Отек легких при беременности


Отек легких: симптомы, причины, лечение, неотложная помощь

Отек легких – угрожающая жизни патология – требует оказать неотложную помощь и срочно госпитализировать пациента.Данное состояние характеризуется переполнением легочных капилляров, транссудацией (выходом) жидкости из сосудов в альвеолы и бронхи.

Бывает, что отек легких появляется ночью, когда человек спит (как осложнение основного заболевания) и при сильных физических нагрузках.

Классификация

Отек легких как осложнение возникает при нарушении регуляции количества жидкости, поступающей и покидающей легкие. Проще говоря, при этом осложнении лимфатические сосуды не успевают удалять избыток фильтрующейся из капилляров крови. И по причине повышенного давления и низкого уровня белка происходит переход жидкости из легочных капилляров в альвеолы легких. То есть легкие наполняются жидкостью и перестают выполнять свои функции. Причины отека легких разделяются на две группы, причем на первом месте стоит главная – заболевания сердца:

  • Гидростатический отек – возникает по причине заболеваний, при которых повышается внутрисосудистое гидростатическое давления и происходит выход жидкости из сосуда в интерстициальное пространство, а затем в альвеолу. Основной причиной такого отека являются сердечно-сосудистые заболевания.
  • Мембранозный отек – возникает под воздействием токсинов, при этом нарушаются стенки капилляра или альвеолы и жидкость выходит во внесосудистое пространство.

Выделяют два вида этого осложнения: интерстициальный и альвеолярный. Это, по сути, есть стадии целого процесса, поскольку жидкость преодолевает два барьера (гистогематический и гистоальвеолярный). Сравнительная характеристика обоих процессов:

Интерстициальный Альвеолярный
Симптомы отека легких Одышка, кашель, мокроты нет Кашель, пенистая мокрота, выслушиваются хрипы (сухие, а потом влажные)
Преодолеваемый жидкостью барьер Гистогематический (на пути кровь-ткань) Гистоальвеолярный (на пути ткань-альвеола)
Характеристика Жидкость переходит в межтканевое пространство из сосуда, отекает только паренхима легких Плазма крови, преодолевая стенку альвеолы, пропотевает в ее полость
без оказания мед. помощи при прогрессировании Переходит в альвеолярный Удушье, смерть

Еще одна классификация – по степеням тяжести проявлений.

  • 1 степень предотечная – наблюдается диспноэ (небольшая одышка, характеризующаяся расстройством частоты и ритма дыхания), возможен бронхоспазм.
  • 2 степень средняя – появляются умеренные хрипы, слышные на небольшом расстоянии, ортопноэ (одышка, заставляющая принять вынужденное положение – больной сидит, свесив ноги).
  • 3 степень тяжелая – характеризуется выраженным ортопноэ (человек все время может находиться только в одном положении), клокочущими, слышными на расстоянии хрипами.
  • 4 степень классический отек легких – тяжелое ортопноэ, сильная слабость и обильная потливость, грубые хрипы, слышные на большем расстоянии.

Причины и развитие

Кардиогенный – развивается при острой левосердечной недостаточности

Схема развития кардиогенного отека легких

Причиной ОСН (острой сердечной недостаточности) может быть:

  • патология как предсердия — митральный стеноз
  • так и желудочка — инфаркт миокарда, миокардит, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, пороки сердца, в результате чего снижаются сократительные функции сердечных мышц.

При декомпенсированных заболеваниях сердца, при застое в малом кругу кровообращения (что также бывает при бронхиальной астме, эмфиземе легких) в случае повышения давления в капиллярах и несвоевременном оказании медицинской помощи, возможно развитие отека легкого.

У детей случаи кардиогенного отека легких бывают крайне редки. Основной причиной у них являются другие: отравления вредными веществами (к примеру, парами скипидара или керосина), шок, воспалительные реакции, утопление.

Не кардиогенный

  • Ятрогенный (следствие действий мед. персонала) – развивается при большой скорости парентерального введения значительного количества кровезаменителей или физ. раствора.

    Схема развития ятрогенного отека легких

  • Как осложнение определенных заболеваний и состояний, в результате которых снижается количество белков в крови:
    • продолжительная лихорадка
    • голодание
    • беременность — эклампсия беременных (см. гестоз при беременности).
    • заболевания печени и почек — при циррозе печени и почечной недостаточности высок риск развития отека.
    • высокая физическая нагрузка
  • Как результат поражения легких инфекционного характера
  • Аллергический, токсический — пищевая аллергия и прочие аллергические реакции, радиационное поражение легких, вдыхание кокаина (реже передозировка метадона или героина), высокие дозы и продолжительный прием аспирина вызывают интоксикацию аспирином (особенно в пожилом возрасте). Механизм развития этих видов отеков легких такой же, как и при инфекционном воспалении — токсические агенты и медиаторы аллергических реакций повреждают систему сурфактанта.

    Механизм развития отека легких инфекционного характера

  • Возникший в результате других причин:
    • аспирационный — попадание в легкие инородных масс
    • травматический — травмы грудной клетки
    • шоковый — во всех трех случаях патология связана с повреждением мембраны
    • раковый — нарушается лимфатическая система легких, то есть затрудняется отток жидкости
    • нейрогенный — здесь причины отека легких кроются в центральных механизмах, при внутричерепном кровоизлиянии, при тяжелых судорогах или из-за операции на мозге возможно скопление жидкости в легких.
  • При резком восхождении на большие высоты (3км) может произойти высотный отек легких.
  • ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром возникает при травме, тяжелом инфекционном заболевании, вдыхании токсинов, при легочных инфекциях, при этом нарушается целостность альвеол, и повышается риск пропотевания в них жидкости из сосудов.
  • При резком процессе расширения легких, к примеру при пневмотораксе, при экссудативном плеврите — при этом отек возникает как правило на одной стороне легкого — односторонний.
  • К редким причинам можно отнести легочную эмболию, когда сгусток крови попадает в сосуды легкого и закупоривает их.

Ученые выяснили, что спортсмены, подвергающие себя огромной физической нагрузке, имеют определенный риск получить отек легких. Это легкоатлеты на марафонские дистанции, фридайверы, аквалангисты, пловцы на длинные дистанции, альпинисты, которые поднимаются на большую высоту. Более того, у некоторых из них после получения нагрузки появлялся отек в легкой форме, причем у женщин данный факт выявлялся чаще, чем у мужчин.

Симптомы

Человек субъективно ощущает следующие симптомы отека легких.

В начальной стадии (интерстициальный отек) При прогрессировании (альвеолярный отек) к уже имеющимся ощущениям присоединяются
  • выраженная инспираторная одышка (затруднение вдоха) с учащением дыхания в покое, то есть не зависит от физической нагрузки
  • усиление потоотделения
  • сухой тяжелый приступообразный кашель
  • нарастающая слабость
  • учащение сердцебиения
  • кашель усиливается лежа, поэтому человек занимает вынужденное положение — больной сидит, свесив ноги
  • тревога
  • кашель с большим количеством пенистой мокроты розоватого цвета
  • дыхание вначале свистящее, затем клокочущее, хрипящее
  • удушье
  • набухают вены на шее
  • акроцианоз (отток крови от конечностей, они синеют и становятся холодными)
  • возможна потеря сознания
  • страх смерти

Внимание! При появлении начальных симптомов отека легких важно в кротчайшие сроки оказать квалифицированную мед. помощь, поэтому следует срочно вызвать скорую помощь.

Основные методы диагностики

Сбор анамнеза при опросе врач для выбора правильной тактики лечения выясняет факторы, которые способствовали отеку легких. Заболевания сердца провоцируют кардиогенный отек, другие, о которых говорилось выше, — не кардиогенный.
Внешний смотр, при котором врач выявляет:
  • инспираторную одышку с западением межреберных промежутков при вдохе и надключичных ямок
  • вынужденное положение больного
  • цианоз (посинение) лица и акроцианоз (посинение конечностей)
  • выбухание вен на шее
  • кашель сухой или с мокротой
  • слышные на расстоянии хрипы
  • обильное потоотделение
Аускультация (выслушивание):
  • интерстициальный отек – определяется жесткое дыхание, тахикардия (учащение сердцебиения), сухие рассеянные, впоследствии свистящие хрипы
  • альвеолярный отек – звонкая крепитация, влажные хрипы (начиная от основания легких, а затем крупнопузырчатые по всей их поверхности), глухие сердечные тоны, выслушивается ритм галопа (сердечный ритм, появляющийся при поражении сердечной мышцы), акцент II тона над легочной артерией (это означает усиление колебаний створок легочной артерии из-за возрастания давления в малом круге кровообращения)
Перкуссия определяется коробочный оттенок звука, притупление над задненижними отделами легких, увеличение границ печени.
Пальпация выявляется слабый, частый пульс, наполнение шейных вен, определяется степень влажности кожных покровов.

Опытный врач легко может определить тяжесть состояния больного по влажности кожи:

  • нетяжелое – кожа сухая
  • средней тяжести – лоб с испариной
  • тяжелое – мокрая грудь
  • крайне тяжелое – мокрые грудь и живот

Дополнительные методы диагностики

  • Рентгенологическое исследование:
    • интерстициальный отек – нечеткость легочного рисунка, снижение прозрачности околокорневых отделов
    • альвеолярный отек – изменения прикорневых и базальных отделов в виде фокусной, диффузной (распространенной) формы или «крыльев бабочки».
  • Электрокардиография – выявляет признаки заболевания сердца, а также перегрузки его левой части.
  • Эхо КГ – проводится при не остро протекающем отеке легких для определения сопутствующего заболевания, спровоцировавшего это осложнение.
  • Измерение давления заклинивания в легочных капиллярах (гидростатического давления) с помощью катетера, введенного в легочную артерию. Этот показатель нужен для постановки правильного диагноза, так как ДЗЛК при кардиогенном отеке повышается, а при не кардиогенном – остается прежним.
  • Биохимический анализ крови (трансаминазы) – также позволяет отличить кардиогенный отек (трансаминазы повышены) от не кардиогенного (показатель в норме).

Дифференциальная диагностика

Отек легких важно вовремя отличить от бронхиальной астмы.

Отек легких Бронхиальная астма
Анамнез Чаще всего сердечный Аллергический
Одышка Инспираторная (затруднен вдох) Экспираторная (затруднен выдох)
Дыхание Клокочущее, хрипящее, ортопноэ Свистящее с вовлечением вспомогательных мышц
Мокрота Пенистая с розоватым оттенком Вязкая, трудно отделяемая
Перкуссия Звук с коробочным оттенком, притупление над некоторыми отделами Звук коробочный
Аускультация Жесткое дыхание, хрипы влажные, крупнопузырчатые Выдох удлинен, везикулярное дыхание с обилием свистящих, жужжащих сухих хрипов
ЭКГ Перегрузка левых отделов Изменения правых отделов сердца

Первая помощь при отеке

До приезда врача можно сделать самостоятельно:

  • Придать больному сидячее положение или полусидя со спущенными вниз ногами
  • Обеспечить надежный доступ к крупной периферической вене (для последующей катетеризации)
  • Организовать доступ свежего воздуха
  • Дать больному вдыхать пары спирта (96% — взрослым, 30% — детям)
  • Сделать горячую ножную ванну
  • Использовать на конечности венозные жгуты (от 30 минут до 1 часа)
  • Постоянно следить за дыханием и пульсом
  • При наличии нитроглицерина и не пониженном артериальном давлении – 1-2 таблетки под язык.

Неотложная помощь при отеке легких, оказываемая бригадой скорой помощи до приезда в больницу, заключается в следующем:

  • Оксигенотерапия (активное насыщение кислородом)
  • Отсасывание пены и противопенная терапия (ингаляции кислорода через раствор этилового спирта)
  • Диуретическая терапия (лазикс, новурит) – выводит лишнюю жидкость из организма, при низком АД используют сниженные дозы препаратов
  • При наличии болевого синдрома – прием обезболивающих средств (анальгин, промедол)
  • Другие препараты в зависимости от уровня АД:
    • высокое – ганглиоблокаторы (способствуют оттоку крови от сердца и легких и притоку к конечностям: бензогексоний, пентамин), вазодилататоры (расширяют сосуды: нитроглицерин)
    • нормальное – сниженные дозы вазодилататоров
    • низкое – инотропные средства (повышают сократимость миокарда: добутамин, допмин).

Лечение отека легких

В условиях стационара терапию продолжают.

  • Оксигенотерапия — ингаляции кислорода с этиловым спиртом, чтобы гасить пену в легких
  • Наркотические аналгетики (обезболивающие) и нейролептики (препараты для снижения психомоторного возбуждения): снижают гидростатическое давления в легочных сосудах и уменьшают приток венозной крови. Препараты: морфин, фентанил
  • Диуретики – уменьшают объем циркулирующей крови, производят дегидратацию легких: фуросемид
  • Сердечные гликозиды (обеспечивают кардиотонический эффект): строфантин, коргликон
  • Другие препараты для лечения отека легких в зависимости от уровня АД (см. выше)
  • Снятие и профилактика бронхоспазма: эуфиллин, аминофиллин
  • Глюкокортикостероиды, сурфактант-терапия: применяют при не кардиогенном отеке легких.
  • При инфекционных заболеваниях (пневмония, сепсис) — антибиотики широкого спектра действия.

Важно знать: сердечные гликозиды в основном назначают пациентам с умеренной застойной сердечной недостаточностью; глюкокортикостероиды при кардиогенном отеке легких противопоказаны.

Профилактика

При сердечной недостаточности в хронической форме назначают ингибиторы АПФ (лекарства для лечения гипертонии). При рецидивирующем отеке легких применяют изолированную ультрафильтрацию крови.

Также профилактика заключается в избегании факторов, провоцирующих отек легких: своевременное лечение заболеваний сердца, отсутствие контакта с токсическими веществами, адекватная (не повышенная) физическая и респираторная нагрузка.

Отек во время беременности - причины, риски и средства правовой защиты

Последнее обновление

Беременность - это волшебный этап в жизни женщины. Если вы беременны, вы будете наслаждаться любовью и вниманием, которые вы получите от своих близких, но есть некоторые симптомы беременности, которые могут усложнить вашу жизнь и, таким образом, сделать вашу фазу беременности не такой приятной. Поскольку ваше тело изменится, вы можете почувствовать себя немного некомфортно.И дискомфорт, который вы можете испытать, будет отекать части тела. Около 50% всех беременных женщин имеют отеки в области ног, включая ступни и лодыжки, особенно в последние несколько месяцев беременности, что затрудняет их беременность. Читайте дальше, чтобы узнать, почему у женщин опухают ступни или лодыжки во время беременности.

Почему у женщин опухают руки, ноги и лодыжки во время беременности?

Во время беременности организм женщины вырабатывает на пятьдесят процентов больше телесных жидкостей для удовлетворения потребностей развивающегося ребенка; эти жидкости могут вызвать отек.Во время беременности примерно двадцать пять процентов прибавки в весе у женщин происходит из-за лишней жидкости. В это время вы можете заметить o odema или нормальный отек ног, лодыжек и ступней.

Насколько распространены отеки во время беременности?

Отеки (припухлости) во время беременности - довольно частое явление. Вы можете заметить отечность ног и ступней, особенно в последнем триместре беременности. Это обычно происходит, особенно в последние несколько месяцев беременности из-за задержки воды в организме, что происходит из-за увеличения общего объема крови в организме.

Когда возникает отек?

Отек может возникнуть в любое время во время беременности, но чаще всего он наблюдается на 5 месяце и может усилиться в 3-м триместре. Следующие факторы также могут повлиять на отек (припухлость) во время беременности:

  • Стоять длительное время
  • Жаркая погода
  • Длинные дни физической активности
  • Слишком большой расход натрия
  • Диеты с низким содержанием калия
  • Постоянное потребление кофеина

Причины отека (отека) у беременных

Основная причина отеков в теле - задержка воды.Задержка воды может вызвать отек ног во время беременности. Изменения объема крови. Растущая матка увеличивает нагрузку на тазовые вены и полую вену. Кровь в ногах замедляется из-за этого давления, в результате чего часть ее застаивается. Это заставит жидкость из вен попасть в ткани стоп и лодыжек. Снижена способность выводить воду из организма. Женщины с чрезмерным количеством околоплодных вод или беременные женщины могут заметить сильный отек. Хуже всего может быть в конце дня и летом.Отек, однако, должен быстро исчезнуть после родов, когда организм выведет жидкость. Вы также можете чаще ходить в ванную, чтобы пописать и сильно вспотеть в первые несколько дней после родов.

Риски

Если опухоль ног и ступней, вызванная отеком, легкая, то это нормально и безвредно. В некоторых случаях у беременных даже не наблюдается заметного отека. Однако, если ваши руки и / или лицо отекают и опухоль сохраняется более суток, вы должны проконсультироваться с врачом.Сильный отек при беременности может быть одним из признаков преэклампсии. Это также может сопровождаться такими симптомами, как повышенное артериальное давление, быстрое увеличение веса и наличие белка в моче. Вам не нужно беспокоиться, если ваше артериальное давление и анализы мочи в норме.

Когда следует беспокоиться по поводу отека во время беременности?

Легкие отеки на ступнях, лодыжках или ногах не являются чем-то необычным. На самом деле, у некоторых могут возникнуть легкие отеки на руках.Однако вам следует немедленно позвонить своему врачу, если у вас есть следующие симптомы преэклампсии:

  • Отечность вокруг глаз
  • Отек лица
  • Большой или / или спонтанный отек стоп или лодыжек
  • Чрезмерная опухоль в руках
  • Головокружение
  • Затуманенное зрение

Обратитесь к врачу. Если одна нога опухла больше, чем другая, и если есть боль или болезненность в голени или бедре, это может быть признаком сгустка крови.

Средства от отеков

Есть некоторые лечебные меры, с помощью которых можно попробовать избавиться от опухоли.

Современные методы лечения или лечения

  • Ароматерапия: Масло кипариса полезно для системы кровообращения, тогда как масло лаванды с маслом ромашки может помочь вам расслабиться.
  • Остеопатия: Лечит перекосы в скелете, которые могут оказывать давление на определенные участки тела.
  • Сделайте массаж: Массаж по контуру ступней поможет циркулировать накопившиеся в ступнях жидкости и уменьшить отек. Для массажа можно использовать эфирное масло лаванды - оно поможет расслабиться!

Средства, которые можно попробовать дома

Вот несколько советов или средств, которые вы можете попробовать дома, чтобы уменьшить отек ног и ступней.

  • Сидя, не скрещивайте ноги или лодыжки и время от времени растягивайте их.
  • Поднимите ноги как можно выше.
  • Вытяните ногу сначала пяткой, затем осторожно согните ступни, чтобы расслабить икроножные мышцы. Продолжайте вращать лодыжками и шевелить пальцами ног.
  • Сохраняйте водный баланс, выпивая много воды и других жидкостей.
  • Не сидите и не стойте в одном положении слишком долго.
  • Совершайте короткие прогулки, чтобы предотвратить скопление крови в нижних частях тела.
  • Наденьте свободную обувь, которая может растягиваться, чтобы компенсировать опухоль на ступнях.
  • Надевайте чулки для беременных с завышенной талией в момент пробуждения, чтобы кровь не застаивалась вокруг лодыжек.
  • Не носите носки или чулки с тугими завязками вокруг щиколоток или икры.
  • Убедитесь, что вы занимаетесь спортом ежедневно, даже если это всего полчаса. Вы можете заниматься йогой, гулять или плавать. Водная аэробика также является хорошим вариантом, поскольку пребывание в воде может помочь временно уменьшить отек, особенно если вода доходит до плеч.
  • Ведите здоровый образ жизни, выбирая здоровую диету, и избегайте нездоровой пищи.

Как предотвратить отек?

Сильный отек можно предотвратить, ведя здоровый образ жизни. Ежедневно делайте физические упражнения и соблюдайте сбалансированную диету. Помните, что ваш рацион должен включать продукты, богатые белком, такие как мясо, яйца, рыба, бобовые или бобы. Также обязательно нужно пять порций фруктов. Вам следует ограничить потребление продуктов, богатых солью, сахаром или жирами. Продукты, богатые витамином C и E, такие как цитрусовые, красный перец, дыни, картофель, семена подсолнечника или кукуруза, полезны во время беременности, поэтому включите их в свой рацион и избегайте нездоровой пищи!

Отеки ступней или лодыжек могут быть неприятными во время беременности, но не позволяйте им расстраиваться.Отеки - обычная проблема, и они должны исчезнуть вскоре после родов. Попробуйте упомянутые выше средства, если у вас легкие отеки на ступнях и лодыжках. Однако, если вы заметили какие-либо симптомы преэклампсии, как можно скорее обратитесь к врачу.

.

Легочная гипертензия во время беременности: управление интенсивной терапией

Легочная гипертензия является обычным явлением в учреждениях интенсивной терапии, и при наличии правожелудочковой недостаточности ее сложно контролировать. Смертность от легочной гипертензии у беременных составляет 30–56%. В последнее десятилетие появились новые методы лечения легочной гипертензии. Их применение у беременных женщин с легочной гипертензией может обещать снижение заболеваемости и смертности. Признаки и симптомы легочной гипертензии у беременных неспецифичны.При визуализации может наблюдаться нежелательное радиационное воздействие. Катетер легочной артерии остается золотым стандартом для диагностики легочной гипертензии, хотя его использование в отделениях интенсивной терапии при других состояниях постепенно теряет популярность. Целенаправленная прикроватная эхокардиография и ультразвуковое исследование легких являются привлекательными альтернативами. Основные принципы лечения легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью - поддержание функции правого желудочка и снижение легочного сосудистого сопротивления.С осторожностью применяют жидкостную реанимацию и различные вазопрессоры. Терапия, направленная на легочную гипертензию, использовалась у беременных женщин с пониманием их профиля безопасности. Основным лечением тромбоэмболии легочной артерии является антикоагулянтная терапия, а при лечении эмболии околоплодными водами - поддерживающая терапия. Подход мультидисциплинарной команды имеет решающее значение для достижения успешных результатов в этих сложных случаях.

1. Введение

Известно, что беременность у женщин с легочной гипертензией связана со значительно высоким уровнем смертности от 30% до 56% [1].Эти пациенты плохо переносят физиологические изменения, происходящие во время беременности и в послеродовой период. Существуют также острые состояния, связанные с беременностью, которые могут осложняться тяжелой легочной гипертензией, такие как эмболия легких и околоплодных вод. Большинство случаев материнской смертности происходит во время родов или в течение 1 месяца после родов [2].

Легочная гипертензия определяется как повышение среднего давления в легочной артерии (PAP) (mPAP)> 25 мм рт.ст. в состоянии покоя по оценке катетеризации правых отделов сердца (RHC).Недавние разработки были сделаны в лечении легочной гипертензии, и считается, что успехи в мультидисциплинарном подходе повлияли на высокий уровень материнской смертности [3]. Однако ведение тяжелобольных пациентов с гемодинамически значимой легочной гипертензией остается сложной задачей. В этой статье мы рассматриваем диагностику и лечение тяжелобольных родильниц с легочной гипертензией различной этиологии и обсуждаем стратегии лечения.

2.Физиология беременности и родов

Во время беременности некоторые физиологические изменения дополнительно влияют на гемодинамические разветвления при легочной гипертензии [PH] (Рисунок 1). Во время беременности поражается практически каждая система органов. Наиболее значительным изменением в сердечно-сосудистой системе является увеличение объема крови, который у нормальной здоровой беременной женщины может увеличиваться почти на 50% по сравнению с небеременным уровнем на пике в течение 20–32 недель гестации [4]. Кроме того, частота сердечных сокращений и ударный объем также увеличиваются с увеличением сердечного выброса.Системное и легочное сосудистое сопротивление (PVR) снижено. Однако у женщин с легочной гипертензией заболевание легочных сосудов предотвращает снижение PVR, что приводит к дальнейшему повышению PAP с увеличением сердечного выброса [5]. Из-за стимуляции прогестероном дыхательный объем увеличивается, несмотря на подъем диафрагмы, в то время как частота дыхания остается неизменной. Увеличение дыхательного объема объясняет увеличение минутного объема и респираторный алкалоз со средним артериальным парциальным давлением углекислого газа (PCO 2 ) 30 мм рт. Ст. И снижением функциональной остаточной емкости [6].


Роды и родоразрешение характеризуются дальнейшим увеличением сердечного выброса и артериального давления, особенно во время сокращений матки. На эти гемодинамические изменения сильно влияет способ родоразрешения. Нормальные вагинальные роды связаны с увеличением сердечного выброса на 34% при полном раскрытии шейки матки [4]. В момент кесарева сечения и в ответ на спинальную анестезию было зарегистрировано увеличение сердечного индекса на 47% и снижение УВО на 39% [6, 8].После родов несколько факторов приводят к гемодинамической нестабильности у пациентов с ЛГ, включая снижение преднагрузки из-за кровопотери и анестезии, увеличение преднагрузки из-за снятия кавальной обструкции или дополнительный возврат крови из сокращающейся матки, резкое увеличение УВО и ЛСС до состояния небеременности. и снижение сократимости желудочков [2, 4, 9].

Нормальная беременность вызывает состояние гиперкоагуляции из-за комбинации физических и гормональных факторов, а также гематологических изменений.Опосредованное прогестероном увеличение растяжимости и емкости вен приводит к усилению венозного застоя. Увеличивающаяся матка также может оказывать избирательное сжимающее действие на общую подвздошную вену. Беременность вызывает гематологические изменения, включая повышенный уровень циркулирующих факторов свертывания крови, снижение уровня протеина S и устойчивость к активированному протеину C [10]. Выработка фибрина увеличивается, а фибринолитическая активность снижается. Сочетание этих факторов приводит к состоянию гиперкоагуляции.

3. Патофизиология

В патогенез легочной гипертензии вовлечены множественные молекулярные пути. Вазоаффективные молекулы, продуцируемые эндотелием легочных сосудов, включают оксид азота и простациклин, которые являются вазодилататорами. Эндотелин-1 действует как вазоконстриктор и участвует в пролиферации гладких мышц сосудов [11]. Таким образом, дисфункция молекулярных путей и нарушение регуляции их продукции может привести к дисбалансу между вазодилатацией и вазоконстрикцией, а также между апоптозом и пролиферацией.Считается, что эти молекулярные изменения лежат в основе механизмов хронической легочной артериальной гипертензии [12].

При острой легочной гипертензии гипоксическая вазоконстрикция легких играет важную роль и может быть провоцирующим или поддерживающим фактором повышения легочного давления. При остром повреждении легких (ОПЛ) / остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) как гипоксическая вазоконстрикция, так и отложение внутрисосудистого фибрина и клеточного дебриса способствуют облитерации сосудов и ЛГ [13].В исследованиях на животных было показано, что высвобождение эндотоксина при сепсисе вызывает ЛГ, вызывая сужение проксимальных легочных артерий и снижение эластичности дистальных отделов легочной сосудистой сети [12]. При массивной острой тромбоэмболии легочной артерии повышение сопротивления легочных сосудов связано с механической обструкцией из-за тромбозной нагрузки и последующей вазоконстрикцией [14]. Исторически считалось, что обструкция сосудов также является патофизиологией эмболии околоплодными водами (AFE). Однако более свежие данные свидетельствуют о том, что легочная гипертензия возникает из-за вазоактивных веществ (простациклин, эндотелин) или иммунологических факторов.Последнее подтверждается снижением уровня комплемента, измеренного у пациентов с послеродовым AFE, по сравнению с контролем. Эти данные указывают на то, что AFE может быть результатом биохимических медиаторов, высвобождаемых после эмболизации, и побудили некоторых авторов предложить переименование объекта в «анафилактоидный синдром беременности» [15].

Легочная гипертензия по разным причинам может привести к окончательному общему пути деформации или недостаточности правого желудочка. Правый желудочек представляет собой тонкостенную структуру, плохо переносящую резкое увеличение постнагрузки.Это связано с тем, что ударный объем правого желудочка уменьшается пропорционально резкому увеличению постнагрузки, и он не может резко увеличить среднее АДП до более чем 40 мм рт. Ст. [11]. Впоследствии правый желудочек расширяется, что контрастирует с хронической легочной гипертензией, где гипертрофия правого желудочка является основным признаком, отражающим адаптивный механизм. Расширение правого желудочка, в свою очередь, приводит к увеличению потребления кислорода и снижению сократимости. Он также может нарушать наполнение левого желудочка (ЛЖ) из-за парадоксального движения межжелудочковой перегородки, что приводит к снижению сердечного выброса и доставки кислорода [16].Перфузия правой коронарной артерии обычно зависит от адекватного давления в корне аорты и градиента давления между аортой и ПЖ [17]. При повышении давления в ПЖ и снижении сердечного выброса может развиться ишемия ПЖ с дальнейшей тяжелой декомпенсацией гемодинамики.

4. Классификация и этиология PH

Классификация легочной гипертензии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была пересмотрена и обновлена ​​в 2009 г. (Таблица 1) [18]. Идиопатические ЛАГ и ЛАГ, связанные с заболеванием соединительной ткани, поражают преимущественно женщин детородного возраста [18].Идиопатическая ЛАГ - редкое и быстро прогрессирующее заболевание, выживаемость без лечения составляет всего 2,8 года [19]. Связь ЛАГ с заболеванием соединительной ткани - обычное явление. Наиболее высокая частота развития ЛАГ известна у пациентов со склеродермией, особенно с синдромом CREST (у 10–20% развивается ЛАГ), за которым следует системная красная волчанка (СКВ, 10%) [20]. Пациенты с ЛАГ при заболевании соединительной ткани имеют тяжелое клиническое течение и худший прогноз [18].


(1) Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
(1.1) Идиопатический (IPAH)
(1.2) Семейный (FPAH)
(1.3) Связанный с (APAH)
(1.3.1) Коллагеновая сосудистая болезнь
(1.3.2) Врожденные системные шунты в легкие
(1.3.3) Портальная гипертензия
(1.3.4) ВИЧ-инфекция
(1.3.5) Лекарственные препараты и токсины
(1.3.6) Другое (заболевания щитовидной железы, болезнь накопления гликогена,
болезнь Гоше, наследственная геморрагия
телеангиэктазии, гемоглобинопатии
миелопролиферативные расстройства, спленэктомия)
(1.4) Связанные с поражением вен или капилляров
(1.4.1) Легочная веноокклюзионная болезнь (PVOD)
(1.4.2) Легочный капиллярный гемангиоматоз (PCH)
(1.5) Стойкая легочная гипертензия новорожденного
(2) Легочная гипертония с поражением левых отделов сердца
(2.1) Левосторонняя предсердная или желудочковая болезнь сердца
(2.2) Левосторонняя клапанная болезнь сердца
(3) Связанная с легочной гипертензией с заболеваниями легких и / или
гипоксемия
(3.1) Хроническая обструктивная болезнь легких
(3.2) Интерстициальная болезнь легких
(3.3) Нарушение дыхания во сне
(3.4) Нарушения альвеолярной гиповентиляции
( 3.5) Хроническое пребывание на большой высоте
(3,6) Аномалии развития
(4) Легочная гипертензия вследствие хронического тромбоза и / или
эмболическая болезнь
(4.1) Тромбоэмболическая обструкция проксимального отдела легких
артерий
(4.2) Тромбоэмболическая обструкция дистальных отделов легких
артерий
(4,3) Нетромботическая легочная опухоль паразиты,
инородный материал)
(5) Разное
Саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, сдавление
легочных сосудов (аденопатия, опухоль
медиастинит)

Группа ВОЗ 1 также включает ЛАГ, ассоциированную с врожденными пороками сердца (ВПС).Заболевание может быть дополнительно классифицировано на основе анатомической патофизиологии шунтов или клинических фенотипов (таблицы 2 и 3). У значительной части пациентов с ИБС, особенно с соответствующими системно-легочными шунтами, разовьется ЛАГ, если их не лечить [18]. Гемодинамические изменения во время беременности также могут усугубить проблемы, связанные с ИБС. При синдроме Эйзенменгера шунтирование справа налево увеличивается во время беременности из-за системной вазодилатации и перегрузки ПЖ с уменьшением легочного кровотока и увеличением цианоза.Результат зависит от функционального класса (классификация NYHA), характера заболевания и перенесенного кардиохирургического вмешательства. Любая пациентка с функциональным классом III или IV во время беременности подвергается высокому риску независимо от основного состояния, поскольку это означает, что сердечно-сосудистый резерв не остается [5]. Состояниями высокого риска являются хрупкие аорты, как при синдроме Марфана, левосторонняя обструкция и уже расширенные плохо функционирующие левые желудочки [9].


(1) Тип
(1.1) Простые претрикуспидальные шунты
(1,2) Простые посттрикуспидальные шунты
(1,3) Комбинированные шунты
(1,4) Сложные врожденные пороки сердца
(2) Размер (укажите для каждого дефекта, если> 1 врожденное сердце
дефект)
(2,1) Гемодинамический (укажите Qp / Qs) * : ограничительный или
неограниченный
(2.2) Размер анатомического дефекта: маленький, средний или большой
(3) Направление шунта
(3,1) Преимущественно системно-легочный
(3,2) Преимущественно легочно- к системным
(3.3) Двунаправленный
(4) Сопутствующие сердечные и экстракардиальные аномалии
(5) Состояние восстановления
(5.1) В нерабочем состоянии
(5.2) Паллитированный
(5.3) Отремонтированный


A. Синдром Эйзенменгера
Включает все системные шунты в легкие, возникшие в результате больших дефектов, которые приводят к серьезному увеличению ЛСС и обратному или двунаправленному шунту: присутствует поражение нескольких органов
B.ЛАГ, связанная с системным шунтированием в легкие
Включает умеренные и большие дефекты: ЛСС от умеренно до умеренно повышенного, системное шунтирование в легкое все еще преобладает, цианоза в состоянии покоя нет
C. ЛАГ с небольшими дефектами
Мелкие дефекты (обычно ДМЖП <1 см и ДМПП <2 см): клиническая картина аналогична идиопатической ЛАГ
D.ЛАГ после корректирующей кардиохирургии
Врожденный порок сердца был исправлен, но ЛАГ все еще присутствует без значительных послеоперационных остаточных повреждений

ЛАГ: легочная артериальная гипертензия; PVR: сопротивление легочных сосудов; ДМЖП: дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП: дефект межпредсердной перегородки.

Беременность часто заканчивается летальным исходом для пациентки с ЛАГ.В ретроспективном обзорном исследовании с 1978 по 1996 год смертность составила 30% при ИЛАГ, 36% при синдроме Эйзенменгера и 56% при ЛГ, вторичной по отношению к другим состояниям [1]. Системный обзор всех опубликованных отчетов о беременностях у женщин с ЛАГ с 1997 по 2007 год показал, что общая материнская смертность была ниже, чем в предыдущих отчетах, что может быть связано с использованием целевых методов лечения ЛАГ и более глубоким пониманием этого заболевания. Летальность составила 17% при ЛАГ, 28% при ЛАГ, ассоциированной с врожденным пороком сердца, и 33% при ЛАГ другой этиологии [21].Недавний проспективный международный регистр, в который вошли 26 беременностей, сообщил об улучшении смертности у пациентов с хорошо контролируемым и особенно долгосрочным ответом на блокаторы кальциевых каналов [22]. Венозная тромбоэмболия поражает беременных в 5 раз чаще, чем небеременных женщин того же возраста [10]. Легочная эмболия превзошла инфекцию, кровотечение и преэклампсию / эклампсию и стала основной причиной материнской смертности в США [10]. Эмболия околоплодными водами (AFE) - редкое, но катастрофическое осложнение, характерное только для беременности.Несмотря на различия в зарегистрированной заболеваемости и смертности, AFE остается опасным для жизни состоянием со значительной заболеваемостью и смертностью среди беременных женщин [15, 23–25]. Это пятая по частоте причина материнской смертности в мире [15].

5. Диагностика и оценка
5.1. Анамнез и физический осмотр

Симптомы легочной гипертензии включают боль в груди, кашель и одышку. У пациентов с правожелудочковой недостаточностью также может наблюдаться отек нижних конечностей, головокружение или обморок.Многие из этих симптомов совпадают с симптомами нормальной беременности. Физикальное обследование пациентов с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью выявляет выраженный легочный компонент второго тона сердца и повышенный пульс на яремных венах. Другие находки могут включать пальпируемое припухлость правого желудочка и систолический шум трикуспидальной регургитации вдоль левой нижней границы грудины. Усиление этого шума на вдохе (признак Карвалло) отличает его от шумов митральной регургитации и стеноза аорты [11].Обследование легких может указать на основное заболевание легких. Пациенты с изолированной правожелудочковой недостаточностью не имеют отека легких, который в случае обнаружения указывает на дисфункцию левого желудочка, легочную венозную гипертензию или ОРДС.

5.2. Анализы крови

Биомаркеры, такие как натрийуретический пептид головного мозга (BNP), полезны для мониторинга хронической ЛАГ [26]. При тромбоэмболии легочной артерии BNP может стратифицировать пациентов по риску развития правожелудочковой недостаточности [27], а утечка тропонина I может прогнозировать смертность [28].Измерение функции почек, печени и неврологической функции предоставит некоторую информацию об адекватности сердечной функции и перфузии тканей.

5.3. Рентген грудной клетки

Обычная рентгенография грудной клетки (РГС) имеет ограниченное применение при диагностике легочной гипертензии в отделении интенсивной терапии. Типичные признаки гипертрофии правого желудочка, увеличения правого предсердия и затемнения аортопульмонального окна увеличенными легочными артериями менее очевидны на портативных рентгенограммах. Тем не менее диффузные тяжелые легочные паренхиматозные аномалии могут указывать на первопричину легочной гипертензии.Беременным женщинам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии рентгенография рекомендуется в качестве первого исследования, связанного с радиационной визуализацией; Сцинтиграфия легких в качестве предпочтительного теста на фоне нормальной рентгенографии с последующей компьютерной томографией легочной ангиографии (КТПА), если результат вентиляции-перфузии не является диагностическим [29].

5.4. Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца или легочной артерии (ЛА) - золотой стандарт диагностики легочной гипертензии. Его использование не пользуется популярностью у тяжелобольных пациентов в целом из-за отсутствия исследований с положительными результатами.Однако не было исследований, направленных конкретно на субпопуляцию «легочные сосуды». Большинство авторов рекомендуют размещение катетеров PA для пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с тяжелой ЛГ и недостаточностью правого желудочка, что позволяет непрерывно измерять RA и легочное давление, сердечный выброс и смешанную венозную сатурацию кислородом [11, 14, 16, 30]. Следует признать определенные технические и интерпретационные ограничения. Тяжелая трикуспидальная регургитация и повышенное ДЛА могут затруднить установку катетера.Определение сердечного выброса с помощью термодилюции может быть ошибочно низким из-за трикуспидальной регургитации. Метод Фика может быть более точным, но требует определения потребления кислорода, что является сложной задачей для тяжелобольных пациентов. PVR - это составной показатель легочного давления и сердечного выброса. Однако PVR может неточно отражать постнагрузку правого желудочка. В конечном итоге реакция на стратегию лечения должна определяться адекватностью тканевого кислорода, что частично отражается сатурацией кислорода в центральной венозной крови.

5.5. Ультразвук

Компрессионный ультразвук (УЗИ) - это неинвазивный тест с чувствительностью 97% и специфичностью 94% для диагностики симптоматического проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) в общей популяции [10]. CUS не требует радиационного воздействия и рекомендуется для оценки венозной тромбоэмболии у беременных с признаками и симптомами ТГВ, с подозрением на ТЭЛА или без него [29]. Прикроватное ультразвуковое исследование, ориентированное на цель, получило признание в сфере интенсивной терапии.Его также можно применять для оценки пациентов с легочной гипертензией. Эхокардиография обеспечивает прямую и неинвазивную визуализацию правого желудочка, позволяя периодически повторять динамику терапевтических ответов. В недавнем заявлении Американского колледжа грудных врачей (ACCP) и Французского общества интенсивной терапии (SRLF) сообщается, что простая оценка правого желудочка может быть сделана неспециалистами, а более сложная оценка - экспертами [31].Систолическое давление в правом желудочке можно оценить по скорости трикуспидальной регургитации, предполагая отсутствие значительной обструкции выводящего тракта правого желудочка [32]. Наиболее частым эхокардиографическим признаком дилатации ПЖ является потеря его типичной треугольной формы. Размер правого желудочка также можно оценить, рассчитав соотношение конечной диастолической площади ПЖ / ЛЖ в четырехкамерной проекции. Нормальный коэффициент ниже 0,6. Когда ПЖ больше ЛЖ, ПЖ определяется как сильно расширенный. Другой специфический признак недостаточности ПЖ - парадоксальное движение перегородки в систоле со смещением в левый желудочек (D-образная перегородка), отражающее перегрузку ПЖ [16].Ультрасонография легких может быть интегрирована в обследование у постели больного в качестве дополнения к стандартной рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии. Обычно аэрируемое легкое имеет форму А-линии, которая является артефактом реверберации. Наличие А-образной линии указывает на то, что давление окклюзии легочной артерии составляет <18 мм рт.ст., и исключает кардиогенный отек легких. Линии B указывают на аномалию в интерстициальном или альвеолярном отделе. Это артефакты в виде хвостов кометы, которые выходят из плевральной линии, движутся вместе с дыханием и доходят до нижней части ультразвукового экрана.Диффузный узор B-линий может быть результатом кардиогенного отека легких и связан с гладкой линией плевры. Линии B, возникающие в результате некардиогенного повреждения легких, такого как ARDS или интерстициальное заболевание легких, связаны с неровной поверхностью плевры и неоднородным распределением линии B с небольшими субплевральными областями консолидации легких [33]. Ультрасонография легких может помочь дифференцировать причины легочной гипертензии в отделениях интенсивной терапии и минимизировать радиационное воздействие на беременных.

6. Общее руководство в отделении интенсивной терапии

Улучшение выживаемости во время беременности и легочной гипертензии в последние годы можно отнести на счет новых методов лечения, не менее важно включение мультидисциплинарного подхода [2, 20, 21, 34] . Легочная гипертензия при беременности и реанимации - сложное клиническое явление, требующее совместных усилий акушеров, анестезиологов, кардиологов, пульмонологов и реаниматологов.Стандартизованного подхода к ведению ЛГ у беременных не существует, успешные результаты в значительной степени зависят от индивидуального для каждой пациентки методического подхода, разработанного многопрофильной командой в специализированном отделении интенсивной терапии.

6.1. Инфузионная терапия

Жидкость этих пациентов часто затруднена, поскольку и гиповолемия, и гиперволемия могут иметь пагубные последствия. Неконтролируемые проблемы с жидкостью могут еще больше ухудшить функцию правого желудочка и не рекомендуются. Перегрузка объемом правого желудочка может быть идентифицирована по возрастанию зубца V на кривой центрального венозного давления (ЦВД) или по усилению трикуспидальной регургитации, наблюдаемой на эхокардиографии.В ситуации с преимущественно диастолической дисфункцией ПЖ лечение включает удаление жидкости с помощью диуреза или гемофильтрации.

6.2. Инотропное увеличение функции миокарда правого желудочка

Систолическая недостаточность правого желудочка с низким сердечным выбросом и гипотонией может потребовать применения инотропных препаратов. Для симпатомиметических агентов желательные сердечные эффекты могут быть компенсированы хронотропными эффектами, вызывающими тахиаритмии, а также ухудшением легочной вазоконстрикции при более высоких дозах через агонизм.Добутамин оказывает благоприятное воздействие на легочные сосуды в более низких дозах, хотя при дозах, превышающих 10 мкг / кг / мин, он приводит к увеличению ЛСС, тахикардии и системной гипотензии. Допамин может усиливать тахиаритмии и не рекомендуется при кардиогенном шоке. В качестве альтернативы могут быть предпочтительны агенты, не обладающие хронотропными свойствами, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы (PDE) -3. ФДЭ-3 обычно дезактивирует внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), и поэтому ингибиторы ФДЭ-3 увеличивают цАМФ и увеличивают сократимость миокарда при расширении сосудистой сети.Милринон используется часто, и распыленный милринон, благодаря легочной селективности, имеет меньшую системную гипотензию и несоответствие V / Q по сравнению с внутривенным использованием [16]. Левосимендан, кальций-сенсибилизирующий агент с положительным инотропным и сосудорасширяющим действием, перспективен для пациентов с ЛГ и ПЖ недостаточностью, но он еще не был тщательно исследован у этих пациентов [17].

6.3. Вазопрессоры

Существенной целью использования вазопрессоров является поддержание системного артериального давления выше давления в легочной артерии, тем самым сохраняя правый коронарный кровоток и предотвращая шунтирование.Однако вазопрессоры неизбежно будут оказывать прямое воздействие на легочное кровообращение, а также на миокард. Норэпинефрин улучшает функцию правого желудочка за счет улучшения УВО и СВ, хотя может увеличивать ЛСС при более высоких дозах. Фенилэфрин является прямым альфа-агонистом, он улучшает перфузию правой коронарной артерии при недостаточности правого желудочка, не вызывая тахикардии, хотя это преимущество может быть компенсировано ухудшением функции правого желудочка из-за увеличения ЛСС. Аргинин вазопрессин (AVP) вызывает системную вазоконстрикцию через вазопрессинергический (V1) рецептор.В низких дозах он продемонстрировал сосудорасширяющие свойства, которые клинически проявляются в снижении PVR и соотношения PVR / SVR. Низкие дозы AVP могут быть полезны в сложных случаях вазодилататорного шока и легочной гипертензии, но необходимы дальнейшие исследования [11].

Беременная матка имеет как α , так и β адренорецепторов. Активация рецептора α вызывает повышение тонуса мышц матки, тогда как стимуляция рецептора β вызывает снижение активности мышц матки.Сосудистая сеть матки имеет только α рецепторов, поэтому, в то время как стимуляторов β не влияют на кровоток в матке, активаторы α рецепторов могут вызывать вазоконстрикцию матки с уменьшением кровотока [35].

6.4. Легочные вазодилататоры

Одним из важных вмешательств, направленных на устранение недостаточности ПЖ, является снижение постнагрузки ПЖ за счет использования легочных вазодилататоров. Таргетная терапия ЛАГ произвела революцию в уходе за пациентами с ЛАГ.Агенты классически подразделяются в зависимости от их действия на пути циклического GMP, простациклина или эндотелина. Антагонисты рецепторов эндотелина относятся к препаратам категории X для беременных и противопоказаны при беременности. Эти агенты были связаны с глубокими черепно-лицевыми, сердечно-сосудистыми и висцеральными мальформациями в модели на крысах [2]. Блокаторы кальциевых каналов рекомендуются для «респондентов» на вазодилататорное тестирование [36]. Однако их продолжительный период полувыведения и отрицательные инотропные эффекты ограничивают их использование при лечении острой легочной гипертензии [30].Кроме того, нифедипин, амлодипин и дилтиазем относятся к категории C при беременности.

6.5. Простагландины

Имеются только клинические случаи, описывающие успешное использование таргетной терапии легочными вазодилататорами. У беременных с ЛГ и недостаточностью ПЖ внутривенное введение эпопростенола является первым методом выбора [2, 7, 37–39], хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать системной гипотензии. И эпопростенол, и трепростинил относятся к категории B.В большинстве опубликованных клинических случаев описывается начало внутривенного введения эпопростенола за несколько недель до родов или незадолго до них у рожениц с ЛГ [2, 7, 37, 38]. Однако внутривенное введение эпопростенола может ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому следует контролировать кровотечение, особенно во время родов и в послеродовом периоде [40]. Распыленный илопрост (категория C) также использовался с положительными результатами, хотя с более ограниченными доказательствами [34, 39, 40].

6.6. Ингибиторы ФДЭ-5

Силденафил вызывает расширение сосудов легочного сосудистого русла и большого круга кровообращения.Также он оказывает положительное инотропное действие на гипертрофированный правый желудочек. Это лекарство категории B. Использование силденафила для лечения ЛГ у беременных описано в клинических случаях и представляется безопасным, но опыт все еще ограничен [7, 39, 40].

6.7. Вдыхаемый NO

Вдыхаемый оксид азота является прямым легочным вазодилататором. Было показано, что он благотворно влияет на исход послеоперационных критических состояний пациентов с тяжелой легочной гипертензией и / или правожелудочковой недостаточностью [17].Однако длительное введение связано с несколькими побочными эффектами, такими как повторная легочная гипертензия после отмены, продукция NO 2 и развитие метгемоглобинемии [14].

6.8. Предотвращение тромбоэмболических событий

Практика тромбопрофилактики или антикоагуляции у беременных с ЛГ не стандартизирована. В большинстве отчетов о беременных пациентках с ЛГ пациентам назначают тромбопрофилактику во время беременности и ее продолжение в послеродовом периоде с короткими перерывами во время родов [2, 3, 21, 34].Исключение составляют пациенты с идиопатической ЛАГ и тромбоэмболическими заболеваниями в анамнезе, где могут потребоваться более высокие уровни антикоагуляции, а также пациенты с ЛАГ, ассоциированной с врожденным пороком сердца, где следует проявлять осторожность, если в анамнезе имеется кровотечение [21, 34, 40 ].

6.9. Роды и анестезия

Способы родоразрешения и анестезиологическое обеспечение остаются предметом обсуждения. Вагинальные роды могут быть предпочтительнее кесарева сечения, чтобы минимизировать послеоперационный сдвиг жидкости [2] или повысить анестезиологический риск [5].Кесарево сечение, с другой стороны, обеспечивает более контролируемую обстановку, позволяет избежать продолжительного второго периода родов [5], возможности неконтролируемого вагинального кровотечения и неблагоприятных гемодинамических эффектов давления вниз [3]. Если используются естественные родоразрешения, их следует проводить в отделении интенсивной терапии или операционной [7]. Родоразрешение в боковом положении позволяет избежать компрессии плодом нижней полой вены. Цели анестезиологического лечения - избежать боли, гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза; все это приводит к увеличению ЛСС и, следовательно, к гипертонии [20].Спинальная и общая анестезия вызывают расширение периферических сосудов и могут ухудшить гемодинамику пациента. Регионарная анестезия может быть полезной, однако при использовании в больших дозах может вызвать снижение венозного возврата из-за симпатической блокады [3, 7]. Исследователи сообщили об использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для обеспечения лучшего сенсорного блока, чем только эпидуральная анестезия, и об отсутствии дополнительного риска гипотензии при использовании очень низких доз спинальной анестезии [3, 6, 7].

7.Лечение специфических заболеваний, вызывающих острую PH

(A) Легочная эмболия
Основой терапии острой венозной тромбоэмболии во время беременности является гепарин [10], который не проникает через плаценту, поэтому не несет риска кровотечения у плода или тератогенез. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) также не проникает через плаценту и поэтому может быть безопасным во время беременности. Однако им может потребоваться мониторинг уровней анти-Ха и частая корректировка доз, что сводит на нет их логистические преимущества по сравнению с нефракционированным гепарином.Производные кумадина проникают через плаценту и связаны с эмбриопатией варфарина и могут вызвать кровотечение у плода.
При массивной тромбоэмболии легочной артерии (MPE) одной антикоагуляции может быть недостаточно. Могут возникнуть гемодинамическая нестабильность и напряжение правых отделов сердца. Последующие варианты лечения с различным уровнем доказательств, подтверждающих их использование, включают тромболитики, эмболэктомию и фильтр НПВ. Фильтры IVC успешно применяются во время беременности, и показания к их применению такие же, как и у небеременных.К ним относятся рецидивирующая эмболия при адекватной медикаментозной терапии, сильные противопоказания к полной антикоагуляции после тромбоэмболии и тяжелобольные пациенты с высоким риском рецидивирующей эмболии, у которых рецидивная эмболия может быть фатальной [10]. Фильтры IVC были связаны с небольшим, но реальным риском осложнений, особенно в долгосрочной перспективе. Риски включают миграцию фильтра, перфорацию аорты, двенадцатиперстной кишки или почечной лоханки, а также проникновение в близлежащие структуры, включая позвонки и забрюшинное пространство [41].По этим причинам извлекаемые фильтры могут быть привлекательной альтернативой для этой группы пациентов, которые, вероятно, будут молоды и подвержены более высокому риску долгосрочных осложнений из-за постоянных фильтров.
Данные о тромболитической терапии беременных ограничены описанием клинических случаев [41, 42], и фактически беременность считается относительным противопоказанием для тромболитической терапии. Системный тромболитик имеет высокий риск сильного кровотечения; однако о некоторых осложнениях, связанных с беременностью, не сообщалось, и неясно, вызваны ли они основным заболеванием или лечением.Риски и преимущества тромболитиков при МПЭ во время беременности следует рассматривать в индивидуальном порядке. Данные небеременного населения показывают, что тромболитики могут рассматриваться для лечения пациентов с гемодинамически нестабильными [43]. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена и стрептокиназа не проникают через плаценту, и их использование рекомендуется при применении тромболитической терапии. Урокиназа - это небольшая молекула, очищенная из мочи человека и проникающая через плаценту.В настоящее время неизвестно, вызывает ли урокиназа коагулопатию плода [10]. Катетер-направленная тромболитическая терапия имеет теоретические преимущества более быстрого лизиса сгустка и более низкого риска кровотечения из-за более высокой локальной концентрации препарата; однако нет убедительных доказательств его превосходства над системной терапией [44]. С другой стороны, недостатком является лучевая нагрузка, связанная с рентгеноскопией. Прежде чем рекомендовать катетерную терапию беременным, необходим больший опыт.
В обзоре недавних результатов лечения ЛГ эмболэктомия и искусственное кровообращение были связаны с более высокой частотой гибели плода по сравнению с тромболитической терапией [14]. Хотя эти данные следует интерпретировать осторожно, поскольку они ограничиваются тематическими исследованиями и отчетами о случаях, они предполагают, что эмболэктомия должна быть ограничена случаями, когда жизнь женщины находится под угрозой.

(B) Эмболия околоплодными водами
Лечение эмболии околоплодными водами носит поддерживающий характер и изначально направлено на быструю стабилизацию сердечно-легочной системы матери [23].Самая важная цель терапии - предотвратить дополнительную гипоксию и последующую органную недостаточность. Поддерживающие методы лечения, направленные на поддержание оксигенации, поддержку кровообращения с помощью жидкостной реанимации, вазопрессоров и / или инотропов, а также коррекцию коагулопатии, составляют основу для лечения. Несколько новых методов лечения AFE были описаны в клинических случаях. Сердечно-легочный обход, экстракорпоральная мембранная оксигенация и внутриаортальная баллонная контрпульсация были успешно использованы [45]. Вспомогательное устройство для правого желудочка (RVAD) было описано для успешного лечения AFE с тяжелой легочной гипертензией и недостаточностью RV [24].Роды плода, если они еще не произошли на момент постановки диагноза, должны быть выполнены немедленно, чтобы предотвратить дальнейшее гипоксическое повреждение плода и облегчить сердечно-легочные реанимационные мероприятия [23].

8. Заключение

Таким образом, ЛГ при беременности сопряжена с высокой летальностью. Ведение этих пациентов в отделении интенсивной терапии связано с уникальными физиологическими изменениями, связанными с беременностью, и заботой о безопасности плода. В течение последнего десятилетия появились новые передовые методы лечения легочной гипертензии и устройства для сердечно-легочной поддержки.Их применение у беременных женщин основано на ограниченных доказательствах и данных, экстраполированных на небеременное население. Повышение выживаемости матери и плода в последние годы связано с улучшением понимания легочной гипертензии, передовыми методами лечения и принятием многопрофильного подхода к лечению.

.

Гематома при беременности | Симптомы и лечение гематомы при беременности

При диагностике маточного кровотечения будущей маме показан постельный режим (физический и эмоциональный покой). При этом в лечение гематомы при беременности входит не только лекарственный комплекс, но и корректировка питания беременной. Из рациона исключены продукты, стимулирующие усиление перистальтики кишечника.

Чтобы остановить или предотвратить кровотечение, лечащий врач при необходимости может назначить такие лекарства, как викасол, дицинон, витамин С.

Викасол . Этот препарат вводят в мышцу на три-четыре дня с четырехдневным перерывом. Суточная дозировка составляет 1-1,5 мг, разделенная на два-три введения. Максимальная суточная доза - 30 мг, разовая доза - 15 мг. При необходимости после перерыва курс лечения повторяют.

Имеет данный препарат и побочные эффекты: появление спазмов в бронхах, тромбоэмболии (острое свертывание кровеносного сосуда с тромбом), сыпи и зуда кожи, гемолитической анемии (усиление разрушения эритроцитов), крапивницы, а также эритема (покраснение кожи).

Категорически противопоказан препарат при высоком уровне свертываемости крови, индивидуальной непереносимости компонентов препарата.

Дицинон . Для предотвращения кровотечения врач обычно назначает одну-две ампулы препарата, которые вводятся в мышцу или вену, затем через четыре-шесть часов женщине выдают одну ампулу или принимают две таблетки препарата.

Вызывает Дицицин и побочные эффекты, к которым относятся: головная боль, тяжесть в желудке, изжога, снижение артериального давления, парестезии нижних конечностей, гиперемия лица.

Противопоказания Дицинона:

  • Тромбоэмболия сосудов.
  • Тромбоз вен.
  • Кровоизлияние.
  • Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Витамин C . Таблетку витамина принимают внутрь, разжевывают, запивая небольшим количеством воды сразу после еды. Суточная дозировка - 250 мг. Продолжительность курса от 10 до 15 дней. При необходимости дозировку можно увеличить вдвое.

Обычно аскорбиновая кислота переносится хорошо, но бывают исключения, когда начинают проявляться побочные эффекты: диарея, диарея, тошнота и рвота, возбуждение центральной нервной системы, образование камней в почках, появление аллергической реакции на препарат.

Также есть противопоказания: тромбофлебит, предрасположенность к тромбозам, повышенная чувствительность к аскорбиновой кислоте.

Лечение гематомы матки при беременности

При ранней диагностике кровотечения лечение гематомы матки во время беременности проводится с использованием самых популярных препаратов, таких как папаверин и но-шпа.

Но если гематома занимает небольшую площадь, то лечение можно не проводить, лечащий врач только внимательно проследит за ее параметрами и, если она разрастется, приступит к лечению.

Папаверин . Этот препарат вводят как внутримышечно, так и внутривенно по 40-60 мг от трех до пяти раз в день.

Достаточно осторожно принимать этот препарат склонным к запорам женщинам, у которых в анамнезе имеется индивидуальная непереносимость компонентов препарата, недостаточность функции печени, глаукома и другие патологии.

Имеются побочные эффекты: сонливость, артериальная гипотензия, желудочковая экстрасистолия и некоторые другие проявления.

Бут-шпа .Дозировка этого препарата составляет 40-80 мг однократно. Прием - трижды в день.

Данный препарат противопоказан тем пациентам, которые страдают повышенной чувствительностью к компонентам препарата, а также нарушением нормальной функции почек и печени, артериальной гипотензией, атеросклерозом коронарных артерий и так далее.

Есть побочные эффекты:

  • Учащенное сердцебиение.
  • Повышенная работа потовых желез.
  • Головокружение.
  • Падение артериального давления.
  • Сыпь на коже аллергическая.
  • И другие.

Для остановки кровотечения врач приписывает кровоостанавливающие препараты (викасол, аскорутин, дицинон), они не дадут гематоме прогрессировать при беременности.

Аскорутин . Этот препарат принимают по одной таблетке трижды в день. Курс лечения необходим, но примерно три-четыре недели. Противопоказано применение данного препарата пациентам, имеющим повышенную чувствительность к компонентам препарата, а также при подагре, сахарном диабете, тромбофлебите и некоторых других патологиях.

Для снятия стрессового состояния полезно выпить таблеток или капель валерианы , а также чай с листьями мелиссы .

Неплохо принять в этой ситуации и витамины группы В:

  • Витамин B1 или тиамин. Способствует выработке энергии из жиров, белков, углеводов. Его дефицит можно восполнить такими продуктами, как печень, свинина и говядина, шпинат, дрожжи, крупы, орехи.
  • Витамин В2 или рибофлавин. Это чрезвычайно важно для поддержания зрения, нормальной работы кожи и слизистых оболочек, а также для синтеза гемоглобина.Они очень богаты спаржей, молочными продуктами, яйцами, мясом, рыбой.
  • Витамин B3 или никотиновая кислота (ниацин). Способствует детоксикации. Содержится в таких продуктах, как: печень, телятина и куриное мясо, почки, сердце, молоко и другие.
  • Витамин B6 или пиридоксин. Этот витамин участвует в процессах углеводного обмена, синтеза гемоглобина и так далее. В больших количествах содержится в бобах, рисовых отрубях, дрожжах, зародышах пшеницы ...
  • Витамин B12 или цианокобаламин. Участвует в образовании эритроцитов, положительно влияет на нервную систему.Содержится в морепродуктах, печени, молочных продуктах.

Женщине с гематомой при беременности нельзя вводить в ее состав продукты питания, обладающие явными закрепляющими и расслабляющими свойствами. В этот период нельзя злоупотреблять газированными напитками, пить кофе и очень крепкий чай, а также БАДы.

Для поддержки иммунной системы беременным назначают гестагенов .

Дюфастон . В случае угрозы прерывания беременности препарат вводят внутрь однократно в дозировке 40 мг.В дальнейшем каждые восемь часов пациент получает 10 мг препарата до полного исчезновения симптомов. На сегодняшний день нет данных о противопоказаниях к рассматриваемому препарату, кроме индивидуальной непереносимости его компонентов.

Утрожестан . Капсула этого препарата при угрозе прерывания беременности вводится во влагалище. Суточная доза составляет 200-400 мг, принимать утром и вечером (I и II триместры беременности).

Препарат противопоказан людям с повышенной чувствительностью к его компонентам, при тромбофлебите, тромбоэмболии, кровотечениях неясной этиологии и т. Д.

Относится к токолитическим препаратам , способствующим снятию спазмов матки.

Сульфат магния . Препарат вводят внутримышечно 20% или 25% растворами. Врач и гинеколог назначают концентрацию и дозировку индивидуально. Назначенная дозировка варьируется на уровне 5-20 мл.

Лечение ретрохорической гематомы при беременности

Ретрохориальная гематома образуется при отторжении плодного яйца от хориона, предшественника плаценты.Данная патология диагностируется довольно часто и при адекватном подходе и своевременной терапии не приводит к необратимым последствиям. Лечение ретрохорической гематомы при беременности проводится только в условиях стационара под постоянным наблюдением акушера-гинеколога.

В этот период будущей маме необходимо снизить физические нагрузки, больше отдыхать, а по медицинским показаниям относят и постельный режим. Рацион должен быть сбалансированным и полноценным.

Лечение ретрохорической гематомы во время беременности включает не только корректировку питания и образа жизни, но и медикаментозную терапию.Женщинам в этот период назначают кровоостанавливающие препараты (викасол, дицинон, аскорутин). Для купирования болей и снятия спазмов беременной следует принимать спазмолитики (параверин, но-шпу). Также назначается витаминно-минеральный комплекс, готовый поддержать организм будущей мамы. А также витамин Е (токоферол) - антиоксидант, предназначенный для защиты клеток от воздействия патогенной флоры; фолиевая кислота - витаминный фермент, необходимый для роста и развития кровеносной и иммунной систем.

Для более интенсивного оттока крови из области женских половых органов женщине необходимо лечь так, чтобы таз был немного приподнят. Этого легко добиться, подложив под попку сложенное одеяло или подушку. В этот период рекомендуется прекратить любые сексуальные отношения.

Для снятия спазмов матки и расслабления мышц беременной женщине прописан магний В6 , который принимает по две таблетки два-три раза в день. Запивать большим количеством воды.Противопоказания к применению этого лекарства включают патологию почек и повышенную чувствительность к компонентам. Также выявлены побочные эффекты: периферическая невропатия, диарея, онемение в конечностях, боли внизу живота.

Для улучшения качества питания плода, предотвращения развития гипоксии врач назначает Актовегин, курантил.

Актовегин . Для предотвращения нормального кровообращения и обменных процессов в головном мозге как роженице, так и ее ребенку внутривенно вводят начальную дозу препарата - 10 мл ежедневно в течение двух недель.В дальнейшем при наличии медицинских показаний эту дозу корректируют - 5-10 мл несколько раз в неделю (по назначению врача) в течение месяца. Не применять данный препарат в случае, когда наблюдается анурия (полное прекращение выделения мочи из почек в мочевой пузырь), отек легких, сердечная недостаточность, а также индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Currantil . Препарат относят из расчета от 75 до 225 мг в сутки, разделенных на от трех до шести приемов.Впоследствии дозу препарата можно уменьшить до 25-50 мг. Только при острых проявлениях патологии суточная дозировка может составлять 600 мг.

Противопоказан рассматриваемый препарат людям, страдающим непереносимостью некоторых составляющих веществ, а также с такими заболеваниями, как коллапс, инфаркт миокарда, кровотечения неясной этиологии и другие.

Совет женщинам, у которых при беременности диагностировали ретрохориальную гематому, не следует оставлять без внимания рекомендации лечащего врача, так как подобная патология является достаточно серьезным состоянием.

Транексам при гематоме при беременности

К кровотечению или его угрозе акушеры-гинекологи часто относят кровоостанавливающий препарат, являющийся ингибитором фибринолиза. Хорошо проявил себя Транексам при гематоме при беременности. В этом случае этот препарат назначают в дозе от 250 до 500 мг три-четыре раза в сутки. Продолжительность лечения - семь дней.

Противопоказания к применению этого лекарства:

  • Индивидуальная непереносимость компонентного состава препарата.
  • Тромбофлебит глубоких вен.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Нарушения в работе почек.
  • И другие.

Также есть побочные эффекты:

  • Понижение общего тонуса, сонливость и головокружение.
  • Изжога, диарея.
  • Тошнота и рвота.
  • Тромбоз.
  • Тахикардия (учащенное сердцебиение).
  • Зубная и кожная сыпь.
  • Ульи.
  • Боль в груди.
  • Нарушение зрения.
.

Список лекарств от отека легких (7 в сравнении)

Об отеке легких: Отек легких включает накопление жидкости и опухоль в легких.

Используемые наркотики для лечения отека легких

Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.

Название препарата Rx / OTC Беременность CSA Спирт Отзывы Рейтинг Деятельность
фуросемид Rx C N Икс 3 отзыва 5.0

Общее название: фуросемид системный

Брендовое название: Lasix

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация

Lasix Rx C N Икс 1 отзыв 0.0

Общее название: фуросемид системный

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Прописная информация

буметанид Rx C N Икс 1 отзыв 3.0

Общее название: системный буметанид

Брендовое название: Bumex

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация

Bumex Rx C N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: системный буметанид

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Прописная информация

Эдекрин Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: этакриновая кислота системного действия

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Прописная информация

Натрий Эдекрин Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: этакриновая кислота системного действия

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Прописная информация

этакриновая кислота Rx B N Икс Добавить отзыв 0.0

Общее название: этакриновая кислота системного действия

Бренды: Эдекрин, Натрий Эдекрин

Класс препарата: петлевые диуретики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация

Узнайте больше о отеке легких

IBM Watson Micromedex
Справочник клиники Mayo
Клинические коды МКБ-10 CM (внешние)
Легенда
Rx Только по рецепту
ОТК Вне прилавка
Rx / OTC По рецепту или без рецепта
Не по этикетке Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.
Категория беременности
А Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
B Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин.
С Исследования репродукции животных показали неблагоприятное влияние на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
D Имеются положительные доказательства риска для плода человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
х Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии развития плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, а риски, связанные с применением у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
N FDA не классифицировало препарат.
Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
N Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Нет общепринятых правил безопасности для использования под медицинским наблюдением.
2 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принято в медицинских целях с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
3 Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
4 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в списке 3. В настоящее время он признан в медицине для лечения в США. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3.
5 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Жестокое обращение может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.
Спирт
х Взаимодействует с алкоголем.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, чтобы информация, отображаемая на этой странице, соответствовала вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

.

Смотрите также