Отек после полостной операции


причины, способы снятия отеков, медикаментозные и народные методы лечения, консультации и советы врача

Отеки после операции - это распространенное явление после хирургического вмешательства на любой части тела. Отечность образуется по причине скапливания большого количества лимфы в поврежденных тканях. Данный процесс является ответом иммунной системы, которая старается обеспечить нормальное функционирование организма человека, даже несмотря на недавнее оперативное вмешательство. Рассмотрим в статье более подробно причины появления отечности, способы снятия отеков и методы лечения.

Почему появляется отечность?

После повреждения мягких тканей отек появляется практически всегда, однако может иметь разную выраженность. На степень проявления отечности после операции оказывают влияние следующие факторы:

  • образ жизни пациента;
  • индивидуальные особенности организма;
  • состояние здоровья;
  • придерживается ли пациент всех рекомендаций врача;
  • состояние лимфатической и иммунной систем пациента.

В большинстве случаев уменьшение отека на лице после операции напрямую зависит от того, какие усилия прилагает больной после операции для восстановления здоровья в реабилитационный период. Соблюдение всех предписаний врача позволит улучшить состояние здоровья в минимально короткие сроки. Заниматься самолечением в данной ситуации не рекомендуется, это может привести к ухудшению состояния.

Виды отеков

Отеки условно делятся на несколько видов:

  • местные или локальные, которые образуются в определенных участках тела;
  • общего кровообращения, что образуются в разных местах одновременно из-за нарушений в работе внутренних органов.

Почему после операции отек появляется около пораженного участка кожи, подскажет только квалифицированный врач.

Продолжительность

Сколько времени отекает рука после операции или нога, напрямую зависит от масштабности и сложности хирургического вмешательства. С целью минимизации риска появления воспалительной реакции пациенты в послеоперационный период должны находиться под постоянным наблюдением врача.

Согласно медицинской статистике, отечность после снятия повязки остается еще 14-21 день. После операции важно постоянно наблюдаться до момента заживления раны не только у лечащего врача, но и у нефролога.

Чем опасен отек

Даже после самой незначительной операции может сформироваться отечность, однако никакой опасности для здоровья пациента она не несет. Согласно медицинской статистике, отекать нога после операции или рука может уже через 24-48 часов после операции, и так же после такого же промежутка времени симптоматика исчезает, при этом не оставляя никаких следов.

Не стоит паниковать в случаях, если:

  • припухлость имеет небольшие размеры;
  • оттекла только та часть тела, где ранее была выполнена операция;
  • набухла та травмированная конечность, на которую была оказана большая нагрузка.

Бить тревогу нужно, если одновременно с появлением отека после операции наблюдаются сбои в работе печени, почек и сердца. В данной ситуации стоит немедленно обратиться к врачу.

Осложнения

В период проведения оперативного вмешательства организм пациента поддается сильной нагрузке, поэтому отечность может сопровождаться тромбозом, застоем крови и межклеточной жидкости. Рассмотрим более детально типы осложнений.

Тромбоз после операции возникает преимущественно у пациентов преклонного возраста. Опасна эта патология тем, что не имеет видимых симптомов, поэтому диагностировать его на первой стадии развития довольно сложно. В тяжелых случаях может возникнуть тромфоэмболия легочной артерии. Обнаружить заболевание можно только с помощью проведения УЗИ.

О застое крови и межклеточной жидкости свидетельствует отечность шеи, конечностей и области вокруг глаз, которая может появляться как после операции, так и в виде самостоятельной патологии. Если у пациента были проблемы с сердцем или с почками, то после хирургического вмешательства имеющиеся заболевания могут усугубиться.

Основные принципы терапии послеоперационных отеков

Эффективное устранение отечности напрямую зависит от строгого соблюдения принципов лечения. Симптоматическая терапия включает следующие мероприятия:

  • уменьшение количества потребляемой воды;
  • снижение употребления пищи с большим содержанием соли;
  • проведение контроля суточного диуреза;
  • прием мочегонных средств с целью выведения излишка жидкости в организме;
  • проведение контроля уровня электролитов в крови, а особенно калия.

Рекомендации врачей

Как снять отек после операции, посоветуют квалифицированные врачи. Конечно же, нужно ограничить прием теплой ванны или душа. Вместо этого разрешается принимать контрастный душ или же ополаскивать определенные участки тела прохладной водой. Это позволит избавить ткани от скопления жидкости.

В обязательном порядке рекомендован отдых и покой после операции. Голову во время сна следует приподнять с помощью подушек. В период реабилитации нужно отказаться от долгих просмотров телевизора и чтения книг, чтобы не перенапрягать организм.

Во время заживления отека после операции не рекомендуется употреблять алкогольные напитки, соленую и жареную пищу, острые блюда. Следует отказаться от кофе и газированных напитков, так как они усиливают отечность, задерживая воду в организме.

Уменьшить боль, которая сопровождает отечность

Для уменьшения болевых ощущений, которые в большинстве случаев могут сопровождать патологию, врачи рекомендуют прикладывать холодные компрессы или пузырь со льдом. Длительность процедуры 10-15 минут, после чего воспаление и отечность уменьшаются. В некоторых случаях можно использовать прохладные компрессы на основе отваров лекарственных трав, например, зверобоя или подорожника. Такие процедуры не только уменьшат отеки, но и значительно ускорят процесс заживления послеоперационных ран. Применять вышеупомянутые методы в восстановительной терапии можно только после согласования с лечащим врачом. В ином случае может возникнуть аллергическая реакция, которая только усугубит состояние пациента.

Медикаментозная терапия

Уменьшить отечность вполне возможно с помощью разных лекарственных препаратов, которые применяются только по назначению врача. Отличным вариантом станет использование мазей и гелей, основное действие которых направлено на ускорение оттока лимфы и минимизации гематомы. Могут быть прописаны противовоспалительные средства, противоотечные компрессы, а также наружные препараты с экстрактом медицинской пиявки.

Как убрать отечность с помощью народных средств

После операции сильные отеки можно убрать не только с помощью медикаментозной терапии, но и благодаря средствам народной медицины. Основная цель применения собственноручно приготовленных отваров — это выведение лишней жидкости, которая скапливается в мягких тканях. Действенными методами можно считать следующие рецепты:

  1. Чтобы снять отечность с нижних конечностей, используется настой ромашки или зверобоя. В мягкие ткани можно втирать оливковое масло или накладывать компрессы на основе уксуса. Также снять воспаление поможет настой валерианы, которым протираются пораженные участки кожи.
  2. Отеки после операции на лице в домашних условиях можно убрать с помощью протирания кожи кусочками льда из настоя ромашки или чая. Уменьшить послеоперационный отек можно с помощью прикладывания сырого картофеля и огурца к воспаленным местам.
  3. Можно также применять настой на основе спорыша. Сухая смесь травы заливается крутым кипятком. Настаивается отвар несколько часов, после чего принимается внутрь несколько раз в сутки.
  4. Достаточно популярным средством является сок алоэ, который быстро и эффективно снимает воспаление и болевые ощущения. К пораженному участку прикладываются разрезанные листки алоэ и выдерживаются 2-3 часа.

Снять отечность после операции с лица

Чтобы избавиться от послеоперационного отека, который возник на лице, стоит легко массировать пострадавшие участки кубиками льда из ромашкового чая. Отличным вариантом станет применение масок из сырого картофеля и огурца. Протирание лица отваром из листьев зеленого чая позволит не только убрать отечность, но и быстро тонизировать кожные покровы.

На самом деле в большиестве случаев отеки после хирургического вмешательства не представляют опасности для здоровья человека, но все-таки от них стоит быстрее избавиться. Перед тем как использовать средства народной медицины, следует проконсультироваться с лечащим врачом. Это позволит избежать появления аллергической реакции или ухудшения общего состояния здоровья.

точечный отек после операции | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей, основанные на вашем поиске:

Женщина спросила:

39 лет опыта Операция по трансплантации

Требуется пояснение: Не уверен, что после вашей мастэктомии 2 года назад через день после операции последовал отек и прогрессировал теперь, 2 года спустя, по всему телу? Является ли это ... Подробнее

Член спросил:

17 лет опыта Подиатрия

Скорее всего: это от операции.Если вас действительно беспокоит, спросите об этом и хирурга.

Член спросил:

19 лет опыта Ортопедическая хирургия

ТГВ: ТГВ было бы очень редким явлением, но, конечно, его нельзя перебить. ТГВ обычно не вызывает точечного отека, но, опять же, может. Я буду ... Подробнее

46 лет опыта Флебология

Хирургия и ТГВ: Любая ортопедическая хирургия несет повышенный риск ДВТ из-за некоторой иммобилизации. Сама операция может вызвать отек ног.Если ... Подробнее

Член спросил:

40 лет опыта Подиатрия

Хирургия: Часто опухоль возникает ниже области, где была проведена операция.

Участник спросил:

.

Лечение отеков - Американский семейный врач

1. Экноян Г. История отеков и их лечение. Почки Int Suppl . 1997; 59: S118–26 ....

2. Роза Б.Д. Патофизиология и этиология отеков. В кн .: Роза Б.Д., под ред. Своевременно. Уэллсли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

3. Rose BD. Подходите к взрослому с отеком. В кн .: Роза Б.Д., под ред. Своевременно. Веллесли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

4. Эллисон Д.Х. Мочегонные препараты и лечение отеков: от клиники к скамейке и обратно. Am J Kidney Dis . 1994; 23: 623–43.

5. Виттнер М., Ди Стефано А, Вангеманн П., Грегер Р. Как действуют петлевые диуретики? Наркотики . 1991; 41 (приложение 3): 1–13.

6. Братер Д.К. Диуретическая терапия. N Engl J Med . 1998. 339: 387–95.

7. Wilcox CS, Митч МЫ, Келли Р.А., Скорецкий К, Мейер Т.В., Фридман П.А., и другие. Ответ почек на фуросемид.I. Влияние приема соли и почечной компенсации. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 1983; 102: 450–8.

8. Дорман ТП, Герлаг PG, Рассел Ф.Г., Смитс П. Комбинированная диуретическая терапия при тяжелой сердечной недостаточности. Наркотики . 1998. 55: 165–72.

9. Дорман ТП, ван Мейель JJ, Герлаг PG, Тан Y, Рассел Ф.Г., Смитс П. Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсная инъекция по сравнению с непрерывной инфузией. Джам Колл Кардиол . 1996; 28: 376–82.

10. Furst DE. Клинически важные взаимодействия нестероидных противовоспалительных препаратов с другими лекарствами. J Rheumatol Suppl . 1988; 17: 58–62.

11. Kaissling B, Бахманн С, Криз В. Структурная адаптация дистального извитого канальца к длительному лечению фуросемидом. Am J Physiol . 1985; 248 (3 ч. 2): F374–81.

12. Knauf H, Мучлер Э.Последовательная блокада нефронов снижает устойчивость к диуретикам при отечных состояниях. J Cardiovasc Pharmacol . 1997. 29: 367–72.

13. De Bruyne LK. Механизмы и управление резистентностью к диуретикам при застойной сердечной недостаточности. Постградская медицина J . 2003. 79: 268–71.

14. Консенсусные рекомендации по ведению хронической сердечной недостаточности. От имени членов консультативного совета по улучшению результатов лечения сердечной недостаточности по всей стране. Ам Дж. Кардиол . 1999; 83 (2A): 1A – 38A.

15. Питт Б., Заннад Ф, Ремме WJ, Коди Р., Кастень А, Перес А, и другие. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 1999; 341: 709–17.

16. Пакер М. Лечение хронической сердечной недостаточности. Ланцет . 1992; 340: 92–5.

17. Силке Б. Гемодинамическое влияние диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Кардиология . 1994; 84 (приложение 2): 115–23.

18. Мур К.П., Вонг Ф, Гинес П, Бернарди М, Охс А, Салерно F, и другие. Ведение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного асцитного клуба. Гепатология . 2003. 38: 258–66.

19. Тито Л, Гинес П, Арройо V, Планас Р, Панели J, Римола А, и другие.Тотальный парацентез, связанный с внутривенным введением альбумина у пациентов с циррозом и асцитом. Гастроэнтерология . 1990; 98: 146–51.

20. Ананд Б.С. Медикаментозное лечение осложнений цирроза печени у пожилых людей. Лекарства от старения . 2001; 18: 575–85.

21. Гинес П, Тито Л, Арройо V, Планас Р, Панели J, Вивер Дж, и другие. Рандомизированное сравнительное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология . 1988; 94: 1493–502.

22. Россл М., Охс А, Гульберг В, Зигерштеттер V, Холл Дж, Дейберт П., и другие. Сравнение парацентеза и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с асцитом. N Engl J Med . 2000; 342: 1701–7.

23. Салерно Ф, Мерли М, Риджио О, Каззанига М, Валериано V, Поцци М, и другие.Рандомизированное контролируемое исследование TIPS по сравнению с парацентезом и альбумином при циррозе с тяжелым асцитом. Гепатология . 2004. 40: 629–35.

24. Палмер Б.Ф., Alpern RJ. Патогенез отекообразования при нефротическом синдроме. Почки Int Suppl . 1997; 59: S21–7.

25. Де Санто НГ, Полластро РМ, Савиано С, Паскаль С, Ди Стазио V, Хириконе D, и другие. Нефротический отек. Семин Нефрол . 2001; 21: 262–8.

26. Дуглас WS, Симпсон NB. Рекомендации по лечению хронических венозных язв на ногах. Отчет мультидисциплинарного семинара. Британская ассоциация дерматологов и исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей. Br J Dermatol . 1995; 132: 446–52.

27. Cesarone MR, Белькаро Г, Эрричи Б.М., Николаидес А.Н., Герулакос Г, Ипполито Э, и другие.LONFLIT4 - исследование тромбоза и отека глубоких вен Concorde: профилактика с помощью дорожных чулок. Ангиология . 2003. 54: 143–54.

28. Messerli FH, Гроссман Э. Отек педали - не все антагонисты дигидропиридинового кальция одинаковы. Am J Hypertens . 2002; 15: 1019–20.

29. Messerli FH, Опарил С, Фэн З. Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) по сравнению с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии. Ам Дж. Кардиол . 2000. 86: 1182–7.

30. Бассейн J, Кайхланен П., Льюис Дж., Гинзберг Д, Опарил С, Глейзер Р, и другие. Лечение пациентов с артериальной гипертензией один раз в день: плацебо-контролируемое исследование применения только амлодипина и беназеприла. Дж Хум Гипертенс . 2001; 15: 495–8.

31. Роксон С.Г. Лимфедема. Ам Дж. Мед . 2001; 110: 288–95.

32. Сегерстрем К, Бьерле П., Граффман С, Нистром А.Факторы, влияющие на частоту возникновения отека плеча после лечения рака груди. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 1992; 26: 223–7.

33. Topham EJ, Мортимер PS. Хронический отек нижних конечностей. Клин Мед . 2002; 2: 28–31.

34. Харрис С.Р., Хуги MR, Оливотто И.А., Левин М. Клинические рекомендации по уходу и лечению рака груди: 11. Лимфедема. CMAJ .2001; 164: 191–9.

35. Macdonald JM, Sims N, Mayrovitz HN. Лимфедема, липедема и открытая рана: роль компрессионной терапии. Surg Clin North Am . 2003. 83: 639–58.

.

лечение отека живота | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей на основе вашего поиска:

39-летний участник спросил:

Проверенный врач ответил

Диагноз: Нет лучшего лечения без предварительного получения точного диагноза. Консультация врача - единственный способ получить информацию о ... Подробнее

36-летний участник спросил:

43-летний опыт Семейная медицина

Вздутие живота: наиболее частой серьезной причиной вздутия живота является цирроз печень, что приводит к задержке жидкости в брюшной полости (асцит).Cirr ... Подробнее

56 лет опыта Психиатрия

ВОЗ: Выясните причину опухоли и проведите лечение. Позвоните своему врачу сейчас или не позднее завтра.

27-летний мужчина спросил:

Проверенный врач ответил

Зависит ....: Зависит от причины ....... травма / воспаление / инфекция / врожденный. При травмах помогает высокая доза стероидов, массаж - нет.

57-летний мужчина спросил:

35-летний опыт лечения реанимации легких

?: Что такое блюдо? Без понятия.Отек гортани лечится рацемическим эпи и другими препаратами.

.

Физиотерапия после экстренной абдоминальной хирургии

1. Введение

Восстановление после абдоминальной хирургии многогранно и требует участия различных специалистов в области здравоохранения. Выздоровление - это не то понятие, которое четко определено профессионалами здравоохранения или пациентами. Выздоровление ранее описывалось как возвращение к нормальному состоянию и целостности посредством процесса, требующего энергии, и включает в себя несколько областей, а именно физических, физиологических, психологических, социальных и экономических [1, 2].Физиотерапия направлена ​​на облегчение восстановления после операции путем предотвращения или устранения послеоперационных осложнений и обеспечения физической реабилитации, чтобы помочь вернуться к преморбидным физическим функциям, и, хотя в первую очередь сосредоточена на физической реабилитации, физиотерапия может повлиять на ряд других областей. Реабилитация начинается там, где это возможно, до операции и продолжается в течение всего острого и подострого послеоперационного периода и может выходить за рамки выписки из больницы до оказания помощи по месту жительства или амбулаторной помощи, чтобы помочь вернуться к нормальной повседневной деятельности и функциям.

Эффективность физиотерапии для предотвращения осложнений и улучшения выздоровления пациентов, перенесших плановые операции на брюшной полости, была хорошо документирована за последние 20 лет [3]. Однако, несмотря на данные, указывающие на более высокую частоту осложнений и более слабое физическое восстановление у пациентов, перенесших экстренную абдоминальную операцию [4, 5], подробные сведения о преимуществах физиотерапии для этой группы пациентов еще не представлены.

В этой главе будет представлен обзор общих осложнений, которые возникают после абдоминальной хирургии, включая экстренную операцию, с уделением особого внимания тем, которые могут быть устранены с помощью физиотерапевтических вмешательств.Доказательства для физиотерапевтических вмешательств будут экстраполированы на основе исследований плановой абдоминальной хирургии и исследований, объединяющих выборные и неотложные хирургические когорты, и будут представлены рекомендации по физиотерапевтической практике после неотложной абдоминальной хирургии.

2. Осложнения, связанные с экстренной абдоминальной хирургией

Физиотерапевты были вовлечены в повседневную помощь пациентам, перенесшим абдоминальные операции, с 1950-х годов [6, 7]. Послеоперационные осложнения являются обычным явлением после обширных операций на верхних отделах брюшной полости (UAS), причем до 50% всех пациентов имеют какой-либо тип осложнений после операции [8, 9].Осложнения включают послеоперационные легочные осложнения (PPCs), длительную послеоперационную непроходимость кишечника, раневую инфекцию, кровотечение и венотромботические явления [4]. Осложнения после неотложной UAS в два-три раза чаще встречаются по сравнению с аналогичными плановыми процедурами [4] у пациентов, более подверженных сердечно-легочным осложнениям и сепсису [10]. Показано, что эти типы осложнений являются наиболее частой причиной ранней послеоперационной смерти, и, соответственно, 30-дневная смертность после экстренной операции в пять раз выше по сравнению с плановой абдоминальной операцией [10].

2.1. Послеоперационные легочные осложнения

Послеоперационные легочные осложнения (PPCs) описываются как «… легочная аномалия, которая вызывает идентифицируемое заболевание или дисфункцию, которая является клинически значимой и отрицательно влияет на клиническое течение» [11]. БПК могут включать пневмонию, дыхательную недостаточность, ателектаз, задержку мокроты, пневмоторакс, плевральный выпот и отек плевры [12] (см. Рисунок 1).

Рисунок 1.

Послеоперационные осложнения после обширной плановой абдоминальной хирургии [12].

КПП являются основной причиной заболеваемости и смертности и наиболее частым осложнением после плановой БАС с зарегистрированной частотой до 40% [12]. Подобные случаи PPCs были зарегистрированы после экстренной UAS [5, 10, 13, 14], хотя вариабельность в определении и диагностике PPC влияет на надежность этих данных [15]. Несмотря на то, что истинная частота возникновения неясна, неотложная операция рассматривается как независимый фактор риска ППК при всех типах операций [16].

PPC имеют серьезные последствия как для пациентов, так и для медицинских служб.Пациенты имеют худшие результаты и более медленное выздоровление, если у них развивается ППК после абдоминальной операции. Затраты на госпитализацию удваиваются [17], продолжительность пребывания в больнице увеличивается минимум на четыре дня [18, 19], а смертность выше [20, 21] у тех пациентов, которым после планового UAS был поставлен диагноз PPC. Учитывая последствия респираторных осложнений, большое внимание уделяется их профилактике. Путем выявления факторов, предрасполагающих к развитию ППК, и групп населения, наиболее подверженных риску, профилактические терапевтические вмешательства могут быть более целенаправленными.

2.1.1. Факторы риска, связанные с развитием БПК.

Патофизиологические эффекты абдоминальной хирургии на респираторную систему хорошо известны. Считается, что ателектаз [22], изменения в мукоцилиарном транспорте [23], дисфункция дыхательных мышц и изменение механики грудной стенки [5, 22], уменьшение объема легких и уменьшение силы кашля [22] способствуют повышенному риску ППК через комбинированное лечение. воздействие общей анестезии, послеоперационная боль и иммобилизация, а также обращение с внутренними органами [22].

Рисунок 2.

Диагностические критерии PPC для оценки Мельбурнской группы.

Факторы, наиболее тесно связанные с развитием ППК у пациентов, перенесших плановую абдоминальную операцию, включают продолжительность анестезии более 3 часов, хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, текущее или недавнее прекращение курения, оценка VO 2 max ниже 19,37 мл / кг / мин и сопутствующие респираторные заболевания [24]. Анализ рисков недавнего исследования, посвященного экстренной хирургии верхней и нижней части брюшной полости, выявил возраст, аномальный индекс массы тела, разрез в верхней части живота и множественные операции как предикторы ППК [5].

2.1.2. Идентификация PPC

Частота PPC сильно различается в зависимости от диагностических критериев, используемых для их определения, и такие несоответствия затрудняют идентификацию клинически значимых PPC, сравнение показателей PPC и интерпретацию результатов исследований. Кроме того, не все клинически значимые ППК поддаются физиотерапевтическим вмешательствам, например пневмотораксу. Один диагностический инструмент, Шкала Мельбурнской группы (MGS), недавно был использован для выявления тех ППК, которые считаются потенциально чувствительными к физиотерапевтическим вмешательствам, например тяжелым ателектазом и пневмонией.Хотя измерительные свойства MGS еще не были полностью продемонстрированы, было показано, что этот инструмент обладает превосходной внутри- и внутриэкологической надежностью и хорошей клинической практикой по сравнению с другими подобными диагностическими инструментами [25].

Инструмент MGS представляет собой контрольный список из восьми пунктов, идентифицирующий пациентов как имеющих PPC, если они положительны по четырем из восьми критериев в течение 24-часового периода (см. Рисунок 2).

На сегодняшний день MGS использовался после абдоминальной [18, 26–28] и торакальной хирургии [25, 29], и хотя необходимы дальнейшие исследования его клинических свойств, в настоящее время он остается лучшим инструментом для физиотерапевтов для определения наличие подотчетной им КПП.

2.2. Осложнения, связанные с длительной неподвижностью

Продолжительный постельный режим связан с повышенным риском послеоперационных осложнений после операции. Было показано, что длительная неподвижность увеличивает риск венозной тромбоэмболии [30], приводит к потере мышечной массы и силы [31], увеличивает инсулинорезистентность [32], снижает легочную функцию и оксигенацию тканей и повышает уровень депрессии, связанной с больницей [33] ]. Все эти осложнения увеличивают продолжительность пребывания пациента в больнице (LOS) и в некоторых случаях, таких как венозная тромбоэмболизация и снижение легочной функции, могут угрожать жизни.Совсем недавно в литературе четко продемонстрировано повышение риска тяжелых синдромов острой слабости, таких как приобретенная в отделении интенсивной терапии слабость (ICUAW) в контексте сепсиса и критических заболеваний [34]. Эти синдромы слабости влияют на пациентов как во время их быстрого выздоровления, так и после выписки, при этом некоторые пациенты испытывают постоянную слабость и функциональные трудности в течение двух лет после выписки из ОИТ [34].

Отсроченное передвижение также было связано с ППК, при этом наблюдательное когортное исследование показало, что пациенты в три раза чаще имели диагноз ППК за каждый день, когда они не двигались вдали от постели [27], хотя возможно, что присутствие ППК вызвали задержку в передвижении, а не наоборот, так как большинство ППК диагностируются в первый послеоперационный день и до того, как появится возможность для раннего передвижения.Хотя не существует убедительных доказательств того, что отсроченное передвижение увеличивает вероятность ППК, оно действительно способствует функциональному снижению. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что у пациентов после плановой абдоминальной операции, когда мобилизация была отложена на три дня, требовалось больше физиотерапевтических вмешательств, а продолжительность пребывания в больнице была увеличена на 4,4 дня (95% ДИ 0,3–8,8) по сравнению с пациентами, которые передвигались на первые послеоперационные сутки [35].

2.3. Длительная послеоперационная кишечная непроходимость

Послеоперационная кишечная непроходимость (ПНЯ) - это нормальное временное нарушение перистальтики кишечника, которое считается неизбежным последствием абдоминальной хирургии [36–38].Клинически значимая кишечная непроходимость или длительная кишечная непроходимость определяется как продолжающаяся более трех дней [37, 39] и включает такие симптомы, как тошнота и рвота, непереносимость пероральной диеты, вздутие живота и задержка отхождения газов или стула [37, 38]. Длительная кишечная непроходимость возникает у 25% пациентов после обширных операций на брюшной полости, связана с более высоким риском развития других послеоперационных осложнений и увеличивает продолжительность пребывания в больнице [39]. Раннее передвижение включено как часть стандартных руководств по уходу и, как предполагается, может влиять на своевременное разрешение кишечной непроходимости, хотя в настоящее время мало доказательств этого [38].Необходимы дальнейшие исследования для проверки гипотезы о том, что раннее и частое передвижение снижает частоту кишечной непроходимости.

3. Физиотерапия после экстренной абдоминальной хирургии

На сегодняшний день имеется ограниченное количество данных о физиотерапевтических вмешательствах после экстренной абдоминальной хирургии. Физиотерапевты, ухаживающие за пациентами после экстренной хирургии, могут основывать свои вмешательства только на данных, экстраполированных из плановой абдоминальной хирургии и литературы для тяжелобольных пациентов.

Хотя было показано, что предоперационное обучение, тренировка инспираторных мышц и упражнения значительно влияют на ППК у пациентов, перенесших плановую абдоминальную операцию [40–43], характер экстренной хирургии неизменно делает этот подход невозможным в этой группе пациентов. Следовательно, предполагается, что такие пациенты имеют повышенный риск послеоперационных осложнений.

3.1. Физиотерапия в ближайшем послеоперационном периоде

Физиотерапевты участвовали в рутинном оказании помощи пациентам, перенесшим абдоминальные операции, исходя из предположения, что осложнения можно предотвратить с помощью вспомогательных методов передвижения на ранней стадии и респираторной физиотерапии, таких как глубокое дыхание и кашель упражнения [44–46].Несмотря на то, что существует мало доказательств, демонстрирующих эффективные физиотерапевтические методы, особенно для пациентов с БАС, оказавшимся в экстренной помощи, есть доказательства хорошего качества, демонстрирующие, что физиотерапия, направленная на раннюю реабилитацию в ближайшем послеоперационном периоде, безопасна и эффективна после плановой БАС, а также для пациентов с критическое заболевание (в том числе после неотложной операции) в отделении интенсивной терапии. Таким образом, до тех пор, пока не появятся дополнительные доказательства, данные из литературы по критическим заболеваниям и литературы по выборной абдоминальной хирургии должны применяться для определения подходящих и эффективных вмешательств для этих пациентов.Терапия обычно включает в себя раннюю вспомогательную мобилизацию, респираторную физиотерапию, силовую и кондиционирующую реабилитацию и обучение.

3.1.1. Оценка физиотерапии

Оценка физиотерапии проводится в контексте состояния пациента, характера и типа операции, текущего медицинского плана, преморбидного статуса пациента и любых сопутствующих заболеваний, влияющих на послеоперационную реабилитацию. Прежде чем рассматривать какое-либо терапевтическое вмешательство, необходимо тщательно оценить уровень бдительности, способность следовать инструкциям, а также гемодинамическую и респираторную стабильность.Консенсусные руководства по оценке и лечению физиотерапии были недавно опубликованы, и при отсутствии доказательств более высокого качества их следует использовать в качестве основного источника рекомендаций для физиотерапевтической практики [46].

3.1.2. Физиотерапевтическое лечение
3.1.2.1. Раннее передвижение и реабилитация

Раннее передвижение и реабилитация широко исследуются как после плановых операций на брюшной полости, так и после критических заболеваний. Становится все более убедительным доказательством того, что физическая активность 1-2 раза в день продолжительностью до 15-30 минут безопасна и эффективна для пациентов в критическом состоянии [47].Было показано, что ранняя мобилизация снижает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, снижает эффект ICUAW и улучшает качество жизни [48]. Ранняя мобилизация у критически больных должна проводиться в строго контролируемых условиях, и такие решения принимаются в соответствии с индивидуальным статусом пациента и стабильностью гемодинамики. Фактические данные показывают, что побочные эффекты возникают только у небольшого числа пациентов (1–4%) [47, 49–52]. В недавнем систематическом обзоре не сообщалось об серьезных неблагоприятных медицинских последствиях при мобилизации пациентов в критическом состоянии в 14 из 15 исследований [53].

Существуют протоколы расширенного восстановления после операции (ERAS) для информирования о периоперационном ведении конкретных плановых операций на брюшной полости. Такие протоколы содержат рекомендации, касающиеся, помимо других вмешательств, важности раннего передвижения после абдоминальной хирургии, с указанием частоты и продолжительности, которые необходимо предпринять. Например, для пациентов, подвергающихся плановой ректальной или тазовой хирургии, в руководстве рекомендуется, чтобы они находились в среде, поощряющей независимость и мобилизацию, с двумя часами подъема с постели в день операции и шестью часами без постели каждый день после этого [54].Еще один пример включает пациентов, перенесших плановую панкреатодуоденэктомию, и заявляет, что таких пациентов следует активно мобилизовать с утра первого послеоперационного дня, с достижением целей мобилизации каждый день [55]. Независимо от конкретных протоколов, существует общее мнение о том, что для противодействия пагубным последствиям неподвижности после любой абдоминальной хирургии пациенты должны быть мобилизованы как можно раньше и часто [54–58].

3.1.2.2. Респираторная физиотерапия

В то время как упражнения DB&C для очищения секрета ранее считались необходимыми в программах физиотерапии после абдоминальной хирургии [46], не было убедительных доказательств того, что они более эффективны в снижении заболеваемости ППК, чем только частое раннее интенсивное передвижение [46]. 59].В результате недавние исследования были сосредоточены на эффективности только раннего передвижения для предотвращения послеоперационных осложнений [46]. После экстренной UAS некоторые пациенты могут быть не в состоянии передвигаться из-за, например, гемодинамической нестабильности или травматического повреждения, и, таким образом, включение DB&C следует рассматривать как ценность после экстренной UAS [46]. Если задержка мокроты происходит после операции, DB&C также можно увеличить с помощью дополнительных методов, таких как терапия положительным давлением на выдохе (PEP).Предполагалось, что такие устройства помогут улучшить объем легких и очистку секрета, хотя систематический обзор пришел к выводу, что ПКП не дает дополнительных преимуществ по сравнению с другими респираторными методами [60]. Эти результаты были ограничены низким качеством исследований и небольшими размерами выборок в рамках обзора. Однако после этого систематического обзора хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) показало, что осциллирующее устройство для ПКП снижает количество дней лихорадки и LOS [61] после плановой UAS и торакальной хирургии.Стимулирующая спирометрия (ИС) - это респираторные устройства, предназначенные для увеличения объема вдоха. Стимулирующая спирометрия широко изучалась, но метаанализ имеющихся данных показал небольшую пользу при профилактическом применении после плановой хирургии [62, 63]. Преимущества PEP и IS в настоящее время неизвестны для пациентов, нуждающихся в неотложной хирургии; однако, учитывая, что пациенты с экстренной абдоминальной операцией подвержены высокому риску ППК и что эти устройства, как правило, имеют низкую стоимость, по соотношению риска и пользы, такие устройства следует рассматривать как профилактическое респираторное физиотерапевтическое лечение у пациентов с высоким риском развития КПП.

На сегодняшний день текущие исследования эффективности респираторных физиотерапевтических вмешательств в популяции после экстренной БАС неубедительны из-за ограниченного низкого качества исследований и малых размеров выборки. В этой группе высокого риска возможно, что выгода от снижения количества КПП за счет проведения профилактических недорогих вмешательств с низким уровнем риска может перевесить высокую стоимость КПП для системы здравоохранения, однако дальнейшие и более качественные исследования. включая анализ затрат и выгод, требуется для определения этого.

3.1.2.3. Неинвазивная вентиляция

Неинвазивная вентиляция (NIV) в форме либо постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), либо двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) обращает вспять известное снижение функциональной остаточной емкости (FRC) после абдоминальной хирургии. Воздушный поток с механическим приводом (с дополнительной оксигенацией или без нее) подается во время вдоха через герметичную лицевую маску или носовой интерфейс до тех пор, пока не будет достигнуто заданное положительное давление в дыхательных путях на вдохе.На выдохе положительное давление в дыхательных путях поддерживается с помощью клапана положительного давления в конце выдоха (PEEP). Это положительное внутригрудное давление на протяжении цикла дыхания увеличивает FRC, устраняет ателектаз и улучшает газообмен. НИВЛ можно использовать либо с профилактической целью для предотвращения ППК, либо в качестве терапии для лечения гипоксемии и дыхательной недостаточности.

Систематические обзоры поддерживают использование НИВ для профилактики респираторных осложнений после абдоминальной хирургии, несмотря на методологические ограничения включенных клинических испытаний.В большинстве исследований сравнивали НИВ с обычным уходом, состоящим только из оксигенотерапии и / или респираторной физиотерапии (DB&C ± стимулирующая спирометрия / ПКП) в послеоперационном периоде. Эти испытания демонстрируют, что NIV может снизить риск ППК вдвое с дополнительным значительным эффектом подгруппы, особенно для профилактики пневмонии [64, 65]. Систематические обзоры и метаанализы НИВ в качестве лечения респираторной недостаточности после абдоминальных операций еще не проводились из-за отсутствия клинических испытаний по этой теме.Однако в недавнем многоцентровом РКИ сообщается, что НИВ в качестве лечения острой гипоксемической дыхательной недостаточности после абдоминальной хирургии предотвращает интубацию трахеи и снижает смертность по сравнению с использованием только кислородной терапии [66].

Несмотря на доказательства, подтверждающие использование НИВ в качестве эффективного терапевтического вмешательства для предотвращения ППК, их использование в больницах оставляет желать лучшего. Данные обсервационного исследования, проведенного в одной крупной столичной больнице третичного уровня, по изучению БПК после абдоминальной хирургии с высоким риском, показали, что НИВЛ применялась только у 3% пациентов [13].Возникает резонный вопрос; Если было показано, что НИВЛ превосходит обычную помощь в профилактике ППК после абдоминальной хирургии, почему эта терапия не широко применяется в качестве стандартной помощи? Ответ на этот вопрос, вероятно, будет многофакторным [67]. В клинических испытаниях широко не сообщалось о частоте негативных эффектов НИВ. Потенциальные риски и негативные факторы, связанные с использованием НИВ, включают дискомфорт пациента из-за герметичного интерфейса, ведущего к несоблюдению режима, аспирационная пневмония, вторичная по отношению к рвоте при ношении маски, инсуффляция желудочного газа, снижение венозного возврата и сердечного наполнения, неспособность обеспечить последовательное терапевтическое лечение. давление с утечками воздуха вокруг поверхности раздела, особенно при наличии назогастральных зондов, а также необходимость в специализированном квалифицированном медицинском работнике для применения, титрования и контроля использования НИВ, что делает проблематичным управление за пределами критической среды.Возможно, сочетание этих негативных факторов не позволяет больнице предоставлять эту эффективную профилактическую терапию всем пациентам после абдоминальной хирургии. Кроме того, нехватка доказательств эффективности затрат и анализа рисков для НИВ по сравнению со стандартным лечением также может быть фактором. Затраты больницы и пациентов на применение одеял НИВ могут перевесить пользу от предотвращения КПП, особенно если уровень заболеваемости КПП невелик. Пока подробный анализ затрат и результатов и частота нежелательных явлений не будут представлены более подробно, это остается неизвестным.Лечение всех пациентов профилактической НИВЛ может оказаться необязательным или экономически неэффективным. Возможно, более целесообразно разделить пациентов на группы высокого и низкого риска. Простые и недорогие профилактические меры, такие как самостоятельные упражнения DB&C, устройства IS или PEP, могут быть всем, что необходимо для предотвращения возникновения PPC после абдоминальной хирургии с низким риском. Селективное применение NIV к пациентам с высоким риском развития PPC может быть более целесообразным [68].

Другими факторами, требующими дальнейшего изучения, являются идеальная частота и продолжительность терапии НИВ для предотвращения ППК, а также то, является ли подача увлажненного кислорода с высоким потоком через специальные носовые канюли столь же эффективным и / или более рентабельным, как НИВ, в предотвращении КПП после операции на брюшной полости.Предварительные данные показали, что назальные канюли с высоким потоком (HFNP) сравнимы с НИВ при лечении гипоксемической дыхательной недостаточности, но с большей комплаентностью пациента [69]. Использование HFNP после абдоминальной хирургии для предотвращения PPC может быть более целесообразным вариантом по сравнению с NIV и требует дальнейшего изучения.

Неинвазивная вентиляция легких - это проверенное профилактическое вмешательство для снижения ППК и пневмонии. Несмотря на доказательства, широкое применение оставляет желать лучшего. Согласно имеющимся данным, профилактическое введение НИВ должно быть нацелено на всех пациентов с высоким риском развития ППК, включая всех пациентов, перенесших экстренную открытую операцию на верхних отделах брюшной полости.

3.1.2.4. Препятствия к физиотерапевтическим вмешательствам
3.1.2.4.1. Сердечно-сосудистая и гемодинамическая нестабильность

У тех, кто подвергается экстренной хирургии верхних отделов брюшной полости, ранняя мобилизация и другие физиотерапевтические вмешательства могут быть невозможны из-за повышенной вероятности послеоперационных осложнений, таких как гипотензия, послеоперационное кровотечение и усиление боли. Сообщалось, что после плановой и экстренной абдоминальной хирургии у 52% пациентов возникает какой-либо тип барьера для раннего передвижения, наиболее распространенным из которых является гипотензия [13], хотя при необходимости у пациентов могут применяться респираторные методы лечения, такие как DB&C. невозможно мобилизовать, если нет противопоказаний.

3.1.2.4.2. Психологическая готовность

У пациентов, ожидающих факультативного UAS, обучение и планирование позволяют в определенной степени психологически подготовиться к операции и ее последствиям. В руководствах ERAS есть рекомендации по предоперационной подготовке пациентов, проходящих плановый UAS, с предоперационным консультированием, рекомендованным во всех руководствах [54–58]. Экстренная хирургия оставляет мало времени или совсем не оставляет времени для психологической подготовки пациентов к операции или к процессу восстановления после операции.Послеоперационное обучение с подробным изложением оснований для респираторной помощи и раннего передвижения важно для обеспечения того, чтобы пациенты самостоятельно выздоравливали и понимали необходимость предотвращения осложнений.

3.1.3. Показатели результатов

Использование стандартизированных показателей результатов на протяжении всего периода оказания помощи обеспечивает средства для количественной оценки изменений по сравнению с исходным статусом и оценки эффективности помощи. Экстренный БАС указывает на то, что преморбидный статус часто неизвестен, а влияние операции и последующей реабилитации на физическую функцию может быть неясным.Использование стандартизированных и повторяемых показателей результатов на ранних этапах послеоперационного периода предоставит средства, с помощью которых можно будет измерить изменения в состоянии. Они могут включать, помимо прочего, респираторный, сердечно-сосудистый, скелетно-мышечный и неврологический статус. В исследованиях, посвященных практике физиотерапевтической реабилитации при неотложной хирургической помощи, обычно сообщается о LOS и послеоперационных осложнениях как косвенных показателях исхода, но эти меры имеют ограничения при демонстрации функциональных изменений, связанных с физиотерапевтическими вмешательствами [70].Показатели результатов, разработанные для измерения физической функции в условиях оказания неотложной помощи, включают, среди прочего, Тест физической функции в ОИТ (PFIT) [71], Индекс функции неотложной помощи [70], Показатель активности для пост-острой помощи (AM -PAC) инструмент «6 щелчков» [72], модифицированная шкала уровня помощи штата Айова (mILOA) [73] и мера функциональной независимости (FIM) [74, 75]. До сих пор не было обнаружено, что единственная мера функционального результата физиотерапии является действительной и надежной специально для пациентов после плановой или экстренной БАС.Тем не менее, PFIT и Индекс функции неотложной помощи были разработаны для измерения мобильности у пациентов с критическим заболеванием, а mILOA оказался надежным, достоверным и эффективным при оценке статуса мобильности стационарных пациентов в больницах неотложной помощи [73], и их использование может быть экстраполировано на популяцию экстренной хирургии. Определение инструментов с удовлетворительными психометрическими и клиническими характеристиками у пациентов, перенесших как плановые, так и экстренные операции на брюшной полости, требует дальнейшего исследования.Внедрение показателей результатов должно быть обычным делом в клинической практике и исследованиях, и до тех пор, пока конкретный показатель результатов для физических функций не будет протестирован для популяции экстренной помощи с БАС, требуется использование хорошо протестированных показателей результатов из других клинических групп.

3.1.4. Физиотерапия после выписки из больницы

Хирургическая и периоперационная помощь должна быть направлена ​​на улучшение как количества (продолжительности жизни), так и качества жизни [76]. Было продемонстрировано, что развитие даже незначительных послеоперационных осложнений является основным фактором, определяющим повторную госпитализацию, отдаленные неблагоприятные исходы и смерть [77, 78].Было показано, что осложнения в ближайшем послеоперационном периоде являются независимыми предикторами более слабого выздоровления и плохого качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) [79, 80] с отсроченным выздоровлением и стойкой нетрудоспособностью после UAS, продемонстрированного до 6 месяцев после операции [ 79]. Было обнаружено, что после обширной операции на кишечнике у пожилых пациентов смертность, LOS, частота осложнений, место выписки и выписка домой с / без посторонней помощи были значительно лучше у пациентов, перенесших плановую операцию, по сравнению с теми же процедурами, выполненными в экстренной ситуации.Louis et al. [81] обнаружили, что 69% пациентов были выписаны сразу домой после плановых процедур по сравнению с 6,5%, если такая же процедура была выполнена в экстренной ситуации. Менее половины пожилых людей, госпитализированных по любой причине, возвращаются к своей преморбидной функции в течение 1 года [82]. Несмотря на эти исследования, было проведено мало работы по изучению того, какая постоянная реабилитационная поддержка требуется пациентам или доступна после экстренной абдоминальной хирургии. Действительно, утверждалось, что после экстренной хирургической операции в будущих исследованиях следует пересмотреть свою направленность и рассмотреть возможность использования долгосрочных функциональных результатов наряду с более традиционными исходами, такими как госпитальная или 30-дневная смертность и заболеваемость [81].Вполне возможно, что после абдоминальной хирургии послеоперационные реабилитационные программы с физической нагрузкой (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях) могут ускорить выздоровление, изменить место выписки и улучшить долгосрочные результаты.

Хотя осторожность при экстраполяции данных Louis et al. [81] для пациентов, перенесших экстренную абдоминальную операцию, возможность стационарных программ реабилитации была определена в недавних исследованиях для пациентов, выздоравливающих после критического заболевания [83, 84].На этом этапе выздоровления цель улучшения физических функций для обеспечения безопасной и своевременной выписки из больницы одинакова для разных групп населения. Помимо выписки из больницы, на сегодняшний день существует лишь небольшое количество исследований, изучающих влияние программ реабилитации после выписки, и ни одно из них не проводится только у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости [85–89]. Недавно в Кокрановском систематическом обзоре [90] изучалось влияние физической реабилитации на качество жизни и физическое восстановление после критического заболевания и пребывания в отделении интенсивной терапии.Обзор включал шесть клинических испытаний (483 взрослых участника ОИТ), в которых сравнивали лечебную физкультуру после выписки из ОИТ с любым другим вмешательством или программой контроля / обычной помощи у взрослых, переживших критическое заболевание. Общее качество доказательств не позволило провести метаанализ. Вмешательства, основанные на физических упражнениях, проводились как стационарные программы в двух исследованиях, как стационарные, так и амбулаторные пациенты в одном исследовании и амбулаторные пациенты в трех исследованиях. Хотя продолжительность вмешательства варьировалась в зависимости от продолжительности пребывания в больнице после выписки из отделения интенсивной терапии, обычно она составляла 12 недель.Показателями результатов были функциональная способность к физической нагрузке и HRQoL, но они различались как по их измерениям, так и по инструментам, используемым для измерения. В целом качество доказательств было низким, а результаты исследований противоречивыми; в одних исследованиях сообщалось об улучшении функциональной способности к упражнениям, в других - нет. Обзор не обнаружил влияния на HRQoL.

Учитывая отсутствие доказательств, исследующих влияние программ реабилитации на пациентов, перенесших плановую или экстренную абдоминальную операцию, а также ограниченность доказательств в популяции после критического заболевания, необходимо дальнейшее исследование ценности программ физической реабилитации после выписки. .

4. Рекомендации по физиотерапевтической практике у пациентов после экстренной абдоминальной хирургии

Информирование пациентов о необходимости физиотерапевтических вмешательств должно проводиться после операции, как только это возможно, чтобы пациенты были вовлечены в собственное выздоровление и понимали стратегии предотвращения осложнений, такие как респираторная физиотерапия и ранняя мобилизация.

Мобилизацию следует начинать как можно скорее, чтобы предотвратить осложнения, связанные с длительной неподвижностью.

Доказательства для профилактического использования упражнений DB&C, PEP или IS у пациентов, перенесших экстренную абдоминальную операцию, как правило, низкого качества и недостаточно обоснованы. До тех пор, пока не будут получены дополнительные данные для руководства передовой практикой, следует проводить учения DB&C там, где у пациентов из группы высокого риска передвижение задерживается. Устройства для стимулирующей спирометрии и ПКП могут быть предоставлены с профилактической целью на индивидуальной основе, когда отдельные больницы решают, что выгода от сокращения КПК превышает стоимость предоставления этой услуги.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что профилактическая НИВЛ эффективна для предотвращения ППК после абдоминальных операций. Экономическая эффективность, связанная с предоставлением профилактических НИВЛ всем пациентам, перенесшим абдоминальную операцию, не установлена, поэтому рекомендуется, чтобы использование послеоперационных НИВЛ было ограничено теми, кто имеет высокий риск развития ППК.

Для аудита, исследований и клинических целей следует использовать шкалу Melbourne Group Score для диагностики PPC, которые поддаются физиотерапевтическому вмешательству.

Доказательства реабилитации после выписки отсутствуют. При отсутствии доказательств мы рекомендуем оценить функциональную способность при выписке из больницы, чтобы выделить пациентов, которым может потребоваться продолжающаяся реабилитация.

5. Заключение

Осложнения после экстренной абдоминальной хирургии включают ППК и последствия длительной неподвижности. Физиотерапия направлена ​​на решение этих проблем, но на сегодняшний день эффективность этих вмешательств у пациентов, перенесших экстренную абдоминальную операцию, недостаточно изучена.Из-за нехватки опубликованных данных о результатах физиотерапии в этой группе пациентов мы использовали данные пациентов с критическим заболеванием или перенесших плановую абдоминальную операцию, чтобы дать нам рекомендации для практики; тем не менее, мы осознаем ограничения с принятием этого подхода. В этой главе сделана попытка выделить области для дальнейших исследований, чтобы помочь определить эффективность физиотерапевтических вмешательств в этой группе пациентов с высоким риском.

.

Смотрите также