Отек квинке патогенез этиология


Отек Квинке: причины, симптомы, лечение

Аллергическая реакция может проявиться в виде легкой сыпи или иметь более тяжелые последствия, которые угрожают жизни человека. Если аллергия проявляется в виде локального болезненного отека, ее называют гигантской крапивницей, или отеком Квинке. Это состояние требует срочной медицинской помощи, которую необходимо оказать еще до приезда врача.

Что такое отек Квинке

Немецкий врач Генрих Иренеус Квинке (Heinrich Irenaeus Quincke) впервые дал полное описание заболевания и предположил причины его возникновения в 1882 году, за что ангиоотек назвали в его честь.

Отек Квинке, или ангионевротический отек – это острая воспалительная реакция организма, которая возникает локально в коже и подкожной клетчатке. По механизму появления схожа с крапивницей, отличие только в более глубоком поражении тканей.

Аллергические реакции – это один из вариантов ответа иммунной системы на чужеродные белки. В них принимают участие тучные клетки – один из типов лейкоцитов, которые способны соединяться с белками-иммуноглобулинами Ig E. Это приводит к каскадному выбросу биологически активных веществ – медиаторов воспаления. К ним относятся гистамин, простагландины, брадикинин и многие другие. Эти вещества увеличивают проницаемость сосудов, снижают их тонус, изменяют водно-солевой баланс.

Особенность тучных клеток в том, что они не находятся постоянно в крови, как остальные лейкоциты, а локализуются в тканях:

  • в коже;
  • подкожной клетчатке;
  • на слизистых оболочках;
  • в оболочках внутренних органов.

Поэтому отек Квинке имеет специфические проявления и наблюдается только на коже и в местах с наиболее выраженной клетчаткой.

Усиление проницаемости сосудов, которую вызывают эти вещества, приводит к выходу из сосудов жидкой части крови. Она пропитывает локальную область, что внешне проявляется распуханием мягких тканей. Потери жидкости могут быть значительными, в сосудистом русле уменьшается объем крови. От этого страдает работа сердца, появляются нарушения ритма. У взрослых с предрасположенностью к сердечным патологиям могут быть смертельные последствия.

Симптомы отека Квинке

Воспаление Квинке возникает стремительно. Это ответ на прямой контакт с аллергеном, который развивается через 15-30 минут после попадания чужеродных веществ в организм. Отечность распространяется на части тела, которые содержат большое количество клетчатки. Чаще всего это:

  • веки;
  • губы;
  • гортань;
  • мягкое небо;
  • мочеполовые органы.

Отечность кожи не сопровождается изменением ее цвета, часто она остается бледно-розовой. Но иногда аллергия сопровождается признаками крапивницы. В этом состоянии кожные покровы начинают зудеть, краснеют.

Для классического ангиоотека, который сопровождается нарушением распределения жидкости, характерны неровные контуры. Наощупь ткани плотные, при надавливании на них не проявляется ямка. В отличие от крапивницы, верхние слои кожи не вовлекаются в процесс. Поэтому зуд не характерен для этого заболевания.

Симптомы отека Квинке зависят от его локализации. Если в аллергическую реакцию вовлечена слизистая оболочка рта, горло и гортань, то появляется осиплость голоса. При отсутствии медицинской помощи патологические признаки утяжеляются, сначала затрудняется глотание, а затем и дыхание. Позже отекают бронхи, появляются признаки асфиксии, или удушья.

Иногда аллергический отек становится первым симптомом тяжелого анафилактического шока. Это опасное для жизни состояние развивается стремительно как острая реакция на аллерген. Для нее характерно нарушение дыхания из-за спазма бронхов, зуд по всему телу, высыпания на коже по типу крапивницы. Признаком ухудшения состояния является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, понос. У взрослого быстро падает артериальное давление, проявляется нарушение сердечного ритма. Быстро появляются признаки сердечной недостаточности, появляются судороги, человек впадает в кому или наступает смерть.

Аллергическое воспаление часто поражает только пищеварительный тракт. Признаки патологии в этом случае будут имитировать хирургические патологии брюшной полости. Появляется острая боль в животе, внезапное нарушение пищеварения, понос или рвота. Иногда в кале появляются примеси крови, слизь, поэтому заболевание не выглядит как аллергия.

В некоторых случаях отек Квинке появляется на тыльной стороне кистей рук. Они выглядят опухшими, при касании плотные.

Возникновение ангиоотеков на лице опасно для жизни. Неравномерное распределение жидкости может привести к ее пропитыванию мозговых оболочек. В этом случае появляются менингеальные симптомы:

  • напряжение затылочных мышц;
  • резкая головная боль;
  • тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
  • судороги;
  • потеря сознания.

Отек Квинке может развиваться на половых органах. У женщин поражаются половые губы, у мужчин отечность распространяется на мошонку. Зуд при этом обычно отсутствует. Для профилактики этого состояния иногда требуется отказаться от латексных презервативов.

Первая помощь при отеке Квинке

Чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений, до приезда скорой помощи нужно самостоятельно оказать первую помощь. Если известно, что причиной воспалительной реакции стал какой-то аллерген, необходимо постараться устранить его. Это возможно, если произошел контакт с кожей.

Если проявление болезни началось после укуса насекомого, животного, необходимо на это место наложить давящую повязку. Она уменьшит приток и отток крови, что позволит снизить всасывание опасного вещества в кровь. Аналогично поступают, если аллергия развивается после внутримышечной инъекции. Врачи советуют на место укола положить холод, чтобы вызвать спазм сосудов и не дать всосаться лекарству.

Если реакция развилась после контакта с неизвестным растением, насекомым, после принятого лекарственного препарата, можно сделать его фото. Это поможет врачу установить причину патологии.

При затрудненном дыхании из-за отека горла, необходимо расстегнуть одежду, чтобы не ограничивать дыхательные движения легких. В помещении нужно открыть окна, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.

Ребенок, у которого появилась аллергия в виде отека Квинке, обычно находится в возбужденном состоянии, испуган. Чтобы воспаление и отек гортани не начал развиваться стремительно из-за плача и крика, нужно постараться его успокоить. У маленького ребенка опасность представляет ларингоспазм, который еще больше ухудшает дыхание и очень опасен в возрасте до года.

Самостоятельно принимать лекарственные препараты от аллергии нельзя по нескольким причинам. Всасывание таблеток из пищеварительного тракта может замедлиться из-за воспалительного отека слизистой оболочки желудка и кишечника. Поэтому оно окажется неэффективным. А врач скорой помощи должен подобрать дозу препарата для лечения аллергии с учетом уже использованного лекарства.

Если причина аллергической реакции – пища или другие вещества, принятые внутрь, можно замедлить их всасывание из желудка и кишечника при помощи сорбентов. Ребенку можно растворить пакетик Смекты, порошок Полисорба, а взрослому выпить несколько таблеток активированного угля. При затрудненном глотании и спазме гортани лучше тоже использовать растворимые порошки.

При некоторых формах отека Квинке распознать симптомы заболевания тяжело, оно развивается медленно в течение нескольких часов или дней. В этом случае локальная отечность – это повод как можно раньше обратиться к врачу.

Причины возникновения

Чтобы эффективно лечить отек Квинке и предупредить его повторение, необходимо обнаружить причину патологии. У ребенка острая аллергическая реакция чаще всего возникает на определенный продукт. Это может быть яичный белок, орехи, шоколад, рыба, мед, цитрусовые. Иногда заболевание возникает не на сам продукт, а на содержащиеся в нем дополнительные вещества. Например, при аллергии на курицу могут быть виноваты антибиотики, которыми ее лечили на птицефабрике. Пища, которая содержит большое количество искусственных ароматизаторов, красителей и других химических добавок, чаще вызывает воспалительный ответ.

Отек Квинке, как и другие аллергические реакции, проявляется при повторном контакте с аллергеном. Поэтому в первый раз употребление в пищу определенных продуктов из группы риска не приведет к появлению симптомов.

Другими причинами отека Квинке могут быть:

  • лекарственные препараты – антибиотики, сыворотки, содержащие животные белки;
  • гормональные препараты;
  • средства для местной анестезии – Лидокаин, Ультракаин;
  • препараты крови – иммуномодуляторы, интерфероны;
  • животные яды, их слюна или частички шерсти, чешуя насекомых;
  • косметические средства.

Воспаление может проявиться на латекс, который используется для медицинских перчаток, презервативов, внутривенных катетеров.

Ангионевротический отек вызывают некоторые биологически активные добавки, средства народной медицины, которые содержат растительные аллергены, продукты пчеловодства, яды насекомых. Для людей, у которых была аллергическая реакция на мед, опасно использовать и другие компоненты, полученные от пчел.

Особенность отека Квинке, связанного с аллергической реакцией в том, что он не зависит от дозы поступившего аллергена.

Среди причин ангиоотека – неаллергические реакции. Существует наследственное заболевание, которое связано с недостатком белков системы комплемента. В норме они участвуют в иммунных реакциях. Если в организме дефицит или имеется дефект синтеза ингибина С1, сдерживающего воспалительный ответ, то периодические появляются признаки патологии, которая выглядит как отек Квинке. Но отличие в скорости развития заболевания, часто на это уходит несколько дней и невозможно установить связь с определенным аллергеном.

Если причина патологии – наследственность, симптомы заболевания проявляются сглаженно, никогда не присоединяется крапивница, нет кожного зуда и бронхоспазма. Но риск тяжелого отека горла, который приводит к смерти, сохраняется. Кожа и подкожная клетчатка способна самостоятельно вернуться к исходному состоянию через 2-3 дня после появления первых признаков болезни. Это связано с постепенным истощением белков системы комплемента.

У людей старшего возраста причиной отека Квинке в 30% случаев являются препараты из группы ингибиторов АПФ. Их назначают для лечения сердечной недостаточности, гипертонии и других сердечно-сосудистых патологий. Побочны эффект ингибиторов АПФ – повышение уровня брадикинина, который является одним из медиаторов воспаления. Это происходит с разной скоростью, иногда через несколько месяцев после начала терапии, а иногда через много лет.

Классификация

Отек Квинке у 80% пациентов связан с аллергической реакцией на чужеродные вещества. Но в практике врачей встречаются и другие формы этого заболевания. В зависимости от продолжительности симптомов выделяют два типа:

  • острый ангионевротический отек – возникает быстро после контакта с аллергеном, после лечения исчезает и не повторяется, если соблюдать рекомендации врача;
  • хронический отек Квинке – признаки патологии периодически повторяются на протяжении 6 месяцев или сохраняются долгое время.

Отдельно выделяют идиопатический ангионевротический отек. Он появляется внезапно, определить связь с аллергеном лабораторным путем невозможно. Такой тип заболевания имеет хроническое течение и часто рецидивирует.

Отек Квинке бывает наследственный и приобретенный. В первом случае это хроническое заболевание, развитие которого тяжело предугадать. Оно может проявиться уже в раннем возрасте. Симптомы часто усиливаются в стрессовых ситуациях. Исследования показывают, что это провоцирующими факторами могут выступать:

  • острая боль;
  • употребление определенной пищи;
  • переохлаждение;
  • вирусные инфекции;
  • беременность.

Иногда в качестве провоцирующего фактора выступают небольшие травмы в ротовой полости при лечении зубов, пирсинге языка.

Приобретенный отек Квинке развивается при состояниях, которые приводят к нехватке белка-ингибина С1. Этот процесс активируется у пациентов, которые лечатся препаратами из группы ингибиторов АПФ. Подавление белка происходит при неопластических заболеваниях – В-клеточной лимфоме, патологии иммунных комплексов. При аутоиммунном заболевании патологии иммунных комплексов к ингибину белка С1 вырабатываются антитела, которые блокируют его функции. Похожий процесс наблюдается при аутоиммунных заболеваниях – системной красной волчанке, дерматомиозите.

Приобретенный отек Квинке проявляется в пожилом возрасте, когда у человека большое количество сопутствующих патологий.

Лечение и профилактика

Для лечения отека Квинке необходимо вызвать скорую помощь. Врач купирует выраженные симптомы, но при тяжелом состоянии, развитии бронхоспазма, подозрении на отек мозга или внутренних органов необходимо лечение в соответствующих отделениях больницы.

Если удалось по внешним симптомам распознать ангионевротический отек, его лечат антигистаминными препаратами. Наиболее эффективны Димедрол, Супрастин, Тавегил. Чтобы быстро купировать аллергическую реакцию, лекарства вводят внутримышечно.

Детям с тяжелым течение м генерализованной крапивницы или острым отеком Квинке для предупреждения стеноза гортани и других тяжелых осложнений противоаллергические средства разводят в изотоническом растворе по специальной схеме и вводят внутривенно.

При недостаточной эффективности лечения, используют гормоны. Глюкокортикоиды быстро тормозят иммунную реакцию и могут применяться у пациентов любого возраста. В критической ситуации для спасения жизни врач применят раствор адреналина.

Если у пациента не исчезает стеноз гортани, он продолжает задыхаться, чтобы этого не произошло, бригада скорой помощи экстренно проводит интубацию трахеи и доставляет пациента в больницу.

Лечить острый отек Квинке необходимо и после купирования симптомов. Врач назначит противоаллергические препараты в таблетках, которые необходимо принимать самостоятельно, специальную гипоаллергенную диету. Она исключает употребление продуктов, которые потенциально способны вызвать аллергию.

После нормализации состояния необходимо определить, что стало причиной патологии. Для этого ведут пищевой дневник. Его заполняют ежедневно через несколько часов после еды. На период изучения питания еда должна быть однообразной. В рацион раз в несколько дней вводят продукт, который предположительно мог вызвать аллергию. Если через 1-2 часа состояние не изменилось, считают, что это не причина патологии. Этот процесс повторяют, пока не изучат все опасные продукты.

Для выявления аллергии на различные вещества существуют специальные аллергопробы. Их проводят в период после стихания всех симптомов. Они помогают точно определить тип вещества, которое вызвало ангиоотек.

Профилактика отека Квинке заключается в полном исключении контактов с веществами, вызывающими развитие аллергии. Если причиной стал лекарственный препарат, средство для анестезии, необходимо запомнить его название. Иначе последующее лечение зубов или несложная операция на мягких тканях может закончиться плачевно.

Если узнать причину ангиоотека не удалось, а симптомы периодически повторяются, для профилактики необходимо всегда носить при себе антигистаминные препараты.


Ковалева Надежда Владимировна, врач-терапевт медицинских кабинетов 36,6.

 

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Этиология, патогенез и диагностика язвенного колита

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL .

Этиология и патогенез.

Доминирующими этиологическими агентами, на которые приходится более 85% случаев инфекций мочевыводящих путей, являются грамотрицательные палочки, которые являются нормальными обитателями кишечного тракта. [86] На сегодняшний день

, наиболее распространенным является Escherichia coli , за ним следуют Proteus , Klebsiella и Enterobacter. Streptococcus faecalis , также кишечного происхождения, стафилококки и практически все другие бактерии

и грибковый агент также могут вызывать инфекции нижних мочевыводящих путей и почек.У пациентов с ослабленным иммунитетом, особенно с трансплантированными органами, вирусы, такие как вирус полиомы,

Цитомегаловирус

, а также аденовирус может быть причиной почечной инфекции.

У большинства пациентов с инфекцией мочевыводящих путей возбудители инфекции происходят из собственной фекальной флоры пациента. Таким образом, это форма эндогенной инфекции . Есть два маршрута по

, какие бактерии могут достигать почек: (1) через кровоток (гематогенная инфекция) и (2) из ​​нижних мочевыводящих путей (восходящая инфекция) (рис.20-35). Хотя

гематогенный путь является менее распространенным из двух, острый пиелонефрит действительно возникает в результате заражения почек бактериями из отдаленных очагов в ходе сепсиса или инфекционного

эндокардит. Гематогенная инфекция чаще возникает при обструкции мочеточника, у ослабленных пациентов, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, и у пациентов с

не кишечных организмов, таких как стафилококки, некоторые грибы и вирусы.

Восходящая инфекция - наиболее частая причина клинического пиелонефрита. Нормальный человеческий мочевой пузырь и моча мочевого пузыря стерильны; следовательно, для получения

почечной инфекции необходимо выполнить несколько шагов.

происходит:

Первым шагом в патогенезе восходящей инфекции, по-видимому, является колонизация дистальных отделов уретры и интроитуса (у женщин) колиформными бактериями. Это колонизация

зависит от способности бактерий прикрепляться к клеткам слизистой оболочки уретры.Такая бактериальная адгезия, как обсуждалось в главе 8, связана с молекулами адгезива (адгезинами) на Pfimbriae

.

(пили) бактерий, взаимодействующих с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Специфические адгезины (например, вариант pap ) связаны с инфекцией. Кроме того, определенные

типов фимбрий способствуют почечному тропизму, персистированию инфекции или усилению воспалительной реакции на бактерии. [87]

Из уретры в мочевой пузырь организмы проникают внутрь во время катетеризации уретры или других инструментов.В частности, длительная катетеризация несет риск

инфекция. При отсутствии инструментов инфекций мочевыводящих путей гораздо чаще встречается у женщин , и это по-разному приписывается более короткой уретре у женщин,

отсутствие антибактериальных свойств, таких как жидкость предстательной железы, гормональные изменения, влияющие на прилипание бактерий к слизистой оболочке, и травма уретры во время полового акта

полового акта или сочетание этих факторов.

Умножение в мочевом пузыре. Обычно организмы, попавшие в мочевой пузырь, выводятся из организма путем постоянного промывания мочеиспускания и с помощью антибактериальных механизмов. Однако



Обструкция оттока или дисфункция мочевого пузыря приводит к неполному опорожнению и увеличению остаточного объема мочи. При наличии застоя бактерии, попавшие в мочевой пузырь, могут

беспрепятственно размножаются, не вымываясь и не разрушаясь стенкой мочевого пузыря.Соответственно, инфекция мочевыводящих путей особенно часто встречается у пациентов с нижними мочевыми путями

непроходимость, например, при доброкачественной гипертрофии предстательной железы, опухолях или камнях, или при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, вызванной диабетом или травмой спинного мозга.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хотя обструкция является важным предрасполагающим фактором в патогенезе восходящей инфекции, это недостаточность пузырно-мочеточникового клапана , что

позволяет бактериям подниматься по мочеточнику в почечную лоханку.Нормальное введение мочеточника в мочевой пузырь - это компетентный односторонний клапан, предотвращающий ретроградный поток мочи,

, особенно во время мочеиспускания, когда повышается внутрипузырное давление. Несостоятельное пузырно-мочеточниковое отверстие обеспечивает рефлюкс мочевого пузыря в мочеточники ( пузырно-мочеточниковый рефлюкс )

(рис. 20-36). Рефлюкс чаще всего возникает из-за врожденного отсутствия или укорочения внутрипузырной части мочеточника (рис. 20-37), так что мочеточник не сдавливается в течение

.

мочеиспускание.Кроме того, сама инфекция мочевого пузыря, вероятно, в результате действия бактериальных или воспалительных продуктов на сократимость мочеточника, может вызывать или усиливать

пузырно-мочеточниковый рефлюкс, особенно у детей. Приобретенный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых может быть результатом стойкой атонии мочевого пузыря, вызванной травмой спинного мозга. Эффект

пузырно-мочеточниковый рефлюкс похож на рефлюкс при обструкции тем, что после мочеиспускания в мочевыводящих путях остается остаточная моча, которая способствует росту бактерий.

Внутрипочечный рефлюкс. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также представляет собой готовый механизм, с помощью которого инфицированная моча мочевого пузыря может продвигаться вверх в почечную лоханку и глубоко в почечную

паренхима через открытые протоки на концах сосочков (внутрипочечный рефлюкс). Интраренальный рефлюкс чаще всего встречается в верхнем и нижнем полюсах почек, где сосочки имеют тенденцию к

.

имеют уплощенные или вогнутые кончики, а не выпуклые заостренные, присутствующие в средних зонах почек (и изображенные в большинстве учебников).Рефлюкс может быть продемонстрирован

рентгенологически по цистоуретрограмме при мочеиспускании: мочевой пузырь заполнен рентгеноконтрастным красителем, снимки снимаются во время мочеиспускания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть продемонстрирован у

.

около 30% младенцев и детей с инфекциями мочевыводящих путей (см. Рис. 20-36).

Рисунок 20-35 Схематическое изображение путей почечной инфекции. Гематогенная инфекция возникает в результате распространения бактериемии. Чаще встречается восходящая инфекция, которая возникает в результате

сочетание инфекции мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса и внутрипочечного рефлюкса.

Рисунок 20-36 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, продемонстрированный цистоуретрограммой при мочеиспускании. Краситель, введенный в мочевой пузырь, отталкивается в оба расширенных мочеточника, заполняя лоханку и чашечки.

Рисунок 20-37 Пузырно-мочеточниковый переход. У нормальных людей ( A ) внутрипузырная часть мочеточника наклонная, так что мочеточник закрывается сокращением мышц во время мочеиспускания.

Наиболее частой причиной рефлюкса является врожденное полное или частичное отсутствие внутрипузырного мочеточника ( B ).

Рисунок 20-38 Острый пиелонефрит. На корковой поверхности видны серовато-белые участки воспаления и образования абсцесса.

Рисунок 20-39 Острый пиелонефрит, характеризующийся острым нейтрофильным экссудатом в канальцах и почечном веществе.

Рисунок 20-40 Папиллярный некроз. Участки бледно-серого некроза ограничиваются сосочками.

Рисунок 20-41 Нефропатия, вызванная вирусом полиомы. A , В почке видны увеличенные эпителиальные клетки канальцев с включениями ядер ( стрелка ) и интерстициальным воспалением ( стрелок ). B , внутриядерный

С помощью электронной микроскопии визуализировано

вирусных включения. (Предоставлено д-ром Джин Олсон, отделение патологии, Калифорнийский университет в Сан-Франциско, Сан-Франциско, Калифорния)

Рисунок 20-42 Типичные грубые рубцы хронического пиелонефрита, связанные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Рубцы обычно полярные и связаны с нижележащими притупленными чашечками.

Рисунок 20-43 A , Хронический пиелонефрит.Поверхность ( слева ) неравномерно зарублена. На разрезе ( правый ) характерно расширение и притупление чашечек. Мочеточник расширен и

утолщение, что согласуется с хроническим пузырно-мочеточниковым рефлюксом. B , Изображение с малым увеличением, показывающее кортикомедуллярный почечный рубец с находящейся под ним расширенной деформированной чашечкой. Обратите внимание на

тиреоидизация канальцев коры.

Рисунок 20-44 Лекарственный интерстициальный нефрит с выраженным инфильтратом эозинофильных и мононуклеарных клеток. (любезно предоставлено доктором Х. Реннке, Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс)

Рисунок 20-45 Анальгетическая нефропатия. A , Коричневатый некротический сосочек, преобразованный в некротическую бесструктурную массу, заполняет таз. B , Вид под микроскопом. Обратите внимание на фиброз в мозговом веществе.

(любезно предоставлено доктором Ф. Дж. Глором, Institut für Pathologie, Kantonsspital, Санкт-Галлен, Швейцария.)

ТАБЛИЦА 20-10 - Причины папиллярного некроза


Дата: 22.04.2016; просмотр: 642


.

44. Этиология и патогенез 2ДМ - греч.доктор

.

Последнее обновление 3 июня 2020 г. в 17:57

Этиология

Генетические факторы: Конкордантность между однояйцевыми близнецами составляет около 80%, что указывает на гораздо более сильный генетический фактор, чем для 1DM. Конкретные вовлеченные генетические факторы не так хорошо известны, как для 1DM, но очевидно, что HLA не играет никакой роли. Возможные гены, мутировавшие в 2DM, включают:

  • GLUT2
  • PPAR-γ
  • GLUT4
  • GCGR - ген рецептора глюкагона
  • TCF7L2 - фактор транскрипции, который активен в β-клетках - наиболее значимый ген, связанный с 2DM
  • АТФ-управляемый канал K + - канал, обнаруженный на поверхности β-клеток, который участвует в восприятии глюкозы

Мутации в гене глюкокиназы важны для развития особого типа DM, называемого MODY.Другой класс генов, называемый HNF, также участвует в MODY.

Отдел патофизиологии также упоминает гены инсулина, рецептора инсулина, амилина и митохондриальную ДНК как возможные генетические факторы, но я не смог найти никаких подтверждений этим утверждениям в современной литературе. .

Факторы окружающей среды: Ожирение, недостаточная физическая активность, диета с высоким содержанием сахара и насыщенных жиров, гипертония, дислипидемия и гестационный диабет в анамнезе - все это важные факторы риска для развития 2DM.Абдоминальное ожирение является более серьезным фактором риска, чем генерализованное ожирение.

Патогенез

В основе 2DM лежат три фактора:

  • Инсулинорезистентность - неспособность периферических тканей реагировать на инсулин
  • Нарушение высвобождения инсулина из β-клеток
  • Повышенный выброс глюкозы в печени

Инсулинорезистентность - это состояние, при котором клетки теряют чувствительность к инсулину. Каждый раз, когда клетка подвергается воздействию инсулина, производство GLUT4 немного уменьшается.В следующий раз, когда клетке понадобится энергия, для активации того же количества GLUT4 потребуется большее количество инсулина. Клетка теперь немного более устойчива к инсулину. Другой механизм инсулинорезистентности включает уменьшение распространения сигнала, которое происходит, когда рецептор инсулина активирует путь PKB (протеинкиназа B). Если этот путь менее эффективен, клетка будет менее сильно реагировать на связанный инсулин. Снижение количества рецепторов к инсулину также является механизмом инсулинорезистентности.

Как объяснялось в теме 42, физическая активность может напрямую активировать GLUT4 на мышечных клетках. В случае отсутствия физической активности мышечные клетки будут поглощать глюкозу только в ответ на инсулин, что увеличивает их потребность в инсулине, что может увеличить резистентность к инсулину.

У большинства людей, страдающих ожирением, развивается некоторая степень инсулинорезистентности, но одного этого недостаточно, чтобы вызвать диабет, так как эти люди будут производить больше инсулина, чтобы преодолеть повышенную резистентность. Диабет развивается только тогда, когда β-клетки не могут производить это дополнительное количество инсулина.

Ожирение приводит к повышенной мобилизации свободных жирных кислот, что связано с инсулинорезистентностью и дисфункцией β-клеток. Ожирение также является хроническим воспалительным состоянием, и обилие воспалительных клеток и цитокинов может способствовать развитию инсулинорезистентности и диабета.

PPAR-γ представляет собой ядерный рецептор, который увеличивает чувствительность к инсулину и снижает уровень глюкозы в плазме при активации. Этот ядерный рецептор активируется некоторыми ненасыщенными жирными кислотами и простагландинами, а также классом препаратов под названием тиазолидиндион, который используется для лечения 2DM.

Патогенез 2DM следует за этими тремя фазами:

  1. Развивается инсулинорезистентность. Секреция инсулина увеличивается для преодоления повышенной резистентности
  2. Β-клетки
  3. со временем истощаются, и секреция инсулина начинает снижаться
  4. Секреция инсулина со временем становится недостаточной для преодоления повышенной резистентности

Нарушение глюкозы натощак не развивается до третьей стадии, а нарушение толерантности к глюкозе развивается уже на первой стадии.По мере того как периферические ткани становятся инсулинорезистентными, β-клетки будут неспособны производить достаточно инсулина достаточно быстро, чтобы снизить уровень глюкозы в плазме до уровня ниже 11,1 ммоль / л в течение 2 часов, в результате чего они получат «преддиабет» или «диабет». пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT).

Фаза Инсулинорезистентность Инсулин плазмы натощак Уровень глюкозы в крови после пероральной глюкозной нагрузки (OGTT) Глюкоза крови натощак
0 (здоровый) Нет Нормальный Нормальный Нормальный
I Слегка увеличено Увеличено Слегка увеличено Нормальный
II Умеренно увеличено Уменьшено по сравнению с фазой I Умеренно увеличено Нормальный
III Сильно увеличено Уменьшено Сильно увеличено Увеличено

Фазы I и II можно рассматривать как предиабет.Проявление СД сначала возникает при хронической гипергликемии (III фаза).

Лечение

Лечение 2DM включает изменения образа жизни, такие как снижение веса, физические упражнения и изменение диеты. Цель состоит в том, чтобы поддерживать HbA1C на уровне <7%, что соответствует среднему долгосрочному уровню глюкозы в крови <8,6 ммоль / л. Если это не поддерживается изменением образа жизни, можно использовать пероральные противодиабетические препараты. Метформин (разновидность бигуанида) - препарат первого выбора. Сульфонилмочевины, ингибиторы α-глюкозидазы, ингибиторы DPP-4, инсулин и другие препараты могут быть использованы в качестве препаратов второго выбора.

Метформин увеличивает периферическую чувствительность к инсулину и снижает глюконеогенез в печени и всасывание глюкозы в кишечнике.


Предыдущая страница:
43. Этиология и патогенез 1DM

Следующая страница:
45. Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома

.

Теорий патогенеза эндометриоза

Эндометриоз - распространенное хроническое воспалительное заболевание, определяемое наличием внематочной ткани эндометрия. Этиология эндометриоза сложна и многофакторна, и несколько не полностью подтвержденных теорий описывают его патогенез. В этом обзоре исследуются существующие теории о возникновении и распространении различных типов эндометриоидных поражений, а также критически оценивается множество биологически значимых доказательств, поддерживающих или опровергающих каждую из предложенных теорий.В современной литературе предполагается, что стволовые клетки, дисфункциональный иммунный ответ, генетическая предрасположенность и аберрантная перитонеальная среда могут быть вовлечены в формирование и распространение эндометриоидных поражений. Необходимы согласованные научные и клинические усилия, чтобы рассмотреть все факторы, участвующие в патогенезе этого многогранного заболевания, и предложить новые терапевтические цели для эффективного лечения этого тяжелого состояния.

1. Введение

Эндометриоз - хроническое доброкачественное эстроген-зависимое воспалительное заболевание, поражающее примерно 10% женщин репродуктивного возраста и 35–50% женщин с тазовой болью и бесплодием [1].Это может быть изнурительное заболевание с симптомами дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли [2].

Определение эндометриоза является гистологическим и требует идентификации наличия эндометриальной железы и стромоподобной ткани за пределами (эктопической) матки. Эти эктопические поражения обычно располагаются на органах малого таза и брюшине [3]. Иногда эктопические эндометриоидные поражения могут обнаруживаться в других частях тела, таких как почки, мочевой пузырь, легкие и даже в головном мозге [4].Клинические проявления эндометриоза разнообразны, и для окончательного диагноза требуется лапароскопия [5]. Были предприняты попытки стандартизировать хирургическую стадию эндометриоза и гистопатологические изменения с помощью обновленных модифицированных оценок Американского общества фертильности [6]. Однако эта объективная хирургическая стадия не обязательно коррелирует с клиническими симптомами [7]. Кроме того, существует серьезная нехватка знаний о естественном прогрессировании заболевания у женщин, поскольку для определения степени тяжести потребуется повторная инвазивная операция.Имеются сообщения об эндометриозе, связанном со спонтанным регрессом, без прогрессирования [8] и прогрессирующим в карциномы яичников [9, 10]. В настоящее время не существует методов, позволяющих прогнозировать будущий прогноз стадии заболевания на основании первоначального хирургического диагноза. Ежегодные затраты на эндометриоз оцениваются в 12 419 долларов США на женщину (приблизительно 9579 евро), что составляет одну треть прямых затрат на здравоохранение, причем две трети приходится на потерю производительности [11]. По очевидным и вышеупомянутым причинам, несмотря на то, что они являются причиной более 30% новых обращений в гинекологические клиники (местные данные), лечение эндометриоза остается трудным.

В настоящее время не существует лечебного лечения эндометриоза и клинического лечения таких симптомов, как боль, с помощью медицинских и / или хирургических мер. Медицинское лечение следует основному принципу уменьшения воспаления, подавления цикла яичников и подавления действия эстрогена. Хирургическое лечение направлено либо на удаление только выявленных эндометриоидных поражений, либо на полное иссечение органов малого таза [1]. Существуют разногласия относительно лучшего метода лечения; например, некоторые авторы предположили, что хирургическое удаление способствует рецидиву заболевания, в то время как другие рассматривают хирургическое удаление как способ снижения риска прогрессирования до тяжелого заболевания или будущего рака яичников [10, 12].Ни медицинские, ни хирургические варианты не обеспечивают долгосрочное или универсально приемлемое облегчение для пациентов. Таким образом, улучшение наших текущих знаний о патогенезе эндометриоза помогает исследователям в области клинической и фундаментальной науки определять новые более подходящие цели для разработки более эффективных терапевтических и диагностических средств.

Было предложено множество теорий, объясняющих патогенез эндометриоза, и на сегодняшний день все они еще не получили окончательного подтверждения. В этом обзоре будут обсуждаться факторы, предрасполагающие к развитию эндометриоза, а также взаимодействие между патологическими механизмами, вовлеченными в инициирование и распространение различных эндометриоидных поражений.

2. Методы
2.1. Стратегия поиска и критерии отбора

Сначала мы провели поиск в «Pubmed» соответствующей литературы, используя термины «эндометриоз» и «патогенез» или «классификация» для исследований, опубликованных с 2000 по 2013 год, и нашли 872 рукописи. Хотя эти статьи послужили основой для настоящего обзора, для более детального понимания темы мы расширили наш поиск на гораздо более старые, но часто упоминаемые статьи. Авторы сочли подходящими исследования, в которых изучалась патофизиология эндометриоза человека: фундаментальные научные (молекулярные, генетические и функциональные) исследования in vitro, исследования с использованием моделей на животных (грызуны / приматы), экспрессия генов и эпидемиологические исследования.

3. Результаты
3.1. Классификация эндометриоза

Исследование патогенеза эндометриоза выявило существующие недостатки, связанные с классификацией этого заболевания. Пересмотренное Американское общество фертильности классифицирует эндометриоз по множеству критериев, включая гистопатологические, а также анатомические особенности, позволяя отличить поверхностный эндометриоз от глубоких поражений брюшины и яичников [13]. Глубокий эндометриоз произвольно определяется как наружный аденомиоз, инфильтрирующий брюшину более чем на 5 мм [14].Примечательно, что существующая система классификации ограничена ошибкой наблюдателя, а также воспроизводимостью, и это может объяснить слабую корреляцию между степенью заболевания и его клинической картиной [7]. Кроме того, гистологическая информация об эндометриозе ограничена технической эффективностью взятия и обработки биоптатов эндометриоза, особенно когда поражения расположены близко к таким органам, как мочеточники, кишечник и мочевой пузырь [5]. Отдельная система классификации (оценка ENZIAN) была недавно введена для глубоко инфильтрирующего эндометриоза.Это полезный помощник в описании этого типа эндометриоза, но он требует дальнейшего уточнения [15]. Описаны клинические различия между поверхностным и глубоким эндометриозом, когда сильная боль связана с> 95% глубокого эндометриоза по сравнению с поверхностным эндометриозом [16]. Прогрессирование поверхностного эндометриоза сравнивают с прогрессированием доброкачественной опухоли, в то время как рецидивы и прогрессирование глубокого эндометриоза, как сообщается, случаются редко [8, 17]. Поверхностный и глубокий эндометриоз классифицируются некоторыми авторами как два разных заболевания с разными патогенами, тогда как другие рассматривают их как разные проявления одного и того же заболевания [7].Естественно, отсутствие согласия с классификацией болезней создает еще одну двусмысленность в отношении большей части доступной литературы по патогенезу.

3.2. Ретроградная менструация

Теория ретроградной менструации - самый старый принцип, объясняющий этиологию эндометриоза. Эта теория предполагает, что эндометриоз возникает из-за ретроградного потока отслоившихся клеток эндометрия / дебриса через фаллопиевы трубы в полость таза во время менструации [18]. Однако ретроградная менструация встречается у 76–90% женщин с незаращенными фаллопиевыми трубами, и не все из этих женщин страдают эндометриозом [19].Больший объем ретроградной менструальной жидкости, обнаруживаемой в тазу пациенток с эндометриозом, по сравнению со здоровыми женщинами, может увеличить риск имплантации эндометриоидных поражений [20]. В моделях приматов, отличных от человека, можно вызвать эндометриоз путем инокуляции аутологичных менструальных продуктов, имитирующих ретроградную менструацию, в брюшную полость павианов и макак [12]. При однократном посеве менструальной эндометриальной ткани непосредственно в полость таза до 46% животных показали развитие эндометриоидных поражений в полости таза [21], тогда как у 100% животных наблюдались эндометриоидные поражения брюшины после двух последовательных циклов лечения. прививки от кюретированного менструального эндометрия.Эти поражения были гистологически и клинически подобны эктопическим эндометриоидным поражениям человека [22]. Более того, в недавнем исследовании глубокий узловой эндометриоз был вызван эктопической имплантацией эндометрия полной толщины, включая базальный слой, что подчеркивает участие базального слоя эндометрия в развитии эктопических поражений [23]. Однако только хорошо дифференцированные клетки поверхностного функционального слоя обычно отщепляются с менструальным циклом, глубокий базальный слой эндометрия остается нетронутым на протяжении всей жизни женщины.Считается, что регенерация функционирующего эндометрия после менструального цикла происходит из этого базиса [24]. Следовательно, помещая эту базальную ткань со способностью генерировать функциональный слой эндометрия в таз, модели приматов, не относящихся к человеку, могут не полностью имитировать события спонтанной ретроградной менструации. Дальнейшие доказательства в поддержку теории Сэмпсона получены из наблюдения, что факторы, препятствующие менструации, такие как врожденные аномалии, включая неперфорированную девственную плеву и ятрогенный стеноз шейки матки, увеличивают ретроградную менструацию и риск развития эндометриоза [3].Увеличение ретроградной менструации из-за экспериментально индуцированного стеноза шейки матки также вызывало эндометриоз у приматов, не относящихся к человеку [21]. Расположение поверхностных эндометриоидных поражений в задней части и на левой стороне таза может быть связано с действием силы тяжести на отрыгиваемый менструальный продукт и анатомическим положением сигмовидной кишки [25]. Однако в прошлом эта теория оспаривалась, поскольку она не может объяснить возникновение эндометриоза у девочек, новорожденных или мужчин в предпубертатном возрасте.Неонатальное маточное кровотечение возникает в послеродовом периоде у большинства девочек после отмены (материнских) гормонов яичников, подобно менструальному кровотечению, и ретроградное течение этого маточного кровотечения было предложено в качестве причины препубертатного эндометриоза [26].

3.3. Метаплазия

Другие теории предполагают, что эндометриоз возникает из внематочных клеток, которые ненормально трансдифференцируются или трансформируются в клетки эндометрия. Теория целомической метаплазии постулирует, что эндометриоз возникает из метаплазии специализированных клеток, которые присутствуют в мезотелиальной выстилке висцеральной и брюшной брюшины [27].Считается, что гормональные или иммунологические факторы стимулируют преобразование нормальной ткани / клеток брюшины в ткань, подобную эндометрию [3]. Теория целомической метаплазии может объяснить возникновение эндометриоза у девочек препубертатного возраста [28]. Однако обычная движущая сила роста эндометрия, эстроген, не присутствует у девочек препубертатного возраста, и поэтому это состояние может отличаться от эндометриоза, который встречается у женщин репродуктивного возраста. Эктопическая ткань эндометрия также была обнаружена у плодов женского пола, и было высказано предположение, что эндометриоз может быть результатом дефектного эмбриогенеза.Согласно этой теории, остаточные эмбриональные клетки протоков Вольфа или Мюллера сохраняются и развиваются в эндометриоидные поражения, которые реагируют на эстроген [3]. Более того, выдвигаемые недавно теории предполагают, что целомическая метаплазия является источником подросткового варианта тяжелой и прогрессирующей формы эндометриоза [29]. Однако эта теория несовершенна из-за того, что эндометриоидные поражения обнаруживаются в областях за пределами мюллерова протока. Другие также предположили, что эндогенные биохимические или иммунологические факторы побуждают резидентные недифференцированные клетки дифференцироваться в эндометрио-подобную ткань на эктопических участках, что приводит к эндометриозу [30].Это предположение подтверждается исследованиями, описывающими гормонозависимую трансформацию перитонеальных клеток в клетки мюллеровского типа [31].

3.4. Гормоны

Стероидные гормоны должны играть центральную роль в этиологии эндометриоза, поскольку это заболевание женщин репродуктивного возраста, которое обычно не наблюдается у женщин в постменопаузе, не получающих гормональное лечение [32]. Считается, что, как и в случае с эутопическим эндометрием, рост эктопических поражений регулируется стероидными гормонами яичников.Эстроген является движущей силой пролиферации эндометрия, и эктопические поражения могут иметь повышенную чувствительность к эстрогену, тем самым усиливая развитие эндометриоза [31]. Токсины окружающей среды, такие как диоксин, вовлечены в этиологию эндометриоза, который может имитировать эстроген, взаимодействуя с рецепторами эстрогена [32]. Кроме того, может быть более высокая биодоступность эстрадиола в эндометриоидной ткани из-за местной ароматизации циркулирующих андрогенов в эстрадиол эндометриоидными стромальными клетками, а также может быть снижена конверсия эстрадиола в менее эффективный эстрон из-за уменьшения экспрессии эктопической эндометриоидной ткани 17 β -гидроксистероидные ферменты [3].Эти факторы могут объяснить фенотип, способствующий пролиферации, описанный в эктопической эндометриоидной ткани [31]. Прогестерон обычно противодействует действию эстрогена, способствующему пролиферации, в эутопно здоровом эндометрии. Многие авторы считают, что эндометриоз связан с резистентностью эндометрия к прогестерону, который играет ключевую роль в патогенезе [33, 34]. Использование прогестероном митотического / пролиферативного действия эстрогена на эндометрий во время секреторной фазы цикла не происходит в эндометриоидных поражениях, а устойчивая пролиферативная активность наблюдается в эутопическом эндометрии женщин с эндометриозом в секреторной фазе [35]. , 36].Резистентность к прогестерону может быть связана с эндометриоидным поражением, имеющим более низкую экспрессию рецепторов прогестерона, или в результате функциональной аномалии существующих рецепторов прогестерона [37].

3.5. Окислительный стресс и воспаление

Повышенное окисление липопротеинов было связано с патогенезом эндометриоза, когда активные формы кислорода (АФК) вызывают перекисное окисление липидов, которое приводит к повреждению ДНК в клетках эндометрия [38]. Наличие воды и электролитов в увеличенном объеме перитонеальной жидкости у пациентов с эндометриозом является источником ROS [39].У этих пациентов также наблюдается перегрузка железом в брюшной полости из-за распада гемоглобина, что, в свою очередь, вызывает окислительно-восстановительные реакции [40]. Высвобождение провоспалительных гемопродуктов и сигналов окислительного стресса, генерируемых АФК, вызывает воспаление, которое приводит к привлечению лимфоцитов и активированных макрофагов, продуцирующих цитокины, которые вызывают окисление ферментов и способствуют росту эндотелия [30]. Избыточное производство АФК также сопровождается снижением уровня антиоксидантов, которые обычно устраняют эти молекулы [38, 41].Возникающее в результате накопление ROS может способствовать распространению и поддержанию эндометриоза и связанных с ним симптомов.

3.6. Иммунная дисфункция

Наблюдение за тем, что аутоиммунные заболевания чаще встречаются у женщин с эндометриозом, подтверждает возможность того, что патогенез эндометриоза может включать дефектный иммунный ответ у этих пациентов [42]. Женщины с эндометриозом имеют более высокую концентрацию активированных макрофагов, сниженный клеточный иммунитет и подавленную функцию NK-клеток [43, 44].Регургитация клеток эндометрия в брюшину вызывает воспалительную реакцию, локально рекрутируя активированные макрофаги и лейкоциты [45]. Этот воспалительный ответ может вызвать неполноценный «иммунный контроль», который предотвращает устранение менструального мусора и способствует имплантации и росту клеток эндометрия в эктопических участках [46]. Кроме того, есть предположения, что в процессе эволюции перитонеальный иммунный клиренс, который происходит у нечеловеческих приматов, у людей был утрачен, и это может способствовать сохранению менструального мусора в полости таза и последующему развитию эндометриоза у женщин [ 23].Выживание и устойчивость к опосредованному иммунными клетками лизису эндометриоидных клеток обеспечивается за счет маскировки этих эктопических клеток для иммунной системы, где, например, эктопические клетки эндометрия модулируют экспрессию молекул HLA класса I [43, 47]. И иммунные, и эндометриальные клетки секретируют цитокины и факторы роста, которые вызывают пролиферацию клеток и ангиогенез; тем самым способствуя имплантации и росту эктопических поражений [48]. Возможно, как следствие, у женщин с эндометриозом наблюдается более высокая экспрессия цитокинов и факторов роста эндотелия сосудов в перитонеальной жидкости, что способствует пролиферации клеток эндометрия и ангиогенезу [49, 50].

3.7. Подавление апоптоза и изменение судьбы клеток эндометрия

Изменение судьбы клеток эндометрия в пользу антиапоптотического и пропролиферативного фенотипа имеет первостепенное значение для выживания клеток эндометрия в брюшной полости, чтобы инициировать эктопические отложения и поддерживать сформировавшиеся поражения [51] . Изучая эутопический эндометрий и эктопические поражения у женщин с эндометриозом и у бабуинов с индуцированным заболеванием, мы недавно показали, что фермент теломераза может играть центральную роль в этом измененном фенотипе клеток эндометрия [36, 51].

Имеется множество свидетельств, указывающих на повышенную регуляцию антиапоптотических генов и генов про выживания и реципрокное подавление генов, регулирующих путь апоптоза в эктопических клетках эндометрия [52]. В дополнение к снижению активности поглотителей эндометрий у пациентов с эндометриозом экспрессирует более высокие уровни антиапоптотических факторов [53]. Ингибирование апоптоза клеток эндометрия также может быть опосредовано активацией транскрипции генов, которые обычно вызывают воспаление, ангиогенез и пролиферацию клеток [54].

3.8. Genetics

Генетическая основа развития эндометриоза подтверждается сообщениями о семейной агрегации, высоком риске эндометриоза у тех, у кого есть пораженный родственник первой степени родства [55], и наблюдениями конкордантности эндометриоза у близнецов [56]. . Во многих исследованиях генетический полиморфизм рассматривается как фактор, способствующий развитию эндометриоза. Эндометриоз имеет полигенный тип наследования, который, вероятно, включает несколько локусов, а некоторые хромосомные области, как сообщается, связаны с соответствующим фенотипом эндометриоза [57].Унаследованные, а также приобретенные генетические факторы могут предрасполагать женщин к прикреплению эктопических клеток эндометрия к перитонеальному эпителию и уклонению от этих повреждений от иммунного клиренса [3]. Сообщалось о различиях в экспрессии генов и белков между пациентами с эндометриозом и без него [58]. Гены, которые участвуют в патогенезе эндометриоза, включают гены, кодирующие ферменты детоксикации, полиморфизм рецептора эстрогена и гены, участвующие в врожденной иммунной системе [31].Генетическая предрасположенность может увеличить частоту повреждения клеток. Генетические мутации, вызывающие повреждение клеток, проявляются в прогрессировании эндометриоза, поскольку у женщин с эндометриозом наблюдается измененное поведение клеток эндометрия, способствующее адгезии и росту вне матки [16]. За последнее десятилетие несколько авторов использовали массивы генов для идентификации генов, связанных с эндометриозом. С помощью микродиссекции с лазерным захватом и массивов сравнительной геномной гибридизации (CGH) с высокой пропускной способностью и высоким разрешением были идентифицированы значительные геномные изменения как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии у женщин с эндометриозом [59, 60].Недавние полногеномные исследования ассоциации также выявили новые локусы эндометриоза [57]. В совокупности эти данные предполагают, что разные типы эндометриоза могут быть связаны с изменением разных кластеров генов, которые регулируют определенные клеточные функциональные аберрации.

3.9. Стволовые клетки

Ежемесячная регенерация эндометрия после менструальных выделений, реэпителизации эндометрия после родов или хирургического выскабливания поддерживает существование пула стволовых клеток [61].Так как базальный слой эндометрия не отделяется при ежемесячных менструациях функционального слоя, считается, что стволовые клетки находятся в базальном слое эндометрия [62]. Недавно были идентифицированы клоногенные клетки, которые, как считается, представляют популяцию стволовых клеток в эндометрии человека, и предполагается, что они участвуют в формировании эктопических поражений эндометрия [63].

Стволовые клетки - это недифференцированные клетки, характеризующиеся способностью к самообновлению и дифференцировке в один или несколько типов специализированных клеток [64].Дифференциация определяется как изменение фенотипа клетки, вторичное по отношению к изменению экспрессии генов клетки, позволяющее клетке выполнять определенную функцию [28]. Самообразование эндометрия может происходить через стволовые клетки в определенных нишах эндометрия [65]. Недифференцированные стволовые клетки эндометрия могут быть менее чувствительны к стероидам яичников, чем окончательно дифференцированное потомство из-за отсутствия экспрессии рецептора гормона [66]. В дополнение к резидентным стволовым клеткам эндометрия, включение циркулирующих стволовых клеток костного мозга может способствовать циклической регенерации эндометрия [67].

Участие стволовых клеток в формировании эндометриоидных отложений может быть результатом аномальной транслокации нормального базального слоя эндометрия в результате ретроградной менструации [68]. Brosens et al. предположили, что маточное кровотечение у новорожденных девочек содержит большое количество клеток-предшественников эндометрия [29]. Некоторые из этих клеток могут откладываться и выживать в брюшной полости после ретроградного кровотока и могут реактивироваться у подростков в ответ на гормоны яичников [29]. Однако в настоящее время нет данных о количестве стволовых клеток / клеток-предшественников эндометрия в неонатальном периоде по сравнению с эндометрием взрослого человека.Более того, поскольку даже стареющий эндометрий в постменопаузе, по-видимому, имеет достаточное количество клеток-предшественников для выработки компетентного нормального функционала с существенной гормональной стимуляцией, кажется маловероятным, что существуют значительные различия в активности предшественников между эндометрием в пременопаузе и постменопаузе. Leyendecker et al. [69] предположили, что у женщин с эндометриозом аномально отщепляется базальная ткань эндометрия, которая инициирует отложения эндометриоза после ретроградной менструации.Наблюдение в модели индукции эндометриоза на бабуине, где размещение богатого стволовыми клетками базального эндометрия в полости таза, приводящее к 100% индукции эндометриоза у всех животных, может дополнительно подтвердить теорию Лейендеккера. Если базальный слой содержит стволовые клетки / клетки-предшественники, они, скорее всего, выживут и инициируют эндометриоидные отложения в тазу, чем дифференцированные клетки эндометрия из функционалиса. Благодаря своей естественной способности к регенерации эти стволовые клетки могут давать начало новым эндометриоидным отложениям.Тот факт, что женщины с эндометриозом, возможно, потеряли значительно больше базального слоя, богатого стволовыми клетками, по сравнению со здоровыми женщинами [69], вместе с наблюдаемым сходством между эктопическими поражениями и базальным слоем [24], может поддерживать возможность ретроградной менструации. обеспечение доступа стволовых клеток эндометрия к внематочным структурам [63, 69]. Альтернативно, эти стволовые клетки могут транспортироваться по лимфатическим или сосудистым путям к эктопическим участкам [70]. Тот факт, что некоторые стволовые клетки эндометрия имеют происхождение из костного мозга, дополнительно подтверждает теорию гематогенного распространения этих клеток [71].Недавние исследования также подтвердили, что мобильные стволовые клетки могут участвовать в прогрессировании эндометриоза, когда клетки, полученные из эктопических поражений при индуцированном эндометриозе, мигрируют в эутопический эндометрий [71]. Однако, поскольку обычно предполагается, что стволовые клетки дифференцируются в зрелые клетки в соответствии с экологической нишей, предположительно мультипотенциальные стволовые клетки эндометрия в брюшной полости должны дифференцироваться в клетки перитонеального типа. Возможно, что отложение фрагментов ткани эндометрия, содержащих как стволовые клетки эндометрия, так и их клетки ниши, в брюшной полости способствует регенерации эндометриоподобной ткани из-за сигнала, получаемого стволовыми клетками от окружающих клеток ниши эндометрия.С другой стороны, перемещение аберрантной или коммитированной стволовой клетки из эндометрия на эктопический участок также может вызывать поражения, подобные эндометрию. Ткань эндометрия продуцирует несколько хемокинов и ангиогенных цитокинов; следовательно, предположительно может последовать неоваскуляризация в эктопических участках, обеспечивая, таким образом, формирование этих повреждений [72].

Другой возможностью вовлечения стволовых клеток в эндометриоз является трансдифференцировка перитонеальных, гематопоэтических или яичниковых стволовых клеток в ткань, подобную эндометрию.Брюшная полость соединяется непосредственно с полостью матки, и между этими двумя средами существует свободный поток жидкости, богатой цитокинами / хемокинами. Эта прямая связь может регулировать подобную эндометрию дифференцировку популяции резидентных стволовых клеток в брюшной полости. Хотя это возможно, причины такой специфической дифференцировки перитонеальных стволовых клеток в эндометрий-подобную ткань только у 10% женского населения остаются невыясненными.

4. Обсуждение

Различные теории, связанные с патогенезом эндометриоза, указывают на то, что этиология эндометриоза сложна и многофакторна, включая гормональные, генетические, иммунные и экологические компоненты.Таблица 1 суммирует роль каждой теории в патогенезе эндометриоза. Хотя ретроградная менструация может быть одним из инициирующих шагов в патогенезе поверхностного эндометриоза, генетические факторы и факторы микросреды, которые препятствуют исчезновению эктопических поражений и позволяют ремоделировать брюшину, имеют важное значение для распространения эндометриоидных поражений [73, 74]. Патогенез эндометриоза передается из-за изменения состава перитонеальной жидкости в результате генетических, гормональных факторов и факторов окружающей среды [75, 76].На рисунке 1 показано взаимодействие между различными факторами, которые могут быть вовлечены в патогенез эндометриоза.

Метаплазия клеточной функции, которая увеличивает прикрепление клеток эндометрия и уклонение этих клеток от иммунного клиренса

Теория Механизм

Ретроградная менструация Поток содержимого эндометрия в таз, позволяющий имплантировать поражение эндометрия

Трансформация ткани / клеток брюшины в ткань эндометрия с помощью гормональных и / или иммунологических факторов

Гормоны Разрастание поражений эндометрия, вызванное эстрогенами.Устойчивость к опосредованному прогестероном контролю пролиферации эндометрия

Окислительный стресс и воспаление Рекрутирование иммунных клеток и их производство цитокинов, которые способствуют росту эндометрия

Иммунная дисфункция Предотвращение удаления менструального мусора и стимулирование имплантации и роста поражений эндометрия

Подавление апоптоза Повышение выживаемости клеток эндометрия и подавление апоптозных путей

Генетические изменения

Стволовые клетки Инициирование эндометриоидных отложений недифференцированным ассоциированные клетки с естественной способностью к регенерации


Имеются различия в патогенезе глубокого и поверхностного эндометриоза.Ретроградная менструация не может объяснить патогенез глубокого эндометриоза, при котором в моделях на животных не могло быть индуцировано глубоких поражений эндометрия посредством перитонеальной инстилляции после эндоцервикального удаления менструального эндометрия [22]. Однако глубокие узелковые поражения, которые обычно не исчезают во время менструации, могут быть легко индуцированы трансплантацией ткани базального эндометрия на модели павиана [23]. Другие теории, такие как целомическая метаплазия, индукция клеточной трансформации в клетки эндометрия и теория эмбрионального остатка, могут лучше объяснить

.

Смотрите также