Патогенез нефротического отека


Нефротические отеки

Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов. Несомненна роль гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Однако один этот фактор не имеет решающего значения, о чем говорят наблюдения над врожденной гипоальбуминемией, никогда не сопровождающейся отеками. 

Очевидно, для их возникновения вслед за снижением белка крови необходимо включение других механизмов. Такими механизмами последовательно признаются снижение онкотического давления сыворотки крови, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения для воды и в меньшей мере для белков (за счет активности фермента гиалуронидазы, гипокальциемии, гистаминемии, деполимеризации мукополисахаридов межклеточного вещества тканей, активации калликреин-кининовой системы). 

Одним из последствий уменьшения объема циркулирующей крови является возбуждение рецепторов сосудистой стенки, что включает компенсаторные механизмы поддержания внутри сосудистого объема с их гормональной регуляцией, в частности усиленное образование корой надпочечников альдостерона. 

Главные факторы патогенеза отека при НС, признаваемые большинством авторов [Молчанов Н. С., Ратнер М. Я., 1963; Ратнер Н. А., Герасимова Е. Н., 1966; Елисеев О. М., 1969; Wursten D., Steigenthaler W., 1975; Coggins С., 1978; Weil М. et al., 1979], приведены на схеме 1. 

Схема 1. Патогенез нефротического отека

В тесной связи с отеками и диспротеинемией при НС находятся электролитные сдвиги в сыворотке крови. 

Характерной чертой НС является нарушение фосфорно-кальциевого обмена и связанного с ними метаболизма витамина D. Эти нарушения выражаются в гипокальциемии (причем за счет не только белковосвязанного кальция, но и главным образом его ионизированной фракции), гипокальциурии с клиническими признаками тетании (чаще у детей), остеопороза и остеомаляции [Massry Sh., Goldstein D., 1978]. Близки к этим изменениям нарушения состава и количественного соотношений основных, микроэлементов как в плазме крови, так и в клеточных ее элементах. В частности, могут встречаться случаи НС с резко выраженной гипоцинкемией, пониженным уровнем железа и кобальта, на фоне которых развиваются анемия, тяжелые дистрофические изменения кожи и ее дериватов, отставание в росте детей с длительно существующим НС. 

Помимо рассмотренных выше признаков НС, достаточных для его диагностики, при этом состоянии формируется ряд и других вторичных биохимических и клеточных изменений. К ним относится гиперкоагуляция крови, проявления которой при НС могут варьировать от небольшой степени активации свертывающей системы до претромботического состояния, криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. 

Механизм внутрисосудистой коагуляции сопровождается депозицией фибрина в капиллярных петлях клубочков; кроме того, фибриноген, проходя в просвет боуменовой капсулы при под остром нефрите, участвует в образовании полулуний. Отложение фибриноген-фибрина в структурах почек наиболее часто отмечается при НС волчаночной этиологии (76,5% случаев, по нашим данным), реже при НС на почве брайтова, или первичного, нефрита (44,4%). 

О том, что локальная внутрисосудистая коагуляция является патогенетическим звеном самой гломерулонефропатии, а не только НС, говорит следующий факт: депозиты фибрина в клубочках обнаруживаются достаточно часто и при латентной форме ГН (36,8%). Учащению его при НС способствует или предрасполагает к этому состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови и мочи [Тареев Е. М. и др., 1976; Андреенко Г. В. и др., 1976, и др.]. Лишь в редких случаях (около 5%) при НС различной этиологии удается наблюдать высокую фибринолитическую активность, проявляющуюся геморрагическим диатезом. 

Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня природных ингибиторов протеиназ, таких, как антитромбин III и α1-антитрипсин при повышении уровня главного антиплазмина — α2-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Дополнительную роль при НС, по-видимому, могут играть такие факторы, как гипоальбуминемия, что отражается на функциях тромбоцитов и реологических свойствах крови, дистрофия капиллярного эндотелия с резким снижением тканевого активатора плазминогена. Все эти факторы при НС приводят к нарушениям микроциркуляции в капиллярах клубочков, снижению функций почек и через трансформацию нерезервированного фибрина в гиалин — к склерозированию клубочков. 

Наиболее информативны в отношении диагностики локальной внутрисосудистой коагуляции у больных с НС повышенный уровень продуктов деградации фибрин-фибриногена (ПДФ), снижение времени теста толерантности плазмы к гепарину, нормальный или сниженный уровень фибриногена, повышенное содержание в плазме растворимых комплексов фибрин-мономеров, снижение частичного тромболластинового и тромбинового времени. Число тромбоцитов в граммах на 1 л крови и гемоглобин при этом снижены. 

Активность гепарина, фибринолитическая активность плазмы, уровень общей антитромбиновой активности, антитромбина-III могут быть при этом вариабельны. Своеобразно изменена при НС система иммунитета, особенности которой скорее зависят от основной нефропатии (волчаночный нефрит, амилоидоз или мембранозная нефропатия), чем от степени протеинурии. В литературе НС нередка относят к приобретенным иммунодефицитам, вкладывая в это понятие недостаток в сыворотке крови определенных иммуноглобулинов, снижение в крови популяции Т-лимфоцитов, гипокомплемептемию (по гемолитической активности комплемента или по дефициту в крови определенных фракций этой системы, например С¹3). 

Эта точка зрения верна лишь в общих чертах, так как встречаются формы НС с разнонаправленными изменениями указанных выше показателей. Так, при активном волчаночном НС может быть повышен уровень IgG, уменьшено содержание Т-лимфоцитов в крови при нулевой, а иногда субнормальной гемолитической активности комплемента. При многих клинико-морфологических типах хронического ГН с НС снижения уровня Т-лимфоцитов нередко нет, в то же время существенна понижен уровень IgG. Активность комплемента при этом заболевании колеблется в широких пределах. 

Дисфункция иммунитета у больных с НС проявляется и в различии изменений клеточного звена иммунной системы — снижением реактивности лимфоцитов на неспецифические раздражители (ФГА и др.) и повышением органоспецифической (на антигены структур почки) гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) [Траянова Т. Г., 1977]. 

У ряда больных, как правило, со значительной лимфоцитурией (20—80% от лейкоцитов мочевого осадка) удается обнаружить в моче Т-лимфоциты [Козловская Л. В. и др., 1979]. Это позволяет предположить лимфоцитарный характер клеточной инфильтрации почки на высоте воспаления и НС с развитием локальной ГЗТ. Если Т-лимфоциты из почки имеют киллерные свойства, то их наличие следует рассматривать как новый патогенетический признак активности гломерулонефропатии вообще и НС в частности. 

Эквивалентным этому является также обнаруженный [Козловская Л. В. и др., 1976] LE-клеточный тест, индуцированный мочой больных с НС. Этот тест заключается в образовании LE-клеток и круглых гомогенных гематоксилиновых телец (КГГТ) при воздействии мочи больных нефропатиями in vitro на лейковзвесь из крови здоровых лиц. Положительные результаты (33%) закономерно обнаруживались у больных с НС различного происхождения (на почве брайтова и волчаночного нефритов и амилоидоза) против 7% положительных находок КГГТ (но не LE-клеток) при обострении латентного нефрита. 

Поскольку этот феномен при хроническом нефрите и амилоидозе не воспроизводился с кровью больных и не было его параллелизма в крови и моче при системной красной волчанке, предположили возможность местного (в почках, в мочевой системе) синтеза LE-фактора (антинуклеарных антител) в ответ на в избытке освобождающееся ядерное вещество в условиях воспалительной деструкции клеток органа и гибели фагоцитов. Частота этого феномена при активных нефропатиях, клиническим эквивалентом которых, несомненно, является НС, рассматривается как новое доказательство аутоиммунного механизма, формирующегося на высоте воспалительных реакций в почке. 

Выраженные гуморальные нарушения и изменения в системе иммунитета сказываются на метаболизме и функциональном состоянии лейкоцитов крови. Как показано цитохимическими исследованиями, при НС в лимфоцитах снижается активность окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат- и альфа-глицерофоофат дегидрогеназ) и кислой фосфатазы. Степень снижения активности дегидрогеназ зависит от выраженности НС. Ферментный профиль нейтрофильных лейкоцитов характеризуется повышенной активностью щелочной и кислой фосфатаз [Комиссарова И. А. и др., 1974; Кочубей Л. Н., 1976]. 

Со снижением активности лейкоцитарных ферментов, имеющих значение для энергетического обеспечения (НАДФ-Н2-оксидаза), переваривающей (щелочная фосфатаза) и бактерицидной (миелопероксидаза) функций клетки, сочетается ослабление функции фагоцитоза [Мирошниченко Н. Г., 1980]. Степень нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов крови коррелирует с активностью почечного процесса, достигая максимального снижения при НС у больных брайтовым и волчаночным нефритом, несколько менее выражено при амилоидном НС. 

По-видимому, также вторично по отношению к главным изменениям гуморальных систем крови развивается нарушение фагоцитарной функции; нейтрофилов и моноцитов (макрофагов) в тканях (коже, почках). На высоте НС в периферической крови у многих больных выявляются анемия, гипо-, нормо- или гипертромбоцитоз и повышение СОЭ. 

В мочевом осадке, помимо эритроцитов (степень гематурии зависит от основного заболевания), могут определяться в значительном количестве лимфоциты (10—60%), что характерно для высокой активности нефропатии. При амилоидном НС основной клеткой мочевого осадка являются нейтрофилы. Помимо гиалиновых цилиндров, при НС обнаруживаются и восковидные, в которых белок расположен плотно и поэтому они имеют серовато-желтый цвет, напоминающий воск. Наличие восковидных цилиндров соответствует большой протеинурии. 

На основании всех приведенных фактов НС можно рассматривать как состояние, характеризующееся сложным комплексом расстройств гуморальных и клеточных систем, обеспечивающих гомеостаз. Одни из этих расстройств являются подлинно патогенетическими, возникая на базе «поломки» функции и(или) структуры тканей, другие формируются в связи с компенсаторной активностью систем. Такой дифференцированный подход к трактовке симптомов НС важен для разработки лечебных мероприятий этого состояния.

Клиническая нефрология 

под ред. Е.М. Тареева

Опубликовал Константин Моканов

Нефротический синдром у взрослых | NIDDK

Что такое нефротический синдром?

Нефротический синдром - это совокупность симптомов, указывающих на поражение почек. К нефротическому синдрому относятся:

  • Альбуминурия - большое количество белка в моче
  • гиперлипидемия - уровни жира и холестерина в крови выше нормы
  • отек или припухлость, обычно на ногах, ступнях или лодыжках и реже на руках или лице
  • гипоальбуминия - низкий уровень альбумина в крови

Альбумин - это белок, который действует как губка, вытягивая лишнюю жидкость из организма в кровоток, где она остается, пока не будет удалена почками.Когда альбумин попадает в мочу, кровь теряет способность поглощать лишнюю жидкость из организма, вызывая отек.

Нефротический синдром возникает из-за проблемы с фильтрами почек, называемых клубочками. Клубочки - это крошечные кровеносные сосуды в почках, которые удаляют шлаки и лишнюю жидкость из крови и отправляют их в мочевой пузырь в виде мочи.

Когда кровь проходит через здоровые почки, клубочки фильтруют продукты жизнедеятельности и позволяют крови удерживать клетки и белки, необходимые организму.Однако белки из крови, такие как альбумин, могут просачиваться в мочу при повреждении клубочков. При нефротическом синдроме поврежденные клубочки позволяют 3 или более грамму протеина просачиваться в мочу при измерении в течение 24 часов, что более чем в 20 раз превышает количество, допускаемое здоровыми клубочками.

Когда кровь проходит через здоровые почки, клубочки отфильтровывают продукты жизнедеятельности и позволяют крови удерживать клетки и белки, необходимые организму.

Что вызывает нефротический синдром?

Нефротический синдром может быть вызван заболеваниями, поражающими только почки, такими как фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) или мембранозная нефропатия.Заболевания, поражающие только почки, называют первичными причинами нефротического синдрома. Клубочки обычно являются мишенями для этих заболеваний по причинам, которые до конца не изучены. При ФСГС - наиболее частой первичной причине нефротического синдрома - рубцовая ткань формируется в частях клубочков. При мембранозной нефропатии иммунные молекулы образуют вредные отложения на клубочках.

Нефротический синдром также может быть вызван системными заболеваниями, которые поражают многие части тела, например диабетом или волчанкой.Системные заболевания, поражающие почки, называют вторичными причинами нефротического синдрома. Более 50 процентов случаев нефротического синдрома у взрослых имеют вторичные причины, из которых наиболее распространен диабет. 1

Каковы признаки и симптомы нефротического синдрома?

Помимо альбуминурии, гиперлипидемии, отеков и гипоальбумины, люди с нефротическим синдромом могут испытывать

  • прибавка в весе
  • усталость
  • пенистая моча
  • потеря аппетита

Какие осложнения нефротического синдрома?

Потеря различных белков из организма может привести к различным осложнениям у людей с нефротическим синдромом.Сгустки крови могут образовываться, когда белки, которые обычно препятствуют им, теряются с мочой. Сгустки крови могут блокировать поток крови и кислорода через кровеносный сосуд. Потеря иммуноглобулинов - белков иммунной системы, которые помогают бороться с болезнями и инфекциями, - приводит к повышенному риску инфекций. Эти инфекции включают пневмонию, легочную инфекцию; целлюлит, кожная инфекция; перитонит, абдоминальная инфекция; и менингит, инфекция головного мозга и позвоночника. Лекарства, назначаемые для лечения нефротического синдрома, также могут повысить риск этих инфекций.Другие осложнения нефротического синдрома включают

  • гипотиреоз - состояние, при котором щитовидная железа не производит достаточного количества гормонов щитовидной железы для удовлетворения потребностей организма
  • анемия - состояние, при котором количество красных кровяных телец меньше или меньше нормального, что означает, что меньше кислорода переносится к клеткам тела
  • ишемическая болезнь сердца, также называемая ишемической болезнью сердца - болезнь сердца, вызванная сужением артерий, кровоснабжающих сердце
  • высокое кровяное давление, также называемое гипертонией - состояние, при котором кровь течет по кровеносным сосудам с силой, превышающей нормальную
  • острое повреждение почек - внезапная и временная потеря функции почек

Как диагностируется нефротический синдром?

Образцы мочи берутся для диагностики людей с подозрением на нефротический синдром.

Нефротический синдром диагностируется, когда в моче обнаруживается большое количество белка. Альбумин белка крови составляет большую часть теряемого белка, хотя многие другие важные белки также теряются при нефротическом синдроме.

Присутствие альбумина в моче можно определить с помощью тест-полоски, выполненного на образце мочи. Образец мочи собирается в специальный контейнер в офисе поставщика медицинских услуг или в коммерческом учреждении и может быть исследован в том же месте или отправлен в лабораторию для анализа.Для проведения теста медсестра или техник помещает в мочу полоску химически обработанной бумаги, называемую щупом. Пятна на индикаторной полоске меняют цвет, когда в моче присутствует белок.

Для подтверждения диагноза обычно требуется более точное измерение. Либо единичный образец мочи, либо 24-часовой сбор мочи можно отправить в лабораторию для анализа. С помощью одного образца мочи лаборатория измеряет как альбумин, так и креатинин, отходы нормального распада мышц. Сравнение измерений называется отношением альбумина к креатинину в моче.Образец мочи, содержащий более 30 миллиграммов альбумина на каждый грамм креатинина, может сигнализировать о проблеме. При 24-часовом сборе мочи лаборатория измеряет только количество присутствующего альбумина. Единичный образец мочи собрать легче, чем 24-часовой образец, и обычно его достаточно для подтверждения диагноза, хотя в некоторых случаях может использоваться 24-часовой сбор.

После постановки диагноза нефротического синдрома обычно необходимы анализы крови для выявления системных заболеваний, которые могут вызывать нефротический синдром, а также для определения общего состояния работы почек.Анализ крови включает забор крови в офисе поставщика медицинских услуг или в коммерческом учреждении и отправку образца в лабораторию для анализа.

Хотя анализы крови могут указывать на системные заболевания, биопсия почки обычно необходима для диагностики конкретного основного заболевания, вызывающего нефротический синдром, и определения наилучшего лечения. Биопсия почки - это процедура, которая включает взятие кусочка ткани почек для исследования под микроскопом. Биопсия почек выполняется врачом в больнице с применением легких седативных средств и местной анестезии.Биопсия часто не требуется человеку с диабетом, потому что его история болезни и лабораторные анализы могут быть достаточными, чтобы диагностировать проблему как результат диабета.

Как лечится нефротический синдром?

Лечение нефротического синдрома включает устранение основной причины, а также принятие мер по снижению высокого кровяного давления, отеков, высокого уровня холестерина и рисков заражения. Обычно лечение включает прием лекарств и изменение диеты.

Лекарства, понижающие артериальное давление, также могут значительно замедлить прогрессирование заболевания почек, вызывающего нефротический синдром.Два типа препаратов для снижения артериального давления, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), доказали свою эффективность в замедлении прогрессирования заболевания почек за счет снижения давления внутри клубочков и тем самым уменьшения альбуминурии. Многим людям требуется два или более лекарств для контроля кровяного давления. Помимо ингибитора АПФ или БРА, мочегонное средство - лекарство, которое помогает почкам выводить жидкость из крови - также может быть полезным для снижения артериального давления, а также отеков.Также могут потребоваться бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и другие лекарства от артериального давления.

Статины могут быть назначены для снижения уровня холестерина.

Люди с нефротическим синдромом должны получать пневмококковую вакцину, которая помогает защитить от бактерии, которая обычно вызывает инфекцию, и ежегодные прививки от гриппа.

Лекарства для разжижения крови обычно назначают только людям с нефротическим синдромом, у которых образуется тромб; эти лекарства не используются в профилактических целях.

Нефротический синдром может исчезнуть после лечения основной причины. Более подробная информация о лечении основных причин нефротического синдрома представлена ​​в разделе здоровья NIDDK «Гломерулярные заболевания».

Питание, диета и питание

Не было доказано, что еда, диета и питание играют роль в возникновении или предотвращении нефротического синдрома у взрослых. Людям, у которых развился нефротический синдром, может быть рекомендовано ограничение потребления натрия с пищей, часто из соли и жидкости, чтобы уменьшить отек.Для контроля гиперлипидемии также может быть рекомендована диета с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина.

Клинические испытания

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний.

Что такое клинические испытания и подходят ли они вам?

Клинические испытания являются частью клинических исследований и лежат в основе всех достижений медицины.Клинические испытания ищут новые способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний. Исследователи также используют клинические испытания, чтобы изучить другие аспекты лечения, такие как улучшение качества жизни людей с хроническими заболеваниями. Узнайте, подходят ли вам клинические испытания.

Какие клинические испытания открыты?

Клинические испытания

, которые в настоящее время открыты и набираются, можно просмотреть на сайте www.ClinicalTrials.gov.

Список литературы

[1] Нефротический синдром. Медицинская онлайн-библиотека руководств Merck.www.merckmanuals.com. Обновлено в январе 2010 г. По состоянию на 15 февраля 2012 г.

.

Нефротический синдром - знания для студентов-медиков и врачей

Болезнь минимальных изменений (липидный нефроз)

  • Наиболее частая причина нефротического синдрома у детей
  • Часто идиопатическая
  • Вторичные причины (редко)
Очаговый сегментарный гломерулосклероз
  • Наиболее частая причина нефротического синдрома у взрослых, особенно в афроамериканцах и латиноамериканцах
0 Мембранозная нефропатия
  • Самая частая причина нефротического синдрома у взрослых европейского, ближневосточного или североафриканского происхождения
Диабетическая нефропатия
  • Ведущая причина ESRD страны
  • Обычно дополнительные признаки осложнений со стороны других органов (например,г., ретинопатия, невропатия)
  • LM
    • Утолщение базальной мембраны клубочка (повышенная проницаемость)
    • ,00 Эозинофильный узловой гломерулосклероз (узелки Киммелштиля-Вильсона)
.

Нефротический синдром у взрослых: диагностика и лечение

ЧАРЛЬЗ КОДНЕР, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Луисвилля, Луисвилл, Кентукки

Am Fam. , 15 ноября 2009 г .; 80 (10): 1129-1134.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по нефротическому синдрому, написанный автором этой статьи.

Нефротический синдром может быть вызван первичным (идиопатическим) заболеванием почек или множеством вторичных причин.У пациентов наблюдаются выраженный отек, протеинурия, гипоальбуминемия и часто гиперлипидемия. У взрослых сахарный диабет является наиболее частой вторичной причиной, а очаговый сегментарный гломерулосклероз и мембранозная нефропатия - наиболее частыми первичными причинами. Возможное осложнение - венозная тромбоэмболия; острая почечная недостаточность и серьезная бактериальная инфекция также возможны, но встречаются гораздо реже. Нет установленных руководств по диагностике или лечению нефротического синдрома.Визуализирующие исследования, как правило, не требуются, и анализы крови следует использовать выборочно для диагностики конкретных заболеваний, а не для широкого или неконтролируемого обследования. Биопсия почек может быть полезна в некоторых случаях для подтверждения основного заболевания или для выявления идиопатического заболевания, которое с большей вероятностью поддается лечению кортикостероидами. Лечение большинства пациентов должно включать ограничение жидкости и натрия, пероральные или внутривенные диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Некоторым взрослым с нефротическим синдромом может быть полезно лечение кортикостероидами, хотя данные исследований ограничены.Внутривенное введение альбумина, профилактических антибиотиков и профилактических антикоагулянтов в настоящее время не рекомендуется.

При нефротическом синдроме различные заболевания вызывают протеинурию, часто приводящую к выраженному отеку и гипоальбуминемии. Гиперлипидемия - частая сопутствующая находка. Семейные врачи могут встретиться с людьми с нефротическим синдромом, вызванным первичным (идиопатическим) заболеванием почек или рядом вторичных причин, и должны начать соответствующее диагностическое обследование и лечение до консультации со специалистом.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательности Ссылки

Для оценки степени протеинурия у лиц с нефротическим синдромом.

C

6

Биопсия почек может помочь в диагностике и лечении, но не показана всем людям с нефротическим синдромом.

C

13

Ограничение натрия и жидкости, а также лечение высокими дозами диуретиков показаны большинству людей с нефротическим синдромом.

C

3, 14

Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента показано большинству людей с нефротическим синдромом.

C

16

Лечение кортикостероидами не имеет доказанной пользы, но некоторые врачи рекомендуют его лицам с нефротическим синдромом, которые не поддаются консервативному лечению.

C

19, 20

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Случайное соотношение белок / креатин в моче использоваться для оценки степени протеинурии у лиц с нефротическим синдромом.

C

6

Биопсия почек может помочь в диагностике и лечении, но не показана всем людям с нефротическим синдромом.

C

13

Ограничение натрия и жидкости, а также лечение высокими дозами диуретиков показаны большинству людей с нефротическим синдромом.

C

3, 14

Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента показано большинству людей с нефротическим синдромом.

C

16

Лечение кортикостероидами не имеет доказанной пользы, но некоторые врачи рекомендуют его лицам с нефротическим синдромом, которые не поддаются консервативному лечению.

C

19, 20

Причины

Большинство случаев нефротического синдрома, по-видимому, вызвано первичным заболеванием почек. В таблице 1 обобщены признанные гистологические паттерны и особенности первичного нефротического синдрома1. На мембранозную нефропатию и фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) приходится около одной трети случаев первичного нефротического синдрома; однако ФСГС является наиболее частой причиной идиопатического нефротического синдрома у взрослых.2 Болезнь минимальных изменений и (реже) иммуноглобулин А (IgA) нефропатия являются причиной примерно 25 процентов случаев идиопатического нефротического синдрома. 2 Другие состояния, такие как мембранопролиферативный гломерулонефрит, встречаются реже. На ФСГС приходится примерно 3,3 процента новых случаев терминальной почечной недостаточности2. Было выявлено большое количество вторичных причин нефротического синдрома (таблица 2) 3, из которых наиболее распространен сахарный диабет.

Просмотр / печать таблицы

Таблица 1.
Гистологическая картина и особенности первичного нефротического синдрома
Гистологическая картина Ключевые патологические признаки Ключевые клинические признаки

Очаговый сегментарный гломерулосклероз

Склероз и гиалиноз менее 50 процентов сегментов все клубочки при электронной микроскопии

Может быть связано с гипертонией, почечной недостаточностью и гематурией

Мембранозная нефропатия

Утолщение базальной мембраны клубочков при электронной микроскопии; отложения иммуноглобулинов G и C3 с иммунофлуоресцентным окрашиванием

Пик заболеваемости в возрасте от 30 до 50 лет; возможна микроскопическая гематурия; примерно у 25 процентов пациентов имеется основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, гепатит В или злокачественное новообразование, или лекарственно-индуцированный нефротический синдром.

Болезнь минимальных изменений

При микроскопии почечной биопсии клубочки выглядят нормально; сглаживание отростков стопы на электронной микроскопии

Относительно легкие или доброкачественные случаи нефротического синдрома; может возникнуть в результате инфекции верхних дыхательных путей или иммунизации

Таблица 1.
Гистологическая картина и особенности первичного нефротического синдрома
Гистологическая картина Ключевые патологические признаки Ключевые клинические признаки

Очаговый сегментарный гломерулосклероз

Склероз и гиалиноз менее 50 процентов сегментов все клубочки при электронной микроскопии

Может быть связано с гипертонией, почечной недостаточностью и гематурией

Мембранозная нефропатия

Утолщение базальной мембраны клубочков при электронной микроскопии; отложения иммуноглобулинов G и C3 с иммунофлуоресцентным окрашиванием

Пик заболеваемости в возрасте от 30 до 50 лет; возможна микроскопическая гематурия; примерно у 25 процентов пациентов имеется основное системное заболевание, такое как системная красная волчанка, гепатит В или злокачественное новообразование, или лекарственно-индуцированный нефротический синдром.

Болезнь минимальных изменений

При микроскопии почечной биопсии клубочки выглядят нормально; сглаживание отростков стопы на электронной микроскопии

Относительно легкие или доброкачественные случаи нефротического синдрома; может возникнуть после инфекции верхних дыхательных путей или иммунизации

Просмотр / печать таблицы

Таблица 2.
Общие вторичные причины нефротического синдрома

0

030003 9002 9002 9002

Системная эритематозная волчанка , аутоантитела, светочувствительность, перикардиальный или плевральный выпот, сыпь

Причина Ключевые особенности

Сахарный диабет

Глюкозурия, гипергликемия, полиурия

Гепатит B или C

Повышенные трансаминазы; сексуальная активность высокого риска, переливание крови в анамнезе, внутривенное употребление наркотиков или другие факторы риска передачи заболевания

Нестероидные противовоспалительные препараты

Вызывает болезнь минимальных изменений

Амилоидоз

Кардиомиопатия, гепатомегалия, периферическая нейропатия

Множественная миелома

Аномальный электрофорез белков мочи, боль в спине, почечная недостаточность

ВИЧ

Патологически схожая с фокальной факторы риска передачи ВИЧ, возможное снижение количества клеток CD4

Преэклампсия

Отек и протеинурия во время беременности; повышенное артериальное давление

Таблица 2.
Общие вторичные причины нефротического синдрома

0

030003 9002 9002 9002

Системная эритематозная волчанка , аутоантитела, светочувствительность, перикардиальный или плевральный выпот, сыпь

Причина Ключевые особенности

Сахарный диабет

Глюкозурия, гипергликемия, полиурия

Гепатит B или C

Повышенные трансаминазы; сексуальная активность высокого риска, переливание крови в анамнезе, внутривенное употребление наркотиков или другие факторы риска передачи заболевания

Нестероидные противовоспалительные препараты

Вызывает болезнь минимальных изменений

Амилоидоз

Кардиомиопатия, гепатомегалия, периферическая нейропатия

Множественная миелома

Аномальный электрофорез белков мочи, боль в спине, почечная недостаточность

ВИЧ

Патологически схожая с фокальной факторы риска передачи ВИЧ, возможное снижение количества клеток CD4

Преэклампсия

Отек и протеинурия во время беременности; повышенное артериальное давление

Патофизиология

Патофизиология, лежащая в основе нефротического синдрома, до конца не ясна.4 Хотя более интуитивно понятный механизм «недостаточного заполнения» отека из-за снижения онкотического давления, вызванного выраженной протеинурией, может быть основным механизмом у детей с острым нефротическим синдромом, у взрослых отек может быть вызван более сложным механизмом. Массивная протеинурия вызывает почечное тубулоинтерстициальное воспаление, в результате чего увеличивается задержка натрия, которая подавляет физиологические механизмы снятия отека. У пациентов может быть «переполненный» или увеличенный объем плазмы в дополнение к увеличенному объему интерстициальной жидкости.Это может иметь клиническое значение, если сверхбыстрый диурез приводит к острой почечной недостаточности из-за снижения клубочкового кровотока, несмотря на стойкий отек.

Клинические признаки

Прогрессирующий отек нижних конечностей, увеличение веса и утомляемость являются типичными симптомами нефротического синдрома. На запущенной стадии заболевания у пациентов может развиться периорбитальный или половой отек, асцит, плевральный или перикардиальный выпот. Лица, у которых появились новые отеки или асцит, без типичной одышки при застойной сердечной недостаточности или стигматов цирроза, должны быть обследованы на нефротический синдром.

Протеинурия нефротического диапазона обычно определяется как более 3–3,5 г белка в 24-часовом сборе мочи; однако не все люди с этим диапазоном протеинурии страдают нефротическим синдромом. Хотя значение протеинурии 3+ с помощью тест-полоски мочи является полезным полуколичественным средством определения протеинурии нефротического диапазона, учитывая логистические трудности сбора 24-часовой пробы мочи, случайное соотношение белок / креатинин мочи является более удобным количественным показателем. Числовое соотношение белок / креатинин в моче в мг / мг позволяет точно оценить экскрецию белка в г в день на 1.73 м 2 площади поверхности тела, поэтому отношение 3 к 3,5 представляет протеинурию нефротического диапазона.6 Низкие уровни сывороточного альбумина (менее 2,5 г на дл [25 г / л]) и тяжелая гиперлипидемия также являются типичными признаками нефротический синдром. В одном исследовании с участием людей с нефротическим синдромом 53 процента имели уровень общего холестерина более 300 мг на дл (7,77 ммоль на л) и 25 процентов имели уровень общего холестерина более 400 мг на дл (10,36 ммоль на л) 7.

Возможные осложнения нефротического синдрома включают венозную тромбоэмболию, вызванную потерей факторов свертывания с мочой, инфекцию, вызванную потерей иммуноглобулинов с мочой, и острую почечную недостаточность.Тромбоэмболия давно признана осложнением нефротического синдрома.8 В большом ретроспективном обзоре относительный риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с нефротическим синдромом составлял 1,7 по сравнению с пациентами без нефротического синдрома, при этом ежегодная частота ТГВ составляла 1,5 процента9; риск кажется самым высоким в первые шесть месяцев после постановки диагноза.10 Относительный риск тромбоэмболии легочной артерии составлял 1,4 и был особенно высоким у лиц в возрасте от 18 до 39 лет (относительный риск = 6,8).Тромбоз почечных вен является возможным осложнением нефротического синдрома, но в этой серии случаев он был редкостью. Мембранозная нефропатия и уровни сывороточного альбумина менее 2,0–2,5 г / дл (20–25 г / л), по-видимому, повышают риск ТГВ. Артериальные тромботические осложнения могут возникать, но встречаются редко.9

Инфекция также является возможным осложнением нефротического синдрома; однако этот риск проявляется в первую очередь у детей и у лиц, у которых есть рецидивы нефротического синдрома или которым требуется длительная терапия кортикостероидами.11 Инвазивные бактериальные инфекции, особенно целлюлит, перитонит и сепсис, являются наиболее частыми инфекциями, связанными с нефротическим синдромом. Механизмы инфицирования неясны, но могут быть связаны со степенью отека, потерей сывороточного IgG с общей протеинурией1, эффектами кортикостероидной терапии, снижением функции комплемента или Т-клеток или нарушением фагоцитарной функции3. Риск серьезной бактериальной инфекции связан с до нефротического синдрома у взрослых в США неясно, но кажется низким.

Острая почечная недостаточность - редкое спонтанное осложнение нефротического синдрома. Хотя пожилые люди, дети и люди с более выраженными отеками и протеинурией подвергаются наибольшему риску, существует множество возможных причин или факторов, способствующих развитию острой почечной недостаточности в этих условиях. Чрезмерный диурез, терапевтические лекарственные осложнения, сепсис, почечный венозный тромбоз, почечный интерстициальный отек и выраженная гипотензия могут вызывать или способствовать развитию острой почечной недостаточности.12

Диагностическая оценка

Типичных клинических и лабораторных признаков нефротического синдрома достаточно для установления диагноза нефротического синдрома.Диагностическая оценка сосредоточена на выявлении основной причины и роли биопсии почек. Однако опубликованных практических руководств по диагностической оценке лиц с нефротическим синдромом не существует3.

Первоначальное обследование должно включать анамнез, физикальное обследование и панель биохимического анализа сыворотки. Учитывая большое количество потенциальных причин нефротического синдрома и относительно неспецифический аспект терапии, при диагностической оценке следует руководствоваться клиническим подозрением на конкретные расстройства, а не широким или неуправляемым подходом к исключению множественных заболеваний.В таблице 3 перечислены избранные диагностические исследования для некоторых общих вторичных причин нефротического синдрома, а также исходные оценки, которые следует проводить у всех лиц с нефротическим синдромом.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3. Диагностическая оценка
у лиц с нефротическим синдромом
Lipid панель
Диагностические исследования Предполагаемое заболевание

Исходное состояние

История пациента

Определите воздействие лекарств или токсинов; факторы риска заражения ВИЧ или вирусным гепатитом; и симптомы, указывающие на другие причины отека

Получить в анамнезе диабет, системную красную волчанку или другое системное заболевание

Индикаторная полоска мочи

Подтвердить протеинурию

Случайная моча соотношение креатинина

Определите степень протеинурии (соотношение больше 3 к 3.5)

Креатинин сыворотки

Исключить острую почечную недостаточность, оценить скорость клубочковой фильтрации

Сывороточный альбумин

Оценить степень гипоальбуминемии

Оценить степень гиперлипидемии

Дополнительные исследования, предложенные факторами пациента

Скрининговый тест на ВИЧ

Определить ВИЧ

Панель серологии гепатита

C

Электрофорез белков сыворотки или мочи

Предполагает амилоидоз или множественную миелому

Быстрый плазменный реагин

Выявить сифилис

уровни плашек или комплемента (C3 и C4)

Выявить системную красную волчанку; уровни комплемента также могут быть снижены при мембранопролиферативном заболевании

Таблица 3.
Диагностическая оценка у лиц с нефротическим синдромом
Lipid панель
Диагностические исследования Предполагаемое заболевание

Исходный уровень

История болезни

Определить воздействие лекарств или токсинов; факторы риска заражения ВИЧ или вирусным гепатитом; и симптомы, указывающие на другие причины отека

Получить в анамнезе диабет, системную красную волчанку или другое системное заболевание

Индикаторная полоска мочи

Подтвердить протеинурию

Случайная моча соотношение креатинина

Определите степень протеинурии (соотношение больше 3 к 3.5)

Креатинин сыворотки

Исключить острую почечную недостаточность, оценить скорость клубочковой фильтрации

Сывороточный альбумин

Оценить степень гипоальбуминемии

Оценить степень гиперлипидемии

Дополнительные исследования, предложенные факторами пациента

Скрининговый тест на ВИЧ

Определить ВИЧ

Панель серологии гепатита

C

Электрофорез белков сыворотки или мочи

Предполагает амилоидоз или множественную миелому

Быстрый плазменный реагин

Выявить сифилис

уровни плашек или комплемента (C3 и C4)

Выявить системную красную волчанку; уровни комплемента также могут быть снижены при мембранопролиферативном заболевании.

Визуализирующие исследования обычно не помогают при оценке лиц с нефротическим синдромом.Ультразвуковое исследование почек может выявить тромбоз почечных вен, если присутствуют предполагаемые признаки, такие как боль в боку, гематурия или острая почечная недостаточность.

Пациентам с нефротическим синдромом часто рекомендуется биопсия почек для установления патологического подтипа заболевания, оценки активности заболевания или подтверждения диагноза таких заболеваний, как амилоидоз или системная красная волчанка. Однако нет четких рекомендаций относительно того, когда показана биопсия почек и нужна ли она всем людям с нефротическим синдромом.Например, при диабетической нефропатии, основной причине вторичного нефротического синдрома, биопсия почек может не потребоваться, если у пациента увеличены почки, мягкий осадок в моче без клеточных цилиндров или другие признаки микрососудистого заболевания, такие как пролиферативная ретинопатия или периферическая нейропатия. . Хотя биопсия почек часто рекомендуется для оценки вероятности того, что нефротический синдром будет реагировать на лечение кортикостероидами, нет данных биопсии, которые точно предсказывали бы реакцию на кортикостероиды.Никакие недавние исследования не выяснили истинную пользу биопсии почек для руководства лечением; Наилучшие доступные доказательства получены из проспективного исследования, в котором результаты биопсии почек изменили тактику у 24 из 28 человек с нефротическим синдромом, в первую очередь за счет добавления кортикостероидов, хотя фактическая польза для пациента неизвестна.13 В большинстве случаев семейные врачи Следует проконсультироваться у специалистов по почечной медицине о необходимости биопсии почек у отдельных пациентов.

Ведение

Нет клинических руководств и мало исследований высокого качества по ведению нефротического синдрома у взрослых.Рекомендации основаны в первую очередь на ранних сериях случаев, других наблюдательных исследованиях и мнениях экспертов.3

ЖИДКОСТЬ И ПИТАНИЕ

Создание отрицательного баланса натрия поможет уменьшить отек, предположительно, по мере лечения основного заболевания или по мере того, как воспаление почек проходит медленно. Пациентам следует ограничить потребление натрия до 3 г в день, и, возможно, потребуется ограничить потребление жидкости (примерно до 1,5 л в день).

ДИУРЕТИКИ

Диуретики - основа медицинского лечения; тем не менее, нет никаких доказательств для выбора или дозировки препарата.По мнению экспертов, диурез должен быть нацелен на снижение веса от 1 до 2 фунтов (от 0,5 до 1 кг) в день3, чтобы избежать острой почечной недостаточности или нарушений электролитного баланса. Чаще всего используются петлевые диуретики, такие как фуросемид (Лазикс) или буметанид. Часто требуются большие дозы (например, от 80 до 120 мг фуросемида) 14, и эти препараты обычно необходимо вводить внутривенно из-за плохой абсорбции пероральных препаратов, вызванной отеком кишечника.3 Низкие уровни сывороточного альбумина также ограничивают эффективность диуретика и требуют более высоких доз. дозы.Тиазидные диуретики, калийсберегающие диуретики или метолазон (Зароксолин) могут быть полезны в качестве дополнительных или синергических диуретиков.14

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Было показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижают протеинурию и снижают риск прогрессирования до почечная недостаточность у лиц с нефротическим синдромом.15,16 Одно исследование не показало улучшения реакции при добавлении кортикостероидов к лечению ингибиторами АПФ.17 Рекомендуемая дозировка неясна, а дозы эналаприла (вазотек) - от 2.Использовались от 5 до 20 мг в день. Большинству людей с нефротическим синдромом следует начинать лечение ингибиторами АПФ для снижения протеинурии независимо от артериального давления.

АЛЬБУМИН

Было предложено внутривенное введение альбумина для улучшения диуреза, поскольку отек может быть вызван гипоальбуминемией и, как следствие, онкотическим давлением. Однако нет доказательств, указывающих на пользу от лечения альбумином, 18 и побочные эффекты, такие как гипертония или отек легких, а также высокая стоимость ограничивают его использование.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Лечение кортикостероидами остается спорным вопросом при лечении нефротического синдрома у взрослых. Он не имеет доказанных преимуществ, но рекомендуется некоторым людям, которые не реагируют на консервативное лечение.19,20 Лечение детей с нефротическим синдромом отличается, и более четко установлено, что дети хорошо реагируют на лечение кортикостероидами.21 Классически минимальное лечение. болезнь изменения лучше реагирует на кортикостероиды, чем на ФСГС; однако это различие обнаруживается в первую очередь у детей с нефротическим синдромом.Одно более раннее исследование показало, что лечение кортикостероидами улучшало протеинурию и функцию почек у людей с болезнью минимальных изменений, но не мембранозной нефропатией или пролиферативным гломерулонефритом.22 Другое небольшое более старое исследование показало, что люди с менее серьезными гломерулярными изменениями хорошо реагировали на кортикостероиды.23 Одна серия случаев в Чернокожие люди с ФСГС не обнаружили пользы от лечения кортикостероидами.19 В двух Кокрановских обзорах лечения нефротического синдрома у взрослых не было обнаружено никаких преимуществ в отношении смертности или необходимости диализа с терапией кортикостероидами при мембранозной нефропатии или болезни с минимальными изменениями, но было обнаружено слабое преимущество при заболевании. ремиссия и протеинурия у лиц с мембранозной нефропатией.20,24 Однако результаты для болезни минимальных изменений были основаны только на одном рандомизированном исследовании, и роль лечения кортикостероидами остается неясной. Многие эксперты рекомендуют использование кортикостероидов, особенно людям с болезнью минимальных изменений1; однако побочные эффекты кортикостероидов часто приводят к прекращению приема.

Семейные врачи должны обсудить с пациентами и консультирующими нефрологами целесообразность лечения кортикостероидами, взвесив неопределенные преимущества и возможность побочных эффектов.Алкилирующие агенты (например, циклофосфамид [Cytoxan]) также имеют слабые доказательства улучшения ремиссии заболевания и снижения протеинурии, но могут быть рассмотрены для лиц с тяжелым или устойчивым заболеванием, которые не реагируют на кортикостероиды.

ЛЕЧЕНИЕ, СНИЖАЮЩЕЕ ЛИПИДЫ

Кокрановский обзор проводится для изучения пользы и вреда гиполипидемических средств при нефротическом синдроме.25 Некоторые данные свидетельствуют о повышенном риске атерогенеза или инфаркта миокарда у лиц с нефротическим синдромом, что, возможно, связано с увеличением уровни липидов.25 Однако роль лечения повышенного содержания липидов неизвестна, и в настоящее время решение о начале гиполипидемической терапии у лиц с нефротическим синдромом должно приниматься на тех же основаниях, что и у других пациентов.

АНТИБИОТИКИ

Нет данных проспективных клинических исследований по лечению и профилактике инфекций у взрослых с нефротическим синдромом. Учитывая неопределенные риски инфицирования взрослых с нефротическим синдромом в Соединенных Штатах, в настоящее время нет показаний для применения антибиотиков или других вмешательств для предотвращения инфекции в этой популяции.Подходящие кандидаты должны получить пневмококковую вакцинацию.

АНТИКОАГУЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время нет рекомендаций по профилактической антикоагуляции для предотвращения тромбоэмболических событий у лиц с нефротическим синдромом, у которых ранее не было тромботических событий, и клиническая практика варьируется. Кокрановский обзор находится в процессе.26 Врачи должны внимательно следить за признаками или симптомами, указывающими на тромбоэмболию, и, если они диагностированы, эти явления следует лечить, как и у других пациентов.Лицам, которые в остальном подвержены высокому риску тромбоэмболии (например, на основании предшествующих событий, известной коагулопатии), следует рассмотреть вопрос о профилактической антикоагуляции, пока у них есть активный нефротический синдром.

.

Патофизиология нефротического синдрома - wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Язан Даабул, Серж Корджян

Обзор

Патофизиология гипоальбуминемии при нефротическом синдроме многофакторна. Протеинурия играет важную роль в патогенезе гиперлипидемии при нефротическом синдроме. Нейрогормональные изменения в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, вазопрессине, предсердном натрийуретическом пептиде (ANP) и симпатической нервной системе участвуют в формировании отека при нефротическом синдроме.

Патофизиология

Гипоальбуминемия

Патофизиология гипоальбуминемии при нефротическом синдроме многофакторна. Базальная мембрана клубочков (GBM) обычно состоит из гепарансульфата и протеогликанов, которые содержат анионные участки. [1] Эти участки занимают lamina rara externa GBM. Количественная потеря анионных центров и нейтрализация зарядоселективного барьера GBM напрямую связаны с альбуминурией. [2] При нефротическом синдроме почки теряют размер и избирательность по проницаемости для заряда стенки капилляров клубочка, и происходит утечка белка. [3] [4] Таким образом, клубочки утратят способность предотвращать прохождение макромолекул, таких как альбумин, через барьер, и последует экскреция альбумина. [4] [5] [6] [7] Помимо повышенной почечной потери альбумина, повышенный почечный катаболизм всегда способствует гипоальбуминемии. [7] [8] Хотя первоначально предполагалось, что повышенное потребление альбумина приведет к повышению уровня альбумина в сыворотке, результаты показали, что после приема альбумина альбуминурия усугубляется из-за перемещения белка по почечным канальцам. [8] Таким образом, ограничение потребления белка при нефротическом синдроме является обычной практикой. [8] [9] Использование ингибиторов АПФ для снижения степени протеинурии предполагает, что нейрогормональные изменения, связанные с ангиотензином II, также должны играть важную роль в гипоальбуминемии. [1]

Кроме того, считается, что циркулирующие факторы, такие как фактор проницаемости сосудов (VPF) и другие лимфокины, продуцируемые Т-клетками, играют роль в связывании полианионов в GBM и нейтрализации барьера. [10] [11] [12] Воспалительные изменения были связаны с протеинурией, и связанные с ними ультраструктурные аномалии также могут быть частью многофакторного процесса, лежащего в основе гипоальбуминемии. [1] Было показано, что гемодинамические факторы, такие как уменьшение кровотока клубочковой плазмы, также играют роль в потере белков с мочой. Следовательно, наблюдается увеличение клиренса белков вдоль клубочкового капилляра из-за удаления воды и создания градиента диффузии вдоль пространства Боумена.Когда внутрисосудистый пул альбумина теряется, интерстициальные запасы перемещаются во внутрисосудистый отсек и аналогичным образом теряются, в конечном итоге истощая все запасы альбумина. [1]

Гиперлипидемия

Протеинурия играет важную роль в патогенезе гиперлипидемии при нефротическом синдроме. [8] Когда присутствует гипоальбуминемия, печень увеличивает синтез липопротеинов из-за снижения низкого онкотического давления плазмы. Считается, что процесс, с помощью которого печень увеличивает производство своих продуктов, регулируется веществом, которое еще не идентифицировано.Исследования на животных показали, что при нефротическом синдроме такие ферменты, как печеночная 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент A (HMG-CoA) редуктаза - фермент, ответственный за стадию, ограничивающую скорость синтеза липидов, и ацил-кофермент-A-холестерин-ацилтрансфераза оба увеличены. [13] [14] [15] Параллельно снижаются активности холестерин-7-альфа-гидроксилазы и липопротеинлипазы. [13] [14] [15] Оба процесса подтверждают, что синтез липидов увеличивается при нефротическом синдроме.Гиперлипидемия из-за увеличения количества липопротеинов, содержащих апо-В, возникает вторично по отношению к снижению онкотического давления, а не к гипоальбуминемии как таковой. [1] Выраженность липидных нарушений напрямую коррелирует с тяжестью протеинурии, но не связана с идентичностью гломерулярных поражений или первичной этиологией нефротического синдрома. [16] [17] Повышение уровня триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП увеличивается и также способствует повреждению клубочков, механизмы которого остаются неясными. [18] Возможно, именно нарушения метаболизма триглицеридов, а не повышенный синтез, являются причиной гипертриглицеридемии. Считается, что опосредованное липопротеином превращение ЛПОНП в ЛПНП (через ЛПНП) может замедляться при нефротическом синдроме. [19] [20] Напротив, HDL2 обычно снижается, тогда как HDL3 повышается из-за снижения активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы. [16]

Образование отека

Патофизиологии образования отека в нефротическом синдроме остается спорные.Исследователи предполагают, что механизм «недостаточного заполнения» ответственен за образование отека из-за потери альбумина плазмы и коллоидного онкотического давления с последующей повышенной фильтрацией из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство. [21] В конечном итоге гиповолемия и гипоперфузия почек приведут к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вазопрессина, [22] [23] [24] предсердный натрийуретический пептид (ANP) , [25] [26] [27] [28] и симпатическая нервная система [29] , вызывая задержку натрия. [21]

Уравнение Старлинга адекватно объясняет чистое движение жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным отделами:

Jv - чистое перемещение жидкости между отсеками; Pc - капиллярное гидростатическое давление; Pi - межклеточное гидростатическое давление; σ - коэффициент отражения от белков. Это показатель проницаемости сосудов; πc - онкотическое давление в капиллярах; πi - интерстициальное онкотическое давление; Kf - общая фильтрационная проницаемость, постоянная для объемного расхода; это продукт гидравлической проводимости и площади поверхности капилляров.Это показатель проницаемости сосудов.


Защитными механизмами против образования отеков при гипоальбуминемии являются [21] :

  1. " Washdown " концентрации интерстициального белка; Повышение фильтрации жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство.
  2. " Washout " интерстициальных белков; Увеличение доставки жидкости в интерстициальное пространство для увеличения лимфатического потока.

Таким образом, в формировании отека при нефротическом синдроме участвуют следующие нейрогормональные изменения: [21]

Хотя механизм казался простым, более новые исследования показали, что патофизиология не так проста, как когда-то думали.Даже ингибирование пути РААС с помощью ингибиторов АПФ, по-видимому, не подавляло удержание натрия, как ожидалось. [30] [31] [32] [33] [34] [35] Истощение объема, связанное с нефротическим синдромом, наблюдается только у меньшинства пациентов. [21] Фактически, скорость, с которой происходит потеря белка, не менее важна. Когда крысам проводили плазмаферез для контроля скорости снижения уровня белков плазмы, быстрая потеря белков была связана с увеличением RAAS, а положительный баланс натрия - с уменьшением объемов плазмы и крови. [36] [37] [38] Эти изменения не наблюдались у крыс, получавших умеренный непрерывный плазмаферез. Предполагается, что при некоторых гломерулярных заболеваниях, таких как болезнь минимальных изменений, при которой протеинурия возникает очень быстро, скорость потери белка может имитировать исследования на крысах, и образование отека происходит из-за изменений, невидимых при умеренной потере белка. [36] [37] [38]

Считается, что чрезмерная протеинурия, наблюдаемая у пациентов с болезнью минимальных изменений, и истощение сывороточного альбумина создают неравновесие между плазменными и внесосудистыми запасами альбумина в попытке для восстановления межклеточной разницы коллоидного онкотического давления (COP). [32] Нарушение равновесия создает состояние некомпенсированной гиповолемии, когда КПД становится <8 мм рт. [32] Падение давления временно стимулирует альдостерон и другие показатели, связанные с натрием, удерживать натрий. [32] [39] [40] После удержания натрия достигается установившееся состояние, и натрий больше не удерживается активно. [41] [42] [35] Если не удается достичь стабильного устойчивого состояния в случаях, когда КД не может поддерживаться выше 8 мм рт. Ст., Массивная протеинурия сохраняется. [32]

Отек возникает не просто из-за задержки натрия после уменьшения системного объема и падения коллоидного давления плазмы. [43] [44] Недавние данные показали, что образование отека и задержка натрия могут быть меньше связаны с самой гиповолемией, а скорее с первичной внутренней дисфункцией почечной обработки натрия с последующей гиповолемией. [30] [45] [46] Канальцевое всасывание увеличивается у пациентов с нефротическим синдромом, даже в сегментах за пределами дистального извитого канальца, из-за механизмов, которые остаются скрытыми. [47] [32] Тем не менее, увеличение активности и количества натрия / калия / АТФазы, связанное с увеличением альдостерон-зависимой экспрессии эпителиальных натриевых каналов (ENaC) [48] [49] [50] были отмечены дистально в кортикальном собирательном канале нефротических почек, что подчеркивает роль самих почек в патогенезе отеков. [48] [51] [52] [53]

Наконец, важно признать, что патология формирования отеков неоднородна и что задержка натрия сама по себе не может объяснить образование отеков при нефротическом синдроме. . [21] Напротив, степень отека может сильно отличаться даже при одинаковой степени протеинурии. [32] Некоторые гипотезы предполагают, что характеристики пациента и заболевания могут быть причиной различной степени отека у пациентов с аналогичным количеством протеинурии.

Список литературы

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Родриго Р., Браво I, Пино М. (1996). «Протеинурия и гомеостаз альбумина при нефротическом синдроме: влияние потребления белка с пищей». Nutr Ред. . 54 (11, часть 1): 337–47. PMID 9110562.
  2. Левин М., Гаскойн П., Тернер М. В., Баррат TM (1989). «Высококатионный белок в плазме и моче детей со стероид-зависимым нефротическим синдромом». Почки Инт . 36 (5): 867–77. PMID 2615193.
  3. Ота З., Шиката К., Ота К. (1994). «Нефротические туннели в базальной мембране клубочков, выявленные с помощью нового метода электронной микроскопии». Дж. Ам Соц Нефрол . 4 (12): 1965–73. PMID 7919150.
  4. 4,0 4,1 Дин В.М., Бриджес CR, Бреннер Б.М., Майерс Б.Д. (1985). «Гетеропористая модель селективности клубочков по размеру: приложение к нормальным и нефротическим людям». Am J Physiol . 249 (3 балла 2): F374–89. PMID 4037090.
  5. Myers BD, Guasch A (1994). «Механизмы протеинурии у нефротических людей». Педиатр Нефрол . 8 (1): 107–12.PMID 8142207.
  6. Савин В.Дж. (1993). «Механизмы протеинурии при невоспалительных заболеваниях клубочков». Am J Kidney Dis . 21 (4): 347–62. PMID 8465812.
  7. 7,0 7,1 Myers BD (1990). «Патофизиология протеинурии при иммунном повреждении клубочков». Ам Дж. Нефрол . 10 Дополнение 1: 19–23. PMID 1701613.
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Кайсен Г.А., Киркпатрик В.Г., Кузер В.Г. (1984).«Гомеостаз альбумина у нефротических крыс: соображения питания». Am J Physiol . 247 (1 балл 2): F192–202. PMID 6742202.
  9. Hutchinson FN, Schambelan M, Kaysen GA (1987). «Модуляция альбуминурии с помощью диетического белка и ингибирования ферментов преобразования». Am J Physiol . 253 (4 балла 2): F719–25. PMID 2821830.
  10. Баккер В.В., Роскам Дж., Хардонк М.Дж., Вос Дж. Т., Блеуминк Е. (1985). «Гломерулярный полианион (ГПД) почки крысы.III. Дальнейшая характеристика вазоактивного сывороточного фактора, который снижает GPA ». Br J Exp Pathol . 66 (1): 47–55. PMC 2041028. PMID 3882117.
  11. Циммерман SW (1984). «Повышенная экскреция белка с мочой у крыс, продуцируемая сывороткой пациента с рецидивирующим фокальным склерозом клубочков после трансплантации почки». Клин Нефрол . 22 (1): 32–8. PMID 6383672.
  12. Schnaper HW (1989). «Иммунная система при нефротическом синдроме минимальных изменений». Педиатр Нефрол . 3 (1): 101–10. PMID 2702078.
  13. 13,0 13,1 Вазири Н.Д., Лян К. (2002). «Повышение ацил-кофермента А: холестерин ацилтрансфераза (ACAT) при нефротическом синдроме». Почки Инт . 61 (5): 1769–75. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2002.00319.x. PMID 11967026.
  14. 14,0 14,1 Shearer GC, Кайсен GA (2001). «Протеинурия и изменения состава плазмы по разным механизмам способствуют нарушению катаболизма липопротеинов при нефротическом синдроме». Am J Kidney Dis . 37 (1 приложение 2): S119–22. PMID 11158876.
  15. 15,0 15,1 Shearer GC, Стивенсон Ф.Т., Аткинсон Д.Н., Джонс Х., Стапранс И., Кайсен Г.А. (2001). «Гипоальбуминемия и протеинурия по отдельности способствуют снижению катаболизма липопротеинов при нефротическом синдроме». Почки Инт . 59 (1): 179–89. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2001.00478.x. PMID 11135070.
  16. 16,0 16.1 Уиллер, округ Колумбия, Бернард Д.Б. (1994). «Нарушения липидов при нефротическом синдроме: причины, последствия и лечение». Am J Kidney Dis . 23 (3): 331–46. PMID 8128933.
  17. Ньюмарк С.Р., Андерсон К.Ф., Донадио СП, Эллефсон Р.Д. (1975). «Липопротеиновые профили у взрослых нефротиков». Mayo Clin Proc . 50 (7): 359–64. PMID 1152529.
  18. Уиллер, округ Колумбия, Варгезе З., Мурхед Дж. Ф. (1989). «Гиперлипидемия при нефротическом синдроме». Ам Дж. Нефрол . 9 Дополнение 1: 78–84. PMID 2646930.
  19. Warwick GL, Packard CJ, Demant T, Bedford DK, Boulton-Jones JM, Shepherd J (1991). «Метаболизм липопротеинов, содержащих аполипопротеин B, у субъектов с протеинурией нефротического диапазона». Почки Инт . 40 (1): 129–38. PMID 1921148.
  20. Vega GL, Toto RD, Grundy SM (1995). «Метаболизм липопротеинов низкой плотности при нефротической дислипидемии: сравнение только гиперхолестеринемии и комбинированной гиперлипидемии». Почки Инт . 47 (2): 579–86. PMID 7723244.
  21. 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 21,5 Сиддалл Э.С., Радхакришнан Дж. (2012). «Патофизиология образования отеков при нефротическом синдроме». Почки Инт . 82 (6): 635–42. DOI: 10.1038 / ki.2012.180. PMID 22718186.
  22. Usberti M, Federico S, Meccariello S, Cianciaruso B, Balletta M, Pecoraro C; и другие.(1984).
.

Смотрите также