Отек мозга после трепанации черепа


Отек головного мозга после трепанации черепа. Реабилитация и выживаемость после трепанации черепа

Трепанация черепа - сложное оперативное вмешательство, которое подразумевает проделывание в кости искусственного отверстия для доступа к головному мозгу. В процессе могут возникать осложнения, часть из которых не зависит от мастерства хирурга и может привести к инвалидности или смерти пациента. И даже если все проходит благополучно, восстановление после трепанации черепа будет долгим и потребует от больного неукоснительного соблюдения требований лечащего врача.

Операционное вмешательство, затрагивающее головной мозг, настолько серьезно, что проводится в единственном случае - если под угрозой не просто здоровье человека, а его жизнь. Трепанацию назначают:

  • если в мозгу больного зреет новообразование - даже если оно никак не связано с онкологией, по мере роста оно будет сдавливать отделы мозга, вызывать чудовищные мигрени и галлюцинации, делая нормальную жизнь практически невозможной;
  • если в мозгу больного развивается рак - по мере развития новообразования, оно начнет не просто сдавливать соседние отделы, но и поражать их метастазами, что может привести к инвалидности, а в последствии и летальному исходу;
  • если в мозгу больного протекает воспалительный инфекционный процесс - чем дальше он заходит, тем больше вероятность необратимых повреждений, которые приведут к отказу определенных отделов и, соответственно, функций организма;
  • если череп больного был поврежден вследстви

Краниотомия - канал улучшения здоровья

Как и любая другая часть тела, мозг подвержен кровотечению, инфекциям, травмам и другим формам повреждений. Это повреждение или изменение функции мозга иногда требует операции на головном мозге для диагностики или лечения этих проблем. Краниотомия - это операция по открытию черепа (черепа) для доступа к мозгу для хирургического восстановления. Существует много различных видов операций на головном мозге, но в большинстве случаев процесс восстановления после трепанации черепа практически идентичен.

Состояния, требующие трепанации черепа

Некоторые из состояний, требующих трепанации черепа и хирургического вмешательства, включают:
  • Рак головного мозга
  • Инфекции
  • Абсцессы
  • Отек головного мозга (отек головного мозга)
  • Кровотечение внутри черепа.

Медицинские вопросы для рассмотрения

Если не лечить, любое состояние, требующее операции на головном мозге, может вызвать дальнейшее повреждение мозга. Давление на мозг может быть вредным, поскольку оно прижимает мозг к черепу, вызывая повреждения, а также препятствуя способности мозга нормально функционировать.Это снижение функции может привести к длительному повреждению мозга или даже смерти.

Процедура трепанации черепа

Общая процедура трепанации черепа включает следующие шаги.
  • Волосы на коже головы сбриваются.
  • Вам сделали общий наркоз.
  • Ваша голова находится на круглом подголовнике или подголовнике в форме подковы, так что область, где предположительно находится травма мозга, была легко доступна. Если необходимо свести к минимуму движение головы, ваша голова фиксируется на месте с помощью фиксатора головки.
  • С помощью предоперационной визуализации нейрохирург определяет наиболее подходящее место для краниотомии. Процедура начинается с разреза кожи головы.
  • Маленькие отверстия (заусенцы) просверливаются в обнаженном черепе с помощью инструмента, называемого перфоратором.
  • Инструмент, называемый краниотомом, используется для прорезания от одного заусенца до другого, создавая съемный костный лоскут.
  • Оболочка, покрывающая головной мозг, открывается, обычно в виде лоскута.
  • Повреждение головного мозга или заболевание оперировано - например, восстанавливаются разорванные кровеносные сосуды или удаляется тромб или опухоль.
  • После завершения операции кусок иссеченной кости заменяют, мышцы и кожу зашивают, а в мозг помещают дренаж для удаления лишней крови, оставшейся после операции.
  • Трепанация черепа может занять около двух с половиной часов.

Сразу после трепанации черепа

После операции можно ожидать следующего.
  • Персонал больницы внимательно следит за вами, возможно, в отделении интенсивной терапии.
  • Дыхательная трубка останется на месте до полного выхода из наркоза.
  • Ваша голова приподнята примерно на 30 градусов, чтобы снизить риск внутричерепного (внутри черепа) давления.
  • На рану наложена мягкая повязка.
  • Вам прописали обезболивающее.
  • Нейрохирург регулярно проверяет наличие признаков повреждения головного мозга - например, он может осмотреть ваши зрачки с помощью фонарика или задать вам простые вопросы.
  • Ваши глаза могут быть опухшими и в синяках.
  • В зависимости от типа перенесенной операции на головном мозге вам потребуется принимать лекарства. После краниотомии обычно назначают стероидные препараты (для контроля отека) и противосудорожные препараты (для предотвращения судорог).
  • Вы можете оставаться в больнице от пяти дней до двух недель. Продолжительность пребывания зависит от многих факторов, таких как тип перенесенной вами операции, возникновение у вас осложнений или необходимость в дополнительных операциях.
  • Швы (или скобки) обычно снимают примерно через неделю после операции.

Осложнения после трепанации черепа

Некоторые из возможных осложнений операции могут включать:
  • Аллергическая реакция на анестетик
  • Травма из-за устройства фиксации штифта головки
  • Травма лицевой мышцы
  • Травма носовых пазух
  • Инфекция костного лоскута
  • Изъятия
  • Кровотечение
  • Повреждение мозга
  • Отек мозга
  • Инсульт.

Заботьтесь о себе дома

Руководствуйтесь своим врачом, но общие рекомендации включают:
  • Если ваш врач прописал вам лекарства, убедитесь, что вы принимаете их строго в соответствии с указаниями.
  • Алкоголь может взаимодействовать с вашими лекарствами, поэтому проконсультируйтесь с врачом.
  • В черепе может быть углубление в месте удаления костного лоскута.
  • Ваша рана может болеть несколько дней после операции. По мере заживления кожи может появиться зуд.
  • Примерно две недели вы можете испытывать головные боли.
  • На какое-то время под вашей раной может оставаться небольшой карман с жидкостью. Это нормально и со временем должно исчезнуть.
  • Кожа на одной стороне раны в течение нескольких месяцев может ощущаться онемением.
  • Будьте готовы к необычайной усталости - может помочь дневной сон.
  • Вы можете вернуться к работе (только для легких обязанностей) примерно через шесть недель. Имейте в виду, что вам, возможно, придется подождать около трех месяцев, прежде чем вы снова сможете водить машину.
  • Ходьба - это рекомендуемый вид упражнений. Вам следует подождать не менее трех месяцев, прежде чем вернуться к мягким, бесконтактным занятиям спортом.
  • Контактных видов спорта следует избегать как минимум в течение года.
  • Физиотерапия, трудотерапия и логопедия помогут вам справиться с любыми неврологическими проблемами, такими как неуклюжесть и проблемы с речью. Обычно терапия требуется только в том случае, если до операции были неврологические проблемы.
  • Немедленно обратитесь к врачу, если вы заметили какие-либо признаки инфекции раны (например, покраснение или выделения) или если у вас есть другие необычные симптомы, такие как сильная головная боль, судороги, рвота, спутанность сознания или боль в груди.

Долгосрочная перспектива

Ваше выздоровление зависит от различных факторов, в том числе:
  • Тип черепно-мозговой травмы
  • Насколько серьезной была травма
  • Осложнения травмы
  • Наличие или отсутствие неврологических проблем
  • Тип операции, которую вы перенесли
  • Осложнения операции
  • Побочные эффекты или осложнения послеоперационного лечения, такого как лучевая терапия
  • Ваш возраст и общее состояние здоровья, включая другие заболевания, которые у вас могут быть.

Прочие формы лечения

Хирургия головного мозга, как правило, является первой линией лечения травм и состояний головного мозга. Однако другие формы лечения могут включать, например, лучевую терапию и химиотерапию в случае рака мозга.

Куда обратиться за помощью

  • Ваш врач
  • Невролог
  • Нейрохирург
  • В экстренных случаях всегда звоните по телефону Triple Zero (000)

Что следует помнить

  • Трепанация черепа - это операция по открытию черепа (черепа) для доступа к мозгу для хирургического восстановления.
  • Существует много различных типов операций на головном мозге, но процесс восстановления после трепанации черепа практически идентичен.
  • Выздоровление зависит от многих факторов, включая тип и тяжесть травмы головного мозга, тип операции и наличие неврологического дефицита до операции.

Контент-партнер

Эта страница была подготовлена ​​после консультаций и одобрена: Медицинский центр Остина и репатриации - отделение нейрохирургии

Последнее обновление: Март 2014 г.

Контент на этом веб-сайте предоставляется только в информационных целях.Информация о терапии, услуге, продукте или лечении никоим образом не поддерживает и не поддерживает такую ​​терапию, услугу, продукт или лечение и не предназначена для замены совета вашего врача или другого зарегистрированного медицинского работника. Информация и материалы, содержащиеся на этом веб-сайте, не предназначены для использования в качестве исчерпывающего руководства по всем аспектам терапии, продукта или лечения, описанных на веб-сайте. Всем пользователям настоятельно рекомендуется всегда обращаться за советом к зарегистрированному специалисту в области здравоохранения для постановки диагноза и ответов на свои медицинские вопросы, а также для выяснения того, подходит ли конкретная терапия, услуга, продукт или лечение, описанные на веб-сайте, в их обстоятельствах.Штат Виктория и Департамент здравоохранения и социальных служб не несут ответственности за использование любыми пользователями материалов, содержащихся на этом веб-сайте.

.

Переоценка доступных вариантов

Болью после краниотомии часто пренебрегали из-за того, что пациенты после краниотомии не испытывают сильной боли. Однако наблюдается постепенное изменение этого мировоззрения из-за повышенной чувствительности нейроанестезиологов и нейрохирургов к острой посткраниотомической боли. Для лечения этого разнообразия боли существует множество методов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Однако ни один из этих методов по отдельности не был провозглашен наилучшим и универсальным.Несмотря на многочисленные испытания различных препаратов и их комбинаций, остается много споров относительно выбора подходящей терапевтической схемы для лечения боли после посткраниотомии. Этот обзор призван осветить генезис, характеристики и различные стратегии, применяемые для лечения острой посткраниотомической боли. Также кратко обсуждается хроническая посткраниотомическая боль, которая может быть изнурительными последствиями.

1. Введение

Считается, что пациенты, перенесшие посткраниотомию, испытывают меньшую степень боли.Предлагаемые причины включают меньшее количество болевых рецепторов в твердой мозговой оболочке, нечувствительность мозга к боли, снижение плотности болевых волокон вдоль линий разреза или развитие аутоанальгезии [1]. Следовательно, посткраниотомическая боль часто игнорируется и традиционно является предметом непоследовательных исследований. Широко распространенное мнение о том, что боль при краниотомии является умеренной, в настоящее время является спорным вопросом, несмотря на постепенное накопление доказательств [2, 3]. Приблизительно 60% пациентов испытывают боль от умеренной до сильной [2], и ее достоверность была установлена ​​в нескольких проспективных исследованиях [3–6].В результате неадекватной анальгетической терапии пациенты продолжают испытывать боль (часто сильную), особенно в первый послеоперационный час, которая может длиться до первого или второго послеоперационного дня [7, 8]. Неудовлетворительное обезболивание не только причиняет боль пациенту, но и является причиной различных послеоперационных осложнений и длительного пребывания в больнице, а также увеличивает расходы на здравоохранение [8]. С точки зрения нейрохирургии, симпатическая стимуляция, связанная с болью, приводит к гипертонии, которая потенциально способна вызвать вторичное внутричерепное кровоизлияние [9].С другой стороны, чрезмерные попытки контролировать боль могут сопровождаться чрезмерным седативным эффектом, который маскирует новые неврологические нарушения и затрудняет мониторинг неврологической реакции. Подавленное дыхание может вызвать гиперкарбию, которая увеличивает объем церебральной крови и, как следствие, повышает внутричерепное давление (ВЧД). Таким образом, перед лицом этих противоречивых сценариев лица, осуществляющие периоперационный уход, часто прибегают к чрезмерно консервативным подходам для облегчения боли. Следовательно, послеоперационная боль после трепанации черепа остается областью, в которой традиционные стратегии лечения боли часто не достигают своих целей.В отсутствие убедительных руководств, основанных на доказательствах, назначение соответствующей послеоперационной анальгезии в случаях посткраниотомии затруднено [10]. Ограниченное количество исследований, основанных на фактических данных, часто приводящих к противоречивым результатам, привело к использованию непоследовательных терапевтических мер, что привело к неоптимальному уходу. Таким образом, потенциал для изучения «золотого стандарта» режима обезболивания после посткраниотомии все еще существует. В этом обзоре делается попытка изучить соответствующую литературу и выделить различные терапевтические варианты, доступные для снятия острой посткраниотомической боли.Краткий обзор развития хронической боли после краниотомии, патофизиологии хронического заболевания и лечебных мер также предпринимается в более поздней части обзора.

2. Характеристики острой боли после краниотомии

Боль после краниотомии обычно пульсирующая или колющая по природе, похожая на головные боли напряжения. Иногда он может быть устойчивым и непрерывным. Боли после краниотомии обычно возникают у женщин и молодых пациентов [11, 12]. Боль является следствием хирургического разреза и отражения перикраниальных мышц и мягких тканей волосистой части головы и, таким образом, имеет соматическое происхождение.Субокципитальный и субвисочный доступы, включающие значительное рассечение основных мышц, таких как височная, сплениус-голова и шейка матки, связаны с самой высокой частотой возникновения боли [13]. Операции на основании черепа с использованием этих подходов вызывают более сильную послеоперационную боль [14]. Данбар и др. однако наблюдалось, что пациенты, перенесшие фронтальную трепанацию черепа, сообщали о более высоких показателях боли [1]. Раздражение менингеальной оболочки также способствует возникновению послеоперационной боли. Тем не менее, интенсивность посткраниотомической боли определяется не местом проведения операции, а объемом повреждения тканей [10].Чем больше повреждение тканей, тем выше интенсивность послеоперационной боли. Послеоперационная утечка спинномозговой жидкости (CSF) может произойти после операций на основании черепа, что может быть причиной головных болей. Головные боли из-за утечки спинномозговой жидкости сильно различаются. В большинстве случаев это ортостатический характер. Даже если оно затяжное или устойчивое, оно ухудшается в вертикальном положении и уменьшается в положении лежа [15].

3. Классификация и оценка боли после краниотомии

Международная классификация заболеваний головной боли (ICHD-3), опубликованная Международным обществом головной боли, в которой устанавливаются диагностические критерии для различных головных болей, классифицировала головную боль после краниотомии и подразделяла ее на острую и постоянную разновидности.Описание разновидностей следующее.

3.1. Острая головная боль, связанная с краниотомией

Описание . Головная боль длится менее 3 месяцев после хирургической трепанации черепа.

Критерии диагностики. Это следующие: (A) любая головная боль, соответствующая критериям (C) и (D). (B) выполненная хирургическая трепанация черепа. (C) головная боль, которая, как сообщается, появилась в течение 7 дней после одного из следующих событий: (1) краниотомия, (2) восстановление сознания после краниотомии, (3) прекращение приема лекарств, которые ухудшают способность ощущать или сообщать о головной боли после краниотомии.(D) Одно из следующих: (1) головная боль исчезла в течение 3 месяцев после трепанации черепа, (2) головная боль еще не исчезла, но с момента трепанации черепа еще не прошло 3 месяца (E) Не лучше объяснимо другим ICHD-3 диагноз.

3.2. Постоянная головная боль, связанная с краниотомией

Описание . Головная боль длится более 3 месяцев из-за хирургической трепанации черепа.

Критерии диагностики. Это следующие: (A) Любая головная боль, отвечающая критериям (C) и (D).(B) выполненная хирургическая трепанация черепа. (C) головная боль, которая, как сообщается, появилась в течение 7 дней после одного из следующих событий: (1) краниотомия, (2) приход в сознание после трепанации черепа, (3) прекращение лечения лекарства, которые ухудшают способность ощущать или сообщать о головной боли после трепанации черепа. (D) Головная боль, сохраняющаяся в течение> 3 месяцев после трепанации черепа. (E) Не лучше объяснима другим диагнозом ICHD-3 [16].

Точная количественная оценка боли у пациентов, перенесших краниотомию, является проблематичной, поскольку пациенты должны быть способны воспринимать и выражать боль, что не всегда возможно после нейрохирургических процедур.Может потребоваться субъективная оценка по наблюдению за острой болью. Однако настороженных и ориентированных пациентов можно попросить оценить их боль численно (1–10) [1] или с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [17].

4. Терапевтические меры для купирования острой посткраниотомической боли

Посткраниотомическая боль - это неорганизованная сфера из-за нехватки стандартных протоколов обезболивания. Кроме того, методы интраоперационной анестезии или использование опиоидов могут различаться у разных пациентов или хирургических условий, которые влияют на послеоперационную боль.Более того, измененный неврологический статус после нейрохирургических процедур и субъективный характер оценки боли затрудняют соответствующую количественную оценку боли. Периоперационные клиницисты часто ограничивают назначение анальгетиков (особенно опиоидов), опасаясь их потенциальных побочных эффектов, и соблюдают различные схемы. Следовательно, на данный момент у нас нет единого мнения об идеальной линии лечения посткраниотомической боли.

5. Местные анестетики

(a) Блокада скальпа: блокада скальпа включает проникновение местных анестетиков в семь нервов по обе стороны от скальпа.Ниже приведены нервы и краткое описание методики [18, 19]: После очистки кожи хлоргексидином или бетадином следующие нервы блокируются на коже черепа путем инфильтрации местных анестетиков с помощью иглы 23-го размера: (i) надглазничная. нерв (ветвь тройничного нерва): пальпируется надглазничная выемка, игла вводится перпендикулярно к верхнему краю орбиты и вводится 1-3 мл препарата, (ii) супратрохлеарный нерв (ветвь тройничного нерва): игла вводится медиальнее места инъекции надглазничного нерва, и при инъекции над линией бровей 1–3 мл препарата распространяется медиально, (iii) скулово-височный нерв (ветвь тройничного нерва): местный анестетик необходимо инфильтрировать поверхностно и глубоко в височную мышцу.Игла вводится у латерального края надглазничного края (на 1 см латеральнее и на 1 см выше латерального уголка глазного дна), где проводится 3–5 мл инфильтрации лекарственного средства и продолжается до дистальной части скуловой дуги ( iv) ушно-височный нерв (ветвь тройничного нерва): местный анестетик инфильтрируется на 1 см кпереди от ушной раковины выше уровня височно-нижнечелюстного сустава. Поверхностная височная артерия должна быть пальпирована заранее, чтобы избежать внутриартериальной инъекции, (v) больший ушной нерв (ветвь второго и третьего шейного спинномозгового нерва): инфильтрация 3-5 мл местного анестетика проводится подкожно на уровне козелка. за ушной раковиной, (vi) малый затылочный нерв (ветвь второго или третьего шейного спинномозгового нерва): инфильтрируйте 3-5 мл местного анестетика подкожно за ушной раковиной, начиная сверху вниз к дольке ушной раковины, а затем продолжить инфильтрацию вдоль верхней выйной линии к большему затылочному нерву, (vii) большому затылочному нерву (ветвь второго шейного спинномозгового нерва): после пальпации затылочной артерии, которая находится примерно на 3-4 см латеральнее наружной затылочной кости выпуклость вдоль верхней воротной линии, 3-5 мл местного анестетика вводят медиальнее затылочной артерии между сосцевидным отростком и затылочным выступом.Важным преимуществом, предлагаемым блокадой кожи головы, является способность выполнять точную неврологическую оценку после операции, поскольку она не влияет на другие двигательные или сенсорные параметры. Показано, что блокада кожи головы снижает частоту запросов на спасательные анальгетики, увеличивает время между завершением операции и первым запросом анальгетиков и снижает оценку боли в начальной послеоперационной фазе [20]. Было замечено, что блокада кожи головы ропивакаином (0,75%) снижает посткраниотомическую боль [21]. Блокада кожи головы также способствует «переходной анальгезии» после интраоперационной анальгезии на основе ремифентанила [22].Кожа волосистой части головы обильно иннервируется С-волокнами, и ропивакаин, избирательно действующий на сенсорные A δ , и С-волокна являются благоприятным агентом. (B) Инфильтрация краев раны: предоперационная инфильтрация местных анестетиков оказывает незначительное влияние на послеоперационную боль после краниотомии. Однако инфильтрация краев раны может вызвать умеренное уменьшение интенсивности боли [23]. Этот результат особенно важен для уменьшения развития хронической боли независимо от ее воспалительной или нейропатической основы.Инфильтрация бупивакаином (0,25% с адреналином) до операции и после закрытия кожных покровов показала снижение послеоперационной боли в баллах до одного часа после операции [24].

Возможно, местные анестетики оказывают свое действие через механизмы упреждающего обезболивания [21]. Однако основным ограничением этого метода является то, что продолжительность обезболивания ограничивается первыми несколькими часами после операции. По мере ослабления действия местных анестетиков для купирования боли требуется дополнительная фармакотерапия.Другой недостаток - невозможность повторения инъекций местного анестетика после стерильной повязки. Необходимо сохранять бдительность, чтобы избежать токсичности местного анестетика, поскольку может произойти быстрое повышение концентрации местного анестетика в сыворотке. Гематома, инфекции и внутриартериальные или субарахноидальные инъекции могут быть редкими осложнениями блокады кожи головы. Среди этих двух методов инфильтрация раны местными анестетиками, по-видимому, имеет более благоприятный профиль контроля боли, чем блокада кожи головы [25].

6.Опиоиды

Несмотря на разногласия по поводу их использования в нейрохирургической популяции, опиоиды составляют основу лечения умеренной и сильной боли. Обычно используемые опиоиды для посткраниотомической анальгезии включают морфин, кодеин, фентанил и трамадол. Их действие опосредуется специфическими опиоидными рецепторами в центральной и периферической нервной системе. При лечении опиоидами существуют опасения, связанные с угнетением дыхания, седативным эффектом, гиперкарбией, повышенным ВЧД и отсроченным отлучением от аппарата ИВЛ.Также присутствуют опасения относительно их способности вызывать привыкание или того, что они являются последним средством лечения. Эти традиционные концепции ограничили широкое использование опиоидов после нейрохирургии, что поставило под угрозу адекватность обезболивания. Однако системные опиоиды часто необходимы для адекватного обезболивания после краниотомии. Введение опиоидов может быть парентеральным или энтеральным.

6.1. Парентерально

(a) Морфин: морфин парентерально можно вводить внутривенно (включая PCA) или внутримышечно.Сильные анальгетические эффекты притупляют скачки гемодинамики во время выхода из наркоза или в раннем послеоперационном периоде, защищая от возможного внутричерепного кровоизлияния. PCA помогает пациентам самостоятельно контролировать боль, а также снижает общее потребление опиоидов. Снижение оценки боли, более высокая степень удовлетворенности пациентов и отсутствие побочных эффектов (с одновременным назначением противорвотных средств и бдительным мониторингом) - преимущества, достигаемые с помощью этого режима обезболивания [26]. Однако потребность в неповрежденном сенсориуме и бдительности являются ограничениями, которые препятствуют широкому применению устройств PCA.Введение внутримышечных инъекций морфина также является общепринятой практикой, хотя недостатки включают более медленное начало, переменную системную абсорбцию и боль в месте инъекции. (B) Фентанил: по сравнению с морфином он более мощный, липофильный и более быстродействующий. Из-за более короткой продолжительности действия этот препарат целесообразно вводить через PCA; тем не менее, его можно использовать внутривенно при внезапной боли. Предыдущие испытания продемонстрировали, что обезболивание лучше, когда фентанил применялся через АКП либо отдельно [27], либо в сочетании с НПВП [28].Дополнительными преимуществами являются повышенная ясность и комфорт пациента. Хотя трансдермальное применение фентанила является перспективным и новым подходом, трансдермальный способ применения противопоказан для снятия острой боли из-за задержки начала, трудности доставки лекарственного средства и длительного периода полувыведения. Кроме того, безопасность трансдермального введения у нейрохирургических пациентов вызывает сомнение, поскольку подкожная абсорбция фентанила продолжает происходить в течение значительного периода времени после удаления пластыря [29].(c) Трамадол: это синтетический анальгетик, обеспечивающий обезболивание с помощью опиоидных механизмов (агонизм рецепторов), а также неопиоидных механизмов (повышение центральных нейрональных синаптических уровней серотонина и норадреналина). Хотя анальгетическая эффективность в 10–15 раз ниже, чем у морфина, побочные эффекты относительно меньше. Повторный прием не вызывает зависимости, эффект потолка отсутствует, угнетение дыхания встречается редко. Добавление трамадола вместе с другими наркотиками в режим послеоперационной анальгезии показало уменьшение послеоперационной боли, уменьшение побочных эффектов других опиоидов, уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и снижение общих затрат на госпитализацию [30].Трамадол рекомендуется пациентам с нестабильным сердечно-сосудистым или респираторным статусом. Однако из-за вероятности тревожной тошноты и рвоты [31] и редкой частоты судорог [32] после болюсного введения его использование заслуживает осторожности.

6.2. Энтерально

Кодеин и оксикодон - это опиоиды, которые обычно используются энтерально, особенно при переходе от инъекционной терапии к пероральной. Обезболивающие и респираторные депрессивные свойства этих препаратов аналогичны морфину в равных дозах.Пределы воздействия на угнетение дыхания и невмешательство в зрачковые признаки делают кодеин привлекательным выбором, даже несмотря на то, что частота рвоты высока при употреблении кодеина [29]. Кодеин - наркотик средней силы, требующий деметилирования до активного метаболита (морфина). Метаболизм кодеина зависит от ферментной системы цитохрома P450 (в частности, CYP 2D6). Фенотипические вариации у пациентов дифференцируют их на слабых метаболизаторов (неадекватное превращение в морфин, приводящее к плохой анальгезии) или ультра-метаболизаторов (производство большого количества морфина).Следовательно, в зависимости от индивидуальной вариабельности биотрансформации в его активный метаболит, скорость продукции и концентрация метаболитов в плазме и, следовательно, эффективность пролекарства варьируются. Следовательно, анальгетическая эффективность может быть непостоянной и недостаточной. С другой стороны, нарушение чувствительности сверхметаболизаторов (из-за перегрузки морфином) может быть ошибочно отнесено к неврологическим или другим причинам. Кроме того, препараты, которые нейрохирургический пациент принимает одновременно, могут ингибировать метаболизм CYP 2D6 и кодеина [33].Для усиления синергетического эффекта кодеин и оксикодон часто назначают вместе с ацетаминофеном и аспирином. Таблетки оксикодона с длительным высвобождением не подходят для введения через назогастральный зонд, поскольку при измельчении таблеток высвобождается большое количество оксикодона для системного поглощения. С другой стороны, у пациентов с быстрым желудочно-кишечным транзитом препараты с замедленным высвобождением могут вообще не всасываться.

7. Неопиоидные анальгетики

(a) Парацетамол: хотя точный механизм действия парацетамола неясен, предполагаемые механизмы включают центральное антиноцицептивное действие, ингибирование синтетазы простагландина H 2 , стимулирующую активность нисходящего серотонинергического пути в спинном мозге, или модуляция рецепторов эндорфина β .Парацетамол используется в некоторых центрах для снятия боли после краниотомии, хотя в качестве единственного средства он неэффективен для адекватного контроля боли. Однако его использование вместе с опиоидами и другими НПВП значительно снижает уровень боли [34, 35]. Снижение потребления опиоидов было продемонстрировано при одновременном назначении парацетамола с опиоидами PCA, хотя изменений в профиле побочных эффектов не наблюдалось [36]. Рекомендуется осторожное применение, так как передозировка может вызвать гепатотоксичность. (Б) НПВП: использование НПВП в нейрохирургии является спорным вопросом.НПВП опосредуют свое обезболивающее за счет ингибирования простагландинов, уменьшая боль и воспаление. Рекомендуется использовать диклофенак при отсутствии нарушений свертываемости крови или почечных дефектов [13]. Поскольку НПВП подавляют агрегацию тромбоцитов, тем самым увеличивая время кровотечения, сохраняется риск послеоперационного кровотечения. Более того, в послеоперационном периоде после трепанации черепа может последовать гиповолемия или сосудосуживающая терапия. Здесь почечный кровоток становится «простагландин-зависимым». В таких ситуациях НПВП могут оказаться вредными.Индометацин снижает церебральный кровоток за счет сужения сосудов [37]. Следует проявлять осторожность при их использовании в раннем послеоперационном периоде, и требуется бдительность, чтобы не произошло образования гематомы из-за нарушения коагуляции. (C) Ингибиторы ЦОГ-2: после появления селективных ЦОГ-2 возник большой энтузиазм. ингибиторы, учитывая их специфическое действие на медиаторы воспаления и предотвращение дисфункции тромбоцитов. Парекоксиб вводили внутривенно вместе с морфином и блокадой кожи головы для уменьшения посткраниотомической боли.Однако результаты этих исследований продемонстрировали незначительные различия в обезболивании [38, 39]. Добавление рофекоксиба уменьшало потребность в оксикодоне при пероральном приеме и одновременно уменьшало побочные эффекты, связанные с опиоидами, и улучшало обезболивание [40]. Несмотря на то, что они снижают потребление наркотиков, сокращают продолжительность пребывания в больнице и повышают удовлетворенность пациентов, их рекомендации для рутинного использования в настоящее время являются спорными [30]. Из-за разногласий, связанных с потенциальными сердечно-сосудистыми эффектами и тромбоэмболическими явлениями этого класса препаратов, первоначальный интерес к этому классу препаратов постепенно угас [41].

8. Антагонист рецепторов NMDA

Рецепторы NMDA представляют собой ионный канал, управляемый лигандом, который обеспечивает прохождение кальция, натрия и калия в клетку. Они участвуют в модуляции боли на уровне спинного мозга и сенсибилизации ноцицепторов. Антагонисты рецепторов NMDA не обладают собственными анальгетическими свойствами, однако их анальгетические эффекты опосредованы ингибированием центральной сенсибилизации. Предыдущий обзор [42] показал уменьшение послеоперационной боли и потребности в анальгетиках с помощью декстрометорфана и кетамина.Применение кетамина у пациентов с посткраниотомией кажется неразумным, учитывая нежелательное повышение ВЧД, но декстрометорфан может оказаться важной составляющей в режимах мультимодальной анальгезии после краниотомии [43].

9. Габапентин

Это противоэпилептическое средство нового поколения, обладающее антиноцицептивными или антигипералгезическими свойствами. Исследование, проведенное Türe et al. [44] показали, что предоперационное введение габапентина имеет благоприятный послеоперационный результат в виде уменьшения болевых ощущений, меньшего потребления опиоидов и более низкой частоты тошноты и рвоты.Однако, с другой стороны, сопутствующими осложнениями были более высокий уровень седации и отсроченная экстубация трахеи.

10. α 2 Агонист адренорецепторов

Они являются относительно новыми участниками в области обезболивания. Дексмедетомидин является мощным антагонистом пресинаптических α 2 адренорецепторов, который обеспечивает седативный эффект, не влияя на дыхание. Исследования с участием дексмедетомидина утверждают, что послеоперационное потребление опиоидов при внутрибрюшных и ортопедических процедурах сокращается на 60% [45].Также постулируется превентивная анальгетическая активность этого препарата [46]. Однако у пациентов, получавших периоперационные инфузии дексмедетомидина, наблюдались задержка выздоровления и более длительное время выписки из отделения постанестезии (PACU) [47]. Еще одна полезность этого класса препаратов заключается в обеспечении переходной анальгезии между хирургической анестезией и отделениями постанестезии.

11. Хроническая боль после краниотомии

Постоянная боль после субокципитальной краниотомии является изнурительным состоянием, которое ухудшает профессиональную и социальную жизнь пациента.Различные причины, приписываемые развитию хронического заболевания, включают тракцию твердой мозговой оболочки [48, 49], разрушение шейных мышц [49], ущемление нерва [50] или утечку спинномозговой жидкости [51]. Хроническая боль также может быть результатом протекающих без осложнений супратенториальных трепанаций черепа, затрагивающих значительное количество пациентов [52]. Клинически стойкая головная боль после трепанации черепа характеризуется комбинацией головной боли напряжения и головной боли «места повреждения» над операционным полем. Это может быть острая боль, давление или пульсация.Хирургическая техника тоже, кажется, влияет на послеоперационную боль. При ретросигмоидном доступе замена костного лоскута или прямое закрытие твердой мозговой оболочки приводит к более высокой частоте боли [53]. Применение фибринового клея или сверление, что может привести к асептическому менингиту, может быть причиной хронической боли [54, 55]. Головная боль после краниотомии также может возникать после образования рубцовой ткани с вовлечением затылочных нервов или образования фиброзных спаек, которые связывают мышцы шеи с твердой мозговой оболочкой. Движение шеи вызывает тягу к твердой мозговой оболочке и вызывает боль [56].Хроническая головная боль - частое последствие травмы головы, от которой страдает значительная часть пациентов [57]. Такие пациенты после операции по поводу первичной черепно-мозговой травмы имеют высокую склонность к развитию хронических посттравматических головных болей.

Хроническую боль после краниотомии можно лечить с помощью нефармакологических (ЧЭНС, акупунктура, радиочастота или криоаблация, физиотерапия и т. Д.) Или фармакологических методов лечения. Для получения благоприятных результатов также можно попробовать сочетание этих двух методов лечения.Обычно назначают НПВП, парацетамол или наркотики (кодеин, гидрокодон и оксикодон) [58]. Местные анестетики в виде инъекций в триггерные точки или местных гелей и пластырей являются жизнеспособной альтернативой в отдельных случаях. Наряду с обычными анальгетиками была опробована комбинированная терапия с новыми противоэпилептическими средствами, такими как габапентин, ламотриджин [59], топирамат и тиагабин. При нейропатической боли, связанной с аллодинией и гипералгезией, габапентин показал многообещающие результаты.Другие противосудорожные препараты, такие как вальпроат натрия, эффективны при мигренеподобных головных болях, связанных с трепанацией черепа после постголовной травмы [60, 61]. Новые препараты, такие как суматриптан (агонист 5HT1), оказались полезными у пациентов с постоянной головной болью после удаления акустической невриномы [62].

12. Новые перспективы лечения боли при посткраниотомии

Электромиография обеспечивает неинвазивный метод выявления мышечного дисбаланса у пациентов после краниотомии [63]. Применение этого метода может помочь в выборе фармакологического лечения в соответствии с индивидуальными особенностями пациента.Криотерапия стала привлекательным вариантом, когда применение пакетов со льдом на ранах и периорбитальных областях значительно изменило интенсивность боли у пациентов после посткраниотомии [64]. Управляемые напряжением натриевые каналы, особенно резистентные к тетродотоксину (ТТХ) каналы (NaV1.8), участвуют в развитии различных синдромов хронической боли. Разработка лекарств, специально нацеленных на функции этих каналов, очень поможет в облегчении хронической посткраниотомической боли.

13.Заключение

За последние несколько лет нейроанестезиологи и нейрохирурги стали осознавать необходимость обеспечения высокого качества послеоперационного обезболивания для пациентов, перенесших трепанацию черепа. Это привело к более совершенным методам и стратегиям лечения боли. Основным требованием к этому классу пациентов является относительно чистый уровень сознания для неврологической оценки. Следовательно, одновременное поддержание соответствующих неврологических целей и адекватная анальгезия - это деликатная работа по достижению баланса.Поскольку существует значительное количество терапевтических возможностей в дополнение к опиоидам, мультимодальная анальгезия предлагает рациональное обещание превосходного качества обезболивания с минимальными побочными эффектами отдельных препаратов. Несмотря на то, что растет объем литературы о различных способах лечения острой боли после трепанации черепа, отсутствие консенсуса или единообразия в протоколе обезболивания все еще оставляет этот вопрос как серую зону. Большинство пациентов после трепанации черепа получают одновременно противосудорожные препараты.Влияние этих препаратов на потребность в анальгетиках не очевидно. Таким образом, идеальный протокол лечения боли вместе с единообразными методами лечения боли после трепанации черепа все еще остается неуловимым.

Тем не менее, наблюдения, сделанные в ходе различных исследований, могут быть преобразованы в реалистичные терапевтические подходы к лечению боли после посткраниотомии. Рекомендуется мультимодальный или «сбалансированный» подход, при котором меньшие дозы опиоидов, НПВП, местных анестетиков, антагонистов N-метил-D-аспартата и 2-адренергических агонистов α комбинируются для максимального обезболивания и минимизации побочных эффектов.Применение превентивных подходов позволяет снизить послеоперационную фармакологическую нагрузку на пациентов. Возможный вариант состоит из следующего режима: соответствующий блок для предполагаемой трепанации черепа может быть помещен до фиксации головы штифтами. Интраоперационно можно использовать сбалансированный метод на основе опиоидов (фентанил, ремифентанил). Внутривенные антагонисты NMDA в низких дозах были предложены во время операции и должны быть прекращены за 40 минут до окончания процедуры. В случае, если максимально допустимая доза местных анестетиков не была превышена, перед экстубацией можно повторить блокаду или инфильтрацию кожи головы.При использовании интраоперационного ремифентанила послеоперационная гипералгезия и обеспечение адекватной переходной анальгезии являются дополнительными проблемами, которые следует контролировать с помощью опиоидов длительного действия, таких как морфин. Боль в послеоперационном периоде следует оценивать объективными и проверенными методами. Опиоиды и парацетамол для внутривенного введения могут быть препаратами первой линии для немедленного послеоперационного обезболивания. Хотя внутривенные болюсы фентанила обладают хорошей эффективностью, они ограничены короткой продолжительностью действия.Морфин обеспечивает более длительное и постоянное обезболивание, а при тщательном титровании и осторожном мониторинге можно избежать серьезных побочных эффектов [65]. Дополнительно можно применять НПВП (при отсутствии противопоказаний), оксикодон и трамадол. Не рекомендуется использовать кодеин и внутримышечную лекарственную терапию [65]. Пациентов можно переключить на пероральные анальгетики, как только они придут в сознание с сохраненными рефлексами и перенесут пероральное кормление. С учетом побочных эффектов опиоидов и НПВП следует назначать противорвотные, слабительные и лекарственные средства, защищающие от язвы желудка.

Сохраняется необходимость в проведении дальнейших хорошо спланированных, высококачественных рандомизированных контрольных испытаний, чтобы установить идеальную комбинированную терапию среди хозяев с доступными вариантами, а также их дозировками и схемами. Это помогло бы добиться существенного прогресса в обеспечении лучшей и специфической для пациента анальгетической терапии этой подгруппе пациентов. Раннее и агрессивное облегчение боли также необходимо, чтобы предотвратить переход острой боли в хроническую.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Список лекарств от церебрального отека (сравнивается 8)

  1. Варианты лечения
  2. Заболевания центральной нервной системы
  3. Отек мозга

Об отеке головного мозга: Отек головного мозга - это отек головного мозга из-за увеличения объема внесосудистого отсека из-за поглощения воды нейропилем и белым веществом.

Используемые наркотики для лечения отека головного мозга

Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.

Название препарата Rx / OTC Беременность CSA Спирт Отзывы Рейтинг Деятельность
дексаметазон Rx C N 4 отзыва 3.7

Общее название: дексаметазон системный

Бренды: Дексаметазон Интенсол, Де-Сон Л.А., Дксево, HiDex, Zcort …показать все

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

маннитол Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: маннитол системный

Брендовое название: Осмитрол

Класс препарата: разные диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Дексаметазон Интенсол Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Осмитрол Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: маннитол системный

Класс препарата: разные диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

Де-Сон Л.А. Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Дксево Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

HiDex Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Zcort Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Подробнее об отеке мозга

Клинические коды МКБ-10 CM (внешние)
Легенда
Rx Только по рецепту
ОТК Без рецепта
Rx / OTC По рецепту или без рецепта
Off Label Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.
Категория беременности
А Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
B Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
С Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Д Имеются положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных, несмотря на потенциальные риски.
X Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, и риски, связанные с использованием у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
FDA не классифицировало препарат.
Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
N Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Нет общепринятых правил безопасности для использования под медицинским наблюдением.
2 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принятое медицинское использование с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
3 Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
4 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в списке 3. В настоящее время он признан в медицине для лечения в США. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3.
5 Имеет низкий потенциал для злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.
Спирт
X Взаимодействует с алкоголем.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности в отношении медицинских услуг

.

Смотрите также