Отек легких при инфаркте миокарда


Инфаркт миокарда с отеком легких : симптомы, диагностика, лечение

Лечение инфаркта миокарда с отеком легких

Следует учитывать, что лечение инфаркта миокарда с отеком легких носит неотложный характер, сочетая интенсивную терапию по жизненным показаниям (indicatio vitalis) с одновременным применением фармакологических препаратов, способствующих улучшению функционирования сердечной мышцы и систем кровообращения и дыхания.

Каждый должен знать, что до приезда скорой медицинской помощи при первых признаках инфаркта человека следует не укладывать, а устроить полусидя, а для расширения коронарных сосудов под язык положить 1-2 таблетки Нитроглицерина, делая это через каждые 10-15 минут. Также необходимо принять внутрь (обязательно разжевать!) не менее 150-160 мг Аспирина (ацетилсалициловой кислоты).

С внутривенного (струйного) введения Нитроглицерина (1% раствор, до 20 мкг в минуту) начинают оказание помощи и врачи. Нитрогицерин действует не только как сосудорасширяющее, но и способствует снижению возврата венозной крови в сердце и потребности сердечной мышцы в кислороде, а также усиливает ее сокращения. Для купирования болевого синдрома внутривенно вводят нейролептик с противошоковым, антиаритмическим и адренолитическим эффектами Дегидробензперидол (Дроперидол, Инапсин) в сочетании с мощным анальгетиком Фентанилом (или их готовую смесь - Таламонал). Применяемые для снятия боли Морфин и Промедол действуют на дыхание угнетающе.

Купирование отека легких при инфаркте миокарда (после внутривенного введения Нитроглицерина и наркотических обезболивающих) продолжают с помощью подачи в дыхательные пути пациента (с помощью маски, носовой канюли или путем интубации) увлажненного кислорода. Для подавления образования пены при отеке легких кислород подается через смоченную медицинским спиртом (60-70%) марлю, с этой же целью применяют жидкий препарат Антифомсилан. А внутривенное введение мочегонных препаратов - Фуросемида (Лазикса), Буметанида, Пиретамида или Урегита - позволяет сократить объем циркулирующей в организме жидкости, но их используют только при повышенном артериальном давлении.

При явной угрозе или начале развития кардиогенного шока неотложная терапия включает инъекции: Допамина или Добутамина (стимулирует сокращение миокарда, поддерживая коронарное и общее кровообращение), а также Метопролола, Изопротеренола, Эналаприла, Амринона – для поддержания ритма и проводимости сердца.

В реанимационной кардиологии применяются такие лекарства при инфаркте миокарда с отеком легких:

  • Антикоагулянты (Гепарин, Неодикумарин, Синкумар) и тромболитики (Стрептокиназа, Анистреплаза, Алтеплаза, Урокиназа) - для снижения свертываемости крови, растворения тромба и возобновления кровотока по коронарным сосудам.
  • Ганглиоблокаторы (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Пентамин, Бензогексоний) - для снижения нагрузки на малый круг кровообращения.
  • Антиаритмические препараты (снижают частоту сердечных сокращений) - Пропафенон, Мекситил, Прокаинамид, а также анестетик Лидокаин.

Бета-блокаторы (Метопролол, Пропранадол, Амиодарон, Атенолол, Солатол) – также имеют антиаритмическое действие.

  • Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) - для стабилизации клеточных и лизосомных альвеолярно-капиллярных мембран.
  • АПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) - Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл, Рамиприл - улучшают поступление крови в миокард и уменьшают кардиологическую нагрузку.
  • Антиагреганты (Аспирин, Варфарин) - для снижения агрегации тромбоцитов и тромбообразования.

При отсутствии эффекта вышеперечисленных медикаментозных средств проводится дефибрилляция - сердечно-легочная реанимация с помощью электроимпульсного воздействия на сердце.

Оперативное лечение

На сегодняшний день оперативное лечение инфаркта миокарда с отеком легких и недостаточностью левого желудочка заключается в открытии закупоренного кровеносного сосуда с помощью установки внутриаортального баллонного контрпульсатора (баллонной коронарной ангиопластики).

Через бедренную (или лучевую) артерию пациенту в аорту, в зону атеросклеротического сужения просвета, вводится специальный катетер, снабженный изготовленным из полиуретана баллоном. С помощью насоса (настраиваемого компьютером по показаниям ЭКГ) в баллон нагнетается гелий (на диастолической фазе сократительного цикла сердца), баллон раздувается, и в аорте повышается диастолическое давление. Это увеличивает коронарный кровоток, сердце продолжает работать, но с гораздо меньшей нагрузкой.

Когда баллон сдувается, диастолическое и систолическое давление, а также сопротивление току крови снижаются. В итоге нагрузка на левый желудочек и поврежденный миокард значительно уменьшается, как и его потребность в кислороде.

Чтобы после удаления баллона просвет сосуда повторно не сузился, на поврежденный участок сосудистой стенки проводится установка стента – металлического сетчатого «протеза», который изнутри держит сосуд, не давая ему сужаться.

Для создания вместо закупоренного тромбом нового сосуда и восстановления коронарного кровотока проводится аортокоронарное шунтирование (не позднее 6-10 часов с момента инфаркта, до появления необратимых изменений миокарда). При этой операции в обход поврежденного сосуда вживляется аутоимплантат – отрезок подкожной вены из ноги пациента. Другой подход - маммаро-коронарное шунтирование, при котором в качестве шунта используется внутренняя грудная артерия (с левой стороны). Как отмечают кардиохирурги, при полной окклюзии сосуда установка стента бывает невозможной и тогда поводится только шунтирование.

Решение о проведении срочного оперативного вмешательства принимается на основании клинической картины инфаркта миокарда, данных ЭКГ и рентгенологического исследовании пульсации сердца (электрокимографии), а также с учетом показателей биохимического анализа крови на сывороточные ферменты. Но решающим фактором кардиологи считают результаты рентгеноконтрастного обследования сердца (коронарографии), дающего возможность оценить состояние всех внутрисердечных сосудов.

Являясь методом выбора, аортокоронарное шунтирование не может выполняться при облитерирующем коронароэндартериите (атеросклерозе нескольких коронарных артерий), сахарном диабете, острых воспалительных и онкологических заболеваниях.

Народное лечение

В чем может заключаться народное лечение инфаркта миокарда с отеком легких?

Когда человек находится в реанимации, часто на грани жизни и смерти, никакое лечение травами инфаркта миокарда с отеком легких просто невозможно…

Со временем, в постинфарктный период – но только по рекомендации врача – это допустимо. Как правило, в фитотерапии при кардиологических проблемах используются отвары травы пустырника сердечного, крапивы жгучей, сушеницы топяной, донника лекарственного, плодов и цветов боярышника колючего, корней девясила высокого. Народные лекари советуют пить морковный сок, есть орехи с медом,

Как показывает практика, гомеопатия при инфаркте миокарда с отеком легких не применяется.

Хотя в качестве вспомогательного метода она может быть использована – опять же, по рекомендации опытного врача – в ходе традиционного медикаментозного лечения нарушений работы сердца, к примеру, аритмии.

[27], [28], [29], [30], [31]

Инфаркт миокарда с отеком легких: симптомы, диагностика, лечение

Лечение инфаркта миокарда с отеком легких

Следует учитывать, что лечение инфаркта миокарда при отеке легких является неотложным, сочетая интенсивную терапию по жизненным показаниям (indicatio vitalis) с одновременным применением фармакологических препаратов, улучшающих работу сердечной мышцы, кровеносной и дыхательной систем.

Каждый должен знать, что до прибытия скорой медицинской помощи при первых признаках сердечного приступа человека следует не укладывать, а устраивать полусидячее положение, а для расширения коронарных сосудов под язык положить 1-2 таблетки нитроглицерин, делая это каждые 10-15 минут.Также необходимо принимать внутрь (обязательно разжевывать!) Не менее 150-160 мг Аспирина (ацетилсалициловой кислоты).

При внутривенном (струйном) введении Нитроглицерина (1% раствор, до 20 мкг в минуту) и врачи начинают помогать. Нитрогичерин действует не только как сосудорасширяющее средство, но также помогает уменьшить возврат венозной крови в сердце и потребность сердечной мышцы в кислороде, а также увеличивает ее сокращение. Для купирования болевого синдрома внутривенно вводят антипсихотический, антиаритмический и адренолитический эффекты.Дегидробензперидол (Дроперидол, Инапсин) в сочетании с мощным анальгетиком Фентанил (или их готовая смесь - Таламонал). Используется для облегчения боли. Морфин и Промедол угнетающе действуют на дыхание.

Лечение отека легких при инфаркте миокарда (после внутривенного введения нитроглицерина и наркотических обезболивающих) продолжается погружением кислорода (с помощью маски, назальной канюли или интубации) в дыхательные пути пациента. Для подавления пенообразования при отеке легких кислород подается через марлю, смоченную медицинским спиртом (60-70%), с этой же целью используется жидкий препарат Антифосилан.А внутривенное введение диуретиков - Фуросемида (Лазикс), Буметанида, Пиретамида или Урехита - позволяет уменьшить объем циркулирующей в организме жидкости, но они используются только при повышенном артериальном давлении.

При явной угрозе или раннем развитии кардиогенного шока экстренная терапия включает инъекции: допамина или добутамина (стимулирует сокращение миокарда, поддерживает коронарное и общее кровообращение), а также метопролол, изопротеренол, эналаприл, амринон - для поддержания ритма и проводимости сердца.

В реанимационной кардиологии такие препараты применяют при инфаркте миокарда с отеком легких:

  • Антикоагулянты (Гепарин, Неодикумарин, Синкумар) и тромболитики (Стрептокиназа, Анистреплаза, Альтеплаза, Урокиназа) - для уменьшения свертывания крови, растворения тромба и возобновления кровотока по коронарным сосудам.
  • Ганглиоблокаторы (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Пентамин, Бензогексоний) - для снижения нагрузки на малый круг кровообращения.
  • Антиаритмические препараты (уменьшающие частоту сердечных сокращений) - Пропафенон, Мексилил, Прокаинамид, а также анестетик Лидокаин.

Бета-адреноблокаторы (Метопролол, Пропранадол, Амиодарон, Атенолол, Солатол) - также обладают антиаритмическим действием.

  • Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) - для стабилизации клеточных и лизосомальных альвеолярно-капиллярных мембран.
  • АПФ
  • (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) - Эналаприл, Каптоприл, Лизиноприл, Рамиприл - улучшают приток крови к миокарду и снижают нагрузку на сердце.
  • Антиагреганты (аспирин, варфарин) - для уменьшения агрегации тромбоцитов и тромбообразования.

При отсутствии действия перечисленных выше препаратов проводится дефибрилляция - сердечно-легочная реанимация с помощью электроимпульсного воздействия на сердце.

Оперативное лечение

На сегодняшний день хирургическим лечением инфаркта миокарда с отеком легких и левожелудочковой недостаточностью является вскрытие закупоренного кровеносного сосуда с помощью внутриаортального баллонного контримпульса (баллонная коронарная ангиопластика).

Через бедренную (или лучевую) артерию в аорту, в зону атеросклеротического сужения просвета, вводят специальный катетер, снабженный баллоном из полиуретана. С помощью помпы (настраиваемой компьютером по показаниям ЭКГ) в баллон вводится гелий (в диастолической фазе сократительного сердечного цикла), баллон раздувается, и в аорте повышается диастолическое давление. Это увеличивает коронарный кровоток, сердце продолжает работать, но с гораздо меньшими нагрузками.

При надувании баллона диастолическое и систолическое давление, а также сопротивление кровотоку снижаются. В результате значительно снижается нагрузка на левый желудочек и поврежденный миокард, а также его потребность в кислороде.

Для повторного удаления баллона просвет сосуда снова не сужается, на поврежденное место сосудистой стенки устанавливается стент - металлический сетчатый «протез», который изнутри удерживает сосуд, не давая ему сойтись. узкий.

Аортокоронарное шунтирование (не позднее 6-10 часов с момента инфаркта миокарда до необратимых изменений миокарда) выполняется взамен закупоренного тромбом нового сосуда и восстановления коронарного кровотока. При этой операции в обход поврежденного сосуда имплантируется аутоиммунитет - отрезок подкожной вены от ноги пациента. Другой подход - маммарокоронарное шунтирование, при котором внутренняя грудная артерия (с левой стороны) используется в качестве шунта.Как отмечают кардиохирурги, при полной окклюзии сосуда установка стента невозможна и проводится только шунтирование.

Решение о проведении экстренного хирургического вмешательства принимается на основании клинической картины инфаркта миокарда, данных ЭКГ и рентгенологического исследования пульсации сердца (электрокампография), а также с учетом биохимического анализа крови на ферменты сыворотки. Но решающим фактором, позволяющим оценить состояние всех внутрисердечных сосудов, кардиологи считают результаты рентгеноконтрастного исследования сердца (коронарная ангиография).

В качестве метода выбора аортокоронарное шунтирование нельзя проводить при облитерирующем коронарном эндартериите (атеросклерозе нескольких коронарных артерий), сахарном диабете, острых воспалительных и онкологических заболеваниях.

Альтернативное лечение

Каким может быть альтернативное лечение инфаркта миокарда с отеком легких?

Когда человек находится в реанимации, часто на грани жизни и смерти, никакое лечение травами инфаркта миокарда с отеком легких просто невозможно...

Со временем, в постинфарктном периоде - но только по рекомендации врача - это допустимо. Как правило, в фитотерапии при кардиологических проблемах используются отвары травы пустырника, крапивы очаговой, крапивы двудомной, сладкого картофеля, плодов и цветов боярышника колючего, корней девясила высокого. Народные целители советуют пить морковный сок, есть орехи с медом,

Как показывает практика, гомеопатия при инфаркте миокарда с отеком легких не применяется.

Хотя как вспомогательный метод его можно использовать - опять же по рекомендации опытного врача - при традиционном лечении сердечных аритмий, например, аритмий.

[27], [28], [29], [30], [31]

.

Осложнения, связанные с инфарктом миокарда

Аннотация

ТОМ: 99, ВЫПУСК: 15, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 28

Джулия Хаббард, магистр, бакалавр, PGDE, DipN, RGN, руководитель отделения для взрослых, Школа медсестер и акушерок, Университет Восточной Англии

Инфаркт миокарда (ИМ) обычно является результатом тромбоза коронарной артерии, вызванного растрескиванием или разрывом атероматозной бляшки. Тромбоциты и фибрин откладываются на поврежденной бляшке, что приводит к образованию сгустка и окклюзии артерии.Эта статья представляет собой обзор наиболее распространенных осложнений, связанных с ИМ.

Внезапная смерть

Смертность от инфаркта миокарда остается чрезвычайно высокой: 50 процентов пациентов, умирающих после острой коронарной окклюзии, умирают в течение первого часа после появления симптомов (Rawles, 1997). Смерть обычно наступает из-за аритмии, фибрилляции желудочков.

Риск внезапной смерти наиболее высок при появлении симптомов и постепенно снижается в течение нескольких часов (Resuscitation Council UK, 2000).Вот почему людям необходим ранний доступ к дефибрилляции в случае остановки сердца (Department of Health, 2000).

Нарушение скорости, ритма и проводимости

Нарушения ритма возникают чаще, чем любое другое осложнение инфаркта миокарда, при этом частота тех или иных нарушений составляет практически 100%. Хотя они могут быть опасными для жизни, у многих пациентов наблюдаются только самоограничивающиеся аритмии с минимальными гемодинамическими последствиями. Пациенты с инфарктом миокарда обычно поступают в отделение коронарной терапии, где может быть начато лечение аритмий, вызывающих или способных вызвать гемодинамические проблемы, или любых предшественников остановки сердца.

Традиционно аритмии классифицируются как ранние или поздние в зависимости от сердечного приступа. Ранние аритмии, возникающие в течение первых 24-48 часов, связаны с ишемией миокарда и не имеют никакого отношения к размеру ИМ. Повторение аритмии маловероятно, и если это произойдет, это не означает неблагоприятного прогноза.

Поздние аритмии возникают через 48 часов и являются отражением степени повреждения желудочков. Они могут повторяться и указывать на неблагоприятный прогноз.С точки зрения медсестер, внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины аритмии, такой как боль, страх, гипоксия, ацидоз или электролитный дисбаланс. Нарушения ритма, возникающие после полного развития ИМ, с большей вероятностью являются вторичными по отношению к другим осложнениям, таким как аневризма желудочков или сердечная недостаточность, которые обсуждаются ниже.

Кардиогенный шок

Термин «кардиогенный шок» используется для описания сложного синдрома, связанного с недостаточной перфузией жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга, почек и сердца.Это происходит у 15% пациентов с ИМ, и 90% из них умирают, несмотря на недавние достижения в терапии. Пациенты с передним инфарктом миокарда или пациенты с потерей более 40% функционального миокарда подвергаются наибольшему риску. Большинство смертей происходит в течение первых 24 часов, хотя небольшое количество пациентов может умереть более чем через семь дней.

Кардиогенный шок вызывается массивным необратимым повреждением миокарда, поэтому раннее лечение аритмий может предотвратить его развитие.Могут быть полезны меры по уменьшению размера ИМ, такие как ранний тромболизис и бета-блокаторы (DoH, 2000).

Медсестринский менеджмент включает снижение потребности в кислороде и без того поврежденного миокарда, предотвращение распространения инфаркта и поддержание перфузии жизненно важных органов. Пациент с кардиогенным шоком проявляет холод, потливость и цианоз с учащенным поверхностным дыханием, гипотонией и тахикардией. Изменения психического состояния пациента обычно присутствуют и отражают плохую перфузию головного мозга - эти изменения включают раздражительность и беспокойство и могут привести к коме.Помимо физического ухода, медсестра должна оказывать психологическую поддержку. Некоторые пациенты осознают, что они вряд ли выздоровеют, и поэтому необходимо осторожное и деликатное сестринское дело, чтобы последние часы пациентов проводили в комфортной обстановке со своими семьями.

Разрыв сердца

После аритмий и кардиогенного шока наиболее частой причиной смерти после острого инфаркта миокарда является разрыв. Разрыв сердца осложняет 10% острых инфарктов миокарда и происходит на стадии заживления примерно через пять-девять дней.Однако с момента введения тромболитической терапии максимальный риск, по-видимому, сместился к первым 24 часам (Jowett and Thompson, 1995). Были предприняты попытки снизить риск путем раннего лечения бета-адреноблокаторами (DoH, 2000). Риск, по-видимому, выше при гипертонии или обширном инфаркте миокарда и в четыре раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Чаще всего это происходит через стенку левого желудочка, что проявляется болью в груди, гипотонией и одышкой. Смерть наступает быстро из-за гемоперикарда и вызванной им тампонады сердца, приводящей к остановке сердца при электрической активности без пульса.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность - одно из наиболее серьезных осложнений инфаркта миокарда, возникающее в результате неспособности сердца обеспечивать адекватный сердечный выброс для удовлетворения метаболических потребностей организма (Thompson and Webster, 1992). Сердечная недостаточность осложняет 25-50% острых ИМ, возникающих из-за потери сократительной способности поврежденного миокарда из-за ремоделирования левого желудочка. Он имеет тенденцию коварно развиваться в течение первых нескольких дней после ИМ.

Симптомы обычно возникают не из-за снижения сердечного выброса, а из-за компенсаторных механизмов организма, обеспечивающих адекватный выброс.Например, задержка жидкости, приводящая к легочному / периферическому отеку и усилению симпатической активности, вызывающей тахикардию. В тяжелых случаях состояние может быстро прогрессировать до кардиогенного шока. Медсестринский менеджмент направлен на снижение нагрузки на миокард и наблюдение за эффектами терапии, такими как баланс жидкости, дневной вес, артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень толерантности к физической нагрузке и связанные клинические особенности.

Стенокардия

Рецидивирующие и стойкие ангинозные симптомы могут возникать в раннем постинфарктном периоде и были связаны с неблагоприятным прогнозом.Ангинальная боль возникает из-за повышенной потребности в кислороде жизнеспособного миокарда. Этим пациентам может быть показана катетеризация сердца и хирургическая реваскуляризация.

Тромбоэмболия

Это происходит из-за развития тромба стенок в остро воспаленном эндокарде, обычно после обширного инфаркта с зубцом Q (от эндокарда до эпикарда) или при развитии аневризмы желудочков. Обычно это происходит через одну-три недели после инфаркта, что является причиной трех процентов смертей (Swanton, 1994).Основное беспокойство этих пациентов заключается в том, разовьется ли у них систематическая эмболизация. Профилактическая антикоагуляция оказалась полезной при эхокардиографии, свидетельствующей о наличии тромба на стенке.

Легочная эмболия (ТЭЛА) встречается редко, как и тромбоз глубоких вен (ТГВ). Последнее происходит из-за сочетания низкого сердечного выброса, плохого периферического кровотока, длительного постельного режима и воздействия диуретической терапии. Пациенты мобилизуются рано, обычно в течение 48 часов после поступления после перенесенного инфаркта миокарда, чтобы избежать таких осложнений, как ТЭЛА и ТГВ.

Перикардит

Это часто бывает острым и обычно возникает через 24–72 часа после перенесенного ИМ. Это наблюдается у 20% пациентов после ИМ с зубцом Q. Обычно это преходящее, доброкачественное и самоограничивающееся заболевание, но симптомы могут вызывать беспокойство. Боль обычно ощущается в области сердца, усиливается при вдохе и уменьшается, когда вы садитесь или наклоняетесь вперед. Часто присутствует гипертермия и может быть слышно шум трения перикарда, однако боль настолько типична, что ее следует подозревать только на основании анамнеза.Медсестринский уход включает в себя комфортное состояние пациента и облегчение боли, обычно с помощью нестероидных противовоспалительных средств, таких как ибупрофен (Swanton, 1994). У некоторых пациентов симптомы перикардита могут быть хуже, чем симптомы ИМ. Поэтому важно, чтобы медсестры уменьшали беспокойство пациента и подчеркивали, что это временная неудача на пути к полному выздоровлению.

Дефект межжелудочковой перегородки

Это структурное осложнение возникает в двух процентах случаев в виде позднего осложнения примерно на 3-5 дней.Во внутрижелудочковой перегородке возникает отверстие, что приводит к шунту слева направо с последующим кардиогенным шоком, перегрузкой легочного контура и тяжелым отеком легких. В момент разрыва может возникнуть боль в груди. Лечение включает раннее вмешательство с хирургическим вмешательством и введение дакронового трансплантата над отверстием.

Аневризма желудочка

В 10-15% случаев образование аневризмы происходит в результате обширного разрушения сердечной мышцы и замещения ее рубцовой тканью.Во время систолы желудочков аневризма выпячивается наружу и снижает фракцию выброса, поглощая силу сокращения миокарда. По сути, он забирает часть ударного объема левого желудочка.

Аневризма может действовать как очаг аномальной электрической активности, а также как место для образования тромбов. Смерть наступает из-за аритмии или эмболии, а не из-за разрыва сердца. Пациенты с аневризмой желудочков часто выявляются из-за рефрактерной левожелудочковой недостаточности или рецидивирующей стенокардии.Лечение хирургическое - аневризмэктомия левого желудочка (Swanton, 1994).

Разрыв сосочковой мышцы

Этим редким осложнением страдает один процент пациентов, но 70 процентов из них умирают в течение первых 24 часов. Разрыв сосочковых мышц происходит на стадиях заживления, обычно осложняющих нижний или передне-перегородочный ИМ. Происходит внезапное начало митральной недостаточности и сердечной недостаточности. Лечение хирургическое и включает срочную замену клапана.

Синдром Дресслера

В некоторых текстах это описывается как синдром после перенесенного инфаркта миокарда. Это проявляется как плевроперикардит, возникающий в течение первых 12 недель после острого ИМ. Перикардит является вторичным по отношению к ИМ и вызывается аномальным аутоиммунным механизмом. Этот синдром редко бывает серьезным, но может беспокоить и пугать пациента, все еще выздоравливающего после острого ИМ. В первую очередь его лечат противовоспалительными средствами, а в крайнем - стероидами.

Синдром плечевого сустава

Боль и скованность в левом плече ощущаются через две-восемь недель после инфаркта миокарда, также может наблюдаться боль и отек руки. При ранней мобилизации пациента это стало редким осложнением. Это лечится физиотерапией и обычно проходит через два года.

Психологические проблемы и депрессия

До одной трети пациентов с ИМ могут проявлять беспокойство, депрессию и чрезмерную зависимость.Ранняя мобилизация и программы упражнений помогают предотвратить это.

.

Инфаркт миокарда - ECGpedia

Ишемия возникает, когда часть сердечной мышцы, миокард, лишена кислорода и питательных веществ. Распространенными причинами ишемии являются:

  • Сужение или закупорка коронарной артерии.
  • Быстрая аритмия, вызывающая дисбаланс в спросе и предложении энергии.

Короткий период ишемии вызывает обратимых эффектов: сердечные клетки смогут восстанавливаться. Когда эпизод ишемии длится более длительный период времени, клетки сердечной мышцы погибают.Это называется инфаркт миокарда или инфаркт миокарда . Поэтому очень важно распознать ишемию на ЭКГ на ранней стадии.

Тяжелая ишемия приводит к изменению ЭКГ в течение нескольких минут. Пока длится ишемия, несколько изменений ЭКГ произойдут и снова исчезнут. Следовательно, может быть трудно оценить продолжительность ишемии на ЭКГ, что имеет решающее значение для адекватного лечения.

Признаки и симптомы ишемии миокарда:

  • Разделяющая боль в груди (грудная жаба) за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть или левую руку
  • Страх смерти
  • Тошнота
  • Шок (проявляющийся бледностью, пониженным давлением, быстрым слабым пульсом) шок
  • Нарушения ритма (в частности, учащение желудочковой эктопии, желудочковой тахикардии, АВ-блокада)

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний

Сужение коронарной артерии, ведущее к инфаркту миокарда, обычно развивается в течение нескольких лет.Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярному нарушению, можно оценить с помощью системы SCORE, разработанной Европейским обществом кардиологов (ESC). Как показано на рисунке, наиболее важными факторами риска инфаркта миокарда являются:

  • Мужской пол
  • Курение
  • Гипертония
  • Сахарный диабет
  • Гиперхолестеринемия

Оценка риска ишемии

Тест с физической нагрузкой, такой как тест на велосипеде или беговой дорожке, может быть полезен для выявления ишемии миокарда после тренировки.[1] В таком тесте непрерывный мониторинг ЭКГ выполняется во время нагрузки. Сегмент ST, артериальное давление и клинический статус пациента (то есть жалобы на грудную клетку) отслеживаются во время и после теста.

Тест с физической нагрузкой дает положительный результат на ишемию миокарда при соблюдении следующих критериев:

  • Горизонтальная или нисходящая депрессия ST> 1 мм, 60 или 80 мс после точки J
  • Высота подъема ST> 1,0 мм

Диагностика инфаркта миокарда

Элевация ST измеряется в соединительной или J-точке.

Диагноз острого инфаркта миокарда ставится не только на основании ЭКГ.Инфаркт миокарда определяется как: [2]

  • Повышенный уровень сердечных ферментов (СКМБ или тропонин Т) в крови И
  • Соответствует одному из следующих критериев:
    • Жалобы типичные,
    • ЭКГ показывает подъем или депрессию ST.
    • На ЭКГ развивается
    • патологических зубцов Q
    • Было выполнено коронарное вмешательство (например, установка стента)

Таким образом, обнаружение повышенного уровня сыворотки крови

.

Инфаркт миокарда и острые коронарные синдромы (ОКС)

Введение

Острый коронарный синдром - это общий термин для спектра заболеваний, вызванных ишемией (а в некоторых случаях инфарктом) миокарда (потеря кровоснабжения сердечной мышцы). Это пункт неотложной медицинской помощи , требующий немедленной госпитализации.

  • ИМпST - ИМ с подъемом сегмента ST
    • Диагностируется на основании изменений классической ЭКГ
  • NSTEMI - ИМ без элевации ST
    • Обычно диагностируется на основании предполагаемого анамнеза с положительными биохимическими маркерами - e.г. положительный тропонин
  • Стенокардия нестабильная - ишемия без инфаркта
    • Нет явно выраженных изменений ЭКГ (могут быть некоторые преходящие изменения), отрицательный тропонин, часто в анамнезе имеется подозрение на ОКС. Нестабильная стенокардия имеет большое значение из-за высокого риска (50%) ИМ в последующие 30 дней. Не путать со стабильной стенокардией

Они сгруппированы вместе, потому что - все они имеют общий механизм - разрыв или эрозию фиброзной капсулы бляшки коронарной артерии.

Представьте себе это как спектр - с нестабильной стенокардией на менее тяжелом конце шкалы и ИМпST на другом - ИМпST находится в середине.

Учебное пособие - это острая начинающаяся центральная или левосторонняя боль в груди, которая часто наступает утром в покое, постепенно усиливаясь в течение нескольких минут, с иррадиацией вниз по левой руке, связанной с потоотделением (потоотделением) и пресинкопальные или синкопальные симптомы. Однако около 30% пациентов не испытывают боли.

Пациенты с ИМпST могут быть диагностированы вне больницы на основании их ЭКГ (например, на машине скорой помощи или в отделении первичной медико-санитарной помощи) и в обход отделения неотложной помощи, доставленные прямо в катетерную лабораторию для ЧКВ (ангиопластики). Однако большинство пациентов будут обследованы в отделении неотложной помощи. Основой диагностики является сочетание анамнеза, ЭКГ и биохимических маркеров (обычно тропонина). Диагностировать ИМпST очень просто - на основании ЭКГ. ИМбпST диагностируется на основании положительного тропонина.Основная диагностическая задача на практике - определить, кто подвержен риску нестабильной стенокардии и кого можно безопасно выписать домой. Существуют различные диагностические инструменты, которые могут помочь в этом процессе, например, оценка СЕРДЦА.
  • ИМпST, ИМбпST и нестабильная стенокардия могут иметь сходные клинические проявления
  • Патологически ИМпST часто связан с полной или почти полной окклюзией одной или нескольких коронарных артерий, тогда как ИМбпST и нестабильная стенокардия связаны с частичной окклюзией
Более подробную информацию о патологии и общий обзор атеросклеротического заболевания см. В статье Атеросклероз

Эпидемиология

  • Ишемическая болезнь сердца - самая частая причина смерти в Великобритании
  • В случае MI:
    • 50% смертей наступают в течение 2 часов после появления симптомов
    • 15% случаев ИМ заканчиваются летальным исходом
  • Заболеваемость 300 000 случаев в год
  • ИБС (ишемическая болезнь сердца) составляет около 3% госпитализаций в британские больницы каждый год

Этиология

Не подлежит изменению

  • Возраст
  • Пол (мужской)
  • FH ИБС - значимо только при наличии симптомов до 55 лет у родственника

Возможность изменения

Спорная

  • Напряжение
  • Личность типа «А»
  • ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
  • Употребление кокаина
    • Может вызвать спазм коронарных сосудов, который может вызвать MI
    • Хронически увеличивает риск ИМ от традиционного процесса атеросклеротического заболевания
  • ↑ фибриноген

Симптомы

  • Боль в груди ! Может распространяться по внутренней стороне руки, в шею и челюсть и может длиться до пары часов.Может также излучать в эпигастрий или назад
    • Более предсказуемо для ИМ, если он излучается на на обе руки или на правую руку (в отличие от классического хрестоматийного определения излучения вниз по левой руке!)
    • Обычно «боль крещендо», усиливающаяся в течение нескольких минут после начала.
    • Обычно боль «среднего уровня» - например, 5-7 из 10
  • Потение - в этом случае часто называют потоотделение
  • Одышка - действительно, во многих случаях это может быть единственный симптом
  • Обморок - обморок - если это происходит, то это будет результатом тяжелой аритмии или тяжелой гипотензии.
  • Тахикардия
  • Рвота и синусовая брадикардия - это может произойти в результате чрезмерной стимуляции блуждающего нерва, что наиболее часто встречается при нижнем ИМ
    • Имейте в виду, что тошнота и рвота также могут усиливаться опиатами, вводимыми для обезболивания.
  • Бедствие, также иногда «ощущение надвигающейся гибели»
  • Внезапная смерть - обычно происходит в результате фибрилляции желудочков или асистолии. Большинство этих смертей происходит в течение первого часа.
    • Если пациент выживает в течение первого часа, то вероятность серьезных аритмий остается, но уменьшается с каждым последующим часом. Так что для пациентов важно как можно скорее получить помощь!
    • Сердечная недостаточность - основная причина смерти тех, кто выживает в первые несколько часов. Развивается сердечная недостаточность или нет, зависит от степени повреждения миокарда.
  • Помните, инфаркт может возникнуть при отсутствии каких-либо физических признаков
  • MI (и инсульт) чаще встречается по утрам.Считается, что это связано с тем, что АД снижается ночью, а затем снова повышается, когда человек просыпается. Это более высокое АД может затем вытеснить любой тромб, образовавшийся за ночь.
Более специфические факторы

Некоторые факторы особенно важны для вероятности ОКС по сравнению с другими причинами боли в груди. К ним относятся:

  • Боль> 15 минут
  • Боль, отдающая в руки или челюсть
  • Диафорез
  • Рвота
  • Боль в груди при физической нагрузке

Признаки боли в груди без ОКС включают:

  • Воспроизводимая боль в груди (i.е. нежная грудная стенка или позиционная боль)
  • Плевритная боль в груди

Функции, которые не , а , полезны для прогнозирования вероятности ACS

  • Сила боли
  • Ответ на GTN
  • Реакция на муравьиные кислоты / ИПП
Атипичное представление
  • MI без боли в груди - иногда обозначается как Silent MI
  • Нетипичное представление особенно важно в MI - потому что оно не очень нетипичное
  • В 30% случаев ИМ присутствует без боли в груди. Это особенно важно в:
    • Женщины
    • Больные диабетом
    • Пожилые
  • Среди вышеперечисленных популяций особенно важными историческими особенностями являются:
    • Одышка - особенно при физической нагрузке («СОБОЕ»)
    • Общая слабость
    • Головокружение
  • Другие симптомы, связанные с тихим ИМ, включают:

Знаки

Признаки нарушения функции миокарда
  • 3 rd /4 th тоны сердца
  • Пан систолический шум
  • Перикардиальный руб.
  • Отек легких - Хрипы в легких
  • Гипотония
  • Тихий первый звук сердца
  • Узкое пульсовое давление ( разница <40 мм рт. Ст. )
  • Повышенная СПР
Признаки симпатической активации
  • Бледность (в основном бледный вид.Он может быть генерализованным или локализованным, но действительно клинически значимым только в случае генерализации. Наиболее заметно на ладонях и на лице)
  • Потение
  • Тахикардия

Дифференциалы

Сердечный

  • Стенокардия
  • Перикардит
  • Миокардит
  • Расслоение аорты

Легочная

Пищеводный

  • Рефлюкс пищевода
  • Спазм пищевода
  • Опухоль
  • Эзофагит

Патология

ИМ почти всегда возникает из-за образования окклюзионного тромба на месте разрыва или эрозии атероматозной бляшки.Испытываемая боль обычно такая же, как при стенокардии, но длится дольше и может быть более сильной.

  • Пациентам следует вызвать скорую помощь, если они испытывают «боль типа стенокардии», которая после использования спрея GTN не проходит в течение 15 минут.
  • Боль часто бывает мучительной - посмотрите на лицо / выражение / бледность пациента, чтобы определить серьезность боли

Есть два разных механизма. Либо:

  • сама фиброзная крышка бляшки получает поверхностное повреждение, и на ней образуется тромб, или,
  • в более продвинутых, нестабильных бляшках фиброзный колпачок полностью разрывается, и не только часть содержимого может ускользнуть, но и кровь может проникать в бляшки, образуя тромб в оставшемся колпачке бляшки.
Затем

тромбоцитов выделяют серотонин и тромбоксан A2 , что вызывает сужение сосудов в области , что приводит к снижению кровотока к миокарду и ишемическому повреждению.

Различия типов МИ

  • Трансмуральный MI - это инфаркт, вызывающий некроз ткани на всю толщину миокарда
  • Нетрансмуральный - это ИМ, который не вызывает некроза на всю толщину миокарда

Диагностика и исследования

Изменения ЭКГ

Ранний - в часы

  • Пиковый зубец Т (очень высокий зубец Т)
  • Повышенный сегмент ST

В течение 24 часов

  • Инвертированные зубцы T - это может сохраняться, а может и не сохраняться
  • Сегмент ST возвращается в нормальное состояние.Поднятые сегменты ST могут сохраняться при развитии аневризмы левого желудочка

В течение дней

  • Форма патологических зубцов Q - они могут исчезнуть в 10% случаев
    • Мы говорим, что зубец Q является патологическим, если он составляет> 25% высоты зубца R, и / или он превышает 0,04 с шириной (1 маленький квадратик) и / или превышает 2 мм в высоту ( 2 квадратика)
    • Зубцы Q также являются признаком перенесенного ИМ - изменения зубцов Q, как правило, необратимы.Изменения зубцов Т могут вернуться, а могут и не вернуться. Сегмент ST может вернуться в нормальное состояние в течение нескольких часов.
    • Инфаркты без зубца q - это инфаркты, которые возникают без изменений, наблюдаемых в зубцах Q, но все же с изменениями ST и T.

Типичная картина изменений

Элевация ST - потом, инверсия Т -, потом появляется зубец Q

Изменения ЭКГ при ИМпST

Другие паттерны изменения ЭКГ:

  • депрессия ST
  • Реципрокное изменение - иногда наблюдается при ИМпST.Это относится к феномену, при котором в одних отведениях присутствует ДЕПРЕССИЯ ST, , а в других - элевация ST. Это происходит, когда отведения ЭКГ смотрят на сердце под разными углами. депрессия ST обычно возникает в отведениях, которые смотрят на сердце под углом, противоположным тем, которые показывают элевацию ST. Считается, что наличие реципрокного изменения указывает на более раннее представление MI , но не имеет особого отношения к другим результатам.

ПОМНИТЕ!

  • Депрессия ST - Ишемия - Повреждение обратимо (при правильном лечении)
  • Элевация ST - Инфаркт - Повреждение необратимо
ИМпST NSTEMI Нестабильная стенокардия
ЭКГ

ИЛИ

Может быть нормальным или может включать:
  • Неспецифические изменения
  • Инверсия зубца T
  • Гиперострый зубец T
  • Депрессия ST
Часто нормально или может включать:
  • Неспецифические изменения
  • Инверсия зубца T
  • Гиперострый зубец T
  • Депрессия ST
Тропонин
  • Надземный
  • Не ждите результата!
ИМпST
  • Диагностика обычно выполняется на основании ЭКГ
  • ST подъем.Значительно, если:
    • Элевация ST> 1 мм в 2 смежных (последовательных) отведениях, кроме V2 или V3
    • Элевация ST> 2 мм в V2 или V3 у мужчин> 45
    • Элевация ST> 2,5 мм в V2 или V3 у мужчин <45
    • Элевация ST> 1,5 мм в V2 или V3 у женщин любого возраста
Повышенный сегмент ST. ЭКГ, показывающий нижний ИМпST. Обратите внимание на заметную элевацию ST в отведениях II, III и aVF и депрессию ST в V2, V3 и V6 (часто называемую «реципрокным изменением», когда это связано с элевацией ST в других отведениях).Также обратите внимание, что (пока) нет инверсии зубца T.
  • Новое начало блока левой связки пучка (LBBB) считается эквивалентом элевации ST
    • Для любого пациента с впервые возникшей болью в груди и БЛНПГ на ЭКГ необходимо сравнить со старой ЭКГ, чтобы увидеть, является ли БЛНПГ новой. Если таковых нет, рассмотрите ИМпST, пока не будет доказано обратное.
    • Критерии Sgarbosa используются для оценки пациентов с , ранее известными LBBB для элевации ST, поскольку может быть трудно различить элевацию ST при наличии LBBB.Если любое из следующих условий является прихорашивающимся, то критерии Сгарбосы соблюдены:
      • Согласный (идет в том же направлении, что и спайк QRS) Элевация ST> 1 мм в любом отведении
      • Депрессия ST> 1 мм в V1, V2 или V3
      • Дискордантный (в направлении, противоположном QRS) элевация ST> 5 мм в любом отведении
Пример блока разветвления левого пучка - без каких-либо знаков, которые удовлетворяют критериям Сгарбосы. Обратите внимание на типичные особенности LBBB, включая расширенный QRS (> 120 мс), «отрицательный» комплекс QRS в отведении V1 (более правильно называемый комплексом «rS») и «положительный» комплекс QRS в отведении V6 («R»).Для получения дополнительной помощи по ЭКГ см. Общие сведения об ЭКГ
  • Местоположение изменений ST может указывать на расположение MI
  • .
Расположение ИМ по ЭКГ
NSTEMI

ИМбпST обычно диагностируется на основании:

  • Интересная история
  • Повышенный уровень тропонина
    • Имейте в виду, что любое состояние, вызывающее повреждение миокарда, может привести к повышению уровня тропонина. Примеры других причин повышенного тропонина включают ПЭ, миокардит, почечную недостаточность (хронически повышенный).
    • Что особенно важно, так это характер результата тропонина (см. Ниже)
  • Изменения ЭКГ
    • Ан Отсутствие СТ евевации
    • ЭКГ может быть нормальной
    • Могут быть другие изменения на ЭКГ, позволяющие предположить ИМ. Они могут включать:
      • Депрессия ST
      • Сверхострый зубец T (высокие заостренные зубцы T) - часто ранний признак, который проходит, но когда пациент находится в больнице
      • TWI (инверсия зубца T) - поздний признак, часто указывает на предыдущий MI
      • Неспецифические изменения СТ
Стенокардия нестабильная

Нестабильная стенокардия отличается от ИМбпST только по результатам анализа тропонина.

  • Тропонин - отрицательный
  • Изменения ЭКГ - как при ИМбпST выше
Тест на тропонин

Тестирование тропонина меняется. Ваша местная больница может использовать традиционный тест на тропонин или более новый с высокой чувствительностью тропонин . Тесты на тропонин могут быть двух типов - тропонин I и тропонин T. Точный анализ тропонина не имеет значения, но есть важное различие между традиционными тестами и тестами с высокой чувствительностью.

  • Традиционный тропонин дает положительный или отрицательный результат. Серийные тесты на тропонин выполняются в течение нескольких часов (обычно в течение 6-8 часов), и любой обнаруженный тропонин дает «положительный» тест и, следовательно, диагноз NSTEMI.
    • Уровни тропонина повышаются через 2-24 часа после появления боли и достигают пика примерно через 24-48 часов и возвращаются к исходному уровню через 5-14 дней
  • Высокочувствительный анализ тропонина немного более тонкий
    • 50% здорового населения имеют неопределяемый тропонин
    • 50% здорового населения имеют определяемый уровень тропонина
    • Точный эталонный диапазон будет очень от центра к центру.В моей больнице «нормальный диапазон» составляет <16 нг / л
    • Рекомендуемый метод тестирования: ДВА теста на тропонин с интервалом в 2 часа в течение 3 часов с момента появления боли в груди.
      • A одиночный отрицательный результат на тропонин Тест приемлем как «исключение» (для ACS), если прошло> 3 часов с момента появления боли
    • Тест положительный определяется как повышение уровня тропонина на между двумя тестами. Точный уровень увеличения, который означает NSTEMI, горячо обсуждается, но 20% увеличение - это примерно согласованная цифра.
      • Возьмите это с недоверием - результат 4 нг / л, а затем 5 нг / л не имеет значения, но результат 50 нг / л, а затем 60 нг / л может быть
      • Часто на практике интерпретация довольно проста - например, первоначальный результат может быть отрицательным, а последующий результат может исчисляться сотнями или даже тысячами
    • Имейте в виду другие причины повышенного тропонина.Они с меньшей вероятностью покажут значительное увеличение между двумя тестами, хотя они могут имитировать ИМпST. Причины включают:
      • Почечная недостаточность
      • Миокардит
      • PE
      • Перикардит
      • Сердечная недостаточность
      • Аритмия
  • Уровень тропонина коррелирует с риском смерти от ОКС.
    • Отрицательный результат тропонина является надежным предиктором хорошего 30-дневного прогноза
  • Креатинкиназа (CK)
    • Найдено в скелетных мышцах и мышцах миокарда
    • Поднялся после любой мышечной травмы, также поднялся после MI
    • Ранее использовался при диагностике ИМ, теперь почти во всех центрах заменен тестированием на тропонин.
CXR

Не откладывайте лечение в ожидании рентгенографии! В число изменений могут входить:

  • Кардиомегалия
  • Отек легких и другие признаки неэффективности лечения
  • Расширенное средостение
Другие анализы крови

Глюкоза - не только помогает в лечении любого имеющегося диабета, но и данные свидетельствуют о том, что пациентов с высоким уровнем глюкозы при поступлении имеют худший прогноз - , поэтому вы должны лечить этих пациентов более агрессивно.
Липиды - проверка на повышенный уровень холестерина - хотя это не является строго необходимым, поскольку всем пациентам с ИМ дают мощный статин (например, аторвастатин ) для вторичной профилактики независимо от уровня холестерина.
FBC - получите предварительный уровень тромбоцитов до начала антикоагуляции. Проверьте на анемию.

Управление неотложной помощью

Добольничная

  • Вызов скорой помощи
  • Аспирин 300 мг внутрь - при отсутствии очевидных противопоказаний
  • Обезболивающее, e.г. 5-10 мг морфина + метоклопрамид (противорвотное) 10 мг внутривенно - избегайте внутримышечных инъекций, так как есть риск кровотечения - и вы только что дали много аспирина!
  • Сублингвальный GTN (кроме гипотензивных)
    • Поставляется в виде сублингвального спрея или сублингвальной таблетки
    • Типичная доза может составлять 300-600 мкг PRN
    • Давать до исчезновения симптомов (исчезновение боли в груди / SOB)
    • Не существует «максимальной» дозы для GTN - при ЧСС> 50 или систолическом АД> 90
  • Кислород - , если сатт <94%

Больница

  • ЭКГ как можно скорее - также вероятно, что это сделали в машине скорой помощи.
    • Важно как можно скорее дифференцировать ИМпST от других ОКС / других причин боли в груди возможно
    • Серийные ЭКГ очень важны часть неотложной помощи при боли в груди. Динамические изменения ЭКГ относятся к прерывистым и изменяющимся данным ЭКГ и весьма наводят на мысль о ACS
  • Оцените насыщение кислородом - , если уровень насыщения выше 94%, вам не нужно давать кислород (на практике людям часто дают кислород, но это не лучшая практика).Если Sats ниже 94%, то подайте кислород с высокой скоростью потока через маску без ребризера (то есть с надутым мешком)
  • У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) стремитесь к уровню насыщения в диапазоне 88-92% - дайте кислород через 24% или 28% маску Вентури (с цветовой кодировкой) и получите ГКГ.

Получить доступ IV - взять кровь за

  • FBC, U + E, глюкоза, липиды, тропонин, ABG

Взять историю / сделать краткую оценку

  • История ИБС?
  • Факторы риска?
  • Противопоказания к тромболизису

Сделать кардиологическое обследование

  • Импульсный
  • БП
  • JVP
  • Мурмур
  • Признаки сердечной недостаточности
  • Периферийные импульсы
  • Признаки перенесенной операции
  • ЭКГ

Дайте 300 мг аспирина, если еще не вводили
Дайте 5-10 мг морфина и 10 мг метоклопрамида внутривенно, если еще не вводили

Введите GTN сублингвально, если еще не вводили - НО не давайте при систолическом АД <90 или при ЧСС <50.

Окончательное управление

  • ИМпST
    • Срочно обратиться в кардиологию
    • Если доступна ангиопластика (также известная как чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) - активируйте катетерную лабораторию - Лучшие результаты достигаются у пациентов, которые попадают в катетерную лабораторию в течение 120 минут после появления боли
    • ЧКВ следует рассматривать для всех пациентов, обращающихся в течение 12 часов с момента появления боли, хотя доказанная польза для тех, у кого> 120 минут с момента появления боли обсуждается
    • ЧКВ
    • может включать либо баллон ангиопластику или первичную коронарную артерию стентирование. Стентирование, по-видимому, связано с лучшими результатами - в частности, снижением риска повторного инфаркта. Таким образом, он рекомендован NICE в качестве предпочтительного вмешательства при PCI
    • .
    • PCI превосходит томболизис по долгосрочным результатам
      • Первичный PCI - PCI задан в течение 120-минутного окна
      • Rescue PCI - PCI после неудачного тромболизиса
      • Облегченное ЧКВ - ЧКВ намеренно запланировано в сочетании с тромбоилзом - не имеет доказанных преимуществ по сравнению с одним ЧКВ и не используется в клинической практике
    • Если ангиопластика недоступна - сделайте THOMBOLYSIS - чем скорее, тем лучше - British Heart Foundation рекомендует проводить ее не более чем через 90 минут после начала боли в груди, а в идеале - не дольше 60 минут, если возможно.
      • Стрептокиназа, recteplacse или тенектеплаза - обычно используемые препараты для тромболизиса.
        • Использование стрептокиназы приводит к выработке антител, и ее следует вводить только один раз в жизни
      • НО - НЕ ДАВАТЬ ТРОМБОЛИЗ БЕЗ ПОДЪЕМА ST!
      • Добольничный тромболизис (т.е. в машине скорой помощи) указывается, если ЧКВ недоступно через 120 минут после начала боли
      • Наиболее эффективен в течение первого часа, но может применяться в течение 12 часов после появления симптомов
      • 1-2% риск внутричерепного кровотечения
      • Остерегайтесь противопоказаний - нарушение свертываемости крови, недавнее кровотечение, недавняя травма или операция, недавнее цереброваскулярное нарушение.
    • Дайте гепарин
      • например инфузия нефракционированного гепарина (следуйте инструкциям местной больницы) или низкомолекулярного гепарина (например,г. эноксапарин - в течение 2-8 дней )
    • Дать ингибитор гликопротеина IIb / III
      • Обычно назначаются вместе с ЧКВ и снижают риск немедленной окклюзии сосудов.
      • Они работают за счет уменьшения агрегации тромбоцитов и образования тромбов
      • например абциксимаб, эптифибатид и тирофибан
  • NSTEMI
    • Обратитесь в кардиологию
    • ЧКВ также считается лечением первой линии для людей с высоким риском ИМбпST.
    • Тромболизис НЕ УКАЗАН для NSTEMI
  • Стенокардия нестабильная
    • Если анамнез убедителен, но исследования нормальные, считать стенокардию нестабильной
    • Рассмотрите шкалу риска - такую ​​как показатель СЕРДЦА, чтобы помочь вам решить, выписываться домой или нет, или обратиться к кардиологу для госпитализации
    • Пациентам следует пройти стресс-тестирование ЭКГ («беговая дорожка»)
  • Для всех подтвержденных пациентов с ОКС
  • Рассмотрите возможность применения прасугреля, тикагрелора или клопидогреля - точное лекарственное средство и доза, часто не рекомендованная кардиологами или в соответствии с политикой местной больницы
    • В сочетании с аспирином длительное применение клопидогреля приводит к лучшим результатам
  • Начать прием β-адреноблокатора - обычно атенолол 5 мг внутривенно. Не давайте при астме или правожелудочковой недостаточности
    • β-адреноблокатор , введенный в течение нескольких часов после появления симптомов, снижает смертность и риск повторного инфаркта
    • Обычно внутривенная доза при поступлении и непрерывное пероральное лечение
    • Длительное применение бета-адреноблокаторов снижает риск смерти на 25%
    • Бета-блокаторы
    • обладают антигипертензивным действием, способствуя периферической вазодилатации, а также снижают сердечный выброс за счет снижения частоты и сократимости сердца.Также они снижают секрецию ренина.
  • Ингибиторы АПФ
    • Следует давать всем подтвержденным пациентам с ОКС
    • Снижение смертности независимо от артериального давления
    • Титровать до максимально переносимой дозы в течение нескольких недель (контролировать АД и симптомы гипотензии)
    • Снижает смертность на 25-30% через 2 года
  • Статин
    • Начинать как можно скорее для всех пациентов с ОКС, независимо от уровня холестерина
    • Стремитесь к общему холестерину <4 ммоль / л и ЛПВП> 1.0 ммоль. Л
  • Пациенты с сахарным диабетом , считают :
  • Рассмотреть профилактику ТГВ
  • Прием в стационар с c Постоянный мониторинг ЭКГ
  • Осматривать ежедневно - , в том числе сердца, легких и ног - на наличие осложнений
  • Сердечные ферменты - каждый день в течение 3 дней - уровень тропонина должен начать падать
  • ВЫПИСКА - при отсутствии осложнений большинство пациентов выписываются через 5-7 дней.
    • Работа - пациентов должны вернуться к работе через 2 месяца. Некоторые карьеры больше не могут быть разрешены:
      • Пилот авиакомпании
      • Авиадиспетчер
      • Водитель - Некоторые виды работы водителем позволяют пациентам вернуться на работу, если они соответствуют определенным критериям
      • Некоторые работы с тяжелыми физическими нагрузками (например, подъем тяжестей) могут не подходить

MONA Мнемоника для неотложной помощи MI

Все пациенты с ОКС

  • M - Морфин
  • O - кислород (если насыщение <94%)
  • N - Нитраты
  • A - Аспирин

Если ИМбпST или ИМпST высокого риска - MONAC

  • M - Морфин
  • O - кислород
  • N - Нитраты
  • A - Аспирин
  • C - Клопидогрель

После острого события в стабильном состоянии

  • Бета-блокатор
  • Ас-ингибитор
  • Статин

Долгосрочное управление

Меры долгосрочного управления также часто называют Вторичная профилактика

  • i.е. снижение риска «вторичного» события

Программы кардиологической реабилитации

Всем пациентам должно быть предложено место в программе кардиологической реабилитации, и программы всегда должны включать в себя компонент упражнений . Вы не должны исключать пациента из какой-либо части программы, если он решил не посещать какие-либо отдельные части.

Эти программы обычно предлагают поддержку для достижения целей, перечисленных ниже:

Отказ от курения
Увеличение физических нагрузок - поощрение регулярных ежедневных упражнений и, по крайней мере, 30 минут, 3 раза в неделю интенсивные упражнения

  • Секс - Следует избегать в течение 1 месяца после MI
  • Путешествие - избежать авиаперелетов в течение 2 месяцев

Снижение веса
Снижение потребления алкоголя
Модификация диеты (снижение потребления жиров) - диета должна быть:

  • с высоким содержанием - жирная рыба, клетчатка, свежие фрукты и овощи
  • Низкое содержание - насыщенных жиров

Обзор

  • В 5 недель - при осложнениях и ангине. Лечите стенокардию обычным методом. Рассмотреть возможность ангиопластики в тяжелых случаях
  • Через 3 месяца - проверьте, не повышен ли холестерин, и рассмотрите возможность приема статинов, если они еще не прописаны.
Мнемоника COBRA-A для вторичной профилактики в ACS
  • C - Клопидогрель - антиагреганты
  • O - Омакар - Омега 3
  • B - Бисопролол - β-адреноблокатор
  • R - Рамиприл - ACE-i
  • A - Аспирин
  • A - Аторвастатин - очень сильный статин!

Осложнения МИ

  • Остановка сердца
  • Брадикардия, блокада сердца
  • Тахиаритмии
  • Левожелудочковая недостаточность
  • Правожелудочковая недостаточность
  • Перикардит
  • ДВТ и ПЭ
  • Системный эмбол
  • Тампонада сердца
  • Митральный регург
  • Дефект межжелудочковой перегородки
  • Поздние злокачественные желудочковые аритмии
  • Синдром Дресслера
  • Аневризма левого желудочка
  • Настенный тромб - это тромб, прикрепленный к стенке эндокарда в области повреждения, или иногда он прикрепляется к стенке аорты над поражением интимы.ИМ приводит к акинетическим участкам стенки желудочка. Этот застой способствует образованию тромба на стене. Чем крупнее инфаркт, тем выше риск тромба. Части тромба могут легко отломать эмболию. Распространенные места ишемии: мозг, селезенка, кишечник, почки, нижние конечности.
  • Разрыв стенки желудочка - это происходит примерно через 5-10 дней после начального инфаркта. В это время миокард особенно мягкий. Затем кровь может выйти из разрыва и попасть в перикардиальный мешок, вызывая гемоперикард . Обычно это приводит к тампонаде сердца , так как это острый эффект. Это классически представляет собой электромеханическую диссоциацию - совершенно нормальную ЭКГ, , но без сердечного выброса и пульса. Как вы знаете, PEA (электрическая активность без пульса) - это ритм без электрошока - и, таким образом, почти всегда приводит к смерти
  • Аневризма желудочка - это позднее осложнение трансмурального ИМ . : поврежденная мышца будет заменена тонким слоем коллагеновой рубцовой ткани, которая будет постепенно растягиваться по мере повышения внутрижелудочкового давления во время систолы.Сама аневризма имеет осложнения в виде левожелудочковой недостаточности, аритмий, настенного тромба. Разрыв аневризмы встречается редко.
  • Несостоятельность митрального клапана - , обычно вызванная ишемическим повреждением сосочковых мышц, особенно при задних инфарктах. Пост-ишемическое фиброзирование и укорочение папиллярных мышц также могут вызвать недостаточность. У некоторых пациентов сосочковые мышцы могут быть полностью разрушены инфарктом, что приводит к мгновенной и полной обильной недостаточности митрального клапана.

Синдром Дресслера

Аутоиммунный перикардит, спровоцированный инфарктом миокарда. Встречается в 5-10% случаев ИМ. Начало через 1-3 недели после ИМ. Локализованный перикардит. Вызывает лихорадку, выпот в перикард, анемию, повышенное СОЭ, увеличенное сердце при рентгенографии, шум шумов в перикарде (при аускультации). может быть похож на ПЭ - еще одно осложнение после ИМ.

Это часто проходит само по себе, и симптомы длятся несколько дней.

Лечится НПВП, а в более серьезных случаях - стероидами.

Список литературы

Подробнее о наших источниках

Статьи по теме

.

Смотрите также