Синдром тазового дна


Спазм мышц тазового дна: лечение упражнениями и тренажерами Кегеля

От регулярного спазма мышц тазового дна часто страдают как женщины, так и мужчины. Многие ошибочно путают симптомы заболевания с более серьезными нарушениями, однако патологию легко распознать по паре характерных признаков.

Что значит миофасциальный синдром тазового дна?

Заболевание часто ошибочно называют невралгией. И действительно, ряд симптомов похожи ― локальное воспаление, напряжение, диагностирующееся наощупь, резкая и сильная боль. Отличие только одно ― при синдроме тазового дна напряжение возникает не в нервах, а в определенных мышечных точках.

Главная причина патологии ― появление так называемых триггерных точек. При напряжении в них возникает резкая боль, спазм или даже подергивание. В пораженных областях развивается воспалительный процесс.

Возможны следующие нарушения:

  • Резкое повышение тонуса мышц.
  • Ухудшение сократительных способностей, ограниченная подвижность.
  • Острая боль по всему телу.

Лечение при помощи болеутоляющих средств бесполезно. Необходимо справиться с первопричиной заболевания, а не просто купировать симптомы.

В клинической диагностике выделяют два типа триггерных точек. Первая ― это активный. Образуется на месте соединения мышцы с нервным окончанием. Легко распознается наощупь как небольшое уплотнение. Очень сильно ограничивает подвижность конечности, болит периодически. Боль тянущая и ноющая.

Латентный распознается только при напряжении какой-то мышцы ― в спокойном состоянии она никак себя не проявляет. Боль легкая, возникает нечасто. Часто латентная точка переходит в активную со временем.

Причины спазма мышц

Фактор риска ― регулярный прием препаратов с бета-блокаторами, новокаином и лидокаином. Если вам жизненно необходимы подобные лекарства, проконсультируйтесь с врачом о том, как снизить риски развития патологии.

Часто болят мышцы тазового дна из-за болезней сердца, в том числе ишемических. Возникает заболевание из-за нарушений в работе центральной нервной системы и коронарных сосудов. Боль органов малого таза может проявляться в пожилом возрасте, из-за естественного износа организма.

Есть также ряд факторов, что в совокупности могут привести к развитию неприятного заболевания.

А именно:

  • Проблемы с осанкой. Если часто сутулитесь, готовьтесь, что скоро появятся триггерные точки мышц тазового дна.
  • Слишком тяжелые грузы, облегающая одежда, очень туго затянутый пояс брюк.
  • Постоянное выполнение физических упражнений с слишком большим грузом, регулярный ручной труд.
  • Использование допинговых препаратов для победы в профессиональных спортивных соревнованиях.
  • Ожирение. Миалгия мышц тазового дна ― постоянный спутник людей, не следящим за своим весом.
  • Постоянные стрессы и неврозы, перенапряжения и срывы.
  • Отсутствие физической активности, сидячий образ жизни.
  • Заболевания, напрямую влияющие на подвижность конечностей.

Симптомы патологии у мужчин и женщин

Есть ряд симптомов, кроме хронической тазовой боли, что могут свидетельствовать о развитии заболевания. Один из главных признаков ― постоянное воспаление лицевого нерва. Больному сложно даже просто открыть рот, любая попытка приводит к резкому спазму. Болят уши, горло и носоглотка. Сложно жевать и проглатывать пищу, хотя признаков ОРВИ нет.

Начинает сильно болеть шея и лопатки. Появляется постоянное желание разминать пораженную область, как после физических упражнений. Возможны резкие головокружения и обмороки. Синдром хронических тазовых спазмов приводит к насморку и активному слюноотделению.

Страдает и задний проход. Появляется ощущение постороннего тела в прямой кишке. Проявляется боль во влагалище. Миалгия приводит к учащенному мочеипусканию, появляется боль в области грушевидной мышцы при сидении или лежании.

Болит спина и плечи, могут ныть кисти, как при артрите. Один из главных признаков ― болевой синдром не имеет четкой локализации. Ноет все тело, будто после тяжелой физической тренировки.

Если спазм наблюдается в области шеи, лучше как можно быстрее обратиться к лечащему врачу. Он назначит уколы для купирования симптомов и релаксации. Но в ряде случаев можно обойтись без инъекций.

Упражнения Кегеля для расслабления мышц тазового дна

Если вам не нравятся уколы или операции, но и покупать тренажер не хочется, посмотрите обучающее видео. Практикующий врач-уролог расскажет, как избавиться от патологии в домашних условиях. Видео подробно объясняет, как выполнять упражнения для половых органов, автор расскажет о правильной технике.

Лягте на твердую плоскую поверхность, на спину. С максимальной силой сожмите мышцы на тазовом дне. Постарайтесь удержаться в таком положении хотя бы на 2-3 секунды. Со временем постарайтесь довести свой личный рекорд до 20-30 секунд.

Для релаксации начинайте быстро сокращать и расслаблять мышцы на протяжении следующих 20 секунд. После этого в том же исходном положении делайте движения, как при родах или дефекации (больше подходит для женского синдрома).

Базовое упражнение следующее:

  1. Примите исходное положение (лягте или сядьте на твердую поверхность).
  2. Сильно напрягите мышцу тазового дна и влагалища.
  3. Аккуратно, в 10 ступеней, расслабьте ее.

Старайтесь заниматься регулярно. Постепенно увеличивайте число повторений. Чтобы миофасциальный синдром вас больше не беспокоил, занимайтесь в разных позах. Обязательно занимайтесь на ровной поверхности.

Можно делать комплекс упражнений во время работы или выполнения каждодневных обязанностей. Это будет абсолютно незаметным для окружающих.

Топ- 3 тренажеров Кегеля

Вибромассажер INSPIRE KEGEL EXERCISER

Достаточно простой набор шариков, предназначенных для тренировки. Работает с помощью аккумулятора, легко заряжается. Сделан из гипоаллергенного мягкого силикона. Управляется при помощи пульта.

Для эффективности занятий в конструкции присутствует модуль вибрации. Скорость можно регулировать при помощи пульта. Для вытаскивания тренажера есть специальная длинная антенна.

Weighted Silicone Kegel Training Kit

Полноценный набор для проведения занятий. В комплекте есть три тренажера, различающиеся по размеру и интенсивности работы. Сделаны из мягкого медицинского силикона, выкрашены в нежно-розовый цвет.

Начинать следует с самого маленького. После этого переходить на диаметром побольше. Самый большой тренажер использовать только если вы уверены в конечном результате.

Minna Life kGoal

Подходит для тренировки мышц влагалища и малого таза. Благодаря своей форме походит абсолютно любой девушке. Он сам принимает анатомически верную форму во влагалище, не причиняя дискомфорта.

В комплекте идет приложение для телефона, способное подобрать подходящую программу для тренировок.

Заключение

Боль мышц тазового дна ― одно из достаточно распространенных заболеваний. Однако при грамотном лечении от него можно легко избавиться. Обратитесь к своему лечащему врачу, купите все необходимые лекарства и делайте внутримышечные инъекции.

Начните заниматься при помощи комплекса упражнений в домашних условиях. Когда мышцы таза немного подкачаются, приобретите один из популярных тренажеров. Старайтесь делать хотя бы по 300 подходов в день.

appetitelove.ru

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Одной из широко распространенных проблем женского здоровья, требующих огромных материальных затрат в медицинской сфере, является хроническая тазовая боль. С ней связано выполнение в гинекологических отделениях и консультациях в среднем 40% всех диагностических лапароскопий и 14% гистероскопий.

Среди женского населения 18 – 50-летнего возрастов этим синдромом страдают, по разным данным, от 5 до 15%. Его распространенность особенно возрастает (до 20%) в числе женщин, которые в прошлом перенесли различные воспалительные заболевания женской репродуктивной системы.

Определение понятия и этиопатогенез

Синдром хронической тазовой боли — это боль доброкачественного характера в области живота, тазовых и наружных половых органов, в зоне промежности, поясничной и крестцовой областях, которая на протяжении, как минимум, полугода длится постоянно или повторяется периодически и не обусловлена ни сексуальной активностью, ни менструальным циклом.

Международной ассоциацией, изучающей эту патологию, принято, что для постановки диагноза необходимо наличие шести обязательных характеристик:

  1. Длительность болей шесть или более месяцев.
  2. Несоответствие ощущений пациента (в отношении интенсивности болей) выраженности и характеру повреждения органов или тканей.
  3. Невысокая эффективность применяемой терапии.
  4. Наличие симптомов депрессивного состояния.
  5. Признаки расстройств поведенческого характера.
  6. Прогрессирование ограничения физической активности.

Боли в тазовой области могут быть обусловлены многими причинами. Как правило, они имеют более или менее определенную локализацию, особенно острая боль, и связаны с выраженными морфофункциональными изменениями в определенных органах.

Хроническая же боль в области таза как синдром отличается своей неопределенностью и для большинства женщин становится проблемой более значимой, чем обычное физическое страдание. Процессы адаптации организма к хроническому болевому синдрому приводят к нарушениям в личностной сфере, ухудшению качества жизни, к социальной дезориентации.

Причин для развития хронической боли очень много. Некоторые из них:

  • патология внутренних половых органов (миомы матки и злокачественные опухоли, эндометриоз, внутриматочная спираль, послеоперационный или поствоспалительный спаечный процесс, повреждение крестцово-маточных связок во время родов или абортов, аномалии развития внутренних половых органов и др.);
  • хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, аномалии их развития или дистопия почки, мочекаменная болезнь и опухоли);
  • патология костно-хрящевой системы, мышечно-связочного аппарата и периферических нервов — остеохондроз и дисковые грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, корешковый синдром, кокцигодиния в результате избыточной подвижности или травмы копчика с повреждением нервных сплетений, невриномы, плекситы, артроз бедренных суставов или крестцово-копчикового сочленения, туберкулезное повреждение позвоночника или тазобедренных суставов, опущение матки или прямой кишки в результате слабости мышц и связок тазового дна; все эти патологические состояния могут быть причиной боли в тазовой области сзади;
  • заболевания восходящего или нисходящего отделов толстой кишки (хронический колит, дивертикулит, спайки брюшной полости, неспецифический язвенный колит, проктит);
  • сосудистая патология — варикозная болезнь вен малого таза, особенно варикозно расширенные околоматочные вены, васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
  • эпилепсия, депрессивные состояния и другие расстройства психики.

Любая из перечисленных и многих других причин может явиться фактором, на фоне которого развивается синдром хронической тазовой боли как болезнь, в отличие от боли, которая является симптомом определенного заболевания. Практическим врачам-гинекологам с этой проблемой очень сложно определиться. Значительная роль в установлении функциональной, а не органической причины боли отводится терапевтам, хирургам, проктологам и психоневрологам, однако в среднем в 2% и более всех случаев причина остается неустановленной.

Ошибочно выбранная длительная консервативная терапия (курсы антибактериальных средств, монофазные контрацептивы, агонисты ГнРГ) по поводу предполагаемой патологии не только не оказывает должного эффекта, но приводит к кандидозу, вызывает развитие синдрома резистентных яичников или их преждевременное истощение.

Ошибочные хирургические методы в виде гистерэктомии с придатками, рассечения крестцово-маточных связок, пресакральной нейрэктомии зачастую только усугубляют состояние женщины. Кроме того, все это нередко способствует формированию негативного её отношения к лечению вообще и врачебному персоналу в частности.

Патогенез формирования хронического процесса

Представления о патогенезе болезни базируются на активно развивающейся в последние годы теории «функционального соматического синдрома». Рассматриваемый синдром является одним из его проявлений и характеризуется своеобразными механизмами развития, которые заключаются в следующем.

Мышцы тазового дна, функция которых заключается в поддержке, сокращении и расслаблении, и тазовые органы обладают аналогичной иннервацией. Нервные клетки, контролирующие и регулирующие эти органы и мышцы, расположены в нижних сегментах спинного мозга и в стволе головного мозга.

Тазовая боль является результатом объединения таких патологических процессов, как:

  • появление постоянного источника потока множественных афферентных (поступающих в спинной мозг) патологических импульсов, что является следствием повышения возбудимости соответствующих сегментов спинного мозга, особенно большое количество таких импульсов поступает в сегменты, ответственные за регуляцию тонуса мышц, что и приводит к его повышению;
  • понижение порога восприятия болевой импульсации, в результате чего обычные физиологические импульсы от органов и тканей воспринимаются как болевые;
  • нарушение ответной (эфферентной) импульсации от спинного мозга и ствола головного мозга к тазовым органам и мышцам, носящей стойкий характер.

Приступы тазовых болей, как правило, неразрывно связаны и провоцируются избыточными физическими и нервно-психическими нагрузками. Механизм их возникновения при отсутствии (очень часто) явного патологического процесса в органах заключается в:

  • изменении функционального состояния центральной нервной системы;
  • сегментарных вегетативных расстройствах;
  • замедлении оттока венозной крови и лимфы и ухудшении микроциркуляции крови в матке и придатках, что приводит к отечности миометрия, разрывам в области задних листков маточной широкой связки, к формированию лимфатических «кист», выпоту серозной жидкости в дугласово пространство;
  • ишемии (нарушении питания) тазовых органов;
  • расстройстве гормональной стабильности.

Однажды возникшая тазовая боль может стать хронической из-за низкой активности симпатических путей, выходящих из ядер спинного мозга и модулирующих поступление болевого сигнала к головному мозгу. Важная роль в этом принадлежит патологической импульсации, поступающей из больных тазовых органов.

Функционирование мышц в условиях длительного повышения их тонуса является причиной нарушения оттока крови, тканевой ишемии, нарушения метаболизма в тканях с освобождением гистамина, простагландинов, ацетилхолина и других медиаторов, ионов калия и водорода, образования биологически активных и недоокисленных продуктов обмена веществ, которые вызывают болевые ощущения. В фасциях и мышцах тазового дна возникают  триггерные точки (точки с повышенной чувствительностью).

Последние, в свою очередь, поддерживают или еще больше увеличивают рефлекторный спазм мышц, уже направленный на защитное ограничение подвижности с целью снижения интенсивности боли, а мышечно-связочный спазм еще больше усиливает нарушение микроциркуляции и метаболизма. Итак, последовательность звеньев «боли – мышечный спазм – продление боли – поддержание спазма мышц и т. д.» формирует замкнутое звено.

Еще одно звено патогенеза — это, так называемый, «эффект качелей». Он заключается в том, что нарушение баланса влияния на клетки освобождающихся медиаторов сопровождается увеличением концентрации простагланидинов, которые подавляют выработку и биологический эффект воздействия прогестерона, что служит для организма стимулом синтеза и увеличения концентрации последнего. Прогестерон же, в свою очередь, подавляет выработку и расщепление простагландинов, что стимулирует их синтез и очередное повышение концентрации и т. д. Поэтому хронические тазовые боли сопровождаются эндокринными расстройствами, приводящими к гиперплазии эндометрия.

Кроме непосредственной боли, существующий в течение длительного времени, повышенный тонус мышц и связок приводит к появлению или усугублению уже имеющихся функциональных блокад в зоне крестцово-подвздошных сочленений. Эти блокады очень часто тоже сопровождаются болевыми ощущениями и являются дополнением к порочному кругу. При развившемся синдроме хронической тазовой боли обычно очень сложно установить, какой из факторов является первичным, а какой вторичным, но потенциальная возможность запуска порочного круга существует у любого из них.

Таким образом, множественные патогенетические звенья образуют длительно существующий порочный круг, в результате которого боль как симптом трансформируется в боль как болезнь, то есть в синдром хронической тазовой боли.

Симптомы тазовых болей у женщин

Основные диагностические критерии — это:

  1. Тупые, ноющие боли и неприятные ощущения в нижних отделах живота, в области паховых складок, за лонным сочленением, во влагалище, в крестцово-копчиковой зоне и в области промежности. Они характеризуются отсутствием четкой локализации и не связанны с заболеваниями органов брюшной полости и позвоночника.Боли, как правило, иррадиируют в область ягодиц, бедренных суставов, внутреннюю и заднюю поверхности бедер, наружные половые органы и носят постоянный характер.

    Их интенсивность возрастает во время акта дефекации, мочеиспускания, динамического напряжения, статического напряжения при длительном нахождении тела в вертикальном положении и положении сидя, переохлаждении, при появлении или обострении заболеваний внутренних органов, гинекологическом вагинальном исследовании.

  2. Болезненные менструации и предменструальный период, межменструальные кровотечения.
  3. Выраженные признаки диспареунии, особенно при интенсивном половом акте.
  4. Нарушения сна, утрата трудоспособности и интереса к окружающим событиям, подавленное настроение, ипохондрическое и депрессивное состояния. В свою очередь, тревожно-депрессивные расстройства еще больше усугубляют неадекватную реакцию на боль. Симптомы нервно-психических расстройств особенно выражены у лиц с тревожным, мнительным, легко возбудимым характером.

В результате объективного осмотра выявляется неспецифическая симптоматика — обильные беловатые выделения, болезненность или повышенная чувствительность верхнего подчревного нервного сплетения, несколько увеличенное, слегка отечное, «тестоватое» тело матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, избыточная подвижность последней.

При ультразвуковом исследовании — варикозно расширенные тазовые вены и измененные множественными мелкими кистами яичники. Как правило, при исследовании мазка из влагалища определяется чистота I-ой степени, а аминотест, позволяющий диагностировать вагиноз бактериальной этиологии, всегда отрицательный.

Нередко выявляются такие сопутствующие заболевания, как миоматозные узлы небольших размеров, небольшие очаги наружного эндометриоза, воспалительные процессы в трубах и яичниках в период ремиссии.

Кроме того, у многих женщин этой категории часто встречаются тяжелые варианты вегетативно-сосудистой неустойчивости, увеличение щитовидной железы, заболевания пищеварительного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей, флебит геморроидальных вен и варикозная болезнь нижних конечностей, повышенная реактивная и личностная тревожность.

Число симптомов и их выраженность зависят от этапов, на которые условно подразделяется процесс формирования синдрома хронической тазовой боли:

I этап, или органный

Для него характерно возникновение эпизодических ограниченных болей в области малого таза. Им могут сопутствовать расстройства функции соседних внутренних органов. В то же время, интенсивность болевого синдрома соответствует степени нарушения местного кровообращения и венозного застоя крови. Вагинальные исследования или другие манипуляции во влагалище или на шейке матки на этом этапе вызывают у пациентки достаточно неприятные ощущения.

II этап, или надорганный

На этом этапе околоаортальные и околопозвоночные нервы и нервные сплетения вовлекаются в патологический процесс, в результате чего болевые ощущения иррадиируют, а у значительного числа женщин мигрируют в верхние отделы живота. Жалобы и ощущения пациентки при гинекологическом исследовании соответствуют данным клинического осмотра и этапу развития тазового синдрома. Однако в этот период, особенно при перемещении болей в верхние отделы, врачами нередко совершаются множественные ошибки в диагностике и лечении.

III этап, или полисистемный

Это период окончательного формирования синдрома хронической тазовой боли. Патологический процесс, в который вовлечены различные отделы путей прохождения нервных импульсов, распространен по площади и глубине, нарушен метаболизм тканей различных участков органов, расположенных в малом тазу. К нарушениям обмена веществ в тканях, менструальной и половой функций, добавляются нарушения функции кишечника и мочевыводящей системы.

Интенсивность болей значительно возрастает. Их усиление может быть спровоцировано любым, даже незначительным, раздражителем и любой причиной. Клиническая картина становится настолько запутанной, что установить причину основной патологии, основываясь только на жалобах пациентки, анамнезе заболевания и гинекологических исследованиях, уже невозможно.

Диагностика

Поскольку причины и патогенез синдрома носят многофакторный характер, разработка универсального алгоритма обследования таких больных достаточно проблематична и в настоящее время отсутствует.

В то же время, диагностика должна осуществляться последовательно и поэтапно, начиная с выяснения анамнеза заболевания. После этого проводятся общеклинические и специальные гинекологические исследования, определяется индивидуальный порог болевой чувствительности посредством прибора алгезиметра, рекомендуются консультации терапевта, уролога, хирурга, невролога, эндокринолога.

На следующем этапе диагностики проводятся более глубокие исследования с учетом рекомендаций консультантов других специальностей. В этих целях исследуются мазки отделяемого из влагалища и шейки матки целенаправленно с целью выяснения наличия хламидийной, герпетической или микоплазменной инфекции. Эти возбудители особенно часто поражают нервные ветви и узлы малого таза.

Кроме того, необходимо проведение УЗИ органов малого таза и брюшной полости с допплерометрией сосудов почек и таза, рентгенографии, магнито-резонансной или компьютерной томографии забрюшинного пространства и костей позвоночника и малого таза, абсорбционной денситометрии (для диагностики остеопороза и другой костной патологии),  колоноскопии.

На третьем этапе диагностики рекомендуются гистероскопия, гистеросальпингография, диагностическая лапароскопия (с забором материала для цитологического исследования) в целях диагностики опухолей, хронических воспалительных и спаечных процессов, эндометриоза, варикозного расширения вен органов и стенок малого таза, разрывов заднего листка широкой маточной связки и т.д.

Лишь после полного и детального обследования и исключения заболеваний внутренних органов, костей и неврологичесих причин хронической тазовой боли возможно предположение о наличии психогенного фактора, то есть заболеваний или расстройств психоневротичесого характера.

Принципы лечения

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин очень сложное. Оно должно быть комплексным и длительным. Многофакторность этиологии и патогенеза заболевания, длительность течения и упорный характер обусловливают сугубо индивидуальный подход к выбору методов лечения и определению дозировок используемых препаратов. Программы комплексного лечения включают в себя множество различных направлений.

Хирургическое или консервативное лечение

Хирургическое вмешательство и консервативная терапия выявленных заболеваний, особенно воспалительного характера с хроническим течением (противовирусная, антимикотическая и антибактериальная терапия), что способствует устранению источника болевой импульсации.

Борьба с хронической болью

Проводится посредством устранения или снижения интенсивности и уменьшения распространенности потока патологических импульсов. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Ибупрофен, Ибуклин, Нимесил и др.), комбинированные анальгетики, спазмолитические средства.

Некоторые антиконвульсанты и антидепрессанты, ингибиторы и трициклические производные (Кломипрамин, Амитриптилин, Имипрамин и др.) обратного захвата норадреналина и серотонина используются в настоящее время как основные средства при лечении хронического болевого синдрома.

Также в комплексной терапии боли применяется иглорефлексотерапия и точечный массаж, нейрохирургические лазерные методики, внутритазовые блокады нервов местноанестезирующими средствами, околошеечная денервация, предкрестцовая нейротомия и др.

При наличии наружного генитального эндометриоза, а также в целях восстановления гормонального дисбаланса используются препараты, предназначенные для заместительной гормональной терапии, комбинированные оральные контрацептивы.

Хорошим эффектом в плане редукции тазовой боли обладает монофазный контрацептив Диеногест. Он назначается при необходимости проведения контрацепции. Препарат характерен выраженным прогестагенным действием и сфокусированным влиянием на органы малого таза при отсутствии других эффектов в отношении эндокринной системы.

Сосудистая, микроциркуляторная и тканевая виды терапии

Они направлены на:

  • устранение воспалительных процессов в венозных стенках и тканях;
  • коррекцию нарушений микроциркуляции;
  • активизацию оттока венозной крови и лимфы от тазовых органов и тканей путем повышения тонуса венозной стенки и резистентности капиллярной сети;
  • нормализацию проницаемости стенки капилляров и улучшение текучести крови, то есть ее реологических свойств;
  • коррекцию гормонального статуса.

Для улучшения микроциркуляции рекомендуются такие препараты, как Трентал, Пентоксифиллин, Курантил, Ороцетам и др. Большой популярностью пользуются гель Троксевазин (наружно и для фонофореза), «Цикло 3 форт» (в капсулах) на основе экстрактов иглицы и мяты с аскорбиновой кислотой, а также другие препараты, которые содержат активные компоненты иглицы, плодов каштана конского, цитрусовых. Эти средства повышают тонус венозной стенки, повышают устойчивость стенок капилляров и улучшают микроциркуляцию. При необходимости проводится эндоскопическое лечение варикозной болезни вен малого таза.

Улучшению метаболических процессов в тканях и нормализации течения в них ферментативных биохимических реакций способствуют, кроме стимуляции микроциркуляции,  фолиевая кислота, комплексные витаминные (особенно аскорбиновая кислота и витамины группы “B”) и антиоксидантные препараты, Солкосерил, Инозин, Вобэнзим, экстракт артишока полевого.

Неплохим противовоспалительным действием на стенки сосудов обладают многокомпонентные гомеопатические препараты Траумель (в таблетках и в каплях для приема внутрь, в виде мази, а также в виде раствора для введения вокруг суставов и внутримышечно), Лимфомиозот (в растворе для внутримышечного введения и в каплях для приема внутрь), Вибуркол в свечах.

Восстановление биомеханических нарушений костно-мышечного аппарата таза

Особое внимание в терапии хронической тазовой боли уделяется методикам физического восстановления. В этих целях рекомендовано использование лечебной физкультуры. Она включает комплекс упражнений на сокращение и расслабление мышц промежности в сочетании с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, самостоятельные упражнения постизометрической релаксации при наличии рефлекторного повышенного тонуса ягодичных и грушевидных мышц. Эти упражнения способствуют расслаблению мышц и связок дна таза и снижению интенсивности боли.

Для коррекции суставных дегенеративных изменений и рефлекторных нарушений мышечного тонуса и функции мышц, уменьшения интенсивности болевого синдрома, устранения двигательного патологического стереотипа широко используются мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж пояснично-крестцовой зоны и области тазобедренных суставов, физиотерапия.

В целях устранения мышечного спазма в комплексной терапии применяются также миорелаксанты центрального действия (Мидокалм) в таблетках. Высокоэффективной и перспективной в плане купирования проявлений высокого тонуса является методика инъекций ботулинистического токсина «А» в мышцы дна таза.

Заметным положительным эффектом обладают гемеосиниатрические процедуры. Они заключаются в проведении 10 процедур внутрикожного введения гомеопатических препаратов в соответствующих акупунктурных точках.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется посредством использования диадинамических токов, флюктуирующих и синус-моделированных токов, чрескожной электростимуляции нервных ветвей и др. Кроме того, применяются сеансы седативного массажа и рефлексотерапии.

Коррекция психологического состояния

Для нормализации нервно-психического состояния проводится обучение пациентов психологическим приемам снижения интенсивности болевых ощущений, правилам аутогенной тренировки, физического и психологического расслабления, рекомендуется проведение сеансов суггестивной терапии.

Кроме того, назначаются легкие седативные препараты (настойки или настои боярышника, валерианы и пустырника, Корвалол, многокомпонентный на основе лекарственных растений «Ново-Пассит»), а также синтетические фармацевтические вегетокорригирующие (Грандаксин) и седативные средства, транквилизаторы (анксиолитики Релиум, Диазепам), снотворные препараты и антидепрессанты, ионофорез и массаж воротниковой зоны, воздействие на определенные рефлексогенные точки в целях получения седативного эффекта.

Синдром хронической тазовой боли  требует всестороннего и тщательного обследования женщины. Постановка диагноза и, тем более, выбор тактики лечения невозможны без глубокого и правильного понимания механизмов формирования этой патологии именно как болезни и дифференциации ее с болью, являющейся всего лишь симптом какого-либо заболевания или патологического состояния конкретного органа или системы.

ginekolog-i-ya.ru

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Синдром хронической тазовой боли у женщин — патологическое состояние, длящееся более 6 месяцев и проявляющееся постоянной болью внизу живота, субъективное ощущение которой не соответствует степени органических нарушений. Наблюдаются депрессивные и поведенческие расстройства. Для диагностики используют физикальные методы, УЗИ органов таза, рентгенографию, эндоскопические и лабораторные методики, лапароскопию. Схема лечения предполагает терапию основного заболевания, назначение препаратов, которые нормализуют работу периферических и центральных отделов нервной системы, отвечающих за восприятие боли.

Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:

  • Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
  • Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
  • Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
  • Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
  • Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
  • Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.

В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:

  • Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
  • Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
  • Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
  • Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
  • Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.

У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.

Начальное звено в возникновении хронической боли — локальные гемодинамические, метаболические, дистрофические и функциональные изменения, которые происходят в периферических нервных окончаниях и узлах симпатической нервной системы. Такие нарушения сопровождаются усилением интенсивности и частоты патологических афферентных импульсов. Местные расстройства дополняются повышением возбудимости структур спинного мозга и патологическими изменениями ЦНС, при которых даже обычные импульсы от тазовых органов начинают восприниматься как болевые. На фоне нарушений иннервации нарастает гиперемия и застой крови в тазу, патологически повышается тонус мышц тазового дна, что запускает механизм «порочного круга», вызывая ещё большие изменения в периферической и центральной нервной системе. На поздних этапах развития синдрома в процесс вовлекаются расположенные выше ганглии и сплетения.

Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.

  • I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
  • II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
  • III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.

На протяжении полугода и более пациентку беспокоит постоянная тупая ноющая боль или выраженный дискомфорт внизу живота, за лобком, в паху, влагалище, крестце, копчике, области промежности. Болезненные ощущения обычно не имеют чёткой локализации, часто «мигрируют». Возможна их иррадиация в один или оба тазобедренных сустава, ягодицы, бёдра, большие и малые половые губы. Выраженность болевого синдрома усиливается при мочеиспускании, дефекации, переохлаждении, статических и динамических физических нагрузках, после стрессовых ситуаций. Интенсивная боль также отмечается при проведении влагалищного исследования. Для клинической картины СХТБ характерны альгодисменорея, овуляторный синдром, глубокая диспареуния.

У женщин с хронической болью в тазу возникает бессонница и другие нарушения сна, снижается работоспособность и продуктивность, настроение постепенно ухудшается до уровня депрессии. У части пациенток отмечаются признаки ипохондрии и канцерофобии: они высказывают мысли о наличии онкологического или другого неизлечимого заболевания, проходят многочисленные обследования у врачей разных специальностей. Нарастание тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ухудшением субъективного восприятия боли, которая начинает казаться нестерпимой, изматывающей, поглощающей всё внимание женщины.

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность. Нарушения поведения могут спровоцировать семейные и сексуальные проблемы, вызвать трудовую дезадаптацию. При развитии депрессии возможно появление суицидальных мыслей и намерений.

Поскольку более чем в 95% случаев хроническая боль возникает на фоне других расстройств, ключевой задачей диагностического этапа является определение причин болевого синдрома и объективная оценка выраженности основного заболевания. Для постановки диагноза показаны:

  • Осмотр на кресле. Во время бимануального исследования выражена болезненность при незначительных изменениях со стороны матки и придатков. При осмотре в зеркалах иногда наблюдается синюшность слизистой шейки матки и влагалища.
  • УЗИ тазовых органов. Применяется как скрининг для выявления возможных аномалий развития, воспалений, объёмных процессов, скопления жидкости в полостях органов мочевыделительной и половой системы.
  • Рентгенологические исследования. В ходе бесконтрастной и контрастной рентгенографии можно подтвердить или обнаружить заболевания внутренних органов и опорно-двигательной системы.
  • Лабораторная диагностика. Исследование влагалищного мазка, его посев на флору с антибиотикограммой, ПЦР, РИФ, ИФА позволяют определить возбудителя при неспецифических и специфических воспалительных процессах.
  • Эндоскопические методы. При осмотре органов с помощью гистероскопии, цистоскопии, уретероскопии, ректороманоскопии, ректосигмоскопии, колоноскопии и других техник можно визуально оценить состояние слизистых, выявить объёмные новообразования.
  • Лапароскопия. Метод применяется для обнаружения спаек, очагов эндометриоза, гидросальпинкса, пиосальпинкса, субсерозных миом, кист яичника и других неоплазий, варикоза, синдрома Аллена-Мастерса.

В сложных диагностических случаях план обследования дополняют МРТ, компьютерной томографией, абсорбционной денситометрией и другими методиками. К обследованию пациентки привлекают урологов, хирургов, невропатологов, психиатров, гастроэнтерологов, ортопедов-травматологов, фтизиатров, онкологов.

По мнению специалистов международных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением этой патологии, о наличии синдрома хронической тазовой боли у женщин можно говорить только при сочетании нескольких критериев. Такая боль длится полгода и более. Субъективные ощущения пациентки не соответствуют характеру и выраженности повреждения тканей и органов. Терапия основного заболевания малоэффективна. Присутствуют признаки депрессии, поведенческих расстройств, нарастает ограничение физической активности.

При синдроме хронической тазовой боли рекомендована комплексная терапия, сочетающая этиотропный и патогенетический подход. Для лечения заболевания, спровоцировавшего появление болевых ощущений, пациентке по показаниям назначают антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, гормональные и другие лекарственные средства, выполняют необходимые хирургические вмешательства. Параллельно проводят терапию, направленную на уменьшение или полное устранение патологических болевых импульсов. Целями патогенетического лечения являются:

  • Нормализация локальных биохимических процессов. В решении этой задачи эффективны заместительная гормонотерапия, антиоксиданты, витамины, энзимы, нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие кровоток в тканях. Медикаментозную терапию рекомендуется сочетать с физиотерапевтическими методиками (действием переменного магнитного поля и пр.).
  • Блокада патологических импульсов. Чтобы прекратить поступление патологической болевой импульсации в головной мозг, назначают различные виды внутритазовых блокад, алкоголизацию нервных волокон, иглорефлексотерапию. Возможно проведение малых нейрохирургических вмешательств — пресакральной невротомии, парацервикальной денервации матки.
  • Воздействие на ЦНС. Для влияния на центральное звено системы ноцицепции и коррекции сопутствующих невротических расстройств используют седативные препараты, вегетокорректирующие средства, суггестивную и рациональную психотерапию. Такой подход позволяет восстановить или значительно улучшить баланс процессов активации и торможения в соответствующих участках головного мозга.

Важную роль в лечении заболевания играет характер взаимоотношений между врачом и пациенткой. При должном уровне доверия к специалисту детальное разъяснение женщине причин и механизмов её болезненного состояния позволяет рационализировать ощущения и за счёт этого заметно снизить интенсивность боли даже при минимальной медикаментозной терапии.

СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома. В профилактических целях рекомендованы нормализация режима сна и отдыха, снижение умственных и физических нагрузок, занятия физической культурой, соблюдение принципов рационального питания.

www.krasotaimedicina.ru

Хроническая тазовая боль у женщин

Термин «тазовая боль» пришел в отечественную медицину из иностранных медицинских публикаций; в них тазовая боль рассматривается как синдром, служащий основой для дальнейшей дифференциальной диагностики. Однако следует признать, что сама по себе боль, без описания других, стереотипно связанных с ней признаков, представляет собой лишь отдельный симптом.

«Тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки. Нередко наблюдается иррадиация по передне–внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц. Обычно пациенты не могут указать точную локализацию боли, она, скорее, носит разлитой характер, и не всегда просто отделить эпицентр болезненности от зоны иррадиации. Принципиальное значение для распознавания причин и выбора тактики лечения имеет временна’я характеристика тазовой боли – острая или хроническая. Острая тазовая боль, как правило – внезапно возникшая, сильная, продолжительностью до нескольких часов или дней. Причинами ее служат острые воспалительные заболевания матки и придатков, аппендицит, дивертикулит, острый колит, острые урологические заболевания или состояния, сопровождающиеся ишемией органов таза или внутрибрюшинным кровотечением – перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, осложнения прокто–сигмоидита. Острая боль часто сопровождается повышением температуры тела, рефлекторной тошнотой, рвотой, признаками пареза кишечника, симптомами общей интоксикации или внутреннего кровотечения. Пациенты с острой тазовой болью нуждаются в незамедлительном обращении к врачу. Хроническая тазовая боль – рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит пациента не менее 6 мес. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интен­сив­ность боли у одного и того же пациента может существенно варьировать [5]. В данной статье основное внимание будет уделено хронической тазовой боли у женщин вследствие особенной актуальности этой проблемы Распространен­ность хронической тазовой боли среди женщин, по данным Национального института здоровья США, достигает 15%. В настоящее время проводятся и другие эпидемиологические исследования [7]. Изученные причины хронической тазовой боли у женщин объединяют различные гинекологические, урологические заболевания, а также заболевания кишечника и опорно–двигательного аппарата (табл. 1) [17,33]. Парадоксально, что не у всех женщин, страдающих данными заболеваниями, формируется хроническая тазовая боль. Остро актуален вопрос о механизме хронизации боли. В условиях персистенции патологического процесса, а иногда и в отсутствие явной органической патологии, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием неповреждающих стимулов. В подобных случаях патофизиологи применяют следующие термины: • гипералгезия – возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей; • аллодиния – боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием; • спонтанные болевые спазмы – боль, возникающая вообще в отсутствие каких–либо воздействий на чувствительные нервные окончания. Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других – феномен сенситизации нейронов, в третьих – развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide, CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [2,3,15,25,28]. К формированию хронической боли предрасполагают хирургические вмешательства на органах таза и ревматические заболевания [19]. В поддержании болезненных ощущений большое значение придают феномену гиперестезии/гипералгезии мягких тканей, проявляющемуся, в частности, образованием триггерных точек в мышцах и фасциях тазового дна. Это явление впервые описано английским невропатологом H. Head и выдающимся русским клиницистом Г.А. Захарьиным. Зоны Захарьина–Геда, как правило, соответствуют определенным дерматомам, на уровне которых обеспечивается чувствительная иннервация пораженного органа и соответствующего участка мягких тканей. Болезненность тазовых мышц нередко сопутствует урологическим заболеваниям, и физиотерапия миофасциальной боли часто излечивает хроническую тазовую боль [13]. Для хронической тазовой боли весьма характерна иррадиация, которая проявляется, как чувство боли, жжения или зуда в более удаленных участках одновременно с появлением болевой импульсации из пораженного органа. Этот феномен, по сути, близок феномену гипералгезии соответствующего дерматома. Ряд исследователей указывает также на существование висцеро–висцеральной гипералгезии – взаимное усиление болевой импульсации вследствие частичного пересечения путей иннервации двух пораженных органов. Показано, например, что женщины с воспалительными заболеваниями гениталий чаще страдают от приступов почечных колик; в этой же группе больных часто отмечается болезненность мышц спины на уровне ThХ–LI. [2,3,15,22]. Порог восприятия боли может снижаться под влиянием отрицательных аффективных и социальных факторов. У женщин, страдающих хронической тазовой болью (как правило, в форме дисменореи, диспаренурии и вульводинии), чаще отмечаются указания на физическое или сексуальное насилие в анамнезе, выявляются признаки посттравматического стрессового расстройства. Такие пациентки более склонны к депрессии [26]. В связи с многообразием причин хронической тазовой боли в США создана многопрофильная исследовательская группа на базе крупных медицинских центров, осуществляющих регистрацию и тщательный анализ причин каждого случая [9]. Оценка сопутствующих симптомов может оказать существенную помощь в распознавании причины. Хроническая тазовая боль редко существует как изолированный симптом и часто сочетается с другими жалобами; она может иметь связь с дефекацией, мочеиспусканием, менструальным циклом, половыми контактами. Важнейшее диагностическое значение имеет выявление явных признаков, указывающих, например, на поражение выделительной системы (гематурия, дизу­рия и др.), половых органов (патологические выделения, нарушения менструального цикла, бесплодие, герпетиформная сыпь, папилломатоз и др.) или кишечника (диарея, запор, патологические примеси в кале и др.). Но во многих случаях симптомы носят характер неспецифических, что и затрудняет диагностику. Для женщин, страдающих тазовой болью, достаточно «универсальны» такие жалобы, как локализация боли в животе или нижней части спины, очень болезненные менструации, диспаренурия (боль при половом контакте, а также непосредственно перед ним или после него), вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и входе во влагалище). У мужчин характер жалоб несколько отличается: более типичны локализация боли в нижней части спины, затрудненное или болезненное мочеиспускание, боль или ощущение дискомфорта у основания пениса, вокруг ануса, в мошонке, боль при эякуляции, примесь крови к семенной жидкости. Зачастую эти симптомы необоснованно трактуются, как проявления инфекционного простатита [5,23]. Часто наблюдается «перехлест» симптомов, когда одни и те жалобы отмечаются при различных патологических состояниях. Это в особенности касается диспаренурии и вульводинии. В целях дифференциальной диагностики хронической тазовой боли важно установить, имеет ли она циклический (периодический) характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию, в частности, эндометриоз или венозный застой в полости малого таза. «Альгодисменорея (син. дисменорея)» – тазовая боль во время менструации. «Овуляторная боль» наблюдается в середине менструального цикла, связана с овуляцией и достаточно регулярно возникает у некоторых женщин; боль может сохраняться до 2–3 дней, облегчается при применении тепла или анальгетиков. И все же циклический характер боли не позволяет полностью исключить патологию соседних органов, не относящихся к репродуктивной системе, поскольку возможно существование висцеро–висцеральных рефлексов. С точки зрения некоторых специалистов под истинной хронической тазовой болью следует подразумевать только случаи нециклической боли неясного происхождения, когда исключены все известные органические причины. Такой строгий подход способствует выделению группы пациентов с функциональной болью, нередко имеющей связь с психическими расстройствами – по аналогии с функциональной абдоминальной болью, охарактеризованной в Римских критериях III [26,34]. Нужно оговориться, что в Римских критериях диагноз «функциональная тазовая боль» пока не нашел отображения. Ниже описаны некоторые симптомокомплексы, наблюдающиеся при определенных патологических состояниях. Хроническая тазовая боль при патологии мочевыделительной системы наиболее характерна для таких расстройств, как интерстициальный цистит, камни и опухоли мочевого пузыря, обструктивная уропатия. Симптомы могут быть самыми различными: • боль (ощущение дискомфорта, чувство давления) в надлобковой области, усиливающиеся по мере наполнения мочевого пузыря либо после его опорожнения. • боль в надлобковой области, уретре во время мочеиспускания; • неотчетливо локализованная боль в области таза, с возможной иррадиацией; • императивные повызы на мочеиспускание и/или учащенное мочеиспускание; • наличие патологических примесей в моче; • диспаренурия. Особый интерес вызывает такое заболевание, как интерстициальный цистит («раздраженный, или болезненный, мочевой пузырь»). Это достаточно распространенное заболевание, причины которого недостаточно изучены. Примерно 90% пациентов, страдающих этим заболеванием – женщины; ухудшение симптоматики на­блю­дается в период менструаций или после половых контактов. Тазовая боль при интерстициальном цистите часто сочетается с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования боли [9]. Хроническая тазовая боль при гинекологической патологии характеризуется особенно частым сочетанием с диспаренурией, вульводинией, иногда – с дизурией и часто носит циклический характер. Около 15% обращений к гинекологу обусловлено хронической тазовой болью. Среди самых частых причин боли выступают эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой в малом тазу [11,29,32]. Хроническая тазовая боль при воспалении лобкового симфиза (osteitis pubis) локализуется в области лобка и усиливается при выполнении физических нагрузок, при сведении бедер, подъеме на лестницу или приседании. Хроническая тазовая боль при поражении чувствительных нервов нижних отделов брюшной стенки и области таза – n. pudendus, n. ilio–inguinale, n. ilio–hypogastrum, n. genito–femoralis. Повреждение этих нервов может происходить при родах, хирургических вмешательствах или при системной нейропатии. Возможно, в части случаев нейропатия вызвана герпетиформными вирусами. Следующие симптомы могут наблюдаться изолированно или в сочетаниях: • диспаренурия; • боль при мочеиспускании или дефекации; • боль в положении сидя; • боль в нижних отделах живота или спины – постоянная или связанная с изменением положения тела; • боль в половых органах (вульводиния) с иррадиацией по задне–внутренней поверхности бедер и ягодиц. Хроническая тазовая боль при заболеваниях прямой кишки. Хроническая прокталгия – один из наиболее распространенных вариантов тазовой боли. Ее при­чинами могут служить повреждения, трещины слизистой оболочки прямой кишки и кожи вокруг ануса, стеркоральные язвы, геморрой, ректальный пролапс, рецидивирующая герпетическая и цитомегаловирусная инфекция, инфеция вирусом папилломы человека, опухоль, хронический параректальный абсцесс. Проктал­гия – яркий симптом функциональных ано–ректальных расстройств: синдрома musculus levator ani или неспецифической функциональной ано–ректальной боли, proctalgia fugax [4,10]. Прокталгия может наблюдаться в рамках ишемического колита, стеркорального, язвенного колита, синдрома раздраженного кишечника. Боль может иметь связь с половым контактом, дефекацией и отхождением газов; следует обратить внимание на патологические примеси в кале, изменения перианальной области. Хроническая тазовая боль на фоне воспалительных заболеваний кишечника характеризуется сочетанием с тенезмами, диареей с примесью крови, слизи и гноя, общей слабостью, снижением веса. Сходные симптомы могут наблюдаться и при ишемическом колите, для которого также характерны упорный метеоризм, боль в животе, неустойчивый стул. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одна из наиболее частых причин хронической тазовой боли у пациентов обоих полов [9]. В типичных случаях боль локализуется в нижнем отделе живота, преимущественно слева, носит спастический характер и сочетается с диареей, запором, вздутием живота. Боль усиливается после приема пищи и облегчается после дефекации. Согласно Римским критериям функциональных расстройств при СРК периоды появления боли обязательно должны сочетаться с изменением частоты стула и консистенции кала [10]. Для СРК характерны также чувство «препятствия» в прямой кишке в момент натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки, выделение слизи с калом. При сочетании CРК с прокталгией отмечается выраженная колющая боль в прямой кишке при дефекации и отхождении газов. Обострение симптоматики наблюдается на фоне стрессов, тревоги или депрессии. Одновременно с тазовой болью при СРК может наблюдаться целый спектр других симптомов: диспаренурия, альгодисменорея, дизурические расстройства. Также весьма характерно наличие признаков вегетативной дисфункции, сопутствующей мигрени, тревож­но–де­прессивных расстройств. В литературе указывается на тесную связь двух самых распространенных типов боли у женщин – тазовой боли и мигрени. По данным исследования Нацио­наль­ного института здоровья США, хроническая тазовая боль встречается у 15–24% женщин репродуктивного возраста, а мигрень – примерно у 20%. Наблюдается «перехлест» этих состояний: не менее чем у 67% женщин с хронической тазовой болью отмечается мигрень. Одно из возможных объяснений этого – особенности обмена простагландинов или серотонина и регуляции тонуса гладкомышечных клеток, другое – особенности восприятия боли у таких пациенток [8]. Синдром миофасциальной тазовой боли – расстройство, при котором образуются болезненные «триггерные» точки в мышцах тазового дна. Боль носит характер ноющей или жгучей, локализация ее разнообразна. При пальпации мышцы тазового дна и тазового пояса представляются напряженными, в них определяются точки резкой болезненности. Этому нередко сопутствует повышенная чувствительность или зуд кожи, затрудняющие ношение одежды. Сдавление мышцами чувствительных нервов также ведет к появлению зуда и жжения. Часто отмечаются сопутствующие дизурические расстройства, императивные позывы, запор, боль при дефекации, диспаренурия. Вероятно, миофасциальный синдром формируется вторично на фоне травмирующих физических нагрузок, заболеваний суставов, частых натуживаний при дефекации, повторных мочеполовых инфекций, как последствие травм и родов – и вносит существенный вклад в персистенцию боли. Анализ историй болезни показал, что у больных с диагнозами «вульводиния», «интерстициальный цистит», «хроническая тазовая боль», «небактериальный простатит», «невралгия», «СРК» часто определяются признаки миофасциального тазового синдрома [31]. Опасные симптомы, указывающие на вероятность опасных осложнений у больных с тазовой болью: интенсивная или нарастающая боль, лихорадка (>38,5°С ) с ознобом, рвота с кровью, кровотечение из влагалища или прямой кишки, признаки кровопотери, затрудненное или болезненное мочеиспускание, нарастающее увеличение размера живота. Диагностический поиск. Поскольку хроническая тазовая боль и сопутствующие ей симптомы могут наблюдаться в разных комбинациях и выражены в различной степени, диагностика часто бывает сложной. Иногда причина боли так и остается нераспознанной. Анализ жалоб и анамнеза подразумевает тщательную оценку характера и локализации боли (пояснично–крестцовая область, район копчика, крестцово–подвздошного сочленения, тазовое дно, паховая область, брюшная стенка), продолжительности и периодичности, влияния провоцирующих факторов. Необходимо уточнить жалобы со стороны всех органов и систем, детально проанализировать гинекологический и лекарственный анамнез. Особое внимание следует уделить описанию первого эпизода боли, которое может служить ключом к выявлению «генератора» боли [14]. Ректальное и влагалищное исследование – обязательные составляющие обследования пациентки с хронической тазовой болью. Оно позволяет выявить заболевания половых органов, прямой кишки, изменения в параректальной клетчатке и «триггерные» точки тазового дна [21]. По мнению специалистов, врачебный осмотр, дополненный ультразвуковым исследованием органов малого таза, в большинстве случаев позволяет распознать гинекологическую патологию, служащую причиной боли. Опыт показывает, что для установления патологии со стороны кишечника или мочевыводящих путей часто бывает необходимым выполнение эндоскопии с биопсией, ирригоскопии, урографии, компьютерной или магнитно–резонансной томографии [18]. В сложных случаях ставится вопрос о диагностической лапароскопии. Только с помощью этого исследования можно надежно подтвердить диагноз эндометриоза брюшины, спаечной болезни и одновременно провести хирургическое лечение [16]. Эффективное лечение, безусловно, зависит от правильно установленного основного диагноза. Вслед­ствие большого разнообразия причин тазовой боли автор не имеет возможности подробно рассмотреть лечение каждого заболевания. При циклической боли, как правило, связанной с предменструальным синдромом, менструацией или овуляцией, эффективно применение комбинированных гормональных контрацептивов или препаратов прогестерона. При дисменорее назначают симптоматические средства – анальгетики и спазмолитики. Проводится соответствующее лечение инфекций половых органов. Например, применение ацикловира или валацикловира при герпетической инфекции, профилактика рецидивов кандидоза позволяют удлинить периоды ремиссии и облегчают проявления вульводинии и диспаренурии. В ряде случаев эффективны физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, акупунктура, особенно когда причины боли связаны с повреждением нервов, родовыми травмами, нарушением тонуса мышц тазового дна. В открытом пилотном исследовании оценивались характеристики специального устройства для выявления и нейтрализации внутренних миофасциальных «триггерных» точек у больных, страдающих урологическими заболеваниями. Устройство оказывает дозированную компрессию на место болезненности исходя из показателей встроенного альгометра [13]. При подтвержденном миофасциальном синдроме могут применяться миорелаксанты, блокада «триггерных» точек. Применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не только позволяет устранить депрессивные расстройства, но и эффективно поддерживают функцию антиноцицептивной системы. Антидепрессанты применяют в индивидуальной дозе, начиная с малой. Хирургические методы лечения. В случае выяв­ления очагов эндометриоза на брюшине во время диагностической лапароскопии проводится их аблация [16]. Лапароскопическая аблация маточно–крестцовых нервов и пресакральная нейрэктомия могут применяться для лечения тазовой боли и диспаренурии неясного происхождения, однако технически эти вмешательства сложны и несут повышенный риск кровотечения [16,20]. Американские исследователи проанализировали опыт проведения гистерэктомии пациенткам, страдающим эндометриозом или хронической тазовой болью неуточненного происхождения, рефрактерными к другим способам лечения. В большой доле случаев после операции качество жизни женщин улучшается, уменьшаются проявления диспаренурии. Но у 21–40% женщин после гистерэктомии сохраняется тазовая боль, а у 5% она возникает впервые. Шансы на избавление от боли ниже при наличии исходной депрессии [24]. Спазмолитики оказывают обезболивающий эффект в ситуациях, когда боль вызвана спазмом или растяжением полого органа (в частности, кишечника) или воспалительным процессом, сопровождающимся реактивным спазмом гладкой мускулатуры и нарушениями кровотока. Поэтому препараты этого класса весьма часто применяются в лечении хронической тазовой боли. Спазмолитики – пожалуй, неотъемлемый компонент лечения пациентов с СРК, независимо от тяжести его течения. Учитывая законы хронизации боли, к назначению спазмолитиков следует прибегать уже на самых ранних стадиях болезни, чтобы предотвратить длительное существование потока болевой импульсации из пораженного органа. С этой точки зрения необходимо выбирать как можно более безопасный и эффективный спазмолитик, обладающий высокой селективностью и мощностью действия именно на гладкомышечные клетки органов полости таза – кишечника, мочевыводящих путей, половых органов. Дротаверина гидрохлорид (Но–шпа® производства компании Sanofi–Aventis) представляет собой селективный ингибитор фосфодиэстеразы (ФДЭ) IV типа, контролирующей сократительную активность гладкомышечных клеток желудочно–кишечного тракта и мочеполовой системы. Угнетение ФДЭ IV–го типа сопровождается нарастанием внутриклеточной концентрации цАМФ и нарушением взаимодействия актина и миозина. Дротаверин также препятствует поступлению кальция в гладкомышечную клетку и снижает активность кальмодулина – катализатора мышечного сокращения. Так как ФДЭ IV типа активно участвует в развитии воспаления, ее угнетение сопровождается противоотечным и противовоспалительным эффектом [12]. Высокая по сравнению с папаверином избирательность действия дротаверина, снижает до минимума вероятность влияния на сосуды и миокард. Антихо­линер­гические эффекты у дротаверина гидрохлорида отсутствуют, что позволяет без существенных опасений назначать это лекарственное средство и пожилым пациентам, и детям. Эффективность приема дротаверина гидрохлорида (Но–шпы®) в дозе 80 мг 3 раза/сут. в течение 4–8 нед. в лечении боли при СРК и его безопасность доказана в рандомизированных двойных слепых плаце­бо–контро­лируемых исследованиях, включавших 132 пациента [27,30]. Прекрасно известен и подтвержден в ряде исследований выраженный спазмолитический, обезболивающий эффект дротаверина при мочекаменной болезни и гинекологической патологии (болезненных менструациях, овуляторной боли, воспалительных заболеваниях). В Китае проведено многоцентровое открытое проспективное исследование безопасности и эффективности таблеток дротаверина гидрохлорида (Но–шпы®) в лечении синдрома раздраженной толстой кишки. В исследовании приняли участие 217 больных в возрасте 18–70 лет, 52% – женщины. Пациенты разделены на четыре подгруппы: СРК с преобладанием диареи, запора, смешанного течения или неспецифического типа. Группа больных СРК с преобладанием диареи оказалась самой большой и включила 45,6% участников. Всем пациентам была назначена Но–шпа® по 80 мг 2 ра­за/сут. в течение 2 нед. В качестве первичной конечной точки оценивалась выраженность абдоминальной боли (по 3–балльной шкале, где 0 баллов соответствовал отсутствию боли), в качестве вторичных – изменение частоты, формы стула, сопутствующих симптомов. По истечении двух недель лечения выраженность боли существенно уменьшилась во всех подгруппах больных; средний показатель в общей группе – с 1,42±0,42 до 0,66±0,59 балла (p

www.rmj.ru

Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике врача уролога

В последнее время, особенно во франко- и испано-язычных медицинских кругах, значительно изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению заболеваний органов малого таза. Прежде всего, он стал комплексным или, как говорят в Европе, «мультимодальным», поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую эфферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто вовлекает в патологический процесс другие. Как пример можно привести возникновение синдрома болезненного мочевого пузыря (не интерстициального цистита – это разные вещи, ниже будет объяснено, почему), у пациенток с аденомиозом или СРК. Связано это с феноменом т.н. перекрестной сенсибилизации. Большинство тазовых органов получают сенсорную и моторную инервацию через n.pudendus. Кроме того, в некоторых случаях эти органы имеют представительство в одних и тех же, или соседних центрах головного мозга. Подробнее этот вопрос также будет рассмотрен ниже. Во-вторых, все более преобладает точка зрения о снижении роли воспалительных заболеваний в патогенезе синдрома хронической тазовой боли. В настоящее время основную роль, по мнению французских коллег, играют миофасциальные (спастические) синдромы мышц тазового дна и нейропатия полового нерва, который неофициально называют king of perineum – «король промежности». В-третьих, изменилась терминология: все чаще вместо термина «синдром хронической тазовой боли» используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции».

Мы надеемся, что на I Международном конгрессе по тазовым болям и дисфункциям, который состоится в Амстердаме, будет принята единая терминология.

В рамках настоящей статьи не представляется возможным рассмотреть все болевые синдромы и дисфункции органов малого таза, поэтому предлагаем обратить внимание на синдромы органов женского малого таза, имеющие отношение к практике уролога, то есть, на урогинекологические синдромы.

Болевые синдромы:

  • синдром болезненного мочевого пузыря;
  • нейропатия полового нерва;
  • миофасциальные синдромы.

Нарушения накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря:

  • гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью;
  • гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря;
  • недержание мочи у женщин и мужчин при напряжении.

  Что касается синдрома болезненного мочевого пузыря, то это, по мнению G. Amarenco, состояние, обусловленное как раз перекрестной сенсибилизацией мочевого пузыря, вследствие поражения соседних органов, например – толстой кишки (СРК) или матки при аденомиозе. В этом случае количество рецепторов С-волокон также увеличивается, происходит центральная сенсибилизация – но это следствие патологического процесса в другом органе. Патологические изменения в собственной пластинке уротелия могут вызвать повреждение зонтичных клеток, подобное ИЦ – но в этом случае оно будет вторично.

Клинический случай

Пациентка 38 лет, не рожавшая. Обратилась по поводу длительно существующей (3 года) дизурии, поллакиурии, ноктурии, болевого синдрома с локализацией в области уретры, иррадиацией в правую нижнюю конечность. Были проведены неоднократные курсы антибактериальной терапии по поводу U. urealitycum. Посевы мочи стерильны, общие анализы мочи – без изменений. Проведенная цистоскопия выявила визуальные признаки лейкоплакии в области треугольника Льето. Патоморфологическое исследование: данных за лейкоплакию не выявлено. Пациентке выполнена ТУР измененного участка в области треугольника Льето. После операции состояние несколько улучшилось, однако через месяц вернулось к ситуации, предшествовавшей вмешательству. На момент осмотра заполнение дневника мочеиспускания продемонстрировало 41 микцию в сутки, средний объем мочеиспускания – 37 мл. Пациентка осмотрена совместно с профессором Э. Ботраном (L’Avancee Perinneal-Pain Clinic, Aixen-Provence).

Обследование выявило аденомиоз, повышение тонуса правой внутренней обтураторной мышцы, болезненность в триггерной точке m. obturatorius int.

По экспертному мнению профессора Ботрана, в данном случае имеет место синдром болезненного мочевого пузыря, вызванный перекрестной сенсибилизацией вследствие аденомиоза и отягощенный миофасциальной реакцией правой внутренней обтураторной мышцы. Кроме того, вследствие нейрогенного воспаления в lamina propria уротелия, вызванного перекрестной сенсибилизацией, у пациентки имеется повреждение уротелия. Патогенез этого состояния может быть следующим. Аденомиоз, как и любое другое состояние, вызывающее хронический болевой синдром, приводит к снижению порога болевой чувствительности. Это хорошо продемонстрировано в эксперименте на крысах, названном pressure paw vocalization test.

Суть его в следующем: были взяты две группы крыс, у одной вызывался хронический болевой синдром введением химического реагента под кожу спины, другая группа оставалась интактна. Через месяц проводили тест, сдавливая специальным устройством крысам обеих групп лапку. Определялся порог вокализации, т.е. когда крысы начинали пищать. Так вот, до начала исследования порог у крыс обеих групп был одинаковый. Но через месяц, в группе крыс с хронической болью вокализация возникала при гораздо более слабом давлении на лапу, по сравнению с интактными крысами. Это представляется вполне логичным. Боль – сигнал о повреждении тканей. Если боль стала хронической, значит, головной мозг не предпринял действий, достаточных для ликвидации причины боли. Следовательно, необходимо снизить болевой порог, чтобы мотивировать ЦНС на более активные действия.

Следующий этап – периферическая сенсибилизация. В пораженном органе увеличивается продукция фактора роста нервов (ФРН, NGF). Это приводит к увеличению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами. Основная роль С-волокон – передача хронических болевых импульсов. Соответственно, увеличение их количества приводит к усилению болевого синдрома в пораженном органе. Однако, как мы уже обсуждали, органы малого таза имеют перекрестную иннервацию и в данном случае, количество рецепторов к С-волокнам увеличивается не только в эндо- и миометрии, но и в уротелии. Кроме того, у этой пациентки диагностирована миофасциальная реакция m. obturatorius int. dext. Сокращение мышц – нормальная реакция на боль. Однако длительно существующая боль приводит к спастическим сокращениям, которые, в свою очередь, вызывают болевой синдром за счет накопления лактата в мышце и компрессии нервных волокон. Как пример, можно привести piriformis-syndrome, когда m. piriformis вызывает компрессию n. pudendus.

Возвращаясь к осмотренной пациентке – для лечения аденомиоза она была направлена к гинекологу. Кроме того, с целью терапии синдрома болезненного мочевого пузыря было рекомендовано:

  1. катадолон 200 мг – с целью купирования болевого синдрома и центральной сенсибилизации;
  2. прегабалин – 75 мг 2 раза в день с постепенным титрованием дозы – для ликвидации периферической сенсибилизации;
  3. инъекция 100 ЕД ботулинического токсина в правую обтураторную мышцу под электромиографическим (ЭМГ) контролем;
  4. внутрипузырный электрофорез 200 ЕД ботулинического токсина;
  5. внутрипузырное введение гиалуроната натрия (УРО-ГИАЛ) с целью восстановления уротелия.

Следует обратить внимание на эффективность, пусть и кратковременную, ТУР треугольника Льето. Как известно, основная афферентная иннервация мочевого пузыря локализована в области треугольника Льето – видимо ТУР временно вывела из строя окончания афферентных волокон.

Нейропатия полового нерва

Основным симптомом нейропатии полового нерва является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями. Это области прямой кишки, заднего прохода, уретры, промежности и гениталий. Одним из типичных симптомов является усиление боли в положении сидя и прогрессирование в течение дня. Причины нейропатии обсуждаются до сих пор, но наиболее известной является компрессия полового нерва в канале Алкока. Другими причинами являются: piriformis-syndrome, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза и злокачественные новообразования. Поэтому, при любых хронических тазовых болях желательно проведение МРТ.

Также активно обсуждается роль вируса герпеса – косвенным доказательством является эффективность ацикловира и валацикловира в некоторых случаях ПН.

Существуют т.н. Нантские критерии ПН, которые разработаны J.J. Labat, R. Robert, G. Amarenco. Выделено пять основных критериев:

  1. боль на территории, иннервируемой половым нервом;
  2. преимущественная боль в положении «сидя»;
  3. боль не вызывает нарушения сна (т.е. не заставляет пациента просыпаться ночью);
  4. боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;
  5. блокада полового нерва купирует болевой синдром.

Обычно пациенты описывают боль при ПН как нейропатическую, т.е. жжение, парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны. Весьма характерно ощущение инородного тела в прямой кишке. Несколько слов об анатомии n. pudendus. В составе полового нерва имеются как афферентные, так и эфферентные волокна, что обусловливает сенсорные и двигательные нарушения соответствующих органов. Половой нерв входит в малый таз на уровне S2-S4, проходит через f. piriformis, затем через канал Алкока и делится на 3 ветви. Предполагается, что дисфункция полового нерва может привести к симптомам гиперактивного мочевого пузыря преимущественно сенсорного генеза, за счет повышения количества С-волокон в мочевом пузыре, а также за счет перекрестной сенсибилизации, о которой мы уже упоминали, в органах, получающих ту же иннервацию по причине конвергенции сенсорных путей в малом тазу. Диагностика ПН основана на указанных выше Нантских критериях, кроме того, необходимо пальпировать триггерные точки m. piriformis и m. obturatorius для диагностики миофасциальных синдромов.

В диагностике компрессии полового нерва в канале Алкока может помочь трансвагинальное УЗИ с оценкой кровотока в a. pudenda и v. pudenda, т.к. при компрессии нерва эти сосуды также сдавливаются и скорость кровотока на стороне поражения снижается.

Лечение нейропатии полового нерва

Медикаментозное лечение обычно включает прегабалин, начиная с 75 мг два раза в сутки с титровкой дозы до 600 мг/сутки. Для расслабления мышц используют вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами в заинтересованные мышцы. В случае положительного эффекта вводится ботулинический токсин под ЭМГ-контролем. Для диагностики и лечения используется блокада полового нерва под ентгенологическим или УЗ-контролем. Обычно вводится 5 мл 0,5% бупивакаина с 80 мг триамци-нолона – 3 инъекции. Хирургическое лечение проводится только при доказанной компрессии полового нерва, резистентной к медикаментозной терапии. Значительное улучшение достигается только в 44% случаев. Другие авторы сообщают о 62% эффективности (Э. Ботран), 70% (Р. Роберт).

Показания к декомпресии полового нерва, ее методика требуют дальнейшего обсуждения и изучения.

Миофасциальные синдромы малого таза

Миофасциальные синдромы или хроническая миофасциальная боль – это хронические болевые синдромы и дисфункции, вызванные хроническим спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза. Эти синдромы достаточно широко распространены, однако редко диагностируются в урологической практике. Например, Skootsky S. cообщает о 30% пациентов с хронической тазовой болью, у которых были диагностированы миофасциальные синдромы в специализированных клиниках по лечению болевых синдромов, при этом Bartoletti R. опубликовал данные о 5540 пациентах, страдающих СХТБ, обследованных в 28 итальянских урологических клиниках – миофасциальные синдромы выявлены только в 13,8% случаев.

Следовательно, необходимо более тщательно обследовать пациентов с хроническим циститом, хроническим простатитом, уретритом и т.д. с целью выявления нейропатических и миофасциальных синдромов.

Виды иофасциальных синдромов малого таза:

  • синдром леватора;
  • синдром внутренней обтураторной мышцы;
  • piriformis-синдром;
  • бульбокавернозный синдром.

Синдром леватора

Локализация боли:

  • боль в аноректальной области;
  • боль во влагалище;
  • боль в гипогастрии;
  • поллакиурия и императивные позывы на микцию;
  • усиление боли в положении сидя.

По данным J. Rigaud этот синдром встречается в 100% случаев у пациентов с СХТБ обоих полов.

Синдром внутренней обтураторной мышцы:

  • чувство инородного тела в прямой кишке;
  • боль в уретре;
  • боль в области вульвы.

Piriformis-синдром:

  • боль в пояснице;
  • боль в промежности;
  • диспареуния;
  • эректильная дисфункция;
  • боль в ягодице и тазобедренном суставе;
  • боль при дефекации.

Бульбокавернозный синдром:

  • боль в промежности;
  • диспареуния;
  • синдром сексуального возбуждения без сексуальной стимуляции;
  • эректильная дисфункция;
  • боль у основания пениса.

Лечение:

  • анальгетики (катадолон);
  • габапентины;
  • бензодиазепины (если возможно – вагинальные суппозитории);
  • антидепрессанты (тразодон);
  • чрескожная электростимуляция (TENS);
  • инъекции анестетиков и глюкокортикоидов в вовлеченные мышцы (наропин 0,5% + дипроспан);
  • инъекции ботулинического токсина под ЭМГ-контролем (Porta M.A, Grabovskiy C.);
  • сакральная нейромодуляция.

Гиперактивный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивностью

Об этом виде ГАМПа написано достаточно, разработаны эффективные методы диагностики и лечения. Препаратами выбора являются М-холинолитики, однако достаточно часто встречаются случаи недостаточной эффективности этих препаратов. Возможно, это обусловлено сочетанием ГАМП с ДО и ГАМП с повышенной чувствительностью мочевого пузыря, который будет рассмотрен ниже.

Гиперактивный мочевой пузырь с повышенной чувствительностью мочевого пузыря

Клинически этот вид ГАМП (который иногда называют «ГАМП без ГАМП») проявляется частым или даже постоянным ощущением позыва на мочеиспускание, но без императивных позывов и эпизодов ургентного недержания мочи у мужчин, как и у женщин. М-холинолитики, как правило, неэффективны.

Уродинамические проявления:

  • снижение объема первого ощущения наполнения мочевого пузыря;
  • снижение объема первого позыва на мочеиспускание;
  • снижение максимальной цистометрической емкости;
  • отсутствие детрузорной гиперактивности и эпизодов недержания мочи;
  • положительный тест с холодной водой;
  • положительный тест с лидокаином.

Этиология:

  • нейропатия полового нерва;
  • миофасциальные синдромы;
  • перекрестная сенсибилизация уротелия при аденомиозе, СРК, ад-ексите;
  • повреждение GAG-слоя уротелия.

Патогенез

Так же, как и при синдроме болезненного мочевого пузыря, происходит увеличение количества С-волокон и аффилированных с ними рецепторов. Причем иногда клинические и уродинамические проявления обоих состояний идентичны. Возможно, это различные по степени выраженности проявления одного и того же процесса. Также большую роль играет центральная сенсибилизация. Именно поэтому эффективно применение тибиальной нейромодуляции – тибиальный нерв и половой нерв имеют одно и то же представительство в ЦНС.

Лечение:

  • прегабалин;
  • внутрипузырное применение анестетиков, оксибутинина;
  • внутрипузырный электрофорез анестетиков, глюкокортикоидов, ботулинического токсина;
  • внутрипузырное применение ванилоидов (резинифератоксина, капсаицина);
  • чрескожная электростимуляция (TENS) с размещением электродов на уровне S2-S4, (например, Neurotrack Pelvitone, режим 10 Гц, 200 мс, 30 – 40 минут в день);
  • сакральная нейромодуляция;
  • тибиальная нейромодуляция;
  • лечение нейропатии полового нерва и миофасциальных синдромов;
  • лазерная или электроабляция треугольника Льето (А.И. Неймарк, В. Гомберг);
  • гидробужирование мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении (Стрессовая инконтиненция)

Патология и лечение недержания мочи заслуживает рассмотрения в отдельной статье, поэтому мы коснемся только ее взаимосвязи с тазовыми дисфункциями и болевыми синдромами. Речь идет об осложнениях имплантации синтетических слингов трансобтураторным доступом. Достаточно часто (2-8%) после этой процедуры возникает болевой синдром, связанный с проведением и персистенцией импланта в обтураторной мышце, с компрессией веток обтураторного нерва и возникновением миофасциального обтураторного синдрома. Иногда, кроме болевого синдрома, возникает симптоматика ГАМП, которая весьма трудно купируется.

Возможным решением проблемы представляется использование новых видов слингов:

  • минислингов нового поколения (“JUST-SWING”) – они фиксируются титановым якорем в обтураторной мембране, не вовлекая мышцу;
  • биодеградирующих мини-слингов (например, матрица из полимолочной кислоты, полученная технологией электроспиннинга), импрегнированных факторами роста фибробластов.

Для терапии болевых синдромов после TVT-O хирургии возможно использование инъекций в обтураторную мышцу смесей из анестетиков и глюкокортикоидов. При неэффективности – удаление импланта.

Заключение

Диагностика и лечение тазовых болевых синдромов и дисфункций представляется весьма актуальным и перспективным направлением в урологии. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациентов с такими синдромами позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение. Следует также рассмотреть возможность организации специализированных кабинетов или отделений в составе ведущих урологических лечебных учреждений.

И.А. Аполихина, Я.Б. Миркин, Д.А. Бедретдинова, И.А. Эйзенах, О.Ю.Малинина. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, NMTC International, ООО «Новые Медицинские Технологии».

Закажите звонок ← Наши специалисты могут перезвонить Вам в удобное для Вас время. Звонок бесплатный! Статьи Информативность гистероскопии у пациенток с патологией полости матки К числу наиболее распространенных патологических состояний матки относятся гиперпластические процессы эндометрия ГПЭ (полипы, железистая гиперплазия, атипическая гиперплазия или аденоматоз), клиническая диагностика которых в настоящее время продолжает представлять определенные трудности. Ударно-волновая терапия при импотенции В современном мире мужчина довольно часто подвергается стрессам, вредным привычкам, неправильному питанию, а также ведет малоподвижный образ жизни. Все это негативно отражается на здоровье человека, а в частности на его сексуальной жизни. Сахарный диабет – лечение лазером Сахарный диабет является опасным хроническим заболеванием, которое может развиться как у ребенка, так и у взрослого человека. Количество больных каждые 15 лет удваивается, а специалисты ищут все более эффективные методики по лечению данного недуга. другие статьи

www.upclinic.ru

Хроническая тазовая боль

Распространенность, причины, диагностический поиск

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу [1]. Под понятием «тазовая боль» имеется в виду боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в поясничной области и крестце, а также в области промежности, наружных половых органов, влагалища и прямой ­кишки.

Обычно это симптом основного заболевания, но также выделяют собственно синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время нет единой терминологии, и все чаще вместо термина СХТБ используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции», который лучше отражает суть этого ­заболевания.

Определение

Синдром хронической тазовой боли — это состояние, для которого ­характерны:

  • неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
  • отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
  • значительное снижение качества жизни [4].

Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения [2, 3]. Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную ­норму.

Эпидемиология

В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в ­США.

Патогенез

Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы [5, 6]. Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам. Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической ­картины.

Фактор риска хронизации болевого синдрома — предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система. Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома [7].

Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д. Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного ­характера.

При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, ­как:

  • тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
  • болезненные менструации (дисменорея)
  • диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
  • вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания). Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни. Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних ­органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства. При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9]. Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.

Диагностика

Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и ­жизни.

В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделяют 6 облигатных для данного заболевания ­признаков:

  1. длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
  2. низкая эффективность терапии
  3. несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
  4. наличие признаков депрессивного расстройства
  5. прогрессирующее ограничение физической активности
  6. наличие депрессии, ипохондрии

В комплекс основных обследований при СХТБ ­входит:

  1. Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические ­обследования.
  2. Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная ­инфекции).
  3. УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого ­таза.
  4. Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, ­денситометрия.
  5. Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, ­колоноскопия.
  6. Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, ­психолога.
  7. Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов ­диагностики.

Лечение хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества ­жизни.

Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых ­импульсов.

Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, — достоверных исследований по их эффективности ­нет.

Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, ­электрофизиологическим. 

Список источников

  1. Giamberardino M. A. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the «European week against pain in women 2007». Eur. J. Pain. 2008; 12 (3): 257–60.
  2. Воробьева О. В. Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна. Consilium medicum. 2012: 6 (14): 14–8.
  3. Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. Проблемы репродукции. 2003; 3: 17–26.
  4. Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692–8.
  5. Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
  6. Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
  7. Howard F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46: 749–66.
  8. Missmer S. A., Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30: 1–19.
  9. Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99.

www.katrenstyle.ru


Смотрите также