Лечебник
ВОСТОЧНАЯ МЕДИЦИЦИНА
Страницы
-
Печень анатомия человека
Строение и функции печени человека
Печень человека – крупный непарный орган брюшной полости. У взрослого условно здорового человека ее вес в среднем составляет 1,5 кг, длина – около 28 см, ширина – около 16 см, высота – около 12 см. Размер и форма зависят от телосложения, возраста, протекающих патологических процессов. Масса может меняться – уменьшаться при атрофии и увеличиваться при паразитарных инфекциях, фиброзе и опухолевых процессах.
Печень у человека соприкасается со следующими органами:
- диафрагмой – мышцей, которая разделяет грудную и брюшную полость;
- желудком;
- желчным пузырем;
- двенадцатиперстной кишкой;
- правой почкой и правым надпочечником;
- поперечно-ободочной кишкой.
Находится печень справа под ребрами, имеет клиновидную форму.
У органа две поверхности:
- Диафрагмальная (верхняя) – выпуклая, куполообразная, соответствует вогнутости диафрагмы.
- Висцеральная (нижняя) – неровная, с оттисками прилегающих органов, с тремя бороздами (одной поперечной и двумя продольными), образующими букву Н. В поперечной борозде – ворота печени, через которые входят нервы и сосуды и выходят лимфососуды и желчные протоки. В середине правой продольной борозды находится желчный пузырь, в задней части находится НПВ (нижн. полая вена). Через переднюю часть левой продольной борозды проходит пупочная вена, в задней части расположен остаток венозного протока Аранти.
У печени выделяют два края – острый нижний и тупой верхнезадний. Верхняя и нижняя поверхности разделяются нижним острым краем. Верхнезадний край выглядит практически как задняя поверхность.

Строение печени человека
Она состоит из очень мягкой ткани, ее структура зернистая. Она находится в глиссоновой капсуле из соединительной ткани. В зоне ворот печени глиссонова капсула более толстая и называется воротной пластинкой. Сверху печень покрыта листком брюшины, который плотно срастается с соединительнотканной капсулой. Висцерального листка брюшины нет на месте прикрепления органа к диафрагме, в месте входа сосудов и выхода желчевыводящих путей. Брюшинный листок отсутствует на заднем участке, прилегающем к забрюшинной клетчатке. В этом месте возможет доступ к задним отделам печени, например, для вскрытия абсцессов.
В центре нижнего отдела органа находятся глиссоновы ворота – выход желчевыводящих путей и вход крупных сосудов. Кровь в печень поступает по воротной вене (75%) и печеночной артерии (25%). Воротная вена и печеночная артерия примерно в 60% случаев делятся на правые и левые ветви.
Серповидная и поперечная связки делят орган на две неравные по размеру доли – правую и левую. Это основные доли печени, кроме них, есть еще хвостовая и квадратная.

Паренхима образована из долек, которые являются ее структурными единицами. По своему строению дольки напоминают призмы, вставленные друг в друга.
Строма представляет собой фиброзную оболочку, или глиссонову капсулу, из плотной соединительной ткани с перегородками из рыхлой соединительной ткани, которые проникают в паренхиму и делят ее на дольки. Ее пронизывают нервы и кровеносные сосуды.
Печень принято делить на трубчатые системы, сегменты и секторы (зоны). Сегменты и секторы разделены углублениями – бороздами. Деление определяется ветвлением воротной вены.
К трубчатым системам относятся:
- Артерии.
- Портальная система (ветви воротной вены).
- Кавальная система (печеночные вены).
- Желчные пути.
- Лимфосистема.
Трубчатые системы, кроме портальной и кавальной, идут рядом с ветвями воротной вены параллельно друг другу, образуют пучки. К ним присоединяются нервы.

Сегментами называют участки паренхимы, имеющие форму пирамиды и прилегающие к ветви воротной вены второго порядка, ветви печеночного протока, ветви печеночной артерии. Они расположены вокруг ворот по радиусам.
Выделяют восемь сегментов (справа налево против часовой стрелки от I до VIII):
- Левой доли: хвостатый – I, задний – II, передний – III, квадратный – IV.
- Правой доли: средний верхнепередний – V, латеральный нижнепередний – VI и латеральный нижнезадний – VII, средний верхнезадний – VIII.
Из сегментов образуются более крупные участки – секторы (зоны). Их насчитывается пять. Они образованы определенным сегментам:
Какие бывают болезни печени- Левый латеральный (сегмент II).
- Левый парамедианный (III и IV).
- Правый парамедианный (V и VIII).
- Правый латеральный(VI и VII).
- Левый дорсальный (I).
Отток крови осуществляется через три печеночные вены, сближающиеся на задней поверхности печени и впадающие в нижнюю полую, которая пролегает на границе правой части органа и левой.
Желчные протоки (правый и левый), выводящие желчь, в глиссоновых воротах сливаются в печеночный проток.
Отток лимфы от печени происходит через лимфоузлы глиссоновых ворот, забрюшинного пространства и связки печеночно-двенадцатиперстной. Внутри печеночных долек нет лимфатических капилляров, они находятся в соединительной ткани и впадают в лимфатические сосудистые сплетения, сопровождающие воротную вену, печеночные артерии, желчевыводящие пути и печеночные вены.
Снабжение печени нервами осуществляется от блуждающего нерва (его основного ствола – нерва Латтарже).
Связочный аппарат, состоящий из полулунной, серповидной и треугольной связок, крепит печень к задней стенке брюшины и диафрагме.
Расположена печень с правой стороны под диафрагмой. Она занимает большую часть верхнего отдела брюшной полости. Небольшая часть органа заходит за среднюю линию в левую часть поддиафрагмальной области и доходит до левого подреберья. Сверху прилегает к нижней поверхности диафрагмы, небольшая часть передней поверхности печени прилегает к передней стенке брюшины.
Большая часть органа находится под правыми ребрами, небольшая часть в зоне эпигастрии и под левыми ребрами. Средняя линия совпадает с границей между долями печени.
У печени выделяют четыре границы: правую, левую, верхнюю, нижнюю. Орган проецируется на переднюю стенку брюшины. Верхняя и нижняя границы проецируются на переднебоковую поверхность туловища и сходятся в двух точках – с правой и левой стороны.
Расположение верхней границы печени – правая сосковая линия, уровень четвертого межреберья.
Верхушка левой доли – левая парастериальная линия, уровень пятого межреберья.
Передний нижний край – уровень десятого межреберья.
Передний край – правая сосковая линия, реберный край, затем он отходит от ребер и тянется косо влево вверх.
Передний контур органа имеет треугольную форму.
Нижний край не покрыт ребрами только в зоне эпигастрии.
Передний край печени при заболеваниях выступает за край ребер и легко прощупывается.

Функции печени в организме человека
Роль печени в организме человека велика, железа относится к жизненно важным органам. Эта железа выполняет много разных функций. Главная роль в их выполнении отводится структурным элементам – гепатоцитам.
Как работает печень и какие процессы в ней происходят? Она принимает участие в пищеварении, во всех видах обменных процессов, выполняет барьерную и гормональную функцию, а также кроветворную в период эмбрионального развития.

Что делает печень в качестве фильтра?
Она нейтрализует ядовитые продукты протеинового обмена, поступающие с кровью, то есть обеззараживает токсичные вещества, превращая их в менее безвредные, легко выводимые из организма. Благодаря фагоцитарным свойствам эндотелия капилляров печени, обезвреживаются вещества, всасывающиеся в кишечном тракте.
Она отвечает за вывод из организма избытков витаминов, гормонов, медиаторов, других токсичных промежуточных и конечных продуктов метаболизма.
Какова роль печени в пищеварении?
Она вырабатывает желчь, которая затем поступает в двенадцатиперстную кишку. Желчь – желтое, зеленоватое или коричневое желеобразное вещество со специфическим запахом горькое на вкус. Ее цвет зависит от содержания в ней желчных пигментов, образующихся при распаде красных клеток крови. Она содержит билирубин, холестерин, лецитин, желчные кислоты, слизь. Благодаря желчным кислотам, происходит эмульгирование и всасывание жиров в ЖКТ. Половина всей желчи, которую вырабатывают клетки печени, поступает в желчный пузырь.
Она получила название депо гликогена. Углеводы, которые всасываются тонким кишечником, превращаются в печеночных клетках в гликоген. Он откладывается в гепатоцитах и мышечных клетках и при дефиците глюкозы начинает расходоваться организмом. Глюкоза синтезируется в печени из фруктозы, галактозы и других органических соединений. При накоплении в организме в избытке она превращается в жиры и оседает по всему телу в жировых клетках. Откладывание гликогена и расщепление его с выходом глюкозы регулируется инсулином и глюкагоном – гормонами поджелудочной железы.
В печени расщепляются аминокислоты и синтезируются белки.
Она обезвреживает выделяющийся при распаде протеинов аммиак (он превращается в мочевину и выходит из организма с мочой) и другие токсичные вещества.
Из поступающих из пищи жирных кислот синтезируются фосфолипиды и другие жиры, необходимые организму.
Какую функцию выполняет печень у плода?
Во время эмбрионального развития она вырабатывает красные кровяные тельца – эритроциты. Обезвреживающая роль в этот период отведена плаценте.
В связи с разнообразием функций не совсем понятно, к какой системе органов относят печень. Это железа внешней секреции, ее считают вспомогательным органом пищеварительного тракта.
Болезни печени обусловлены ее функциями. Поскольку одна из главных ее задач – это обезвреживание чужеродных агентов, то самые частые заболевания органа – инфекционные и токсические поражения. Несмотря на то что печеночные клетки способны быстро восстанавливаться, эти возможности не безграничны и могут быстро утрачиваться при инфекционных поражениях. При длительном воздействии на орган патогенов может развиться фиброз, который очень плохо поддается лечению.
Патологии могут иметь биологическую, физическую и химическую природу развития. К биологическим факторам относятся вирусы, бактерии, паразиты. Отрицательно влияют на орган стрептококки, палочка Коха, стафилококки, вирусы, содержащие ДНК и РНК, амебы, лямблии, эхинококки и другие. К физическим факторам относятся механические травмы, к химическим – лекарственные препараты при длительном применении (антибиотики, противоопухолевые, барбитураты, вакцины, противотуберкулезные средства, сульфаниламиды).
Заболевания могут появиться не только в результате прямого воздействия на гепатоциты вредных факторов, но в результате неправильного питания, нарушения кровообращения и прочего.
Обычно развиваются патологии в виде дистрофии, застоя желчи, воспаления, печеночной недостаточности. От степени поражения печеночной ткани зависят дальнейшие нарушения в метаболических процессах: белковом, углеводном, жировом, гормональном, ферментном.
Болезни могут протекать в хронической или острой форме, изменения в органе бывают обратимыми и необратимыми.
В ходе исследований было обнаружено, что трубчатые системы подвергаются существенным изменением при патологических процессах, таких как цирроз, паразитарные заболевания, рак.
Характеризуется нарушением работы органа. Может снижаться одна функция, несколько или сразу все. Различают острую и хроническую недостаточность, по исходу заболевания – нелетальную и со смертельным исходом.
Наиболее тяжелая форма – острая. При ОПН нарушается производство свертывающих факторов крови, синтез альбуминов.
Если нарушена одна функция печени, имеет место парциальная недостаточность, если несколько – субтотальная, если все – тотальная.
При нарушении углеводного обмена может развиться гипо- и гипергликемия.
При нарушении жирового – отложение холестериновых бляшек в сосудах и развитие атеросклероза.
При нарушении протеинового обмена – кровоточивость, отеки, задержка всасывания витамина К в кишечнике.
Портальная гипертензия
Это тяжелое осложнение болезней печени, характеризующееся повышением давления в воротной вене и застоем крови. Чаще всего развивается при циррозе, а также при врожденных аномалиях или тромбозе воротной вены, при сдавлении ее инфильтратами или опухолями. Кровообращение и лимфоток в печени при портальной гипертензии ухудшается, что приводит к нарушениям в структуре и обмене веществ в других органах.
Заболевания
Самые распространенные заболевания – гепатозы, гепатиты, цирроз.
Гепатит – воспаление паренхимы (суффикс -ит говорит о воспалении). Выделяют инфекционные и неинфекционные. К первым относятся вирусные, ко вторым – алкогольный, аутоиммунный, лекарственный. Гепатиты протекают остро или в хронической форме. Они могут быть самостоятельным заболеванием или вторичными – симптомом другой патологии.

Гепатоз – дистрофическое поражение паренхимы (суффикс -оз говорит о дегенеративных процессах). Чаще всего встречается жировой гепатоз, или стеатоз, который развивается обычно у людей, страдающих алкоголизмом. Другие причины его возникновения – токсическое действие лекарственных препаратов, сахарный диабет, синдром Кушинга, ожирение, длительный прием глюкокортикоидов.
Цирроз – это необратимый процесс и конечная стадия болезней печени. Самая частая его причина – алкоголизм. Характеризуется перерождением и гибелью гепатоцитов. При циррозе в перенхиме образуются узелки, окруженные соединительной тканью. При прогрессировании фиброза перестаивается кровеносная и лимфатическая система, развивается печеночная недостаточность и портальная гипертензия. При циррозе селезенка и печень увеличиваются в размере, может развиться гастрит, панкреатит, язва желудка, анемия, расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения. У больных наступает истощение, они испытывают общую слабость, зуд всего тела, апатию. Нарушается работа всех систем: нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других. Цирроз характеризуется высокой смертностью.
Пороки развития
Этот вид патологии встречается редко и выражается аномальным расположением или аномальными формами печени.
Неправильное расположение наблюдается при слабом связочном аппарате, в результате чего происходит опущение органа.
Аномальные формы – это развитие дополнительных долей, изменение глубины борозд или размеров частей печени.
К врожденным порокам относятся различные доброкачественные образования: кисты, кавернозные гемангиомы, гепатоаденомы.
Значение печени в организме огромно, поэтому нужно уметь диагностировать патологии и правильно лечить их. Знание анатомии печени, ее особенностей строения и структурного деления дает возможность выяснить место и границы пораженных очагов и степень охвата органа патологическим процессом, определить объем его удаляемой части, избежать нарушения оттока желчи и кровообращения. Знание проекций структур печени на ее поверхность необходимо для проведения операций по выводу жидкости.
Анатомия печени
Множество функций, без которых организм не мог бы существовать, берет на себя печень человека. Это самая большая железа внешней секреции, которая выполняет защитную, накопительную, дезинтоксикационную и другие функции. Уникальность строения и работы делают ее незаменимой для нормальной жизнедеятельности. Другие составляющие пищеварительной системы тесно связаны с ней.
Анатомия и строение
Анатомия — наука, которая изучает внешнее и внутреннее строение печени. Охарактеризуем кратко основные положения. Она имеет две доли, между которыми находится серповидная связка печени и продольные борозды. Правая доля весит больше левой. На задней поверхности находится венечная связка. Две борозды делят ее на вторичные доли. Диафрагмальная поверхность имеет сердечное вдавление и 4 части. Висцеральная — разделена тремя бороздами на четыре доли. На ней находится продольная борозда с ямкой для желчного пузыря и вдавления для соседних органов. У ворот печени находится поперечная борозда, откуда выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды печени, а заходят — нервы, собственная печеночная артерия и воротная вена, круглая связка печени, которая находится в борозде. Снаружи она покрыта серозной оболочкой, под ней — фиброзной капсулой.
Внутренняя анатомия начинается с того, что соединительная капсула заходит в ворота печени и делит ее на доли, сегменты и дольки. Гистология печени описывает ее клеточное строение. Печеночная долька — основная структурная единица, имеющая форму призмы. Вена и желчные протоки, которые содержит клетка, а также междольковые артерии образуют триаду. По периферии от нее располагаются печеночные балки продолговатой формы. Клетки печени имеют ядро и набор хромосом. В печени человека содержится 250—300 млрд гепатоцитов. Дольки разделены междольковой перегородкой из соединительной ткани, в которой проходят желчный капилляр и сосуды. Объединяясь между собой, образуют 8 сегментов и 5 секторов.
Вернуться к оглавлениюОсновные функциональные свойства

Функции печени:
- Синтез и выделение желчи, желчных кислот и билирубина, необходимых для нормального функционирования кишечника. Контактируя с пищей в нем, желчь нейтрализует pH желудочного сока, которым пропитан химус.
- Дезинтоксикация токсинов. Обезвреживает и выводит из организма вредные для него вещества.
- Роль в обмене веществ. Здесь синтезируются и метаболизируются белки, жиры, углеводы и витамины.
- Регуляция гормонального уровня в организме.
- Накапливаются витамины, элементы крови и гликогена.
- Кроветворная в эмбриональном периоде развития. После рождения человека синтезирует основные белки крови.
- Синтез пищеварительных ферментов.
- Макрофаги и лимфоциты, которые содержит орган, обеспечивают иммунный ответ на эндотоксины.
Размеры и расположение печени
Крупная железа взрослого человека. Форма выглядит как грибообразная, масса — 1,5—2 кг, длина — 14—18 см, а ширина — 20—25 см. Ее вес и параметры зависят от возраста. Расположена она в брюшной полости, под диафрагмой. Топография печени описывает особенности ее расположение. Верхняя граница начинается в правом десятом межреберном пространстве по средней подмышечной линии. Поднимаясь до уровня четвертого межреберья по правой сосковой линии, спускается влево до пятого ребра, где соединяется с нижней границей. Верхняя поверхность граничит с диафрагмой, а нижняя — с кишечником, правой почкой, желудком, пищеводом, 12-перстной кишкой и желчным пузырем. В норме человеческая печень не выходит за пределы реберной дуги, чему способствует ее фиксация.
Вернуться к оглавлениюБолезни органа
Подвергается всем видам болезней так, как является «фильтром» организма.Орган работает бесперебойно, но его заболевания приводят к отеку, изменяют размер, структуру, вес и расположение печени. Патологический процесс затрагивает все структурные единицы, сосуды, желчные протоки. Болезни печени можно классифицировать по анатомическим показателям:
- Самостоятельное воспаление или поражение клеток печени: гепатит, абсцесс, стеатоз.
- Травматические нарушения целостности.
- Сосудистые патологии: тромбоз, воспаление вен, гемангиома.
- Болезни желчевыводящей системы: воспаление и закупорка протоков камнями, холестаз.
- Доброкачественные и злокачественные новообразования: саркома, киста, рак.
- Врожденные или генетические аномалии.
- Глистные инвазии: лептоспироз, описторхоз.
- Воспалительные заболевания, вследствие таких же процессов у соседствующих органов, среди которых: кишечник, поджелудочная железа, желудок, почки.
- Структурные изменения паренхимы: цирроз, печеночная недостаточность.
Хронические заболевания ткани печени провоцируют развитие цирроза.
Вернуться к оглавлениюПричины болезней
Деление клетки позволяет печени восстанавливаться и обновляться, но при длительном и агрессивном влиянии на нее патогенных факторов эта возможность иссякает, приводя к заболеваниям. Большая их часть связана с образом жизни и питанием. Основными провоцирующими агентами являются:
- Вирусы. Их активность влияет на развитие гепатитов.
- Токсическое влияние химических веществ. Опасность этого поражения в том, что оно долго не проявляется, приводя к некрозу в клетках печени и развитию недостаточности.
- Медикаментозное влияние. Антибиотики, химиотерапевтические средства и гормоны считаются наиболее гепатотоксичными.
- Алкоголь. Злоупотребление им приводит к тому, что печень не справляется с его дезинтоксикацией, он накапливается и разрушает гепатоциты, вызывая цирроз.
- Инфекции и паразиты. Аскариды, альвеококк, эхинококк вызывают хронические воспалительные процессы и кистозную трансформацию.
- Погрешности в питании. Нерегулярный прием пищи, преобладание в ней жиров, специй и копченостей приводит к нарушениям обменных процессов, синтеза и выведения желчи. Как результат — желчнокаменная болезнь и стеатоз.
- Генетические заболевания и пороки развития. Поражение сосудов и протоков приводит к гипоплазии, ферментопатиям, болезням накопления.
- Травмы живота и печени. Способствуют образованию паренхиматозных кист и отеков.
Симптомы поражения печени

На начальных стадиях заболеваний симптоматика общая, не указывающая на проблему с печенью. Отмечается общая слабость и недомогание, головная боль, кожные высыпания, признаки гиповитаминоза, неприятный запах изо рта, изжога. Их проявление краткое и непостоянное. По прошествии времени появляются специфические признаки поражения, такие как:
- желтушность склер;
- потемнение мочи и обесцвечивание кала;
- желтизна и зуд кожи;
- увеличение и болезненность печени;
- усиленный венозный рисунок на животе;
- петехиальные высыпания на коже.
Печень человека болеть не может. Болевые ощущения появляются, когда патологические изменения затрагивают ее оболочки. Именно здесь размещаются нервные окончания и рецепторы. Боль может быть разной интенсивности. Область локализации — правое подреберье. Как правило, она ноющая. Сильные боли возникают при выраженных катаральных или гнойных процессах, а также если задеты соседние органы, например, желудок, кишечник или существует воспаление поджелудочной железы. При хроническом течении заболевания возможно полное отсутствие боли.
Вернуться к оглавлениюДиагностика и лечение печеночных заболеваний
При появлении тревожных симптомов нужно обратиться к врачу. Ведь успех терапии и полного восстановления зависит от вовремя поставленного диагноза. Обследование у доктора начинается с осмотра пациента и сбора подробного анамнеза с уточнением наличия вредных привычек и образа жизни. Для точной диагностики проводятся лабораторные исследования крови, УЗИ, КТ, МРТ, при необходимости проводят биопсию печеночных тканей.
Лечение начинается с диеты, полного отказа от алкоголя и изменения образа жизни. Рацион пациента должен содержать витаминизированную, легкоусвояемую пищу, приготовленную на пару или отварную, зеленый или травяной чай, морсы. Не рекомендуется присутствие в питании кофе, жирной и жареной пищи, холестерин содержащих продуктов, свежих хлебобулочных изделий, сладостей.

Помимо этого, комплекс лечебных мероприятий включает в себя лечебную гимнастику, использование средств народной медицины и медикаментов. Желчевыводящая система очищается при приеме расторопши, шиповника, одуванчика, зверобоя, артишока, кукурузных рылец и пр. Медикаментозное лечение основывается на использовании лекарств нескольких групп:
- Растительные препараты. Вытяжку из расторопши используют для лечения гепатита, холецистита, токсических поражений. Самыми действенными среди них являются: «Гепабене», «Карсил», «Силимарин», «Хофитол».
- Эссенциальные фосфолипиды. Нормализуют обменные процессы, способствуют восстановлению и регенерации. К ним относятся: «Эссенциале», «Ливенциале», «Фосфоглив».
- Препараты животного происхождения. «Гепатосан», «Сирепар» и другие лекарства, произведенные на основе гидролизата печени крупного рогатого скота, защищают и очищают.
- Аминокислотные комплексы. Проявляют антиоксидантные и антитоксические свойства, способствующие восстановлению паренхимы. Среди них — «Гептрал», «Гептор».
Желудочно-кишечный тракт состоит из органов, каждый из которых важен для человека. Роль, которую играет печень, тяжело переоценить. Ее продукт жизнедеятельности — желчь — обеспечивает нормальный процесс пищеварения. Связки печени не только обеспечивают ее надежную фиксацию, а и связывают с другими составляющими пищеварительной системы.
Печень: строение, функции, лечение и профилактика болезней
Печень является уникальным органом человеческого организма. Обусловлено это прежде всего многофункциональностью, ведь она способна выполнять около 500 различны функций. Печень – это самый крупный орган в системе пищеварения человека. Но главная особенность – способность к регенерации. Это один из немногих орган, который может возобновляться самостоятельно при наличии благоприятных условий. Печень крайне важна для человеческого организма, но какие же основные функции она выполняет, какое имеет строение и где располагается в человеческом организме?
Месторасположение и функции печени
Печень – это орган пищеварительной системы, который располагается в правом подреберье под диафрагмой и в нормальном состоянии не выходит за пределы ребер. Только в детском возрасте она может немного выступать, но такое явление до 7 лет считается нормой. Вес зависит от возраста человека. Так, у взрослого она составляет 1500-1700 г. Изменение размеров или веса органа свидетельствует о развитии патологических процессов в организме.
Как уже было сказано, печень выполняет множество функций, основными из которых является:
- Дезинтоксикация. Печень – это главный очистительный орган человеческого организма. Все продукты обмена, распада, токсины, яды и другие вещества из желудочно-кишечного тракта попадают в печень, где орган их «обезвреживает». После дезинтоксикации орган выводит безвредные продукты распада с кровью или желчью, откуда они поступают в кишечник и выводятся вместе с каловыми массами.
- Выработка хорошего холестерина, который принимает участие в синтезе желчи, регулирует гормональный фон и участвует в формирование клеточных мембран.
- Ускорение синтеза белков, которые крайне важны для нормальной жизнедеятельности человека.
- Синтезирование желчи, которая принимает участие в процессе переваривания пищи и жировом обмене.
- Нормализация углеводного обмена в организме, увеличение энергетического потенциала. Прежде всего печень обеспечивает выработку гликогена и глюкозы.
- Регулирование пигментного обмена – выведение из организма билирубина вместе с желчью.
- Расщепление жиров на кетоновые тела и жирные кислоты.
Печень способна к регенерации. Орган может полностью восстановиться, даже если его сохранилось только 25%. Регенерация происходит путем роста и более быстрого деления клеток. При чем этот процесс останавливается, как только орган достигает нужного размера.
Анатомическое строение печени
Печень – это сложный по строению орган, который включает поверхность органа, сегменты и доли печени.
Поверхность печени. Различают диафрагмальную (верхнюю) и висцеральную (нижнюю). Первая располагается непосредственно под диафрагмой, в то время как вторая находится внизу и соприкасается с большинством внутренних органов.
Доли печени. Орган имеет две доли – левую и правую. Разделены они серповидной связкой. Первая часть имеет меньший размер. В каждой доле есть крупная центральная вена, которая разделяется на синусоидные капилляры. Каждая часть включает печеночные клетки, которые называются гепатоциты. Также орган делится на 8 элементов.
Кроме того печень включает кровеносные сосуды, борозды и сплетения:
- Артерии обеспечивают транспортировку крови, обогащенной кислородом, к печени из чревного ствола.
- Вены создают отток крови от органа.
- Лимфатические узлы выводят лимфу из печени.
- Нервные сплетения обеспечивают иннервацию печени.
- Желчные протоки помогают вывести желчь из органа.
Заболевания печени
Различают множество заболеваний печени, которые могут возникать в результате химического, физического или механического воздействия, как следствие развития других болезней или из-за структурных изменений в органе. Кроме того, болезни различаются и в зависимости от пораженной части. Это могут быть печеночные дольки, кровеносные сосуды, желчные протоки и др.
К наиболее распространенным болезням относится:
- Гнойное, инфекционное или воспалительное поражение гематоцитов.
- Гепатиты A, B, C и др., в том числе, токсические.
- Цирроз печени.
- Жировой гепатоз – разрастание жировой тканей, которая нарушает функционирование органа.
- Туберкулез печени.
- Образование гнойное полости в органе (абсцесс).
- Разрыв органа в случае травмы живота.
- Тромбоз основных кровеносных сосудов печени.
- Пилефлебит.
- Холестаз (застой желчи в органе).
Холангит – воспалительный процесс в желчных протоках.
- Гемангиома печени.
- Кистозное образование на печени.
- Ангиосаркома и другие раковые заболевания, а также распространение метастаз в печень при опухолевом образовании других органов.
- Аскаридоз.
- Гипоплазия печени.
Любые патологические процессы в печени проявляются, как правило, одинаковыми признаками. Чаще всего это боль в правом подреберье, которая усиливается при физических нагрузках, появление изжоги, тошноты и рвоты, нарушение стула – понос или запор, изменение цвета мочи и фекалий.
Нередко наблюдается увеличение органа в размерах, ухудшение общего самочувствия, появление головных болей, снижение остроты зрения и появление желтизны склер. Для каждой отдельной болезни характерны и специфические симптомы, которые помогают точно установить диагноз и подобрать максимально эффективное лечение.
Лечение болезней
Прежде чем приступать к лечению заболеваний печени, важно точно установить природу болезни. Для этого стоит обратиться к специалисту — гастроэнтерологу, который проведет тщательный осмотр и при необходимости назначит диагностические процедуры:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Проведение всех лабораторных анализов, в том числе, печеночных проб.
- Магнитно-резонансная томография, чтобы выявить наличие метастаз при развитии ракового заболевания.
Лечение заболеваний зависит от многих факторов: причин болезни, основных симптомов, общего состояния здоровья человека и наличия сопутствующих недугов. Часто применяются желчегонные препараты и гепапротекторы. Важную роль в лечении заболеваний печени играет соблюдение диеты – это поможет снизить нагрузку на орган и улучшит его функционирование.
Профилактика заболеваний печени
Какие превентивные меры стоит соблюдать, чтобы предотвратить развитие болезней печени
Соблюдение принципов правильного питания. Прежде всего стоит пересмотреть свой рацион и исключить из меню продукты, негативно влияющие на здоровье и функционирование печени. Прежде всего это жирное, жаренное, копченое, маринованное; белый хлеб и сладка выпечка. Обогатите свой рацион фруктами, овощами, кашами, морепродуктами и нежирным сортами мяса.
Полный отказ от употребления алкогольных и слабоалкогольных напитков. Они пагубно влияют на орган и провоцируют развитие множества заболеваний.
Нормализация массы тела. Излишний вес усложняет работу печени и может привести к ее ожирению.
Обоснованный прием медикаментозных препаратов. Многие лекарства негативно влияют на печень и чтобы снизить риск развития болезней. Особенно опасны антибиотики и комбинирование нескольких препаратов одновременно без согласования с доктором.
Печень выполняет множество функций и поддерживает нормальную жизнедеятельность организма, поэтому крайне важно следить за здоровьем органа и предотвращать развитие недугов.
Page 2
Главная страница » Анатомия человека

Месторасположение и функции печени Анатомическое строение печени Заболевания печени Лечение болезней Профилактика заболеваний печени Печень является уникальным органом человеческого организма. Обусловлено это прежде всего многофункциональностью, ведь она способна выполнять около 500 различны функций. Печень – это самый крупный орган в системе пищеварения человека. Но главная особенность – способность к регенерации. Это один из немногих орган, […]
Читать далее
Месторасположение и функции сердца Анатомическое строение сердца Заболевания сердца Лечение сердечных болезней Профилактика заболеваний Функционирование организма невозможно без главного органа – сердца. Оно выполняет важную работу – перекачивает кровь в организме, обеспечивая ее поступление ко всем внутренним органам, одновременно доставляя к ним с кровотоком питательные вещества и кислород. Многие весьма образно знакомы с работой и […]
Читать далеепечень
Печень, развитие (внешнее и внутреннее строение), топография, функции. Проекция печени на поверхность тела, границы печени по Курлову. Структурно-функциональная единица печени. Печеночные протоки. Общий желчный проток. Желчный пузырь: строение, топография, функции. Рентгеноанатомия. Возрастные особенности.
Печень (hepar) расположена в верхнем отделе брюшной полости располагаясь под диафрагмой. Большая ее часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая расположена в левом подреберье. Печень имеет клиновидную форму, красно-бурый цвет и мягкую консистенцию.
Функции: обезвреживание чужеродных веществ, обеспечение организма глюкозой и другими источниками энергии (жирные кислоты, аминокислоты), депо гликогена, регуляция УВ обмена, депо некоторых витаминов, кроветворная (только у плода), синтез холестерина, липидов, фосфолипидов, липопротеидов, желчных кислот, билирубина, регуляция липидного обмена, продукция и секреция желчи, депо крови в случае острой кровопотери, синтез гормонов и ферментов.
В ней различают: верхнюю или диафрагмальную поверхность, нижнюю или висцеральную, острый нижний край (отделяет спереди верхнюю и нижнюю поверхности), и слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности. На нижнем крае имеется вырезка круглой связки и правее вырезка желчного пузыря.
Форма и размеры печени непостоянны. У взрослых длина печени в среднем достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и высота — 9—14 см. Масса в среднем 1500г.
Диафрагмальная поверхность (facies diafragmatica) выпуклая и гладкая, соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности кверху, к диафрагме, идет брюшинная серповидная (поддерживающая) связка (lig. falciforme hepatis), которая делит печень на две неравные доли: большую — правую и меньшую — левую. Сзади листки связки расходятся вправо и влево и переходят в венечную связку печени (lig.coronarium), которая представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к заднему краю печени. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки (lig.triangulare dextrum et sinistrum). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impression cardiaca), образованное прилеганием сердца к диафрагме, а через нее и к печени.
На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы и к ПБС (левая доля), правую часть, направленную вправо к боковой брюшной стенке, заднюю часть, обращенную к спине.
Висцеральная поверхность (facies visceralis) плоская и несколько вогнутая. На висцеральной поверхности расположено три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли: правую (lobus hepatis dexter), левую (lobus hepatis sinister), квадратную (lobus quadratus), и хвостатую (lobus caudatus). Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно от переднего к заднему краю, посередине этого расстояния их соединяет в виде перекладины третья, поперечная борозда.
Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя правую долю печени от левой. В переднем своем отделе борозда образует щель круглой связки (fissure lig.teretis), в которой располагается круглая связка печени (lig. teres hepatis)-заросшая пупочная вена. В заднем отделе – щель венозной связки (fissura lig. venosi), в которой находится венозная связка (lig. venosum)-заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
Правая сагиттальная борозда в отличие от левой несплошная — ее прерывает хвостатый отросток, который соединяет хвостатую долю с правой долей печени. В переднем отделе правой сагиттальной борозды образуется ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae), в которой располагается желчный пузырь; это борозда спереди шире, по направлению кзади она суживается и соединяется с поперечной бороздой печени. В заднем отделе правой сагиттальной борозды образуется борозда нижней полой вены (sulcus v. cavae). Нижняя полая вена плотно фиксирована к паренхиме печени соединительнотканными волокнами, а также печеночными венами, которые, выйдя из печени, сразу же открываются в просвет нижней полой вены. Нижняя полая вена, выйдя из борозды печени, сразу же направляется в грудную полость через отверстие полой вены диафрагмы.
Поперечная борозда или ворота печени (porta hepatis) соединяет правую и левую сагиттальные борозды. В ворота печени входит воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы и выходит общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы расположены в толще печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связки.
Висцеральная поверхность правой доли печени имеет вдавления, соответственно органам прилегающим к ней: ободочно-кишечное вдавление, почечное вдавление, двенадцатиперстнокишечное вдавление, надпочечниковое вдавление. На висцеральной поверхности выделяют доли: квадратную и хвостатую. Иногда к нижней поверхности правой доли прилежат также слепая кишка и червеобразный отросток или петли тонких кишок.
Квадратная доля печени (lobus qudratus) ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева – щелью круглой связки, спереди – нижним краем, сзади – воротами печени. На середине квадратной доли имеется двенадцатиперстнокишечное вдавление.
Хвостатая доля печени (lobus caudatus) расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой, справа – бороздой полой вены, слева – щелью венозной связки, сзади – задней поверхностью печени. От хвостатой доли отходят хвостатый отросток – между воротами печени и бороздой нижней полой вены и сосочковый отросток – упирается в ворота рядом со щелью венозной связки. Хвостатая доля соприкасается с малым сальником, телом поджелудочной железы и задней поверхностью желудка.
Левая доля печени на своей нижней поверхности имеет выпуклость – сальниковый бугор (tuber omentalis), который обращен к малому сальнику. Также выделяют вдавления: пищеводное вдавление в результате прилегания брюшной части пищевода, желудочное вдавление.
Задняя часть диафрагмальной поверхности представлена не покрытым брюшиной участком – внебрюшинное поле. Задняя часть вогнутая, в результате прилегания к позвоночному столбу.
Между диафрагмой и верхней поверхностью правой доли печени имеется щелевидное пространство— печеночная сумка.
Границы печени по Курлову:
1.по правой срединно-ключичной линии 9 ±1см
2.по передней срединной линии 9 ±1см
3.по левой реберной дуге 7 ±1см
Верхнюю границу абсолютной тупости печени по методу Курлова определяют только по правой срединно-ключичной линии, условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне (в норме 7 ребро). Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии в норме расположена на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.
Печень на большом протяжении прикрыта грудной клеткой. В связи с дыхательными движениями диафрагмы отмечаются колебательные смещения границ печени вверх и вниз на 2-3 см.
Печень расположена мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении. Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу – переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.
Связки печени:
1.Венечная связка (lig.coronarium) направлена от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается на границе перехода верхней поверхности печени в заднюю. Длина связки 5-20 см. Справа и слева она переходит в треугольные связки. Венечная связка в основном распространяется на правую долю печени и только незначительно заходит на левую.
2.Серповидная связка (lig.falciforme) натянута между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Она имеет косое направление: в заднем отделе располагается соответственно срединной линии тела, а на уровне переднего края печени отклоняется на 4—9 см вправо от нее.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и залегает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутробного развития плода в ней располагается пупочная вена, принимающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена постепенно запустевает и превращается в плотный соединительнотканный тяж.
3. Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Эта связка располагается на 3—4 см кпереди от брюшного отдела пищевода; справа она переходит в венечную связку печени, а слева заканчивается свободным краем.
4.Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
5.Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места перехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
6.Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) располагается между воротами печени и задней частью левой продольной борозды сверху и малой кривизной желудка снизу.
7.Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Слева она переходит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. В связке располагаются желчные протоки, печеночная артерия и воротная вена, лимфатические сосуды и лимфатические узлы, а также нервные сплетения.
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверхности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Строение печени: снаружи печень покрыта серозной оболочкой (висцеральная брюшина). Под брюшиной расположена плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная оболочка проникает в вещество печени и делит орган на доли, доли на сегменты, а сегменты на дольки. В ворота печени входят воротная вена (собирает кровь из непарных органов брюшной полости), печеночная артерия. В печени эти сосуды делятся на долевые, далее на сегментарные, субсегментарные, междольковые, вокругдольковые. Междольковые артерии и вены расположены вблизи с междольковым желчным протоком и образуют т.н.печеночную триаду. От вокругдольковых артерий и вен начинаются капилляры, которые сливаются на периферии дольки и образуют синусоидный гемокапилляр. Синусоидные гемокапилляры в дольках идут от периферии ц центру радиально и в центре дольки сливаясь образуют центральную вену. Центральные вены впадают в поддольковые вены, которые сливаются друг с другом образуют сегментарные и долевые печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.
Структурно-функциональной единицей печени является долька печени. В паренхиме печени человека около 500тыс.печеночных долек. Печеночная долька имеет форму многогранной призмы, по центру которой проходит центральная вена, от которой радиально расходятся как лучи печеночные балки (пластины), в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между печеночными балками также радиально расположены синусоидные капилляры, они несут кровь от периферии дольки к ее центру,т.е.центральной вене. Внутри каждой балки между 2 рядами гепатоцитов имеется желчный проточек (каналец), который является началом внутрипеченочных желчевыводящих путей, которые в дальнейшем служат продолжением внепеченочных желчевыводящих путей. В центре дольки возле центральной вены, желчные проточки замкнуты, а на периферии они впадают в желчные междольковые проточки, далее в междольковые желчные протоки и в результате формируют правый печеночный желчный проток, который выводит желчь из правой доли, и левый печеночны проток, выводящий желчь из левой доли печени. После выхода из печени эти протоки дают начало внепеченочным желчевыводящим путям. В воротах печени эти два протока сливаются и образуют общий печеночный проток.
На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
Сегмент печени – пирамидальный участок печеночной паренхимы, окружающий т.н.печеночную триаду: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.
Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг ворот печени, начиная с хвостатой доли печени.
Сегменты, группируясь, входят в более крупные самостоятельные участки печени – секторы.
Левый дорсальный сектор соответствует С1 включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.
Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (С3) и ее квадратную долю (С4).
Левый латеральный сектор соответствует С2 и занимает задний участок левой доли печени.
Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени, сектор включает С5 и С8.
Правый латеральный сектор соответствует самой латеральной части правой доли, включает С7 и С6.
Желчный пузырь (vesica fellea) располагается в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, является резервуаром для накопления желчи. Форма чаще грушевидная, длина 5-13см, объем 40-60мл желчи. Желчный пузырь имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку. .
Различают: дно желчного пузыря (fundus), которое выходит из-под нижнего края печени на уровне VIII-IX ребер; шейку желчного пузыря (collum) – более узкий конец, который направлен к воротам печени и от которой отходит пузырный проток, сообщающий пузырь с общим желчным протоком; тело желчного пузыря (corpus) – расположенное между дном и шейкой. В месте перехода тела в шейку образуется изгиб.
Верхняя поверхность пузыря фиксирована соединительнотканными волокнами к печени, нижняя покрыта брюшиной. Чаще всего пузырь лежит мезоперитонеально, иногда может быть покрыт брюшиной со всех сторон и иметь брыжейку между печенью и пузырем.
Тело, шейка низу и с боков прилежит к верхней части 12-РК. Дно пузыря и частично тело прикрыто ПОК. Дно пузыря может прилежать к ПБС в случае, когда оно выступает из-под переднего края печени.
Оболочки:
1.серозная – брюшина, переходящая с печени, если нет брюшины – адвентиция;
2.мышечная – круговой слой гладких мышц, среди которых также имеются продольные и косые волокна. Сильнее мышечный слой выражен в области шейки, где он переходит в мышечный слой пузырного протока.
3.СО – тонкая, имеет подслизистую основу. СО образует многочисленные мелкие складки, в области шейки они становятся спиральными складками и переходят в пузырный проток. В области шейки имеются железы.
Кровоснабжение: из пузырной артерии (), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии. На границе между шейкой и телом артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые подходят к дну пузыря.
Артерии желчных путей (схема): 1 — собственная печеночная артерия; 2 — гастродуоденальная артерия; 3 — панкреатодуоденальная артерия; 4 — верхняя брыжеечная артерия; 5 — пузырная артерия.
Отток венозной крови осуществляется по пузырной вене, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в воротную вену или в ее правую ветвь.
Иннервация: ветви печеночного сплетения.
Желчные протоки:
1 —- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae felleae.
К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister). Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.
Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки проток спускается вниз, где соединяясь с пузырным протоком образует общий желчный проток.
Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.
Пузырный проток (ductus cysticus), имеет длину 1—5 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком (обычно под острым углом), образуя общий желчный проток. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, СО образует спиральную складку.
Общий желчный проток (ductus choledochus), имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. Располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. По своему направлению является продолжением общего печеночного протока.
В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis
1.Первая часть протока располагается выше 12-ПК, в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки. Вблизи двенадцатиперстной кишки слева от протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия.
2.Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Спереди эту часть протока перекрещивает верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, затем она огибает проток снаружи и переходит на заднюю поверхность его.
3.Третья часть протока чаще всего лежит в толще головки поджелудочной железы, реже в борозде между головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки.
4.Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки этой части протока соответствует продольная складка.
Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major). В области сосочка устья протоков окружены мышцей – сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет 12-ПК.
Общий желчный проток и проток поджелудочной железы чаще всего сливаются и образуют ампулу длиной 0,5—1 см. В редких случаях протоки открываются в двенадцатиперстную кишку раздельно.
Стенка общего желчного протока имеет выраженную мышечную оболочку, в СО имеются несколько складок, в подслизистой расположены желчные железы.
Внепеченочные желчные протоки расположены в дупликатуре печеночно-двенадцатиперстной связки вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него – общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними – воротная вена; кроме того между листками связки залегаюи лимфатические сосуды, нервы. Деление собственной печеночной артерии на правую и левую печеночные артерии происходит на середине длины связки, причем правая печеночная артерия направляется вверх и ложится под общий печеночный проток, в месте их пересечения от правой печеночной артерии отходит пузырная артерия, которая направлена вверх в область угла, образованного впадением пузырного протока в общий печеночный. Далее пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.
Кровоснабжение: пузырная артерия.
Иннервация: печеночное сплетение (симпатические ветви, ветви блуждающего нерва, диафрагмальные ветви).
Глава 1. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Печень — самый крупный орган у человека. Её масса равна 1200—1500 г, что составляет одну пятидесятую часть массы тела. В раннем детстве относительная масса печени ещё больше и в момент рождения равна одной шестнадцатой части массы тела, в основном за счёт крупной левой доли.
Печень располагается в правом верхнем квадранте живота и прикрыта рёбрами. Её верхняя граница находится примерно на уровне сосков. Анатомически в печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля почти в 6 раз крупнее левой (рис. 1-1—1-3); в ней выделяют два небольших сегмента: хвостатую долю на задней поверхности и квадратную долю на нижней поверхности. Правая и левая доли разделяются спереди складкой брюшины, так называемой серповидной связкой, сзади — бороздой, в которой проходит венозная связка, и снизу — бороздой, в которой находится круглая связка.
Печень снабжается кровью из двух источников: воротная вена несёт венозную кровь из кишечника и селезёнки, а печёночная артерия, отходящая от чревного ствола, обеспечивает поступление артериальной крови. Эти сосуды входят в печень через углубление, называемое воротами печени, которое располагается на нижней поверхности правой доли ближе к её заднему краю. В воротах печени воротная вена и печёночная артерия дают ветви к правой и левой долям, а правый и левый жёлчные протоки соединяются и образуют общий жёлчный проток. Печёночное нервное сплетение содержит волокна седьмого-десятого грудных симпатических ганглиев, которые прерываются в синапсах чревного сплетения, а также волокна правого и левого блуждающих и правого диафрагмального нервов. Оно сопровождает печёночную артерию и жёлчные протоки до их самых мелких ветвей, достигая портальных трактов и паренхимы печени [7].
Рис. 1-1. Печень, вид спереди. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Рис. 1-2. Печень, вид сзади. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Рис. 1-3. Печень, вид снизу.См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Венозная связка, тонкий остаток венозного протока плода, отходит от левой ветви воротной вены и сливается с нижней полой веной в месте впадения левой печёночной вены. Круглая связка, рудимент пупочной вены плода, проходит по свободному краю серповидной связки от пупка до нижнего края печени и соединяется с левой ветвью воротной вены. Рядом с ней проходят мелкие вены, соединяющие воротную вену с венами пупочной области. Последние становятся видимыми, когда развивается внутрипеченочная обструкция системы воротной вены.
Венозная кровь от печени оттекает в правую и левую печёночные вены, которые отходят от задней поверхности печени и впадают в нижнюю полую вену вблизи от места её слияния с правым предсердием.
Лимфатические сосуды оканчиваются в небольших группах лимфатических узлов, окружающих ворота печени. Отводящие лимфатические сосуды впадают в узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Часть поверхностных лимфатических сосудов печени, располагающихся в серповидной связке, перфорирует диафрагму и оканчивается в лимфатических узлах средостения. Другая часть этих сосудов сопровождает нижнюю полую вену и оканчивается в немногочисленных лимфатических узлах вокруг её грудного отдела.
Нижняя полая вена образует глубокую борозду справа от хвостатой доли, примерно на 2 см правее средней линии.
Жёлчный пузырь располагается в ямке, которая тянется от нижнего края печени до её ворот.
Большая часть печени покрыта брюшиной, за исключением трёх участков: ямки жёлчного пузыря, борозды нижней полой вены и части диафрагмальной поверхности, расположенной справа от этой борозды.
Печень удерживается в своём положении за счёт связок брюшины и внутрибрюшного давления, которое создаётся напряжением мышц брюшной стенки.
Функциональная анатомия: секторы и сегменты
Исходя из внешнего вида печени можно предположить, что граница между правой и левой долей печени проходит по серповидной связке. Однако такое деление печени не соответствует кровоснабжению или путям оттока жёлчи. В настоящее время путём изучения слепков, получаемых при введении винила в сосуды и жёлчные протоки, уточнена функциональная анатомия печени. О на соответствует данным, получаемым при исследовании с помощью методов визуализации.
Воротная вена разделяется на правую и левую ветви; каждая из них в свою очередь делится ещё на две ветви, кровоснабжающие определённые зоны печени (по-разному обозначаемые секторы). Всего таких секторов четыре. Справа располагаются передний и задний, слева — медиальный и латеральный (рис. 1-4). При таком делении граница между левыми и правыми отделами печени проходит не вдоль серповидной связки, а по косой линии справа от неё, проведённой сверху вниз от нижней полой вены до ложа жёлчного пузыря. Зоны воротного и артериального кровоснабжения правых и левых отделов печени, а также пути оттока жёлчи правой и левой сторон не перекрываются. Эти четыре сектора разделены тремя плоскостями, которые содержат три основные ветви печёночной вены.
Рис. 1-4. Секторы печени человека. См. также цветную иллюстрацию на с. 765.
Рис. 1-5. Схема, отражающая функциональную анатомию печени. Три главные печёночные вены (тёмно-синий цвет) разделяют печень на четыре сектора, в каждый из которых отходит ветвь воротной вены; разветвление печёночной и воротной вен напоминает переплетённые пальцы рук [8]. См. также цветную иллюстрацию на с. 766.
При более детальном рассмотрении секторы печени можно разделить на сегменты (рис. 1-5). Левый медиальный сектор соответствует сегменту IV, в правом переднем секторе находятся сегменты V и VIII, в правом заднем — VI и VII, в левом латеральном — II и III. Между крупными сосудами этих сегментов нет анастомозов, но на уровне синусоидов они сообщаются. Сегмент I соответствует хвостатой доле и изолирован от других сегментов, так как он не снабжается кровью непосредственно из основных ветвей воротной вены, а кровь из него не оттекает ни в одну из трёх печёночных вен.
Приведённая выше функциональная анатомическая классификация позволяет правильно интерпретировать данные рентгенологического исследования и имеет важное значение для хирурга, планирующего резекцию печени. Анатомия кровеносного русла печени весьма вариабельна, что подтверждается и данными спиральной компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного реконструирования [44, 45].
Анатомия жёлчных путей (рис. 1-6)
Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.
Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает зад-немедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, — большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фате-рое сосочек). Примерно у 12—15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.
Рис. 1-6. Жёлчный пузырь и жёлчные пути. См. также цветную иллюстрацию на с. 766.
Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим [28]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2—7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.
Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.
Жёлчный пузырь — грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.
Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.
Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.
Синусы Рокитанского—Ашоффа — ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.
Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.
Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков [29].
Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.
Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.
Развитие печени и жёлчных протоков
Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части — печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки — дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина [42]. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось [21]. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.
Анатомические аномалии печени
Благодаря широкому применению КТ и УЗИ появилось больше возможностей выявить анатомические аномалии печени.
Добавочные доли. У свиньи, собаки и верблюда печень разделена тяжами соединительной ткани на отдельно расположенные доли. Иногда такой атавизм наблюдается и у человека (описано наличие до 16 долей). Эта аномалия встречается редко и не имеет клинического значения. Доли мелкие и обычно располагаются под поверхностью печени так, что их невозможно выявить при клиническом обследовании, но можно видеть при сканировании печени, операции или на аутопсии. Изредка они располагаются в грудной полости. У дополнительной доли может быть собственная брыжейка, содержащая печёночную артерию, воротную вену, жёлчный проток и печёночную вену [32]. Она может перекручиваться, что требует хирургического вмешательства.
Доля Риделя |35], встречающаяся довольно часто, выглядит как вырост правой доли печени, по форме напоминающий язык. Она является лишь вариантом анатомического строения, а не истинной добавочной долей. Чаще встречается у женщин. Доля Риделя выявляется как подвижное образование в правой половине живота, которое смещается при вдохе вместе с диафрагмой. Она может опускаться вниз, достигая правой подвздошной области. Её легко спутать с другими объёмными образованиями этой области, особенно с опущенной правой почкой. Доля Риделя обычно клинически не проявляется и не требует лечения. Долю Риделя и другие особенности анатомического строения можно выявить при сканировании печени.
Кашлевые бороздки печени — параллельно расположенные углубления на выпуклой поверхности правой доли. Обычно их бывает от одной до шести и они проходят спереди назад, несколько углубляясь кзади. Считается, что образование этих бороздок связано с хроническим кашлем.
Корсет печени [31] — так называется борозда или стебелек фиброзной ткани, проходящий по передней поверхности обеих долей печени сразу под краем рёберной дуги. Механизм образования стебелька неясен, но известно, что он встречается у пожилых женщин, которые много лет носили корсет. Он выглядит как образование в брюшной полости, расположенное спереди и ниже печени и по плотности не отличающееся от неё. Оно может быть принято за опухоль печени.
Атрофия долей. Нарушение кровоснабжения в воротной вене или оттока жёлчи от доли печени может вызвать её атрофию. Обычно она сочетается с гипертрофией долей, не имеющих таких нарушений. Атрофия левой доли нередко обнаруживается при аутопсии или сканировании и, вероятно, связана со снижением кровоснабжения через левую ветвь воротной вены. Размеры доли уменьшаются, капсула становится более толстой, развивается фиброз, и усиливается рисунок сосудов и жёлчных протоков. Патология сосудов может быть врождённой [13].
Наиболее частой причиной атрофии долей в настоящее время является обструкция правого или левого печёночного протока вследствие доброкачественной стриктуры или холангиокарциномы [20]. Обычно при этом повышается уровень ЩФ. Жёлчный проток внутри атрофичной доли может быть не расширенным. Если не развился цирроз, устранение обструкции приводит к обратному развитию изменений в паренхиме печени. Отличить атрофию при билиарной патологии от атрофии в результате нарушения портального кровотока можно с помощью сцинтиграфии с меченным 99mТе иминодиацетатом (ИДА) и с коллоидом. Малые размеры доли при нормальном захвате ИДА и коллоида свидетельствуют о нарушении портального кровотока как причине атрофии. Снижение или отсутствие захвата обоих изотопов характерно для патологии жёлчных путей.
Агенезия правой доли [33]. Это редкое поражение может быть случайно выявлено при исследовании по поводу какого-либо заболевания жёлчных путей и сочетаться с другими врождёнными аномалиями. Оно может вызвать пресинусоидальную портальную гипертензию. Другие сегменты печени подвергаются компенсаторной гипертрофии. Её необходимо отличать от долевой атрофии вследствие цирроза или холангиокарциномы, локализующейся в области ворот печени.
Анатомические аномалии жёлчного пузыря и жёлчных путей описаны в главе 30.
Границы печени (рис. 1-7, 1-8)
Печень. Верхняя граница правой доли проходит на уровне V ребра до точки, расположенной на 2 см медиальнее правой среднеключичной линии (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли проходит по верхнему краю VI ребра до точки пересечения с левой среднеключичной линией (на 2 см ниже левого соска). В этом месте печень отделяется от верхушки сердца только диафрагмой.
Нижний край печени проходит наискось, поднимаясь от хрящевого конца IX ребра справа к хрящу VIII ребра слева. По правой среднеключичной линии он расположен ниже края рёберной дуги не более чем на 2 см. Нижний край печени пересекает срединную линию тела примерно посередине расстояния между основанием мечевидного отростка и пупком, а левая доля заходит лишь на 5 см за левый край грудины.
Рис. 1-7. Границы печени.
Жёлчный пузырь. Обычно его дно находится у наружного края правой прямой мышцы живота, в месте её соединения с правой рёберной дугой (хрящ IX ребра; рис. 1-8). У тучных людей трудно найти правый край прямой мышцы живота, и тогда проекцию жёлчного пузыря определяют по методу Грея Тернера. Для этого проводят линию от верхней передней подвздошной ости через пупок; жёлчный пузырь располагается в точке её пересечения с правой рёберной дугой. При определении проекции жёлчного пузыря по этой методике необходимо учитывать телосложение обследуемого. Дно жёлчного пузыря иногда может располагаться ниже гребня подвздошной кости.
Методы обследования
Печень. Нижний край печени следует пальпировать правее прямой мышцы живота. Иначе можно ошибочно принять за край печени верхнюю перемычку влагалища прямой мышцы.
При глубоком вдохе край печени смещается на 1—3 см книзу, и в норме его можно пропальпировать. Край печени может быть чувствительным, ровным или неровным, плотным или мягким, округлым или заострённым. Нижний край печени может сместиться книзу при низком стоянии диафрагмы, например при эмфиземе лёгких. Особенно выражена подвижность края печени у спортсменов и у певцов. При некотором навыке больные могут очень эффектно «выстреливать» печенью. Таким же образом можно пропальпировать и нормальную селезёнку. При злокачественных новообразованиях, поликистозе или болезни Ходжкина, амилоидозе, застойной сердечной недостаточности, выраженной жировой инфильтрации печень может пальпироваться ниже пупка. Быстрое изменение размеров печени возможно при успешном лечении застойной сердечной недостаточности, разрешении холестатической желтухи, коррекции тяжёлого диабета или при исчезновении жира из гепатоцитов. Поверхность печени можно пропальпировать в эпигастральной области; при этом обращают внимание на любые её неровности или болезненность. Увеличенная хвостатая доля, например при синдроме Бадда— Киари или в некоторых случаях цирроза печени, может пальпироваться как объёмное образование в эпигастральной области.
Пульсацию печени, обычно связанную с недостаточностью трёхстворчатого клапана, можно пропальпировать, располагая одну руку позади нижних рёбер справа, а другую — на передней брюшной стенке.
Рис. 1-8. Проекция жёлчного пузыря на поверхность тела. Метод 1 — жёлчный пузырь находится в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и хряща IX ребра. Метод 2 — линия, проведённая от левой верхней передней подвздошной ости через пупок, пересекает край рёберной дуги в проекции жёлчного пузыря.
Верхнюю границу печени можно определить при относительно сильной перкуссии от уровня сосков по направлению книзу. Нижнюю границу определяют при слабой перкуссии от пупка в направлении рёберной дуги. Перкуссия позволяет определить размеры печени и является единственным клиническим методом выявления малых размеров печени.
Размер печени определяют, измеряя расстояние по вертикали между высшей и низшей точкой печёночной тупости при перкуссии по среднеключичной линии. Обычно он равен 12—15 см. Результаты перкуторного определения размеров печени столь же точны, как и результаты УЗИ [38|.
При пальпации и аускультации можно обнаружить шум трения, обычно обусловленный недавней биопсией, опухолью или перигепатитом [17|. При портальной гипертензии между пупком и мечевидным отростком прослушивается венозный шум. Артериальный шум над печенью свидетельствует о первичном раке печени или остром алкогольном гепатите.
Жёлчный пузырь удается пальпировать только при его растяжении. Он прощупывается в виде грушевидного образования, обычно длиной около 7 см.
У худых людей иногда можно видеть его выбухание через переднюю брюшную стенку. При вдохе жёлчный пузырь смещается книзу; при этом его можно отвести в сторону. Перкуторный звук непосредственно передаётся на париетальную брюшину, поскольку толстая кишка редко прикрывает жёлчный пузырь. Тупой звук в проекции жёлчного пузыря переходит в печёночную тупость.
Обращают внимание на болезненность живота. Воспаление жёлчного пузыря сопровождается положительным симптомом Мэрфи: невозможностью глубоко вдохнуть при давлении пальцами исследующего под краем печени. Это объясняется тем, что воспалённый жёлчный пузырь прижимается к пальцам и возникающая боль не позволяет больному вдохнуть.
Увеличение жёлчного пузыря следует отличать от опущения правой почки. Последняя более подвижна, её можно сместить к тазу; кпереди от неё лежит резонирующая толстая кишка. Узлы регенерации или злокачественных опухолей более плотные при пальпации.
Методы визуализации. Определить размеры печени и отличить истинное увеличение печени от её смещения можно с помощью обзорной рентгенограммы брюшной полости, включая диафрагму. При неглубоком вдохе диафрагма справа располагается сзади на уровне XI ребра и спереди на уровне VI ребра.
Кроме того, размеры, поверхность и консистенцию печени можно оценить с помощью УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии.
Морфология печени
В 1833 г. Кирнан ввёл понятие о дольках печени как основе её архитектоники. Он описал чётко очерченные дольки пирамидальной формы, состоящие из центрально расположенной печёночной вены и периферически расположенных портальных трактов, содержащих жёлчный проток, ветви воротной вены и печёночной артерии. Между этими двумя системами располагаются балки гепатоцитов и содержащие кровь синусоиды.
С помощью стереоскопической реконструкции и сканирующей электронной микроскопии показано, что печень человека состоит из столбиков гепатоцитов, отходящих от центральной вены, в правильном порядке чередующихся с синусоидами (рис. 1-9).
Ткань печени пронизана двумя системами каналов — портальными трактами и печёночными центральными каналами, которые расположены таким образом, что не касаются друг друга; расстояние между ними составляет 0,5 мм (рис. 1-10). Эти системы каналов расположены перпендикулярно друг другу. Синусоиды распределяются неравномерно, обычно проходя перпендикулярно линии, соединяющей центральные вены. Кровь из терминальных ветвей воротной вены попадает в синусоиды; при этом направление кровотока определяется более высоким давлением в воротной вене по сравнению с центральной.
Центральные печёночные каналы содержат истоки печёночной вены. Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток.
Портальные триады (синонимы: портальные тракты, глиссонова капсула) содержат терминальные ветви воротной вены, печёночную артериолу и жёлчный проток с небольшим количеством круглых клеток и соединительной ткани (рис. 1-11). Они окружены пограничной пластинкой печёночных клеток.
Анатомическое деление печени проводят по функциональному принципу. Согласно традиционным представлениям, структурная единица печени состоит из центральной печёночной вены и окружающих её гепатоцитов. Однако Раппапорт [34] предлагает выделять ряд функциональных ацинусов, в центре каждого из которых лежит портальная триада с терминальными ветвями портальной вены, печёночной артерии и жёлчного протока — зона 1 (рис. 1-12 и 1-13). Ацинусы расположены веерообразно, в основном перпендикулярно по отношению к терминальным печёночным венам соседних ацинусов. Периферические, хуже кровоснабжаемые отделы ацинусов, прилежащие к терминальным печёночным венам (зона 3), наиболее страдают от повреждения (вирусного, токсического или аноксического). В этой зоне локализуются мостовидные некрозы. Области, расположенные ближе к оси, образованной приносящими сосудами и жёлчными протоками, более жизнеспособны, и позднее в них может начаться регенерация печёночных клеток. Вклад каждой из зон ацинуса в регенерацию гепатоцитов зависит от локализации повреждения [30, 34].
Рис. 1-9. Структура печени человека в норме.
Рис. 1-10. Гистологическое строение печени в норме. Н — терминальная печёночная вена; Р — портальный тракт. Окраска гематоксилином и эозином, х60. См. также цветную иллюстрацию на с. 767.
Рис. 1-11. Портальный тракт в норме. А — печёночная артерия; Ж — жёлчный проток. В — портальная вена. Окраска гематоксилином и эозином. См. также цветную иллюстрацию на с. 767.
Печёночные клетки (гепатоциты) составляют около 60% массы печени. Они имеют полигональную форму и диаметр, равный приблизительно 30 мкм. Это одноядерные, реже многоядерные клетки, которые делятся путём митоза. Продолжительность жизни гепатоцитов у экспериментальных животных составляет около 150 дней. Гепатоцит граничит с синусоидом и пространством Диссе, с жёлчным канальцем и соседними гепатоцитами. Базальной мембраны у гепатоцитов нет.
Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками. К синусоидам относятся фагоцитирующие клетки ретикулоэндотелиальной системы (клетки Купфера), звёздчатые клетки, также называемые жирозапасающими, клетками Ито или липоцитами.
В каждом миллиграмме нормальной печени человека содержится приблизительно 202•103 клеток, из которых 171•103 являются паренхиматозными и 31•103 — литоральными (синусоидальные, в том числе клетки Купфера).
Пространством Диссе называется тканевое пространство между гепатоцитами и синусоидальными эндотелиальными клетками. В перисинусоидальной соединительной ткани проходят лимфатические сосуды, которые на всём протяжении выстланы эндотелием. Тканевая жидкость просачивается через эндотелий в лимфатические сосуды.
Рис. 1-12. Функциональный ацинус (по Раппапорту). Зона 1 примыкает к входной (портальной) системе. Зона 3 примыкает к выводящей (печёночной) системе.
Ветви печёночной артериолы образуют сплетение вокруг жёлчных протоков и впадают в синусоидальную сеть на различных её уровнях. Они снабжают кровью структуры, расположенные в портальных трактах. Прямых анастомозов между печёночной артерией и воротной веной нет.
Экскреторная система печени начинается с жёлчных канальцев (см. рис. 13-2 и 13-3). Они не имеют стенок, а являются просто углублениями на контактирующих поверхностях гепатоцитов (см. рис. 13-1), которые покрыты микроворсинками. Плазматическая мембрана пронизана микрофиламентами, образующими поддерживающий цитоскелет (см. рис. 13-2). Поверхность канальцев отделена от остальной межклеточной поверхности соединительными комплексами, состоящими из плотных контактов, щелевых контактов и десмосом. Внутридольковая сеть канальцев дренируется в тонкостенные терминальные жёлчные протоки или дуктулы (холангиолы, канальцы Геринга), выстланные кубическим эпителием. Они заканчиваются в более крупных (междольковых) жёлчных протоках, расположенных в портальных трактах. Последние разделяются на мелкие (диаметром менее 100 мкм), средние (±100 мкм) и крупные (более 100 мкм).
Рис. 1-13. Кровоснабжение простого ацинуса печени, зональное расположение клеток и микроциркуляторное периферическое русло. Ацинус занимает примыкающие секторы соседних шестиугольных полей. Зоны 1, 2 и 3 соответственно представляют области, снабжаемые кровью с I, II и III степенью содержания кислорода и питательных веществ. В центре этих зон находятся терминальные ветви приносящих сосудов, жёлчных протоков, лимфатических сосудов и нервов (PS), а сами зоны простираются до треугольных портальных полей, из которых выходят эти ветви. Зона 3 оказывается на периферии микроциркуляторного русла ацинуса, поскольку её клетки так же удалены от афферентных сосудов своего ацинуса, как и от сосудов соседнего ацинуса. Перивенулярная область образуется наиболее удалёнными от портальной триады частями зоны 3 нескольких прилежащих ацину-сов. При повреждении этих зон повреждённая область приобретает вид морской звезды (затемнённая область вокруг терминальной печёночной венулы, расположенной в её центре — ЦПВ). 1, 2, 3 — зоны микроциркуляции; Г, 2', 3' — зоны соседнего ацинуса [34]. См. также цветную иллюстрацию на с. 768.
Электронная микроскопия и функция клеток печени (рис. 1-14, Т-15)
Поверхность гепатоцитов ровная, за исключением нескольких участков прикрепления (десмосом). Из них в просвет жёлчных канальцев выдаются равномерно расположенные микроворсинки одинаковых размеров. На поверхности, обращённой к синусоиду, располагаются микроворсинки разной длины и диаметра, проникающие в перисинусоидальное тканевое пространство. Наличие микроворсинок свидетельствует об активной секреции или абсорбции (в основном жидкости).
Ядро содержит дезоксирибонуклеопротеин. Печень человека после полового созревания содержит тетраплоидные ядра, а в возрасте 20 лет — также октоплоидные ядра. Считается, что повышенная полиплоидность свидетельствует о предраковом состоянии. В хроматиновой сети обнаруживаются одно или два ядрышка. Ядро имеет двойной контур и содержит поры, обеспечивающие обмен с окружающей цитоплазмой.
Митохондрии также имеют двойную мембрану, внутренний слой которой образует складки, или кристы. Внутри митохондрий протекает огромное количество процессов, в частности окислительное фосфорилирование, при которых происходит освобождение энергии. В митохондриях содержится много ферментов, в том числе участвующих в цикле лимонной кислоты и бета-окислении жирных кислот. Энергия, высвобождающаяся в этих циклах, затем запасается в виде АДФ. Здесь протекает также синтез гема.
Шероховатая эндоплазматическая сеть (ШЭС) выглядит как ряд пластинок, на которых располагаются рибосомы. При световой микроскопии они окрашиваются базофильно. В них синтезируются специфические белки, особенно альбумин, белки свёртывающей системы крови и ферменты. При этом рибосомы могут сворачиваться в спираль, образуя полисомы. В ШЭС синтезируется Г-6-Фаза. Из свободных жирных кислот синтезируются триглицериды, которые в виде липопротеидных комплексов секретируются путём экзоцитоза. ШЭС может участвовать в глюкогенезе.
Рис. 1-14. Органеллы гепатоцита.
Гладкая эндоплазматическая сеть (ГЭС) образует тубулы и везикулы. Она содержит микросомы и является местом конъюгации билирубина, детоксикации многих лекарств и других токсичных веществ (система Р450). Здесь синтезируются стероиды, в том числе холестерин и первичные жёлчные кислоты, которые конъюгируют с аминокислотами глицином и таурином. Индукторы ферментов, например фенобарбитал, увеличивают размеры ГЭС.
Пероксисомы располагаются поблизости от ГЭС и гранул гликогена. Их функция неизвестна.
Лизосомы — плотные тельца, примыкающие к жёлчным канальцам. Они содержат гидролитические ферменты, при выделении которых клетка разрушается. Вероятно, они выполняют функцию внутриклеточной очистки от разрушенных органелл, срок жизни которых уже истёк. В них откладываются ферритин, липофусцин, жёлчный пигмент и медь. Внутри них можно наблюдать пиноцитозные вакуоли. Некоторые плотные тельца, расположенные около канальцев, называются микротельцами.
Аппарат Гольджи состоит из системы цистерн и пузырьков, которые также лежат около канальцев. Его можно назвать «складом веществ», предназначенных для экскреции в жёлчь. В целом эта группа органелл — лизосомы, микротельца и аппарат Гольджи — обеспечивает секвестрирование любых веществ, которые были поглощены и должны быть удалены, секретрированы или сохранены для метаболических процессов в цитоплазме. Аппарат Гольджи, лизосомы и канальцы подвергаются особенно выраженным изменениям при холестазе (см. главу 13).
Рис. 1-15. Электронно-микроскопическая картина части нормального гепатоцита. Я — ядро; Яд — ядрышко; М — митохондрии; Ш — шероховатая эндоплазматическая сеть; Г — гранулы гликогена; mb — микроворсинки во внутриклеточном пространстве; Л — лизосомы; МП — межклеточное пространство.
Цитоплазма содержит гранулы гликогена, липиды и тонкие волокна.
Цитоскелет, поддерживающий форму гепатоцита, состоит из микротрубочек, микрофиламентов и промежуточных филаментов [15]. Микротрубочки содержат тубулин и обеспечивают перемещение органелл и везикул, а также секрецию белков плазмы. Микрофиламенты состоят из актина, способны к сокращению и играют важную роль в обеспечении целостности и моторики канальцев, тока жёлчи. Длинные ветвящиеся филаменты, состоящие из цитокератинов, называют промежуточными филаментами [42]. Они соединяют плазматическую мембрану с перинуклеарной областью и обеспечивают стабильность и пространственную организацию гепатоцитов.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 2
Синусоидальные клетки (эндотелиальные клетки, клетки Купфера, звёздчатые и ямочные клетки) вместе с обращённым в просвет синусоида участком гепатоцитов образуют функциональную и гистологическую единицу [39].
Эндотелиальные клетки выстилают синусоиды и содержат фенестры, образующие ступенчатый барьер между синусоидом и пространством Диссе (рис. 1-16). Клетки Купфера прикреплены к эндотелию.
Звёздчатые клетки печени располагаются в пространстве Диссе между гепатоцитами и эндотелиальными клетками (рис. 1-17). Пространство Диссе содержит тканевую жидкость, оттекающую далее в лимфатические сосуды портальных зон. При нарастании синусоидального давления выработка лимфы в пространстве Диссе увеличивается, что играет роль в образовании асцита при нарушении венозного оттока из печени.
Клетки Купфера. Это очень подвижные макрофаги, связанные с эндотелием, которые окрашиваются пероксидазой и имеют ядерную оболочку. Они фагоцитируют крупные частицы и содержат вакуоли и лизосомы. Эти клетки образуются из моноцитов крови и имеют лишь ограниченную способность к делению. Они фагоцитируют по механизму эндоцитоза (пиноцитоза или фагоцитоза), который может опосредоваться рецепторами (абсорбционный) или происходить без участия рецепторов (жидкофазный) [41]. Клетки Купфера поглощают состарившиеся клетки, инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы и паразитов. Они захватывают и перерабатывают окисленные липопротеины низкой плотности (которые считаются атерогенными) [14] и удаляют денатурированные белки и фибрин при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови.
Клетка Купфера содержит специфические мембранные рецепторы для лигандов, включая фрагмент Fc иммуноглобулина и компонент С3b комплемента, которые играют важную роль в представлении антигена.
Клетки Купфера активируются при генерализованных инфекциях или травмах. Они специфически поглощают эндотоксин и в ответ вырабатывают ряд факторов, например фактор некроза опухоли, интерлейкины, коллагеназу и лизосомальные гидролазы. Эти факторы усиливают ощущение дискомфорта и недомогания. Токсическое действие эндотоксина, таким образом, обусловлено продуктами секреции клеток Купфера, поскольку сам по себе он нетоксичен.
Рис. 1-16. Электронная микрофотография синусоида, на которой видны фенестры (Ф), образующие ситовидные пластинки (С). П — паренхиматозная клетка; Д — пространство Диссе; М — микроворсинки; Э — эндотелиальная клетка.
Рис. 1-17. Электронная микрофотография звёздчатой клетки печени. Видны характерные жировые капли (Ж). С — просвет синусоида; Д — пространство Диссе. П — паренхиматозная клетка. К — жёлчный каналец. Я — ядро. М — митохондрия, х 12 000.
Клетка Купфера секретирует также метаболиты арахидоновой кислоты, в том числе простагландины [39].
Клетка Купфера имеет специфические мембранные рецепторы к инсулину, глюкагону и липопротеинам. Углеводный рецептор N-ацетилгликозамина, маннозы и галактозы может служить посредником в пиноцитозе некоторых гликопротеинов, особенно лизосомальных гидролаз. Кроме того, он опосредует поглощение иммунных комплексов, содержащих IgM.
В печени плода клетки Купфера выполняют эритробластоидную функцию. Распознавание и скорость эндоцитоза клетками Купфера зависят отопсонинов, фибронектина плазмы, иммуноглобулинов и тафтсина — естественного иммуномодуляторного пептида [25|.
Эндотелиальные клетки. Эти оседлые клетки образуют стенку синусоидов. Фенестрированные участки эндотелиальных клеток (фенестры) имеют диаметр 0,1 мкм (см. рис. 1-16) и образуют ситовидные пластинки, которые служат биологическим фильтром между синусоидальной кровью и плазмой, заполняющей пространство Диссе. Эндотелиальные клетки имеют подвижный цитоскелет, который поддерживает и регулирует их размеры [11]. Эти «печёночные сита» фильтруют макромолекулы различного размера. Через них не проходят крупные, насыщенные триглицеридами хиломикроны, а более мелкие, бедные триглицеридами, но насыщенные холестерином и ретинолом остатки могут проникать в пространство Диссе [16]. Эндотелиальные клетки несколько различаются в зависимости от расположения в дольке. При сканирующей электронной микроскопии видно, что количество фенестр может значительно уменьшаться с образованием базальной мембраны [22]; особенно ярко эти изменения проявляются в зоне 3 у больных алкоголизмом.
Синусоидальные эндотелиальные клетки активно удаляют из кровообращения макромолекулы и мелкие частицы с помощью рецепторно-опосредованного эндоцитоза [40]. Они несут поверхностные рецепторы к гиалуроновой кислоте (главный полисахаридный компонент соединительной ткани), хондроитинсульфату и гликопротеину, содержащему на конце маннозу, а также рецепторы типа II и III к фрагментам Fc IgG и рецептор к белку, связывающему липополисахариды [37]. Эндотелиальные клетки выполняют очистительную функцию, удаляя ферменты, повреждающие ткани, и патогенные факторы (в том числе микроорганизмы). Кроме того, они очищают кровь от разрушенного коллагена и связывают и поглощают липопротеины.
Звёздчатые клетки печени (жирозапасающие клетки, липоциты, клетки Ито). Эти клетки расположены в субэндотелиальном пространстве Диссе. Они содержат длинные выросты цитоплазмы, некоторые из которых тесно контактируют с паренхиматозными клетками, а другие достигают нескольких синусоидов, где могут участвовать в регуляции кровотока и, таким образом, влиять на портальную гипертензию [6]. В нормальной печени эти клетки являются как бы основным местом хранения ретиноидов; морфологически это проявляется в виде жировых капель в цитоплазме. После выделения этих капель звёздчатые клетки становятся похожими на фибробласты. Они содержат актин и миозин и сокращаются при воздействии эндотелина-1 и вещества Р [36]. При повреждении гепатоцитов звёздчатые клетки утрачивают жировые капли, пролиферируют, мигрируют в зону 3, приобретают фенотип, напоминающий фенотип миофибробластов, и вырабатывают коллаген типа I, III и IV, а также ламинин. Кроме того, они выделяют протеиназы клеточного матрикса и их ингибиторы, например тканевый ингибитор металлопротеиназ (см. главу 19) [4, 23]. Коллагенизация пространства Диссе приводит к снижению поступления в гепатоцит субстратов, связанных с белком [46].
Ямочные клетки. Это очень подвижные лимфоциты — естественные киллеры, прикреплённые к обращённой в просвет синусоида поверхности эндотелия [10]. Их микроворсинки или псевдоподии проникают сквозь эндотелиальную выстилку, соединяясь с микроворсинками паренхиматозных клеток в пространстве Диссе. Эти клетки живут недолго и обновляются за счёт лимфоцитов циркулирующей крови, дифференцирующихся в синусоидах [43]. В них обнаруживаются характерные гранулы и пузырьки с палочками в центре. Ямочные клетки обладают спонтанной цитотоксичностью по отношению к опухолевым и инфицированным вирусом гепатоцитам.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 3
Между клетками Купфера и эндотелиальными клетками, как и между клетками синусоидов и гепатоцитами, происходит сложное взаимодействие. Активация клеток Купфера липополисахаридами подавляет поглощение гиалуроновой кислоты эндотелиальными клетками. Этот эффект, возможно, опосредуется лейкотриенами [12]. Образованные клетками синусоидов цитокины могут как стимулировать, так и подавлять пролиферацию гепатоцитов [26].
Внеклеточный матрикс
Внеклеточный матрикс становится видимым только при заболеваниях печени. В пространстве Диссе можно обнаружить все главные компоненты базальной мембраны, в том числе коллаген типа IV, ламинин, гепарансульфат, протогликан и фибронектин [9]. Все клетки, образующие синусоид, могут участвовать и в образовании матрикса. Матрикс, находящийся в пространстве Диссе, влияет на функцию гепатоцитов, изменяя экспрессию тканеспецифических генов, например гена альбумина, а также количество и порозность синусоидальных фенестраций [27]. Это может иметь значение для регенерации печени.
Нарушение микроциркуляции печени при патологии [46]
При заболеваниях печени, например при алкогольном поражении, может нарушаться микроциркуляция печени из-за коллагенизации пространства Диссе, образования базальной мембраны под эндотелием и изменения его фенестрированности [22]. Все эти процессы наиболее выражены в зоне 3. Они приводят к потере питательных веществ, предназначенных для гепатоцитов, и к развитию портальной гипертензии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 4
При воспалении в печени часто обнаруживается инфильтрация лимфоцитами. Рецепторы на поверхности лимфоцитов, антиген, ассоциированный с функцией лейкоцитов (LFA-1), и молекулы межклеточной адгезии (ICAM-1 и ICAM-2) взаимодействуют между собой. В норме ICAM-1 экспрессируется в основном на клетках, выстилающих синусоиды, и в незначительной степени — на портальном и печёночном эндотелии (рис. 1-18) [1]. При реакциях отторжения трансплантата выявлена индукция ICAM-1 в эпителии жёлчных путей, эндотелии сосудов и в перивенулярных гепатоцитах. Экспрессия этих молекул адгезии на клетках жёлчных протоков показана при первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите [2].
Функциональная неоднородность [18]
Функции клеток, расположенных в периферической зоне кровообращения ацинуса, примыкающей к терминальным печёночным венам (зона 3), отличаются от функции клеток, примыкающих к терминальным печёночным артериям и портальным венам (зона 1; см. рис. 1-12 и 1-13; табл. 1-1) [191.
Ферменты цикла Кребса (ферменты синтеза мочевины и глутаминазы) в наиболее высоких концентрациях обнаруживаются в зоне 1, в то время как глутаминсинтетаза — в околовенозной зоне.
Рис. 1-18. Ткань нормальной печени, окрашенная на ICAM-1. Видно диффузное окрашивание клеток, выстилающих синусоиды, слабое окрашивание мембран некоторых гепатоцитов; жёлчные протоки не окрашиваются. См. также цветную иллюстрацию на с. 768.
Очевидно, что эти зоны различаются по снабжению кислородом: клетки зоны 3 получают кислород в последнюю очередь и особенно склонны к аноксическому повреждению.
Ферменты цитохрома Р450, участвующие в метаболизме лекарств, в основном сосредоточены в зоне 3. Это особенно ярко проявляется при индукции ферментов, например, фенобарбиталом. Наиболее высокие концентрации токсичных продуктов метаболизма лекарств обнаруживаются в гепатоцитах зоны 3. Кроме того, в них снижена концентрация глутатиона, поэтому гепатоциты зоны 3 оказываются особенно восприимчивыми к лекарственным повреждениям печени.
Таблица 1-1. Метаболизм гепатоцитов в зависимости от их расположения в зоне 3 (центральной) или в зоне 1 (перипортальной) [19]
Зона 1 | Зона 3 | |
углеводы | Гликонеогенез | Гликолиз |
Белки | Синтез альбумина и фибриногена | Синтез альбумина и фибриногена |
Цитоxром P450 | + | ++ |
После воздействия фенобарбиталом | + | ++++++++ |
Глутатион | ++ | — |
Снабжение кислородом | + + + | + |
Образование жёлчи, зависящее от желчных кислот | ++ | — |
Образование желчи, не зависящее от жёлчных уислот | — | ++ |
Синусоиды | Мелкие Много анастомозов | Прямые Радиальные |
Гепатоциты зоны 1 получают кровь с более высокой концентрацией жёлчных кислот и поэтому играют особенно важную роль в образовании жёлчи, зависящем от жёлчных кислот. Гепатоциты зоны 3 участвуют в образовании жёлчи, не зависящем от жёлчных кислот. Кроме того, имеются зональные различия в скорости переноса веществ из синусоидов в жёлчные канальцы.
Причины метаболических различий между зонами различны. Одни функции (гликонеогенез, гликолиз, кетогенез) зависят от направления движения крови по синусоидам, другие (осуществляемые цитохромом Р450) — от скорости транскрипции генов, которая неодинакова в перивенулярных и перипортальных гепатоцитах [18]. В печени плода выявлены различия в экспрессии глутамин-синтетазы в разных участках ацинуса.
Перенос через синусоидальную мембрану [5]
Синусоидальная мембрана гепатоцита представляет собой домен, который содержит большое количество рецепторов и обладает высокой метаболической активностью. Он отделён от жёлчного канальца латеральным доменом, который участвует в межклеточном взаимодействии (см. рис. 1-14). Рецепторно-опосредованный эндоцитоз обеспечивает перенос крупных молекул, таких, как гликопротеины, факторы роста и белки-переносчики (трансферрин). Эти лиганды связываются с рецепторами синусоидальной мембраны, которые образуют окаймлённые клатрином ямки, обеспечивающие начало эндоцитоза. Судьба лиганда внутри клетки различна (рис. 1-19). Многие лиганды переносятся в лизосомы, где разрушаются, а рецепторы возвращаются на синусоидальную мембрану для повторного использования. Некоторые лиганды переносятся в составе пузырьков через клетку и выделяются в просвет жёлчных канальцев.
Рис. 1-19. Пути эндоцитоза начиная от синусоидальной мембраны. ПСМ — плазматическая синусоидальная мембрана; К — жёлчный каналец; Л — лизосома; Я — ядро; МРРЛ — место разделения рецептора и лиганда). -Рецепторы, связанные с лигандами, группируются, образуя окаймлённую ямку. Происходит эндоцитоз, приводящий к образованию окаймлённого пузырька, который затем теряет клатриновую оболочку и сливается с другими пузырьками с образованием ранней эндосомы (участок сортировки). В дальнейшем возможны следующие пути: 1 — пузырёк переносится к жёлчному канальцу, где лиганд и рецептор выделяются (трансцитоз, например, полимерного IgA); 2 — перенос лиганда и рецептора в лизосому, где они разрушаются; 3 — рецептор и лиганд переносятся в МРРЛ. Рецептор отделяется от лиганда и возвращается на плазматическую мембрану синусоида. Лиганд входит в лизосому и разрушается (например, липопротеины низкой плотности, асиалогликопротеины, инсулин); 4 — лиганд и рецептор возвращаются на плазматическую мембрану (например, трансферрин и его рецептор после выделения железа).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 5
Биохимические исследования
Биохимические исследования необходимы для выявления болезни, диагностического поиска, оценки тяжести поражения, определения прогноза и осуществления контроля за эффективностью лечения (табл. 2-1). Не существует какого-либо одного, универсального анализа, но не следует также прибегать и к множеству различных исследований. Чем больше проводится необоснованных исследований, тем больше шансов выявить незначимые отклонения биохимических показателей, что затрудняет процесс диагностики. Следует ограничиваться небольшим количеством относительно простых исследований, имеющих высокую диагностическую ценность.
При выявлении отклонения может понадобиться повторное исследование для подтверждения истинного характера обнаруженных изменений и исключения ошибки лаборатории.
К наиболее распространённым показателям, учитываемым при обследовании больных с желтухой (см. главу 12), относятся активность ЩФ и сывороточных трансаминаз. Изолированное повышение уровня неконъюгированного билирубина в сыворотке свидетельствует о возможном синдроме Жильбера или гемолизе.
Тяжесть поражения клеток печени оценивают по уровню общего билирубина, альбумина и активности трансаминаз в сыворотке, а также протромбиновому времени после введения витамина К.
О минимальном печёночно-клеточном поражении свидетельствует незначительное повышение активности трансаминаз, а в ряде случаев — уровня билирубина в сыворотке. Эти изменения могут быть вызваны действием алкоголя на печень (в этом случае особую диагностическую ценность представляет определение активности сывороточной ГГТП) и компенсированным циррозом печени, хотя их причиной могут быть также сердечная недостаточность и лихорадка.
Инфильтративное поражение печени, обусловленное амилоидозом, первичным раком или метастазами, гемобластозом можно заподозрить при повышении активности ЩФ при отсутствии желтухи.
Наличие фиброза можно установить, определив уровень в сыворотке пептида проколлагена типа III (см. главу 19).
Таблица 2-1. Основные показатели при заболеваниях печени
Показатель | Нормальные значения | Диагностическая ценность |
Билирубин: | ||
общий | 5—17 мкмоль/л* | Выявление желтухи, оценка тяжести |
связанный | Менее 5 мкмоль/л | Болезнь Жильбера, гемолиз |
ЩФ | 35-130 МЕ/л | Диагностика холестаза, инфильтрации печени |
АсАТ | 5-40 МЕ/л | Ранняя диагностика печёночно-клеточного поражения, контроль за динамикой заболевания |
АлАТ | 5-35 МЕ/л | При алкоголизме активность АлАТ ниже, чем активность АсАТ |
ГГТП | 10-48 МЕ/л | Диагностика алкогольного эксцесса и билиарного холестаза |
Альбумин | 35-50 г/л | Оценка тяжести поражения печени |
-Глобулин | 5-15 г/л | Диагностика хронического гепатита и цирроза, контроль за динамикой заболевания |
Протромбиновое время (после введения витамина К) | 12-16 с | Оценка тяжести поражения печени |
*0,3-1,0мг%.
Рис. 2-1. Важные пути метаболизма белков, углеводов и жиров в печени.
Результаты стандартных исследований (определение уровня билирубина и активности ферментов) позволяют решить, какие дополнительные, более специфичные исследования следует провести. К ним относятся вирусологические (определение маркёров вирусов гепатита) и иммунологические (например, определение антимитохондриальных антител при первичном билиарном циррозе) исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) так же важны в диагностике, как и биопсия печени.
Печень — центральный орган метаболизма белков, углеводов и жиров (рис. 2-1) и играет важную роль в метаболизме лекарственных препаратов. Количественные методы оценки функции печени, для проведения которых используются специфические субстраты печёночного обмена (галактоза, кофеин и лидокаин), прежде всего дают представление скорее о функции печени, чем о повреждении её ткани (см. с. 21). Количественное определение рецепторов асиалогликопротеина также характеризует «функционирующую массу» печени.
Жёлчные пигменты
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 6
Метаболизм билирубина подробно описан в главе 12.
Уровень билирубина в сыворотке повышается как при холестатических, так и при печёночно-клеточных поражениях и сопровождается повышением активности печёночных ферментов. При этом билирубин находится преимущественно в связанном состоянии. Изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке (без повышения активности ферментов) может носить семейный характер или быть следствием гемолиза (рис. 2-2).
Концентрацию билирубина в сыворотке определяют методом ван ден Берга с использованием диазореактива. Прямая реакция на 10-й минуте позволяет определить уровень связанной фракции билирубина. Уровень общего билирубина определяют в присутствии активатора (кофеина бензоата или метанола). Уровень неконъюгированного билирубина (непрямой фракции) определяют путём вычитания количества конъюгированного билирубина из общего его содержания.
При определении уровня билирубина с помощью диазореактива возможны технические погрешности, поэтому нельзя ставить диагноз лишь на основании результатов этого исследования [5]. Уровень билирубина можно определять более точными методами — с помощью тонкослойной хроматографии, высокоэффективной газожидкостной хроматографии и щелочного метанолиза. Указанные методы являются довольно сложными, что препятствует их широкому применению в клинике [3].
Рис. 2-2. Диагностический алгоритм у больных с изолированным повышением уровня общего билирубина сыворотки
Важно исследовать кал больных с желтухой. Обесцвеченный кал свидетельствует о холестатическом варианте желтухи, но может также встречаться при паренхиматозных поражениях. При гемолитической желтухе окраска кала нормальная. Изредка обесцвеченный кал наблюдается при тяжёлом дефиците УДФ-глюкуронилтрансферазы.
В моче здоровых людей и больных с неконъюгированной гипербилирубинемией билирубин не выявляется. У больных с холестатическим поражением печени небольшое количество связанного билирубина плазмы фильтруется почечными клубочками. В почечных канальцах часть его реабсорбируется, а оставшаяся часть выводится с мочой, придавая ей тёмный цвет.
Для определения концентрации связанного билирубина в моче применяют индикаторные полоски, которые очень удобны и дают довольно точные результаты.
Диагностическая роль билирубинурии. При остром вирусном гепатите билирубин обнаруживается в моче до появления уробилиногена или развития желтухи. При лихорадке неясной этиологии наличие билирубинурии свидетельствует в пользу гепатита.
В качестве скринингового исследования определение билирубина в моче представляет определённую ценность в диагностике преджелтушного периода гепатита. Однако чувствительность этого исследования у больных с изолированным повышением активности печёночных ферментов невелика [1].
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 7
Под влиянием бактерий билирубин в кишечнике превращается в бесцветные тетрапиррольные соединения, которые называют общим термином «уробилиноген». Приблизительно 20% от его общего количества абсорбируется в кишечнике и затем вновь экскретируется печенью с жёлчью. Небольшая часть уробилиногена выделяется с мочой. Содержание уробилиногена в моче используют в дифференциальном диагнозе заболеваний печени и жёлчных путей. При полной обструкции жёлчного протока, когда билирубин не поступает в кишечник, уробилиноген в моче может отсутствовать. Более чувствительные тесты, позволяющие определять уровень уробилиногена в сыворотке, а также визуализационные методы диагностики вытеснили метод определения концентрации уробилиногена в моче. Исследование содержания уробилиногена и билирубина в моче часто даёт ложноотрицательные результаты и поэтому не играет существенной роли в диагностике заболеваний печени [1].
Бромсульфалеиновая проба
Бромсульфалеин (БС) быстро выводится печенью и экскретируется с жёлчью. Для оценки функции печени при отсутствии желтухи прибегают к внутривенному введению БС. Однако высокая стоимость, возможные побочные эффекты, которые могут быть смертельными, и неудобства, присущие этому исследованию, обусловливают редкое его применение в настоящее время.
При подозрении на синдром Дубина—Джонсона кровь для исследования берут через 45 мин и через 2 ч после введения препарата. Концентрация БС через 2 ч более высокая, чем через 45 мин после введения, и является следствием возврата конъюгированного красителя в сосудистое русло после нормального первоначального захвата его печенью [4].
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 8
Индоцианин зелёный удаляется из сосудистого русла печенью. Он находится в неконъюгированном состоянии. Внепеченочного пути экскреции препарата не существует. Индоцианин зелёный не участвует также в энтерогепатической циркуляции. По сравнению с бромсульфалеиновой пробой метод исследования с индоцианином зелёным более безопасный и специфичный, хотя и более дорогой. Его применяют для оценки печёночного кровотока [2].
Определение активности сывороточных ферментов
По активности сывороточных ферментов можно установить вариант поражения печени (паренхиматозный или холестатический). Однако этот показатель не даёт возможности отдифференцировать одну форму гепатита от другой или определить, является ли холестаз внутри- или внепеченочным. Активность ферментов печени позволяет определить показания для проведения специфических серологических тестов, визуализационных методов исследования и биопсии печени. При этом следует ограничиться лишь небольшим количеством исследований, в частности определением активности АсАТ и ЩФ, а иногда и АлАТ. На некоторые биохимические показатели у больных с заболеваниями печени влияет характер питания, например содержание жиров в пище [2].
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 9
Активность ЩФ повышается при холестазе и в меньшей степени при поражении гепатоцитов (рис. 2-3). Механизмы этого повышения довольно сложные |6]. Увеличение синтеза ЩФ гепатоцитами связано с повышенным образованием белка и РНК. Выделение фермента в сыворотку может быть обусловлено его проникновением из канальцев в синусоиды через разрыхлённые плотные контакты. Повышение активности ЩФ связано также с повышенным выделением ЩФ в синусоиды из плазматических мембран гепатоцитов.
Печёночную фракцию фермента можно отделить от костной путём фракционирования сывороточной ЩФ на изоферменты, однако это исследование можно выполнить далеко не во всех клиниках. Изолированное повышение активности ЩФ может быть обусловлено кишечной фракцией фермента |7|. В пользу гепатобилиарного происхождения ЩФ свидетельствует одновременное повышение активности ГГТП. Повышение активности ЩФ наблюдается иногда при первичных или метастатических опухолях печени, даже при отсутствии желтухи или поражения костей. Повышение активности ЩФ при нормальном уровне билирубина в сыворотке отмечается и при других очаговых и инфильтративных поражениях печени, например при амилоидозе, абсцессах, лейкозах или гранулёмах. Неспецифическое незначительное повышение активности ЩФ наблюдается при многих заболеваниях, в том числе при лимфогранулематозе и сердечной недостаточности. Это, по-видимому, обусловлено локальной обструкцией внутрипеченочных жёлчных протоков.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 10
Активность ГГТП повышается при холестатических и паренхиматозных поражениях. При холестазе это повышение происходит параллельно с повышением активности ЩФ и служит подтверждением гепатобилиарного происхождения ЩФ (см. выше). Концентрация ГГТП повышается при метастатических опухолях печени. Это повышение хотя и непостоянно, но наблюдается чаще, чем повышение активности ЩФ.
Изолированное повышение активности ГГТП в сыворотке отмечается у людей, злоупотребляющих алкоголем, даже при отсутствии грубых изменений печени. Это, возможно, является следствием индукции активности микросомальных ферментов. У таких людей часто отмечается жировая дистрофия печени. При фиброзе, циррозе и гепатите алкогольной этиологии параллельно с повышением активности ГГТП возрастает активность и других печёночных ферментов в сыворотке [5].
Рис. 2-3. Диагностический алгоритм при изолированном повышении активности сывороточной ЩФ или ГГТП. ПБЦ — первичный билиарный цирроз; ЭРХПГ— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Активность ГГТП зависит от многих причин, что обусловливает низкую специфичность её как диагностического критерия. К этим причинам относятся болезни печени и жёлчных путей, алкоголизм и приём некоторых лекарств, например барбитуратов или фенитоина. Скрининговое исследование активности ГГТП сыворотки позволяет выявить группу людей, злоупотребляющих алкоголем, хотя у трети из них активность ГГТП не повышается. Выявление повышенной активности ГГТП нередко служит поводом для проведения необоснованно большого количества исследований у пациентов, не употребляющих алкоголь или употребляющих его лишь изредка и не страдающих алкогольной зависимостью.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 11
Аспартатаминотрансфераза (глутаматоксалацетаттрансаминаза, АсАТ) — митохондриальный фермент, присутствующий в больших количествах в сердце, печени, скелетной мускулатуре и почках. Активность этого фермента в сыворотке повышается при любом остром повреждении тканей, по-видимому, вследствие его выхода из повреждённых клеток.
Аланинаминотрансфераза (глутаминпируваттрансаминаза, АлАТ) — цитоплазматический фермент, также присутствующий в печени [8]. Абсолютное количество этого фермента меньше, чем АсАТ; при этом в печени его содержится больше, чем в миокарде и в скелетных мышцах. Таким образом, по сравнению с АсАТ повышение активности сывороточной АлАТ более специфично для поражения печени.
Определение активности трансаминаз играет роль в ранней диагностике вирусного гепатита. Её следует определять как можно раньше, так как уже через неделю после начала заболевания она снижается до нормы. Несмотря на снижение активности трансаминаз, может развиться острый некроз печени со смертельным исходом. Важно определение активности трансаминаз в динамике.
Особенно высокая активность ферментов этой группы может отмечаться на ранних стадиях острого холестаза, в частности при холедохолитиазе [3] и недостаточности кровообращения.
Иногда при очередном плановом обследовании выявляется высокая активность трансаминаз (рис. 2-4). Причиной этого могут быть ожирение, сахарный диабет, алкогольная интоксикация, гепатотоксическое действие лекарств или недостаточность кровообращения. Необходимо исключить хронический вирусный и аутоиммунный гепатиты, а также гемохроматоз. Более редкая причина повышения активности трансаминаз — дефицит a1-антитрипсина. Для уточнения диагноза необходима биопсия печени [4]. При бессимптомном течении заболевания и умеренном повышении уровня трансаминаз выполнение биопсии печени следует отсрочить. При этом необходим динамический контроль за активностью ферментов.
При циррозе активность трансаминаз может быть различной. Особенно высокая активность ферментов выявляется при хроническом гепатите с активным воспалительным процессом. Для алкогольного поражения печени значительное повышение активности трансаменаз нехарактерно. Высокое отношение АсАТ/АлАТ (более 2) свидетельствует в пользу алкогольного гепатита и цирроза [1]. Это обусловлено повреждением гепатоцитов и дефицитом пиридоксаль-5-фосфата (витамин В^).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 12
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — относительно нечувствительный показатель паренхиматозного поражения, который в широкой клинической практике не используется. Значительное повышение активности ЛДГ отмечается у больных с различными опухолями, особенно при вовлечении печени.
Рис. 2-4. Алгоритм обследования больного при случайном выявлении изолированного повышения активности сывороточных трансаминаз.
Количественное исследование функции печени (табл. 2-2)
Хронические заболевания печени характеризуются наличием длительного латентного периода с минимальной неспецифической клинической симптоматикой (стадия компенсации). В терминальной стадии заболевания развиваются асцит, желтуха, энцефалопатия и прекома (стадия декомпенсации). Уровень альбумина и протромбина в сыворотке позволяет оценить синтетическую функцию печени, которая в большинстве случаев остаётся нормальной в течение длительного времени. Количественное исследование функции печени в динамике на ранних стадиях позволяет осуществлять контроль эффективности лечения и судить о прогнозе, но диагностического значения не имеет.
При билиарном циррозе у крыс определение дыхательного теста в динамике позволяет прогнозировать продолжительность жизни животных. У 78 больных циррозом печени определение скорости элиминации галактозы, аминопириновая дыхательная проба и тест выведения индоцианина позволяли прогнозировать выживаемость (рис. 2-5), но не имели существенных преимуществ по сравнению с системой критериев Чайлда (Пью) [7]. У 190 больных с алкогольным циррозом аминопириновая дыхательная проба имела прогностическое значение в группах А и В по Чайлду, но не в группе С [11]. Сложность этих методов исследования и отсутствие существенных преимуществ перед стандартными лабораторными исследованиями и системой критериев Чайлда позволяют в настоящее время применять их лишь в исследовательских целях.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 13
Галактоза — безвредное вещество. Её можно вводить внутривенно в дозе, достаточной для насыщения ферментной системы, отвечающей за её элиминацию. Скорость элиминации галактозы зависит от её фосфорилирования галактокиназой. При этом необходимо учитывать часть введённой дозы, которая элиминируется внепеченочным путём. Эта проба довольно точно отражает функцию печёночных клеток, но требует многократного определения уровня галактозы в течение 2 ч.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 14
Аминопирин превращается путём N-деметилирования системой цитохрома Р450 (локализующейся в микросомальной фракции гепатоцитов) в углекислый газ. Это вещество по своим свойствам соответствует требованиям, предъявляемым к дыхательным пробам при исследовании функции печени [2]. Аминопирин метят радиоактивным изотопом 14С и назначают перорально. Пробы выдыхаемого воздуха собирают с двухчасовыми интервалами. Концентрация 14С в выдыхаемом СО2 коррелирует со скоростью снижения радиоактивности плазмы. Проба отражает оставшуюся массу функционирующих микросом и жизнеспособной печёночной ткани. Результаты, полученные в опытах на крысах с моделью цирроза печени, свидетельствуют о том, что снижение N-деметилирования возникает вследствие потери функционирующей массы гепатоцитов; при этом функциональная активность, приходящаяся на один гепатоцит, остаётся неизменной. Исследование имеет прогностическое значение [7] и позволяет осуществлять контроль за эффективностью лечения (его роль в диагностике невелика). Пробу с аминопирином можно использовать для изучения влияния лекарственных препаратов на функцию микросомальных ферментов печени.
Таблица 2-2. Количественное исследование функции печени
Локализация | Субстрат | Функция |
Цитозоль | Галактоза* | Галактокиназа (фосфорилирование) |
Микросомы (система цитохрома Р450) | Аминопирин | N-деметилирование |
Кофеин | N-деметилирование | |
Лидокаин | N-деэтилирование | |
Антипирин | Гидроксилирование/ деметилирование | |
Плазматическая мембрана | Гликопротеин с концевым остатком галактозы | Асиалогликопротеиновый рецептор |
* В низкой дозе позволяет оценить печеночный кровоток.
Рис. 2-5. Кривые выживаемости по Каплану—Мейеру у 78 больных циррозом печени, построенные на основании результатов дыхательной пробы с аминопирином (ДПА), пробы с нагрузкой галактозой (ПНГ) и клиренса индоцианина (КИЦ) [7].
Меченные 14С кофеин и фенацетин также можно использовать при проведении дыхательных проб. Проба с нагрузкой 14С-галактозой позволяет оценить ферменты, локализующиеся в цитозоле. Все дыхательные пробы сложные и дорогостоящие, поэтому маловероятно, что они найдут широкое применение в будущем.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 15
Кофеин (1,3,7-триметилксантин) почти полностью метаболизируется путём N-деметилирования в микросомальной системе печени (цитохром Р448). Метилксантины экскретируются с мочой. Уровень кофеина в сыворотке и слюнных железах можно исследовать методом иммуноферментного анализа [6,13]. Скорость выведения кофеина со слюной в течение ночи хорошо коррелирует с его клиренсом, а также с результатами дыхательной пробы с аминопирином [13]. Исследование выведения кофеина слюнными железами является простым способом оценки нарушения функции печени. На клиренс кофеина могут влиять различные факторы: курение ускоряет метаболизм кофеина за счёт индукции ферментов, некоторые препараты, например циметидин, тормозят распад кофеина; клиренс кофеина снижается с возрастом. При многократном определении клиренса кофеина у одного и того же больного доза кофеина должна быть одинаковой, так как его клиренс зависит от дозы [3].
Проба с лидокаином
Метаболизм лидокаина осуществляется путём окислительного N-деэтилирования системой цитохрома Р450; при этом образуется моноэтилгли-цинэксилидид (МЭГЭ), уровень которого коррелирует со скоростью выведения лидокаина. Определение концентрации МЭГЭ в сыворотке после внутривенного введения лидокаина позволяет количественно оценить функцию печени. Концентрация МЭГЭ подвержена значительным колебаниям у людей со здоровой печенью и у больных с лёгким нарушением её функции f8, 10]. Значительное снижение этого показателя наблюдается при циррозе печени, причём степень снижения коррелирует с прогнозом заболевания [1]. При проведении дифференциального диагноза между циррозом и незначительным поражением печени исследование выведения галактозы и аминопириновая дыхательная проба более информативны.
Проба с антипирином
Антипирин имеет длительный период полураспада, который у больных с тяжёлым поражением печени может превышать 30 ч, поэтому пробы крови и слюны для исследования приходится брать на протяжении длительного времени, что ограничивает применение этой пробы в диагностических целях.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 16
Гепатоциты выводят асиалогликопротеины (с концевым остатком галактозы) из сосудистого русла благодаря наличию специфических рецепторов на синусоидальной мембране гепатоцитов. При паренхиматозных поражениях печени количество этих рецепторов уменьшается. О нём судят по степени захвата печенью меченного 99mТc галактозилнеогликальбумина (асиалогликопротеинового аналога), которую определяют с помощью стандартной сцинтилляционной камеры при однократном исследовании пробы крови. Результаты исследования коррелируют с тяжестью заболевания (определяемой по системе критериев Чайлда), результатами дыхательной пробы с аминопирином и клиренсом индоцианина. Средняя концентрация рецепторов в терминальной стадии цирроза печени составляет 0,35±0,07мкмоль/л по сравнению с 0,83±0,06 мкмоль/л в контрольной группе [9]. Аналогичные результаты получают при использовании человеческого сывороточного альбумина, меченного 99mТс-диэтилентриам и нпентаацетатгалактозилом [5]. Количество рецепторов уменьшается при остром гепатите и вновь увеличивается в периоде выздоровления [12]. Несмотря на многообещающие результаты, это исследование проводят лишь в особых случаях.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 17
Старый метод исследования скорости элиминации внутривенно введённого БС из сосудистого русла позволяет оценить поглотительную и экскреторную способность гепатоцитов. Этот метод не нашёл применения в клинике в связи с его сложностью, высокой стоимостью и возможными осложнениями [4].
Метаболизм липидов и липопротеинов
Липиды
Печень — основной орган метаболизма липидов (холестерин фосфолипиды, триглицериды) и липопротеинов (ЛП). Липиды нерастворимы в воде, а ЛП, гидрофобные внутри и гидрофильные снаружи, могут транспортироваться в плазму.
Холестерин (ХС) обнаруживается в клеточных мембранах и является предшественником жёлчных кислот и стероидных гормонов. Он синтезируется в печени, тонкой кишке и других органах. Часть холестерина абсорбируется в кишечнике и достигает печени в связанном с хиломикронами состоянии. ХС образуется в основном из ацетил-КоА в микросомальной фракции и в цитозоле (рис. 2-6). Его синтез в печени подавляется высокохолестериновой диетой и голоданием и усиливается при наложении билиарной фистулы или перевязке жёлчного протока, а также при образовании кишечной лимфатической фистулы. Ключевая реакция в процессе биосинтеза холестерина — превращение 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА (ГМГ-КоА) в мевалонат с участием фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Механизмы, регулирующие этот процесс, неизвестны. ХС, содержащийся в мембранах и в жёлчи, представлен преимущественно свободной фракцией. Основной путь выведения холестерина — его экскреция с жёлчью. В плазме и некоторых органах, например в печени, надпочечниках и коже, также обнаруживают эфиры холестерина (холестерин, этерифицированный жирными кислотами с длинной цепью). Эфиры ХС являются менее полярными, чем свободный холестерин, и поэтому ещё менее растворимыми в воде. Этерификация происходит в плазме под действием синтезируемого в печени фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (Л ХАТ).
Фосфолипиды — гетерогенная группа веществ. Они состоят из одного или более остатков фосфорной кислоты и другой полярной группы. Последняя может быть представлена разными основаниями, например холином или этаноламином. Кроме того, в состав фосфолипидов входят остатки жирных кислот с длинной цепью. Фосфолипиды химически более активны, чем холестерин и его эфиры. Фосфолипиды являются важной составной частью клеточных мембран и участвуют во многих химических реакциях. Из фосфолипидов плазмы и клеточных мембран наибольшая часть приходится на фосфатидилхолин (лецитин).
Триглицериды (ТГ) по сравнению с фосфолипидами имеют более простое строение. Основной составной частью молекулы ТГ является глицерин, гидроксильные группы которого этерифицированы жирными кислотами. Содержащиеся в организме ТГ характеризуются значительным разнообразием входящих в их состав жирных кислот. ТГ служат энергетическим депо и средством переноса энергии от кишечника и печени к тканям.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 18
ЛП необходимы для транспорта и метаболизма липидов. ЛП — различные по плотности частицы, разделяющиеся при ультрацентрифугировании на отдельные фракции, что лежит в основе их классификации. Поверхностные слои ЛП состоят из нескольких типов аполипопротеинов (табл. 2-3), свободного ХС и фосфолипидов. Внутренняя часть ЛП представлена эфирами ХС, ТГ и жирорастворимыми витаминами.
Рис. 2-6. Биосинтез холестерина.
Таблица 2-3. Свойства липопротеинов
Липопротеины | Аполипопротеины | Место образования | Переносчик |
Хиломикроны | В-48.АI, C-II, Е | Кишечник | Жиров, поступающих с пищей |
ЛПОНП | В-100, C-II, Е | Печень | Печёночных триглицеридов и холестерина |
ЛПНП | В-100 | Образуются из ЛПОНП | ХС |
ЛПВП | А-1,А-II | Ткани | Эфиров ХС |
Существует несколько путей метаболизм а ЛП, среди которых ведущая роль принадлежит двум. Первый из них участвует в трансформации жиров, абсорбированных в кишечнике, а второй — в переработке эндогенных липидов (рис. 2-7). ^и пути имеют общие звенья.
Пищевые жиры всасываются в гонкой кишке и включаются в состав хиломикронов. Последние проникают в кровоток (через грудной лимфатический проток), где ТГ удаляются при участии фермента липопротеинлипазы. ТГ утилизируются или накапливаются в тканях. Остатки хиломикронов захватываются печенью, а ХС метаболизируется, включается в состав плазматических мембран либо выводится с жёлчью.
Рис. 2-7. Роль печени и метаболизме липопротеинов. ЛПЛ — липопротеинлипаза, СЖК — свободные жирные кислоты, ХС — холестерин, ТГ — триглицериды, ЛПНПр — рецепторы ЛПНП (классификация ЛП приведена в табл. 2-3).
При втором пути метаболизма триглицериды включаются в образуемые в печени липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), В крови под действием липопротеинлипазы триглицериды отщепляются от ЛПОНП. При этом частицы ЛПОНП уменьшаются в размерах и образуют ЛП промежуточной плотности (ЛППП), а затем — ЛП низкой плотности (ЛПНП), являющиеся основными переносчиками ХС. ЛПНП преимущественно удаляются посредством специфических рецепторов на поверхности гепатоцитов. На других клетках также имеются подобные рецепторы, играющие важную роль в образовании атеросклеротических бляшек.
ЛП высокой плотности (ЛПВП) ускоряют удаление ХС из тканей. ХС, содержащийся в ЛПВП, захватывается печенью либо включается в состав ЛППП, приводя к образованию зрелых ЛПНП. Удаление ХС из тканей посредством ЛПВП играет важную роль. Высокий уровень ХС ЛПВП в крови предотвращает развитие ишемической болезни сердца. Пути метаболизма ЛПВП пока не установлены.
Большинство аполипопротеинов образуется в печени, часть из них синтезируется также в кишечнике. Некоторые аполипопротеины, будучи структурным компонентом ЛП, вы полня ют также и другие функции: апо A-I активирует ЛХАТ в плазме, С-II активирует липопротеинлипазу.
Метаболизм липидов при болезнях печени [1]
Холестаз. При холестазе повышается уровень общего и свободного ХС в сыворотке. Механизм этого повышения неизвестен. Тем не менее это не просто следствие задержки ХС, в норме выделяемого с жёлчью. По-видимому, в повышении уровня холестерина в сыворотке участвуют 4 фактора: заброс ХС из жёлчи в кровоток, повышение образования ХС в печени, снижение активности ЛХАТ, регургитация содержащегося в жёлчи лецитина, что способствует переходу в плазму тканевого холестерина. В то время как при остром холестазе иногда отмечается незначительное (в 1,5—2 раза) повышение уровня ХС, при хронических заболеваниях, особенно при послеоперационных стриктурах и первичном билиарном циррозе, этот показатель достигает очень больших значений. При пятикратном повышении уровня ХС в сыворотке отмечается появление кожных ксантом. Недостаточное питание приводит к снижению уровня ХС в сыворотке, что объясняет нормальное содержание ХС у части больных с механической обструкцией жёлчных путей злокачественной опухолью.
Содержание эфиров ХС при холестазе снижается вследствие дефицита ЛХАТ. Уровень ТГ повышается. В сыворотке выявляется аномальный липопротеин X, который содержит большое количество свободного ХС и лецитина и при электронно-микроскопическом исследовании имеет вид двухслойных дисков. Изменения эритроцитов при холестазе связаны с нарушением содержания ХС и ЛП.
Печёночно-клеточное поражение. При повреждении гепатоцитов уровень ТГ в сыворотке повышается в связи с накоплением ЛПНП, которые богаты ТГ. Концентрация эфиров ХС снижена вследствие низкой активности фермента ЛХАТ. При циррозе печени уровень общего ХС в сыворотке обычно нормальный. Его снижение свидетельствует о нарушении питания или декомпенсации цирроза. При жировой печени алкогольной этиологии наряду с увеличением содержания ТГ повышается уровень ЛПОНП. При поражении печени гепатотоксичными препаратами нарушение синтеза апопротеинов приводит к нарушению выведения ТГ с ЛПОНП и развитию в последующем жировой печени.
Анализ крови на содержание в сыворотке эфиров ХС, ЛП, липопротеина Х и активность ЛХАТ при обычном обследовании не выполняют. Эти показатели не играют существенной роли в диагностике или оценке функции печени, хотя низкая активность ЛХАТ в раннем периоде после трансплантации печени может свидетельствовать о нарушении функции трансплантата [2].
Жёлчные кислоты
Жёлчные кислоты (ЖК) образуются исключительно в печени. Ежедневно 250—500 мг ЖК синтезируется и теряется с калом. Синтез ЖК регулируется по механизму отрицательной обратной связи. Из ХС синтезируются первичные ЖК: холевая и хенодезоксихолевая (рис. 2-8). Синтез регулируется количеством ЖК, которые возвращаются в печень в процессе энтерогепатической циркуляции. Под действием бактерий кишечника первичные ЖК подвергаются 7а-дегидроксилированию с образованием вторичных ЖК: дезоксихолевой и очень незначительного количества литохолевой. Третичные ЖК, в основном урсодезоксихолевая, образуются в печени путём изомеризации вторичных ЖК. В жёлчи человека количество тригидроксикислоты (холевой кислоты) приблизительно равно сумме концентраций двухдигидроксикислот — хенодезоксихолевой и дезоксихолевой.
ЖК соединяются в печени с аминокислотами глицином или таурином. Это предотвращает их всасывание в жёлчных путях и тонкой кишке, однако не предотвращает всасывания в терминальном отделе подвздошной кишки. Сульфатирование и глюкуронирование (являющиеся детоксикационными механизмами) могут усиливаться при циррозе или холестазе, при которых в моче и жёлчи обнаруживают избыток этих конъюгатов [11]. Бактерии могут гидролизовать соли ЖК на ЖК и глицин или таурин.
Соли ЖК экскретируются в жёлчные канальцы против большого градиента концентрации между гепатоцитами и жёлчью. Экскреция частично зависит от величины внутриклеточного отрицательного потенциала, который приблизительно равен 35 мВ и обеспечивает потенциалзависимую ускоренную диффузию, а также от опосредованного переносчиком (гликопротеином с молекулярной массой 100 кДа) процесса диффузии [7, 9]. Соли ЖК проникают в мицеллы и пузырьки, соединяясь с ХС и фосфолипидами. В верхних отделах тонкой кишки мицеллы солей ЖК, довольно крупные по размеру, обладают гидрофильными свойствами, что препятствует их абсорбции. Они участвуют в переваривании и всасывании липидов. В терминальном отделе подвздошной кишки и проксимальной части толстой кишки происходит всасывание ЖК, причём в подвздошной кишке всасывание происходит путём активного транспорта. Пассивная диффузия неионизированных ЖК происходит на всём протяжении кишечника и является наиболее эффективной в отношении неконъюгированных дигидрокси-ЖК. Пероральный приём урсодезоксихолевой кислоты нарушает всасывание
Рис. 2-8. Синтез первичных и вторичных ЖК из холестерина. А — расщепление боковой цепи (участка протяжённостью от С27 стероида до С24 карбоксильной кислоты) путём окисления; Б — 7а-дегидроксилирование кишечными бактериями (стрелки указывают место конъюгации с глицином или таурином).
Рис. 2-9. Энтерогепатическая циркуляция ЖК в норме и при холестазе.
хенодезоксихолевой и холевой кислот в тонкой кишке [10].
Абсорбированные соли ЖК попадают в систему воротной вены и в печень, где интенсивно захватываются гепатоцитами. Этот процесс происходит благодаря функционированию содружественной системы транспорта молекул через синусоидальную мембрану, основанной на градиенте Na+. В этом процессе участвуют также ионы С1–. Наиболее гидрофобные ЖК (несвязанные моно- и дигидрокси жёлчные кислоты), вероятно, проникают в гепатоцит путём простой диффузии (по механизму «флип-флоп») через липидную мембрану. Остаётся неясным механизм транспорта Ж К через гепатоцит от синусоидов к жёлчным канальцам. В этом процессе участвуют связывающие ЖК цитоплазматические белки, например За-гидроксистероиддегидрогеназа [12]. Роль микротрубочек неизвестна. Везикулы участвуют в переносе ЖК лишь при высокой концентрации последних [2[. ЖК повторно конъюгируются и вновь выделяются в жёлчь. Литохолевая кислота повторно не экскретируется.
Описанная энтерогепатическая циркуляция ЖК происходит от 2 до 15 раз в сутки (рис. 2-9). Абсорбционная способность различных ЖК, как и скорость их синтеза и обмена, неодинакова.
При холестазе ЖК экскретируются с мочой путём активного транспорта и пассивной диффузии. ЖК сульфатируются, образующиеся конъюгаты активно секретируются почечными канальцами [13].
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 19
ЖК усиливают экскрецию с жёлчью воды, лецитина, ХС и связанной фракции билирубина. Урсодезоксихолевая кислота приводит к значительно большему жёлчеотделению, чем хенодезоксихолевая или холевая [8].
Важную роль в образовании камней жёлчного пузыря играют нарушение экскреции жёлчи и дефект образования жёлчных мицелл (см. главу 31). Это также приводит к стеаторее при холестазе.
ЖК, соединяясь с ХС и фосфолипидами, образуют взвесь мицелл в растворе и, таким образом, способствуют эмульгированию пищевых жиров, участвуя параллельно в процессе всасывания через слизистые оболочки. Снижение секреции ЖК вызывает стеаторею (рис. 2-10). ЖК способствуют липолизу ферментами поджелудочной железы и стимулируют образование гормонов желудочно-кишечного тракта.
Нарушение внутрипеченочного метаболизма ЖК может играть важную роль в патогенезе холестаза (см. главу 13). Ранее считалось, что они способствуют развитию зуда при холестазе, но последние исследования свидетельствуют о том, что зуд обусловлен другими веществами (см. главу 35).
Попадание ЖК в кровь у больных с желтухой приводит к образованию мишеневидных клеток в периферической крови (см. главу 4) и выведению конъюгированного билирубина с мочой. Если ЖК деконъюгируются бактериями тонкой кишки, то образующиеся при этом свободные ЖК всасываются. Нарушаются образование мицелл и всасывание жиров. Этим частично объясняется синдром мальабсорбции, осложняющий течение заболеваний, которые сопровождаются стазом кишечного содержимого и усиленным ростом бактерий в тонкой кишке.
Удаление терминального отдела подвздошной кишки прерывает энтерогепатическую печёночную циркуляцию и способствует тому, что большое количество первичных ЖК достигает толстой кишки и дегидроксилируется бактериями, тем самым снижая пул ЖК в организме. Увеличение количества ЖК в толстой кишке вызывает диарею со значительной потерей воды и электролитов.
Рис. 2-10. У больных с хроническими заболеваниями печени неалкогольной этиологии, сопровождающимися стеатореей, в отличие от обследуемых контрольной группы и больных с хроническими заболеваниями печени без стеатореи обнаруживают снижение концентрации ЖК в аспирируемом содержимом кишечника.
Литохолевая кислота экскретируется преимущественно с калом, и лишь незначительная её часть всасывается. Её введение вызывает цирроз печени у экспериментальных животных и используется для моделирования желчнокаменной болезни. Тауролитохолевая кислота также вызывает внутрипеченочный холестаз, вероятно, вследствие нарушения тока жёлчи, не зависящего от ЖК.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 20
С помощью газожидкостной хроматографии можно фракционировать ЖК, однако этот метод дорогой и занимает много времени.
В основе ферментного метода лежит использование 3-гидроксистероиддегидрогеназы бактериального происхождения. Применение биолюминесцентного анализа, способного обнаруживать пикомолярные количества ЖК, сделало ферментный метод равным по чувствительности иммунорадиологическому. При наличии необходимого оборудования метод прост и недорог. Концентрацию отдельных фракций ЖК можно определить также иммунорадиологическим методом; для этого имеются специальные наборы.
Общий уровень ЖК в сыворотке отражает реабсорбцию из кишечника тех ЖК, которые не экстрагировались при первом прохождении через печень. Эта величина служит критерием оценки взаимодействия между двумя процессами: всасыванием в кишечнике и захватом в печени. Уровень ЖК в сыворотке в большей степени зависит от абсорбции в кишечнике, чем от их экстракции печенью.
Повышение уровня ЖК в сыворотке свидетельствует о гепатобилиарном заболевании [3]. Диагностическая ценность уровня ЖК при вирусном гепатите и хронических заболеваниях печени оказалась ниже, чем предполагалось ранее. Тем не менее этот показатель более ценен, чем концентрация альбумина в сыворотке и протромбиновое время, так как он не только подтверждает поражение печени, но и позволяет оценить её выделительную функцию и наличие портосистемного шунтирования крови [6]. Уровень ЖК в сыворотке имеет также прогностическое значение. При синдроме Жильбера концентрация ЖК в пределах нормы [14J.
Дополнительное определение уровня ЖК в сыворотке через 2 ч после приёма пищи (наряду с исследованием натощак) лишь незначительно повышает чувствительность исследования [5].
Определение уровня отдельных фракций ЖК в сыворотке не представляет диагностической ценности. При холестазе повышается соотношение тригидрокси- и дигидрокси кислот в сыворотке. У больных с печёночно-клеточной недостаточностью это соотношение невысокое; наиболее повышен при этом уровень хенодезоксихолевой кислоты, что объясняется повышением активности фермента гепатоцитов 12а-гидроксилазы.
Конъюгация аминокислот не нарушена даже при тяжёлом печёночно-клеточном поражении |1|.
Уровень конъюгированной холевой кислоты, определённый иммунорадиологическим методом, может быть лучшим диагностическим исследованием при болезнях печени |4|.
При холестазе ЖК выделяются с мочой. Повышение уровня ЖК в моче носит такой же характер, как и её повышение в сыворотке; при этом значительно большую часть их составляют сульфатные эфиры 113|.
Метаболизм аминокислот
Аминокислоты, поступающие в организм с пищей, а также образующиеся в процессе катаболизма, метаболизируются в печени. Часть из них подвергается трансаминированию или дезаминированию с превращением в кетоновые кислоты, которые в свою очередь могут включаться в цикл трикарбоновых кислот (цикл обмена лимонной кислоты, называемый циклом Кребса). Другая часть аминокислот превращается в аммиак и мочевину (цикл Кребса-Гензелайта). При хронических заболеваниях печени максимальная скорость образования мочевины существенно снижается [7]. Исследования показали, что для значительного подавления синтеза мочевины и повышения уровня аминокислот в сыворотке и моче необходимо удалить по крайней мере 85% ткани печени. Фульминантная печёночная недостаточность редко сопровождается снижением уровня мочевины в крови. Повышение концентрации аммиака в крови также свидетельствует о нарушении цикла Кребса—Гензелайта и сопровождается развитием печёночной энцефалопатии.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 21
Генерализованная или избирательная аминоацидурия — свидетельство поражения паренхимы печени. У больных с тяжёлым заболеванием печени характерным признаком является повышение уровня метионина и ароматических аминокислот тирозина и фенилаланина в плазме и снижение уровня аминокислот с разветвлённой цепью — валина, лейцина и изолейцина (рис. 2-11) [5]. Эти изменения можно объяснить нарушением функции печени, портосистемным шунтированием крови и повышением концентрации в крови инсулина и глюкагона. У больных с минимальным поражением печени также отмечаются изменения уровня аминокислот, в частности снижение уровня пролина в плазме, что, возможно, свидетельствует о повышении синтеза коллагена. Наличие или отсутствие печёночной энцефалопатии не влияет на соотношение аминокислот с разветвлённой цепью и ароматических аминокислот.
При фульминантном гепатите отмечается генерализованная аминоацидурия с преимущественной экскрецией цистина и тирозина, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Определение уровня белков в плазме
Белки плазмы синтезируются на полирибосомах шероховатой эндоплазматической сети гепатоцитов, откуда они затем попадают в плазму [10]. Снижение их уровня обычно отражает нарушение синтеза белков в печени, хотя может быть вызвано уменьшением объёма циркулирующей плазмы и потерей белка через кишечник или с мочой.
Гепатоциты синтезируют альбумин, фибриноген, а,-антитрипсин, гаптоглобин, церулоплазмин, трансферрин и протромбин (табл. 2-4). Некоторые образующиеся в печени белки относят к белкам острой фазы. Их уровень в плазме повышается в ответ на повреждение ткани, например при воспалении (табл. 2-4). К этим белкам относят фибриноген, гаптоглобин, (Х)-антитрипсин, компонент С3 комплемента и церулоплазмин. Ответ острой фазы может обусловить повышение уровня этих белков в сыворотке даже при сопутствующем поражении ткани печени.
Механизм ответа острой фазы сложный; показана роль в его реализации цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-a) [1, 9]. Интерлейкин-6 связывается с рецептором на поверхности гепатоцита, что стимулирует передачу сигнала от мембраны гепатоцита к ядру. В ядре происходит индукция синтеза специфических ядерных факторов с промоторными локусами на 5'-конце генов некоторых белков острой фазы. Существуют также посттранскрипционные
Рис. 2-11. Аминокислотный состав плазмы у больных с криптогенным циррозом (средняя величина, полученная при обследовании 11 больных) и здоровых людей. Концентрация ароматических аминокислот и метионина повышена, в то время как концентрация аминокислот с разветвлённой цепью снижена. Мет — метионин; Тир — тирозин; Фен — фенилаланин; Вал — валин; Иле — изолейцин; Лей — лейцин [5|.
Таблица 2-4. Белки плазмы, синтезируемые в печени
Белок | Нормальная концентрация |
Альбумин | 40-50 г/л |
(1,-Антитрипсин* | 2-4 г/л |
-Фетопротеин | Менее 10 мкг/л |
2- Макроглобулин | 2,2-3,8 г/л |
Церулоплазмин* | 0,2-0,4 г/л |
Компоненты СЗ, С6 и С1 | |
комплемента | |
Фибриноген* | 2-6 г/л |
Гемопексин | 0,8-1,0 г/л |
Протромбин (фактор II)** | |
Трансферрин | 2-3 г/л |
* Белки острой фазы.
** Витамин К-зависимые факторы, а также факторы VII и X.
и транскрипционные механизмы регуляции. Цитокины не только стимулируют синтез белков острой фазы, но также подавляют образование альбумина, трансферрина и ряда других белков.
Иммуноглобулины IgG, IgM и IgA синтезируются В-лимфоцитами.
У здорового человека в печени ежедневно образуется приблизительно 10 г альбумина, в то время как при циррозе печени — лишь около 4 г. При болезнях печени уровень альбумина сыворотки снижается медленно, так как t1/2 альбумина составляет около 22 сут, поэтому у больных, умирающих от фульминантной печёночной недостаточности, концентрация альбумина в сыворотке может быть нормальной. У больного с декомпенсированным циррозом следует ожидать снижения уровня альбумина в сыворотке (рис. 2-12 и 2-13).
Дефицит а,-антитрипсина относится к генетическим наследственным заболеваниям.
Гаптоглобин представляет собой гликопротеин, состоящий из полипептидных цепей а и Ь, которые ковалентно соединены между собой дисульфидными связями. Гаптоглобин образуется преимущественно в гепатоцитах. У афроамериканцев часто встречается наследственно обусловленная недостаточность этого белка. Низкий уровень гаптоглобина наблюдается при тяжёлом хроническом заболевании печени и гемолитическом кризе.
Церулоплазмин — основной медьсодержащий белок плазмы, определяющий её оксидазную активность. У 95% гомозигот и приблизительно у 10% гетерозигот по болезни Вильсона уровень церулоплазмина снижен [8]. После трансплантации печени
Рис. 2-12. Синтез альбумина сыворотки (исследование с помощью меченного 14С карбоната) при циррозе снижен [11].
уровень этого белка повышается до нормы. У всех больных с хроническим гепатитом необходимо исследовать уровень церулоплазмина для исключения болезни Вильсона, при которой показано лечение пеницилламином. Низкая концентрация церулоплазмина наблюдается при тяжёлом декомпенсированном циррозе печени другой этиологии (не связанной с болезнью Вильсона). Высокий уровень церулоплазмина можно выявить у беременных, при лечении эстрогенами и при обструкции крупных жёлчных протоков.
Трансферрин — белок, участвующий в транспорте железа. При идиопатическом гемохроматозе у нелеченых больных трансферрин более чем на 90% насыщен железом. При циррозе печени уровень трансферрина может снижаться.
Уровень компонента С3 комплемента при циррозе печени снижен, при хроническом гепатите в пределах нормы, а при компенсированном билиарном циррозе повышен. Низкий уровень компонента С3 комплемента при фульминантной печёночной недостаточности и алкогольном циррозе печени с сопутствующим гепатитом или без него свидетельствует о снижении его синтеза печенью и коррелирует с увеличением протромбинового времени и снижением уровня альбумина сыворотки [2]. Снижение содержания компонента С3 комплемента объясняется также повышенным потреблением белков системы комплемента вследствие её активации. Преходящее снижение уровня компонента С3 комплемента обнаруживают на ранней иммунокомплексной стадии острого гепатита В.
Рис. 2-13. Метаболизм альбумина плазмы у взрослого человека с массой тела 70 кг с нейтральным азотистым балансом. Общий пул альбумина, составляющий около 300 г, распределён между внутрисосудистым и внесосудистым пространством в соотношении приблизительно 2:3. На этой упрошенной схеме баланс представлен в граммах белка (=6,25 • г азота). В схему не включены малосущественные потери белка (например, 2 г/сут через кожные покровы) [10].
a-Фетопротеин (a-ФП) является нормальной составной частью спектра плазменных белков у плода после 6-й недели развития. Его уровень достигает максимума на 12—16-й неделе внутриутробного развития. Через несколько недель после рождения белок исчезает из крови, однако вновь появляется в крови больных первичным раком печени и выявляется в опухолевой ткани методом непрямой иммунофлюоресценции. Повышение уровня a-ФП обнаруживается при эмбриональных опухолях яичников и яичек и при эмбриональной гепатобластоме. Концентрация белка может повышаться при раке желудочно-кишечного тракта с метастазами в печень. Повышение содержания a-ФП выявляют при хроническом HBsAg-отрицательном гепатите и при остром вирусном гепатите, что отражает регенерацию гепатоцитов. Очень высокое содержание a-ФП является признаком первичного рака печени. У больных с хроническим HBsAg-положительным гепатитом повышение содержания a-ФП имеет особо важное значение, свидетельствуя о развитии гепатоцеллюлярной карциномы (см. главу 28).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 22
Для определения белкового состава сыворотки крови используют метод электрофореза [12].
При циррозе печени содержание альбумина снижено. При остром гепатите эти изменения выражены значительно меньше. Уровень преальбумина плазмы может быть очень чувствительным показателем функционального состояния печени [6].
Фракция а,-глобулинов состоит из гликопротеинов и связывающих гормоны глобулиновых белков. Их уровень снижается при диффузных заболеваниях печени параллельно с уменьшением содержания альбумина в сыворотке. Острые лихорадочные состояния и злокачественные опухоли сопровождаются повышением концентрации aльфа1-глобулинов. На 90% a1-глобулин состоит из a1-антитрипсина, поэтому ос -тутствие a1-глобулина может свидетельствовать о дефиците a1-антитрипсина.
В состав a2- и b- глобулинов входят ЛП. При холестазе повышение уровня a2- и b-глобулинов коррелирует с количеством липидов в сыворотке. Определение уровня этих глобулинов может помочь в дифференциальной диагностике билиарного и небилиарного цирроза печени. Высокое содержание ЛП свидетельствует в пользу билиарного цирроза.
При циррозе печени концентрация g-глобулинов повышена вследствие увеличения их синтеза. Источником g-глобулинов являются плазматические клетки, число которых в костном мозге и печени возрастает. При болезнях печени концентрация
g-глобулинов максимальная, причём увеличение фракции у-глобулинов носит поликлональный характер (поликлональная gпатия). Моноклональная gпатия встречается редко и может быть связана с возрастом больного, а не с хроническим заболеванием печени. Чёткость границы между полосами, соответствующими фракции b- и g-глобулинов, утрачивается.
Иммуноглобулины. При хроническом гепатите и криптогенном циррозе печени существенно повышается уровень IgG. У больных с аутоиммунным гепатитом уровень IgG снижается при лечении кортикостероидами. Медленный неуклонный рост уровня IgG наблюдается при вирусном гепатите; уровень IgG повышен также при алкогольном циррозе печени [3].
Содержание IgM значительно увеличивается при первичном билиарном циррозе и в меньшей степени при вирусном гепатите и циррозе другой этиологии.
Концентрация IgA существенно возрастает у больных с алкогольным циррозом, а также при первичном билиарном и криптогенном циррозе.
Повышение концентрации секреторной формы IgA (s-IgA) в сыворотке, которая является основной иммуноглобулиновой фракцией жёлчи, может быть обусловлено появлением сообщения между жёлчными канальцами и пространством Диссе или проникновением жёлчи из жёлчных протоков в систему воротной вены [4].
При хроническом активном гепатите и криптогенном циррозе изменение уровня иммуноглобулинов носит одинаковый характер (т.е. повышена концентрация IgG и IgM и в меньшей степени IgA [3]).
Приблизительно у 10% больных с хроническим холестазом вследствие обструкции жёлчного протока повышен уровень иммуноглобулинов всех трёх основных классов.
Изменение уровня иммуноглобулинов в крови не является патогномоничным для заболеваний печени, но в совокупности с другими данными может помочь их диагностике.
Обмен углеводов
Печень играет основную роль в обмене углеводов (см. рис. 2-1) [2, 4]. Механизмы его нарушения при циррозе сложны и раскрыты не полностью.
При фульминантном остром некрозе печени содержание глюкозы в сыворотке может быть низким. При хронических заболеваниях печени это встречается редко.
У больных циррозом печени при исследовании натощак уменьшается роль углеводов как источника энергии (2% у больных циррозом и 38% у здоровых людей) и увеличивается доля жиров (соответственно 86 и 45%) [3]. Это может быть обусловлено уменьшением образования глюкозы печенью или снижением запаса гликогена в печёночной ткани. После приёма пищи у больных циррозом печени, как и у здоровых людей, отмечается быстрая утилизация пищевых углеводов, которая выражена даже в большей степени из-за нарушения способности печени к их депонированию. Это сопровождается мобилизацией триглицеридов в качестве источника энергии [1].
При циррозе печени нарушается толерантность к глюкозе при её пероральном или внутривенном введении и развивается относительная резистентность к инсулину (см. главу 23).
Толерантность к галактозе при заболеваниях печени также нарушена. Для её оценки разработаны пробы с пероральным приёмом галактозы или её внутривенным введением. Результаты пробы не зависят от секреции инсулина. Выведение галактозы печенью легло в основу метода исследования печёночного кровотока.
Зависимость функции печени от возраста
Масса и размеры печени с возрастом уменьшаются |8|. Снижается печёночный кровоток, и развивается компенсаторная гипертрофия гепатоцитов |5|. Для оценки функции печени у пожилых людей используют те же биохимические анализы, что и при обследовании остальной популяции.
У животных синтез белка в печени с возрастом тоже уменьшается. Так как общее содержание белка в гепатоцитах остаётся относительно постоянным, считают, что замедляется метаболизм белка [6].
Метаболизм лекарственных веществ при первом прохождении через печень снижен, поэтому препараты, которые обезвреживаются именно таким путём, оказывают более выраженное действие. Активность микросомальной монооксигеназной системы с возрастом не снижается [1, 7J. Тем не менее происходит снижение метаболизма препаратов, подвергающихся окислению, но не ацетилированию. Большинство смертельных осложнений при введении галотана и беноксипрофена встречается у пожилых больных. Пожилые люди более подвержены токсическим реакциям в связи с применением большего количества лекарств.
С возрастом повышается насыщение жёлчи холестерином вследствие его повышенного образования в печени и снижения синтеза ЖК |2|. Возраст является фактором риска образования холестериновых камней в жёлчном пузыре.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 23
Считают, что пункционную биопсию печени впервые выполнил в 1883 г. Эрлих в Германии (табл. 3-1) для изучения содержания гликогена в печени при сахарном диабете [14], а затем в 1895 г. Лукателло в Италии для диагностики амёбного абсцесса печени.
Результаты серийных биопсий с целью диагностики цирроза и опухолей печени впервые опубликованы в 1907 г. Шупфером во Франции [42]. Однако метод не получил распространения вплоть до 30-х годов, когда Хьюар и соавт, во Франции [22] и Барон в США [3] стали применять биопсию печени с общедиагностическими целями. Во время второй мировой войны количество биопсий печени резко возросло; биопсия печени широко использовалась для изучения вирусного гепатита с благоприятным течением, который поражал армии воюющих сторон [23, 43].
В настоящее время почти каждый молодой врач в течение учебного курса под наблюдением опытных специалистов осваивает технику пункционной биопсии печени. Претерпели изменения показания к биопсии, её техника, улучшилось распознавание осложнений и снизился связанный с нею риск. Интерпретация данных биопсии является важной составной частью обучения патологоанатома.
Отбор и подготовка больного
Для выполнения биопсии печени больных обычно госпитализируют. Биопсию в амбулаторных условиях про из водят толь ко при отсутствии желтухи или таких признаков декомпенсации, как асцит или энцефалопатия. Не следует производить биопсию амбулаторно больным с циррозом или опухолями печени [38]. Амбулаторную биопсию прежде всего назначают исходя из желания больного и для уменьшения её стоимости. Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации, врачам самим следует решать вопрос, производить биопсию в амбулаторных или стационарных условиях, и на это решение не должны влиять интересы страховых компаний [24].
Протромбиновое время после внутримышечного введения 10 мг витамина К не должно превышать контрольное время более чем на 3 с. Количество тромбоцитов должно быть выше 80•109/л.
При тромбоцитопении риск кровотечения зависит в большей степени от функционального состояния тромбоцитов, чем от их количества. У больного с гиперспленизмом и количеством тромбоцитов менее 60•109/л вероятность кровотечения меньше, чем у больного с лейкозом с тем же количеством тромбоцитов. Это обстоятельство особенно следует учитывать у больных с заболеваниями крови или после трансплантации органов при уточнении влияния на печень цитостатической терапии, вирусов, других инфекционных агентов, болезни «трансплантат против хозяина». У таких больных биопсия считается безопасной, если с помощью трансфузий тромбоцитов можно увеличить их количество более чем до 60•109/л. Повышенного внимания также требуют больные после алкогольного эксцесса, у которых могут наблюдаться уменьшение количества тромбоцитов, их
Таблица 3-1. Исторические сведения о биопсии печени [44]
Авторы | Год | Страна | Цель |
Эрлих | Германия | Изучение гликогена печени | |
Лукателло | Италия | Диагностика амсбного абсцесса печени | |
Шупфср | Франция | Диагностика цирроза печени | |
Хьюар и соавт. | Франция | Общсдиагностичсская | |
Барон | США | Общсдиагностическая | |
Ивсрссн и Рохолм | Дания | Диагностика гепатита | |
Аксснфсльд и Брасс | Германия | Диагностика гепатита | |
Дибль и соавт. | Великобритания | Диагностика гепатита |
дисфункция, особенно при приёме ацетилсалициловой кислоты. Время кровотечения у них может достигать 25 мин при количестве тромбоцитов 100•109/л и увеличении протромбинового времени только на 3 с по сравнению с контрольным показателем.
Необходимо знать группу крови больного и всегда быть готовым к переливанию крови.
Биопсия печени не рекомендуется при напряжённом асците, так как получить образец ткани печени не удаётся.
Из 155 биопсий, выполненных у больных с гемофилией, 12,5% осложнились выраженным кровотечением [1]. Биопсию печени при гемофилии А не следует выполнять, если нет жизненных показаний и удаётся повысить уровень фактора VIII примерно до 50% и удержать его по крайней мере в течение 48 ч.
Часто наблюдаются вариации анатомического строения и размеров печени. При небольшой печени игла может не достигнуть органа, при нарушении анатомических соотношений возможна пункция жёлчного пузыря или крупных кровеносных сосудов в воротах печени. По возможности перед биопсией следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения размеров печени, расположения жёлчного пузыря и анатомических отклонений [11].
Техника биопсии
Игла Менгини позволяет получить ткань печени путём аспирации (рис. 3-1) [33]. Используется также игла «Trucut», которая является модификацией устаревшей иглы Сильвермана. Её применение особенно ценно при циррозе печени [9]. При биопсии по Менгини фрагментация столбика ткани более выражена, однако процедура осуществляется легче и быстрее. Количество осложнений меньше, чем при биопсии иглой «Trucut» [38].
Рис. 3-1. Продольный срез иглы Менгини для биопсии печени. Внутри ствола иглы имеется стержень [33].
Биопсия иглой Менгини «за одну секунду» (см. рис. 3-1). Используют иглу диаметром 1,4 мм. В педиатрической практике применяют укороченную иглу. Игла имеет косой и слегка выпуклый кнаружи срез, снабжена стержнем, располагающимся внутри ствола, предотвращающим чрезмерно быструю аспирацию ткани печени в шприц, её фрагментацию или разрушение.
В шприц набирают стерильный раствор (3 мл), иглу после анестезии кожи вводят в межреберье, не проходя его полностью. Частью раствора (2 мл) очищают иглу от фрагментов кожи. Затем оттягивают поршень шприца, создавая постоянную аспирацию. Это медленный этап процедуры. При задержке дыхания больного на выдохе иглу, расположенную перпендикулярно поверхности кожи, быстрым движением вводят в печень и выводят. Это быстрый этап процедуры. Кончик иглы помещают на стерильную фильтровальную бумагу, оставшимся раствором осторожно вымывают на неё столбик ткани и переносят в фиксирующий раствор.
Премедикацию перед биопсией не проводят, так как она может повлиять на контакт с больным. Однако обезболивание после процедуры в некоторых случаях необходимо.
Межрёберный доступ используют наиболее часто [44]. Неудачи наблюдаются редко, необходима тщательная оценка размеров печени путём лёгкой перкуссии. Проводят предварительное УЗИ или компьютерную томографию (КТ). Фиброзно-изменённая печень малых размеров — противопоказание к биопсии. После местного обезболивания иглу вводят в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного на выдохе. Иглу направляют слегка назад и краниально для того, чтобы избежать пункции жёлчного пузыря. При наличии пальпируемого образования в эпигастральной области или поражении левой доли печени (по данным инструментальных исследований) используют передний доступ.
Трансьюгулярная биопсия печени. Специальную иглу «Trucut» помещают в катетер, который проводят через ярёмную вену в печёночную вену. Затем иглу вводят в ткань печени, прокалывая стенку печёночной вены (рис. 3-2).
Данная техника биопсии показана при нарушениях свертывания крови, массивном асците, малых размерах печени или отсутствии контакта с больным, а также при фульминантной печёночной недостаточности для определения прогноза и необходимости трансплантации печени [12, 30]. Преимущество метода состоит в возможности одновременного измерения свободного венозного
Рис. 3-2. Трансъюгулярная биопсия печени. Катетер находится в печёночной вене, и контрастное вещество вводится для установления места нахождения катетера. Биопсия производится иглой «Trucut» (указана стрелкой).
давления и давления заклинивания в печёночных венах. Процедура может быть проведена, если попытки чрескожной биопсии оказались неудачными (табл. 3-2).
У больных с фиброзом или циррозом печени достаточный для исследования объём ткани получают в 81—97% случаев [28, 30]. Частота осложнений колеблется от 0 до 20%. Смертность крайне низка, однако перфорация капсулы печени может оказаться смертельной [28]. По сравнению с чрескожной биопсией Трансъюгулярная биопсия печени является более дорогим и технически сложным исследованием. Хотя обычно биопсия проходит успешно, иногда фрагменты ткани печени оказываются очень маленькими.
Прицельная биопсия. Очаг поражения распознают с помощью визуализационных методов исследования — УЗИ, КТ, ангиографии (рис. 3-3) — и пунктируют её иглой «Trucut» (после оценки свёртывания крови и при отсутствии противопоказаний). У больных с нарушениями свёртывания крови после извлечения из канюли иглы со столбиком ткани с целью пломбировки пункционного канала вводят желатиновую пену [50], что позволяет предотвратить значительное кровотечение. С помощью прицельной биопсии печени чаще удаётся получить более высокий процент положительных результатов, чем при слепой чрескожной биопсии. Точность диагностики хронических заболеваний печени по результатам этих двух видов биопсии составляет 95 и 81% соответственно..
Таблица 3-2. Показания к трансъюгулярной биопсии печени
Нарушения свёртывания крови
Фульминантная печёночная недостаточность перед трансплантацией печени
Массивный асцит Небольшие размеры печени
Измерение давления заклинивания в печёночных венах
Отсутствие контакта с больным
В устройстве для биопсии Biopty gun, управляемом одной рукой, используется модифицированная игла «Trucut» №14 или 18 (рис. 3-4 и 3-5). Устройство приводится в действие быстрым и мощным пружинным механизмом, позволяет точно установить иглу, процедура при этом менее болезненна, чем при биопсии обычной иглой. Особенно ценно применение этого устройства при очаговых поражениях [48].
Прицельная биопсия тонкой иглой. Использование иглы, соответствующей №22 swg (0,7 мм), повышает безопасность биопсии. Её применение особенно показано для диагностики очаговых поражений печени, хотя она не всегда информативна [5, 7|. Биопсия тонкой иглой неприменима для диагностики диффузных заболеваний печени, в частности хронического гепатита и цирроза.
Биопсию печени с помощью иглы Surecut (0,66 мм) выполняют при противопоказаниях к использованию иглы Менгини. Риск осложнений минимален даже при пункции гидатидной кисты или гемангиомы [27].
Цитологическое исследование аспирата выполняют для установления типа опухоли [17].
Наблюдение после биопсии. Кровотечение наиболее вероятно в первые 3—4 ч после биопсии [25]. Пульс и артериальное давление регистрируют каждые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение следующих 2 ч.
У госпитализированных больных продолжают контролировать пульс в течение 24 ч, врач осматривает больного через 4 и 8 ч после биопсии. Необходимо очень тщательное наблюдение за больным. Важно соблюдение постельного режима в течение 24 ч.
Амбулаторные больные поступают для биопсии в палату однодневного наблюдения в 9 ч утра. Биопсию выполняют не позднее 1 1 ч утра. Пульс и артериальное давление регистрируют таким же образом, как у госпитализированных больных. Пациент должен лежать до 16ч, его осматривают в
Рис. 3-3. Компьютерная томограмма 45-летнего мужчины с циррозом печени, обусловленным HBV. Чётко видны неровность контуров печени и спленомегалия. Прицельная биопсия подозреваемой опухоли в левой доле печени позволила диагностировать гепатоцеллюлярную карциному.
Рис. 3-4. Устройство Biopty gun.
Рис. 3-5. Игла «Trucut» имеет внешнюю канюлю и располагающуюся в ней режущую иглу. Вначале вводят в ткань иглу, а затем иссекают образец для исследования.
16 ч 30 мин и в 17 ч отпускают домой на машине с сопровождающим. При этом необходимо, чтобы больной жил недалеко от больницы (не более 30 мин езды), не оставался один дома и имел телефон. Обычно амбулаторную биопсию выполняют при подозрении на хронический гепатит, цирроз, алкогольное поражение печени.
Во время пункции больной может испытывать дискомфорт в эпигастральной области. После биопсии возможно возникновение слабой боли в правом боку, продолжающейся на протяжении примерно 24 ч; боли могут иррадиировать в правое плечо.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 24
Биопсия может оказаться неудачной при циррозе печени, особенно при наличии асцита. В плотную печень труднее ввести иглу; при этом можно получить недостаточное количество паренхимы из-за разрастания фиброзной ткани. Другим препятствием может служить эмфизема лёгких, так как печень при этом опущена вследствие низкого стояния диафрагмы и троакар может пройти над ней.
Причиной неудачной биопсии часто является недостаточно острая игла, не позволяющая проколоть капсулу печени. Поэтому необходимо использовать острые иглы.
Процент успешных биопсий возрастает с увеличением диаметра используемой иглы, однако при этом увеличивается частота осложнений, в связи с чем необходимо взвесить ценность ожидаемой информации и возможный риск. Например, игла Менгини диаметром 1 мм, считающаяся совершенно безопасной, часто не позволяет получить достаточное количество ткани печени для установления диагноза. При использовании иглы Trucut чаще наблюдаются кровотечения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 25
У детей биопсию можно выполнять по Менгини. У грудных детей достаточной является местная анестезия в сочетании с введением 15—60 мг пентобарбитала за 30 мин до биопсии. Ребёнка удерживают ремнями «на липучках», протянутыми поверх бёдер и грудной клетки, пункцию осуществляют в подреберье. Если печень небольших размеров, используют межрёберный доступ. Ассистент сдавливает грудную клетку в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии.
Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли или после трансплантации костного мозга [8]. У детей старшего возраста обычно применяют общую анестезию в зависимости от контакта с ребёнком.
Возможно также применение трансъюгулярной биопсии [15].
Риск и осложнения
Летальность после биопсии, по статистическим данным, составляет около 0,01% (табл. 3-3). Развитие осложнений наблюдается у 0,06—0,32% больных [45].
На протяжении 17 лет в Royal Free Hospital проведено около 8000 пункционных биопсий печени; смертельный исход наблюдался только в 2 случаях: у больного с гемофилией и у больного с острым вирусным гепатитом [44]. Несмотря на низкую летальность и невысокую частоту осложнений, биопсию печени следует выполнять только в том случае, если больной может рассчитывать на пользу от полученной информации и если эту информацию нельзя получить неинвазивными методами исследования.
Плеврит и перигепатит
На следующий день после биопсии может выслушиваться шум трения брюшины или плевры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложнение не имеет, боли облегчаются приёмом анальгетиков. При рентгенографии грудной клетки можно выявить незначительный пневмоторакс.
Кровотечение
В недавно проведённой серии из 9212 биопсий кровотечение со смертельным исходом наблюдалось у 10 (0,11%) больных, несмертельное кровотечение — у 22 (0,24%) [31]. К факторам риска кровотечения относятся злокачественная опухоль, пожилой возраст, женский пол и многократные
Таблица 3-3. Летальность при пункционной биопсии печени
Страна | Год | Ссылка | Количество биопсий | Летальность, % |
США | [1,2] | 0,17 | ||
Европа (совокупные данные) | [3] | 23 382 | 0,01 | |
Германия | [4] | 0,015 | ||
Италия | [5] | 68 276 | 0,009 | |
США | [6] | 9 212 | 0,11 |
1. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249:1020.
2. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249: 1062.
3. Thaler. Wien. Klin. Wschr. 1964; 29:533.
4. Lindner. Dtsch. Med. Wschr. 1967; 92:1751.
5. Piccinino. J.Hepatol. 1986; 2:165.
6. McGill. Gastroenterology 1990; 99:1396.
попытки биопсии. Частота осложнений выше у больных с заболеваниями крови, чем у больных с патологией печени. Кровотечение обычно развивается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно, оно обусловлено не нарушением свёртывания крови, а другими факторами, например концентрацией факторов свёртывания в паренхиме печени и недостаточным механическим сдавлением пункционного канала эластичной тканью печени [13].
Кровь обычно в течение 10—60 с тонкой струйкой вытекает из пункционного отверстия; общая кровопотеря составляет 5—10 мл. Серьёзное кровотечение происходит обычно в брюшную полость, однако при ранении межрёберной артерии возможно внутригрудное кровотечение. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации расширенных воротной или печёночных вен или атипично расположенных артерий. Избежать случайного ранения магистрального внутрипеченочного сосуда невозможно. В некоторых случаях повреждение печени является следствием глубокого вдоха во время межрёберной пункции.
Перфорация капсулы с внутрибрюшным кровотечением может осложнять трансъюгулярную биопсию печени.
Если кровотечение не останавливается спонтанно, прибегают к ангиографии с эмболизацией, которая обычно оказывается успешной (рис. 3-6 и 3-7).
При выраженном гемотораксе, как правило, эффективны гемотрансфузии и дренаж плевральной полости.
Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.
Внутрипеченочные гематомы
Частота внутрипеченочных гематом, выявляемых при УЗИ через 2—4 ч после биопсии, составляет около 2% |20]. Этот показатель, вероятно, занижен, так как гематомы в течение первых 24—48 ч остаются изоэхогенными и не обнаруживаются при УЗИ. Через 1 сут после биопсии гематомы (обычно бессимптомные) выявляют у 23% больных [34]. С развитием гематом связывают лихорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увеличением печени и уплотнением в правом подреберье, определяемом при пальпации. Гематомы можно выявить в артериальной фазе динамической КТ в виде треугольных сегментов повышенной плотности. В некоторых случаях в этой же фазе видны дистальные ветви воротной вены. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.
Рис. 3-6. Компьютерная томограмма через 4 ч после биопсии у больного с метастазами в печень и желтухой. Видно кровоизлияние в печень и вокруг неё.
Рис. 3-7. Печёночная артериограмма того же больного, полученная методом дигиталисной субтракционной ангиографии (см. рис. 3-6). Выявлен источник кровотечения около печени (указан стрелкой), подвергшийся позднее успешной эмболизации через печёночную артерию.
Гемобилия
Гемобилия является следствием кровотечения в жёлчный проток из повреждённой печёночной артерии или вены (рис. 3-8). Признаками гемобилии
Рис. 3-8. Гемобилия вследствие пункционной биопсии печени. Линейные дефекты наполнения в общем жёлчном протоке при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
являются жёлчная колика, сопровождающаяся увеличением и болезненностью печени, а иногда и увеличением жёлчного пузыря [49]. Диагноз подтверждается при УЗИ или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Возможно проведение эмболизации печёночной артерии, однако чаще наблюдается спонтанное разрешение.
Артериовенозная фистула
Формирование артериовенозной фистулы, выявляемой при печёночной артериографии, осложняет биопсию печени в 5,4% случаев (рис. 3-9 и 3-10) [35J.
При морфологическом исследовании обнаруживают выраженный склероз ветвей воротной вены
Рис. 3-9. Артериовенозная фистула (указана стрелкой) после биопсии печени, выявленная при печёночной артериографии.
Рис. 3-10. Успешная эмболизация артериовенозной фистулы (указана стрелкой) у того же больного (см. рис. 3-9).
[18|. Фистула может спонтанно закрыться; в противном случае показаны прямая катетеризация печёночной артерии и эмболизация повреждённой артерии.
Жёлчный перитонит
Жёлчный перитонит — второе по частоте осложнение биопсии после кровотечения. Имеется сообщение о 49 случаях на 123 000 биопсий с 12 смертельными исходами [49|. Обычно жёлчь просачивается из жёлчного пузыря, который может быть атипично расположен, или из расширенных жёлчных протоков. Истечение жёлчи выявляют при сцинтиграфии жёлчных путей [47]. Как правило, необходимо хирургическое лечение, однако могут оказаться успешными консервативные мероприятия, включающие внутривенное введение растворов, назначение антибиотиков и наблюдение в отделении интенсивной терапии [40].
Пункция других органов
При биопсии печени возможна случайная пункция почки или толстой кишки, которая редко имеет клиническое значение.
Инфекция
Транзиторная бактериемия наблюдается относительно часто, особенно у больных с холангитом. Сепсис развивается реже; при посевах крови обычно обнаруживают Escherichia coli. Септические осложнения у больных с пересаженной печенью и выключенной по Ру петлёй тощей кишки наблюдаются не чаще, чем у больных с холедохохоледохоанастомозом [16].
Карциноидный криз
Это осложнение может возникнуть после чрескожной биопсии [4].
Вариабельность биоптатов печени
По небольшому столбику ткани, полученному при биопсии печени, часто можно судить об изменениях во всём органе. При холестазе, стеатозе, вирусном гепатите, ретикулёзе поражение печени имеет диффузный характер. Это также относится к большинству циррозов, однако при крупноузловом циррозе ткань печени, полученная при биопсии, может оказаться неизменённой. Гистологическая картина цирроза печени при исследовании биопсированной ткани меняется при сопутствующем остром или хроническом гепатите. Биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговое гранулематозное поражение печени (например, саркоидоз), опухоли и абсцессы, однако при проведении серийных срезов диагноз, как правило, возможен.
Основными причинами неинформативности биопсии являются малые размеры полученного образца ткани, отсутствие в нём портальных трактов, очаговость поражения печени и особенно неопытность морфолога.
Диагностическая ценность биопсии может быть увеличена взятием трёх образцов путём последовательного изменения направления иглы без полного извлечения её [32].
Операционная биопсия может создать неправильное представление о печени в целом, так как под капсулой содержится большее количество фиброзной ткани.
При операционной биопсии также возможны артефакты в виде участков, лишённых гликогена, кровоизлияний, инфильтрации нейтрофилами и очагового некроза. Они обусловлены преимущественно механическим повреждением, а также циркуляторными нарушениями и гипоксией, которые наблюдаются при операциях.
Осмотр биоптата печени
В норме достаточными считаются высота столбика ткани 1—4 см и его масса 10—50 мг.
При циррозе печени столбик фрагментирован или имеет неровные контуры. При жировой печени он имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирующем растворе (смесь формалина с физиологическим раствором). При злокачественной опухоли печень тусклая, белого цвета. При гипербилирубинемии Дубина—Джонсона ткань печени диффузно окрашена в шоколадный цвет (см. рис. 12-10).
При холестатической желтухе центральные участки печени зелёного цвета контрастируют с менее окрашенными периферическими участками. При застойной печени могут быть видны сосуды в центре долек.
Приготовление препарата
Образец ткани обычно фиксируют в 10% растворе формалина в физиологическом растворе. Для фиксации небольшого по объёму образца требуется меньше времени. Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соединительную ткань. Во всех случаях проводят исследование на железо и ШИК-реакцию с диастазой. Окраску орсеином используют для выявления в гепатоцитах HBsAg (о наличии которого свидетельствуют однородные нежные гранулы коричневого цвета) и для обнаружения медьсвязывающего белка в лизосомах в виде черно-коричневых гранул, обычно располагающихся в перипортальных областях (зона 1). Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона.
Столбики достаточной длины (3 мм), полученные из залитых парафином блоков, можно ретроспективно исследовать методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на содержание железа и меди |36|. При подозрении на перегрузку железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.
Образцы для электронной микроскопии фиксируют в течение нескольких секунд в глутаральдегиде и сохраняют при 4°С до исследования. Электронная микроскопия особенно ценна для диагностики опухолей неясного происхождения и болезней накопления, включая болезни Вильсона, Ниманна—Пика и синдром Дубина—Джонсона.
Серийные срезы важны для выявления гранулём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.
Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.
Интерпретация результатов
Для того чтобы исследователь мог дать ответственное заключение, образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта. В норме наблюдаются устойчивые структурные взаимоотношения между зоной 1 (портальной) и зоной 3 (центральной). Первым необходимым этапом является установление этих взаимоотношений, что может представлять трудности при небольших размерах образца, особенно если он не содержит портальных трактов. Каждый портальный тракт содержит один или два жёлчных проточка, ветви печёночной артерии и воротной вены, небольшое количество мононуклеаров, иногда фибробластов. Печёночные балки из одного слоя клеток содержат большое количество гликогена. Гепатоциты обычно одноядерные, имеют одинаковые размеры, митозы в них не видны. Синусоиды, выстланные клетками Купффера, сходятся к центральной печёночной вене.
Изолированное расширение синусоидов требует исключения опухоли или гранулематозного заболевания.
Результаты биопсии описаны в отдельных главах книги, подробная гистологическая картина представлена в монографиях [26, 41].
Показания (табл. 3-4) [29, 44]
Количество биопсий, выполняемых в гепатологических отделениях, имеет тенденцию к уменьшению вследствие более частого применения с диагностической целью чреспечёночной и эндоскопической холангиографии и других методов визуализации, вирусологического и иммунологического исследований, особенно при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.
Таблица 3-4. Показания к биопсии печени
Острый гепатит
Лекарственный гепатит
Хронический гепатит
Цирроз печени и портальная гипертензия
Поражение печени у больных алкоголизмом
Внутрипеченочный холестаз (дуктопсния)
Инфекции
Болезни накопления
Период после трансплантации печени
Осложнения со стороны печени после трансплантации почки
Очаговые поражения печени
Гепатомегалия или повышение уровня ферментов неясной этиологии
Число биопсий сохраняется на определённом уровне за счёт их выполнения у больных с хроническим гепатитом и в связи с трансплантацией печени.
Распознавание острой лекарственной болезни печени, в том числе её отграничение от острого вирусного гепатита, может представлять трудности. Установлению правильного диагноза способствует анамнез.
Хронический гепатит остаётся основным показанием к биопсии печени, которая необходима для установления диагноза, прослеживания прогрессирования и особенно для оценки эффективности лечения. Степень выраженности воспаления (активность) и фиброза (прогрессирование) может быть оценена полуколичественным методом (шкала Кноделя) [10] (см. главу 17).
Для установления диагноза цирроза печени необходима окраска на соединительную ткань.
При алкогольном поражении печени биопсию выполняют для установления диагноза и определения прогноза, а также как средство удерживания больного от дальнейшего употребления алкоголя.
Холестаз. Внепеченочный холестаз обычно диагностируют путём чреспечёночной и эндоскопической холангиографии в комбинации с УЗИ и КТ, не прибегая к биопсии печени. Биопсия особенно ценна при поражении мелких жёлчных протоков (дуктопении): при первичном билиарном циррозе, склерозирующем холангите с поражением мелких протоков, хроническом лекарственном холестазе, саркоидозе с синдромом холестаза, болезни «трансплантат против хозяина» [29].
Инфекции. Список инфекций включает туберкулёз, бруцеллёз, сифилис, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пиогенную инфекцию, лептоспироз, амёбиаз, оппортунистические инфекции, такие как герпес, цитомегаловирусная инфекция и криптоспоридиоз. По показаниям следует использовать соответствующие окраски для подтверждения этиологической роли микроорганизмов и проводить бактериологическое исследование части полученного образца ткани.
Биопсию печени применяют для поиска причин лихорадки неясного происхождения [21].
Болезни накопления включают амилоидоз, болезни накопления гликогена (см. главу 23). Возможна диагностика гемохроматоза и болезни Вильсона, а при серийных биопсиях — оценка эффективности лечения.
Ортотопическая трансплантация печени. Биопсию печени производят перед трансплантацией и после неё для диагностики осложнений: реакции отторжения, инфекции, истечения жёлчи. Контроль с помощью биопсии, выполняемой в течение 5 сут, особенно важен для диагностики эпизодов реакции отторжения [6].
Трансплантация почки. Биопсию печени используют для диагностики хронического заболевания печени у реципиентов, которым предстоит пересадка почки [39].
Очаговые поражения печени диагностируют путем прицельной биопсии под контролем методов визуализации.
Другие показания включают гепатомегалию, спленомегалию и изменения биохимических показателей крови неясной этиологии, особенно при подозрении на жировую печень [46].
Специальные методы [41]
Широко используют гистохимические методы исследования. Для обнаружения жёлчных канальцев препараты окрашивают на АТФазу и Г-6-Фазу. Возможна комбинация гистохимических методов с электронной микроскопией. АТФаза локализуется на микроворсинках канальцев, а 5-нуклеотидаза — на микроворсинках синусоидов. Кислая фосфатаза обнаруживается в клетках Купффера, в участках дегенерации, узлах-регенератах, а ЩФ выявляется в холангиолах.
Иммуногистохимические методы могут помочь в выявлении антигенов HAV, HBV, HCV, HDV, а также вирусов простого герпеса и аденовирусов. Иммуногистохимические реакции используют для диагностики амилоидоза и дефицита a1-антитрипсина.
С помощью иммуногистохимических исследований изучают опухоли, выявляют a-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме, цитокератины с высокой молекулярной массой при холангиокарциноме. Исследование на антиген, связанный с фактором VIII, применяют в диагностике ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.
Метод гибридизации in situ с использованием комплементарных последовательностей ДНК или РНК позволяет при световой микроскопии выявлять антигены вирусов (например, цитомегаловирусов, вирусов простого герпеса и гепатита В) в образце ткани печени, фиксированном формалином и залитым в парафин.
Полимеразную цепную реакцию используют при инфекциях, вызванных РНК-содержащими вирусами (гепатит С и СПИД), однако для анализа требуется весь образец ткани.
Лимфоциты, выделенные из образца ткани, можно изучить иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител к различным поверхностным антигенам [19].
Количественный анализ образцов ткани затруднён из-за отсутствия адекватных стандартов сравнения. При сохранной структуре печени результаты такого анализа достаточно надежны. Трудности возникают при циррозе печени, при котором неясно, какую часть печёночной ткани составляет фиброзная ткань. Наилучшим стандартом для сравнения, вероятно, является ДНК в ядрах, однако при меняющемся соотношении клеток разных типов он утрачивает свою ценность. В качестве альтернативного подхода можно использовать отношение содержания исследуемого вещества к сухой массе образца или общему содержанию азота в нём.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Page 26
Общая характеристика
Печёночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия и желтуха могут вызывать изменения картины крови. Хронические заболевания печени обычно сопровождаются гиперспленизмом. Часто выявляют уменьшение продолжительности жизни эритроцитов. Кроме того, поражение печёночной паренхимы и холестатическая желтуха могут вызывать нарушение свёртывания крови. Усугублению этих изменений способствуют неполноценное питание, алкоголизм, кровотечение и нарушения синтеза белков в печени.
Спонтанные кровотечения, наличие синяков и пурпуры в сочетании с анамнестическими указаниями на кровоточивость после минимальной травмы (например, венопункции) у больных с заболеваниями печени являются более важным свидетельством гипокоагуляции, чем лабораторные показатели.
Объём крови
У больных циррозом печени, особенно при наличии асцита, а также при длительной обструктивной желтухе или гепатите, часто увеличен объём плазмы. Эта гиперволемия может частично, а иногда и полностью объяснить снижение концентрации гемоглобина или содержания эритроцитов в крови. Общее количество циркулирующего гемоглобина уменьшено лишь у половины больных.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Расположение печени у человека
Здоровый человек может и не знать, где находится печень у него в организме. В нормальном состоянии внутренние органы никак не проявляются и работают незаметно, поэтому незнание этого факта может быть признаком хорошего самочувствия. Однако стоит выучить, где находится печень у человека, а также другие основные органы. Эта информация, возможно, поможет в будущем определить первые симптомы болезней и выяснить, где появилась боль.
Локализация печени
Первое, что должен знать каждый человек, – с какой стороны находится печень. Она расположена с правой стороны, в верхней части брюшной полости. Своим верхним краем она прилегает к диафрагме, поэтому ее состояние и расположение зависит от органов не только брюшной, но и грудной полости.
Существуют определенные методики того, как определить расположение печени в организме и сравнить данные с нормальными показателями. Самые простые и информативные – это инструментальные способы. При помощи специальных датчиков (УЗИ, МРТ) на мониторе можно получить изображение органа, а затем сделать точные замеры в автоматическом режиме.
Границы печени
Вручную определить границы печени в организме человека можно методом перкуссии. Под этим термином подразумевается простукивание при помощи пальцев руки или молоточка с плессиметром. Поскольку печень – это плотный паренхиматозный орган, при перкуссии она будет отзываться тупым звуком.
Верхнюю границу печени можно отобразить, если соединить между собой 3 условные точки:
- нижний край 6-го ребра по срединно-ключичной линии (находится на уровне середины ключицы);
- верхний край 6-го ребра по правой окологрудинной линии (между срединно-ключичной и грудинной, которая, в свою очередь, локализована у края грудины);
- нижний край 7-го ребра по передней подмышечной линии (проходит на уровне переднего края подмышечной впадины).
Затем необходимо выделить нижнюю границу аналогичным способом:
- на срединно-ключичной линии – на нижней части реберной дуги;
- на уровне или на 1 см ниже реберной дуги по окологрудинной линии;
- край 10-го ребра с правой стороны, по подмышечной линии;
- по окологрудинной линии с левой стороны – на уровне нижнего края реберной дуги;
- по средней линии – в точке проекции мечевидного отростка грудной кости.
Перкуссия – это недостаточно информативный способ исследования. Кроме того, что он не дает возможности визуализировать орган, он еще и трудновыполним. Печень в норме практически полностью скрыта за реберной дугой. У детей она сильнее выступает за пределы реберной стенки, поскольку ее относительная масса больше, чем у взрослого.
Еще один способ продиагностировать печень при отсутствии инструментов – это пальпация, или ощупывание. Однако и этот метод не даст большое количество информации о состоянии органа. У здоровых людей печень может быть доступна пальпации только частично, в размере 1–2 см. Процедуру проводят на вдохе, чтобы реберная стенка поднялась и предоставила обзор. Нижний край органа должен быть умеренно твердым и плотным, а на выдохе скрываться за нижними ребрами.

Особенности строения органа
Анатомическое и морфологическое строение печени схоже со всеми паренхиматозными органами, но имеет свои особенности. Это связано со строением ее основных функциональных клеток, а также наличием собственной системы кровообращения. Печень находится за правой реберной дугой. Она не ровная, а представляет собой вытянутое образование, которые считается самым крупным паренхиматозным органом.
Печень человека относится к паренхиматозным органам, поскольку имеет характерное для них строение. Все внутренности, которые не имеют полости, называются паренхиматозными. В их строении можно выделить две основные структуры:
- паренхиму – функциональную ткань;
- строму – капсулу, которая удерживает и сохраняет форму печени.
Паренхима – это и есть рабочая ткань органа. Она построена из специфических клеток – гепатоцитов, которые объединяются между собой в более крупные печеночные дольки и доли. Долькой называется структурная единица печени, несколько долек соединены в одну долю. Доля – это участок печени у человека, который можно рассмотреть без микроскопа.
Пальпация и перкуссия печениДля удобства печень разделяют на доли. Это крупные участки, которые отделены друг от друга анатомическими структурами. Границей между долями служит серповидная связка, которая проходит по средней линии органа. Она разделяет печень на две доли:
- правая – в 6 раз больше левой, дополнительно содержит хвостатую и квадратную доли;
- левая доля.
Еще один принцип деления органа на сегменты. В его основе – особенности кровоснабжения органа. Дело в том, что печень получает кровь из воротной вены. При ее прохождении через ворота печени она делится на 3 более мелких сосуда. Каждый из них несет кровь к определенному участку органа, в связи с чем можно выделить 4 основных сегмента, разделенных артериями (справа влево: задний, передний, медиальный, латеральный).
Основные функции печени
Печень – это самый крупный паренхиматозный орган. В организме человека она выполняет огромное количество важных функций, без которых поддерживать процессы жизнедеятельности невозможно. Она участвует в работе пищеварительного тракта, обменных процессах, синтезе и накоплении многих важных элементов.
Очищение крови
Кровеносная система печени позволяет ей выполнять свою основную функцию – очищение крови от ядовитых и токсичных веществ. Любые элементы в процессе их переработки превращаются в токсины, особенно медикаменты, алкогольные напитки и другие вредные вещества. Кровь из организма поступает в печеночные дольки по воротной вене печени. Далее крупные сосуды многократно делятся на ответвления, образуя сеть артериол и венул. Когда кровь отфильтрована, она по крупным артериям начинает движение к сердцу.
Не менее важная функция — это выработка желчи. Этот секрет вырабатывается гепатоцитами и выводится по желчным протокам в желчный пузырь. Там желчь накапливается до начала пищеварительного процесса. Когда пища попадает в желудок, срабатывают рефлекторные механизмы, и она движется в просвет двенадцатиперстной кишки. Там она участвует в эмульгировании жиров, тем самым превращая их в удобную для усвоения форму.

Обменные процессы
Печень также участвует в некоторых реакциях обмена веществ. В ее тканях происходит огромное количество процессов, в ходе которых вырабатывается энергия, либо вещества просто накапливаются в печеночной паренхиме:
- обмен витаминов – орган принимает непосредственно участие в синтезе и депонировании жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К);
- образование аминокислот – альбумина, глобулина, фактора свертывания крови, а также их накопление на случай дефицита в рационе, кровопотерь или других случаев;
- обмен жиров – участвует в обмене холестерина и жирных кислот, накапливает жир в качестве запаса энергии;
- обмен углеводов – превращает углеводы в гликоген и депонирует его в своих тканях, а по необходимости трансформирует его в глюкозу;
- обмен пигментов – в этом органе билирубин переходит в связанную форму и выводится с желчью в кишечник.
Орган представляет собой огромный запас витаминов, жиров, углеводов и белков на случай голодания. Так организм создает себе натуральное и безопасное депо энергии, которой он сможет воспользоваться по необходимости.
Еще одна функция печени – это участие в созревании клеток иммунной системы. Затем они трансформируются в одну из разновидностей и высвобождаются в кровеносное русло. Такие клетки необходимы для борьбы с инфекционными агентами, а также участвуют а аллергических реакциях.
Причины того, почему может возникать боль в правом подреберье
Даже если знать, в каком боку расположена печень, остается риск пропустить первые симптомы ее заболевания. Дело в том, что печеночная паренхима не имеет нервных рецепторов. Даже значительное ее повреждение останется незамеченным, если не поврежден наружный слой. В капсуле есть нервные клетки, поэтому она способна улавливать и передавать болевые импульсы. Все патологии этого органа, которые сопровождаются болевым синдромом, проявляются только тогда, когда капсула повреждается или растягивается под давлением паренхимы.
Перед проявлением полной картины заболевания появляются жалобы на общую слабость, расстройства пищеварения и головные боли. Когда печень увеличивается в размере вследствие воспалительного процесса, появляются боли в правом подреберье. Следующим этапом, который укажет на застойные процессы в печени и желчевыводящих путях, будет желтуха, часто совместно с кожным зудом.
Боль в области печени может свидетельствовать о разных ее заболеваниях:
- гепатитах (воспалении печени) инфекционного, незаразного, токсического, в том числе лекарственного и алкогольного, происхождения;
- гепатозе — появлении вкраплений жира в нормальной печеночной ткани;
- циррозе — разрушении и некрозе участков паренхимы печени, которые замещаются соединительной тканью;
- онкологических процессах;
- образовании кист, в том числе паразитарных;
- появлении абсцессов.
Анатомия человека является обязательным предметом в школьной программе. Каждый человек должен знать, находится у него печень справа или слева. Также желательно знать хотя бы приблизительное местоположение остальных жизненно важных внутренних органов. Однако стоит понимать, что болезненные ощущения могут иррадиировать. Если первичный источник боли расположен слева или справа, через некоторое время он будет отзываться болью во всем организме.