Отек мозга после облучения


последствия лучевой терапии головного мозга

Лучевая терапия: последствия и отзывы людей, прошедших данное лечение

Лучевая терапия – это воздействие радиоактивного излучения на опухолевые клетки, в результате чего они перестают делиться и теряют способность образовывать метастазы.

Это – довольно агрессивное, хоть и бескровное и безоперационное лечение, которое иногда является единственным шансом пациента.

Лучевая терапия, последствия которой в большом проценте случаев являются довольно выраженными по интенсивности, имеет свои побочные эффекты.

Лучевая терапия, последствия – отзывы ни у кого не вызвали радужных ощущений. Человек идет на это не ради того, чтобы избежать шва на коже, это – вынужденная мера для спасения жизни.

    Ирина, Уфа: «Дорога домой из клиники, где мне проводили лучевую терапию, была одним сплошным адом. Болело все, одолевали ожоги, которые выглядели как сплошной волдырь и сочащиеся раны. Помогла только синтомициновая мазь. Долго не могла спать, есть меня заставляли силой». Наталья, Ярославль: «Вначале после удаления матки и курса лучевой терапии было все хорошо (ожоги не считаются). Но через месяц-полтора начались жуткие боли в тех местах, которые подверглись облучению. Уже ничего не помогает снять боль. По анализам и исследованиям – все в порядке». Владимир, Москва: «Сил никаких не осталось, все время тошнит и мучает дикая боль в «пролеченных» местах. Слабость такая, что ноги не держат. Говорят, что это должно пройти, и я еще смогу восстановиться».

Вы можете оставить заявку на лечение в Израиле. Врач-администратор свяжется с Вами в течении 24 часов

Среди побочных эффектов, наблюдаемых непосредственно после сеанса лучевой терапии опухоли головного мозга с применением современных щадящих методов, наиболее часто отмечается преходящее чувство усталости. Иногда может возникнуть незначительная гиперемия (покраснение) кожи лица, в редких случаях – легко устраняемые отеки. Появление ожогов и рубцов встречается крайне редко.

В отдаленном периоде на небольшом участке в области проекции лучей возможно выпадение волос, со временем волосы вновь отрастают. Характер и процент вероятности появления отдаленных последствий зависят от местоположения опухоли.

В практике нейроонкологии в подавляющем большинстве случаев используется наружное облучение, которое проводится при помощи гаммаустановок, в которых в качестве источника излучения применяется радиоактивный изотоп (кобальт-60 или цезий-137) , или линейных ускорителей электронов, в которых жесткое рентгеновское излучение генерируется при ударении ускоренных электронов об мишень, или ускорителей протонов.

Наружное облучение может проводиться фракционно, с использованием разовых фракций от 1,5 до 5 Гр в течение достаточно длительного периода (до 1,5 месяцев). Это проводится с расчетом того, что при каждой очередной фракции облучения повреждаются клетки опухоли, находящиеся в радиочувствительной фазе своего жизненного цикла.

При этом суммарная доза облучения доводится до 45-78 Гр.. В части случаев, при небольших размерах опухоли используется радиохирургия: наружное облучение в разовой дозе 15-25 Гр. Это массивное облучение по противоопухолевому эффекту равнозначно фракционированному, но оно применимо только в небольшом числе случаев.

Как проходит лучевое лечение опухолей

Подготовка к лучевой терапии при раке головного мозга (так в просторечии называют опухоли этой части ЦНС) начинается со сканирования новообразования и составления плана. Положение больного в процессе лучевого лечения и необходимость в ограничении его двигательной активности зависят от используемого метода.

Подготовка к лучевой терапии при раке головного мозга (так в просторечии называют опухоли этой части ЦНС) начинается со сканирования новообразования и составления плана. Положение больного в процессе лучевого лечения и необходимость в ограничении его двигательной активности зависят от используемого метода.

Побочные явления лучевой терапии

При лечении опухолей мозга могут наблюдаться побочные явления в виде появления или усиления головной боли, тошноты, рвоты, усиления выраженности неврологических нарушений. Врачи в таких случаях назначают дополнительные препараты, позволяющие купировать эти явления. К концу курса в большинстве случаев в зоне входа пучков излучения выпадают волосы, но они в дальнейшем вырастают.

Наиболее неприятными осложнениям облучения головного мозга являются возможные отдаленные последствия в виде некоторого снижения функциональных возможностей мозга. Однако большой опыт многолетнего наблюдения за такими больными свидетельствует, что они вполне адаптируются к социальным условиям.

Вторым неприятным осложнением является риск задержки роста костей в зоне входа пучков.

Осложнения более вероятны у детей, облучение которых проводилось в возрасте до 5 лет, поэтому к определению показаний к лучевой терапии у таких детей врачи подходят особенно тщательно.

Искусство врача-радиотерапевта заключается именно в максимальном ограничении облучения здоровых тканей и рациональном фракционировании дозы облучения.

После лучевой терапии опухолей мозга возможны отсроченные реакции в виде головной боли, тошноты, повышения температуры тела. Это наблюдается в сроки до 3-х месяцев после окончания лечения. В таких случаях врачи назначают противоотечные средства, которые позволяют быстро купировать все симптомы.

Важно!

После лучевой терапии пациент должен избегать тепловых процедур (бани, перегревание на солнце), травм, разумно ограничивать время просмотра телепередач и работы на компьютерах.

Последствия после лучевой терапии зависят от локализации опухоли, того, чем и как воздействовали на опухоль, от состояния самого организма. Ожоги, выпадение волос, тошнота, слабость, расстройства психики, анемия, головокружения и снижение аппетита появляются почти всегда, лечатся амбулаторно. Остальные последствия – не у всех пациентов. Какие последствия бывают после лучевой терапии – рассмотрим ниже.

Кожа и слизистые

    Почти всегда при лучевой терапии излучение проходит через кожу. Уже после первого сеанса развивается ее покраснение, трещины, сухость и ощущение дискомфорта. Кожа становится легко травмируемой. Лечение – обработка ожогов облепиховым маслом, «Детским» кремом, мазью с алоэ, бальзамом Шостаковского. Кожа становится более темной, так как лучевая терапия усиливает выработку пигмента клетками. Сухость и трещины возникают и на слизистых оболочках. Лечение – также симптоматическое (смазывание растительными маслами, раствором витамина А в масле). Образование участков мокнутия на коже (экссудативный эпидерматит). Выпадение волос.

Кожные проявления появляются почти сразу и долго держатся. Полностью исчезают через полгода после окончания лечения.

Головной мозг

    Выпадение волос. Отек вещества головного мозга, что проявляется в виде судорог, угнетения сознания. Лечение этого осложнения – только в клинике. Некроз вещества мозга. Лечение проводится в стационаре. Иногда может потребоваться операция с целью удаления отмерших тканей мозга. Возникновение рецидива опухоли мозга: чаще встречается у детей. Повышается риск инсульта.
    Воспалительные изменения пищевода (лучевом эзофагите): будут отмечаться затруднение глотания, ощущение кома в горле, боль в грудной клетке; Нарастает кашель, одышка, затруднение дыхания; Если лучи проходили через молочные железы, последние уплотняются, отекают, становятся болезненными.
    Тошнота, рвота; Лучевой цистит: сильные боли при мочеиспускании, частые позывы в туалет; Снижение аппетита, могут быть отрыжки, запоры, поносы; У беременных – негативное влияние на плод вплоть до его гибели или формирования множественных пороков развития; Сбой менструального цикла или прекращение месячных у женщин; Сухость, зуд в наружных половых органах; Уменьшение количества нормальных сперматозоидов у мужчин; Боли в животе.

При появлении любых из этих симптомов, а также каких-то других изменений самочувствия нельзя пускать дело на самотек: подобными проявлениями могут проявляться и другие, более серьезные осложнения лучевой терапии (например, перфорация пищевода или внутреннего органа).

Лучевая терапия при раке головного мозга

Хирургическое лечение злокачественных новообразований в головном мозге всегда связано с высоким риском осложнений, а в некоторых случаях невозможно. Поэтому лучевая терапия при лечении опухолей головного мозга часто выступает в качестве приоритетного варианта радикальной помощи.

Учитывая расположение опухоли, проведение облучения с помощью установок старого типа крайне сложно для врача, неудобно для пациента, недостаточно эффективно и небезопасно.

Для минимизации действия излучения на здоровые структуры мозга и повышения эффективности лечения локальных очагов в современной радиологической практике используются инновационные методы стереотаксической радиохирургии (Кибернож, Гамма-нож) и томотерапии с применением оборудования и технологий, которые:

    исключают необходимость применения травмирующих стереотаксических рам; обеспечивают высокую точность облучения; позволяют повысить эффективность лечения; сводят к минимуму действие радиации на здоровые ткани.

В таблице ниже вы найдете актуальные цены лечения больных с раком головного мозга на современных радиотерапевтических комплексах в различных профильных учреждениях Российской Федерации. Ориентируясь на эту информацию, можно получить представление о порядке стоимости услуг в конкретных центрах ядерной медицины.

Окончательная стоимость курса облучения зависит от вида процедуры, типа опухоли головного мозга, ее размеров и расположения, других особенностей заболевания, общего состояния здоровья пациента.

Получить бесплатную консультацию по лечению

Заполните форму, приложите документы и отправьте заявку. Ее рассмотрят врачи вышеперечисленных центров. После этого каждый центр свяжется с вами для консультации о возможности лечения.

Последствия облучения и возможные осложнения

При использовании современных технологий радикальное лечение рака головного мозга радиохирургическим методом или прохождение курса лучевой терапии после традиционной операции не вызывает проблем, и в абсолютном большинстве случаев не требует нахождения в лечебном учреждении в реабилитационный период. Восстановление занимает от нескольких дней до нескольких недель.

Http://vseprorak. ru/luchevaya-terapiya-posledstviya. html

Http://rakanet. ru/opuhol-golovnogo-mozga/luchevaya-terapiya-opuholej-golovnogo-mozga/

РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Общие представления об опухолях головного мозга

Опухоль головного мозга представляет собой группу патологически измененных клеток, образующихся в самом мозге или вокруг него. Новообразование способно к непосредственному разрушению здоровых тканей головного мозга, а также вызывает воспаление и отек нервной ткани и содействует увеличению внутричерепного давления.

Опухоль головного мозга может быть злокачественной и доброкачественной. Злокачественное новообразование растет быстро и нередко повреждает здоровые ткани мозга, проникая в них. Доброкачественные опухоли отличаются медленным ростом и менее агрессивным поведением.

Опухоли головного мозга принято делить на две группы: первичные и метастатические. Первичные опухоли берут свое начало из тканей головного мозга. Образование метастатического очага связано с отрывом злокачественных клеток от опухолей другой локализации и проникновением их в головной мозг. По этой причине метастатические опухоли всегда являются злокачественными, тогда как первичные новообразования головного мозга могут носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.

Классификация опухолей головного мозга учитывает локализацию очага, тип входящей в его состав ткани, характер новообразования (злокачественное или доброкачественное) и др. Если опухоль считается злокачественной, то проводится обязательное изучение ее клеток под микроскопом, что позволяет определить выраженность патологических изменений. На основании проведенного анализа можно судить о степени злокачественности и стадии опухоли. Степень злокачественности и стадия опухоли зависят от быстроты роста раковых клеток, объема кровоснабжения новообразования, наличия зон некроза (гибели клеток), степени сходства злокачественных клеток с нормальными, а также от объема распространения патологически измененных клеток на здоровые ткани.

Точная причина возникновения первичных опухолей головного мозга остается неизвестной. При развитии некоторых опухолей определенную роль играют генетические факторы и факторы внешней среды. У крайне небольшого числа пациентов развитие опухолей головного мозга связано с воздействием излучения, в том числе с терапевтическими целями, в детском возрасте.

К симптомам опухолей головного мозга относятся головные боли, тошнота и рвота, судороги, изменения в поведении, снижение памяти, а также нарушение слуха или зрения.

^Вверх^

Варианты лечения опухолей головного мозга

Существует множество вариантов лечения опухолей головного мозга. При этом выбор подходящего метода зависит от типа и размера опухоли, скорости ее роста и общего состояния здоровья пациента.

При лечении опухолей головного мозга применяются хирургические вмешательства, лучевая терапия, химиотерапия, средства прицельной биологической терапии и комбинированные методики. Для быстрого снижения внутричерепного давления лечением первого выбора обычно является хирургическая резекция опухоли.

Лучевая терапия

За два последних десятилетия ученым удалось разработать новые методики облучения опухолей головного мозга с одновременной защитой окружающих здоровых тканей. К ним относится брахитерапия, радиотерапия с модулированной интенсивностью и радиохирургические вмешательства.

Радиотерапия применяется только при тех опухолях, которые к ней чувствительны. При этом используется рентгеновское излучение, гамма-лучи или пучки протонов, которые направляются к опухоли извне, вызывают гибель раковых клеток и сокращение объемов новообразования.

Лучевая терапия занимает, как правило, несколько недель. При множественных опухолевых очагах возможно облучение всего головного мозга.

К новым методам проведения радиотерапии относится:

  • Технология RapidArc®, которая подразумевает вращательные движения линейного ускорителя и обладает всеми преимуществами радиотерапии с модулированной интенсивностью (РТМИ). Распространенность данной технологии пока невелика.
  • Радиотерапия с модулированной интенсивностью (РТМИ): представляет собой современный метод высокоточной лучевой терапии с использованием компьютеризированных линейных ускорителей, что обеспечивает прицельную доставку излучения к новообразованию или какой-либо области внутри него. При этом пучок лучей полностью соответствует трехмерных параметрам опухоли, в результате чего вся доза излучения целиком фокусируется на мишени, а воздействие на здоровые клетки сводится к минимуму.
  • Стереотаксическая радиохирургия - это высокоточный метод радиотерапии, в ходе которой узкие пучки лучей сходятся на опухоли под разными углами. Для данной процедуры используются жесткие фиксирующие рамки на голову. Для определения точной локализации новообразования применяется КТ или МРТ, а программное обеспечение помогает врачу регулировать дозу излучения. Стереотаксическая радиотерапия подобна радиохирургическим вмешательствам, однако подразумевает фракционирование лечения, то есть разделение его на несколько сеансов. Подобный режим подходит для лечения опухолей, расположенных внутри или рядом с жизненно важными образованиями головного мозга, воздействие высоких доз излучения на которые крайне нежелательно, а также используется при обширных опухолях.
  • Трехмерная конформная радиотерапия (ТКРТ): сочетает в себе возможности традиционной лучевой терапии и технологию изменения формы рентгеновского пучка, что обеспечивает его конформность (соответствие) параметрам опухоли. При этом новообразование получает максимальную дозу излучения, в то время как окружающие здоровые ткани защищены от него. При планировании лечения используется КТ и/или МРТ, поскольку ТКРТ требует максимально точного учета локализации опухоли и анатомических образований вокруг нее.
  • Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия): временное размещение радиоактивных материалов в тканях опухоли, что вызывает высвобождение высокой дозы излучения внутри нее.

При первичных опухолях головного мозга часто назначается хирургическое лечение (резекция очага). При этом удаляется вся опухоль или ее часть без существенного вреда для окружающих тканей. При невозможности удаления новообразования операция применяется для уменьшения внутричерепного давления или облегчения симптомов (так называемое паллиативное лечение).

При опухолях головного мозга также возможна химиотерапия, которая считается стандартом лечения первичных злокачественных новообразований (нередко в сочетании с лучевой терапией).

Химиотерапевтические препараты, которые замедляют рост раковых клеток или полностью их уничтожают, назначаются перед, во время или после проведения операции и/или радиотерапии, что предотвращает рецидив опухоли.

Химиотерапевтические препараты назначаются в таблетках или инъекциях, нередко в сочетании с лучевой терапией. Кроме этого, возможно использование радиосенсибилизирующих препаратов, которые увеличивают эффективность радиотерапии.

^Вверх^

Что происходит во время лучевой терапии?

Перед началом лучевой терапии пациента консультирует онколог-радиолог. В ходе консультации врач оценивает историю заболевания и проводит осмотр. Кроме этого, проводятся консультации и других специалистов, которые входят в состав группы лечащего персонала.

После выбора наиболее подходящего метода лечения начинается этап планирования радиотерапии. На данном этапе онколог-радиолог, который специализируются на проведении лучевой терапии при злокачественных опухолях, проводит моделирование лечения. При этом используется стандартная рентгенография или КТ, а также, в некоторых случаях, МРТ. Результаты обследования важны для выбора типа и направления пучка лучей.

Во время моделирования радиотерапии важно сохранять неподвижность, хотя никакое лучевое лечение в этот период не проводится. Для удержания головы пациента в определенном положении используется фиксирующая маска. Как правило, лучевая терапия начинается через 1-2 дня после составления плана лечения.

В течение каждого сеанса радиотерапии пациент неподвижно лежит на процедурном столе, в то время как радиолог или техник проводит лечение согласно назначенным онкологом параметрам. Сеанс радиотерапии занимает всего несколько минут и проходит совершенно безболезненно.

Во время стереотаксических радиохирургических вмешательств для фиксации пациента используется жесткая головная рамка. Кроме этого, в ходе процедуры проводится регулярное сканирование (КТ или МРТ), что позволяет точно отслеживать положение опухоли и регулировать дозу излучения при необходимости.

Планирование лечения и первые сеансы радиотерапии занимают 1 или 2 часа. После этого каждый сеанс длится всего несколько минут, а общее пребывание пациента в радиологическом отделении не превышает 30-45 минут. Как правило, радиотерапия проводится 1-2 раза в день, 5 дней в неделю, в течение 5-7 недель.

^Вверх^

Возможные побочные эффекты лучевой терапии

Побочные эффекты лучевой терапии при опухолях головного мозга появляются обычно через 2 недели от начала лечения. У большинства пациентов отмечается облысение, степень которого в каждом конкретном случае различна. Как правило, после завершения радиотерапии волосы отрастают вновь.

Вторым по распространенности побочным эффектом является раздражение кожи волосистой части головы и вокруг ушей, которое проявляется зудом, сухостью, покраснением и отеком. При появлении данных симптомов важно как можно скорее связаться с врачом, но не пытаться лечить их самостоятельно.

Другим возможным побочным эффектом лучевого лечения является утомляемость. Наилучшим методом борьбы с ней является достаточный отдых, здоровое питание и помощь родственников и друзей. Энергетическая активность восстанавливается обычно через 6 недель после завершения лечения.

Радиотерапия опухолей головного мозга часто сопровождается отеком нервной ткани, а поэтому о появлении головных болей или чувства давления важно сразу же сообщить врачу. Для купирования отека, профилактики судорог и уменьшения болей используются лекарственные препараты.

Более тяжелые побочные эффекты возникают при одновременном проведении радио- и химиотерапии. Для преодоления неприятных симптомов врач должен назначить соответствующее лечение.

К другим возможным побочным эффектам радиотерапии относится:

  • Тошнота и рвота
  • Потеря аппетита
  • Проблемы со слухом
  • Нарушения памяти или речи
  • Головные боли

^Вверх^

Возможные риски и осложнения лучевой терапии

Излучение является мощным оружием против раковых клеток, однако в некоторых случаях повреждает и здоровые клетки и ткани головного мозга, что носит название лучевой некроз. Некроз, представляющий собой позднее осложнение лучевой терапии высокими дозами, проявляется головными болями, судорогами, а также, в крайне редких случаях, летальным исходом. Для развития лучевого некроза требуется от 6 месяцев до нескольких лет. Тем не менее, в последние годы риск развития некроза существенно снизился, что связано с появлением современных способов прицельной лучевой терапии и внедрением мощных методов визуализации, картирования головного мозга и информационных технологий.

К другим осложнениям лучевой терапии при опухолях головного мозга относится:

  • Рецидив опухоли
  • Неврологические расстройства

У детей излучение может повреждать гипофиз и другие отделы мозга, что проявляется замедлением роста и нарушениями психомоторного и физического развития. Помимо этого, радиотерапия в детском возрасте увеличивает риск развития злокачественных опухолей позже, в течение взрослой жизни. Цель современных исследований в области онкологии сводится к замене радиотерапии при детских опухолях головного мозга на химиотерапевтическое лечение.

^Вверх^

Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?

При опухолях головного мозга крайне важным является периодическое обследование у онколога. Помимо стандартного физикального и неврологического осмотра, врач может назначить МРТ, МР-спектроскопию, перфузионную или диффузионную МРТ, КТ, ПЭТ-сканирование, анализы крови или эндоскопические процедуры.

Подобное наблюдение помогает врачу:

  • Выявлять любые признаки рецидива опухоли
  • Наблюдать за состоянием головного мозга
  • Обнаруживать и лечить побочные эффекты радио- или химиотерапии
  • Диагностировать появление других типов рака на самых ранних стадиях

Кроме этого, онкологи рекомендуют домашний уход, физиотерапию и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление трудоспособности, адекватное обезболивание, участие в группах поддержки для больных онкологическими заболеваниями.

^Вверх^

Новейшие достижения в области лечения опухолей головного мозга

Достижения в области фракционированной и стереотаксической радиотерапии за последнее десятилетие несут надежду пациентам с опухолями головного мозга, поскольку позволяют увеличить выживаемость и качество жизни. Клинические исследования показывают эффективность целого ряда процедур и лекарственных препаратов. К ним относится:

  • Генная терапия: введение в клетки опухоли генетического материала с целью их уничтожения или замедления роста.
  • Ингибиторы ангиогенеза: препараты, которые нарушают рост кровеносных сосудов внутри опухоли, что вызывает ее кислородное голодание и недостаток питательных веществ. Подобное лечение называется ангиостатическим.
  • Иммунотерапия - экспериментальное лечение, которое запускает иммунный ответ против отдельных опухолевых антигенов. Различные препараты иммунотерапии в настоящее время изучаются в контролируемых клинических исследованиях.
  • Новые классы биологических препаратов прицельной терапии, направленных против различных звеньев метаболизма и сигнальных путей опухолевых клеток.
  • Более эффективные методы доставки лекарственных препаратов, например, конвекционная доставка, изучаются в клинических исследованиях.

^Вверх^

Отек мозга

Вопрос

Здравствуйте! Меня зовут Анна. Мне бы хотелось узнать ваше мнение. Дело в том, что моя мама заболела в 2006 году, у нее обнаружили опухоль головного мозга (опухоль заднелобно-теменно-парасагиттальной области справа). В 2007 году была проведена операция в НИИ нейрохирургии им. Бурденко. Гистологическое заключение- астроцитома, затем прошла курс лучевой терапии СОД 64 гр. Через 4 года по данным МРТ - продолженный рост образования .В декабре 2010 была проведена повторная операция в Сургуте. Гистология -дифференцированная астроцитома, затем снова последовало после операционное облучение СОД 20гр. И 8 месяцев химиотерапии –темодал.Но в январе 2012 вновь проведена операция: удаление подложенного роста опухоли правой лобно-теменной области. Гистологическое заключение анапластическая астроцитома. С учетом характера заболевания, анамнеза, было принято решение о проведении радиохирургического лечения на остаточный объем опухоли. В мае 2012 в Новосибирском нии паталогии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалина, был проведен курс конформной стеретаксической дистанционной лучевой терапии с подведением СОД 24 Гр за 3 фракции РОД 8Гр. В ноябре состояние ухудшилось, появилась слабость в левой стороне, перестала ходить и вновь операция –удаление астроцитомы с опрожнением кисты. Врачи сказали, что наблюдается отек мозга. В марте 2013 по данным МРТ выявлено стабильное состояние, рост опухоли не обнаружился, сохраняется отек , оперативного вмешательства не требуется. Невролог утверждает, что отек не пройдет это реакция мозга на остатки опухоли и всех проведенных операций. Врачи, которые осуществляли радиохирургию, говорят, что это последствия радиохирургического лечения и отек пройдет, просто необходимо время. Скажите, кому верить? Последствием чего является данный отек? (у нас есть знакомая, которая перенесла те же симптомы после проведения радиохирургии, у нее был отек мозга с деформацией черепа, сейчас все прошло и она чувствует себя нормально.)

28 апреля 2013

Лучевая терапия опухолей головы и шеи: справляемся с осложнениями

Специалисты отделения опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова подготовили ответы на самые частые вопросы пациентов, проходящих лучевую терапию. Они рассказали, с какими побочными эффектами можно столкнуться во время этого длительного и непростого лечения, как их избежать или облегчить.

Что такое лучевая терапия? В каком случае она назначается?

Лучевая терапия (радиотерапия, облучение) — современный метод лечения с помощью ионизирующего излучения. В качестве ионизирующего излучения в зависимости от видов и задач лучевой терапии могут быть использованы разные виды лучей (рентгеновские или гамма-лучи). Они вызывают сходные биологические эффекты в клетках и тканях, определяя лечебное действие облучения.

Количество полученного облучения называется дозой и измеряется в греях (Гр). Доза облучения при разных типах лучевой терапии назначается индивидуально с учётом многих факторов — особенностей как самого заболевания (вид, стадия, локализация), так и пациента.

Лучевая терапия проводится только при наличии показаний в результате взвешенного решения. При этом специалисты всегда руководствуются важной целью — оказать наилучшую помощь пациенту в лечении его заболевания. Обязательно оцениваются риски и выгоды, устанавливается соотношение пользы и вреда от облучения.

Всегда ли возникают осложнения?

Многие пациенты волнуются, ожидая тяжёлых осложнений от лучевого лечения. Следует помнить, что каждый человек — индивидуален. Нежелательные эффекты могут быть почти незаметными или временными, не все из них будут у конкретного пациента.

Но надо помнить, что как у любого метода лечения, у лучевой терапии есть побочные эффекты. Большинство из них возникает постепенно обычно к концу второй недели облучения. Они делятся на ранние лучевые реакции и поздние лучевые реакции, проявляются в органах, расположенных непосредственно в поле облучения.

Во время лечения могут проявиться тошнота, снижение аппетита, покраснения на коже, потеря концентрации внимания, выпадение волос, слабость и прочее.

Какие осложнения при проведении лучевой терапии у пациентов с опухолями головы и шеи бывают и как с ними справиться?

Проблемы с питанием и потеря веса

Для успешного прохождения лечения необходимо качественно и сбалансировано питаться. Лечение – не время диет для похудения. В этот период организм нуждается в дополнительной энергии для борьбы с болезнью. К сожалению, именно в этот момент возникают побочные эффекты, из-за которых принимать достаточное количество пищи не получается, что и ведёт к потере веса и нарушению работы всех органов и систем организма.

В далеко зашедших случаях приходится прерывать лучевую терапию. Поэтому пациенту необходимо очень внимательно отнестись к своему рациону, количеству и качеству съедаемой пищи в день.

Какие проблемы могут возникать?

Они разные, но встречаются почти у всех:

  • снижение или потеря аппетита,
  • нарушение вкусовых ощущений и запаха,
  • сухость во рту,
  • тошнота,
  • нарушение глотания,
  • боль в ротовой полости.

Что может помочь?

Принимайте пищу дробно. По 6-8 раз в день. Порции должны быть небольшие, а еда негорячая.

Не допускайте длительных перерывов без пищи. Всегда имейте под рукой то, чем можно перекусить.

Не ешьте бесполезной, пустой еды. Каждый кусочек должен нести пользу. Выбирайте высококалорийные продукты, богатые белком.

Переходите на мягкую или измельчённую пищу. Можно самостоятельно использовать блендер.

Не отчаивайтесь, если любимое блюдо перестало быть вкусным, ищите альтернативные варианты. Это временное явление, после лечения вкус еды постепенно вернётся.

Пейте достаточное количество жидкости.

Контролируйте свой вес: взвешивайтесь каждые два дня.

Не употребляйте алкоголь, он раздражает и дополнительно сушит слизистую рта. Алкоголь оказывает общее токсическое действие на организм.

Каждый день необходимо наблюдать за собой. Если наступает момент, когда количество потребляемой пищи и жидкости заметно уменьшилось, а вышеперечисленные советы не помогают, не надо скрывать это от лечащего врача.

В этом случае он назначит дополнительно специализированное питание и инфузионную терапию.

В некоторых ситуациях лечащий врач принимает решение установить назогастральный зонд, и тогда питание происходит через него, а ротовая полость изолируется от контакта с пищей, это даёт возможность сохранить целостность слизистых оболочек в ротовой полости, не происходит травматиза

Лучевая терапия при опухоли мозга

Наружное облучение

В практике нейроонкологии в подавляющем большинстве случаев используется наружное облучение, которое проводится при помощи гаммаустановок, в которых в качестве источника излучения применяется радиоактивный изотоп (кобальт-60 или цезий-137) , или линейных ускорителей электронов, в которых жесткое рентгеновское излучение генерируется при ударении ускоренных электронов об мишень, или ускорителей протонов. Принципиальной разницы в противоопухолевом эффекте излучения из этих источников нет, но излучение линейного ускорителя и протонный пучок позволяют получать более отграниченный от окружающих тканей очаг воздействия, что снижает риск радиационного повреждения здоровых тканей.

Наружное облучение может проводиться фракционно, с использованием разовых фракций от 1,5 до 5 Гр в течение достаточно длительного периода (до 1,5 месяцев). Это проводится с расчетом того, что при каждой очередной фракции облучения повреждаются клетки опухоли, находящиеся в радиочувствительной фазе своего жизненного цикла. При этом суммарная доза облучения доводится до 45-78 Гр.. В части случаев, при небольших размерах опухоли используется радиохирургия: наружное облучение в разовой дозе 15-25 Гр. Это массивное облучение по противоопухолевому эффекту равнозначно фракционированному, но оно применимо только в небольшом числе случаев.

Побочные явления лучевой терапии

При лечении опухолей мозга могут наблюдаться побочные явления в виде появления или усиления головной боли, тошноты, рвоты, усиления выраженности неврологических нарушений. Врачи в таких случаях назначают дополнительные препараты, позволяющие купировать эти явления. К концу курса в большинстве случаев в зоне входа пучков излучения выпадают волосы, но они в дальнейшем вырастают.

Наиболее неприятными осложнениям облучения головного мозга являются возможные отдаленные последствия в виде некоторого снижения функциональных возможностей мозга. Однако большой опыт многолетнего наблюдения за такими больными свидетельствует, что они вполне адаптируются к социальным условиям.

Вторым неприятным осложнением является риск задержки роста костей в зоне входа пучков.

Осложнения более вероятны у детей, облучение которых проводилось в возрасте до 5 лет, поэтому к определению показаний к лучевой терапии у таких детей врачи подходят особенно тщательно.

Искусство врача-радиотерапевта заключается именно в максимальном ограничении облучения здоровых тканей и рациональном фракционировании дозы облучения.

После лучевой терапии опухолей мозга возможны отсроченные реакции в виде головной боли, тошноты, повышения температуры тела. Это наблюдается в сроки до 3-х месяцев после окончания лечения. В таких случаях врачи назначают противоотечные средства, которые позволяют быстро купировать все симптомы.

Важно!

После лучевой терапии пациент должен избегать тепловых процедур (бани, перегревание на солнце), травм, разумно ограничивать время просмотра телепередач и работы на компьютерах.

Влияние химиотерапии на мозг: химический мозг после химиотерапии

Многие онкологические больные замечают, что после курса химиотерапии у них ухудшилась память, появилась рассеянность, стало сложно справляться с привычными делами. Эти симптомы могут быть выражены настолько сильно, что превращаются в большую проблему и мешают жить полноценной жизнью. Такое состояние принято называть «химио мозга» (от английского chemo brain), «химический мозг» или «химический туман».

Химио мозга — не менее неприятный и мучительный побочный эффект, чем выпадение волос, проблемы с приемом пищи, анемия или снижение иммунитета. Эффективных средств его профилактики не существует. Лечить данное состояние сложно, у некоторых пациентов проблемы с памятью, вниманием и мышлением сохраняются в течение многих лет.

Почему возникает химио мозга?

Название «химио мозга» как бы намекает, что это побочный эффект химиопрепаратов. Раньше именно так и считалось. Ученые впервые заметили, что серьезные когнитивные расстройства возникают у женщин, страдающих раком молочной железы и прошедших курс химиотерапии.

Позже оказалось, что все намного сложнее.

Химио мозга развивается под действием многих факторов. Это могут быть побочные эффекты противоопухолевых средств, препаратов от тошноты и обезболивающих, анемия, последствия хирургического вмешательства и применения наркоза, хронический стресс, нарушение сна, подавленность, страх, депрессия, плохое питание, боли. Раковые клетки выделяют вещества, некоторые из которых способны влиять на работу нервной системы.

Считается, что далеко не последнюю роль в развитии химио мозга играет наследственность и индивидуальные особенности организма. Видимо, в группе повышенного риска находятся люди, у которых хуже происходит репарация ДНК, медленнее восстанавливаются нервные клетки, слабее работают нейротрансмиттеры — вещества, которые передают сигналы между нейронами.

Были проведены исследования, посвященные химио мозга, они помогли установить некоторые факты:

  • Нарушения не всегда возникают после курса химиотерапии. Известны случаи, когда серьезные симптомы появлялись у больных, которые вообще не получали химиопрепаратов. Иногда ухудшения начинаются после операции или применения гормонов.
  • Исследование, проведенное на лабораторных животных, показало, что после применения химиопрепаратов в головном мозге замедляется высвобождение медиаторов дофамина и серотонина.
  • Однажды ученые измерили объем головного мозга у женщин, которые 21 год назад проходили курсы химиотерапии по поводу рака молочной железы, и сравнили результаты с показателями здоровых женщин. Оказалось, что после применения химиопрепаратов в мозге уменьшается количество серого вещества, в котором находятся нейроны.
  • В другом исследовании ученые обнаружили, что белое вещество головного мозга у женщин, прошедших курсы химиотерапии 9 лет назад, тоже пострадало. У них отмечалась дегенерация (разрушение) аксонов (длинных отростков нервных клеток) и демиелинизация — разрушение оболочки нервных волокон, необходимой для нормального проведения импульсов.

Риски химио мозга повышены у людей старшего возраста, при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, атеросклероз и др.), применении больших доз химиопрепаратов и лучевой терапии, облучении области головы, локализации основной опухоли или метастазов в головном мозге.

Химио мозга может возникать у мужчин и женщин в любом возрасте. Первые симптомы могут появиться сразу после того, как установлен диагноз, в процессе лечения или после его завершения. Разные источники отмечают, что химио мозга развивается у 17–50% онкологических больных.

Какие химиопрепараты вызывают самые тяжелые побочные эффекты со стороны головного мозга?

Ученые впервые задались этим вопросом в 2015 году. Было проведено исследование с участием женщин, которые ранее получали лечение разными химиопрепаратами по поводу рака молочной железы.

Участницы, которые лечились химиопрепаратами из группы антрациклинов, хуже справлялись с тестами, и у них в мозге были выявлены более значительные изменения по данным функциональной МРТ.

Выходит, женщины не зря боятся «красную» химиотерапию, названную так по цвету растворов доксорубицина, эпирубицина и других химиопрепаратов из группы антрациклинов. Они вызывают наиболее серьезные побочные эффекты, в том числе со стороны головного мозга. Однако, не все так плохо: современные онкологи знают, как улучшить состояние таких пациенток и обеспечить для них нормальное качество жизни.

Основные симптомы

Существует много проявлений химио мозга: ухудшение памяти, сложности с концентрацией внимания, трудности с подбором слов во время разговора, в освоении новых навыков, выполнении одновременно двух и более дел, постоянная усталость, «туман» в голове, медлительность.

Сами пациенты зачастую описывают свои симптомы так:

  • Забываются вещи, которые раньше человек без труда запоминал, случаются провалы в памяти.
  • Сложно сосредоточить внимание на деле, которым человек занимается в данный момент времени. Он часто отвлекается, задумывается и «улетает» в мыслях.
  • Проблемы с запоминаниями имен, дат, названий улиц, номеров домов и пр.
  • Практически невозможно выполнять более одного дела за раз. Например, человек не может одновременно говорить по телефону и готовить еду.
  • Привычные повседневные дела начинают отнимать больше времени.
  • Иногда приходится останавливаться посреди фразы, так как сложно подобрать слова, чтобы ее завершить.

Многие онкологические пациенты с умеренными нарушениями памяти, внимания и мышления испытывают депрессию, повышенную тревожность, быстро устают. Сложно сказать, что является первопричиной, а что — следствием.

Как бороться с химио мозга?

Не существует препаратов, которые могли бы повлиять на причину химио мозга и устранить это состояние, потому что сама причина до конца не известна. Однако, врач может помочь. Существуют препараты для симптоматической терапии. Нужно проводить противоопухолевое лечение, бороться с состояниями, которые могут ухудшить работу мозга: анемией, мучительными болями, нарушением сна, ранней менопаузой на фоне гормональной терапии.

В Европейской клинике с пациентами работает психоонколог, он помогает привыкнуть к новому состоянию, вернуться к максимально полноценной жизни.

Что можете сделать вы?

Большое значение в борьбе с побочными эффектами химиотерапии в отношении головного мозга имеет образ жизни. Основные рекомендации:

  • Записывайте все важные дела и даты в ежедневник или смартфон. Можно наклеить на видном месте стикеры.
  • Обеспечьте для себя полноценный сон и отдых.
  • Держите ваш мозг «в тонусе». Пойдет на пользу любая умственная деятельность, включая разгадывание сканвордов, настольные игры.
  • Ешьте больше овощей. Исследования показывают, что это помогает сохранять ясный ум.
  • Займитесь медитацией, разными техниками релаксации. Нет доказательств того, что это улучшит работу вашего головного мозга, но такие занятия помогут успокоиться, снизить риск депрессии.
  • Регулярные физические нагрузки улучшают настроение, повышают заряд бодрости и уменьшают усталость.
  • Не гонитесь одновременно за несколькими делами. Занимайтесь чем-то одним, и только по завершении переходите к следующей задаче.
  • Храните телефон, ключи, кошелек и другие важные предметы всегда в одном месте.
  • Заведите дневник, записывайте в него ваше состояние в разное время. Это поможет вам понять, когда вы обычно чувствуете себя лучше всего, чтобы планировать дела.
  • Не стесняйтесь просить помощи у близких и друзей.
  • Старайтесь поменьше думать о симптомах химио мозга. Лишнее беспокойство только ухудшит ваше состояние.
  • Если вам предстоит сложное дело, всегда составляйте план и хорошо готовьтесь.
  • Делайте частые перерывы в работе.

Сможет ли нервная система восстановиться полностью?

Это индивидуально. Зачастую симптомы химио мозга сохраняются около года, а затем сильно уменьшаются или исчезают. У некоторых больных они довольно сильны в течение многих лет. Из-за проблем с памятью, вниманием и мышлением может потребоваться смена места работы. Некоторые больные получают группу инвалидности.

Обычно симптомы химио мозга становятся более заметными в следующих ситуациях:

  • после выхода на работу;
  • когда человек одновременно пытается выполнять несколько дел;
  • при утомлении.

Химио мозга: результаты недавних исследований

Хотя полная картина механизмов развития химио мозга пока неясна, проведены многие исследования, которые попытались объяснить, что происходит под действием химиопрепаратов в нервной системе на клеточном и молекулярном уровне. Так, согласно одной из теорий, химиопрепараты усиливают выработку цитокинов — сигнальных молекул, которые активируют работу иммунной системы и усиливают воспаление в нервной ткани. Согласно другому предположению, виновниками являются свободные радикалы и окислительный стресс.

В 2018 году ученые из Стэнфордского университета в Калифорнии в экспериментах на мышах показали, что в результате применения химиопрепарата метотрексата в головном мозге повышается активность микроглии — клеток, которые обеспечивают защиту от чужеродных агентов. В итоге нарушается созревание олигодендроцитов (клеток, которые формируют миелиновую оболочку, необходимую для нормального проведения нервных импульсов) и функция астроцитов (клеток, которые обеспечивают питание нейронов и передачу нервных импульсов). Уже существует препарат, который может это исправить, и он проходит испытания на животных.

Подробнее об этом исследовании и его результатах читайте в нашей статье «Можно ли справиться с химио мозга?»

Современные ученые пока еще пытаются ответить на ряд вопросов:

  • Какие препараты сильнее всего нарушают работу головного мозга?
  • Можно ли как-то предотвратить это осложнение?
  • Как разновидность и доза химиопрепарата, генетические особенности пациента влияют на вероятность развития и степень выраженности химио мозга?
  • Какие лекарства помогут бороться с этим состоянием?

Цель врачей Европейской клиники — не только эффективное лечение рака, но и обеспечение хорошего самочувствия, настроения пациента, поддержание достойного уровня жизни. Поэтому мы уделяем большое внимание борьбе с побочными эффектами, применяем химиопрепараты «под прикрытием» поддерживающей терапии. Каждый пациент получает необходимое питание, уход, рекомендации, которые помогают жить полноценной жизнью. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробности.

Радиационно-индуцированные каверномы головного мозга

Реферат

Резюме: Цель этого отчета - добавить поддержку растущей литературе о том, что существует корреляция между радиацией и каверномами мозга, особенно если облучение получено в детстве, а также для повышения осведомленности об этой корреляции в сообществе радиологов. В ретроспективном обзоре нашего опыта было возвращено пять пациентов, которые получали лучевую терапию в детстве, у которых через 3–41 год развились каверномы в облученных тканях.Каверномы следует учитывать при дифференциальной диагностике геморрагических поражений у любого пациента, ранее получавшего облучение ЦНС, особенно если он или она проходили лучевую терапию в детстве.

Каверномы - также известные как кавернозные гемангиомы и кавернозные мальформации - представляют собой сосудистые поражения ЦНС, состоящие из тонкостенных, расширенных капиллярных пространств без промежуточной ткани мозга (1). Считается, что большинство каверном имеют врожденное происхождение, спорадические или аутосомно-доминантные с неполной пенетрантностью, и их частота достигает 0.5% (2). Корреляция между лучевой терапией и каверномой подозревалась с 1994 г. (3). С тех пор в литературе появились дополнительные случаи (4–10), хотя в радиологической литературе было опубликовано лишь несколько сообщений (7–9).

Результаты наших пяти пациентов

Наш институциональный наблюдательный совет постановил, что этот исследовательский проект не подлежит рассмотрению.

Ретроспективный обзор нашего опыта с каверномами за последние 3 года вернул пять пациентов, у которых развились каверномы в области лечения после предварительного краниального или краниоспинального облучения (таблица).Возрастной диапазон при постановке диагноза каверномы составлял 6–57 лет (в среднем 27 лет). Возрастной диапазон на момент облучения составлял 3–16 лет (в среднем 7,5 лет). Латентный интервал между моментом облучения и временем обнаружения каверном составлял 3–41 год (в среднем 19,5 года). Средний латентный период составлял 16 лет для пациентов, облученных в 1 декаде, и 24,5 года для пациентов, облученных во 2 декаде. Все каверномы находились в зоне облучения. Двум пациентам было проведено облучение всего мозга по поводу медуллобластомы задней черепной ямки (рис. 1), одному - полевое облучение эпендимомы задней черепной ямки (рис. 2), одному - краниоспинальное облучение при супраселлярной герминоме (рис. 3), а пятому пациенту - кобальтом. лучевая терапия при болезни Кушинга.

Рис. 1.

Случай 1.

МРТ-изображение , осевое T2-взвешенное изображение, полученное через 12 лет после краниоспинальной лучевой терапии в возрасте 3 лет для медуллобластомы задней черепной ямки, не показывающее поражения в левой височной доле / височном роге.

B , осевое T1-взвешенное и, C , восстановление инверсии с ослаблением жидкости (FLAIR), МР-изображения, полученные через 15 лет после лучевой терапии, демонстрирующие дольчатую область смешанной интенсивности сигнала с периферическим гипоинтенсивным ободком ( белая стрелка ) в левой медиальной височной доле / височном роге, типичный «попкорновый» вид кавернозной ангиомы при МРТ.

Рис. 2.

Случай 2.

A , Axial T2- и, B , T1-взвешенные МРТ-изображения, полученные через 3 года после полевой лучевой терапии в 3-летнем возрасте эпендимомы задней черепной ямки с большой геморрагической болезнью. , дольчатое поражение смешанной интенсивности сигнала ( белая стрелка ) в левом полушарии мозжечка и черве. Еще две маленькие каверномы ( черных стрелок ) видны в правом мозжечке. Послеоперационные изменения ( черная стрелка ) отмечены в правом мозжечке.

C , Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение показывает область цветения из-за другой небольшой каверномы ( черная стрелка ) в правой височно-затылочной области.

Рис. 3.

Случай 4.

МРТ-изображение , осевое Т2-взвешенное изображение, полученное через 6 лет после краниоспинальной лучевой терапии в возрасте 13 лет для супраселлярной герминомы, не показывающей поражения в правой лобно-теменной области.

B , Осевые T2-взвешенные и, C, FLAIR МР-изображения, полученные через 8 лет после лучевой терапии, демонстрирующие появление интервала круглого поражения со смешанной интенсивностью сигнала с жидкостно-жидкостным уровнем и периферическим гипоинтенсивным краем ( черная стрелка ) в правой лобно-теменной области.

Каверномы были диагностированы случайно у всех пяти пациентов при рутинном наблюдении за их опухолями или во время обследования на предмет не связанных проблем. У двух пациентов были множественные каверномы, один с четырьмя повреждениями, а другой, по крайней мере, с двумя повреждениями, обнаруженными с помощью МРТ (таблица). Прогрессирующее кровотечение с увеличением одной каверномы было замечено на серийных изображениях у каждого из этих двух пациентов, хотя у обоих не было симптомов кровотечения. Эти каверномы находились в хирургически доступных местах и ​​были резецированы из-за прогрессирующего кровотечения и ввиду их повышенного риска дальнейшего кровотечения.Гистопатологические результаты подтвердили диагноз каверномы. На момент написания этой статьи четыре пациента с семью очагами находились под наблюдением.

У трех пациентов также были другие радиационно-индуцированные новообразования, включая двух пациентов с менингиомами и одного с ювенильной дерматофибросаркомой кожи головы, все в облученных полях. У трех пациентов также была дисфункция гипоталамо-гипофизарной оси, связанная с лучевым поражением.

Обсуждение

Многие вредные воздействия радиации на ЦНС хорошо известны.К ним относятся ранние эффекты, которые могут возникнуть в течение нескольких недель после лучевой терапии, такие как вазогенный отек из-за повышенной проницаемости капилляров и вазодилатации (10), а также отложенные эффекты, которые могут возникать от месяцев до лет после облучения. Последние включают церебральную атрофию, некроз белого вещества, демиелинизацию, глиоз и индукцию новообразования (10).

Однако отсроченное лучевое поражение также может проявляться в виде васкулопатии с гиалинизацией и фибриноидным некрозом сосудистых стенок, что приводит к окклюзии и инфаркту, а также к пролиферативным поражениям сосудов, таким как капиллярная телеангиэктазия и кавернома (4, 11–13).Капиллярные телеангиэктазии, тонкостенные эктатические капилляры с нормальной паренхимой головного мозга, которая отличает их от каверном, обычно возникают через 3–9 месяцев после облучения (12, 13). После облучения каверномы развиваются дольше. Сообщаемый латентный период для радиационно-индуцированных каверном составляет от 1 до 26 лет (4).

Интересно отметить, что капиллярные телеангиэктазии и каверномы могут быть последовательными вариациями одного и того же патологического процесса (5, 14). Предполагается, что каверномы возникают в результате пролиферативной васкулопатии, которая начинается с развития капиллярных телеангиэктазий, вызванных лучевым поражением церебральной микроциркуляции (5).Повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) была продемонстрирована на животной модели радиационно-индуцированного повреждения позвоночника. VEGF, наряду с другими возможными васкулогенными факторами, может инициировать такой неоангиогенез, вызывая образование капиллярных телеангиэктазий, которые в конечном итоге перерастают в каверномы (15). Альтернативное объяснение состоит в том, что радиация может вызвать прямое повреждение ДНК, что приводит к образованию каверном. Мутации ДНК во множественных очагах связаны с аутосомно-доминантной формой развития каверномы (3, 16).

Ciricillo et al (3) впервые сообщили о каверномах как возможном результате предшествующего облучения ЦНС в 1994 году. Gaensler et al (8) описали появление геморрагических очагов на МР-изображениях после облучения ЦНС; эти очаги были похожи на скрытые сосудистые мальформации, описанные как радиационно-индуцированная телеангиэктазия. Koike и др. (9) пришли к выводу, что телеангиэктазия, вызванная радиацией, возникает, по крайней мере, у 20% детей, перенесших краниальное облучение; однако более высокая доза облучения не была достоверно связана с более высокой частотой телеангиэктазий, хотя тенденция в этом направлении наблюдалась.Из одного из недавних анализов 40 пациентов, о которых сообщалось в литературе до 2002 года, был сделан вывод, что каверномы не только вызваны радиацией, но и что это происходит значительно чаще, когда пациентов облучают в детском возрасте (4). В этом исследовании значительный перевес каверном был обнаружен у пациентов, облученных в детском возрасте, даже когда анализ контролировался на предмет возможной систематической ошибки отбора их потенциально более длительного времени выживания и относительно высокой частоты спорадических и семейных каверном.Наше исследование, в котором все пять пациентов были детьми на момент получения лучевой терапии, подтверждает этот вывод. Возможное объяснение этой взаимосвязи заключается в том, что некоторые из ангиогенных факторов, которые, как предполагается, участвуют в развитии каверном после облучения, экспрессируются на самом высоком уровне у детей (17, 18).

Анализ ранее зарегистрированных радиационно-ассоциированных каверном обнаружил корреляцию между дозой радиации> 30 Гр и более коротким латентным периодом до развития каверном (4).Это не могло быть оценено в нашей серии, потому что все четыре пациента, для которых была известна доза облучения, получили общую дозу> 30 Гр в поле, в котором была обнаружена кавернома. Мы обнаружили, что средний латентный период составляет 16 лет для наших пациентов, которые получали облучение в возрасте <10 лет. Это значительно больше, чем средняя латентность в 4,75 года, описанная в литературе для таких пациентов (4). Причина этой разницы не ясна, но может отражать то, что у всех наших пациентов не было симптомов каверномы.Соответственно, каверномы у наших пациентов могли присутствовать задолго до их обнаружения. Наше открытие 100% бессимптомных пациентов соответствует одному из самых последних исследований бессимптомных лучевых телеангиэктазий (9), хотя в другом исследовании 50% из 40 зарегистрированных пациентов имели признаки или симптомы, относящиеся к их каверномам (4). У двух из пяти наших пациентов недавно было обнаружено бессимптомное кровотечение, связанное с их каверномами. Каверномы связаны с кровотечением, но оценочный риск составляет всего 0.25–0,7% в год (19, 20). Однако каверномы, вызванные облучением, могут иметь повышенный риск кровотечения (5).

Появление нового поражения головного мозга или кровоизлияния у пациента, прошедшего лучевую терапию по поводу новообразования ЦНС, всегда повышает вероятность рецидива или метастазов новообразования. Обычно нетрудно отличить каверному от других новообразований, потому что большинство каверном имеют характерный вид очага с небольшим отеком или без него. Острое кровотечение может усложнить внешний вид очага и привести к размытию очага и реактивному отеку, но дифференциация очага обычно возможна на основе КТ- и МР-визуализации очага (6).МРТ обычно показывает сетчатую сердцевину с неоднородной интенсивностью сигнала с темным периферийным краем гемосидерина, что дает типичный вид «попкорна» (14). КТ обычно показывает кольцевидный кальциноз с центральной сеткой переменного затухания.

Заключение

В свете довольно хорошо установленной корреляции между облучением и образованием каверномы, целесообразно рассматривать каверному при дифференциальной диагностике геморрагического поражения у любого пациента, который ранее получал облучение ЦНС, особенно если он или она подверглись облучению терапия в детстве.

Footnotes

  • Представлено на 41-м ежегодном собрании Американского общества нейрорадиологов, Вашингтон, округ Колумбия, 26 апреля - 2 мая 2003 г.

Ссылки

  1. Russel DS, Rubinstein LJ. Патология опухолей нервной системы. 5-е изд. Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1989: 730–736

  2. Ригамонти Д., Хэдли М.Н., Драйер Б.П. и др. Кавернозные мальформации головного мозга: частота и наследственность. N Engl J Med 1988; 319: 343–347

  3. Ciricillo SF, Cogen PH, Edwards MS. Скрытые сосудистые мальформации у детей: проявления, диагностика и лечение. Pediatr Neurosurg 1994; 20: 137–147

  4. Heckl S, Aschoff A, Kunze S. Радиационно-индуцированные кавернозные гемангиомы головного мозга: поздний эффект, преимущественно у детей. Cancer 2002; 94: 3285–3291

  5. Larson JJ, Ball WS, Bove KE, et al. Формирование внутримозговых кавернозных мальформаций после лучевого лечения неоплазии центральной нервной системы у детей. J Neurosurg 1998; 88: 51–56

  6. Olivero WC, Deshmukh P, Gujrati M. Радиационно-индуцированная кавернозная ангиома, имитирующая метастатическое заболевание. Br J Neurosurg 2000; 14: 575–578

  7. Maeder P, Gudinchet F, Meuli R, et al. Развитие кавернозной мальформации головного мозга. Am J Neuroradiol 1998; 19: 1141–1143

  8. Gaensler EH, Dillon WP, Edwards MS, et al. Радиационно-индуцированная телеангиэктазия в головном мозге имитирует скрытые сосудистые мальформации при МРТ. Радиология 1994; 193: 629–636

  9. Койке С., Аида Н., Хата М. и др. Бессимптомная радиационно-индуцированная телеангиэктазия у детей после облучения черепа: частота, латентность и дозозависимость. Radiology 2004; 230: 93–99 [Epub 26 ноября 2003]

  10. Valk PE, Dillon WP. Лучевая травма головного мозга. AJNR Am J Neuroradiol 1991; 12: 45–62

  11. Poussaint TY, Siffert J, Barnes PD, et al. Геморрагическая васкулопатия после лечения неоплазии центральной нервной системы в детском возрасте: диагностика и наблюдение. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 693–699

  12. Hassler O, Movin A. Микроангиографические исследования изменений сосудов головного мозга после облучения. 1. Повреждения кролика, вызванные гамма-лучами 60Co, рентгеновскими лучами 195 кВ и 34 МВ. Acta Radiol Ther Phys Biol 1966; 4: 279–288

  13. Reinhold HS, Hopewell JW. Поздние изменения архитектуры сосудов головного мозга крысы после облучения. Br J Radiol 1980; 53: 693–696

  14. Ригамонти Д., Драйер Б.П., Джонсон ПК и др. Изображение кавернозных мальформаций (ангиом) на МРТ. J Neurosurg 1987; 67: 518–524

  15. Tsao MN, Li YQ, Lu G, et al. Повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов связано с радиационным разрушением гематоэнцефалического барьера. J Neuropathol Exp Neurol 1999; 58: 1051–1060

  16. Gunel M, Awad IA, Finberg K, et al. Генетическая гетерогенность наследственной кавернозной мальформации головного мозга. Neurosurgery 1996; 38: 1265–1271

  17. Rivard A, Berthou-Soulie L, Principe N, et al. Возрастзависимый дефект экспрессии фактора роста эндотелия сосудов связан со снижением активности фактора 1, индуцируемого гипоксией. J Biol Chem 2000; 275: 29643–29647

  18. Маламитси-Пухнер А., Циотис Дж., Цоноу А. и др. Изменения сывороточных уровней фактора роста эндотелия сосудов у мужчин и женщин на протяжении жизни. J Soc Gynecol Investig 2000; 7: 309–312

  19. Del Curling O Jr, Kelly DL Jr, Elster AD, Craven TE. Анализ естественного течения кавернозных ангиом. J Neurosurg 1991; 75: 702–708

  20. Робинсон JR, Awad IA, Little JR. Естественное течение кавернозной ангиомы. J Neurosurg 1991; 75: 709–714

  • Получено 25 февраля 2004 г.
  • Принято после пересмотра 30 июля 2004 г.
  • Copyright © Американское общество нейрорадиологов
.

Церебральный отек - советник по терапии рака

Цитотоксический отек характеризуется клеточным набуханием, которое обычно начинается в отростках стопы астроцитов и впоследствии затрагивает нейроны, другие глиальные клетки и эндотелиальные клетки с сопутствующим сокращением внеклеточного пространства. Это происходит без нарушения гематоэнцефалического барьера и, вероятно, связано с истощением клеточной энергии. Это приводит к выходу из строя аденозинтрифосфат-зависимого натрий-калиевого насоса, что приводит к накоплению натрия и воды в клетках.Встречается как в сером, так и в белом веществе.

Вазогенный отек возникает из-за изменений гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) с разрушением плотных эндотелиальных контактов, что приводит к образованию богатого белками экссудата из плазмы. Он встречается как в сером, так и в белом веществе, но имеет тенденцию преобладать в белом веществе.

Интерстициальный отек возникает в результате увеличения объема мозговой жидкости, вызванного закупоркой путей оттока спинномозговой жидкости. Это происходит в перивентрикулярном белом веществе в сочетании с гидроцефалией.ГЭБ остается неизменным, а отек находится во внеклеточном пространстве и имеет тот же состав, что и спинномозговая жидкость.

Различные комбинации механизмов также могут способствовать отеку мозга, особенно при длительной ишемии. В таблице III приведена классификация отека головного мозга по различным факторам.

Таблица III.
Тип Гематоэнцефалический барьер Участок Расположение Механизм
Цитотоксический Неповрежденный Белый и серый Внутриклеточное Сбой сотовой связи
Вазогенный Нарушено Белый Внеклеточный Повышенная проницаемость сосудов
Межстраничное объявление Неповрежденный Белый Внеклеточный Нарушение оттока ликвора

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Общие лабораторные исследования, такие как определение уровня глюкозы в крови и кетонов мочи (диабетический кетоацидоз), электролитов (диабетический кетоацидоз, гипонатриемия), анализ газов крови (диабетический кетоацидоз, гиперкапния, нарушение обмена веществ), функции печени и аммиак (печеночная энцефалопатия), свинец и другие лекарственные средства. уровни (свинцовая энцефалопатия, токсический прием внутрь), микробные культуры из крови и спинномозговой жидкости (инфекции) и маркеры аутоиммунного заболевания (васкулиты) помогают диагностировать расстройства, связанные с ХЭ.

Люмбальная пункция - полезный тест для измерения давления спинномозговой жидкости и получения соответствующих исследований спинномозговой жидкости для диагностики состояний, связанных с CE. На давление спинномозговой жидкости влияет положение ребенка, а также использование седативных средств. Люмбальная пункция абсолютно противопоказана при подозрении на внутричерепное образование (изменение психического статуса, очаговый неврологический дефицит и отек диска зрительного нерва). В таких обстоятельствах необходимо провести визуализационные исследования и проконсультироваться с нейрохирургом для дальнейшего измерения давления спинномозговой жидкости.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - полезный метод диагностики судорог и измененных состояний сознания, связанных с КЭ.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и УЗИ (УЗИ) полезны для диагностики CE, а также основных причин CE.

1. Компьютерная томография (КТ) головного мозга (см. Рисунок 1).

Рисунок 1.

КТ нормального мозга

Результаты могут варьироваться от:

а.увеличенная желудочковая система

г. трансепендимальный отток CSF

г. облитерация базальных цистерн и борозд (см. рисунок 2).

Рисунок 2.

Отек мозга

г. свидетельство грыжи

e. специфические поражения (опухоли, кровоизлияния, инфекции, аномалии костей черепа) со сдвигом средней линии и масс-эффектом

ф. генерализованный КЭ с потерей серо-белой дифференциации

Преимущества - легко получить (быстрое изучение, можно избежать седативного эффекта), дешевле

Недостатки - нечувствительность к визуализации задней черепной ямки, более высокий риск радиационного облучения (может быть минимизирован с помощью дозозависимых педиатрических протоколов), особенно если требуется серийная визуализация.(Одна педиатрическая КТ головы с скорректированной дозой = примерно 300 рентгенограмм грудной клетки)

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

Результаты могут варьироваться от

а. изменения, замеченные на CT

г. данные о диффузном повреждении аксонов (DAI)

г. обнаружение микрокровоизлияний

г. Увеличение диаметра оболочки зрительного нерва

Преимущества - большая детализация, лучшее прогнозирование нейрокогнитивных исходов, отсутствие риска облучения, превосходство по сравнению с изображением поражений задней черепной ямки, диффузионно-взвешенная визуализация может помочь различить цитотоксический и вазогенный отек

Недостатки - трудно получить у не сотрудничающих пациентов с большим риском (длительное исследование, риск седации в условиях CE), дороже

3.Ультрасонография - полезно, когда родничок открыт (см. Рисунок 3).

Рисунок 3.

УЗИ нормального головного мозга новорожденных

Результаты могут варьироваться от

а. стирание борозд (см. рисунок 4).

Рисунок 4.

УЗИ головного мозга при отеке головного мозга

г. увеличенная желудочковая система

г. кровоизлияние

г. щелевые желудочки

Другие, менее часто используемые методы включают транскраниальный допплеровский ультразвук, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), ближнюю инфракрасную спектроскопию (NIRS) и зрительные вызванные потенциалы (VEP).

Подтверждение диагноза

Фонд Brain Trauma Foundation опубликовал рекомендации, разработанные специалистами по детской черепно-мозговой травме в 2012 году, которые помогают диагностировать, контролировать и лечить CE с повышенным ВЧД в условиях черепно-мозговой травмы. Эти рекомендации находятся в свободном доступе на сайте Brain Trauma Foundation. Эти рекомендации часто отражают мнение экспертов из-за отсутствия педиатрических исследований.

Если вы можете подтвердить, что у пациента отек мозга, какое лечение следует начать?

Детей с подозрением или подтвержденным КЭ следует незамедлительно направлять и переводить в педиатрическое отделение интенсивной терапии, предпочтительно с педиатрической нейрокритической помощью и нейрохирургическими возможностями, поскольку это состояние часто связано с повышенным ВЧД и риском грыжи.Цели лечения ХЭ на фоне повышенного ВЧД включают предотвращение гипоксии и поддержание церебральной перфузии. Лечение ХЭ с повышенным ВЧД в контексте черепно-мозговой травмы включает терапию как первого, так и второго уровня, как описано ниже. Этот план может быть адаптирован для лечения ХЭ с повышенным ВЧД при другой этиологии.

Терапия первого уровня включает тщательное внимание к ABC (включая обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание нормальной вентиляции и адекватной перфузии с тщательным контролем артериального давления), подъем головы до 30 градусов, седативный эффект и обезболивание, дренирование спинномозговой жидкости, нервно-мышечную блокаду и гиперосмолярная терапия (маннит или гипертонический раствор).Первым приоритетом является управление ABC для предотвращения гипоксии и гипотонии, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение головного мозга и ухудшение CE. Было показано, что подъем изголовья кровати увеличивает отток церебральных вен и снижает ВЧД. Введение соответствующих седативных средств и анальгезии помогает снизить церебральный метаболизм и, в свою очередь, ХЭ. Дренирование спинномозговой жидкости через внешний вентрикулостомический катетер снижает ВЧД и поддерживает церебральную перфузию. Нервно-мышечная блокада после достижения соответствующей седации может снизить ВЧД за счет снижения мышечного тонуса.Гиперосмолярная терапия маннитом или гипертоническим солевым раствором снижает CE за счет облегчения движения воды из внутриклеточного компартмента во внеклеточный.

Терапия второго уровня должна рассматриваться, когда терапия первого уровня неэффективна и включает в себя люмбальный дренаж спинномозговой жидкости, декомпрессивную краниэктомию, контролируемую гипервентиляцию, терапию высокими дозами барбитуратов и умеренную гипотермию (32-34 ° C). Дренаж спинномозговой жидкости из поясничного отдела требует установки нейрохирургом внешнего вентрикулостомического катетера и последующего тщательного наблюдения за контролируемым дренажом спинномозговой жидкости.Декомпрессивная краниоэктомия полезна при очаговой этиологии, такой как черепно-мозговая травма или инсульт, и включает смещение кости черепа над пораженной областью нейрохирургом для снижения ВЧД. Контролируемая гипервентиляция, вызывающая сужение сосудов головного мозга из-за гипокапнии, полезна для контроля рефрактерного повышения ВЧД и используется в качестве моста к более окончательной терапии. Терапия высокими дозами барбитуратов и умеренная гипотермия - это методы лечения, требующие значительного опыта, и они могут помочь снизить церебральный метаболизм и, в свою очередь, CE.

Кроме того, лечение должно быть направлено на устранение основной этиологии CE. Например, операция может быть показана для удаления опухолей и сосудистых мальформаций, дренирования абсцессов и скоплений крови и шунтирования гидроцефалии. Точно так же агрессивное медицинское лечение может быть необходимо при диабетическом кетоацидозе, печеночной энцефалопатии, врожденных нарушениях обмена веществ, инсульте, венозном тромбозе внутричерепного синуса и злокачественной гипертензии. При высотной болезни рекомендуется спуск на более низкие высоты.

Лекарства, такие как ацетазоламид и другие диуретики, такие как фуросемид, могут рассматриваться в контексте интерстициального КЭ с хронически повышенным ВЧД для снижения выработки спинномозговой жидкости. Кортикостероиды могут быть полезны для снижения CE в условиях вазогенного отека, связанного с опухолями мозга и воспалительными процессами, такими как туберкулезный менингит и васкулиты. Кортикостероиды не обладают преимуществом в ограничении цитотоксического отека, а осмотические агенты, такие как маннит и гипертонический раствор, имеют лишь ограниченное преимущество в уменьшении количества воды в мозге от цитотоксического отека из-за одновременного нарушения ауторегуляции большинства процессов, вызывающих эту форму отека.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Терапия первого уровня и побочные эффекты:

1. Подъем головы до 30 градусов: в некоторых случаях это может быть связано со снижением церебральной перфузии. Кроме того, при подъеме головы следует прилагать все усилия, чтобы удерживать среднюю линию головы и не упасть с кровати.

2. Седативный эффект и анальгезия: побочные эффекты могут включать гиперседацию и кардиореспираторные нарушения.В зависимости от используемых агентов, другие эффекты могут включать ослабление иммунитета и эндокринную дисфункцию.

3. Дренирование спинномозговой жидкости: это может быть связано с чрезмерным дренажом, особенно с изменением положения, смещением катетера и инфекционными осложнениями.

4. Нервно-мышечная блокада: эта практика может привести к тяжелой миопатии и стойкой слабости у выживших.

5. Гиперосмолярная терапия: использование маннита может быть связано с развитием гиповолемии из-за быстрого диуреза, что приводит к гипотензии и гипоперфузии паренхимы мозга.Гипертонические солевые растворы могут вызвать тромбофлебит, особенно при введении через периферические венозные катетеры.

Терапия второго уровня и побочные эффекты:

1. Дренаж спинномозговой жидкости в поясничном отделе: это может быть связано с чрезмерным дренажом, особенно с изменением положения, смещением катетера и инфекционными осложнениями.

2. Декомпрессивная трепанация черепа: этот подход может привести к неконтролируемому кровотечению, грыже и инфекционным осложнениям.

3.Гипервентиляция: эта терапия может привести к снижению церебрального кровотока и снижению церебральной перфузии с ухудшением церебрального повреждения.

4. Терапия высокими дозами барбитуратов: побочные эффекты могут включать гиперседацию и кардиореспираторные нарушения. Другие эффекты могут включать снижение иммунитета и эндокринную дисфункцию.

5. Умеренное переохлаждение: эту практику необходимо выполнять в центрах, способных к индуцированной гипотермии. Побочные эффекты включают коагулопатию, аритмии, гипергликемию, электролитные нарушения и повышенный риск инфекций.

Лекарства, такие как ацетазоламид и другие диуретики, могут быть связаны с ацидозом и, как следствие, сердечными нарушениями, а также гиповолемией. Стероиды обладают многочисленными побочными эффектами, включая гипертензию, гипергликемию, нарушение заживления ран, иммунодефицит и деминерализацию костей.

Каковы возможные исходы отека мозга?

Исход CE зависит от основной этиологии, а также степени и продолжительности увеличения ВЧД, связанного с CE.Например, резкое повышение ВЧД, связанное с нарушением работы шунта, может быть легко обращено вспять с минимальными последствиями. Напротив, повышение ВЧД, связанное с тяжелой черепно-мозговой травмой, устойчивой ко всем методам лечения, обычно связано с очень плохими результатами. ХЭ с хронически повышенным ВЧД может привести к постепенной потере неврологической функции, которая может быть частично обратимой при контроле повышенного ВЧД.

Терапевтические варианты первого уровня для лечения КЭ с повышенным ВЧД имеют более благоприятное соотношение риск / польза по сравнению с терапиями второго уровня.Для терапии второго уровня требуются учреждения и персонал, способные применять эти подходы.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

CE может привести к широкому спектру осложнений в зависимости от степени повышения ВЧД и скорости увеличения ВЧД. Осложнения включают потерю зрения, церебральную атрофию со снижением когнитивных функций и потерей вех, изменение психического статуса и смерть. Лечение ХЭ с повышенным ВЧД связано с рисками и должно проводиться опытными поставщиками, имеющими соответствующие институциональные возможности.

Как предотвратить отек мозга?

CE можно предотвратить путем раннего распознавания и управления болезненными процессами, которые связаны с развитием CE и повышенным ICP. Кроме того, очень важны меры общественного здравоохранения, направленные на минимизацию черепно-мозговых травм и популяризацию признания общих состояний, связанных с КЭ и повышенным ВЧД. Например, контактные виды спорта с высоким риском травм головы у детей тщательно пересматриваются и модифицируются, чтобы сделать условия игры более безопасными с минимальным риском травм головы.

Какие доказательства?

Большинство доказательств и обоснований вариантов лечения основано на консенсусе экспертов, так как рандомизированные контролируемые испытания отсутствуют.

Рекомендации по лечению отека головного мозга и повышенного ВЧД были разработаны Фондом Brain Trauma Foundation и находятся в свободном доступе на сайте www.braintrauma.org

«Рекомендации по неотложной медицинской помощи при тяжелой черепно-мозговой травме у младенцев, детей и подростков». Pediatr Crit Care Med. об. 13. 2012. С. S1-S82.

Франк, Дж. И., Розенгарт, Эй-Джей, Холл, Дж. Б., Шмидт, Джорджия, Вуд, LDH. «Глава 65. Внутричерепное давление: мониторинг и управление. В принципах интенсивной терапии, 3-е издание ». 2005 г.

Продолжающиеся споры относительно этиологии, диагностики и лечения

Споры относительно этиологии и патофизиологии подтипов CE:

- Каковы механизмы СЕ?

- Является ли CE обратимым при определенных обстоятельствах?

Споры относительно диагностики CE:

- Каков идеальный метод визуализации для диагностики CE?

- Какой метод лучше всего контролировать прогрессирование и / или разрешение CE?

Споры относительно обращения с CE:

- Следует ли всегда рассматривать бессимптомный КЭ как неотложную помощь?

- Каковы подходящие конечные точки для гиперосмолярной терапии?

- Как следует использовать различные методы лечения СЕ, особенно с повышенным ВЧД?

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине».Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Радиационно-индуцированное повреждение мозга после лучевой терапии опухоли головного мозга

1. Введение

Лучевая терапия широко используется для лечения диффузных первичных и метастатических опухолей головного мозга [1]. Лучевая терапия является лечением первого выбора, а иногда и единственным эффективным методом лечения заболевания, особенно при раке носоглотки (NPC), наиболее распространенном типе рака на юге Китая. Ежегодно около 200000 пациентов получают частичное облучение большого поля или всего мозга, и популяция людей, давно переживших рак, продолжает расти.Однако во время лечения некоторые здоровые ткани мозга также неизбежно подвергаются облучению, и, следовательно, многие пациенты могут испытывать неврологические симптомы, связанные с повреждением этих здоровых тканей после лучевой терапии. Некоторые из этих симптомов могут длиться месяцами или годами. Это называется острым и хроническим лучевым поражением головного мозга (RIBI), также известным как лучевая энцефалопатия (RE). Приблизительно 100 000 пациентов с первичной и метастатической опухолью головного мозга ежегодно в США выживают достаточно долго (> 6 месяцев), чтобы испытать RIBI [2].Например, частота RIBI у пациентов с NPC в провинции Гуандун составляет до 3 на 100 000, насколько нам известно, что в 40 раз выше, чем в среднем в мире, и является наиболее распространенной среди опухолей головы и шеи. RIBI включает ряд клинических проявлений, таких как очаговый неврологический дефицит, вторичная эпилепсия, психические и поведенческие расстройства, повышенное внутричерепное давление и прогрессирующее ухудшение функций обучения и памяти, связанных с гиппокампом [3], что может быть особенно разрушительным для пациентов. и опекуны.

Центр Американского онкологического общества (ACS) подчеркивает, что для повышения качества жизни пациентов с опухолями после лучевой терапии будущие исследования должны быть сосредоточены на предотвращении и лечении осложнений лечения рака. RIBI, распространенное и разрушительное осложнение лучевой терапии опухоли головного мозга, в настоящее время становится серьезной проблемой для здоровья при лечении опухолей головного мозга.

2. Патогенез

Исходя из времени между началом клинического проявления и назначением лучевой терапии, RIBI классифицируется на острое, раннее и позднее отложенное повреждение, о чем впервые сообщил Sheline [4].Острое повреждение головного мозга происходит во время и / или через несколько дней или недель после облучения. Раннее отложенное повреждение головного мозга происходит через 6–12 недель после облучения [5] , , в то время как некоторые другие исследователи считают, что этот временной курс составляет 1-6 месяцев [6] . Хотя обе эти ранние травмы могут привести к серьезным реакциям, они возникают редко и обычно проходят спонтанно или обратимо после краткосрочного лечения. Напротив, поздняя отсроченная травма головного мозга, обычно развивающаяся через 6 месяцев после облучения, которая наиболее значительно превышает таковую при острой и ранней отсроченной RIBI, рассматривалась как необратимая и постоянно прогрессирующая из-за патогенеза [7].

Знание механизмов, лежащих в основе RIBI после облучения, является основой для улучшения методов лечения и профилактики, но это не совсем ясно.

Наиболее непосредственным фактором риска RIBI являются дозы облучения, схемы фракционирования и адъювантное лечение. [8, 9] Лю И, Сяо С. и др. обнаружили, что однократное облучение в дозе 10 Гр не вызывает каких-либо значительных эффектов у молодых самцов крыс, тогда как облучение в дозе 20-40 Гр вызывает острое повреждение мозга как на когнитивном, так и на патологическом уровнях.[10] Чжоу Х., Лю З. и др. сообщили, что фракционированное облучение от 20 до 40 Гр может также вызвать острое повреждение головного мозга у молодых крыс, что указывает на роль схем фракционирования. [11] Кроме того, Ruben JD et al. продемонстрировали не только риск дозы и размера фракции облучения, но и последующее введение химиотерапии. [9]

В общем, ионизирующее излучение может вызывать RIBI прямым или косвенным путем, и вполне вероятно, что успешное решение этой загадки не станет реальностью без базового изучения тонких молекулярных, клеточных или микроанатомических изменений в мозге. .Далее мы обсудим патогенез RIBI от окислительного стресса, неспецифического воспаления, нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также апоптоза и ингибирования нейрогенеза, которые действуют сами по себе или в сопровождении.

2.1. Окислительный стресс

Сообщается, что у животных, подвергшихся одностороннему облучению, в облученных полушариях наблюдались столь же значительные изменения в оксигенации по сравнению с необлученными контрольными животными. [12]

В результате лучевой терапии микроглия активируется, и иммунные клетки начинают проникать в мозг.Эти клетки затем производят активные формы кислорода (АФК), производство и детоксикация которых являются нормальными физиологическими процессами. Тем не менее, дисбаланс между производством АФК и удалением АФК может привести к оксидативному стрессу [13, 14]. Некоторые компоненты АФК могут вызывать повреждение основных клеточных компонентов, таких как липиды, белки и ДНК, вызывая последующую гибель клеток через некроз или апоптоз. [15]. Таким образом, АФК могут вносить вклад в нейрональную токсичность и участвовать как в остром повреждении, так и в хронических невропатологических состояниях [16].

Сообщалось о многих родственных молекулах. Jun показал индуцированный перекисью водорода (H 2 O 2 ) окислительный стресс и апоптоз в клетках HT22, сопровождаемый усиленной экспрессией p-ERK 1/2, p-JNK и p-P38 [13]. Более того, эффективность эдаравона (нового агента ROSscavenger), гамма-агонистов рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR), и антиоксидантов / антиоксидантных ферментов в предотвращении или смягчении тяжести RIBI также свидетельствует об окислительном стрессе.[13, 17]

2.2. Неспецифическое воспаление

Облучение может вызвать острый апоптоз эндотелиальных клеток, который приводит к разрушению ГЭБ, хронической гипоксии и отеку перитуморальной ткани. [18] Между тем, активировались каскады неспецифического воспаления, которые дополнительно способствуют изменениям микросреды, радиационному некрозу и ингибированию нейрогенеза [19].

Радиация может вызывать пролиферацию астроцитов и секретировать большое количество провоспалительных медиаторов после облучения, что может способствовать проникновению лейкоцитов в мозг через разрыв гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [20, 21].Микроглии также могут быть активированы большим количеством облучения за счет быстрой пролиферации, а также повышенного производства АФК и других цитокинов, которые участвуют в опосредовании нейровоспалительного процесса [22].

Множество экспериментов обнаружили повышение регуляции провоспалительных факторов транскрипции после облучения, что свидетельствует о наличии каскадов неспецифического воспаления в процессе RIBI. Moore, A.H. предполагают, что радиационно-индуцированные изменения проницаемости сосудов зависят от циклооксигеназы 2 (COX2), одной из двух изоформ облигатного фермента в синтезе простаноидов и основной мишени активности нестероидных противовоспалительных препаратов.[23] Ли и др. обнаружили, что мРНК и белок провоспалительных медиаторов, включая фактор некроза опухоли-альфа (TNF-альфа), интерлейкин-1бета (IL-1beta) и хемоаттрактантный белок-1 моноцитов (MCP-1), значительно активированы в областях, изолированных от облученных у крыс мозг. [24] Считается, что TNF-альфа способен активировать другие провоспалительные цитокины и увеличивать проницаемость ГЭБ, увеличивать адгезию лейкоцитов, активировать астроциты и вызывать апоптоз эндотелия. Дальнейшие исследования показали, что противовоспалительный фактор (TNF-альфа) успешно подавляет радиационно-индуцированные эффекты как в локальной, так и в абкопальной области мозга.[12] Гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPAR), представляет собой активируемый лигандом фактор транскрипции, который принадлежит к суперсемейству ядерных рецепторов стероидных / тироидных гормонов. И эффективность агонистов PPAR-гамма также убедительно свидетельствует о неспецифическом воспалении. [25]

Более того, облучение может вызвать потерю олигодендроцитов типа 2 астроцитов (O-2A) клеток-предшественников, наиболее радиочувствительного типа глиальных клеток, что приводит к временной демиелинизации вскоре после облучения.Поскольку все глиоциты головного мозга, включая олигодендроциты, астроциты и микроглию, по-разному участвуют в процессе радиоактивного повреждения, а в RIBI преобладают некроз белого вещества и демиелинизация, патологический механизм хорошо известен как гипотеза глиоцитов. Однако существует противоречивый вывод о том, что целевое противовоспалительное средство не влияет на глиоциты, но все же может улучшить RIBI [26]. Следовательно, патологический механизм RIBI не может быть объяснен так просто гипотезой глиоцитов, несмотря на большое количество доказательств, поддерживающих эту гипотезу.

Из-за синергетического эффекта окислительного стресса и неспецифического воспаления после облучения, ядра эндотелиальных клеток, плотность кровеносных сосудов и длина кровеносных сосудов уязвимы для уменьшения. Повреждение сосудов может привести к ишемии мозга и даже некрозу белого вещества. [7]. Все это вызвало гипотезу сосудов. Парадоксально, но сообщалось о радиационно-индуцированном некрозе при отсутствии сосудистых изменений [27]. Кроме того, агонист PPARγ, пиоглитазон и ингибитор АПФ, рамиприл, которые, как полагают, предотвращают RIBI у крыс, не обращают вспять снижение плотности и длины сосудов, которое происходит после fWBI [28, 29].

Следовательно, RIBI не может быть полностью объяснен какой-либо отдельной клеткой или тканью, несмотря на множество доказательств, подтверждающих эти гипотезы. Предполагается, что это происходит и развивается из-за активного взаимодействия между множеством клеток. Считается, что эти участвующие клетки играют скорее синергетическую, чем исходную роль в лучевом поражении мозга [30].

2.3. Нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)

Ряд данных на лабораторных животных продемонстрировал острое нарушение ГЭБ, которое было инициировано апоптозом эндотелиальных клеток и опосредовано путем ASMase после облучения [18].В результате изменение проницаемости BBB считается наиболее чувствительным и надежным показателем для обнаружения раннего RIBI. [31] Разрушение ГЭБ может также повысить эффективность химиотерапевтических агентов, с непреднамеренным последствием, способствующим повреждению перитуморальной ткани. Лю Ю., Сяо С. и др. обнаружили, что однократное воздействие в дозе 20-40 Гр, вызванное острым когнитивным повреждением мозга, более или менее сопровождается повышенным содержанием воды в мозге и ухудшением функции ГЭБ, хотя легкие гистопатологические изменения наблюдались только у крыс, облученных 40 Гр в возрасте 20 лет. дней.[10] Чжоу Х., Лю З. и др. сообщалось, что нарушение проницаемости ГЭБ было обнаружено после фракционного облучения от 20 до 40 Гр у молодых крыс, и таким образом было доказано, что изменение проницаемости ГЭБ может быть одним из наиболее чувствительных и надежных показателей острого РИБИ, вызванного фракционированным облучением. [11] Кроме того, усиление астроглиоза в гиппокампе могло быть обнаружено через 4 недели после облучения в группе 40 Гр.

2.4. Ингибирование апоптоза и нейрогенеза

Патогенез RIBI может также относиться к процессу нейронального апоптоза и ингибирования нейрогенеза.

Даже серое вещество содержит тела нейронных клеток, которые в значительной степени зависят от кислорода, нейроны считались радиоустойчивыми, поскольку они больше не могли делиться. Однако сообщается, что апоптоз возникает в мозге молодых взрослых крыс после ионизирующего облучения, и недавние исследования также показали, что существует прямое радиационное повреждение нейронов гиппокампа с ассоциированным снижением когнитивных функций. Гиппокамп состоит из областей DG, CA3 и CA1. Облучение гиппокампа приводило к усилению апоптоза в субгранулярной зоне ДГ, которые способны как к самообновлению, так и к генерации нейронов, астроцитов и олигодендроцитов [32, 33].А блокирование нейрогенеза, которое было связано с изменениями микросреды, включая нарушение микрососудистого ангиогенеза и увеличение количества и статуса активации микроглии в нейрогенной зоне, может способствовать пагубным побочным эффектам лучевой терапии. [14]

Нейрогенез также связан с воспалением по той причине, что было доказано, что противовоспалительные препараты способны восстанавливать и усиливать нейрогенез после облучения черепа. [19] Однако эти изменения также могут наблюдаться в отсутствие демиелинизации, изменения плотности кровеносных сосудов и воспалительной клеточной инфильтрации при дозах ≤2 Гр, которые не вызывают этих изменений [34].

4. Значение нейровизуализации в диагностике RIBI

Нейровизуализация, включая компьютерную томографию (CT), магнитно-резонансную томографию (MRI), особенно технологию неврологической функциональной визуализации, дает ценную информацию для ранней диагностики и дифференциальной диагностики RIBI. В этом абзаце мы предоставим читателям разнообразную информацию о нейровизуализации. Включая не только традиционную КТ / МРТ, но также протонную магнитно-резонансную спектроскопию (MRS) и тензорную визуализацию iffusion (DTI).

4.1. Компьютерная томография (КТ)

КТ-исследования очагового радиационного отека и некроза головного мозга обычно имеют низкую плотность, в то время как пораженное белое вещество обычно симметрично и не проявляет усиления или нерегулярного периферического усиления с контрастным материалом. Поражения головного мозга могут варьироваться от небольших очагов около лобных или затылочных рогов до сливающейся полосы, простирающейся от желудочков до кортикомедуллярного соединения. Рисунок 3

Рисунок 3.

Компьютерная томография 59-летнего пациента мужского пола с НПК после лучевой терапии в течение более 10 лет.A. кистозный жидкий некроз правой височной доли с отеком вокруг очагов поражения. Б. нет улучшения.

4.2. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ определенно более ценна для диагностики RIBI, чем КТ. Появление отека, похожего на пальцы, и очагового некроза, который показывает низкую интенсивность сигнала на T1WI и высокий сигнал на T2WI, являются типичной особенностью МРТ у пациентов с RIBI. Кольцеобразное или нерегулярное усиление двусторонних височных долей также часто наблюдается на МРТ с усилением T1WI, в то время как кровотечение с неоднородными сигналами встречается относительно редко.(Рисунок 4) Эти данные, полученные при использовании традиционной технологии МРТ, неспецифичны и недостаточны, чтобы отличить RIBI от рецидива опухоли или других заболеваний. Таким образом, используются различные новые технологии МРТ, чтобы восполнить этот недостаток.

Рисунок 4.

Лучевой некроз и отек. МРТ проведена через 8 лет после лучевой терапии одному пациенту мужского пола 54 лет с НПК. Некроз правой височной и правой теменной доли показывает низкую интенсивность сигнала на T1WI и высокий сигнал на T2WI с усиленной границей.Отек левой височной доли показывает слабую интенсивность сигнала пальца на T1WI и высокую интенсивность сигнала на T2WI с неусиленной границей. A. T2WI; B. T1WI; C.T1WI + C

4.3. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (MRS)

MRS используется для отображения изменений метаболитов в нормальном внешнем белом веществе после fWBI в головном мозге. Метаболиты головного мозга количественно оцениваются, включая холин (Cho), креатин (Cr), глутамат (Glu), глутамин (Gln), N-ацетил-аспартат (NAA) и лактат. Сообщается, что NAA, Cr и Cho регулярно меняются от центра видимых поражений.В очагах разжижения и некроза NAA, Cr и Cho практически отсутствуют. В видимых поражениях уровни NAA немного увеличиваются, в то время как содержание Cr и Cho явно снижается. На некоторой удаленности от видимых поражений содержание NAA уменьшается, а уровни Cr и Cho повышаются. По мере удаления от очагов уровни трех веществ постепенно нормализуются. Следовательно, отношения NAA / Cr и Cho / Cr изменяются от периферии к поражению, уменьшаясь от значения выше 1 до единицы меньше 1.Отношение NAA / Cr и Cho / Cr менее 1 может быть сильным признаком повреждения нервной и клеточной структуры в ткани мозга [45, 46]. В связи с этим предполагается, что MRS выявляет большую область аномального метаболизма в RIBI, чем видимые поражения на MRI, что позволяет обнаруживать RIBI на ранней стадии.

4.4. Diffusion Tensor Imaging (DTI)

DTI - это новый способ оценки микроструктуры ткани путем измерения диффузии молекул воды в трехмерном (3D) пространстве. Его часто применяют, чтобы отличить демиелинизацию от повреждения аксонов в пучке белого вещества.В исследовании DTI детей, переживших fWBI по поводу острого лимфобластного лейкоза, фракционная анизотропия (FA) значительно снижается в лобных и теменных долях, что связано со снижением коэффициента интеллекта [47]. В другом исследовании взрослых, выживших после fWBI по поводу острого лейкоза, значения FA явно снизились в нормальном внешнем белом веществе головного мозга височной доли, гиппокампа и таламуса [48]. Считается, что DTI является многообещающим методом обнаружения ранних изменений целостности белого вещества до получения визуальных свидетельств радиационно-индуцированной демиелинизации или некроза.Однако применение DTI в RIBI находится только в зачаточном состоянии. Рисунок 5

Рисунок 5.

Отсроченный РИБИ двусторонней височной. Отек очевиден. Изотропная карта показывает высокий сигнал в области поражения, которая шире, чем FLAIR. Анизотропная карта показывает низкий сигнал в двусторонней височной доле, а волокно белого вещества нормальной височной доли показывает высокий и размытый сигнал.

5. Стратегии лечения

До настоящего времени не было доказанных эффективных методов лечения, которые обращали бы вспять или прекратили патогенез облучения мозга, которое могло бы иметь особенно разрушительные последствия для пациентов и лиц, осуществляющих уход, поскольку точные механизмы RIBI неясны.В этой части будут обсуждаться потенциальные терапевтические стратегии для предотвращения РИБИ.

5.1. Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды играют жизненно важную роль в комплексной терапии RIBI. Большое количество экспериментальных и клинических исследований подтвердили его поливалентную эффективность в сужении очагов поражения, облегчении симптомов, а также улучшении их прогноза путем противодействия радиационно-индуцированному повреждению эндотелия сосудов и воспалительному каскаду [49]. Споры по поводу возможности, дозы и курса терапии глюкокортикоидами все еще остаются.Многие исследователи рекомендуют поддерживающую терапию с регулярной дозой более 3 месяцев, в то время как другие подтверждают эффект раннего приема больших доз кортикостероидов в течение более коротких периодов [49]. Некоторых пациентов могут отлучить от груди после периода обострения симптомов, в то время как в некоторых случаях симптомы могут вернуться после прекращения приема стероидов и привести к необходимости длительного приема стероидов. К сожалению, длительное системное введение приведет к иммуносупрессии, психическим расстройствам, миопатии и последствиям эндокринологических нарушений, таких как гипертония, сахарный диабет, остеопороз, изменение веса и утолщение подкожного слоя лица [49].

5.2. Антитромбоциты и антикоагулянты

Радиационно-индуцированное повреждение эндотелия сосудов может привести к последующему тромбозу стенок сосудов, поэтому антитромбоциты могут играть решающую роль в предотвращении RIBI. Существующие в настоящее время антитромбоцитарные препараты в основном включают ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) и антагонисты рецепторов аденозиндифосфата (АДФ). Было доказано, что ингибиторы фосфодиэстеразы, новый тип антитромбоцитарных средств, защищают от внутрисосудистого тромбоза после облучения [2].

Другой вид препаратов для борьбы с тромбозами - это антикоагулянты. Сообщается, что использование гепарина и варфарина привело к частичному восстановлению функции у пяти из восьми пациентов с церебральным лучевым некрозом, когда было доказано, что они не реагируют на стероидную терапию [50]. Один случай, касающийся пациента, испытал рецидив симптомов после прекращения антикоагулянтной терапии и снова был обращен вспять путем возобновления антикоагулянтной терапии [50], продемонстрировав ограниченный успех антикоагулянтного препарата.Однако перед клиническим применением это лечение должно пройти валидацию в более крупных исследованиях.

5.3. Поглотители реактивных форм кислорода (АФК)

Эдаравон, новый агент поглотителя АФК, оказался эффективным в снижении повреждения эндотелиальных клеток сосудов, подавлении энцефаледемы головного мозга и предотвращении некроза нервных клеток [51]. Наши клинические исследования 42 пациентов с НПК, перенесших RIBI, показали, что эффективность (50,0%) и общая эффективность (88,9%) в группе введения эдаравона были значительно выше, чем в группе с контрастированием (14.3% и 42,9%). После 4-недельного лечения объем поражения на МРТ был меньше, чем раньше в группе эдаравона, а баллы по 6 областям, 19 аспектам и общее качество жизни в группе эдаравона были значительно выше, чем в группе без эдаравона [52 ]. Однако поглотителям АФК уделялось не так много внимания, потому что они, вероятно, защищают опухоли головного мозга в той же степени, что и нормальный мозг [2]. Другим антиоксидантным и радиозащитным препаратом является витамин Е. Введение витамина Е значительно уменьшало тяжесть радиационно-индуцированных повреждений мозга и увеличивало активность ферментов супероксиддисмутазы и каталазы в головном мозге.[53]

5.4. Рефакторинг микроциркуляции

Бутилфталид, новый тип лекарств, реформирующих микроциркуляцию, обладает множественными эффектами увеличения перфузии в области ишемии, защиты митохондрий от гипоксического повреждения, а также уменьшения апоптоза нейронов. Каллидиногеназа в моче человека для инъекций, еще один новый агент этого типа, может способствовать расширению сосудов головного мозга, увеличению гемоглобина в мозговом кровотоке, а также улучшению метаболизма глюкозы в ишемизированных тканях мозга [54].

5.5. Восстановление функции нерва

Радиационное поражение может разрушить структуру нерва и затем привести к потере функции нейрона. Поэтому считается, что нейрональная пластичность играет жизненно важную роль в комплексном лечении RIBI. Как показывают наши данные, полученные на животных и людях, ганглиозиды способствуют восстановлению функции нервов в пораженных головном и спинном мозге, а также периферических нервах. Множество исследований in vivo и in vitro также продемонстрировали, что нейротрофические факторы обладают нейропротективным действием при лучевой нуропатии.Лечебный эффект был доказан у пациентов с повреждением височной доли после двухмесячной инъекции мышиного фактора роста нервов, у них значительно улучшились как МРТ, так и когнитивная функция [55].

5.6. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС)

РАС рассматривается как классическая системная гормональная система. Недавно были идентифицированы несколько внутриорганных РАС, включая РАС головного мозга. РАС мозга участвует в модуляции ГЭБ, стресса, памяти и познания.Как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), так и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) доказали свою эффективность при лечении экспериментальной лучевой нефропатии и пневмопатии [56, 57]. Что касается их влияния на энцефалопатию, исследования Jenrow et al. (2010) показывают, что введение ИАПФ, рамиприла обладает умеренной защитой от индуцированного WBI снижения нейрогенеза, но не модулирует индуцированное излучением нейровоспаление, в то время как в другом отчете есть другой вывод о другом времени хронического введения терамиприла и / или ответной реакции. после однократной или дробной дозы на грызунах [58, 59].Остается выяснить, могут ли все упомянутые выше лекарства быть полезными для пациента с RIBI.

5.7. Симптоматическое лечение

Лекарства от обезвоживания, такие как маннит и альбумин, следует назначать пациентам с высоким черепным давлением. Противоэпилептические препараты (AED) следует выбирать в зависимости от формы приступов эпилепсии. Ингибиторы обратного захвата серотонина (5-HT) и психологические методы лечения могут быть предпочтительнее, когда тревога и депрессия являются кардинальными симптомами.

Следует упомянуть, что не существует известных профилактических лекарств от радиационно-индуцированных когнитивных нарушений у людей, хотя несколько фармакологических агентов были оценены для симптоматического лечения [2].Исследовательская база программы клинической онкологии сообщества Уэйк Форест завершила исследование фазы II с использованием 10 мг / день ингибитора холинэстеразы, а именно донепезила, которое показало значительное улучшение энергетического уровня, настроения и когнитивных функций у выживших после лучевой травмы мозга [60]. Мемантин, антагонист рецепторов NMDA, способный блокировать вызванное ишемией возбуждение NMDA, оказался эффективным при сосудистой деменции. Таким образом, предполагается, что это способствует когнитивным нарушениям, вызванным радиацией, если радиационно-индуцированная ишемия возникает после fWBI.Другие потенциальные фармакологические медиаторы, основанные на доклинических исследованиях, предполагающих, что противовоспалительные средства могут предотвращать или улучшать когнитивные функции, вызванные радиацией. Что касается противовоспалительных агонистов PPARγ, активируемых пролифератором пероксисом, исследователи обнаружили некоторые доказательства того, что они могут предотвращать / улучшать когнитивные нарушения, вызванные радиацией, при введении в течение всего нескольких недель после fWBI на грызунах [61].

5.8. Хирургическое лечение

Хирургическая резекция может рассматриваться, когда некроз пациента является симптоматическим и не меняется к лучшему после лечения.Например, при наличии отека головного мозга на большой площади и прогрессивном обострении состояния, несмотря на то, что были назначены активные лекарства, пациентам также следует рекомендовать хирургическое удаление очаговых поражений головного мозга вовремя, когда это место находится в области, доступной хирургическим путем. Во время этого процесса хирург должен избегать дополнительных серьезных неврологических заболеваний. [85]

5.9. Лечение нервными стволовыми клетками (НСК)

В дополнение к лекарственной терапии возрос интерес к использованию различных методов лечения НСК.Исследователи-новаторы напрямую вводят NSC в мозг грызунов после WBI и обнаружили, что это частично восстанавливает когнитивные функции [62, 63]. Интересно, что эти NSC не только дифференцируются в нейроны, но также и в олигодендроциты, астроциты и эндотелиальные клетки, которые могут изменять микросреду гиппокампа [63]. Однако использование упражнений или трансплантации NSC для предотвращения / улучшения RIBI у людей потребует значительно большего количества исследований, прежде чем их можно будет перевести в клинику.

5.10.Органосохраняющий подход

На сегодняшний день одна из стратегий профилактики RIBI в клинике включает органосохраняющий подход, который основан на нейроанатомической теории мишеней. Технологии эволюционировали, чтобы потенциально позволить избирательное исключение областей нейрогенеза взрослых, включая гиппокамп и нишу нервных стволовых клеток в перивентрикулярных областях. Ожидается, что с помощью передовых методов излучения, таких как 3D-визуализация конформного изображения [64], лучевая терапия с обратно-запланированной модуляцией интенсивности (IMRT) [65] и лучевая протонная лучевая терапия [66], частота возникновения RIBI снизится за счет ограничения доза для критических органов и, возможно, увеличение локально-регионарного контроля опухоли.[67]

5.11. Антитело против VEGF

Как упоминалось выше, некроз частично обусловлен увеличением проницаемости капилляров, которое вызвано высвобождением цитокинов, приводящим к внеклеточному отеку. Отек является наиболее частой патологией RIBI, которая поддерживается эндотелиальной дисфункцией, гипоксией тканей, а также последующим некрозом. Следовательно, это логичный вариант блокировать фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) на ранней стадии, чтобы уменьшить развитие радиационного некроза и, таким образом, снизить проницаемость сосудов.После того, как пациент с радиационно-индуцированным некрозом был пролечен антителом против VEGF (бевацизумаб), улучшение неврологических признаков и симптомов в соответствии со снижением Т1-взвешенных сигналов восстановления инверсии, ослабленных жидкостью, сделало бевацизумаб одним из направлений лечения пациентов с РИБИ [68].

5.12. Гипербарическое лечение кислородом (HBOT)

Доказано, что HBOT способен стимулировать ангиогенез и восстанавливать региональное кровоснабжение, достигая цели увеличения концентрации кислорода в паренхиме.Было продемонстрировано, что лечение ГБО положительно у педиатрических пациентов с лучевым некрозом [69], а также в небольших сериях и отчетах о случаях [70, 71]. Однако Jun L et al. сообщили, что лечение HBOT не уменьшало потерю зрения или слепоту у пациентов с RION [44]. Поскольку исследования в отдельных учреждениях сильно различаются из-за предвзятости при отборе пациентов, необходимо будет провести больше рандомизированных исследований, чтобы выявить истинную пользу ГБО. [72]

6. Проблемы и перспективы

Несмотря на то, что многие стратегии лечения позволили устранить острые и ранние отсроченные травмы головного мозга, а также наиболее отсроченную демиелинизацию и некроз белого вещества, лучевая терапия по-прежнему сопряжена с риском РИБИ, который может серьезно повлиять на качество жизни выживших.Этот риск еще больше усугубляется, когда пациенту необходимо одновременно использовать химиотерапевтические препараты [2].

Узнать больше о механизме RIBI - это ключ к решению. Хотя было предложено много теорий, вполне вероятно, что патогенез у выживших в долгосрочной перспективе различных опухолей, таких как мелкоклеточный рак легких, NPC, глиома низкой степени злокачественности, непаренхиматозные опухоли, первичные опухоли головного мозга и метастатические опухоли головного мозга, различаются только потому, что они относились по-разному.Не существует единственной теории, с помощью которой можно полностью ответить на этот вопрос.

В результате крайне важно неинвазивно обнаружить патологическое изменение как можно раньше. Однако остается еще много трудностей, которые необходимо решить в клинической практике. Совершенно очевидно, что наиболее важным вопросом является дифференциация лучевого некроза и прогрессирования опухоли. К счастью, существует множество методов радиологической и ядерной медицины, которые могут помочь нам, даже эти методы анатомической и метаболической визуализации имеют врожденные ограничения по чувствительности и специфичности.

Исследователи во всем мире очень старались, но до настоящего времени добились лишь скромных успехов в модулировании RIBI. Однако будущее выглядит многообещающим, поскольку мы придали большое значение RIBI и находим некоторые инновационные методы лечения, такие как NEC или терапия против VEGF, которые могут быть альтернативным предложением [72].

В течение следующего десятилетия мы продолжим уделять больше внимания изучению того, как развивается лучевое поражение мозга и как его лечить [2].

.

Список лекарств от церебрального отека (сравнивается 8)

  1. Варианты лечения
  2. Заболевания центральной нервной системы
  3. Отек мозга

Об отеке головного мозга: Отек головного мозга - это отек головного мозга из-за увеличения объема внесосудистого отсека из-за поглощения воды нейропилем и белым веществом.

Используемые наркотики для лечения отека головного мозга

Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.

Название препарата Rx / OTC Беременность CSA Спирт Отзывы Рейтинг Деятельность
дексаметазон Rx C N 4 отзыва 3.7

Общее название: дексаметазон системный

Бренды: Дексаметазон Интенсол, Де-Сон Л.А., Дксево, HiDex, Zcort …показать все

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

маннитол Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: маннитол системный

Брендовое название: Осмитрол

Класс препарата: разные диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Дексаметазон Интенсол Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Осмитрол Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: маннитол системный

Класс препарата: разные диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

Де-Сон Л.А. Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Дксево Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

HiDex Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Класс препарата: глюкокортикоиды

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Zcort Rx C N Добавить отзыв 0.0

Общее название: дексаметазон системный

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Подробнее об отеке мозга

Клинические коды CM МКБ-10 (внешние)
Легенда
Rx Только по рецепту
ОТК Без рецепта
Rx / OTC По рецепту или без рецепта
Off Label Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.
Категория беременности
А Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
B Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
С Исследования репродукции животных показали отрицательное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
Д Имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетинговых исследований, а также исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных, несмотря на потенциальные риски.
X Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии развития плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта, и риски, связанные с применением у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
FDA не классифицировало препарат.
Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
N Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Нет общепринятых правил безопасности для использования под медицинским наблюдением.
2 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принятое медицинское использование с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
3 Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
4 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в списке 3. В настоящее время он широко используется в медицинских целях в США. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3.
5 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование в лечении в США. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.
Спирт
X Взаимодействует с алкоголем.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об ограничении ответственности в отношении медицинских услуг

.

Отек мозга у взрослых пациентов с диабетическим кетоацидозом

Диабетический кетоацидоз, который обычно наблюдается в отделениях неотложной помощи, является потенциально летальным последствием неконтролируемого сахарного диабета. У взрослого населения редким осложнением диабетического кетоацидоза является отек мозга. В этом клиническом случае обсуждается 26-летний мужчина с впервые возникшим сахарным диабетом, у которого развился отек мозга, приведший к смерти.

1. Введение

Прискорбным, но частым осложнением неконтролируемого диабета является диабетический кетоацидоз (ДКА).Комбинация повышенного уровня глюкозы в крови в условиях истощенной доступности инсулина создает кислую среду из-за производства β -гидроксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислоты [1]. DKA был связан с несколькими разрушительными метаболическими нарушениями, включая осмотический диурез, истощение внутриклеточного калия, накопление токсичных кетокислот и нарушение регуляции механизмов водородообменника натрия [2, 3]. Вторичным деструктивным последствием этих аномалий является отек мозга (CE), который был задокументирован во всей педиатрической литературе, но более спорадически в литературе для взрослых.Отек головного мозга приводит к плохим результатам: летальность наступает у 21–25% пациентов, а неврологическая заболеваемость - у 15–26% пациентов [4].

2. История болезни

У 26-летнего афроамериканца, не имеющего известного медицинского или хирургического анамнеза, учащенное мочеиспускание, которое продолжалось в течение десяти дней и сопровождалось болью в животе справа, полидипсией, тошнотой. , рвота и диарея. За исключением недавней поездки на Ямайку, оставшаяся часть его истории была отрицательной для важных открытий.

При первом обращении пациент чувствовал себя некомфортно, имел сухую слизистую ротовой полости, бодрствовал, бодрствовал и ориентировался на человека, место и время. Его пульс составлял 119 ударов в минуту, артериальное давление составляло 147/83 мм рт.ст., частота дыхания составляла 18 вдохов в минуту, сатурация кислород-гемоглобин пульсоксиметрии составляла 98 процентов при комнатной температуре, а его температура составляла 97,8 градусов по Фаренгейту. Пациент имел тахикардию с регулярным ритмом и без шума при аускультации сердца, его легкие были чистыми при аускультации с обеих сторон, без хрипов, хрипов или хрипов, а его живот был мягким, безболезненным и не растянутым.

Вскоре после прикроватной оценки был проведен прикроватный тест на глюкозу крови из пальца, который дал значение более 650 мг / дл (это было максимальное значение точки наблюдения). Пациент был значительно обезвожен, что привело к ухудшению доступа к периферическим венам; Таким образом, пациенту был проведен анализ газов артериальной крови (ГАК) для оценки кислотно-основного статуса и электролитов, при этом был установлен венозный доступ. Результаты ABG, выполненного на воздухе помещения, были pH 7,14, PO 2 114 мм рт. Ст. И PCO 2 17 мм рт.Первоначально была начата пероральная гидратация с ледяной водой, предоставленной медперсоналом, при этом был установлен бедренный трехпросветный центральный венозный катетер и подкожно введено 10 единиц обычного человеческого инсулина. Размещение центрального венозного катетера и введение подкожного инсулина произошло примерно через час после первоначальной оценки и измерения уровня глюкозы в крови с помощью глюкометра. После установки центрального венозного катетера пациенту дали два литра физиологического раствора в течение одного часа.Венозная кровь была взята из центрального венозного катетера во время установки и отправлена ​​на лабораторный анализ. Первоначальные лабораторные показатели пациента, отправленные через 1 час после первоначальной оценки, представлены в таблице 1. Через 30 минут после получения результатов начальных лабораторных исследований было начато введение инсулина с начальной скоростью 12 единиц в час (0,1 Ед / кг), так как он весил 122 килограмма. Рентген грудной клетки был проведен для исключения другой патологии и был признан нормальным. На ЭКГ больному выявлена ​​синусовая тахикардия с заостренными зубцами T. Пациент был помещен на кардиомонитор для выявления этих изменений и продолжал получать капельницу инсулина.Один грамм цефтриаксона был введен для эмпирической антибиотикотерапии, поскольку еще не исключена сопутствующая инфекция сепсиса. Впоследствии пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по поводу впервые развившегося сахарного диабета с диабетическим кетоацидозом, ему продолжили капельницу инсулина и начали непрерывное внутривенное вливание 0,9% физиологического раствора в дозе 200 куб. /час.

Осмолярность плазмы рассчитывается как 2 [Na] + [глюкоза] / 18 + [BUN] / 2.8.

1 час 6 часов 28 часов
(начальные лабораторные работы) (без ответа) (остановка сердца)

Натрий (мэкв / л) 132 139 170
Хлорид (мэкв / л) 92 100 138
Калий (мэкв / л) Л) 6.4 3,8 3,7
Бикарбонат (мэкв / л) 7 8 18
Расчетная осмолярность плазмы (мэкв / л воды) 325 314 363
Азот мочевины крови (мг / дл) 42 30 29
Креатинин (мг / дл) 2,0 ​​ 1,42 3,78
Глюкоза (мг / дл) 838 471 243
Расчетный анионный разрыв 33 31 14
Ацетон «БОЛЬШОЙ»

Через два часа после начала введения инсулина глюкоза крови в повторной точке наблюдения составила 446 мг / дл. Впоследствии капельное введение инсулина было уменьшено с 12 единиц / час до 6 единиц / час, чтобы уровень глюкозы в сыворотке крови не снижался слишком быстро. В это время пациентка начала жаловаться на диффузную лобную головную боль, которую лечили 2 мг морфина и была назначена неконтрастная компьютерная томография (КТ) головы.

После того, как у пациента появилась головная боль, пациент становился все более вялым.Через час, ожидая компьютерной томографии, он перестал отвечать, и на экзамене у него были фиксированные и расширенные зрачки. Впоследствии он был интубирован для защиты дыхательных путей и респираторной поддержки. Ранее заказанная КТ головы без контраста была выполнена примерно через 30 минут после интубации. В это время также были выполнены повторные лабораторные работы (Таблица 1). Неконтрастная компьютерная томография головы выявила тяжелый диффузный отек мозга и облитерацию борозд, желудочков и перимезэнцефалических цистерн, по данным радиологического отделения (рис. 1).

Была проведена консультация нейрохирургии, и было принято решение перевести пациента в хирургическое отделение интенсивной терапии для установки монитора внутричерепного давления (ВЧД) и продолжения лечения, поскольку существовала опасность надвигающейся грыжи. Ему ввели болюс гипертонического раствора с концентрацией 80 см3 и 23%, а затем поместили в капельницу 3% NaCl с начальной скоростью 75 см3 / час. Целевой уровень натрия в плазме составлял 150–155 мэкв / л. После установки монитора ВЧД начальное давление составляло 35–38 мм рт. Ст., И внутривенно вводили 40 г маннита; не было отмечено улучшения неврологического статуса пациента.В течение дня клиническое состояние пациента оставалось неизменным.

На следующее утро, через 22 часа после первоначальной КТ-головки без контраста, у пациента была отмечена остановка сердца с электрической активностью без пульса в качестве исходного ритма. Его реанимировали у постели больного с использованием стандартной усовершенствованной системы жизнеобеспечения сердечно-сосудистой системы (ACLS). Были составлены повторные лабораторные исследования, составленные сразу после восстановления спонтанного кровообращения, они показаны в таблице 1. Через пять часов после первой остановки сердца пациент снова потерял пульс и был объявлен мертвым после того, как повторная попытка реанимации была безуспешной.Обзор критических событий течения пациента представлен в таблице 2.


Время (часы) Событие

0 Первоначальная оценка и повышенный уровень глюкозы на глюкометре из пальца
1 Установлен бедренный центральный венозный катетер, начато введение 2 л 0,9% физиологического раствора, начальные лабораторные работы составлены и отправлены на анализ
2 Первоначальный результат лаборатории
2.5 Капельное введение инсулина начато при дозе 0,1 Ед / кг
4,5 Доза капельного инсулина уменьшена, пациент жалуется на головную боль
5,5 Пациент перестает реагировать и интубирован
6 CT голова без контраста показывает отек мозга
28 У пациента первая остановка сердца с успешным восстановлением спонтанного кровообращения
33 Пациент умирает

3.Обсуждение

Опубликованные данные о смертности от CE, связанного с DKA, варьируются от 21 до 35%, из которых 35% по данным Британского педиатрического надзора [5]. Считается, что комбинированный механизм вазогенных и клеточных причин вызывает значительный CE. DKA не только играет роль в создании CE, но также кажется, что CE часто ухудшается из-за несоответствующих, а иногда и сверхагрессивных методов лечения. В описаниях случаев отмечаются пациенты в более молодом возрасте и с более длительными симптомами.Эти пациенты были более подвержены ацидозу, обезвоживанию и гипергликемии, что, по-видимому, увеличивает риск развития ХЭ [4]. Стратегии лечения, включая болюсное введение инсулина и бикарбоната, по-видимому, также играют значительную роль в развитии CE. Прием лекарств, угнетающих дыхательное движение, таких как морфин, может уменьшить защитную гипервентиляцию, которая может еще больше ухудшить ацидотическое состояние; Эти препараты и стандартные параметры искусственной вентиляции легких у интубированных пациентов следует избегать [3, 6].

Продольные проспективные исследования случай-контроль, подобные исследованию Лоуренса и др., Были выполнены для выявления различных факторов риска для пациентов, у которых может развиться CE. Это исследование показало, что более молодые пациенты, средний возраст которых составляет 4,5 года, и возрастной диапазон от 1,1 до 15,3 лет, значительно больше подвержены влиянию КЭ. Однако Трой и др. (2005) и другие сообщения о случаях показывают, что диабет у взрослых впервые развивался с ДКА, осложненным ХЭ [7]. Еще одна тенденция, отмеченная в работе Lawrence et al.Обзор случая - это развитие CE после лечения со средним временем 5,8 часа. Время начала КЭ после лечения предполагает, что КЭ является осложнением, которое должно быть распознано персоналом отделения неотложной помощи. Другие лабораторные отклонения, которые были отмечены у пациентов с ХЭ, но не оказались статистически значимыми, включают более низкий pH, пониженный уровень бикарбоната натрия, повышенный уровень азота мочевины крови (BUN) и повышенную гипергликемию [4].

На клеточном уровне было предложено множество различных механизмов для объяснения CE.До начала лечения инсулином потребление свободной воды приводит к тому, что вода перемещается из внутрисосудистого пространства в ЦНС через гематоэнцефалический барьер, что вызывает отек мозга. Такой перенос воды может происходить даже в негипертонном состоянии [8]. В модели молодых мышей, созданной для объяснения того, как лечение может вызывать CE на клеточном уровне, было обнаружено, что у мышей, получавших комбинированную терапию бикарбонатом и инсулином, развился перинейрональный и периваскулярный отек с микровакууолизацией путей белого вещества [9].

Обзор 26 пациентов (в возрасте от 1 до 15 лет) с CE, завершенный Muir et al., Показал, что CE находится в бимодальных временных отношениях; Дети старшего возраста поступали раньше в течение 0–6 часов после начала лечения, в то время как у более молодых пациентов среднее время обращения составляло 14,3 часа после начала лечения. Раннее признание повышенного внутримозгового давления может привести к таким стратегиям лечения, как повышение HOB до 30 градусов, введение маннита в дозах до 1 г / кг и эндотрахеальная интубация на более ранних этапах лечения.Стратегии лечения, помогающие предотвратить СЕ, должны включать постепенную регидратацию в течение 48 часов, отказ от болюсов бикарбоната натрия и 0,9% NaCl (физиологический раствор) и серийные неврологические обследования. Эти стратегии должны реализовываться в соответствии с протоколом, чтобы помочь выявить ранние признаки неврологического нарушения [10].

4. Заключение

В отделении неотложной помощи ДКА - это часто наблюдаемое заболевание, которое часто лечится в соответствии с алгоритмами, которые могут привести к тяжелым клиническим последствиям, которые часто недооцениваются.Определенные маневры, такие как умеренно агрессивная гидратация жидкости, частый мониторинг уровня натрия и осмоляльность сыворотки, могут помочь предотвратить отек мозга. Поскольку установлено, что пациенты с ранним вмешательством имеют наилучшие результаты, необходимо действовать в соответствии с клиническими показателями и распознавать пациентов, переходящих от субклинического к клинически значимому отеку мозга.

Конфликт интересов

Авторы этой рукописи заявляют, что нет никаких конфликтов интересов относительно публикации этой статьи.

.

Смотрите также