Патогенез почечных отеков


Патогенез почечных отеков — Студопедия

При поражении почек могут возникать отеки:

1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и

2) нефритические (при нефритах - поражении клубочков почек).

Патогенез отеков при нефрозах - поражение преимущественно канальцевого аппарата почек → увеличение проницаемости почечного фильтра для белков - альбуминурия → гипоальбуминемия → снижение онкотического давления крови → увеличение оттока воды в ткани - недостаточность обратного тока лимфы → уменьшение объема плазмы → гиповолемия → увеличение образования альдостерона и АДГ → задержка в организме натрия и воды → отеки по утрам на лице (особенно веки - где самая тонкая кожа).

Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков - ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды → гипернатриемия - через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит - резко повышается обратная реабсорбация, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления.


Патогенез уремии - задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение

1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%,

2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%,

3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%,

4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%,

5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз).

Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислыйикарбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия - сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме. Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек.


1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения → потеря сознания - уремическая кома.

2. Раздражение продуктами азотистого обмена → упорные, очень мучительные рвоты (мучительные - центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus).

3. На коже выделяется в виде соли мочевина.

4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса.

Нефротический синдром.Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием:

1) первичных заболеваний почек: гломерулонефрит - воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных.

2) вторичные заболевания - сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови - лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого - гипопротеинемия → снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани → развитие отеков.

Механизмы фильтрации.В настоящее время установлено,что фильтрация и гидростатическое давление активно регулируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА), открытым учеными Юка и Пикелинг. Клетки этого аппарата являются 1) рецепторами ЮГА и 2) его эффекторами. Они обладают способностью выделять ренин. Количество выделяемого ренина зависит от натяжения мембраны оболочки клетки, а это зависит от кровяного давления в клубочках почек. Ренин сам не активен, он влияет на α2-глобулин (ангиотензиноген) - отщепляет пептид из 13 аминокислот – ангиотензин-I, который под действием находящейся в крови дипептидкарбоксипептидазы превращается в ангиотензин II (отщепляется еще 3 аминокислоты).

Установлено, что ренин выделяется в виде гранул при напряжении мембраны клеточной оболочки вследствие падения давления крови в клубочках. У человека при поражении задней доли гипофиза и прекращении выделения АДГ диурез может достигать теоретически максимальных величин. Это объясняется тем, что АДГ способствует обратному всасыванию воды из канальцев в кровь. В отсутствие этого гормона совершенно прекращается активная реабсорбция воды в дистальном сегменте петли Генле - диурез = 17 см3/мин = 25 л/сутки. Возникает несахарный диабет.

6. Патогенез сердечных и почечных отеков.

7. Патогенез воспалительных, токсических, голодных и лимфатических отеков.

1. Воспалительный отек возникает следующим путем. В результате альтерации тканей и повреждения стенок вен при воспалении возникает венозная гиперемия, вследствие чего давление внутри венозного сосуда начинает преобладать над давлением жидкости в ткани. Вследствие накопления в воспаленных тканях биологически активных веществ происходит повышение проницаемости сосудистой стенки. Гипериония и высокая концентрация крупномолекулярных соединений приводят к повышению осмотического и онкотического давления, поэтому жидкая часть крови устремляется в ткани. Возникший отек сдавливает лимфатические сосуды и нарушает отток лимфы от очага воспаления. Таким образом, в патогенезе воспалительного отека играют роль гидродинамический, мембранный, осмотический, онкотический и лимфатический факторы.

2. Аллергический отек. Аллергия - патологический процесс, характеризующийся извращенной реактивностью организма по отношению к антигенным факторам. При аллергии в результате комплекса патохимических реакций выделяются большие количества гистамина, вызывающего резкое расширение сосудов и повышение проницаемости их стенок, вследствие чего жидкая часть крови начинает интенсивно выходить в ткани. Все сказанное позволяет сделать вывод о том, что в основе аллергического отека лежит мембранный фактор.

3. Токсический отек возникает при отравлениях организма. Чаше всего он развивается в легких при вдыхании хлора или паров соляной кислоты. Ион хлора резко повышает проницаемость альвеолярных мембран, вследствие чего жидкость накапливается в просвете альвеол. Как и при аллергическом отеке, при токсическом главным механизмом развития является мембранный фактор.

4. Голодный (кахектический) отек. В его основе лежит снижение онкотического давления крови по сравнению с онкотическим давлением в тканях. Такой отек может развиваться при голодании, когда в организме начинается распад и утилизация собственных белков, в первую очередь - белков плазмы крови. В результате этого онкотическое давление в крови падает и вода начинает идти в сторону более высокого уровня онкотического давления - в ткани. Аналогичная ситуация возникает при гипопротеинемических состояниях другой этиологии, в частности, при раковой кахексии (истощении).

5. Лимфогенный отек развивается при застое лимфы, который может наступать при сдавлении лимфатических коллекторов извне (рубцом, опухолью, воспалительным отеком) или при закупорке лимфатических сосудов изнутри (как, например, при филляриозе). В результате повышения гидростатического давления в лимфатических сосудах жидкая часть лимфы начинает интенсивно переходить из лимфатических капилляров в ткани.

6. Неврогенный отек. Этот вид отека встречается довольно редко при некоторых заболеваниях нервной системы. В его основе лежит значительное преобладание тонуса вазодилататоров над тонусом вазоконстрикторов, что приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок. В артериальной части капилляров жидкость начинает переходить в ткани более интенсивно, и развивается отек, в основе которого лежит мембранный фактор.

7. Идиопатический отек. Как показывает само его название, он возникает по неизвестной причине. Этот вид отека встречается значительно чаще у женщин, чем у мужчин, причем у женщин детородного возраста, склонных к ожирению и вегетативным нарушениям. Он проявляется в основном на голенях, иногда на пальцах рук и веках, нарастает к концу дня и возникает преимущественно в жаркое время года. При идиопатическом отеке выражен ортостатический характер задержки жидкости (скапливание в более низко расположенных участках тела или его отдельных частей). Считают, что в основе данного вида отека лежат гормональные нарушения.

8. Сердечный отек. Этот вид отека возникает при сердечной недостаточности, то есть при состоянии, характеризующимся снижением резервных возможностей сердечной мышцы, при котором нагрузка, падающая на сердце, превышает его способность совершать работу (другими словами, - в том случае, когда сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему притекает по венам).

Ослабление силы сердечных сокращений ведет к уменьшению минутного объема крови (сердечного выброса), что включает четыре механизма.

Во-первых, наступает снижение интенсивности кровотока в почках, в результате чего клетки юкстагломерулярного аппарата начинают вырабатывать повышенное количество ренина. Последний через сложную систему метаболических реакций активирует секрецию надпочечниками альдостерона, что, в свою очередь, приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Следует подчеркнуть, что избыточная секреция альдостерона сама по себе не может вызвать длительную задержку натрия в организме, так как через несколько дней почки «ускользают» от его действия. Однако избыточная секреция альдостерона в данном случае играет роль «пускового» механизма задержки натрия, которая усиливается далее посредством включения других реакций.

Во-вторых, уменьшение сердечного выброса ведет к возбуждению волюмрецепторов крупных кровеносных сосудов, в результате чего происходит рефлекторное сужение почечных артерий, причем суживаются сосуды только коркового вещества почек, а сосуды мозгового вещества не спазмируются. В результате этого в почках происходит «сброс» крови в медуллярные нефроны, канальцы которых имеют гораздо большую длину, нежели в нефронах коркового вещества. Поэтому при таком перераспределении почечного кровотока возрастает реабсорбция, в том числе и реабсорбция натрия, а на фоне избыточной секреции альдостерона она усиливается длительно. Таким образом, сочетание указанных двух механизмов вызывает значительную и продолжительную задержку натрия в организме. Это приводит к возникновению внеклеточной гиперосмии, вследствие чего возбуждаются осморецепторы тканей и рефлекторно усиливается секреция АДГ, который увеличивает реабсорбцию воды в почках, что и способствует ее задержке в организме и развитию отека.

В-третьих, в результате уменьшения минутного объема крови возникает циркуляторная гипоксия, то есть кислородное голодание тканей, связанное с нарушением обращения крови в сосудистой системе. В результате этого повышается проницаемость капиллярных стенок, и плазма крови начинает идти в ткани, что усиливает отек.

В-четвертых, если сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему ее притекает по венам, повысится венозное давление, то есть разовьется венозная гиперемия. Последняя вызовет нарушение оттока лимфы от тканей, приведет к усилению фильтрации воды из сосудов и, наконец, явится причиной застоя крови в печени. В «застойной» печени уменьшится синтез альбуминов, в результате чего возникнет гипоонкия плазмы. Вследствие этого онкотическое давление в тканях по сравнению с сосудистым руслом окажется повышенным, и вода из сосудов начнет усиленно фильтроваться в ткани. Таким образом, этот механизм, приводящий к нарушению тканевого лимфооттока, усилению фильтрации воды в ткани из-за возросшего венозного давления и вызывающий снижение белковосинтезирующей функции печени, вызовет дальнейшее усиление отека.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что в развитии сердечного отека играют роль осмотический, мембранный, гидродинамический, лимфатический и онкотический факторы.

9. Отек легких. Отек легочной ткани может возникать по двум причинам. Во-первых, он нередко имеет токсический генез, и в этом случае в его основе лежит мембранный фактор. Во-вторых, отек легких может быть связан с резким ослаблением сократительной способности левого желудочка сердца. При недостаточности он во время систолы выбрасывает в аорту не всю кровь, которая находится в его полости. Следовательно, в период систолы левого предсердия сопротивление работе последнего возрастает, так как ему приходится перекачивать полный объем крови в полость левого желудочка, где уже есть «дополнительная» кровь. Это ведет к возрастанию давления в левом предсердии, что в свою очередь вызывает повышение давления в малом круге кровообращения, и жидкость из капилляров этого отдела сосудистой системы начинает переходить в альвеолы. Возникает отек легких, в основе которого лежит гидродинамический фактор. Такая ситуация часто возникает при массивных инфарктах левого желудочка сердца, когда его сократительная способность резко ослабевает и наступает острая левожелудочковая недостаточность; при выраженном митральном стенозе и т.д.

Нередко отек легких развивается в результате быстрого повышения внутриплеврального давления; при горной болезни из-за гипоксического поражения альвеолярных мембран, а также он может быть и нейрогенным, о чем свидетельствует его частое развитие у больных с поражением головного мозга, возможность его экспериментального воспроизведения путем воздействия на определенные участки нервной системы, купирование с помощью ваго-симпатической новокаиновой блокады. Однако рефлекторный механизм возникновения отека легких изучен еще недостаточно.

Отек легких - обычно быстротекущий патологический процесс. Наряду с возникающей при нем острой дыхательной недостаточностью развиваются глубокие нарушения кислотно-основного состояния организма: вначале вследствие частого дыхания происходит усиленное удаление из крови углекислоты и возникает алкалоз, а затем в связи с уменьшением дыхательной поверхности легких углекислота, напротив, в избытке накапливается в крови и развивается ацидоз.

10. Почечные отеки. При заболеваниях почек могут развиваться отеки, причем их механизмы различны при двух разных нозологических формах: нефрозах и нефритах.

а. Нефротический отек. Нефроз - это заболевание почек, связанное с деструкцией почечной паренхимы (например, при отравлении сулемой, гемотрансфузионных поражениях почек, анафилактическом шоке, нарушениях обмена веществ в организме и т.д.). При нефрозе организм теряет с мочой такие огромные количества белка, что моча может приобретать студнеобразную консистенцию. Таким образом, деструктивное поражение нефрона ведет к массивной протеинурии, что вызывает гипоонкию плазмы. Вследствие этого увеличивается фильтрация воды из кровеносных сосудов в ткани. Однако, кроме прямого действия на состояние гидратации тканей, усиление фильтрации воды в ткани ведет к гиповолемии, включающей через снижение уровня кровотока в почках ренин-альдостероновый механизм, вызывающий задержку натрия в организме, рефлекторное усиление секреции АДГ и повышение уровня реабсорбции воды. Из сказанного следует, что в патогенезе нефротического отека принимают участие онкотический и осмотический механизмы.

б. Нефритический отек. Нефрит - это воспалительное заболевание почек, чаще всего аутоаллергического (аутоиммунного) генеза, при котором главным образом поражается клубочковая часть нефрона. Патогенез отека при нефрите представлен на схеме.

При аллергически-воспалительном поражении клубочков нефрона происходит сдавление почечных сосудов воспалительным отеком. Нарушение кровоснабжения почек вызывает снижение объема циркулирующей в них крови, что раздражает клетки юкстагломерулярного аппарата, которые увеличивают выделение ренина. Последний стимулирует надпочечники, начинающие усиленно секретировать альдостерон. Это ведет к задержке в организме натрия, раздражению осморецепторов тканей, в результате чего усиливается секреция АДГ. Увеличение количества последнего ведет к возрастанию реабсорбции воды почечными канальцами, и вода начинает накапливаться в тканях. Однако к осмотическому фактору быстро присоединяются и другие. Патогенный агент воздействует на базальную мембрану почечных клубочков и изменяет ее структуру так, что белки мембраны становятся в антигенном отношении чужеродными для собственного организма. В связи с этим к ним начинают вырабатываться антитела, которые в свою очередь воздействуют на сосудистые мембраны вообще, поскольку в последних есть антигены, общие с антигенами мембран почечных клубочков. Таким образом, в организме в целом повышается проницаемость сосудистых мембран и в нефритический отек включается мембранный фактор. При нефрите вследствие повышения проницаемости почечного фильтра с мочой начинает выводиться белок. Следовательно, плазма крови становится беднее белками, ее онкотическое давление по сравнению с онкотическим давлением тканей падает, и в патогенез отека включается онкотический фактор.

Таким образом, в патогенезе нефритического отека играют роль осмотический, мембранный и онкотический факторы.

Свойства живой материи — Студопедия

IV. При отсутствии необходимого лечения болезнь переходит в следующую стадию - терминальную или декомпенсации - эта стадия является необратимой, т.к. погибшие нефроны не способны к регенерации. Она сопровождается олигурией, анурией, уремией и уремической комой.

Патогенез почечной гипертонии.Работами многих ученых установлено, что развитие нефрогенной гипертонии обусловлено повышенным выделением в кровь протеолитического фермента - ренина, который вырабатывается гранулированными клетками юкстагломеруллярного аппарата в ответ на гипоксию почечной паренхимы. Причиной гипоксии является:

1) нарушение артериального притока крови к почкам или

2) прогрессирующие разрастание соединительной ткани и

3) облитерация сосудов.

Ренин запускает антиотензиновую систему - от ангиотензиногена отщепляет декапептид - ангиотензин-I, из которого под влиянием специального "превращающего" фермента (дипептидкарбоксипептидазы) образуется октапептид ангиотензин-II - самый сильный из всех естественных вазоконструкторов. Механиззм действия ангиотензина-II показан в опытах Фридмана - установлено, что если в стеклянный сосуд с раствором натрия и калия поместить часть артериолы и добавить ангиотензин-II, то это приводит к вхождению в стенку сосуда ионов натрия и выходу из стенки калия - т.е. совершается обычный Na/K насос. Вхождение в стенку сосуда ионов натрия


1) повышает тонус сосуда и ведет к повышению АД (возбудимость, биопотенциал). При этом 70-75% составляет миогенный компонент и 25-30% нейрогенный. Кроме того, при увеличении концентрации ангиотензина-II;

2) усиливается выработка альдостерона, который так же усиливает вхождение ионов натрия в сосудистую стену, повышает тонус сосудов и давление в клубочках почки.

Патогенез почечной анемии - при ХПН играют роль:

1) недостаток выработки в почках эритропоэтиногена,

2) появление в плазме больных ингибитора - вещества, которое угнетает эритропоэтин,

3) появление в крови факторов гемолизирующих эритроциты.

4) Под влиянием токсических веществ происходит угнетение костного мозга, нарушается нормальное развитие клеток красной крови → недостаток эритропоэза. Кроме токсических веществ эритропоэз угнетается в результате недостатка эритропоэтина ← т.к. в результате поражения почек уменьшается выработка в почках эритрогенина, который в норме попадает в кровь и соединяется с эритропоэтиногеном, образующимся в почках и превращает его в эритропоэтин, который и стимулирует выработку эритроцитов.


Патогенез почечной геморрагии - понижение свертываемости крови при ПН обусловлено следующими механизмами:

1) тромбоцитопения в результате нарушения выработки тромбоцитов в КМ в следствии угнетения тромбоцитопоэза,

2) качественная неполноценность тромбоцитов - нарушение их способности к адгезии и игрегации,

3) снижение тромбопластической функции.

4) Поражение сосудов уремической интоксикацией → ломкость капилляров.

5) Повышение активности антикоагулянтов (гепарина и фибринолизина) - под влиянием мочевины и других азотистых веществ происходит угнетение дезаминирования гепарина и развивается гипергепаринемия. Этому способствуют:

1. избыточная продукция гепарина тучными клетками,

2. нарушение выведения гепарина пораженными почками,

3. замедление его инактивации гипариназой почек,

4. снижение антигепариновой активности крови.

Патогенез почечных отеков. При поражении почек могут возникать отеки:

1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и

2) нефритические (при нефритах - поражении клубочков почек).

Патогенез отеков при нефрозах - поражение преимущественно канальцевого аппарата почек → увеличение проницаемости почечного фильтра для белков - альбуминурия → гипоальбуминемия → снижение онкотического давления крови → увеличение оттока воды в ткани - недостаточность обратного тока лимфы → уменьшение объема плазмы → гиповолемия → увеличение образования альдостерона и АДГ → задержка в организме натрия и воды → отеки по утрам на лице (особенно веки - где самая тонкая кожа).

Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков - ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды → гипернатриемия - через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит - резко повышается обратная реабсорбация, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления.

Изменения в организме при поражении почек. При различных поражениях почек возникает целый ряд нарушений функционального состояния различных органов и систем. Наибольшее значение имеют: гипертония, анемия, геморрагия, отеки и уремия.

Патогенез уремии - задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение

1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%,

2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%,

3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%,

4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%,

5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз).

Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислыйикарбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия - сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме. Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек.

1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения → потеря сознания - уремическая кома.

2. Раздражение продуктами азотистого обмена → упорные, очень мучительные рвоты (мучительные - центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus).

3. На коже выделяется в виде соли мочевина.

4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса, которое может перейти в ацидотическое предагональное дыхание Кусмауля, появляется грубый скрипучий кашель (называют "похоронный скрип"). И чтобы этого Вам не слышать - необходимо хорошо знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику и своевременное лечение заболеваний почек. И если в этой благородной и сложной задаче Вам хотя бы немного поможет сегодняшняя лекция - значит какой-то вклад в борьбе за здоровье человека есть и нашей кафедры.

В настоящее время успешно проводится пересадка почки (ленинская премия академика Ю.Н.Лопухин, профессор Лопаткин). Имеются методы консервации, обмен между Ленинградом и Москвой, Евротрансплантант.

Нефротический синдром.Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием:

1) первичных заболеваний почек: гломерулонефрит - воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных.

2) вторичные заболевания - сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови - лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого - гипопротеинемия → снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани → развитие отеков.

Механизмы фильтрации.В настоящее время установлено,что фильтрация и гидростатическое давление активно регулируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА), открытым учеными Юка и Пикелинг. Клетки этого аппарата являются 1) рецепторами ЮГА и 2) его эффекторами. Они обладают способностью выделять ренин. Количество выделяемого ренина зависит от натяжения мембраны оболочки клетки, а это зависит от кровяного давления в клубочках почек. Ренин сам не активен, он влияет на α2-глобулин (ангиотензиноген) - отщепляет пептид из 13 аминокислот – ангиотензин-I, который под действием находящейся в крови дипептидкарбоксипептидазы превращается в ангиотензин II (отщепляется еще 3 аминокислоты).

Установлено, что ренин выделяется в виде гранул при напряжении мембраны клеточной оболочки вследствие падения давления крови в клубочках. У человека при поражении задней доли гипофиза и прекращении выделения АДГ диурез может достигать теоретически максимальных величин. Это объясняется тем, что АДГ способствует обратному всасыванию воды из канальцев в кровь. В отсутствие этого гормона совершенно прекращается активная реабсорбция воды в дистальном сегменте петли Генле - диурез = 17 см3/мин = 25 л/сутки. Возникает несахарный диабет.

К свойствам живой материи (основным проявлениям жизни) относятся: обмен веществ, реактивность, размножение.

В организме наземных позвоночных животных обмен веществ обслуживается аппаратами: пищеварения (apparatus digestorius), дыхания (apparatus respiratorius), выделения (apparatus urogenitalis), внутренней секреции (glandularum endocrinarum), сердечно-сосудистой системой (angiologia).

К аппарату пищеварения относятся рот (os) со слюнными железами (glandula parotis), глотка (pharynx), пищевод (oesophagus), желудок (ventriculus), тонкая кишка (intestinum tenue) с печенью (hepar) и поджелудочной железой (pancreas) и толстая кишка (intestinum crassum), заканчивающаяся задним проходом (anus).

В аппарат дыхания входят: нос (nasus), носоглотка (nasopharynx), гортань (larynx), трахея (trachea) и легкие (pulmones).

Сердечно-сосудистая система состоит из крови (sanguis) и лимфы (lympha), которые благодаря работе сердца (cor, греч. cardia) находятся в замкнутой системе трубок – кровеносных и лимфатических сосудов.

Аппаратом выделения является аппарат мочеотделения, который состоит из почек (ren, s.nephros), мочеточников (ureter), мочевого пузыря (vesica urinaria) и мочеиспускательного канала (urethra). Кроме того, процесс выделения осуществляется легкими, кожным покровом и кишечником.

В аппарат внутренней секреции входят следующие железы: гипофиз pituitam, эпифиз epiphysis, тимус thymus, надпочечники adrenals, щитовидная thymus и околощитовидная parathyroid, специальные образования в поджелудочной железе, в семенниках и яичниках (specialis educationem in pancreas, in testium et ovaria).

Реактивность – это свойство живой материи воспринимать раздражения и реагировать на них, переходить из состояния возбуждения в состояние покоя и наоборот. Реактивность осуществляется нервной системой (neurologia), аппаратом движения (apparatus motum) и кожным покровом (dermatologia).

Нервная система состоит из головного (caput, cerebrum) и спинного мозга (dorsali, medullae spinalis) и нервов (nervos) с их чувствительными и двигательными окончаниями.

Аппарат движения состоит из скелетных мышц (myologia) и скелета (osteologia. Systema sceleti).

Кожный покров (dermatologia) является наружной оболочкой тела животного и находится под непосредственным воздействием внешней среды.

Аппарат размножения разделяется на мужские и женские половые органы (organa genitalia masculine, organa genitalia feminine) , которые состоят из парных половых желез, половых проводящих путей, придаточных половых желез и непарных органов совокупления.

Патогенез почечных отеков — Мегаобучалка

При поражении почек могут возникать отеки:

1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и

2) нефритические (при нефритах - поражении клубочков почек).

Патогенез отеков при нефрозах - поражение преимущественно канальцевого аппарата почек → увеличение проницаемости почечного фильтра для белков - альбуминурия → гипоальбуминемия → снижение онкотического давления крови → увеличение оттока воды в ткани - недостаточность обратного тока лимфы → уменьшение объема плазмы → гиповолемия → увеличение образования альдостерона и АДГ → задержка в организме натрия и воды → отеки по утрам на лице (особенно веки - где самая тонкая кожа).

Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков - ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды → гипернатриемия - через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит - резко повышается обратная реабсорбация, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления.

Патогенез уремии - задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение

1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%,

2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%,

3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%,



4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%,

5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз).

Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислыйикарбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия - сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме. Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек.

1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения → потеря сознания - уремическая кома.

2. Раздражение продуктами азотистого обмена → упорные, очень мучительные рвоты (мучительные - центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus).

3. На коже выделяется в виде соли мочевина.

4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса.

Нефротический синдром.Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием:

1) первичных заболеваний почек: гломерулонефрит - воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных.

2) вторичные заболевания - сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови - лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого - гипопротеинемия → снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани → развитие отеков.

Механизмы фильтрации.В настоящее время установлено,что фильтрация и гидростатическое давление активно регулируется юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА), открытым учеными Юка и Пикелинг. Клетки этого аппарата являются 1) рецепторами ЮГА и 2) его эффекторами. Они обладают способностью выделять ренин. Количество выделяемого ренина зависит от натяжения мембраны оболочки клетки, а это зависит от кровяного давления в клубочках почек. Ренин сам не активен, он влияет на α2-глобулин (ангиотензиноген) - отщепляет пептид из 13 аминокислот – ангиотензин-I, который под действием находящейся в крови дипептидкарбоксипептидазы превращается в ангиотензин II (отщепляется еще 3 аминокислоты).

Установлено, что ренин выделяется в виде гранул при напряжении мембраны клеточной оболочки вследствие падения давления крови в клубочках. У человека при поражении задней доли гипофиза и прекращении выделения АДГ диурез может достигать теоретически максимальных величин. Это объясняется тем, что АДГ способствует обратному всасыванию воды из канальцев в кровь. В отсутствие этого гормона совершенно прекращается активная реабсорбция воды в дистальном сегменте петли Генле - диурез = 17 см3/мин = 25 л/сутки. Возникает несахарный диабет.

этиология, патогенез, проявления, последствия. — КиберПедия

Различные формы патологии почек сопровождаются развитием более или ме­нее выраженных общих отёков. Их инициальные патогенетические звенья раз­личны при нефритах и нефрозах.

 

ОТЁК ПРИ НЕФРОЗАХ. Нефрозы — патология почек, как правило, первично невоспалительного гене-за. Они характеризуются диффузной деструкцией паренхимы почек. Причины развития нефрозов: первичное повреждение почек (например, при фокальном гломерулосклерозе) и вторичная альтерация почечной ткани (например, при СД, иммунопатологических состояниях, амилоидозе, интоксикации некоторы­ми ЛС).

 

Инициальный патогенетический фактор отёка — онкотический.

 

Причины развития отёка

 

- Повышение проницаемости мембран почечных клубочков для белка.

 

- Нарушение реабсорбции белков в канальцах почек. В результате указан­ных расстройств в крови существенно уменьшается содержание белка.

 

Патогенез

 

 

ОТЁК ПРИ НЕФРИТАХ. Нефриты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почек первично воспалительного и/или иммуновоспалительного генеза.

 

Причина: нарушения кровообращения в почках (чаще — ишемия) при воспалительных или иммуновоспалительных заболеваниях — остром или хро­ническом диффузном гломерулонефрите. При этом отмечается сдавление ткани почки (в том числе её сосудов) воспалительным экссудатом. Ригидная капсу­ла почки растяжима плохо, вследствие этого даже небольшое количество экс­судата вызывает сдавление её паренхимы. Это ведёт к нарушениям крово­снабжения почек, включая клетки юкстагломерулярного аппарата.

 

Инициальный патогенетический фактор — гидростатический (вследствие сни­жения кровоснабжения клеток юкстагломерулярного аппарата)

 

 

.Механизм реализации

Типовые нарушения кислотно-щелочного равновесия: виды, основные показатели оценки сдвигов кислотно-щелочного равновесия, методы выявления .

 

 

Показатели оценки кислотно-щелочного равновесия

 

Показатели оценки КЩР подразделяют на основные и дополнительные Основные показатели. Оценка КЩР и его сдвигов в клинической практике проводится с учётом нормального диапазона его основных показателей: рН, рС02, стандартного бикарбоната плазмы крови — SB, буферных оснований капиллярной крови — ВВ и избытка оснований капиллярной крови — BE. Учитывая, что [Н+] крови адекватно отражает этот показатель в разных областях организма, а также простоту процедуры взятия крови для анализа, основные показатели КЩР исследуют именно в плазме крови.



 

Дополнительные показатели. С целью более точного выяснения причины и механизма развития негазовых форм нарушений КЩР определяют ряд дополнительных показателей крови (КТ, МК) и мочи (титруемая кислотность — ТК и аммиак).

Почечные синдромы. Патогенез : Farmf

Почечные синдромы. Патогенез

Изменения в организме при поражении почек. При различных поражениях почек возникает целый ряд нарушений функционального состояния различных органов и систем. Наибольшее значение имеют: гипертония, анемия, геморрагия, отеки и уремия.

Почечные синдромы. Патогенез почечной гипертонии. Работами многих ученых установлено, что развитие нефрогенной гипертонии обусловлено повышенным выделением в кровь протеолитического фермента – ренина, который вырабатывается гранулированными клетками юкстагломеруллярного аппарата в ответ на гипоксию почечной паренхимы. Причиной гипоксии является:

1) нарушение артериального притока крови к почкам или

2) прогрессирующие разрастание соединительной ткани и

3) облитерация сосудов.

Ренин запускает антиотензиновую систему – от ангиотензиногена отщепляет декапептид – ангиотензин-I, из которого под влиянием специального "превращающего" фермента (дипептидкарбоксипептидазы) образуется октапептид ангиотензин-II – самый сильный из всех естественных вазоконструкторов. Механиззм действия ангиотензина-II показан в опытах Фридмана – установлено, что если в стеклянный сосуд с раствором натрия и калия поместить часть артериолы и добавить ангиотензин-II, то это приводит к вхождению в стенку сосуда ионов натрия и выходу из стенки калия – т.е. совершается обычный Na/K насос. Вхождение в стенку сосуда ионов натрия

 1) повышает тонус сосуда и ведет к повышению АД (возбудимость, биопотенциал). При этом 70-75% составляет миогенный компонент и 25-30% нейрогенный. Кроме того, при увеличении концентрации ангиотензина-II;

2) усиливается выработка альдостерона, который так же усиливает вхождение ионов натрия в сосудистую стену, повышает тонус сосудов и давление в клубочках почки.

Почечные синдромы. Патогенез почечной анемии – при ХПН играют роль:

1) недостаток выработки в почках эритропоэтиногена,

2) появление в плазме больных ингибитора – вещества, которое угнетает эритропоэтин,

3) появление в крови факторов гемолизирующих эритроциты.

4) Под влиянием токсических веществ происходит угнетение костного мозга, нарушается нормальное развитие клеток красной крови > недостаток эритропоэза. Кроме токсических веществ эритропоэз угнетается в результате недостатка эритропоэтина < т.к. в результате поражения почек уменьшается выработка в почках эритрогенина, который в норме попадает в кровь и соединяется с эритропоэтиногеном, образующимся в почках и превращает его в эритропоэтин, который и стимулирует выработку эритроцитов.

 

Почечные синдромы. Патогенез почечной геморрагии – понижение свертываемости крови при ПН обусловлено следующими механизмами:

  • тромбоцитопения в результате нарушения выработки тромбоцитов в КМ в следствии угнетения тромбоцитопоэза,
  • качественная неполноценность тромбоцитов – нарушение их способности к адгезии и игрегации,
  • снижение тромбопластической функции.
  • поражение сосудов уремической интоксикацией > ломкость капилляров.
  • повышение активности антикоагулянтов (гепарина и фибринолизина) – под влиянием мочевины и других азотистых веществ происходит угнетение дезаминирования гепарина и развивается гипергепаринемия.

Этому способствуют:

  • избыточная продукция гепарина тучными клетками,
  • нарушение выведения гепарина пораженными почками,
  • замедление его инактивации гипариназой почек,
  • снижение антигепариновой активности крови.

 

Почечные синдромы. Патогенез почечных отеков. При поражении почек могут возникать отеки:

1) нефротические (при нефрозах т.е. поражении канальцев) и

2) нефритические (при нефритах – поражении клубочков почек).

Патогенез отеков при нефрозах – поражение преимущественно канальцевого аппарата почек > увеличение проницаемости почечного фильтра для белков – альбуминурия > гипоальбуминемия > снижение онкотического давления крови > увеличение оттока воды в ткани – недостаточность обратного тока лимфы > уменьшение объема плазмы > гиповолемия > увеличение образования альдостерона и АДГ > задержка в организме натрия и воды > отеки по утрам на лице (особенно веки – где самая тонкая кожа).

Патогенез нефритических отеков связан с поражением клубочков – ведет к нарушению в них кровообращения, увеличению выработки ренина, который увеличивает образование ангиотензина-I и II, который активирует секрецию альдостерона. Альдостерон вызывает задержку натрия и воды ? гипернатриемия – через осморецепторы активирует секрецию АДГ. АДГ активирует гиалуронидазу эпителия почечных и собирательных канальцев, разрушающую гиалуроновую кислоту стенки капилляров, повышая их проницаемость. Возникает генерализованный капаллярит – резко повышается обратная реабсорбация, вода задерживается в организме, а повышение проницаемости капилляров ведет к поступлению воды в ткани и возникновению отека. При этом в ткани выходит не только вода, но и белки плазмы крови. Поэтому отличительной чертой нефритических отеков является высокое содержание белка в межтканевой жидкости и повышение гидрофильности тканей. Отекам способствует также задержка натрия в тканях и повышение в них осмотического давления.

 

Почечные синдромы. Патогенез уремии – задержка в организме всех тех ядовитых продуктов (особенно белков) которые в норме выделяются из организма с мочой, т.е. в крови накапливаются составные части мочи: увеличение

1) остаточного азота крови с 20-40 мг% до 500-700 мг%,

2) мочевины с 15-25 мг% до 400-500 мг%,

3) мочевой кислоты с 2-4 мг% до 10-20 мг%,

4) креатина с 1-1.5 мг% до 30-35 мг%,

5) индикана с 0.001 мг% до 6-7 мг% (т.е. в 6000-7000 раз).

Происходит отравление организма и нарастающие явления интоксикации. Полагают, что отравление вызывается не самой мочевиной, а углекислым и карбаминовокислым аммонием. Поскольку мочевина в большом количестве выделяется в кишечнике, то под влиянием бактерий кишечника она превращается в токсическую форму углекислый и карбаминовокислый аммоний, который всасываясь из кишечника – отравляет организм. Большое значение в механизмах интоксикации при уремии имеет накопление в крови фенольных соединений: фенола, крезола, индолуксусной и других кислот.Что такое уремия – сложный симптомокомплекс явлений самоотравления организма продуктами азотистого обмена, мочевины, мочевой кислоты и других веществ, накапливающихся в организме.

Это финал прекращения фильтрационной и концентрационной способности почек.

  1. Интоксикация при уремии характеризуется определенными явлениями со стороны ЦСН: постоянные, упорные, резкие не прекращающиеся днем и ночью головные боли как следствие влияния токсических веществ, нарушение обмена кининов и возникновение отека мозга с определенными симптомами: сонливость, бред, галлюцинации, снижение слуха и зрения > потеря сознания – уремическая кома.
  2. Раздражение продуктами азотистого обмена > упорные, очень мучительные рвоты (мучительные – центрального происхождения на пустой желудок на фоне отвращения к мясному и потери аппетита). При рвоте пустой желудок как бы выворачивает наизнанку, не принося облегчения. Развивается уремические гастрит, бронхит, изо рта пахнет мочой (foetor uraemicus).
  3. На коже выделяется в виде соли мочевина.
  4. Интоксикация ДЦ ведет к дыханию Чейн-Стокса, которое может перейти в ацидотическое предагональное дыхание Кусмауля, появляется грубый скрипучий кашель (называют "похоронный скрип"). И чтобы этого Вам не слышать – необходимо хорошо знать этиологию, патогенез, клинику, диагностику и своевременное лечение заболеваний почек. И если в этой благородной и сложной задаче Вам хотя бы немного поможет сегодняшняя лекция – значит какой-то вклад в борьбе за здоровье человека есть и нашей кафедры.

В настоящее время успешно проводится пересадка почки (ленинская премия академика Ю.Н.Лопухин, профессор Лопаткин). Имеются методы консервации, обмен между Ленинградом и Москвой, Евротрансплантант.

Почечные синдромы. Нефротический синдром. Почечная недостаточность может быть следствием так называемого нефротического синдрома, который может быть следствием:

  • первичных заболеваний почек: гломерулонефрит – воспаление клубочков почек, амилоидоз -дистрофические изменения в канальцах, острый и хронический пиелонефрит, опухоли почек, нефропатии беременных.
  • вторичные заболевания – сифилис, системная красная волчанка, ожоговая болезнь, сахарный диабет, капиллярный гломерулонефрит или болезньнь Киммельстиля-Уилсона, заболевания крови – лейкозы, проявляется нефротический синдром массивной протеинурией и как следствие этого – гипопротеинемия > снижение онкотического давления крови, выход жидкости в ткани > развитие отеков.

Каков патогенез отека головного мозга у пациентов с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС)?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия .

Нефротический синдром у взрослых: диагностика и лечение

1. Карнат Б.М., Keddis MT. Нефротический синдром. Врач госпиталя . 2007; 43 (10): 25–30 ....

2. Китиякара С., Копп JB, Эггерс П. Тенденции эпидемиологии очагового сегментарного гломерулосклероза. Семин Нефрол . 2003. 23 (2): 172–182.

3. Корпус РП, Goldsmith DJ. Нефротический синдром у взрослых. BMJ .2008. 336 (7654): 1185–1189.

4. Чо С, Этвуд Дж. Э. Периферический отек. Ам Дж. Мед . 2002. 113 (7): 580–586.

5. Родригес-Итурбе B, Эррера-Акоста Дж., Джонсон Р.Дж. Интерстициальное воспаление, задержка натрия и патогенез нефротического отека: объединяющая гипотеза. Почки Инт . 2002. 62 (4): 1379–1384.

6. Леунг YY, Szeto CC, Там Л.С., и другие. Соотношение белка и креатинина в моче при несвоевременном сборе мочи является надежным показателем протеинурии при волчаночном нефрите. Ревматология (Оксфорд) . 2007. 46 (4): 649–652.

7. Радхакришнан Дж., Appel AS, Валерий А, Appel GB. Нефротический синдром, липиды и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Am J Kidney Dis . 1993. 22 (1): 135–142.

8. Kendall AG, Lohmann RC, Dossetor JB. Нефротический синдром. Состояние гиперкоагуляции. Arch Intern Med . 1971; 127 (6): 1021–1027.

9. Каяли Ф, Наджар Р., Асвад Ф, Матта Ф, Stein PD.Венозная тромбоэмболия у пациентов, госпитализированных с нефротическим синдромом. Ам Дж. Мед . 2008. 121 (3): 226–230.

10. Махмуди Б.К., десять Катя МК, Вандес Ф, и другие. Высокие абсолютные риски и предикторы венозных и артериальных тромбоэмболических событий у пациентов с нефротическим синдромом: результаты большого ретроспективного когортного исследования. Тираж . 2008. 117 (2): 224–230.

11. Wu HM, Тан JL, Ша Ж, Цао Л, Ли Ю.П.Вмешательства по профилактике инфицирования при нефротическом синдроме. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD003964.

12. Koomans HA. Патофизиология острой почечной недостаточности при идиопатическом нефротическом синдроме. Циферблат нефрола . 2001. 16 (2): 221–224.

13. Ричардс Н.Т., Дарби С, Хауи Эй Джей, Аду Д, Майкл Дж. Знание гистологии почек меняет ведение пациентов более чем в 40% случаев. Циферблат нефрола .1994. 9 (9): 1255–1259.

14. Братер Д.К. Диуретическая терапия. N Engl J Med . 1998. 339 (6): 387–395.

15. Ruggenenti P, Москони L, Вендрамин Г, и другие. Ингибирование АПФ улучшает избирательность по размеру клубочков у пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией и стойким нефротическим синдромом. Am J Kidney Dis . 2000. 35 (3): 381–391.

16. Корбет С.М. Антагонисты ангиотензина и стероиды в лечении фокально-сегментарного гломерулосклероза. Семин Нефрол . 2003. 23 (2): 219–228.

17. Стайлз КП, Эбботт KC, Велч П.Г., Юань CM. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и стероидной терапии на протеинурию при ФСГС: ретроспективное исследование в одной клинике. Клин Нефрол . 2001. 56 (2): 89–95.

18. Дорхаут Мис EJ. Есть ли смысл назначать альбумин пациенту с нефротическим отеком? Циферблат нефрола . 1996. 11 (7): 1224–1226.

19. Крук ЭД, Хабиб Д, Гауди О, Ниммагадда S, Салем М. Эффекты стероидов при фокальном сегментарном гломерулосклерозе у преимущественно афроамериканского населения. Am J Med Sci . 2005. 330 (1): 19–24.

20. Schieppati A, Перна А, Замора Дж., Джулиано GA, Браун Н, Ремуцци Г. Иммуносупрессивное лечение идиопатической мембранозной нефропатии у взрослых с нефротическим синдромом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (4): CD004293.

21. Ходсон Е.М., Уиллис Н.С., Craig JC. Кортикостероидная терапия нефротического синдрома у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (3): CD001533.

22. Черный Д.А., Роза G, Brewer DB. Контролируемое исследование преднизона у взрослых пациентов с нефротическим синдромом. Br Med J . 1970; 3 (5720): 421–426.

23. Рашид Х., Эзедум С, Морли АР, Керр Д.Н.Нефротический синдром с незначительными пролиферативными изменениями клубочков: ответ на преднизолон. Br Med J . 1980. 281 (6236): 347–350.

24. Palmer SC, Нанд К, Strippoli GF. Вмешательства при болезни минимальных изменений у взрослых с нефротическим синдромом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD001537.

25. Вентилятор J, Ли З, Ву Т, Чен Х. Гиполипидемические средства при нефротическом синдроме (протокол вмешательства). Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (2): CD005425.

26. Кульшреста С, Грифф М, Navaneethan SD. Вмешательства по профилактике тромбозов у ​​взрослых и детей с нефротическим синдромом (протокол вмешательства). Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (2): CD006024.

.

Последние достижения в патогенезе задержки натрия в почках, вызванной тиазолидиндионами

Тиазолидиндионы (TZD) являются одним из основных классов широко используемых противодиабетических препаратов. TZD улучшают инсулинорезистентность путем активации гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR γ ), и улучшают диабетические и другие нефропатии, по крайней мере, у экспериментальных животных. Однако TZD имеют побочные эффекты, такие как отек, застойная сердечная недостаточность и перелом костей, и могут повышать риск рака мочевого пузыря.Отеки и сердечная недостаточность, которые, вероятно, возникают из-за задержки натрия почками, имеют большое значение, поскольку эти побочные эффекты затрудняют дальнейшее использование TZD. Однако патогенез отеков остается предметом разногласий. Первоначально предполагалось, что активация эпителиального натриевого канала (ENaC) в собирательных протоках с помощью TZD является основной причиной отека. Однако результаты других исследований не подтверждают эту точку зрения. Недавние данные предполагают участие переносчиков в проксимальных канальцах, таких как котранспортер бикарбоната натрия и обменник протонов натрия.Другие исследования показали, что котранспортер натрия-калия-хлорид 2 в толстой восходящей конечности Генле и аквапорины также являются возможными мишенями для TZD. В этой статье обсуждаются недавние достижения в патогенезе индуцированной TZD реабсорбции натрия в почечных канальцах и отеках.

1. Мишень тиазолидиндионов: гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPAR γ )

Рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPAR), относятся к суперсемейству ядерных рецепторов лиганд-индуцируемых факторов транскрипции [1] метаболизм и энергетический гомеостаз [2].Известно, что у млекопитающих существуют три подтипа PPAR: PPAR α , PPAR β / δ и PPAR γ . PPAR связываются с PPAR-чувствительными регуляторными элементами (PRRE) в сочетании с ретиноидным X-рецептором (RXR) и контролируют экспрессию генов, участвующих в нескольких биологических процессах, таких как метаболизм липидов, адипогенез, воспаление и поддержание метаболического гомеостаза [3]. PPAR состоят из N-концевого домена трансактивации, который весьма разнообразен и содержит AF1, ДНК-связывающий домен (DBD), который является высококонсервативным, и лиганд-связывающий домен (LBD) на C-конце, который содержит AF2 [4].

PPAR γ имеет две изоформы: PPAR γ 1 и PPAR γ 2 [5, 6]. PPAR γ 2 длиннее, чем PPAR γ 1, с дополнительными 30 аминокислотами на его N-конце. PPAR γ 1 экспрессируется в широком диапазоне типов тканей, включая белую и коричневую жировую ткань, сердечную мышцу и ткань печени, тогда как PPAR γ 2 экспрессируется почти исключительно в жировой ткани [7, 8]. Однако экспрессия PPAR γ 2 индуцируется в других тканях диетой с высоким содержанием жиров [9].

PPAR γ - ключевой регулятор адипогенеза [1, 10]. Он в большом количестве экспрессируется в белых и коричневых адипоцитах и ​​играет важную роль в регулировании липидного обмена и чувствительности к инсулину. Кроме того, PPAR γ действует как мультипотентный модулятор воспаления, глюконеогенеза и гомеостаза жидкости.

Нарушение гена PPAR γ у мышей дало интригующие результаты [11]. Гомозиготный дефицит PPAR γ привел к эмбриональной летальности из-за дисфункции плаценты.Эмбриональные фибробласты мышей PPAR не смогли дифференцироваться в адипоциты, что позволяет предположить, что PPAR γ необходим для дифференцировки эмбриональных фибробластов в адипоциты. С другой стороны, гетерозиготные мыши PPAR набирали небольшой вес при диете с высоким содержанием жиров. Более того, мыши PPAR обладали более высокой чувствительностью к эндогенному инсулину, чем мыши дикого типа. PPAR γ может играть двойную роль в регуляции инсулинорезистентности, по крайней мере, у экспериментальных мышей.

2. PPAR γ и почка

В почках PPAR γ в основном экспрессируется в собирательных протоках.Однако некоторые исследования показали, что PPAR γ также экспрессируется в других сегментах нефрона, таких как проксимальный каналец (ПТ) и дистальный каналец, а также клубочки, подоциты и мезангиальные клетки [12, 19–23]. Предполагается, что PPAR γ обладает ренопротекторным действием. Например, PPAR γ , по-видимому, ослабляет повреждение подоцитов. Kanjanabuch et al. показали, что агонисты PPAR γ предотвращают повреждение подоцитов [24]. Кроме того, они показали, что TZD увеличивают экспрессию и активность PPAR γ в культивированных подоцитах мышей, поврежденных пуромицином [24].Другие исследования показали, что, хотя лечение агонистом PPAR γ не может восстановить функцию почек, оно действительно повышает уровень адипонектина у мышей [25]. Поскольку адипонектин улучшает восстановление подоцитов [25], PPAR γ вместе с адипонектином может выполнять некоторые защитные функции в подоцитах.

Активация PPAR γ с помощью TZD, по-видимому, защищает мезангиальные клетки от развития диабетических изменений посредством ингибирования воспалительных каскадов [26] или сигнальных каскадов TGF- β [27].Активация гломерулярного PPAR γ может иметь потенциал для лечения диабетической нефропатии. Однако подробный механизм, с помощью которого PPAR γ оказывает защитное действие на почку в целом, еще предстоит выяснить.

3. Тиазолидиндионы (ТЗД): мультипотентные роли в метаболизме глюкозы

Тиазолидиндионы (ТЗД) были впервые обнаружены как препараты, повышающие чувствительность к инсулину [28]. В 1995 году было обнаружено, что они проявляют свои фармакологические эффекты путем связывания и активации PPAR γ [29, 30].TZD действуют как агонисты PPAR γ и улучшают чувствительность к инсулину в печени, мышцах и адипоцитах [31–35]. Существует несколько взглядов на то, как TZD усиливают чувствительность к инсулину. Согласно одной точке зрения, TZDs усиливают передачу сигналов инсулина путем стимуляции субстрата рецептора инсулина 1 (IRS-1) и ингибирования пути MAPK [34]. Другая причина заключается в том, что TZD действуют в жировой ткани, увеличивая секрецию адипонектина, ингибируя липолиз [2, 31] и высвобождение воспалительных цитокинов, таких как трансформирующий фактор роста- β (TGF- β ).Недавно Spiegelman и его коллеги предположили, что TZDs ингибируют фосфорилирование PPAR γ по Ser273 с помощью циклин-зависимой киназы (Cdk) 5, тем самым предотвращая развитие инсулинорезистентности [36]. Они также предположили, что фосфорилирование PPAR γ блокируется ингибированием MEK / ERK. В этом исследовании Cdk5, как было показано, подавляет каскад MEK / ERK, это указывает на то, что Cdk5 контролирует функцию PPAR γ [37].

На некоторых животных моделях диабетической нефропатии, таких как жирные крысы с диабетом Цукера и жирные крысы Wister, было показано, что TZD уменьшают объем мезангиального матрикса, уменьшают протеинурию и предотвращают ухудшение функции почек [38, 39].Также было показано, что TZD ингибируют экспрессию мРНК белков клеточного матрикса (например, коллагена и фибронектина) и TGF- β в мезангиальных клетках первичной культуры мышей [27], моделях беременных диабетических крыс [40] и мезангиальных клетках мыши. линия [41], которая указывает на то, что TZD ингибируют пролиферацию мезангиальных клеток. Эти результаты предполагают, что TZD косвенно защищают клубочки от диабетических изменений. Кроме того, сообщалось, что TZD обладают другими ренопротекторными эффектами, такими как снижение артериального давления, уровня глюкозы в крови и инсулина и уменьшение микроальбуминурии у экспериментальных животных, таких как тучные крысы Цукера, крысы с диабетом, вызванным стрептозотоцином, и крысы. модель частичной нефрэктомии [42, 43].Однако TZD, по-видимому, не снижают маркоальбуминурию у людей [43].

Также у людей было высказано предположение, что TZD улучшают гомеостаз глюкозы, снижают артериальное давление и уменьшают микроальбуминурию, в отличие от других противодиабетических препаратов, таких как инсулин, сульфонилмочевины и ингибиторов α -глюкозидазы [44, 45]. Недавно в рандомизированном, двойном слепом и плацебо-контролируемом клиническом исследовании было показано, что TZD предотвращают развитие сахарного диабета (СД) у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе [46].С другой стороны, некоторые исследования показали, что снижение соотношения альбумин-креатинин в моче после лечения TZD было сопоставимо с тем, которое наблюдалось после лечения гликлазидом [47] и инсулином [48]. Приведенные выше данные показывают, что лечение TZD может уменьшить микроальбуминурию и может предотвратить начало СД. Однако в настоящее время нет исследований, показывающих, что TZD могут предотвратить развитие и прогрессирование хронической болезни почек у человека.

4. Побочные эффекты TZD

TZD обладают множеством полезных эффектов, включая предотвращение возникновения и прогрессирования СД и гипертензии и их осложнений, а также предотвращение порочных явлений, таких как эндотелиально-мезенхимальный переход (ЭМП), воспалительные реакции и фиброз. [46].Однако TZD также имеют некоторые важные побочные эффекты [49]. Троглитазон был снят с продажи, поскольку было обнаружено, что он вызывает фатальную дисфункцию печени. Клинически задержка натрия почками и застойная сердечная недостаточность (ЗСН), вероятно, являются наиболее важными и неприятными побочными эффектами TZD. Увеличение объема плазмы и сердечная недостаточность усложняют лечение СД [50]. Кроме того, были представлены сердечно-сосудистые риски и опасения по поводу увеличения смертности от TZD, вызывая ХСН [51, 52].

TZD также, по-видимому, увеличивают проницаемость сосудов в некоторых тканях, что способствует возникновению периферического отека. Было показано, что розиглитазон избирательно увеличивает проницаемость сосудов в жировой ткани и сетчатке, но не в мышцах [53]. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) может быть ответственным за увеличение проницаемости сосудов в адипоцитах [54].

TZD также могут вызывать переломы костей. Предполагается, что розиглитазон снижает минеральную плотность костной ткани и увеличивает метаболизм костной ткани у женщин в менопаузе; однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизма этого эффекта розиглитазона [55–57].В настоящее время наиболее важным вопросом, вызывающим разногласия по поводу TZD, является, вероятно, возможность того, что пиоглитазон может вызывать рак мочевого пузыря [58, 59].

5. TZD и застойная сердечная недостаточность (CHF)

Задержка натрия, сопровождаемая использованием TZD, иногда затрудняет или делает невозможным постоянное использование TZD из-за тяжелой ЗСН. Приблизительно у 5% пациентов, принимающих TZD, развиваются периферические отеки. Однако при использовании с другими противодиабетическими препаратами риск периферических отеков увеличивается примерно до 18% [60].Кроме того, риск отека, вызванного приемом 8 мг розиглитазона с инсулином, составляет 16,2% по сравнению с 4,7% для одного инсулина [61]. Однако считается, что TZD сами по себе не ухудшают сердечную функцию [62]. В исследовании PROactive 05 лечение пиоглитазоном привело к сокращению летальных и нефатальных инфарктов миокарда на 28% и уменьшению острых коронарных синдромов на 37% по сравнению с плацебо [63]. Считается, что ХСН, вызванная введением TZD, связана с задержкой натрия почками. В настоящее время TZD не увеличивает смертность от ХСН [64]; однако есть некоторые контраргументы по этому поводу, как описано выше [51, 52].Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Американской кардиологической ассоциации, пациенты, страдающие ХСН III или IV класса по NYHA, не должны принимать TZD [60, 65].

6. Механизм индуцированной TZD почечной задержки натрия и воды

Как упоминалось выше, отек и ЗСН, вызванные TZD, являются серьезными клиническими проблемами. В моделях крыс Sprague-Dawley Song et al. впервые показали, что задержка натрия почками из-за увеличения канальцевых транспортеров и снижения скорости клубочковой фильтрации является основной причиной увеличения объема за счет TZD [13].Однако детальный молекулярный механизм задержки натрия почками в почках все еще остается спорным. Сначала считалось, что эпителиальный натриевый канал (ENaC) является основной причиной этого увеличения объема. Гуан и его коллеги сообщили, что мыши, получавшие TZD, показали прибавку в весе, которую блокировал амилорид. Напротив, у мышей AQP2-Cre x Ppar с селективной делецией Pparg из собирательного канала TZD не вызывали увеличения объема. В первичной культуре клеток IMCD от мышей AQP2-Cre x Ppar пиоглитазон не увеличивал чувствительный к амилориду транспорт натрия, но он значительно усиливал чувствительный к амилориду транспорт натрия в контрольных клетках IMCD.Кроме того, как и в клетках IMCD мыши, обработка пиоглитазоном увеличивала мРНК Scnn1g , что позволяет предположить, что пиоглитазон усиливал экспрессию субъединицы ENaC-γ [14].

Zhang и его коллеги [15] также показали, что мыши с нокаутом гена PPAR γ , специфичным для собирательного протока, были устойчивы к TZD-индуцированному увеличению веса и увеличению объема плазмы. В первично культивируемых клетках собирающих канальцев мышей, экспрессирующих PPAR γ , TZD усиливали транспорт натрия.Однако в клетках, лишенных PPAR γ , TZD не усиливали транспорт натрия. Эти две работы предполагают, что TZDs вызывают расширение объема плазмы за счет увеличения транспорта натрия через ENaC в кортикальном собирательном канале (CCD). В частности, считалось, что PPAR γ опосредует усиление экспрессии субъединицы ENaC- γ . Более того, другое исследование [66] показало, что киназа 1 (SGK1), регулируемая глюкокортикоидами в сыворотке, опосредует стимулирующее действие TZD на ENaC.

Однако другие исследования не подтвердили вывод о том, что TZD усиливают транспорт натрия посредством активации ENaC в CCD.В известных клеточных линиях, таких как A6, M-1 и mpkCC, инсулин, как известно, стимулирует активность ENaC. Однако в этих клетках TZDs неспособны напрямую увеличивать базальный или стимулируемый инсулином поток азота через ENaC [18]. Это явно противоречит точке зрения, что TZDs усиливают активность ENaC посредством регуляции PPAR γ . Кроме того, в почках крыс Sprague-Dawley TZD не могут повышать экспрессию какой-либо субъединицы ENaC [13]. Валлон и его коллеги показали, что мыши с условно инактивированным ENaC α в собирательном канале показали почти такой же уровень задержки жидкости после лечения TZD, как и контрольные мыши.В исследованиях патч-зажима с использованием первичных культивированных клеток собирательного протока, неселективный катионный канал, а не ENaC, активировался TZD. Они также показали, что TZD подавляют активность ENaC у мышей как в острой фазе (несколько часов), так и в хронической фазе (дни) [16, 17]. Более того, другие показали, что TZD не усиливают промотор ENaC [17]. Эти результаты, безусловно, опровергают мнение о том, что TZD усиливают ENaC в CCD.

Некоторые исследования показали, что почечный транспорт PT стимулируется TZD как у животных [67], так и у людей [68].Основываясь на этих наблюдениях, мы предполагаем, что увеличение объема, вызванное TZD, является многофакторным и что PT может быть еще одним целевым сегментом для TZD. Более того, следует учитывать феномен «утечки альдостерона»: даже если альдостерон усиливает активность ENaC в собирательном канале, он подавляет реабсорбцию натрия в других сегментах нефрона. Следовательно, активация ENaC только за счет избытка альдостерона обычно не вызывает массивного увеличения объема с образованием отека [69].

Мы обнаружили [12], что TZD заметно стимулируют транспорт натрия, связанный с бикарбонатом, в изолированных PT кроликов, крыс и людей.TZD активируют как котранспортер бикарбоната натрия (NBCe1), так и обменник натрия / протона (NHE3) через путь PPAR γ / Src / EGFR / ERK. Однако у мышей TZD не смогли стимулировать транспорт PT как in vivo, так и in vitro. Это согласуется с предыдущим сообщением, которое показало, что Src / EGFR / ERK конститутивно активируется у мышей [70].

TZDs запускают различные быстрые клеточные сигнальные события, включая активацию киназных сигнальных путей, таких как фосфатидилинозитол-3-киназа (PI3K), пути Akt, ERK и MAPK, негеномным образом [71].Мы трансфицировали клетки эмбриональных фибробластов мыши PPAR лиганд-связывающим доменом PPAR γ . Этот эксперимент подтвердил наличие негеномной передачи сигналов, которая приводит к активации ERK; этот сигнал требовал, чтобы PPAR γ обладал лиганд-связывающей способностью, но не требовал транскрипции PPAR γ [12]. Кроме того, мы показали, что TZD быстро облегчают ассоциацию PPAR γ с Src, что также зависит от лиганд-связывающей способности PPAR γ .Эти результаты вместе с быстрой кинетикой ответов, которые не зависят от транскрипционной активности, указывают на то, что PPAR γ может активировать путь ERK посредством негеномного механизма, подобного другому ядерному рецептору, эстрогену [72]. Зависимость от Src, ассоциация между PPAR γ и Src и отрицательный эффект конститутивной активации Src в PPAR γ -зависимой негеномной передаче сигналов подтверждают центральную роль Src в этом сигнальном пути. Величина усиления транспорта PT с помощью TZD сравнима с ангиотензином II или даже превышает его [73].При PT ангиотензин II считается сильнейшим стимулирующим гормоном. Таким образом, мы пришли к выводу, что стимуляция почечного транспорта PT посредством PPAR γ -зависимой негеномной передачи сигналов может играть важную роль в увеличении объема плазмы, индуцированном TZDs [12].

Было высказано предположение, что другие каналы / переносчики также регулируются PPAR γ и его агонистами, TZD. Уровень экспрессии мРНК аквапорина 3 (AQP3) в наружном мозговом веществе почек был выше у крыс Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty (OLETF), получавших TZD, чем у крыс OLETF без лечения TZD и контрольных крыс LETO [74].Другое исследование показало, что лечение TZD увеличивает экспрессию белка AQP3 у мышей с диабетом db / db , но не у мышей дикого типа. Другой аквапорин, AQP2, подавлялся у худых мышей дикого типа, но не у мышей db / db [75]. Аквапорины имеют 13 подтипов, и многие из них широко экспрессируются в сегментах нефронов и в основном участвуют в водном транспорте [76, 77]. В частности, AQP2 находится в CCD и известен как мишень для вазопрессина [78]. AQP3 расположен на базолатеральной стороне собирательного канала и участвует в реабсорбции воды [79].Кроме того, в почках крыс Sprague-Dawley экспрессия белков NHE3 и NKCC2 повышалась после лечения TZD [13]. NKCC2 реабсорбирует натрий и калий в сочетании с хлоридом, преимущественно на апикальной стороне толстой восходящей конечности Генле (TAL) [80, 81]. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что эффект увеличения объема TZD является многофакторным. Недавно Fu и его коллеги сообщили, что ENaC в соединительном канальце может играть роль в задержке жидкости, вызванной TZD [82].В таблице 1 обобщены потенциальные цели TZD в PT и TAL. Спорные данные о потенциальном влиянии TZD на ENaC приведены в таблице 2.

9020 Кролик изолированный Стимуляция активности Sprague Trigger

Сегмент нефрона Цели Виды Влияние материалов
PT NBCe1 Крыса
Кролик
Человек
Изолированный проксимальный каналец Стимуляция транспорта [12]
PT [12]
PT NHE3 Крыса Sprague-Dawley Общий гомогенат в почках Повышение экспрессии белка [13]
90CC2 Крыса Dawley Общий гомогенат почек Enh происхождение экспрессии белка [13]

Материалы 9019 9020

Сегмент нефрона
Материалы
Собирающий проток Мышь Первичные культивированные клетки IMCD Повышение экспрессии мРНК ENaC- γ [14]
Собирательный проток мышиных клеток с повышенным содержанием Na Мышь транспорт (подавлен в CD PPAR KO) [15]
CCD Мышь Раздвоенная изолированная CCD Активность канала не изменена [16]
Cortex Mouse Mouse лизат коры Снижение ENaC- α и - 90 003 Экспрессия мРНК субъединицы
Снижение экспрессии белка субъединицы ENaC-
[17]
CCD Мышь Клеточная линия M1 Снижение субъединицы ENaC- - - α Экспрессия мРНК [17]
CCD Мышь Клеточная линия M1
mpkCCD cl4 линия клеток
Нет прямого усиления потока Na + через ENaC
Xenopus laevis Клеточная линия A6 Нет прямого усиления потока Na + через ENaC [18]

Развитие новых побочных эффектов

кажется сложно.Ривоглитазон не был выпущен, потому что его эффекты и побочные эффекты существенно не отличались от таковых у пиоглитазона [83]. Селективный активатор PPAR γ с меньшей частотой отеков, INT131, в настоящее время проходит клинические испытания [84]. Такие препараты могут помочь в терапии СД в ближайшем будущем.

7. Выводы

Мы рассмотрели PPAR γ , его агонисты, TZD и их побочные эффекты с акцентом на механизмы отека и задержки натрия.TZD - это высокоэффективные противодиабетические препараты с уникальными функциями, такими как ренопротекторный эффект, улучшение гомеостаза глюкозы и снижение артериального давления, которых нет у других противодиабетических препаратов. Однако использование TZD часто связано с отеками и ЗСН, что делает невозможным использование TZD в случае тяжелой ЗСН. Механизм, с помощью которого TZD вызывают расширение объема, может быть многофакторным, как показано в таблице 1. Сначала считалось, что ENaC в CCD играет центральную роль в индуцированном TZD расширении объема; однако результаты других исследований не подтверждают эту точку зрения и предполагают участие других переносчиков в CCD.Мы обнаружили, что NBCe1 и / или NHE3 в PT могут играть значительную роль в TZD-индуцированном удержании натрия посредством PPAR γ -зависимого негеномного механизма. Другие переносчики натрия и воды, такие как NKCC2, AQP2 и AQP3, также были предложены в качестве мишеней для TZD. Ожидается разработка новых TZD или модуляторов PPAR γ с меньшими побочными эффектами.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Лечение отеков - Американский семейный врач

1. Экноян Г. История отеков и их лечение. Почки Int Suppl . 1997; 59: S118–26 ....

2. Роза Б.Д. Патофизиология и этиология отеков. В кн .: Роза Б.Д., изд. До настоящего времени. Уэллсли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

3. Rose BD. Подходите к взрослому с отеком. В кн .: Роза Б.Д., изд. До настоящего времени. Веллесли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

4. Эллисон Д.Х. Мочегонные препараты и лечение отеков: от клиники к скамейке и обратно. Am J Kidney Dis . 1994; 23: 623–43.

5. Виттнер М., Ди Стефано А, Вангеманн П., Грегер Р. Как действуют петлевые диуретики? Наркотики . 1991; 41 (приложение 3): 1–13.

6. Братер Д.К. Диуретическая терапия. N Engl J Med . 1998. 339: 387–95.

7. Wilcox CS, Митч МЫ, Келли Р.А., Скорецкий К, Мейер Т.В., Фридман П.А., и другие. Ответ почек на фуросемид.I. Влияние приема соли и почечной компенсации. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 1983; 102: 450–8.

8. Дорман ТП, Герлаг PG, Рассел Ф.Г., Смитс П. Комбинированная диуретическая терапия при тяжелой сердечной недостаточности. Наркотики . 1998. 55: 165–72.

9. Дорман ТП, ван Мейель JJ, Герлаг PG, Тан Y, Рассел Ф.Г., Смитс П. Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсная инъекция по сравнению с непрерывной инфузией. Джам Колл Кардиол . 1996; 28: 376–82.

10. Furst DE. Клинически важные взаимодействия нестероидных противовоспалительных препаратов с другими лекарствами. J Rheumatol Suppl . 1988; 17: 58–62.

11. Kaissling B, Бахманн С, Криз В. Структурная адаптация дистального извитого канальца к длительному лечению фуросемидом. Ам Дж. Физиол . 1985; 248 (3 ч. 2): F374–81.

12. Knauf H, Мучлер Э.Последовательная блокада нефронов снижает устойчивость к диуретикам при отечных состояниях. J Cardiovasc Pharmacol . 1997; 29: 367–72.

13. De Bruyne LK. Механизмы и управление резистентностью к диуретикам при застойной сердечной недостаточности. Postgrad Med J . 2003. 79: 268–71.

14. Консенсусные рекомендации по ведению хронической сердечной недостаточности. От имени членов консультативного совета по улучшению результатов лечения сердечной недостаточности по всей стране. Ам Дж. Кардиол . 1999; 83 (2A): 1A – 38A.

15. Питт Б., Заннад Ф, Ремме WJ, Коди Р., Кастень А, Перес А, и другие. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 1999; 341: 709–17.

16. Пакер М. Лечение хронической сердечной недостаточности. Ланцет . 1992; 340: 92–5.

17. Силке Б. Гемодинамическое влияние диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Кардиология . 1994; 84 (приложение 2): 115–23.

18. Мур К.П., Вонг Ф, Гинес П, Бернарди М, Охс А, Салерно F, и другие. Ведение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного асцитного клуба. Гепатология . 2003. 38: 258–66.

19. Тито Л, Гинес П, Арройо V, Планас Р, Панели J, Римола А, и другие.Тотальный парацентез, связанный с внутривенным введением альбумина у пациентов с циррозом и асцитом. Гастроэнтерология . 1990; 98: 146–51.

20. Ананд Б.С. Медикаментозное лечение осложнений цирроза печени у пожилых людей. Лекарства от старения . 2001; 18: 575–85.

21. Гинес П, Тито Л, Арройо V, Планас Р, Панели J, Вивер Дж, и другие. Рандомизированное сравнительное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология . 1988; 94: 1493–502.

22. Россл М., Охс А, Гульберг В, Зигерштеттер V, Холл Дж, Дейберт П., и другие. Сравнение парацентеза и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с асцитом. N Engl J Med . 2000; 342: 1701–7.

23. Салерно Ф, Мерли М, Риджио О, Каззанига М, Валериано V, Поцци М, и другие.Рандомизированное контролируемое исследование TIPS по сравнению с парацентезом и альбумином при циррозе с тяжелым асцитом. Гепатология . 2004. 40: 629–35.

24. Палмер Б.Ф., Альперн Р.Дж. Патогенез отекообразования при нефротическом синдроме. Почки Int Suppl . 1997; 59: S21–7.

25. Де Санто НГ, Полластро РМ, Савиано С, Паскаль С, Ди Стазио V, Хириконе D, и другие. Нефротический отек. Семин Нефрол . 2001; 21: 262–8.

26. Дуглас WS, Симпсон NB. Рекомендации по лечению хронических венозных язв на ногах. Отчет мультидисциплинарного семинара. Британская ассоциация дерматологов и исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей. Br J Dermatol . 1995; 132: 446–52.

27. Cesarone MR, Белькаро Г, Эрричи Б.М., Николаидес А.Н., Герулакос Г, Ипполито Э, и другие.LONFLIT4 - Исследование тромбоза и отека глубоких вен Concorde: профилактика с помощью дорожных чулок. Ангиология . 2003. 54: 143–54.

28. Messerli FH, Гроссман Э. Отек педали - не все антагонисты дигидропиридинового кальция одинаковы. Am J Hypertens . 2002; 15: 1019–20.

29. Messerli FH, Опарил С, Фэн З. Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) по сравнению с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии. Ам Дж. Кардиол . 2000. 86: 1182–7.

30. Бассейн J, Кайхланен П., Льюис Дж., Гинзберг Д, Опарил С, Глейзер Р, и другие. Лечение пациентов с артериальной гипертензией один раз в день: плацебо-контролируемое исследование применения только амлодипина и беназеприла. Дж Хум Гипертенс . 2001; 15: 495–8.

31. Роксон С.Г. Лимфедема. Ам Дж. Мед . 2001; 110: 288–95.

32. Сегерстрем К, Бьерле П., Граффман С, Нистром А.Факторы, влияющие на частоту возникновения отека плеча после лечения рака груди. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 1992; 26: 223–7.

33. Topham EJ, Мортимер PS. Хронический отек нижних конечностей. Клин Мед . 2002; 2: 28–31.

34. Харрис С.Р., Хуги MR, Оливотто И.А., Левин М. Клинические рекомендации по уходу и лечению рака груди: 11. Лимфедема. CMAJ .2001; 164: 191–9.

35. Macdonald JM, Sims N, Mayrovitz HN. Лимфедема, липедема и открытая рана: роль компрессионной терапии. Surg Clin North Am . 2003. 83: 639–58.

.

Смотрите также