Ранним проявлением скрытых отеков является


симптомы проявления, как определить и вылечить

Выявить скрытые отеки без диагностики сложно. Обычно они являются следствием заболеваний сердца, почек, нарушений гормонального фона. В этих случаях отечность постоянна. Она проходит только после устранения первичной патологии. Для диагностики необходимо проведение пробы на скрытые отеки и некоторых других видов исследований.

Опасность состояния

Патология опасна прогрессированием, нарушением работы организма. Она влечет за собой негативные последствия для здоровья:

  • нарушение кровообращения – ухудшает питание тканей, их насыщение кислородом;
  • сбой работы организма – отечность снижает функциональность органов и систем;
  • асцит – определяется на фоне тяжелого течения периферических и скрытых отеков;
  • заболевания кровеносных сосудов – уменьшается толщина их стенок, проницаемость, повышается риск тромбоза.

Тяжесть последствий определяется объемом скрытых отеков, длительностью их присутствия, наличием хронических заболеваний. Малое скопление свободной жидкости и быстрое ее устранение часто не приносит вреда здоровью.

Причины развития

Скрытые отеки являются следствием нарушений работы сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, водно-электролитного дисбаланса. Часто отечность возникает у беременных женщин.

Сбой обменных процессов

Нарушение электролитного баланса провоцирует задержку жидкости в организме. Такое состояние возникает при отклонении от нормы показателей натрия, калия, магния или кальция. Предрасполагает к развитию отеков скопление натрия, который задерживает воду, и недостаток калия, выводящего ее.

Наиболее подвержены переизбытку натрия в организме люди, употребляющие большое количество соли. Это чревато развитием отечности, гипертонией, болезнями почек. Другая вероятная причина электролитного дисбаланса – повышение уровня инсулина. Последний способствует накоплению натрия в тканях, что ведет к его избытку.

Продукты, содержащие большое количество натрия – молоко, мясо, яйца, крупы, бобовые, морепродукты. При повышенном уровне данного минерала их следует исключить из рациона.

Внешние факторы

Смена режима питания и стресс негативно влияют на организм. Последний подвержен и воздействию окружающей среды. Внешние факторы, провоцирующие скрытые отеки:

  • жаркая погода – при обильном потоотделении скапливается больше свободной жидкости, кровь становится гуще;
  • холодное время года – при низких температурах происходит спазм сосудов, что провоцирует скопление жидкости, прекращение ее выделения;
  • отклонение показателей влажности от нормы – нарушает процесс потоотделения;
  • сильный ветер – его действие аналогично низким температурам, приводит к потере тепла в организме.

Для предотвращения развития скрытых отеков необходимо одеваться соответственно погоде, соблюдать питьевой режим. Следует избегать слишком низких и высоких температур для предотвращения сбоя работы кровеносных сосудов, выделительной системы.

Беременность

В период гестации нагрузка на сердечно-сосудистую систему женщины увеличивается. Количества артериальных сосудов, необходимых для питания тканей и органов, часто отмечается меньше, чем венозных, направляющих ток крови к сердцу. Нестабильность кровообращения приводит к скрытым отекам.

Данную патологию у беременных выявить сложнее за счет постоянного роста веса. Для ее выявления необходима диагностика. Заподозрить отечность можно по большому объему живота, несоответствующему сроку беременности, по меньшему объему выделяемой мочи при сохранении обильного питья.

Беременным с чрезмерной прибавкой веса рекомендуется периодически делать тест на скрытые отеки и контролировать признаки их проявления.

Отечность способна нарушить ход развития плода, уменьшить объем необходимого для него кислорода, поступающего с кровью матери. Поэтому женщинам, ожидающим ребенка, необходимо сократить количество соли в рационе. При склонности к скрытым отекам не рекомендуется употреблять более 1,5-2 литров воды в сутки.

Болезни сердца и сосудов

Нестабильность сердечной деятельности, перепады артериального давления и снижение проницаемости сосудистых стенок приводят к нарушению кровообращения. В результате происходит сбой обменных процессов, что вызывает скопление свободной жидкости в организме.

При данных патологиях для выявления скрытых отеков кроме проведения пробы используют диагностику функциональности сердечной деятельности.

Отеки на фоне хронических патологий сердца постоянны. При временном нарушении сердечной деятельности они кратковременны и исчезают без медицинского вмешательства. Их лечение в любом случае необходимо – это снимает нагрузку с сосудистой системы, улучшает самочувствие пациента.

Патологии выделительных органов

Одна из самых распространенных причин развития скрытых отеков – почечная недостаточность. При низкой функциональности данных органов жидкость выводится не полностью. Возможно появление отечности и при болезнях мочевого пузыря, уретры. Нередко причиной заболеваний выделительных органов становится инфекционное поражение, в результате которого нарушается отток жидкости.

Когда необходима помощь специалиста

Ранним проявлением развивающихся скрытых отеков является нарастание массы тела.

Вес колеблется в пределах нескольких килограммов в течение дня, при этом у пациента нет изменений в рационе и режиме питания, которое могло бы привести к росту количества жировых отложений. Другие симптомы скрытых отеков – увеличение объема живота, тяжесть в конечностях, уменьшение количества суточной мочи. Чем раньше обратиться к врачу, тем выше вероятность быстрого выздоровления.

Как определить скрытые отеки

Перед постановкой диагноза необходимо обследование. Пациенту назначается комплекс процедур, оценивающих состояние его здоровья. Алгоритм определения скрытых и явных отеков:

  1. Медицинский осмотр. Пальпация конечностей и брюшины, сбор анамнеза.
  2. Общий анализ мочи. Выявление ее повышенной плотности – следствия олигурии.
  3. Общий анализ крови. Получение информации о возможных воспалительных процессах, сбое обмена веществ.
  4. УЗИ брюшной полости. Обнаружение свободной жидкости.
  5. Проба Мак-Клюра Олдрича на скрытые отеки. Подтверждение болезни путем подкожного введения специального раствора для оценки последующей реакции.
  6. УЗИ почек. Осмотр органов на наличие возможных отклонений в их функциональности.
  7. ЭКГ. Изменение сердечного ритма вследствие присутствия отечности.

Самостоятельно определить наличие скрытых отеков можно с помощью проведения замеров объема суточной мочи и выпиваемой жидкости, ежедневного контроля массы тела утром и вечером.

При обнаружении патологий отдельных органов необходима более тщательная их диагностика, этапы которой назначаются лечащим врачом. Отсутствие хронических заболеваний обычно свидетельствует о воздействии внешних факторов, стрессов или неправильном питании.

Методы лечения

Лечение определяется причиной скрытых отеков. При наличии первичных патологий первоначально устраняется основное заболевание. Отечность в этом случае исчезает самостоятельно. Для ускорения ее устранения или избавления от нее при отсутствии видимых причин необходимо делать следующее:

  • исключение соли, жирного, сладкого и копченого из рациона;
  • регулярные умеренные физические нагрузки;
  • употребление большого количества овощей и фруктов;
  • соблюдение питьевого режима – около 1,5-2 литров в сутки;
  • ношение компрессионного трикотажа;
  • прием отвара шиповника или клюквенного морса для избавления от лишней жидкости.

При малом объеме свободной жидкости для выздоровления часто достаточно соблюдения данных правил. В более тяжелых случаях протокол вмешательств при скрытых и явных отеках определяется врачом.
[yvideo number=»KnFDEF19oRU»]

Профилактика

Возникновение состояния можно предотвратить. Для этого необходимо следовать здоровому образу жизни, своевременно лечить все хронические заболевания, проводить контроль веса и придерживаться алгоритма выявления скрытых отеков, представляющий собой комплекс определённых мероприятий. Основные правила профилактики:

  • частая смена положения тела при сидячей работе, выполнение легкой зарядки каждые 1-1,5 часа;
  • питание небольшими порциями 5-6 раз в день;
  • сокращение объема употребления соли, тяжелых для пищеварения блюд;
  • питье не менее 1,5 литров в сутки;
  • отказ от вредных привычек;
  • занятия спортом 2-3 раза в неделю.

Особенно тщательно правила следует соблюдать лицам, имеющим предрасположенность к патологии. Таким пациентам для раннего выявления скрытых и явных отеков следует регулярно проходить полное медицинское обследование.

Лечение отечности направлено на устранение основного заболевания, являющегося их причиной, или нормализацию питания, образа жизни. При следовании всем указаниям врача патология быстро устраняется. Во избежание появления рецидива следует соблюдать правила профилактики развития отеков.
[yvideo number=»DpEh4UJMIBw»]

Местные воспалительные реакции - знания для студентов-медиков и врачей

Воспаление - это реакция васкуляризированных тканей организма на вредные стимулы, такие как инфекционные агенты, механические повреждения, химические раздражители и т. Д. Воспаление имеет как местные, так и системные проявления и может быть острым или хроническим. Местная воспалительная реакция (местное воспаление) возникает в зоне воздействия вредного раздражителя. Острое местное воспаление развивается в течение нескольких минут или часов после воздействия вредного раздражителя, имеет непродолжительный характер и затрагивает в первую очередь врожденную иммунную систему.Пять классических признаков острого местного воспаления - это покраснение, отек, жар, боль и потеря функции. Эти классические признаки возникают в результате последовательности событий, которые запускаются повреждением ткани и позволяют лейкоцитам добраться до места повреждения для устранения причинного фактора. Эта последовательность включает изменения локальной гемодинамики и проницаемости сосудов, а также сложное взаимодействие лейкоцитов с эндотелием и интерстициальной тканью, через которое лейкоциты покидают кровеносные сосуды.Для поддержания сосудистых изменений и привлечения большего количества иммунных клеток к месту воспаления лейкоциты и тканевые клетки секретируют ряд медиаторов воспаления, включая интерлейкины и хемокины. Устранение лейкоцитами причинного фактора приводит к разрешению острого воспаления и восстановлению тканей с полной регенерацией или рубцеванием. Неспособность устранить возбудителя или длительное воздействие возбудителя приводит к хроническому воспалению. Он направлен на ограничение действия возбудителя, может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и в первую очередь затрагивает адаптивную иммунную систему.

.

Как проявить все, что вы желаете, за 8 простых шагов

Эта реальность, в которой вы живете, - это проявление ваших собственных действий. А научиться проявлять то, что вы хотите, намного проще, чем вы думаете.

Куда бы вы ни посмотрели, какое-то странное «совпадение» подсказывает вам идти по новому пути.

Трехлетний ребенок вашего лучшего друга спрашивает вас, счастлив ли вы.

Даже ваш двоюродный брат говорил об обучении тому, как проявлять реальность на семейном обеде на прошлой неделе.

Проявление может быть устрашающим понятием. Особенно в эту эпоху, когда кажется, что каждый занимается своей практикой.

Тем не менее, если мы удалим себя от этого грандиозного видения проявленного, процесс проявления , самого , на самом деле довольно прост.

Мы выбираем существовать так же, как и мы, и по мере того, как мы принимаем это состояние осознания, в нас начинает расти великая сила.

Сила намеренного и позитивного проявления.

Мы собираемся взглянуть на то, как заставить проявление работать в вашей жизни, с 8 практическими советами по проявлению.

Что значит проявить?


Что значит проявить что-то в своей жизни?

Слово манифест означает отображать, демонстрировать или появляться . Это глагол ⁠ - слово действия и следствия.

Проявить что-то - значит заставить это проявиться. Казалось бы, из воздуха.

Проявить что-то - значит вывести это из мира снов и утвердить в своей повседневной жизни.

Возможно ли такое?

Что ж, с Законом притяжения, да. Безусловно.

Вам просто нужно понять, как работает закон, чтобы использовать его в вашу пользу.

Что такое самовыражение?

Что значит проявить себя?

Ну, это просто еще один способ описания действия Закона Притяжения.

Когда вы проявляете что-то в своей жизни, это потому, что вы, , сознательно призвали это вперед.

Самопроявление - это то, как мы вызываем в жизнь наши самые сокровенные желания и устремления посредством Закона Притяжения.

Что означает духовное проявление?

Является ли акт проявления духовной практикой?

Во многом да.

Но это не значит, что вам нужно придерживаться определенного набора убеждений, чтобы иметь возможность проявляться.

Фактически, единственное, во что вам нужно абсолютно верить, - это в свою способность проявлять себя.

Как укрепить эту веру в себя?

Практика.

Чтобы проявить что-то, требуется усердная практика. Практика, которую часто называют законом притяжения.

Как вы что-то проявляете?

«Хорошо, хорошо, хорошо», - скажете вы. "Я готов! Как мне сделать это как можно быстрее? »

Хотите, чтобы эти мечты стали реальностью?

Чем раньше вы начнете действовать на первом физическом шаге, тем скорее вещи начнут проявляться.

Но пока это не произойдет, пока вы не выберете действие, ну, на самом деле вы просто сидите без дела, погружаясь в груду мечтаний.

Выбор за вами.

Проявление просто. Вам просто нужно начать.

По мере развития этой практики и укрепления системы убеждений мы часто сталкиваемся с еще одним важным вопросом.

«Как привлечь то, что я хочу?»

Привлекайте то, что вы хотите, зная, что это вас уже привлекает.

Честно говоря, в этой жизни можно получить буквально все, что угодно.

Работа вашей мечты, эти идеальные отношения или даже билет в один конец в кругосветное путешествие.

Все, чего душа пожелает, уже ждет вас.

Статус вашей жизни, степень вашего счастья - все это решать вам.

Выбор за лучшей жизнью за вами.

Вот 8 принципов проявления, которые вы можете начать применять сегодня.

8 принципов проявления, чтобы построить жизнь вашей мечты


Вы готовы начать манифестацию?

Вот 8 практических советов, которые помогут вам начать работу:

1. Верьте в себя

Перво-наперво, верь в себя!

Мы знаем, что иногда легче сказать, чем сделать.

И все же легкость есть, если вы решите ее преследовать. На самом деле творческая визуализация - отличный способ начать это становление.

Визуализируйте себя, веря в себя.

Признайте, что вы способны, и через это признание позвольте стремлению к лучшей жизни сформироваться в вас.

2. Составьте план действий

Помните, однако, что визуализация сама по себе ни к чему не приведет.

Вы должны действовать!

Я бы визуализировал, что ко мне приходит. От этого мне станет легче. Визуализация работает, если вы много работаете.Вот в чем дело. Вы не можете просто визуализировать и пойти съесть бутерброд.

- Джим Керри

В проявлении крайне важно, чтобы вы разработали план действий .

Запишите это. Прочтите и перечитайте. Владейте своим планом и воплощайте его в жизнь.

Играйте с уверенностью, что то, что вы хотите, уже ждет вас. Вы разместили заказ, теперь вам нужно его забрать. Что тебе терять? В конце концов, вам не «нужно» то, что вы хотите, это просто для развлечения.

3. Принять меры

Если не сейчас, то когда?

- Вишен Лакхиани, основатель и генеральный директор Mindvalley

Если у вас есть план, примите меры .

Здесь нужно сосредоточиться только на первом шаге. Завершите его, и , затем переходите к следующему.

Постепенно, чекпоинт за чекпоинтом, все начнет красиво разворачиваться.

И программа Mindvalley «Стать безграничным» открывает прекрасный путь роста.

Вот 5 вещей, которые вы можете начать в своей повседневной жизни, чтобы помочь инициировать действия, направленные на превращение вашего воображения в нечто проявленное .

  1. Запишите свои цели, как долгосрочные, так и краткосрочные.
  2. Практикуйте дыхание и медитацию.
  3. Оставайтесь физически активными, двигайте телом.
  4. Скажите себе, всем, кого вы знаете, и даже незнакомцам, чего вы собираетесь достичь.
  5. Вести дневник благодарности и писать в нем ежедневно.

Используйте эти шаги, чтобы набрать обороты. Носите с собой новую базу знаний и силу, стремясь вперед к тому, что может предложить жизнь дальше.

4. Сосредоточьтесь на позитиве

Положительные колебания привлекают положительные колебания.

Беспокойство, страх, беспокойство, сомнения или сопротивление в форме ограничивающих убеждений загрязняют и ослабляют вашу вибрацию.

Признайте их такими, какие они есть, но решите подтолкнуть себя в направлении позитивного мышления.

Представьте себя способным и сильным человеком, чье будущее напрямую соответствует вашим желаниям.

Наполните каждую клетку любовью, счастьем, радостью, миром и позвольте этой светлой, яркой энергии излучаться наружу, чтобы привлечь то, что вы хотите!

Чем больше вы усиливаете положительных эмоций, тем выше и мощнее будет ваше проявление!

5. Визуализируйте

Visualization - мощный усилитель вибрации.

Физическая реальность не отстает от чудесных идей, которые вы привносите в свое воображение , если вы поливаете их любовью, энтузиазмом, непоколебимой верой и большим счастьем.

Визуализируйте, кем вы собираетесь стать. Визуализируйте то, что вы хотите.

Каждый визуализирует, знает он это или нет. Визуализация - великий секрет успеха.

- Ронда Бирн

Погрузитесь в свое видение, погрузитесь в него и начните по- ощущать совпадающие эмоции.

6. Оставайтесь скромными и благодарными

Не забывай оставаться скромным.

Никому не нравится большое эго.

Используйте силу благодарности и напоминайте себе о благословении, которое вы получаете каждый день.

Поблагодарите себя за всю тяжелую работу, которую вы проделали, и одновременно поблагодарите Вселенную за то, что удостоились этой работы и предоставили вам результаты.

Поблагодарите себя за то, что инициировали процесс, и найдите благодарность за каждый успех или неудачу на этом пути. Но не позволяйте новообретенному успеху вскружить вам голову.

Всегда признавайте, кем вы были когда-то и откуда пришли.

И делайте все возможное, чтобы помочь другим осознать то же, что и вы.

Будьте благодарны за возможности, которые у вас есть, и пошлите благодарность вперед в будущее за то, что вы собираетесь получить.

7. Обновите свои убеждения

Многие люди также испытывают недостаток позитивной энергии, когда речь идет о деньгах, обычно коренящихся в убеждениях в том, что их мало и что недостойно.

Но поскольку деньги - это не что иное, как число и средство обмена, верите ли вы в редкость вещей, которые вы бы купили на эти деньги?

Вы верите, что не достойны еды, крова или хороших вещей?

Если да, то пора поболтать - долгую, глубокую беседу - с самим собой.

Спросите себя, откуда пришли эти убеждения. Затем посмотрите, сможете ли вы бросить вызов авторитету этих убеждений.

8. Станьте сознательным творцом

Вы уже профессионал в манифестации.

Вы по большей части бессознательно создали существование по умолчанию, основанное на ваших убеждениях. Нет причин, по которым вы не можете создать прекрасную жизнь, используя правильные методы. Все, что вам нужно сделать, это взять сознательный контроль над процессом проявления вместо того, чтобы отказываться от своих старых убеждений.

Реализуйте этот потенциал, оставайтесь скромными и сосредоточьтесь на том, насколько вы благодарны за все возможности, которые предлагает вам жизнь.

Создавайте новые убеждения, направляйте свои мысли, эмоции и визуализацию; ощутите удовольствие от наблюдения за тем, как ваше воображение становится реальностью; Поднимите свои вибрации, будучи счастливыми и любящими, и наблюдайте, как сбываются ваши мечты!

9. БОНУСНЫЙ ШАГ - Присоединяйтесь к нашему БЕСПЛАТНОМУ мастер-классу Проявления!

Для тех из вас, кто хочет большего, почему бы не присоединиться к нашему бесплатному мастер-классу Mindvalley, чтобы глубже погрузиться в практические шаги к действительно успешному проявлению… ни с кем иным, как с самим Майклом Беквитом ?!

Др.Майкл Бернард Беквит - основатель Международного духовного центра Агапе, межконфессионального духовного сообщества, насчитывающего более 9000 членов. Он также является основателем Истинного Проявления через Закон Резонанса, который вдохновил на его новый Мастер-класс Mindvalley.

Появившись в вирусном документальном фильме The Secret , Майкл имеет многолетний опыт освоения Закона Притяжения. Но он заметил, что традиционная техника, хотя и мощная, серьезно нуждается в обновлении - и вы будете полностью осведомлены об этих изменениях в ходе сеанса!

Если вы находитесь в месте своего путешествия, где чувствуете, что готовы глубже погрузиться в истинное предназначение своей Души и захватывающие новые концепции, такие как духовное изменение формы, присоединяйтесь к нам в этом 60-минутном мастер-классе в удобное для вас время, нажав ниже - это совершенно бесплатно для всех.

.

Просвещение | Определение, резюме, история, философы и факты

Просвещение , французский siècle des Lumières (буквально «век Просвещенных»), немецкий Aufklärung , европейское интеллектуальное движение 17 и 18 веков, в котором идеи относительно Бога, разума, природы и человечества были синтезированы мировоззрение, получившее широкое признание на Западе и спровоцировавшее революционное развитие в искусстве, философии и политике.Центральным в мысли Просвещения было использование и прославление разума, силы, с помощью которой люди постигают вселенную и улучшают свое собственное состояние. Целями рационального человечества считались знания, свобода и счастье.

Популярные вопросы

Когда и где произошло Просветление?

Историки помещают эпоху Просвещения в Европу (с сильным акцентом на Францию) в период конца 17-го и 18-го веков или, если говорить более подробно, между Славной революцией 1688 года и Французской революцией 1789 года.Он представляет собой этап в интеллектуальной истории Европы, а также программы реформ, вдохновленные верой в возможность лучшего мира, которые определяют конкретные цели для критики и программы действий.

Что привело к Просвещению?

Корни Просвещения можно найти в гуманизме Возрождения с его акцентом на изучении классической литературы. Протестантская Реформация с ее антипатией к общепринятым религиозным догмам была еще одним предвестником.Возможно, наиболее важными источниками того, что стало Просвещением, были дополнительные рациональные и эмпирические методы открытия истины, введенные научной революцией.

Кто были некоторые из основных фигур Просвещения?

Какие идеи были самыми важными в эпоху Просвещения?

Во времена Просвещения считалось, что человеческое мышление может открывать истины о мире, религии и политике и может использоваться для улучшения жизни человечества.Другой важной идеей был скептицизм в отношении полученной мудрости; все подлежало проверке и рациональному анализу. Религиозная терпимость и идея о том, что люди должны быть свободны от принуждения в своей личной жизни и совести, также были идеями Просвещения.

Каковы были некоторые результаты Просвещения?

Французская революция и Американская революция были почти прямым результатом мысли Просвещения. Идея о том, что общество - это общественный договор между правительством и управляемыми, также возникла в эпоху Просвещения.В результате произошло широкое распространение образования для детей и создание университетов и библиотек. Однако за эпохой Просвещения в конце 18 - середине 19 веков последовало противодействие - романтизм.

Далее следует краткое изложение эпохи Просвещения. Полный курс: см. Европа, История Просвещения.

Силы и способы использования разума впервые были исследованы философами Древней Греции. Римляне переняли и сохранили большую часть греческой культуры, в частности, идеи рационального естественного порядка и естественного закона.Однако среди беспорядков в империи возникла новая забота о личном спасении, и был подготовлен путь к торжеству христианской религии. Христианские мыслители постепенно нашли применение своему греко-римскому наследию. Система мышления, известная как схоластика, кульминацией которой стали работы Фомы Аквинского, воскресила разум как инструмент понимания, но подчинила его духовному откровению и раскрытым истинам христианства.

Интеллектуальное и политическое здание христианства, казавшееся неприступным в средние века, в свою очередь пало под натиском гуманизма, эпохи Возрождения и протестантской Реформации.Гуманизм породил экспериментальную науку Фрэнсиса Бэкона, Николая Коперника и Галилея, а также математические исследования Рене Декарта, Готфрида Вильгельма Лейбница и сэра Исаака Ньютона. Эпоха Возрождения заново открыла для себя большую часть классической культуры и возродила представление о людях как творческих существах, а Реформация, более прямо, но в конечном итоге не менее эффективно, бросила вызов монолитному авторитету Римско-католической церкви. Для Мартина Лютера, как для Бэкона или Декарта, путь к истине лежал в применении человеческого разума.Полученный авторитет, будь то Птолемей в науках или церковь в вопросах духа, должен был стать предметом исследования свободных умов.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня

Успешное применение разума к любому вопросу зависело от его правильного применения - от разработки методологии рассуждения, которая сама по себе служила бы гарантией обоснованности. Такая методология наиболее ярко проявилась в науках и математике, где логика индукции и дедукции сделала возможным создание радикальной новой космологии.Успех Ньютона, в частности, улавливания в нескольких математических уравнениях законов, управляющих движениями планет, дал большой толчок к растущей вере в человеческую способность обретать знания. В то же время представление о Вселенной как о механизме, управляемом несколькими простыми - и открытыми - законами, оказало подрывное воздействие на концепции личного Бога и индивидуального спасения, которые были центральными для христианства.

Исаак Ньютон

Исаак Ньютон, портрет сэра Годфри Кнеллера, 1689 г.

© Bettmann / Corbis

Метод разума неизбежно был применен к самой религии. Результатом поиска естественной - рациональной - религии стал деизм, который, хотя никогда не был организованным культом или движением, в течение двух столетий вступал в конфликт с христианством, особенно в Англии и Франции. Для деиста было достаточно очень немногих религиозных истин, и они были истинами, которые чувствовались очевидными для всех разумных существ: существование единого Бога, часто воспринимаемого как архитектор или механик, существование системы вознаграждений и наказаний, осуществляемых этим человеком. Бог и обязательство людей перед добродетелью и благочестием.За пределами естественной религии деистов лежат более радикальные продукты применения разума к религии: скептицизм, атеизм и материализм.

Откройте для себя влияние эпохи Просвещения на биологическую категоризацию, энциклопедии и литературу.

Дж. Э. Люберинг, директор основной справочной группы Encyclopdia Britannica, обсуждает Просвещение.

Encyclopædia Britannica, Inc. Посмотрите все видео к этой статье

Просвещение породило первые современные секуляризованные теории психологии и этики.Джон Локк считал человеческий разум при рождении tabula rasa, чистым листом, на котором свободно и смело записывается опыт, создавая индивидуальный характер в соответствии с индивидуальным опытом мира. Предполагаемые врожденные качества, такие как благость или первородный грех, не имели реальности. В более темном ключе Томас Гоббс изображал людей движущимися исключительно из соображений собственного удовольствия и боли. Представление о людях ни как ни хороших, ни в плохих, но заинтересованных в основном в выживании и получении максимального удовольствия, привело к радикальным политическим теориям.Если когда-то государство рассматривалось как земное приближение к вечному порядку, а Город людей был смоделирован по образцу Города Бога, теперь он стал рассматриваться как взаимовыгодное соглашение между людьми, направленное на защиту естественных прав и самоуправления. интерес каждого.

Идея общества как общественного договора, однако, резко контрастировала с реальностями реальных обществ. Таким образом, Просвещение стало критическим, реформаторским и, в конечном итоге, революционным. Локк и Джереми Бентам в Англии, Монтескье, Вольтер, Жан-Жак Руссо, Дени Дидро и Кондорсе во Франции, а также Томас Пейн и Томас Джефферсон в колониальной Америке - все они внесли свой вклад в развивающуюся критику деспотичного авторитарного государства и в набросок контура. более высокой формы социальной организации, основанной на естественных правах и функционирующей как политическая демократия.Такие мощные идеи нашли выражение как реформа в Англии и как революция во Франции и Америке.

Вольтер , бронза Жан-Антуана Удона; в Эрмитаже, Санкт-Петербург.

Scala / Art Resource, Нью-Йорк

Просвещение исчезло как жертва собственных эксцессов. Чем более разреженной становилась религия деистов, тем меньше она предлагала тем, кто искал утешения или спасения. Прославление абстрактного разума спровоцировало противоположных духов начать исследование мира ощущений и эмоций в культурном движении, известном как романтизм.Царство террора, последовавшее за Французской революцией, подвергло серьезным испытаниям веру в то, что эгалитарное общество может управлять собой. Однако высокий оптимизм, которым была отмечена значительная часть мысли Просвещения, сохранился в течение следующих двух столетий как одно из самых непреходящих наследий движения: вера в то, что человеческая история - это рекорд общего прогресса, который будет продолжаться в будущем. Эта вера и приверженность человеческому прогрессу, а также другие ценности Просвещения были поставлены под сомнение с конца 20 века в рамках некоторых течений европейской философии, особенно постмодернизма.

.

Клинические проявления портальной гипертензии

Портальная гипертензия является причиной многих проявлений цирроза печени. Некоторые из этих осложнений являются прямыми последствиями портальной гипертензии, например, желудочно-кишечное кровотечение из-за разрыва варикозного расширения вен пищевода и желудочно-кишечного тракта, портальной гипертонической гастропатии и колопатии, асцита и гепаторенального синдрома, а также гиперспленизма. В других осложнениях ключевую роль играет портальная гипертензия, хотя это не единственный патофизиологический фактор их развития.К ним относятся спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия, цирротическая кардиомиопатия, гепатопульмональный синдром и портопульмональная гипертензия.

1. Введение

Портальная гипертензия (ЛГ) - распространенный клинический синдром, определяемый как повышение градиента печеночного венозного давления (ГВДД) выше 5 мм рт. ЛГ вызывается комбинацией двух одновременно происходящих гемодинамических процессов: (1) повышенным внутрипеченочным сопротивлением прохождению кровотока через печень из-за цирроза и (2) повышенным внутренним кровотоком, вторичным по отношению к расширению сосудов в внутреннем сосудистом русле.ЛГ может быть вызвана множеством различных причин на догеченочных, внутрипеченочных и постпеченочных участках (таблица 1). Цирроз печени составляет примерно 90% случаев ЛГ в западных странах.

0


Предпеченочный PH (нормальное клиновидное печеночное венозное давление (WHVP) и свободное печеночное венозное давление (FHVP) с нормальным градиентом печеночного венозного давления (HVPG))
Портальный тромбоз
Тромбоз селезеночной вены
Застойная спленомегалия (синдром Банти)
Артериовенозный свищ
Hpatic PH Hpatic PH (повышенный WHVP, нормальный FHP18)
Пресинусоидальный
Шистосомоз
Врожденный фиброз печени
Синусоидальный
Цирроз 9 Цирроз, вызываемый алкоголем, 9 Алкоголь

0 5

Узловая регенеративная гиперплазия
Поликистоз печени
Постсинусоидальный
Синусоидальный обструктивный синдром
синдром Бадда-Киари Постпеченочный ЛГ (повышенный WHVP, FHVP и нормальный HVPG)
Перепонки нижней полой вены, тромбоз
Сердечные причины (рестриктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит и застойная сердечная недостаточность)
артериальная гипертензия

Важность ЛГ определяется частотой и тяжестью ее осложнений, включая варикозное кровотечение, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром, которые представляют собой основные причины смерти и трансплантации печени у пациентов с циррозом.ЛГ считается клинически значимой, когда ГПВД превышает 10–12 мм рт. Ст., Поскольку это порог появления клинических осложнений ЛГ [1]. Правильная диагностика и лечение этих осложнений жизненно важны для улучшения качества жизни и выживаемости пациентов. В этой статье мы рассмотрим мультисистемные проявления ЛГ при циррозе печени.

2. Желудочно-кишечные проявления
2.1. Варикозное расширение вен гастроэзофагеального (ГЭ)

Варикозное расширение вен развивается примерно у 5–15% циррозов в год, и, по оценкам, у большинства пациентов с циррозом в течение жизни будет развиваться варикозное расширение вен ГЭ.Наличие варикозного расширения вен ГЭ коррелирует с тяжестью заболевания печени; в то время как только 40% детей A имеют варикозное расширение вен, они присутствуют у 85% детей C (Таблица 2) [2].


Параметр Присвоенные баллы
1 2 3

Ascites Mone
Печеночная энцефалопатия Нет 1-2 степени 3-4 степени
Билирубин микромоль / л (мг / дл) <34.2 (<2) 34,2–51,3 (2–3) > 51,3 (> 3)
Альбумин г / л (г / дл) > 35 (> 3,5) 28–35 ( 2,8–3,5) <28 (<2,8)
PT (Sec over control) или INR <4 4–6 > 6
<1,7 1,7–2,3 > 2,3
Классификация CPT
Ребенок A: 5-6 баллов
Ребенок B: 7-9 баллов
Ребенок C: 10–15 баллов

Коллатерали обычно существуют между портальной венозной системой и системными венами.Сопротивление в портальных сосудах обычно ниже, чем в коллатеральном кровообращении, поэтому кровь течет из системного русла в портальное ложе. Однако, когда развивается ЛГ, портальное давление выше, чем системное венозное давление, и это приводит к изменению потока в этих коллатералях. Кроме того, коллатеральное кровеносное русло также развивается за счет ангиогенеза и развития новых кровеносных сосудов в попытке декомпрессии портального кровообращения [3]. Области, где возникают основные коллатерали между воротной и системной венозной системой, показаны в таблице 3.К сожалению, этих коллатералей недостаточно для декомпрессии ЛГ, что приводит к осложнениям, включая кровотечение из варикозно расширенных вен.


Расположение Почтовое обращение Системное кровообращение

Гастроэзофагеальное соединение Короткий желудок и левый желудок

016 9 венечных вен

Прямая кишка Верхние геморроидальные вены Средние и нижние геморроидальные вены
Пупочная (caput medusa) Левый портал через реканнулированную пупочную вену Эпигастральное венозное сплетение брюшной стенки

015

Межреберные, диафрагмальные, поясничные и
почечные вены

Зона GE является основным местом образования варикозного расширения вен [4].Варикозное расширение вен пищевода (EV) формируется, когда HVPG превышает 10 мм рт. Ст. [5]. В нижних 2–3 см пищевода варикозные узлы подслизистой основы очень поверхностны и, следовательно, имеют более тонкую стенку. Кроме того, эти варикозные узлы не сообщаются с перизофагеальными венами и поэтому не могут быть легко декомпрессированы. Это причины, по которым электромобиль кровоточит только на этом участке.

За последнее десятилетие в большинстве практических руководств рекомендуется проводить скрининг известных циррозов с помощью эндоскопии для выявления варикозного расширения вен. Варикозное расширение вен следует подозревать у всех пациентов со стигматами хронических заболеваний печени, таких как паутинные невусы, желтуха, ладонная эритема, спленомегалия, асцит, энцефалопатия и головная боль.EV подразделяются на маленькие (<5 мм) и большие (> 5 мм), где 5 мм примерно соответствуют размеру открытых щипцов для биопсии [6].

Скорость развития маленького ЭМ в большой составляет 8% в год [2]. Декомпенсированный цирроз печени (ребенок B или C), наличие красных пятен (определяемых как продольные расширенные венулы, напоминающие следы хлыста на варикозной поверхности) и алкогольный цирроз во время базовой эндоскопии являются основными факторами, связанными с прогрессированием от малого к большему. EV [2]. Кровотечение из-за ЭВ происходит с частотой 5–15% в год [7].К предикторам первого кровотечения относятся размер варикозно расширенных вен, тяжесть цирроза печени (детский B или C), варикозное давление (> 12 мм рт. Ст.) И эндоскопическое присутствие красных пятен [7, 8]. Хотя кровотечение из ЭВ прекращается спонтанно у 40% пациентов и несмотря на улучшения в терапии за последнее десятилетие, 6-недельная смертность все еще составляет ≥20% [9].

Варикозное расширение вен гастроэзофага (GOV) является продолжением ЭВ и делится на 2 типа по классификации зарина (рис. 1).Наиболее распространены варикозные узлы типа 1 (GOV1), которые проходят по малой кривизне. Тип 2 GOV (GOV2) - это те, которые проходят вдоль глазного дна. Они длиннее и сложнее, чем GOV1. Изолированный варикоз желудка (IGV) возникает в отсутствие EV и также подразделяется на 2 типа. Тип 1 (IGV1) расположен на глазном дне и имеет тенденцию быть извилистым и сложным, а тип 2 (IVG2) расположен в теле, антральном отделе или вокруг привратника. При наличии IGV1 необходимо исключить тромбоз селезеночной вены. ГВ менее распространены, чем ЭВ, и присутствуют у 5–30% пациентов с ЛГ с зарегистрированной частотой кровотечений около 25% за 2 года, с более высокой частотой кровотечений при варикозном расширении вен дна [10].Предикторы GV-кровотечения включают размер варикозно расширенных вен дна (большой (> 10 мм)> средний (5–10 мм)> маленький (<5 мм)), тяжесть цирроза (детский класс C> B> A) и наличие эндоскопии. красных пятен варикозного расширения вен (определяется как локализованный красноватый участок слизистой оболочки или пятна на поверхности слизистой оболочки варикозного расширения вен) [11].


2.2. Эктопический варикоз (EcV)

EcV лучше всего определять как большие портосистемные венозные коллатерали, возникающие в любом месте брюшной полости, кроме области GE [12].Они являются необычной причиной кровотечений из ЖКТ, но составляют до 5% всех кровотечений из варикозно расширенных вен [13]. По сравнению с варикозным расширением вен ГЭ, EcV трудно локализовать, они возникают в дистальных отделах, и при выявлении выбор терапии неясен, поэтому представляет собой клиническую проблему [12]. Кроме того, кровотечение EcV может быть связано с плохим прогнозом: в одном исследовании сообщается, что летальность достигает 40% [14]. Различные области EcV - двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка, толстая кишка, прямая кишка, перистома, желчное дерево, желчный пузырь, брюшина, пупок, оголенная область печени, яичники, влагалище и семенники [15, 16].

Распространенность EcV варьируется в литературе и, по-видимому, связана с этиологией ЛГ и используемыми диагностическими методами [17]. У пациентов с ЛГ, вызванной циррозом, варикоз двенадцатиперстной кишки выявляется у 40% пациентов, которым проводится ангиография [18]. Результаты исследования EcV, проведенного более 5 лет в Японии, выявили 57 случаев варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки; они располагались в луковице двенадцатиперстной кишки у 3,5%, в нисходящей - у 82,5% и в поперечной - у 14,0% [15].

В отличие от варикозного расширения вен двенадцатиперстной кишки, по-видимому, большинство случаев варикозного расширения вен в других частях тонкой и толстой кишки наблюдается у пациентов с циррозом печени, ранее перенесших абдоминальные операции [12].При использовании передовых эндоскопических технологий, особенно капсульной эндоскопии и энтероскопии, распространенность варикозно расширенных вен тонкой кишки у пациентов с ЛГ оценивается примерно в 69% [19]. Распространенность варикозного расширения вен толстой кишки и варикозного расширения вен прямой кишки составляет от 34% до 46% [20, 21] и от 10% до 40% [22], соответственно, у пациентов с циррозом печени, подвергшихся колоноскопии. Важно отличать варикоз прямой кишки от геморроя; Варикозные узлы прямой кишки простираются более чем на 4 см над анальным краем, имеют темно-синий цвет, коллапсируют при надавливании пальцами и не выпадают в проктоскоп при осмотре, тогда как геморроидальные узлы не простираются проксимальнее зубчатой ​​линии, имеют фиолетовый цвет. не разрушаться при надавливании пальцами и часто выпадать в проктоскоп [22, 23].Варикозное расширение вен стомы является особенно частой причиной EcV и может возникать у пациентов с циррозом, вторичным по отношению к первичному склерозирующему холангиту (PSC) [12].

На западе, поскольку распространенность нецирротической ЛГ низка, большая часть ЭКВ с кровотечением обычно связана с цирротической ЛГ (6,8). Хотя EcV может возникать в нескольких местах, кровотечения EcV чаще всего обнаруживаются в двенадцатиперстной кишке и на участках предыдущих операций на кишечнике, включая стомы.

В обзоре 169 случаев кровотечения EcV, 17% произошли в двенадцатиперстной кишке, 17% в тощей или подвздошной кишке, 14% в толстой кишке, 8% в прямой кишке и 9% в брюшине.В обзоре 26% кровотечений образовались из варикозно расширенных вен устья и у нескольких из редко встречающихся участков, таких как яичник и влагалище [24].

Портальная билиопатия, которая включает аномалии (стриктура и дилатация) как дополнительных, так и внутрипеченочных желчных протоков, а также варикозное расширение желчного пузыря, связана с ЛГ, особенно с обструкцией внепеченочной воротной вены [25, 26]. Они также связаны с циррозом, нецирротическим портальным фиброзом и врожденным фиброзом печени [27]. Хотя у большинства этих пациентов симптомы отсутствуют, у некоторых наблюдается повышенный уровень щелочной фосфатазы, боли в животе, лихорадка и холангит.Холедохолитиаз может развиваться как осложнение и проявляться механической желтухой с холангитом или без него [26]. На холангиографии варикозное расширение желчных протоков может быть визуализировано как множественные гладкие дефекты, заполняющие фреску, с сужением и неровностями, возникающими в результате сдавления воротной вены и коллатеральных сосудов. Они могут имитировать ПСХ или холангиокарциному (признак псевдохолангиокарциномы) [28].

2.3. Портальные гипертонические кишечные васкулопатии

Изменения слизистой оболочки желудка у пациентов с ЛГ включают портальную гипертензивную гастропатию (ПГГ) и эктазию сосудов желудка.PHG описывает эндоскопический вид слизистой оболочки желудка с характерной мозаикой или похожей на кожу змеи с красными пятнами или без них. Это частая находка у пациентов с ЛГ [29]. Распространенность PHG соответствует степени тяжести PH и считается легкой, когда присутствует только мозаичный узор, и серьезной, когда также видны наложенные дискретные красные пятна. Кровотечение (острое или хроническое) из этих поражений относительно редко и редко бывает тяжелым [30]. Пациенты с хроническим кровотечением обычно имеют хроническую железодефицитную анемию.

При эктазии сосудов желудка скопление эктатических сосудов можно увидеть при эндоскопии в виде красных пятен без мозаичного рисунка [31]. Когда агрегаты ограничены антральным отделом желудка, используется термин желудочная сосудистая эктазия антрального отдела желудка (GAVE), а если агрегаты в антральном отделе являются линейными, для описания поражения используется термин "арбузный желудок". Распространенность GAVE-синдрома при циррозе низка [32], и его эндоскопически трудно отличить от тяжелого PHG. Следовательно, для их дифференциации может потребоваться биопсия желудка, поскольку гистологически поражения GAVE полностью отличаются от PHG (Таблица 4) [33].

9000 9000 Ближний желудок В основном дистальный Billroth I
Li ver трансплантация

ХАРАКТЕРИСТИКА PHG GAVE

Связь с PH Причинно-следственная Главный желудок
Мозаичный узор Присутствует Отсутствует
Знаки красного цвета Присутствует Присутствует
Патология
Тромби - -
Разрастание веретенообразных клеток + ++
Фиброгиалиноз - +++
Лечение β -адреноблокаторы
TIPS / шунтирующая операция
Эндоскопическая операция

PH: портальная гипертензия, TIPS: трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

В тонкой кишке также могут наблюдаться изменения слизистой оболочки, связанные с ЛГ, что называется портальной гипертензивной энтеропатией (ПГЭ). В прошлом диагноз PHE был ограничен из-за трудного доступа к тонкой кишке. Благодаря передовым эндоскопическим методам, таким как капсульная эндоскопия и энтероскопия, сейчас считается, что PHE часто встречается у пациентов с циррозом, возможно, так же часто, как PHG, и может вызывать скрытую потерю крови из ЖКТ [34, 35].

Портальная гипертензивная колопатия (ПГК) относится к отеку слизистой оболочки, эритеме, зернистости, рыхлости и поражению сосудов толстой кишки при ЛГ.ПМСП можно спутать с колитом [36, 37]. Хотя они обнаруживаются у 70% пациентов с ЛГ и чаще встречаются у пациентов с ЭВ и ПГГ, они редко вызывают кровотечение [38, 39].

2.4. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит (САП)

Асцит определяется как скопление свободной жидкости в брюшной полости. Цирротическая ЛГ является наиболее частой причиной асцита, на которую приходится примерно 75% пациентов с асцитом. Около 60% пациентов с циррозом печени за 10 лет наблюдения заболевают асцитом [40].Развитие асцита является важным событием при циррозе, поскольку смертность составляет примерно 50% через 2 года без трансплантации печени [41]. Формирование асцита при циррозе печени происходит из-за сочетания нарушений как функции почек, так и портального и внутреннего кровообращения. Главный патогенный фактор - задержка натрия [42].

Основным клиническим симптомом у пациентов с асцитом является увеличение обхвата живота, часто сопровождающееся отеком нижних конечностей. В некоторых случаях накопление жидкости настолько велико, что нарушается функция дыхания и физическая активность.В большинстве случаев асцит незаметно развивается в течение нескольких недель. Пациенты должны иметь около 1500 мл жидкости для надежного выявления асцита при физикальном обследовании. Одышка у этих пациентов может возникать как следствие увеличивающегося вздутия живота и / или сопутствующего плеврального выпота. Повышенное внутрибрюшное давление может способствовать развитию абдоминальных грыж (в основном пупочных) у пациентов с циррозом печени и длительным асцитом [43].

Текущая классификация асцита, определенная Международным асцитным клубом, делит пациентов на три группы (таблица 5) [44].Пациенты с рефрактерным асцитом - это пациенты, которые не реагируют на ограничение натрия и высокие дозы диуретиков или у которых развиваются вызванные диуретиками побочные эффекты, препятствующие их применению.

как очевидный

Степень асцита Определение

Асцит 1 степени Легкий асцит обнаруживается только при УЗИ
Уровень 2 по умеренному
симметричному растяжению живота
Асцит 3 степени Большой или грубый асцит с выраженным вздутием живота

Асцит может быть клинически не обнаружен, если он присутствует в небольших объемах.В больших объемах классическими признаками асцита являются растяжение живота с жидким трепетом или подвижной тупостью. Асцит следует отличать от вздутия живота из-за других причин, таких как ожирение, беременность, газообразное растяжение кишечника, вздутие мочевого пузыря, кисты и опухоли. Ультрасонография используется для подтверждения наличия минимального асцита и проведения диагностического парацентеза.

Успешное лечение зависит от точного диагноза причины асцита. Парацентез с анализом асцитической жидкости - самый быстрый и экономичный метод диагностики.Это следует делать пациентам с недавно начавшимся асцитом, пациентам с циррозом и асцитом, поступившим в больницу, или пациентам с клиническим ухудшением. Наиболее важными анализами являются подсчет клеток, посев жидкости и расчет градиента сывороточного асцитного альбумина (SAAG), который отражает различия в онкотическом давлении и коррелирует с давлением в воротной вене. Это SAAG больше или равно 1,1 г / дл (или 11 г / л), асцит относят к PH с точностью приблизительно 97% [45].

Пациенты с циррозом и асцитом также подвержены риску развития инфекций, особенно спонтанного бактериального перитонита (САБ).САД встречается примерно у 10% госпитализированных пациентов с циррозом [46], с сопутствующей летальностью 20-40% при отсутствии лечения [47]. Многие пациенты протекают бессимптомно, но клинические признаки могут включать боль в животе, лихорадку и диарею. Диагноз САД ставится на основании количества нейтрофилов> 250 клеток / мм 3 в асцитической жидкости.

3. Почечные проявления
3.1. Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) - частое осложнение, наблюдаемое у пациентов с далеко зашедшим циррозом печени и ЛГ [48].HRS также может наблюдаться при других типах тяжелых хронических заболеваний печени, алкогольном гепатите или острой печеночной недостаточности. Этот синдром обычно имеет плохой прогноз [48]. В литературе HRS определяется как обратимое функциональное нарушение функции почек при отсутствии других причин почечной недостаточности, дисфункции канальцев, протеинурии или морфологических изменений в гистологических исследованиях. Были установлены точные и точные диагностические критерии, чтобы четко определить этот синдром (Таблица 6) [49].Диагноз остается одним из исключений.

9001 3

(i) Хроническое или острое заболевание печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией
(ii) Концентрация креатинина в плазме> 1,5 мг / дл (133 мкмоль / л)
(iii) Отсутствие другой очевидной причины: шок, продолжающаяся бактериальная инфекция, истощение объема, текущее или недавнее использование нефротоксических препаратов
(iv) Отсутствие улучшения функции почек после увеличения объема с внутривенным введением альбумина (от 1 г / кг массы тела в день до 100 г / день) в течение не менее двух дней и отменой диуретиков
(v) Отсутствие паренхиматозной болезни почек, на что указывает протеинурия> 500 мг в день, микрогематурия (> 50 эритроцитов на поле с высоким увеличением) или ультразвуковые доказательства обструктивной уропатии или почечной паренхимы

Сообщаемая частота ГРС составляет примерно 10% среди госпитализированных пациентов с циррозом и асцитом.Вероятность возникновения HRS у пациентов с циррозом составляет около 20% через 1 год и 40% через 5 лет [50]. Патогенез HRS до конца не изучен, но, вероятно, он является результатом чрезмерного недостаточного заполнения периферического артериального кровообращения, вторичного по отношению к расширению артериальных сосудов в внутреннем кровообращении [51]. Кроме того, недавние данные показывают, что снижение сердечного выброса также играет значительную роль [52].

Почечная недостаточность, связанная с HRS, наблюдается на поздних стадиях цирроза и характеризуется тяжелой олигурией, повышенной задержкой натрия и воды, перегрузкой объемом, гиперкалиемией и спонтанной дилюционной гипонатриемией.Описаны два основных подтипа HRS [49]. HRS 1 типа - это быстро прогрессирующая почечная недостаточность, которая определяется удвоением креатинина сыворотки> 2,5 мг / дл (> 221 мкл моль / л) или снижением клиренса креатинина на 50% (<20 мл / мин) менее более 2 недель. Эта форма HRS обычно вызывается желудочно-кишечными кровотечениями, парацентезом большого объема, острым алкогольным гепатитом и САД [53]. Помимо почечной недостаточности, у пациентов с HRS 1 типа наблюдается ухудшение функции других органов, включая сердце, мозг, печень и надпочечники.Средняя выживаемость этих пациентов без лечения составляет <2 недель, и почти все они умирают в течение 10 недель после начала HRS. HRS 2 типа - это умеренная и стабильная почечная недостаточность с креатинином сыворотки> 1,5 мг / дл (> 133 мкл моль / л), которая остается стабильной в течение более длительного периода и характеризуется устойчивым к диуретикам асцитом [49, 54].

4. Неврологические проявления
4.1. Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (HE) определяется как неврологическая и психиатрическая дисфункция у пациента с хроническим заболеванием печени.Точный механизм, приводящий к этой дисфункции, все еще плохо изучен, но, по-видимому, несколько факторов играют роль в ее возникновении. В норме печень метаболизирует аммиак, продуцируемый кишечными бактериями [56] и энтероцитами [57, 58]. У пациента с ЛГ аммиак минует печень через портосистемный шунт и достигает астроцитов в головном мозге. Внутри астроцита аммиак метаболизируется в глютамин, который действует как осмоль, притягивая воду, вызывая отек мозга. Кроме того, прямое отравление аммиаком вызывает нитрозативный и окислительный стресс, что приводит к дисфункции митохондрий астроцитов [59, 60].Другой важный фактор - усиление рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК-А) с помощью нейроингибирующих стероидов (например, аллопрегнанолона) [61] и бензодиазепина. Бензодиазепин также способствует набуханию астроцитов через специфический рецептор [62]. Наконец, побочные продукты триптофана - индол и оксиндол [63], марганец [64], воспаление, гипонатриемия [65] и снижение ацетилхолина за счет активности ацетилхолинэстеразы [66] также способствуют церебральной дисфункции.

Клинические проявления HE могут быть незаметными.Минимальная печеночная энцефалопатия (степень 0) (таблица 7) может проявляться нарушением способности управлять автомобилем [67], минимальными нарушениями психометрических тестов, снижением общего функционирования и повышенным риском падений [68]. При явной печеночной энцефалопатии изменения суточного сна часто предшествуют неврологическим симптомам. Чтобы усложнить ситуацию, HE может быть прерывистым или постоянным.


Уровень 1 Тривиальная неосведомленность
Эйфория или тревога
Сокращение объема внимания
Нарушение способности к сложению

9024 Летаргия 2 900 Минимальная дезориентация относительно времени и места
Незаметное изменение личности
Неподходящее поведение
Нарушение способности вычитания

3 класс Сонливость до полусупора, но реагирующая на словесные стимулы
Смятение

914 914 914 Дезориентация
4 класс Кома (невосприимчивость к словесным или ядовитым стимулам)

Степень проявления обычно классифицируется с использованием критериев Вест-Хейвена (таблица 7).Печеночная энцефалопатия 1 степени представляет собой недостаток осведомленности, беспокойство или эйфорию и непродолжительное внимание. Изменение личности, летаргия и несоответствующее поведение можно увидеть при энцефалопатии 2 степени. Более сложные функции включают дезориентацию, ступор, спутанность сознания (3 степень) и даже может доходить до комы (4 степень). Также могут наблюдаться очаговые неврологические симптомы, включая гемиплегию [69]. Физический осмотр может быть нормальным, но типичные признаки включают брадикинезию, астериксис, гиперактивные глубокие сухожильные рефлексы и даже децеребративную позу [55].

5. Легочные проявления
5.1. Гепатопульмональный синдром

Гепатопульмональный синдром (ГПС) представляет собой триаду заболевания печени, эктазии легочных сосудов и нарушения оксигенации. В литературе ГФС определяется как увеличенная альвеолярно-артериальная разница кислорода (градиент Аа) в воздухе помещения (> 15 мм рт. Ст. Или> 20 мм рт. печеночной дисфункции [70, 71]. Этот синдром чаще встречается у пациентов с ЛГ (с циррозом или без него) и указывает на плохой прогноз и более высокую смертность.Оценки распространенности HPS среди пациентов с хроническим заболеванием печени колеблются от 4 до 47%, в зависимости от диагностических критериев и используемых методов [71–73].

HPS приводит к гипоксемии из-за вазодилатации микрососудов легких и внутрилегочного артериовенозного шунтирования, что приводит к несоответствию вентиляции и перфузии [74], и может возникать даже при легком заболевании печени [75]. Клинически пациенты с ГФС жалуются на прогрессирующую одышку при физической нагрузке, в покое или в обоих случаях. Часто наблюдается тяжелая гипоксемия (PaO 2 <60 мм рт. Ст.), Которая настоятельно указывает на ГФС [70, 71].Классическим признаком ГПС является ортодезоксия, определяемая как снижение артериального давления кислорода более чем на 4 мм рт.ст. или десатурация артериального оксигемоглобина более чем на 5% при изменении положения с лежа на спине на стоя. Это связано с плоскостопием, определяемым как одышка, усугубляемая вертикальным положением [70, 71]. Платипноэ-ортодеоксия вызывается ухудшением диффузионно-перфузионного соответствия и усилением шунтирования в основании легких в вертикальном положении. При медосмотре нет никаких отличительных признаков; тем не менее, часто отмечаются цианоз, клубни и кожные телеангиэктазии (паутинные невусы).Более того, системная артериоэмболизация может вызвать инсульт, кровоизлияние в мозг или абсцесс мозга, а также может проявляться неврологическим дефицитом.

5.2. Портопульмональная гипертензия

Портопульмональная гипертензия (ПРК), хорошо известное осложнение хронического заболевания печени, относится к легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), связанной с ЛГ, когда нет альтернативных причин. Он определяется наличием повышенного легочного артериального давления (среднее давление> 25 мм рт. Ст. В покое и 30 мм рт. Ст. При нагрузке) повышенного легочного сосудистого сопротивления (> 240 дин -1 см -5 ) при наличии давление заклинивания легочных капилляров <15 мм рт. ст. [76].

Распространенность ПРК зависит от популяционных исследований пациентов и тяжести заболевания печени, 0,7–2% и 3,5–16,1% у пациентов с циррозом и пациентов, перенесших трансплантацию печени, соответственно. Развитие ПРК не зависит от причины ЛГ и часто наблюдается при циррозе печени. Однако он также описан у пациентов с ЛГ вследствие непеченочных патологий, таких как тромбоз воротной вены [71, 77]. PH кажется движущей силой PAH. Патогенез ПРК до конца не изучен; однако было предложено несколько теорий.Наиболее широко распространенная теория состоит в том, что гуморальные вазоактивные вещества (например, серотонин, эндотелин-1, интерлейкин-1, тромбоксан В2 и секретин), обычно метаболизируемые печенью, могут достигать легочного кровообращения через портосистемные шунты, что приводит к PPH [71, 78, 79].

Клинически у большинства пациентов с ПРК имеются признаки как ЛАГ, так и ЛГ. Обычно проявления ЛГ предшествуют проявлениям ЛАГ. Наиболее частым симптомом является прогрессирующая одышка при физической нагрузке [80], реже - утомляемость, учащенное сердцебиение, синкопальные состояния, кровохарканье, ортопноэ и боль в груди.При физикальном осмотре классические признаки включают отек, усиление P2 и систолический шум, указывающие на трикуспидальную регургитацию [71, 77, 80]. В тяжелых случаях можно отметить признаки и симптомы правожелудочковой недостаточности.

5.3. Гидроторакс печени

Гидроторакс печени - редкое осложнение терминальной стадии заболевания печени. Он определяется как плевральный выпот более 500 мл у пациентов с циррозом печени при отсутствии первичного заболевания сердца, легких или плевры [81]. Патогенез, лежащий в основе гидроторакса печени, изучен не полностью.У пациентов с циррозом и ЛГ наблюдается аномальная регуляция объема внеклеточной жидкости, что приводит к переходу асцита из перитонеального пространства в плевральную полость через диафрагмальные дефекты, как правило, в сухожильной части диафрагмы [82]. Отрицательное внутригрудное давление при вдохе вытягивает жидкость из внутрибрюшной полости в плевральную полость. Гидроторакс развивается при превышении абсорбционной способности плевры, что приводит к накоплению жидкости в плевральной полости. Множественные исследования показали прохождение жидкости из внутрибрюшного пространства в плевральное пространство через 99mTc-человеческий альбумин или 99mTc-коллоид серы [81].

Клинические проявления гидроторакса печени включают одышку, кашель, гипоксемию и дискомфорт в груди [81]. Асцит может присутствовать не всегда. У пациентов с циррозом или ЛГ и недиагностированным плевральным выпотом всегда следует подозревать гидроторакс печени, независимо от наличия асцита. Серьезные осложнения включают острый напряженный гидроторакс с одышкой и гипотонией [83] и спонтанную бактериальную эмпиему [84].

6. Проявления других органов
6.1. Цирротическая кардиомиопатия

Цирротическая кардиомиопатия определяется как хроническая сердечная дисфункция у пациентов с циррозом печени. Это происходит у 50% пациентов с запущенным циррозом печени. Он характеризуется нарушением сократительной реакции и / или измененным диастолическим расслаблением при отсутствии других сердечных заболеваний. Патофизиология этого состояния сложна и, по-видимому, связана с ЛГ и циррозом печени. При запущенном заболевании печени внутреннее расширение сосудов приводит к гипердинамическому состоянию покоя [85].Объем плазмы увеличивается, что приводит к относительному уменьшению центрального объема [86]. При циррозе уменьшается толщина и тонус стенки артериальных сосудов, что приводит к снижению эластичности артерий [87, 88]. Вегетативная дисфункция также может способствовать притуплению сердечного ответа [89]. В конечном итоге эти факторы приводят к систолической и диастолической дисфункции.

Симптомы, связанные с цирротической кардиомиопатией, включают одышку при физической нагрузке, нарушение физической работоспособности, пароксизмальную ночную одышку, периферические отеки и ортопноэ.Менее частые проявления включают удлинение интервала QT при электрокардиографии, аритмию и внезапную смерть [90].

6.2. Остеодистрофия печени

Остеодистрофия печени определяется как заболевание костей (остеомаляция, остеопороз и остеопения), связанное с заболеванием печени. Остеомаляция и остеопороз часто наблюдаются у пациентов с циррозом печени и могут предрасполагать к патологическим переломам. Патофизиология остеопороза при заболевании печени относительно сложна. Основная гипотеза предполагает, что это связано с разделением остеобластической и остеокластической активности.Остеокластогенные провоспалительные цитокины (интерлейкин 1 (Il-1) и фактор некроза опухоли α (TNF α )) увеличиваются при фиброзе печени. Более того, TNF α увеличивается в модели ЛГ у крыс [91]. Снижение остеобластической активности также было связано с инсулиноподобным фактором роста 1 на модели крыс (IGF-1). Повышение уровня IGF-1 связано с тяжестью заболевания печени [92]. Наконец, витамин К опосредует карбоксилирование глутамиловых остатков на остеокальцине, стимулируя остеокластическую активность [93].

Пациенты с остеопорозом обычно протекают бессимптомно. Они могут проявляться болью после нетравматического перелома осевого скелета или деформации кости, включая выраженный шейный кифоз. Проявления остеомаляции аналогичны и включают слабость проксимальных мышц [94].

6.3. Гиперспленизм

Гиперспленизм - частое осложнение массивной застойной спленомегалии у пациентов с циррозом печени и ЛГ. В этом состоянии спленомегалия связана с тромбоцитопенией, лейкопенией или анемией или их комбинацией [95, 96].Тяжелый гиперспленизм присутствует примерно у 1/3 пациентов с циррозом, которым проводится трансплантация печени. У большинства пациентов отсутствуют симптомы гиперспленизма, однако тяжелая тромбоцитопения может увеличить риск кровотечения, особенно после инвазивных процедур.

7. Заключение

Портальная гипертензия, вторичная по отношению к циррозу, имеет мультисистемные эффекты и осложнения. Если у пациента развиваются такие осложнения, считается, что у него декомпенсированное заболевание с высокой заболеваемостью и смертностью.Качество жизни и выживаемость пациентов с циррозом печени можно улучшить за счет профилактики и лечения этих осложнений.

.

Смотрите также