитация

Лечебная физическая культура

Лечебная физическая культура (ЛФК) является необходимым дополнением к медикаментозному лечению.

При высокой активности СКВ, обусловленной поражением жизненно-важных органов: нефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, пери-мио-эндокардит ЛФК практически не проводится в ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой.

У больных с низкой активностью или ремиссией динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к потребностям и возможностям пациента, улучшают силу мышц, аэробные возможности, психологическое состояние и общий физический статус. При назначении ЛФК у пациентов СКВ с поражением кожи следует избегать плавания в бассейне, уровень достоверности 3,убедительности рекомендаций D [15]

Физиотерапия

В отношении эффективности физиотерапии при СКВ данные противоречивы, на основании их невозможно ни рекомендовать, ни отвергнуть данные методики.

 Пациенты должны быть проинформированы о существующих физиотерапевтических методах, но доказательной базы их эффективности недостаточно, уровень достоверности 3,убедительности рекомендаций D [15]

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика СКВ не разработана. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, инсоляция, эстроген-содержащие контрацептивы и др.), отказаться от курения, стремится к поддержанию нормальной массы тела. Вторичная профилактика осложнений основана на подавлении аутоагрессии и иммунокомплексного воспаления. Достижение низкой активности или ремиссии снижает смертность и позволяет в определенной степени контролировать развитие необратимых органных повреждений.

Лечение СКВ проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная иммуносупрессивная терапия. Целью лечения является достижение стойкой клинической ремиссии или (альтернативная цель) как минимум стойко низкой активности болезни, что обеспечивает стабилизацию функциональных возможностей пациента, сохранение качества жизни и трудоспособности. Современная стратегия лечения СКВ строится по принципам «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”) и подразумевает активное назначение иммуносупрессивной терапии с момента установления диагноза, частый (как минимум каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) контроль над состоянием пациента, изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа на терапию вплоть до достижения целей лечения, после чего постоянное динамическое наблюдение.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с СКВ

  1. Амбулаторно-поликлиническая форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при следующих условиях: у пациентов, находящихся в ремиссии, с низкой или средней степенью активности, в случаях с хроническим течением без угрозы развития полиорганной недостаточности, почечной недостаточности и\или поражением ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит и т.д.). На данном этапе мониторинг (визиты) осуществляются не реже 1 раза в 3 месяца, с определением активности, выявления риска развития органных повреждений, токсичности лечения. При необходимости проводится коррекция терапии.
  2. Стационарная форма оказания медицинской помощи больным СКВ применяется при следующих условиях: высокая степень активности, поражение жизненно-важных органов – почек (активный волчаночный нефрит), ЦНС (судорожный синдром, психоз, поперечный миелит, полинейропатия, неврит зрительного нерва), суставов (полиартрит), кожи и слизистых оболочек (поражение более 18% поверхности тела), легких (пневмонит, экссудативный плеврит), сердца (эндо-мио кардит), гематологическими нарушениями (тромбоцитопения ? 100.000, анемия Нв? 90 г\л, лейкопения ? 2000). На этом этапе проводится интенсифицированная терапия с применением высоких доз ГК, цитостатиков, а при необходимости ГИБП, плазмафереза, инфузий ВВИГ.

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных СКВ

Факторы риска неблагоприятных исходов у больных СКВ:

  • развитие заболевания в подростковом возрасте
  • мужской пол
  • острое течение
  • высокая активность
  • развитие нефрита в первые 3-6 месяцев от начала болезни
  • прогрессирующая почечная недостаточность
  • поражение ЦНС
  • тромбоцитопения
  • коморбидные заболевания (инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов)
  • наличие более 2-х необратимых органных повреждений
  • беременность

Модели пациента

  1. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория: любая, стадия, фаза заболевания: ремиссия: отсутствие клинических признаков активности болезни, отсутствие иммунологических маркеров активности (нормальный уровень анти-ДНК, нормальный уровень комплемента С3\С4), отсутствует лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Осложнения – нет. Статификационный риск – низкий. Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинический, мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний, визиты к ревматологу 1 раз в 3 месяца.
  2. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания: низкая, средняя степень активности. Выявляется умеренная лабораторная активность: анти-ДНК от 30 до 100 ед, фракции комплемента в норме, анемия до 10-15% ниже нормы. Отсутствует лейкопения, тромбоцитопения. Нет признаков поражения почек, ЦНС, легких, сердечно-сосудистой системы. Присутствует хронический артрит, артралгии, эритематозное поражение кожи. Осложнения: гиперкортицизм, трофические нарушения. Стратификационный риск – средний (нет поражения органов мишеней, есть один фактор риска и более: развитие аваскулярных некрозов костей, атеросклероз). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: амбулаторно-поликлинический, мониторинг активности, токсичности лечения, развития осложнений, коморбидных заболеваний, визиты к ревматологу 1 раз в 3 месяца. 1 раз в 6 месяцев консультация кардиолога. 1 раз в год рентгенография крупных суставов.
  3. СКВ (МКБ-10 32.0), возрастная категория любая, фаза, стадия заболевания высокая степень активности. Выявляется высокая лабораторная активность: анти-ДНК более 100 ед, фракции комплемента С3\С4 снижены, анемия более 15% ниже нормы. Лейкопения, тромбоцитопения (менее 100.000). Нефрит, поражение ЦНС, легких (пневмонит), сердечно-сосудистой системы (мио-эндо-перикардит). Присутствует хронический артри\полиартралгии, эритематозное поражение кожи более 18% поверхности тела. Язвенно-некротический васкулит. Поражение слизистых оболочек (стоматит, энантема). Осложнения: почечная недостаточность, инсульт, тромбоз, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Стратификационный риск – высокий (есть поражения органов мишеней, есть нарушение функции почек, артериальная гипертония, нейропатия, когнитивные нарушения, кровотечения и тромбозы). Вид, форма и условия оказания медицинской помощи: стационарная. Проведение высокодозной патогенетической терапии ГК и цитостатиками, ГИБП)

Вакцинация

Рекомендуется пациентам с СКВ получающим ГИБП и БПВП проводить вакцинацию:

  • Вакцинация (инактивированные вакцины) против инфекции вирусом гриппа и пневмококковой инфекции
  • Вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster) рекомендуется пациентам, старше 60 лет
  • Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, ротавирусы, желтая лихорадка и др.)  на фоне лечения ГИБП противопоказана.

Уровень достоверности 2b,убедительности рекомендаций B [16,17]

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерий

Уровень доказательности

Уровень рекомендаций

1

Выполнен осмотр ревматологом не позже 3-х суток от поступления в стационар

2a

B

2

Выполнен исследование клинического анализа крови

А

3

Выполнен исследование общего анализа мочи

А

4

Выполнен исследование биохимического анализа крови: общий белок, креатинин, трансаминазы, сахар

А

5

Выполнен исследование АНФ, антител к нативной двухспиральной ДНК доступным методом

А

6

Выполнен оценка степени поражения жизненно-важных органов

А 

7

Достигнуто уменьшение активности по сравнению с исходным уровнем на 20%

А

8

Выполнен назначение ГК и/или АЗА/ЦФ ГИБП

1b

A

Список литературы

  1. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004; 15(2): 241-50.
  2. Wilhelmus S, Alpers CE, Cook HT, et al. The Revisited Classification of GN in SLE at 10 Years: Time to Re-Evaluate Histopathologic Lesions. J Am Soc Nephrol. 2015; 26(12): 2938-46.
  3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725.
  4. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677–2686.
  5. Tunnicliffe DJ, Singh-Grewal D, Kim S, Craig JC, Tong A. Diagnosis, Monitoring, and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015 Oct;67(10):1440-52.
  6. van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, et al., Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):958-67.
  7. Wallace DJ, Navarra S, Petri MA, Gallacher A et al., Safety profile of belimumab: pooled data from placebo-controlled phase 2 and 3 studies in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2013 Feb;22(2):144-54.
  8. Ginzler EM, Wallace DJ, Merrill JT et al., Disease control and safety of belimumab plus standard therapy over 7 years in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2014 Feb;41(2):300-9.
  9. Petri M, Brodsky RA, Jones RJ, Gladstone D, Fillius M, Magder LS. High-dose cyclophosphamide versus monthly intravenous cyclophosphamide for systemic lupus erythematosus: a prospective randomized trial. Arthritis Rheum. 2010 May;62(5):1487-93.
  10. Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok MY, Li FK; Hong Kong Nephrology Study Group. Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 2005 Apr;16(4):1076-84.
  11. Wilhelmus S, Bajema IM, Bertsias GK et al., Lupus nephritis management guidelines compared. Nephrol Dial Transplant. 2016 Jun;31(6):904-13
  12. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD et al., A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(11):2060–8.
  13. Pamfil C, Fanouriakis A, Damian L, Rinzis M, Sidiropoulos P, et al., EULAR recommendations for neuropsychiatric systemic lupus erythematosus vs usual care: results from two European centres. Rheumatology (Oxford). 2015;54(7):1270-8.
  14. Schulz SW, Shenin M, Mehta A, et al., Initial presentation of acute transverse myelitis in systemic lupus erythematosus: demographics, diagnosis, management and comparison to idiopathic cases. Rheumatol Int. 2012;32:2623-7.
  15. Haija AJ, Schulz SW. The role and effect of complementary and alternative medicine in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2011 Feb;37(1):47-62.
  16. Chi-Ching Chang, Yu-Sheng Chang, Wei-Sheng Chen, Yi-Hsuan Chen, Jin-Hua Chen. Effects of annual influenza vaccination on morbidity and mortality in patients with Systemic Lupus Erythematosus: A Nationwide Cohort Study. Sci Rep. 2016; 6: 37817.
  17. Yun H, Yang S, Chen L et al., Risk of Herpes Zoster in Autoimmune and Inflammatory Diseases: Implications for Vaccination. Arthritis Rheumatol. 2016 Sep;68(9):2328-37.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Асеева Е.А., к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории интенсивных методов терапии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  2. Васильев В.И., д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории интенсивных методов терапии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  3. Лисицина Т.А., д.м.н, ведущий научный сотрудник отдела системных заболеваний соединительной ткани ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  4. Попкова Т.В. д.м.н. зав.отделом системных заболеваний соединительной ткани ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  5. Насонов Евгений Львович – академик РАН, главный научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
  6. Решетняк Т.М. д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела системных заболеваний соединительной ткани ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой
  7. Соловьев С.К. профессор, д.м.н. зав. лабораторией интенсивных методов терапии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Рецензенты

  1. Баранов Андрей Анатольевич, д.м.н., профессор, проректор по научной работе ГБОУ «Ярославская государственная медицинская академия»
  2. Дубиков Александр Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней ГБОУ «Владивостокский государственный медицинский университет»

Конфликт интересов: автор, эксперты и рецензенты не имели конфликта интересов при разработке клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-ревматологи;
  2. Врачи- терапевты;
  3. Врачи общей практики (семейные врачи).

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами по доступности для понимания врачей ревматологов, врачей первичного звена и участковых терапевтов, оценки их важности для повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, регистрировались изменения каждого пункта рекомендаций. Предварительные рекомендации были представлены для дискуссии на Конференции ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, на совещании Экспертного Совета Ассоциации ревматологов России и выставлены для широкого обсуждения на сайте ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой и АРР.

Таблица Па. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни достоверности

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1b

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или как минимум одно проведенное РКИ с низким риском систематических ошибок

Проведенное как минимум одно РКИ без рандомизации, низкий уровень ошибки

2b

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев, исследования случай-контроль)

4

Мнение экспертов/клинический опыт, набоюдения

Таблица Пb. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Уровни

убедительности

Описание

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1а , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2b, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1a или 1b

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2a, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2b

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2a

Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

А

Высокая достоверность

Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

В

Умеренная достоверность

Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний

С

Ограниченная достоверность

Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

D

Неопределенная достоверность

Утверждение основано на мнении экспертов (консенсус экспертов); клинические исследования отсутствуют

Оценка силы рекомендаций (указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO.

Уровень

Оценка рекомендаций

со стороны пациентов

со стороны врача

дальнейшее направление использования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2

«Эксперты полагают»

Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

«Нет градации»

(НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

[s3] Порядок обновления клинических рекомендаций:

Клинические рекомендации подлежат обновлению не реже одного раза в два года. Состав авторов и членов рабочей группы может обновляться по согласованию с основным авторским коллективом и Ассоциацией ревматологов России.

Приложение А3. Связанные документы

  1. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при системной красной волчанке (Приказ МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 654н)
  2. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология» (Приказ МЗ РФ № 900н от 12 ноября 2012 г.).
  3. Программы Госгарантий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по специальности ревматологиия и дерматовенерология (Постановление Правительства от 19 декабря 2015г. №1382).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Б.1. Алгоритм ранней диагностики системной красной волчанки на этапах оказания медицинской помощи

Пациент с подозрением на СКВ

Назначение ГК,ГХ, ЦФ, АЗА, ГИБП

Наблюдение и обследование в динамике, коррекция терапии

Подробное обследование с применением иммунологических и инструментальных методов ьных методов

Ревматологическое отделение стационара

Диагноз СКВ Классификационные критерии (ACR/SLICC,1997/ 2012)

Предположение о

дебюте СКВ

Классификационные критерии СКВ (ACR/SLICC, 1997/2012)

Классификационные критерии, позволяющие заподозрить СКВ (ACR/SLICC 1997/ 2012)

Приложение В. Информация для пациентов

Что такое СКВ?

Название красная волчанка, в латинском варианте как Lupus erythematosus, происходит от латинского слова «люпус», что в переводе на английский «wolf» означает волк и «эритематозус» - красная. Такое название было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления были схожи с повреждениями при укусе голодным волком. Врачам этот недуг известен с 1828г, после описания французским дерматологом Biett кожных признаков.

Спустя 45 лет после первого описания еще один врач дерматолог Kaposhi заметил, что некоторые больные с кожными признаками заболевания имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов. И в 1890г. известный английский врач Osler обнаружил, что красная волчанка, называемая также системной, может протекать (хотя и редко) без кожных проявлений. В 1948г. был описан феномен LE-(ЛЕ)клеток, который характеризовался обнаружением в крови осколков клеток. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ. Только в 1954г. были выявлены в крови больных СКВ определенные белки (или антитела), которые действовали против собственных клеток. Обнаружение этих белков было использовано для разработки более чувствительных тестов для диагностики СКВ.

Системная красная волчанка, также иногда называемая «волчанка» или коротко СКВ – тип нарушений иммунной системы, известный как аутоиммунное заболевание. При аутоиммунных заболеваниях организм, вырабатывая чужеродные белки к собственным клеткам и их компонентам, наносит ущерб своим здоровым клеткам и тканям. Аутоиммунное заболевание - это состояние, при котором иммунная система начинает воспринимать «свои» ткани как чужеродные и атакует их. Это ведет к воспалению и повреждению различных тканей организма. Волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, которое проявляется в нескольких формах и может вызывать воспаление суставов, мышц и различных других частей организма.

Следуя из вышесказанного определения СКВ, понятно, что при этом заболевании поражаются различные органы организма, включая суставы, кожу, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды и мозг. Хотя у людей с этим заболеванием много различных симптомов, некоторые наиболее общие включают чрезмерную утомляемость, болезненные или опухшие суставы (артриты), необъяснимую лихорадку, кожные высыпания и проблемы с почками. СКВ относится к группе ревматических заболеваний. Ревматические заболевания включают те, сопровождающиеся воспалительным заболеванием соединительной ткани и характеризующиеся болями в суставах, мышцах, костях.

В настоящее время, СКВ относится к неизлечимым заболеваниям, как, впрочем, и подавляющее большинство хронических болезней. Однако симптомы СКВ могут контролироваться соответствующим лечением, и большинство людей с этим заболеванием могут вести активную, здоровую жизнь, более половины женщин с диагнозом СКВ имеют одного или даже нескольких здоровых детей. Почти у всех больных СКВ активность ее изменяется на протяжении заболевания, чередуясь моментами, называемыми обострениями и периодами хорошего самочувствия или ремиссии. Обострение заболевания характеризуется появлением или ухудшением воспаления различных органов. При соблюдении рекомендаций опытного ревматолога, тщательном и регулярном наблюдении врачом даже при отсутствии обострения – продолжительность жизни пациентов с СКВ мало отличается от популяционной!

Причины, факторы риска

Системная красная волчанка – сложное заболевание, причина которого не известна. Вероятно, что это не одна причина, а скорее комбинация нескольких факторов, среди которых генетические, факторы окружающей среды и, возможно, гормональные, сочетание которых может вызвать заболевание. Точная причина заболевания может отличаться у разных людей, провоцирующим фактором могут быть и стресс, и простудное заболевание, и гормональная перестройка организма, которая имеет место во время полового созревания, беременности, после аборта, во время менопаузы. Ученые достигли большого прогресса в понимании некоторых возникновения ряда симптомов СКВ, которые описаны в этой брошюре. Исследователи полагают, что генетика играет важную роль в развитии заболевания, однако, специфический «ген волчанки» до сих пор не определен. Вместо этого, появилось мнение, что несколько генов могут увеличить восприимчивость человека к этой болезни.

Факт, что волчанка может протекать в семьях, показывает, что развитие заболевания имеет генетическую основу. К тому же, изучение однояйцевых близнецов показало, что волчанка с большей вероятностью приведет к поражению обоих близнецов, у которых одинаковый набор генов, чем двоих разнояйцевых близнецов или других детей одних родителей. Так как риск заболеть для однояйцевых близнецов много меньше чем 100 процентов, поэтому ученые думают, что одни гены не могут объяснять факт возникновения волчанки.

Другие факторы также должны играть роль. Среди них, которые интенсивно продолжают изучаться, включают солнечное излучение, стресс, определенные лекарства и инфекционные агенты, такие, как вирусы. В тоже время СКВ не является инфекционным или контагиознымзаболеванием, не относится к онкологическим заболеваниям и синдрому приобритенного иммунодефицита. Хотя вирус и может вызывать заболевание у восприимчивых к нему людей, человек не может «поймать» волчанку от какого-либо другого больного.

При СКВ иммунная система организма не работает так, как должна. Здоровая иммунная система продуцирует антитела, которые являются специфическими протеинами – белками, которые помогают бороться и разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества, вторгающиеся в организм. При волчанке иммунная система продуцирует антитела (белки) против здоровых клеток и тканей собственного организма. Эти антитела, называемые аутоантителами («ауто» значит свои, собственные) способствуют воспалению различных частей организма, вызывая их опухание, покраснение, повышение температуры и боль.

Общие симптомы, диагностика

Несмотря на наличие определенных признаков заболевания, каждый случай больного СКВ различен. Клинические проявления СКВ могут колебаться от минимальных до тяжелых поражений жизненно-важных органов и могут периодически появляться и уходить. Общие симптомы волчанки приведены в таблице и включают повышенную утомляемость (синдром хронической усталости), болезненность и припухлость суставов, необъяснимую лихорадку и кожные высыпания. Характерная кожная сыпь может появиться на переносице и на щеках, и из-за того, что по форме напоминает бабочку называется «бабочкой» или эритематозная (красная) сыпь на коже скуловой области. Высыпания красного цвета могут появиться на любой части кожи тела: на лице или ушах, на руках – плечах и кистях, на коже груди.

Диагностика волчанки может быть трудной. Это может занять месяцы или даже годы для врачей, чтобы собрать симптомы и точно диагностировать это сложное заболевание. Признаки, упоминаемые в этой части, больной может развивать в течение длительного периода болезни или за короткий промежуток времени. Диагностика СКВ строго индивидуальна и нельзя по наличию одного какого-либо симптома верифицировать это заболевание.

Правильный диагноз волчанки требует знаний и осведомленности со стороны доктора и хорошая связь со стороны пациента. Рассказать доктору полную, точную медицинскую историю (например, какие проблемы со здоровьем у вас были и как долго, что провоцировало появление болезни) крайне необходимо для процесса диагностики. Эта информация, вместе с объективным обследованием и результатами лабораторных тестов, помогает врачу принимать во внимание другие заболевания, которые могут быть похожи на СКВ, или действительно подтвердить ее. Для постановки диагноза может потребоваться время, и болезнь может быть верифицирована не сразу, а только при появлении новых симптомов.

Лечение

Тактика лечения СКВ строго индивидуальна и может меняться со временем заболевания. Диагностика и лечение волчанки - часто объединенные усилия пациента и врачей, специалистов различных специальностей. Больной может обратиться к семейному доктору или терапевту, или может посетить ревматолога. Ревматолог – это доктор, который специализируется на артритах и других заболеваниях суставов, костей и мышц.

Основным препаратом для лечения СКВ являются препараты кортикостероидных гормонов, к которым относятся преднизолон (Делтазон), гидрокортизон, метилпреднизолон (Медрол) и дексаметазон (Декадрон, Гексадрол). Иногда в обиходе эту группу препаратов называют стероидами, но это не то же самое, что анаболические стероиды, применяемые некоторыми атлетами для накачивания мышечной массы. Эти препараты являются синтетическими формами гормонов, которые в норме продуцируются надпочечниками – железами внутренней секреции, расположенные в брюшной полости над почками. Для пациентов СКВ, у которых вовлечены жизненно-важные органы – это почки или центральная нервная система, или поражение многих органов, могут использоваться лекарственные препараты, называемые иммуносупрессорами. Иммуносупрессоры, такие как, азатиоприн (Имуран) и циклофосфамид (цитоксан), сдерживают сверхактивную иммунную систему, блокируя продукцию одних иммунных клеток и сдерживая действие других. В последние годы большие надежды связаны с применением т.н. генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), в терапии СКВ с успехом используется Ритуксимаб и Белимумаб, применение которых сокращает срок достижения ремиссии и позволяет значительно уменьшить дозу гормонов.

Берегитесь ярких солнечных лучей! Более одной трети больных СКВ слишком чувствительны к солнечным лучам (фоточувствительность). Пребывание на солнце даже в течении короткого промежутка времени (не больше 30 минут) или процедуры с ультрофиолетовым излучением вызывают появление различных высыпаний на кожных покровах у 60-80% больных СКВ. Солнечные лучи могут генерализовать проявления кожного васкулита, вызвать обострение СКВ, с проявлениями лихорадки или вовлечением других жизненно-важных органов – почек, сердца, центральной нервной системы. Степень фоточувствительности может варьировать в зависимости от активности СКВ.

Приложение Г.

1.Сыпь на скулах: фиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону.

2. Дискоидная сыпь: эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы.

3. Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет.

4. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.

5. Артрит: неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.

6. Серозит:

?                    плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

?                    перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

7. Поражение почек:

?                     персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки

?                     и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

8. Поражение ЦНС:

?                     судороги,

?                     психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

9. Гематологические нарушения:

?                     гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

?                     лейкопения 3/6)

1

Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия)

1

Периферические сосуды

Перемежающаяся хромота в течение 6 мес

1

Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца)

1

Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечности) (счет 2 если > чем в одном месте)

1 2

Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом

1

Желудочно-кишечный тракт

Инфаркт, резекция кишечника (ниже 12-перстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2 если более чем в одном месте)

1 2

Мезентериальная недостаточность

1

Хронический перитонит

1

Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ

1

Костно-мышечная система

Мышечная атрофия или слабость

1

Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые деформации, исключая аваскулярные некрозы)

1

Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая аваскулярный некроз)

1

Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1)

1 2

Остеомиелит

1

Кожа

Рубцовая хроническая алопеция

1

Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и подушечек пальцев)

1

Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес

1

Поражение половой системы

1

Сахарный диабет (вне зависимости от лечения)

1

Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в одном месте)

1

Общий балл

Приложение Г5. Индекс оценки активности СКВ SELENA-SLEDAI

Балл

Проявление

Определение

8

Эпилептический приступ

Недавно возникший (последние 10 дней). Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины

8

Психоз

Нарушение способности выполнять нормальные действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами

8

Органические мозговые синдромы

Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс минимум 2 из следующих признаков: нарушение восприятия, бессвязная речь, бессонница или сонливость в дневное время, снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия.

8

Зрительные нарушения

Изменения в глазу или на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействиях.

8

Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов

Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов, включаяголовокружение , развившееся вследствие СКВ.

8

Головная боль

Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики

8

Нарушение мозгового кровообращения

Впервые возникшее. Исключить таковое вследствие атеросклероза или гипертензии.

8

Васкулит

Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты и геморрагии или данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит

4

Артрит

Более 2 пораженных суставов с признаками воспаления (болезненность, отек или выпот)

4

Миозит

Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем креатинфосфокиназы/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит

4

Цилиндрурия

Зернистые или эритроцитарные цилиндры

4

Гематурия

>5 эритроцитов в поле зрения. Исключить моче-каменную болезнь, инфекционные и другие причины

4

Протеинурия

Острое начало или недавнее появление белка в моч в количестве >0,5 грамм в сутки

4

Пиурия

>5 лейкоцитов в поле зрения. Исключить инфекционные причины

2

Высыпания

Новые или продолжающиеся высыпания на коже воспалительного характера

2

Алопеция

Впервые возникшее или продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос вследствие активности СКВ

2

Язвы слизистых оболочек

Впервые возникшее или продолжающееся изъязвление слизистых оболочек рта и носа вследствие активности СКВ

2

Плеврит

Боль в грудной клетки с шумом трения плевры, или выпотом, или утолщение плевры вследствие СКВ

2

Перикардит

Перикардиальная боль с одним из следующих признаков: шум трения перикарда, электрокардиографическое подтверждение перикардита

2

Низкий уровень комплемента

Снижение СН50, С3 или С4 ниже границы нормы тестирующей лаборатории

2

Повышение уровня антител к ДНК

>25% связывания по методу Farr или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории

1

Лихорадка

>38?С. Исключить инфекционные причины

1

Тромбоцитопения

medi.ru

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Кандидат медицинских наук, доцент Л.А. Фомина

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое системное аутоиммунное полисиндромное заболевание с поражением соединительной ткани и сосудов, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов. Данная патология чаще встречается у женщин репродуктивного возраста.

Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все более очевидным, что болезнь уже не относится к редким заболеваниям. Распространенность СКВ в последнее время увеличивается, что связано с улучшением диагностики вообще и ранним распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также с удлинением продолжительности жизни больных в связи с эффективным лечением данной патологии.

Этиология. Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, в настоящее время СКВ рассматривается как мультифакторное заболевание.

Накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции (отмечается повышение титра антител к вирусам краснухи, кори, Эпштейн-Барр, простого герпеса, цитомегаловирусам, ретровирусам). Так, у больных СКВ и окружающих их близких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотоксические антитела, а у родственников больных и медицинского персонала, работающего с больными, антитела к вирусной спиральной РНК. Хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма.

СКВ, как и другие коллагенозы, относят к заболеваниям с полигенным предрасположением, связанным с полом, возрастом, генетически детерминированным нарушением иммунитета. Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной. Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ.

Определение СКВ как болезни женщин детородного возраста является классическим, поэтому привлекает внимание к себе вопрос о влиянии половых гормонов на развитие болезни. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и исследованием гормонального профиля. Описано снижение содержания тестостерона и относительное повышение эстрадиола у мужчин с СКВ. Экспериментальными данными установлено, что введение мужских гормонов подавляет аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливает. Введение эстрогенов сопровождается повышением продукции антител к ДНК, особенно IgG, обладающих нефротоксичностью, снижением клиренса циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Патогенез. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазме клеток – антинуклеарных антител (АНА), а также избыточная продукция антител к нативной ДНК. Вероятно, что пусковым фактором аутоиммунного процесса к компонентам собственных ядер может быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, собственно иммунологические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др. Гиперпродукция АНА обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуляторных механизмов. В частности, при СКВ установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция итерлейкина-2. В развитии иммунорегуляторного дисбаланса при СКВ играют определенную роль различные сывороточные факторы, способные взаимодействовать с клетками иммунного ответа, такие как интерферон, антитела к Т-лимфоцитам или их предшественникам, антиидиотипические антитела, ЦИК и др.

Значительную роль в патогенезе СКВ играют иммунокомплексные процессы, в частности ЦИК, аутоантигены и аутоантитела. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК. Именно с циркуляцией и отложением иммунных комплексов связано развитие характерного для СКВ воспаления. Причины и механизмы формирования иммунокомплексного процесса при СКВ многообразны и в значительной мере, как и вообще нарушения иммунного ответа, генетически детерминированы. Эти нарушения обусловлены избыточным образованием иммунных комплексов и снижением их клиренса, изменениями в системе комплемента, включая развитие генетического дефицита С2- и С4- компонентов комплемента.

Имеет значение также способность аутоантигенов связываться с определенными рецепторными структурами, определять их органную локализацию.

Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и тесно и динамично связанный с ним иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетической предрасположенностью.

Классификация СКВ основана на определении активности болезни, особенностей ее развития и последующего течения.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение СКВ.

При остром течении больные могут указать день, когда начались лихорадка, полиартрит, появилась «бабочка». В ближайшие 3-6 месяцев отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпус-нефрита или признаки поражения ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет, однако, при раннем распознавании и адекватном лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удается добиться полной клинико-биохимической ремиссии. В настоящее время такой вариант болезни выявляется преимущественно у детей и подростков.

Наиболее часто наблюдается подострое течение. Болезнь начинается с общих симптомов – артралгий, артритов, неспецифических поражений кожи. Для данного варианта течения характерна волнообразность. Причем при каждом обострении в процесс вовлекаются все новые органы и системы, развернутая клиническая картина развивается в течение 2-3 лет. При этом варианте важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лечение большими дозами кортикостероидов, цитостатиков, постоянное поддерживающее лечение. Тем не менее, при подостром варианте СКВ часто развивается ХПН.

При хроническом течении заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов – полиартрита, синдрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, реже полисерозита. Полисиндромность, характерная для СКВ, развивается на 5-10-м году болезни. Данный вариант течения наиболее доброкачественный, с редким развитием люпус-нефрита и поражением ЦНС.

Если определение варианта течения СКВ важно для общей оценки болезни, ее прогноза, то определяющее значение в конкретный момент тактики ведения больного имеет оценка активности процесса.

Выделяют три степени активности процесса при СКВ, которые отличаются особенностями клинико-морфологических проявлений болезни и могут быть установлены при комплексном обследовании (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-лабораторные критерии степени активности СКВ

Показатель

Степень активности

III

II

I

Температура тела

38°С и выше

менее 38°С

нормальная

Похудание

Выраженное

умеренное

незначительное

Нарушение

трофики

Выраженное

умеренное

незначительное

Поражение кожи

бабочка и эритема волчаночного типа, капилляриты

неспецифическая эритема

дискоидные очаги

Полиартрит

Острый

подострый

деформирующий

Перикардит

Выпотной

сухой

адгезивный

Миокардит

Выраженный

умеренный

кардиосклероз

Эндокардит

Либмана-Сакса

Выраженный

умеренный

недостаточность митрального клапана

Плеврит

Выпотной

сухой

адгезивный

Гломерулонефрит

нефротический синдром

смешанного типа

мочевой синдром

Поражение

нервной системы

энцефалорадикулоневрит

энцефалоневрит

полиневрит

Гемоглобин, г/л

менее 100

100-110

120 и более

СОЭ, мм/ч

45 и более

30-40

16-20

Фибриноген, г/л

6 и более

5

4

-глобулины, %

30-35

24-25

20-23

LE-клетки, на 1000 лейкоцитов

5

1-2

нет

АНФ, титры

128 и выше

64

32

Клиническая картина. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, подростки.

Болезнь чаще дебютирует рецидивирующим артритом, недомоганием, слабостью (астеноневротический синдром), повышением температуры, различными кожными проявлениями, похуданием. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, резкой боли в суставах, выраженного артрита, кожного синдрома. При последующем рецидивирующем течении в процесс вовлекаются различные органы и ткани.

Клиническая картина характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию.

Артрит, наиболее частый признак, наблюдается у 80-90-% больных, обычно в виде мигрирующих артралгий и артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с развитием болевых контрактур. При этом болевые проявления по ощущениям часто не соответствуют внешним проявлениям. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, но иногда и крупные суставы. В редких случаях развивается деформация мелких суставов. Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, миозитом. При рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз преимущественно суставов кистей и лучезапястных, лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в межфаланговых суставах кистей, истончение субхондральных пластинок, очень редко мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритоматозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Среди других кожных проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях, капилляриты на ладонях. Кожные высыпания часто сочетаются с энантемой на твердом небе.

У большинства больных определяется совокупность общетрофических расстройств: повышенное выпадение волос вплоть до очагового или полного облысения (алопеция), их истончение и пухообразность, трофические изменения ногтей и кожи, афтозно-язвенный стоматит.

Поражение серозных оболочек - признак классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) наблюдается практически у 90% больных. Особенно часто отмечается поражение плевры, перикарда, реже – брюшины, обычно в виде сухого или выпотного серозита. При этом выпоты, как правило, невелики. В плевральной жидкости выявляются LE-клетки.

Клинические проявления серозитов: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени, а также перитонизм с болевым синдромом сохраняются недолго и часто диагностируются ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам, утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании.

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ. При люпус-кардите могут вовлекаться все оболочки сердца, но редко одновременно.

Наиболее часто встречается перикардит. При этом массивный выпот в полость перикарда наблюдается редко. Часто выслушивается быстропреходящий шум трения перикарда, приглушение тонов сердца. С помощью ЭхоКС можно обнаружить выпот.

Атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса – характерный патоморфологический признак СКВ (является маркером высокой активности болезни), чаще поражается митральный клапан с формированием его недостаточности и проявляется грубым систолическим шумом, ослаблением I тона на верхушке и в проекции митрального клапана, а также усилением 2 тона над легочной артерией; реже - аортальный клапан.

Миокардит обычно развивается при значительной активности болезни, проявляется нарушением ритма и проводимости, редко - сердечной недостаточностью.

При остром течении СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий и даже инфаркта миокарда.

Синдром Рейно может быть самым ранним признаком болезни, встречается у 10-40% больных и, в целом, является показателем доброкачественного течения процесса, однако дебют СКВ со стойкого синдрома Рейно – прогностически неблагоприятный признак. У таких больных могут быть выявлены признаки системного сосудистого процесса с тенденцией к необратимым нарушениям кровообращения – развитие ишемических некрозов кончиков пальцев кистей, гломерулонефрита гипертонического типа с ангиопатией сетчатки, тяжелой гипертензией, цереброваскулита.

Пневмонит при СКВ развивается на 2-4 году болезни. Больные предъявляют жалобы на одышку, боли в грудной клетке, сухой почти постоянный кашель и невозможность глубокого вдоха. Клинически у больных определяется высокое стояние диафрагмы, значительное ограничение ее подвижности, а при аускультации - ослабление дыхания, незвонкие влажные хрипы в нижних отделах легких. Рентгенологически определяется высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка в основном в нижних и средних отделах легких, эти изменения симметричные, возможно появление дисковидных ателектазов, располагающихся параллельно диафрагме. При обострении на этом фоне выявляются очаговоподобные тени, снижение прозрачности легочной ткани. Крайне редко развивается легочная гипертензия, обычно в результате рецидивирующей эмболии легочных сосудов при антифосфолипидном синдроме.

Поражение почек (люпус-нефрит) - классический иммунокомплексный нефрит, наблюдается в 50% случаях, обычно в период генерализации процесса на фоне выраженной иммунизации, лишь изредка болезнь начинается с почечной патологии. Можно выделить следующие морфологические типы волчаночного нефрита: мезангиальный, очаговый пролиферативный, диффузный пролиферативный, мембранозный, хронический гломерулосклероз. Им соответствуют различные варианты поражения почек – изолированный мочевой синдром, нефритический и нефротический. Мочевой синдром проявляется небольшой протеинурией со скудным мочевым осадком. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почки.

У больных, получавших иммунодепрессивную терапию, выявляется пиелонефритический синдром.

Поражение нервно-психической сферы: в самом начале болезни можно отметить астеновегетативный синдром: слабость, нарушение сна, снижение работоспособности, раздражительность, головную боль. В разгар заболевания наблюдается полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижение сухожильных рефлексов и чувствительности, парестезии, изредка выявляется поперечный миелит с нарушением функции тазовых органов, в тяжелых случаях – менингоэнцефалополирадикулоневрит. Отмечаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, бессонница, снижение памяти и интеллекта, возможны галлюцинации, эпилептиформные припадки.

Поражение желудочно-кишечного тракта возможно на всем его протяжении, но редко выходит на первый план болезни. Отмечаются гипомоторная дискинезия пищевода, дилатация пищевода. Возможны гастропатии (связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов), гепатомегалия, панкреатит.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы чаще всего проявляется лимфаденопатией.

Антифосфолипидный синдром (АФС) описан впервые Hughes и соавт. в 1986 году как сочетание артериальных и венозных тромбозов, привычного невынашивания беременности и тромбоцитопении с циркулирующими антителами к фосфолипидам (антикардиолипиновые антитела или волчаночный антикоагулянт). В настоящее время с гиперпродукцией этих антител связывают разнообразные неврологические, сердечно-сосудистые, гематологические, кожные нарушения и сосудистую патологию почек. АФС развивается приблизительно у 20-30% больных СКВ, обычно при хроническом ее течении.

Ведущую роль в патогенезе АФС играет повреждение сосудистого эндотелия иммунными комплексами и антифосфолипидными антителами. Активация эндотелия приводит к утрате им тромбоциторезистентности, подавлению активности системы естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Одновременная активация тромбоцитов в зоне эндотелиального повреждения, усиленная за счет прямого воздействия антител к фосфолипидам на тромбоцитарные мембраны, еще больше нарушает равновесие между анти- и прокоагулянтными механизмами в сторону преобладания последних.

Развитие АФС связано с тромботическими микроангиопатиями, в основе которых лежит окклюзия тромбами, содержащими фибрин и агрегированные тромбоциты, сосудов микроциркуляторного русла с последующей фиброзной гиперплазией интимы мелких артерий и артериол, а также артерио- и артериолосклероз. Эти изменения приводят к фиброзной окклюзии пораженных сосудов, склерозу стромы, нарушениям микроциркуляции.

Наиболее частое проявление АФС - венозный тромбоз. Тромбы чаще образуются в глубоких венах ног, а также в печеночных и воротной венах. Характерны повторные эмболии сосудов легких из венозной сети ног. Тромбоз вен надпочечников может привести к надпочечниковой недостаточности.

Артериальный тромбоз чаще всего развивается в артериях головного мозга, что приводит к инсульту и транзиторным ишемическим атакам. Вариант антифосфолипидного синдрома – синдром Снеддона (сочетание рецидивирующих тромбозов сосудов головного мозга с синевато-фиолетовыми пятнами на конечностях, реже - туловище). Иногда неврологические проявления при АФС сходны с таковыми при рассеянном склерозе. Поражение клапанов сердца часто имеет место при АФС, проявляется от незначительных изменений до тяжелых пороков сердца. В этих случаях часто выявляются тромботические наложения на клапанах по типу вегетаций при инфекционном эндокардите. Возможно развитие тромбоза венечных артерий с формированием инфаркта миокарда. Как правило, при АФС выявляется артериальная гипертензия, обусловленная поражением сосудов почек.

Диагностика предполагает обязательное проведение ЭхоКС, рентгенографии, КТ головного мозга, позволяющих уточнить особенности состояния органов у больных СКВ. Помимо оценки клинических данных необходимо исследование ряда диагностических тестов:

  • LE-клетки представляют собой зрелые нейтрофилы: их находят у 60-70% больных. В основе их образования лежат циркулирующие антитела к дезоксирибонуклеопротеиду. Диагностическое значение имеет обнаружение их в достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), большое их количество говорит о высокой степени активности, но при длительном течении заболевания у больных, получавших терапию, даже при достаточной активности процесса LE-клетки могут не обнаруживаться.

  • иммунологические исследования (антинуклеарные антитела):

    • антинуклеарный фактор или антиядерный фактор – выявляется у 95% больных обычно в высоком титре, его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ;

    • антитела к двухспиральной ДНК (60-90%) - повышение их концентрации свидетельствует о поражении почек;

    • антитела к малым ядерным рибонуклеопротеинам обнаруживаются при хроническом течении заболевания;

    • антитела к Sm (специфичны для СКВ, но выявляются у небольшого числа больных).

  • ревматоидный фактор (РФ): циркулирующие иммунные комплексы, исследование которых помогает оценить прогноз и эффективность проводимой терапии.

  • содержание комплемента - снижение его коррелирует с активностью СКВ, особенно люпус-нефрита.

  • серологическое подтверждение АФС - обнаружение антикардиолипиновых антител классов IgG или IgM в средних или высоких титрах и волчаночного антикоагулянта, определяемого по увеличению времени свертывания крови в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах.

  • Для уточнения активности процесса определяют СОЭ, содержание фибриногена, серомукоидных белков, 2- -глобулинов.

  • В клиническом анализе крови наблюдается лейкопения, достигающая иногда 1,2·109/л, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Очень часто обнаруживается гипохромная анемия, изредка развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Нередко имеет место тромбоцитопения, иногда - геморрагический синдром.

  • В анализе мочи выявляется протеинурия, гематурия, реже – лейкоцитурия.

  • Наибольшее значение в распознавании люпус-нефрита имеет биопсия почек.

Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации.

  1. Волчаночная бабочка.

  2. Дискоидная волчанка.

  3. Фотосенсибилизация.

  4. Алопеция.

  5. Изъязвления полости рта и носоглотки.

  6. Синдром Рейно.

  7. Артрит без деформации.

  8. LE-клетки.

  9. Иммунологические изменения (АНА, ложноположительная RW).

  10. Поражение почек (стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия).

  11. Серозиты (плеврит, перикардит, перивисцерит).

  12. Поражение ЦНС (психозы или судорожный синдром).

  13. Гематологические изменения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4-х и более критериев.

Дифференциальный диагноз. Существует около 40 заболеваний, сходных по клинической картине с проявлениями СКВ, особенно в начале болезни.

Для ревматизма характерен мигрирующий асимметричный полиартрит крупных суставов, при СКВ поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже - крупные суставы. Для СКВ также характерны преходящие сгибательные контрактуры в связи с одновременным поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исключения ревматизма используется тест на антистрептококковые антитела.

Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, развивающимся у подростков и молодых женщин, поскольку в подростковом возрасте эти заболевания в ранней стадии имеют много общих признаков. Необходимо учитывать большую стойкость суставного синдрома при ревматоидном артрите, а при системном его течении - быстрое развитие эрозивно-деструктивных поражений в мелких суставах, менее выраженную системность (чаще наблюдаются изолированные серозиты, а не полисерозит, как при СКВ). При этом определенную помощь оказывают иммунологические тесты (определение РФ и АНА).

Весьма труден диагноз при так называемом синдроме Стилла, начавшемся у взрослых. Последний отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, наличием розеолезной макулоподобной сыпи, спленомегалии, вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника, эрозивно-деструктивным процессом в суставах, лейкоцитозом.

Возможно сочетание ревматоидного артрита и СКВ. Это наиболее тяжелый атипичный вариант. При этом наблюдается характерный для ревматоидного артрита суставной синдром, и имеются признаки более свойственные СКВ: множественные висцериты, нарушения трофики, кожные проявления, высокоактивное течение болезни.

Для диагностики СКВ с люпус-нефритом важно использовать весь комплекс клинических изменений, а также лабораторных показателей (LE-клетки, АНА), необходимо исследование биоптата почки для уточнения диагноза.

Лечение. Немедикаментозное лечение предполагает избегание психоэмоциональных стрессов, инсоляции, активное лечение сопутствующей инфекции, употребление пищи с низким содержанием жира и высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, витаминов и кальция.

Основу медикаментозной терапии составляет патогенетическое лечение, направленное на подавление иммунокомплексной патологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами первого ряда при СКВ. Обоснована необходимость применения длительной терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания. Установлено, что неадекватное прерывистое лечение ГКС, как правило, сопровождается развитием синдрома отмены с последующими еще более тяжелыми обострениями, при оптимальном лечении наблюдаются длительные ремиссии. Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения и степенью активности болезни, возрастом больных, характером предыдущего лечения. При остром течении ГКС показаны с самого начала болезни, а при подостром и хроническом течении - при II-III степени активности СКВ.

При III степени активности острого и подострого течения назначают преднизолон в дозе 40-50 мг/сут, а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефилита – 60 мг и более. При II степени активности острого и подострого варианта и III степени хронического течения его начальная доза составляет 30-40 мг/сут, а при I степени активности – 15-20 мг/сут. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клинико-лабораторных параметров активности процесса до уровня I степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике до уменьшения клинических признаков, но не менее 3-х месяцев, при необходимости - до 6-ти месяцев и более.

studfiles.net

Системная красная волчанка: симптомы, диагностика, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное заболевание, при котором из-за нарушения работы иммунной системы повреждаются многие органы и системы человеческого организма, что приводит к формированию их функциональной недостаточности. Заболевание является довольно распространенным. На планете им страдают примерно пятьсот человек из каждого миллиона жителей. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст от 14 до 40 лет. На одного заболевшего мужчину приходится десять заболевших женщин.

Причинный фактор, ведущий к возникновению данной патологии науке пока не известен, однако, установлены факторы, ей способствующие. Ими являются:

  • генетическая детерминация;
  • бактериальная или вирусная инфекция;
  • подростковый и молодой возраст;
  • женский пол;
  • беременность и роды;
  • ультрафиолетовое излучение;
  • табакокурение;
  • некоторые лекарственные средства;
  • ряд химических веществ;
  • черная раса.

Наиболее вероятно, что к развитию СКВ приводит сочетание нескольких факторов. СКВ не является заразной болезнью, протекает хронически, периодически обостряясь.

Симптомы системной красной волчанки

Для развернутой клинической картины заболевания характерны:

  • покраснение кожи в области щек и носа в виде крыльев бабочки;
  • гипертермия;
  • покраснение, отек, множественные мелкоточечные кровоизлияния на подушечках пальцев рук, ладонях, подошвах;
  • алопеция;
  • атрофия околоногтевого валика;
  • афтозный стоматит;
  • люпус-хейлит;
  • боль и скованность в межфаланговых суставах кистей рук;
  • асептический некроз головки бедренной кости, коленного сустава;
  • боли и чувство тяжести в грудной клетке;
  • нарушение частоты, глубины и ритма дыхания;
  • боль в прекардиальной области;
  • отеки;
  • головные боли мигренозного типа;
  • эпилептические припадки;
  • хорея;
  • церебральная атаксия;
  • периферическая нейропатия;
  • сухость глаза;
  • потеря зрения.

Диагностика системной красной волчанки

Симптомы СКВ в целом ряде случаев не являются специфичными, поэтому помимо оценки анамнестических данных и результатов осмотра, прибегают к лабораторным тестам:

  • Общий анализ крови: анемия, лейкопения (менее 4·109/л), тромбоцитопения (менее 100·109/л), ускоренная СОЭ.
  • Анализ крови на LE-клетки: результат положительный.
  • Ложноположительная реакция Вассермана (без выявления бледной трепонемы).
  • Анализ мочи: протеинурия (более 3,5 г/сут.), эритроцитурия, цилиндрурия.
  • Анализ на АНА (антинуклеарные антитела): результат положительный.
  • Рентген ОГК: пневмонит, гидроторакс.
  • ЭхоКГ: гидроперикард, патология клапанного аппарата.
  • Биопсийное исследование: гистоморфологическая верификация диагноза.

Следует знать, что не так редко бывают случаи заболевания, которые протекают с каким-либо одним симптомом и негативными лабораторными признаками. Поэтому при малейшем недомогании всегда следует обращаться к врачу.

Лечение системной красной волчанки

В большинстве случаев может осуществляться амбулаторно, госпитализация возможна только при возникновении жизнеугрожающих осложнений.

При обострении СКВ назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кортикостероидные и противомалярийные препараты, иммунодепрессанты. Лечение для каждого больного является индивидуальным: доза препаратов и продолжительность лечения устанавливаются лечащим врачом. Находят применение и такие эфферентные методы лечения, как плазмаферез и гемосорбция. Возникновение осложнений требует консультации соответствующих специалистов.

При своевременной диагностике и адекватном лечении СКВ в пятилетней перспективе выживают 90 больных из 100, что дает возможность восстановить их трудоспособность и качество жизни.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  1. Преднизолон (синтетический глюкокортикоидный препарат). Режим дозирования: в начале лечения СКВ исходная доза преднизона обычно составляет 1-2 мг/кг/сут. Доза увеличивается на 35 мг за 3 месяца, и на 15 мг спустя 6 месяцев. Затем дозу преднизолона понижают, переходя на поддерживающую дозу 5-10 мг/сут годами или пожизненно.
  2. Азатиоприн (Имуран, Азатиоприн) — иммунодепрессивный препарат, антиметаболит. Режим дозирования: в лечебной дозе 2-3 мг/кг в сутки внутрь препарат назначается на 3-4 месяца, а затем следует перейти на прием поддерживающих доз 50-100 мг в сутки ежедневно в течение многих месяцев и даже лет. При высокой иммунологической активности системной красной волчанки можно начать лечение с парентерального применения циклофосфана для получения более быстрого терапевтического эффекта, а спустя 2-3 недели перейти на прием азатиоприна.
  3. Гидроксихлороквин (Плаквенил, Иммард) — антималярийный препарат, иммунодепрессант. Режим дозирования: для взрослых начальная доза — 400-800 мг/сут, поддерживающая — 200-400 мг/сут. Препарат принимается вечером после еды.

Рекомендации

  • Консультация терапевта.
  • Консультация ревматолога.

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

  • При системной красной волчанке в крови присутствует волчаночный антикоагулянт, наблюдаются высокие титры АНФ (1/640 и выше), высокое содержание антител к нуклеосомам, высокая концентрация антител класса IgG к двуспиральной ДНК, высокая концентрация антител к кардиолипину IgG, высокая концентрация антител к кардиолипину IgG, высокая концентрация антител к кардиолипину IgM.

  • Увеличение содержания иммуноглобулина А (IgA), иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина М (IgM) возможно при системной красной волчанке. Антинуклеарный фактор при определении совместно с антителами к ДНК является диагностическим критерием системной красной волчанки, при ней он повышен.

  • При системной красной волчанке может наблюдаться повышение уровня общего белка (гиперпротеинемия).

  • При системной красной волчанке отмечаются анемия, лейкопения (менее 4·109/л), тромбоцитопения (менее 100·109/л), ускоренная СОЭ.

  • Отмечаются протеинурия (более 3,5 г/сут.), эритроцитурия, цилиндрурия.

  • При рентгене ОГК отмечаются пневмонит, гидроторакс.

  • Выявляются гидроперикард, патология клапанного аппарата.

  • Гистоморфологическая верификация диагноза.

  • Повышена концентрация антител к тиреоглобулину в 20% случаев.

  • Концентрация антител к тиреоидной пероксидазе выше нормы.

  • Показатель ревматоидного фактора немного ниже нормы.

  • При системной красной волчанке наблюдается повышение значений ЛПОНП.

  • сергей 2018-02-22 16:38:11

    Здпавствуйте помогите пожалуйста,вот уже 4 года мучаюсь и врачи не могут найти причину,хотя точно утверждают что какая то инфекция присутствует в организме.в период ремиссии я чувствую себя боле…
  • Татьяна 2018-01-04 19:20:25

    Дочери 36 лет,работает бухгалтером, полгода назад поставили диагноз скв, очень плохо себя чувствует, руки ноги то опухают,то худеют,ходит кое как, через день отпрашивается с работы,наверное могут…
  • Ольга 2017-07-10 14:04:43

    У моего​ сына подозрение на красную волчанку. Мальчику 10лет, полтора месяца назад сначала опухли несколько суставов на правой руке, левой ноге,опухли левое колено. Последние результаты…
  • Юра 2017-06-01 20:23:46

    Добрый день!Подскажите пожалуйста.Моей дочке пришли анализы ANA/антинуклеарные антитела - положительно! ANA-высота титра 1:80(+),что это означает?Заранее спасибо!
  • Галина 2016-12-06 00:28:28

    Рекламируют лечение скв в зарубежных странах- например в Израйле, но насколько мне известно полного излечения от этого заболевания на данном уровне развития медицины нет.Так стоит ли тратить сотни…
  • Галина 2016-11-29 00:52:49

    Здравствуйте! У меня диагноз скв. Хотела бы узнатьо чем говорят иммунологические анализы- анти-Ro\SS-A- более200 и антинукл АТ(Нер-2) -1/160sp.Сдавала эти анализы в октябре 2016 года в НИИР…
  • валерия 2016-09-02 15:03:33

    Добрый день. Просила сделать анализ антинуклеарные антитела. Сделали анализ антинуклеарный фактор. Это одно и тоже? Результаты анализа ANF = 100 про норме 0-100. При этом АЦЦП = 0 при норме 0-5…
  • Наталья 2016-08-27 16:55:19

    Здравствуйте, дочери 20 лет, в марте поставили диагноз СКВ. После обследования назначили метипред 7 табл . плаквенил 2 т. в течение полугода снизили метипред до 2 табл. Самочувствие у нее улучшилось…
  • Мадина 2016-05-17 18:43:09

    Здравствуйте!Я беременна уже 37 недель.сдала анализ на рфмк д димер асло рф и на срб.Рфмк 17 выше нормы.д димер 2116 выше нормы.Асло 140.43 ниже.Рф 9.28 ниже.СрБ 4.35 ниже.Что это значит?Может я…
  • марина 2015-12-20 16:19:46

    Здравствуйте. У моей мамы скв с 35 лет. Сейчас ей 56. Недавно её врач сказал что по достижении определённого возраста волчанка исчезает, так как иммунитет перестаёт работать. Правда ли это? Если да…
  • Надира 2015-10-10 21:55:20

    Здравствуйте! Еще раз хотела бы проконсультироваться с вами по ходу лечения дкв и скв))), я ранее вам писала, После выписки с клиники, где я пролежала 15дней, у меня случился отек квинке, я отекала…
  • надира 2015-09-15 09:21:38

    Здравствуйте, у дкв, мне 43года, вы уже давали ответ на интересующие мне вопросы, за что я вам очень благодарна!!! Но по ходу лечения у меня еще возникают вопросы, если можно, буду адресовывать их…
  • Рамиль Б. 2014-11-03 21:13:09

    Мы живём в республике Тыва в городе Кызыле,у моей девушки скв,хотел бы спросить в каком городе нам можно пройти обследование и начать лечение?

online-diagnos.ru

Системная красная волчанка. Лабораторные исследования

13139

Общий анализ крови • Увеличение СОЭ часто наблюдают при СКВ, но данный признак плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции. • Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания. • Гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приёмом некоторых Л С. Часто выявляют лёгкую или умеренную анемию. Выраженную Кумбс-положительную аутоиммунную гемолитическую анемию наблюдают менее чем у 10% больных. • Тромбоцитопению обычно выявляют у пациентов с АФС. Очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом AT к тромбоцитам. • Увеличение СРБ нехарактерно; отмечают в большинстве случаев при наличии сопутствующей инфекции. Умеренное увеличение концентрации СРБ (0,5 г/сут или цилиндру -рия (эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная). 8. Поражение ЦНС: судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических нарушений). 9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения

medbe.ru


Смотрите также