Остеосинтез локтевого сустава


Реабилитация После Перелома Локтевого Сустава: Рекомендации

Внутрисуставные переломы костей, образующих локтевой сустав относятся к наиболее частым и тяжёлым травмам опорно-двигательного аппарата. Реабилитация после перелома локтевого сустава любого типа и степени тяжести – достаточно непростой процесс, требующий комплексного подхода.

Сложность заключается в противоречии между необходимостью точного воссоздания суставной конгруэнтности, вынужденным длительным обездвиживанием локтя и необходимостью в ранних движениях.

Сегодня, даже при простых неосложнённых переломах локтя советуют сделать остеосинтез

Процесс восстановления функций сломанной в локте руки потребует от пострадавшего дисциплинированности и неукоснительного соблюдения всех назначений врача. Это поможет молодым людям сохранить трудоспособность, а пожилым – привычное качество повседневной жизни.

В противном случае недостаточное питание гиалинового суставного хряща приведёт к неизбежным осложнениям: разгибательной тугоподвижности, деформирующему артрозу, несращению, преследующему болевому синдрому, образованию костных клеток между мышечными волокнами (гетеротопической оссификации).

Реабилитация при консервативном методе лечения

Если было принято решение фиксировать перелом локтя без остеосинтеза, то после репозиции суставных поверхностей и сопоставления костных обломков, обычно накладывается задняя лонгета или надевается специальный брейс так, чтобы локтевой сустав был зафиксирован в положении сгибания под углом 150- 160°. Полимерный гипс накладывается редко. Почему? Будет ясно чуть ниже.

Выбирайте брейс-фиксатор с ограничителем поворотного движения в лучезапястном суставе

При возникновении сильного отёка, когда руку невыносимо «распирает» под повязкой, не пейте мочегонные – они не помогут. Необходимо перебинтовать руку в лонгете или ослабить компрессию фиксирующих манжет. В случае применения гипсовой повязки, для её коррекции, необходимо обратиться к врачу.

Внимание. Цена за терпение боли от сдавливания мягких тканей – образование эпидермальных пузырей (фликтен).

Первый период

Процесс реабилитации начинается на 2-й день.

В течение 2 недель, но это время может быть врачом и увеличено, больному назначается:

  1. Обезболивающее лекарство.
  2. Мыленные (идеомоторные) движения в суставе – как можно чаще.
  3. Комплекс доступных общеразвивающих упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой – 2 раза в день по 15-20 минут.
  4. Комплекс упражнений для сломанной руки – 6-8 раз в день по 15 минут:
  • движения пальцами;
  • сжимание/разжимание кулака;
  • отведение/приведение и сгибание/разгибание в лучезапястном суставе (на фото внизу);
  • разновекторные движения в плечевом суставе;
  • напряжение/расслабление мышц руки при её неподвижном состоянии.
  1. Терапия положением – в положении лёжа, сломанную руку располагают на подушку за головой или кладут её на дополнительную высокую подушку сбоку от туловища (в положении отведения). Эти простые приёмы помогают бороться с отёчностью, поэтому применять их нужно хотя бы 1 раз в 1,5-2 часа, находясь в одном из предложенных положение 10-15 минут минимум.
Если лучезапястный сустав не зафиксирован, избегайте поворотных движений

Архиважно. Пронация или супинация лучезапястного сустава автоматически вызывает движение костей предплечья в локте, что приведёт к смещению отломков и их неправильному сращению, несращению перелома или же нарушению анатомической правильности конфигурации сустава.

Спустя 2 недели, к перечисленным выше мероприятиям, добавляют:

  • нанесение лёгкими (!) массирующими движениями мази или геля, улучшающих трофику тканей, например, троксевазина;
  • несильное, на 35-40°, сгибание/разгибание локтя при немного разбинтованной лангете или «расфиксированном» шарнире брейса – 5-10 раз в течение каждого часа;
  • локальные солнечные ванны или облучение локтя лампой УФО (при наличии).

Именно достаточно быстрое начало движений в локтевом суставе позволяет избежать посттравматических осложнений, ускорить процесс реабилитации перелома локтевой кости в области локтя, избежать развития посттравматической невропатии локтевого нерва и восстановить функцию руки в полном объёме. Поэтому сегодня, если и прибегают к консервативной фиксации, то делают это преимущественно с помощью лангеты.

Шарнирные брейсы – слишком дорогое удовольствие, ведь их стоимость около 500$. Большинству доступен лишь прокат таких изделий, да и то при его наличии.

Ну а гипс, пусть и современный полимерный, не даёт оперативно отреагировать на чрезмерную отёчность, и приступить к первичной профилактике контрактур разгибания через 2 недели после получения перелома локтя.

Второй период

После отмены иммобилизации основным методом лечения и последующей реабилитации при переломе локтевой кости остаётся лечебная физкультура. Для начала делайте, 4 раза в день, следующий комплекс упражнений.

Изображение и название Инструкция

Сгибание/разгибание с фиксацией плеча

В исходном положении, как на рисунке (подмышка – на краю стола, плечо на столешнице, ладонь повёрнута на себя), сгибайте и разгибайте повреждённый сустав так, чтобы мизинец двигался в проекции мочки уха. Не «заваливайте» предплечье вправо или влево. Движения делайте плавно, без рывков и медленно. Для начала помогайте себе здоровой рукой.

Количество повторений – до чувства лёгкого дискомфорта.

Исходное положение: плечо на столешнице, подмышка на краю стола, кисть повернута торцом (большим пальцем на себя).

Аккуратно положите предплечье на стол перед собой (2), а затем верните сломанную руку в исходное положение (1). Помогайте себе здоровой рукой, держа ею пальцы сломанной конечности.

Начинайте с 3 повторений, каждый день добавляя по 1.

Для этого упражнения нужен инвентарь. Лучше всего подходит небольшая модель автомобиля., на которую надо положить пальцы сломанной руки и приняв исходные положения, как на фото, выполнять медленные проводки:
  • Вперёд-назад.
  • По дуге – от себя — к себе.

Количество повторений: 20-30 раз для каждого пункта, но если локоть начнёт болеть, надо остановиться.

Утром и вечером – не ленитесь – наберите в ванну тёплой воды (38° С) так, чтобы, сидя на детской табуретке рядом и боком к купели, уровень воды был по средину плечевой кости. В течение 10-15 минут делайте разновекторные движения, в том числе и не забывайте про запрещённую ранее пронацию-супинацию кисти.

Внимание! При переломах локтя довольно долго, 3-4 месяца, запрещено делать массаж этой области, а большинство врачей ещё и страхуются, не назначая на этот же период любые физиопроцедуры за исключением УФО. Если очень хочется, можно делать массаж руки от кисти и до плеча включительно, но не трогать область сустава, как на локтевом сгибе, так и на локтевом отростке.

Через 14 дней такой реабилитации смело переходите к комплексу упражнений, который показывает опытный методист ЛФК. Данное видео в этой статье, как нельзя кстати. Делайте комплекс 2-3 раза в день.

Не стоит пренебрегать и трудотерапией – ручной стиркой (обычной и на доске), глажка, протирание мебели, мойка посуды, приготовление пищи.

Третий период

Касаемо активного периода восстановления, который начинается не ранее чем через 2 месяца после травмы, то тут следует помнить, что при реабилитации после перелома локтевого отростка нельзя форсировать переход к упражнениям на сгибание сустава с утяжелениями.

Начинать увеличивать нагрузки на сломанный локоть необходимо постепенно прибавляя к комплексу упражнений из виде-ролика выше, движения с гимнастической палкой.

Важно. До окончания реабилитации запрещено выполнять висы, упоры, упражнения вызывающие резкую боль, переносить в сломанной руке тяжёлые предметы.

Остеосинтез

При всех видах открытых внутрисуставных переломов локтевого сустава, при отрыве локтевого отростка и при травмах со значительным смещением отломков, безоговорочно применяется один из подходящих разновидностей остеосинтеза. Далее руку подвешивают на 2-3 дня на косыночную повязку, но при сложных случаях на 2 недели надевают лонгету или шарнирный брейс.

После оперативного вмешательства назначается:

  • антибиотик – 3 дня;
  • нестероидный противовоспалительный препарат + гастропротектор – 7-14 дней;
  • лекарство, улучшающее венозный отток (при необходимости) – 14 дней;
  • мазь, ускоряющая заживление шва.

На заметку. После остеосинтеза локтевого сустава массаж и физиопроцедуры запрещены. Однако если есть явные проявления невропатии и воспаления мягких тканей или сосудистого пучка, врач может назначить курс лекарственного электрофореза или ультразвука с гидрокортизоном.

После остеосинтеза локтя отекает рука? Поднимаем её вверх, сжимаем кисть в кулак

ЛФК проводится по такому же принципу, что и при консервативном лечении, с той лишь разницей, что сгибать и разгибать локоть надо уже с 4-го дня, а приступать к упражнениям, предназначенным для второго периода безоперационной терапии – с 10 дня после проведения операции. Естественно, что тем, кому назначено страховочное ношение фиксирующей лонгеты или фиксатора, на время занятий лечебной физкультурой необходимо их снимать.

В заключение статьи следует уточнить, что сроки, необходимые для реабилитации после перелома локтевой кости или других костно-хрящевых структур локтевого сустава зависят от многих факторов, и даже при нормальном течении сращения могут варьироваться от 3,5 до 7 месяцев.

Перелом локтевого сустава и его разработка после травмы

Строение локтя довольно непростое, он состоит из трех основных костей:

  1. Плечевой;
  2. Локтевой;
  3. Лучевой.

Также в локтевом суставе располагаются еще мышцы, связки, нервные окончания и сосуды. Локоть человека совершает движения только в две стороны — сгибается и разгибается, но механизм движений довольно сложный.

Во время перелома происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, что может повлечь за собой очень весомые последствия. Нередко после такой травмы назначаются хирургические мероприятия, особенно если имеет место гемартроз.

Причины и симптомы

Перелом руки можно получить при падении или после прямого удара, полученного, к примеру, в результате автомобильного столкновения. Поскольку в месте сгиба нет достаточно прочных мышц, которые постоянно поддерживали бы кость в правильном положении, локтевой отросток сустава часто бывает чрезвычайно уязвим.

Дополнительным фактором риска является слабость сухожилий и связок. Особенно часто травмируется локтевой сустав у детей, кости и связки которых ещё недостаточно прочны.

Переломы костей бывают после травмы, причем если удар приходится на локоть. Но повреждения встречаются после падения на вытянутую руку.

Ломается кость при ударе по локтевому или венечному отростку, в результате вывиха. Риск повреждения повышается при условии снижения плотности кости, слабости связочного аппарата.

Перелом руки в локтевом суставе чаще всего происходит из-за падения на локоть или на вытянутую руку. В этом случае чаще всего травмируется лучевая кость или отросток. Последний может иметь повреждения после прямого удара по нему. К таким последствиям могут привести травмы предплечья.

Пациенты, которые обращаются за помощью и которым впоследствии ставят подобный диагноз, часто жалуются на сильную боль в области локтевого сустава и нарушение его функций. Также отмечают отчетливый хруст, который был слышен во время травмы. После этого больной интуитивно вытягивает пострадавшую руку вдоль тела.

Визуально травму можно определить по следующим симптомам:

  • отек локтевого сустава;
  • его деформация;
  • ограничено разгибание и сгибание руки;
  • сильная боль при ощупывании отростка;
  • кровоподтеки.

Если травма произошла со смещением, в области сустава заметны нетипичные западения кожи. Когда смещения нет, нет и деформации, но функция руки не страдает. Заметно лишь легкое ограничение подвижности сустава. Поэтому установить точно диагноз без рентгеновского снимка сложно.

Разновидности перелома

Наиболее часто повреждение локализовано в области локтевого, но может быть и венечного отростка. Этот участок наименее защищен мышцами, расположен под кожей и на него приходится основной удар. Также можно встретить:

Перелом головки, нередко перелом бывает на шейке лучевой кости. Это случается в результате падения на вытянутую с упором руку.

Перелом области венечного отростка, расположенного также на локтевой кости. Травма редкая встречается в основном при вывихе в суставе.

Повреждения мыщелков, надмыщелков плеча.

Обычно повреждение локализует в области отростка локтевой кости, так как там нет мышц, которые его защищали бы. Также можно столкнуться и с другими типами переломов:

  • повреждение головки, либо шейки луча;
  • травма венечного отростка;
  • перелом мыщелков плеча.

Помимо этого травма может носить открытый или закрытый характер, а также располагаться внутри суставной капсулы или за ее пределами. Отломки костей могут смещаться со своих мест или оставаться в анатомическом положении.

Наиболее часто можно столкнуться с закрытым типом повреждения, во время которого кости не травмируют находящиеся рядом мягкие ткани. При травме открытого типа кожа повреждается, когда сквозь нее прорываются фрагменты костей.

Симптоматика

Симптоматика переломов локтевого сустава

Основным симптомом перелома локтя является интенсивная боль, причем, такое состояние может быть спровоцировано травмой костей, хрящей, повреждением сосудов, а также тканей и нервов.

При переломе слышится специфический хруст, а затем наблюдается изменение формы(деформация) локтевого сустава и ограничение движения сгибания-разгибания в руке, а в некоторых случаях может произойти полное обездвиживание.

При такой травме пострадавший интуитивно вытягивает повреждённую руку вдоль тела.

Разрыв кровеносных сосудов на травмированном участке становится причиной появления кровоподтеков, а отек мягких тканей приводит к развитию припухлости.

При переломе со смещением отмечается сохранение пассивного разгибания предплечья, в то время как активное разгибание сопровождается сильной болью. Перелом без смещения приводит только к ограниченности подвижности в суставе.

При переломе сустава отмечаются следующие симптомы:

  • Резкая боль в зоне травмы, иногда распространяющаяся на предплечье или даже кисть руки;
  • Ограничение подвижности в суставе или несвойственная нормальному функционированию амплитуда движений;
  • Отёк в месте повреждения;
  • Наличие гематом (синяков) и кровоподтёков;
  • При смещении возможно травмирование близлежащих нервов, мышцы и связок;
  • Онемение конечности и снижение чувствительности;
  • Возможно также присутствие хруста при движении.

Перелом локтевого сустава

По своему характеру переломы бывают:

  • Открытыми;
  • Закрытыми;
  • Внутрисуставными – без смещения костных отростков или со смещением.

Заподозрить перелом помогут характерные симптомы. Начинается все с боли, которая распространяется на область предплечья и потом кисти.

Подвижность ограничивается, встречаются случаи, когда движения в суставе полностью отсутствуют. Но может быть ненормальная или она еще называется, патологическая подвижность.

Рука может свободно смещаться вбок, в норме такого встретить нереально, но если после травмы такое имеет место, в повреждении можно не сомневаться.

Как ответ на повреждение развивается отечность, в суставной полости образуется гематома. Она может выходить под кожу, причиной ее служит нарушение целостности кости, сосудов.

Если есть повреждение нерва появляются неврологические расстройства. Беспокоит чувство покалывания или при более сильном повреждении онемение в любом ниже расположенном участке.

В случае открытого перелома повреждается кожа, мышцы, нервы, сосуды.

Симптомы от расположения

Если повредился локтевой отросток, то боль располагается по задней поверхности сустава, она может отдавать в область предплечья или плеча. Отечность и гематома распространяются даже по передней поверхности локтевого сустава.

Разогнуть руку становится трудно из-за боли, она нередко свободно свисает. Вращательные движения безболезненны, совершать их намного проще.

Если сломалась область шейки лучевой кости, боль беспокоит спереди локтевого сустава, отдает в область предплечья. Отечность и гематома выражены незначительно. Для перелома этого типа характерно ограничение вращения предплечья.

Если произошло повреждение области венечного отростка, боль локализована спереди сустава, усиливается если прощупать это место. Согнуть и разогнуть предплечье больно. Область сустава не деформирована, отечность располагается выше места перелома.

Перелом локтевого отростка является часто встречающимся повреждением руки. При переломе локтевого отростка отмечается боль по задней стороне локтевого сустава, боль может отдавать в плечо и предплечье.

Припухлость и кровоподтек распространяются и на переднюю поверхность локтевого сустава, что связано с излитием крови в область локтевого сустава. Также, при переломе локтевого отростка, нарушено активное разгибание в локтевом суставе, т.к. к локтевому отростку прикрепляется трехглавая мышца плеча, отвечающая за разгибание предплечья.

Вращательные движения предплечьем (супинация и пронация) страдают в меньшей степени. Хруст отломков и видимая деформация ощущаются при наличии смещения отломков.

Перелом локтевого отростка: а) без смещения, б) со смещением

При переломе головки и шейки лучевой кости боль ощущается на передней поверхности локтевого сустава, может отдавать в предплечье. Кровоподтек и припухлость выражены незначительно.

Редко слышится хруст отломков, а видимые деформации не наблюдаются, даже при смещении отломков. Отличительный признак данного перелома – это резкое ограничение вращательных движений предплечья.

Перелом венечного отростка локтевой кости сопровождается болью на передней поверхности локтевого сустава, боль усиливается при прощупывании. Ограничены сгибание и разгибание в локтевом суставе. Отмечается незначительная припухлость над локтевым суставом, деформаций не наблюдается.

Сильная боль и отечность сразу после травмы, являются типичным симптомами переломов в области локтевого сустава. Определяется деформация контуров сустава, множественные подкожные кровоизлияния мягких тканей.

После травмы значительно теряется функция конечности, попытки движений в суставе вызывают резкую болезненность. При тяжелых открытых травмах, в области перелома можно увидеть рану с торчащими из нее костными отломками.

Онемение руки является симптомом того, что нерв в области сустава возможно был поврежден во время травмы.

Диагностика переломов в области локтевого сустава

Для диагностики выполняется рентгенологическое исследование. В отдельных случаях, для подтверждения диагноза делается компьютерная томография.

Пациенты с переломами в области локтевого сустава незамедлительно должны быть доставлены в больницу. Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования.

Рентгенография позволяет уточнить характер перелома и степень смещения отломков. Если перелом внутрисуставной и существует необходимость получить более подробную информацию о пространственном расположении костных отломков, врач может назначить КТ или МРТ локтевого сустава.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение артрита народными средствами

Немаловажным является тщательное исследование неврологического статуса пациента, в связи с высоким риском повреждения нервных структур при переломах в области сустава.

Грубое смещение отломков врач устраняется при закрытой репозиции, конечность фиксируется гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

Лечение и реабилитация

Гипс при переломе локтевого сустава

В зависимости от типа перелома лечение может быть различным. При диагностируемом переломе без смещения применяется консервативное лечение.

В этом случае осуществляется наложение задней гипсовой лангеты, причем, рука остается согнутой в локтевом суставе под углом 90°. Такое же лечение назначается при переломе с незначительным смещением.

Если диагностируется перелом с выраженным смещением, то без оперативного вмешательства не обойтись.

Операция при переломе локтевого сустава состоит из трех этапов:

  1. Репозиция локтевого отростка;
  2. Остеосинтез локтевого отростка – с этой целью могут использоваться металлические спицы, костные штифты, шурупы;
  3. Сшивание локтевого отростка – выполняется под углом 100° -110°.

Второй этап лечения заключается в выполнении определенных упражнений, которые направлены на предупреждение развития контрактур. На следующий день после перелома необходимо начинать двигать рукой, но без сгибательных движений в нарушенном суставе.

Должны проводиться упражнения пальцев, поскольку мышцы, приводящие их в движение, начинаются именно в локтевом суставе. Помимо этого, для предотвращения отечности необходимо периодически поднимать поврежденную руку над головой, находясь в положении лежа.

Вторая стадия лечения предполагает снятие части гипсовой повязки.

Выбор методики лечения для восстановления целостности сустава зависит от тяжести перелома, его вида и наличия сопутствующих травм и осложнений. Для этого, после поступления пациента в больницу проводится ряд диагностических обследований для выявления полной картины.

Затем накладывается гипсовая повязка.

Если диагностирован перелом локтевого сустава с незначительным смещением, то выполняется манипуляционное восстановление правильной структуры сустава. Но чаще всего, такие действия проводятся хирургическим путем под местным или общим наркозом.

Оперативным путем проводится репозиция костных отломков, сшиваются нервы, сосуды, поврежденные связки и мышцы. Фиксация костей проводится с помощью винтов, спиц или других современных разработок в области восстановительной хирургии.

При повреждении суставной головки, производят установку эндопротеза. После всех восстановительных манипуляций, накладывается иммобилизационная повязка.

  В гипсе сустав находится не менее месяца. Лфк назначают еще тогда, когда сустав находится в гипсе для поддержания мышечного тонуса и кровообращения.

Для этого выполняют упражнения, направленные на работу плечевого сустава и кисти.

После гипс снимают на некоторые промежутки времени, для того, чтобы начинать разрабатывать подвижность кости. В это время делают упражнения на сгибание и разгибание руки в суставе.

Реабилитация- это важный этап на пути к полному восстановлению подвижности сустава. Ее игнорирование может привести к окостенению сустава и образованию контрактур.

Реабилитация включает в себя лфк, физиотерапевтические процедуры, лечебный массаж. Разработка сустава –это методичное ежедневное выполнение упражнений под четким руководством доктора.

Физиотерапия и массаж, представляют собой комплекс мероприятий, позволяющих снизить отечность мягких тканей после длительной иммобилизации, улучшить кровообращение и способствовать повышению тонуса мышечной ткани.

Физиотерапия с кальцием укрепляет кость.

Обозначим основные упражнения, с помощью которых выполняется разработка локтевого сустава.

И так, первый этап лфк заключается в выполнении поддерживающих упражнений, направленных на:

  • стимуляцию лимфооттока;
  • уменьшению отечности;
  • поддержания мышечного тонуса.

Их начинают выполнять уже на следующий день после наложения гипса. Это упражнения на сгибания здоровых суставов поврежденной верхней конечности. Кроме того, выполняют перемещение руки за голову в положении лежа.

Комплекс восстанавливающих упражнений начинает выполняться только по разрешению доктора и первое время под его руководством. Лфк в данном случае носит индивидуальный характер. Выполнение упражнений должно быть осторожным. Начинать нужно с нескольких повторений, постепенно увеличивая нагрузку.

Какие упражнения и сколько раз их нужно выполнять можно посмотреть на видео.

Перелом мыщелка – это сложная внутрисуставная травма. Чаще всего ей подвержены дети и подростки, во взрослом возрасте, она встречается значительно реже.

Различают переломы:

  • внутреннего мыщелка;
  • наружного мыщелка.

Их также делят на:

  • переломы без смещения и нарушения оси сустава;
  • переломы мыщелка со смещением, без нарушения относительно оси;
  • переломы мыщелка с поворотом фрагмента вокруг оси.

Перелом локтевого отростка без смещения лечат путем наложения гипсовой повязки от верхней трети плеча, с захватом локтевого и лучезапястного суставов. Гипс нужно носить 6 недель.

Если перелом со смещением, то делают операцию и фиксируют отломок при помощи металлической проволоки и спиц. Вправление смещенного перелома редко приносит положительный результат, что связано с натяжением отломка трехглавой мышцей плеча.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Перелом копчика симптомы и лечение

Далее накладывается гипсовая лангета на 4-6 недель. После снятия гипса приступают к реабилитации, общий срок лечения 2-3 месяца.

Спицы удаляются спустя несколько месяцев после травмы.

При переломе шейки и головки лучевой кости без смещения гипсовая иммобилизация длится 2-3 недели. Если имеется смещение, то его пытаются исправить, в случае неудачи делается операция по удалению отломанного фрагмента кости. Общий срок лечения 1-2 месяца.

Перелом венечного отростка требует гипсовой иммобилизации на срок от 3-х до 4-х недель. Общий срок лечения с реабилитацией 1-2 месяца.

Терапия и дальнейшая реабилитация назначается доктором исходя из типа повреждения и локализации линии разлома. Перелом локтевого сустава образуется в разнообразных бытовых ситуациях или во время спортивных занятий.

Человек может упасть на локоть, либо его ударят по руке тяжелым предметом во время драки. Так или иначе, пострадавший нуждается в квалифицированном лечении, поэтому ему нужно оказать первую помощь и доставить в ближайшую больницу.

После поступления больного в стационар, он должен пройти ряд диагностических процедур, после чего доктор ставит точный диагноз. Кроме основной восстанавливающей терапии пострадавшему назначаются и обезболивающие лекарства, так как этой травме свойственно сильное проявление болевого синдрома.

Иногда подобное повреждение может быть настолько серьезным, что назначается незамедлительное оперативное лечение. Если же травма не слишком тяжелая, кости срастаются быстро и пациент возвращается к привычной жизни.

Чтобы восстановительный период занял как можно меньше времени, пострадавшему назначаются упражнения для разработки локтевого сустава.

При получении человеком подобной травмы, рука не разгибается длительное время, потому что зафиксирована с помощью гипсовой повязки или специальной лангеты.

Из-за обездвиживания мышечная и сухожильная ткань теряют свою функциональность. Помогает ускорить восстановление верхней конечности специальный комплекс упражнений и других процедур:.

  • лечебная физкультура;
  • массажи;
  • различные физиотерапевтические процедуры.

Полноценное восстановление требует определенного времени, ведь перелом локтя — серьезная травма. Разработка локтевого сустава после перелома не является приятным процессом, потому что во время упражнений довольно часто человек сталкивается с болевыми ощущениями.

Но чтобы рука снова смогла разогнуться и полноценно выполнять свои функции, необходимо придерживаться рекомендаций доктора и делать всё, что он порекомендует.

Первая помощь при переломе локтя

При переломах в области локтевого сустава первая помощь заключается в обездвиживании локтевого сустава шиной из подручных средств, но следует помнить, что если у вас не получается самостоятельно наложить шину, лучше не экспериментировать, а подвязать руку на косынку.

Болевой синдром устраняется любыми подручными анальгетиками: кеторол, нимесулид, анальгин. Не стоит двигать поврежденным суставом и пытаться самостоятельно вправить перелом.

Облегчить страдания пострадавшего до оказания ему медицинской помощи можно, обездвижив локтевой сустав. Для этого из подручных средств собирают и накладывают ему шину.

Если сделать шину самостоятельно не удается, единственно верный выход — подвязать руку на косынку. Ни в коем случае не пытайтесь вправить перелом самостоятельно!

После этого следует дать пострадавшему любое сильное обезболивающее средство: анальгин, нимесулид, кеторол. К месту перелома следует периодически прикладывать лед, чтобы уменьшить боль и отек.

Осложнения

Самым типичным и сложным последствием подобного перелома является неправильное сращение руки и, как следствие, потеря ее активности. При этом пациента сопровождает чувство дискомфорта, а иногда и боли. В некоторых случаях на месте травмы развивается артроз.

Чтобы предотвратить такие осложнения, надо неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача по реабилитационным мероприятиям и ограничению активности в послеоперационный период.

Остеосинтез, вправление и резекция в области локтевого сустава

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 2

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 3

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 4

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 5

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 6

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 7

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 8

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 9

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 10

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 11

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 12

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 13

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 14

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 15

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 16

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 17

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 18

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 19

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 20

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 21

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 22

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 23

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 24

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 25

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
Page 26

11093

Остеосинтез при чрезмыщелковых переломах плечевой кости. Этот тип перелома относится к нестабильным. В связи с наличием короткого рычага - дистального фрагмента и значительных усилий, прикладываемых к дистальному концу плечевой кости, очень трудно удержать костные отломки в течение всего периода сращения. Заслуживает внимания способ фиксации дистального фрагмента при надмыщелковых переломах двумя пластинками, которые размещают во взаимно перпендикулярных плоскостях. Одну из пластинок укладывают по внутреннему краю плечевой кости, по ее задней поверхности, обходя локтевую ямку. Дистальный и проксимальный фрагменты фиксируют минимум двумя винтами выше и ниже линии перелома. Затем по наружной поверхности дистального конца плечевой кости укладывают отмоделированную по внешнему контуру кости титановую пластинку с 4-5 винтами. Винты, фиксирующие обе пластинки, проходят во взаимно перпендикулярных плоскостях и на разных уровнях, чтобы не перекрещиваться. На период заживления раны накладывают гипсовую лонгетную повязку. Затем назначают ЛФК - легкие активные и пассивные движения в локтевом суставе. Надежная фиксация позволяет восстанавливать движения в локтевом суставе в ранние сроки. Важным этапом операции является выделение локтевого нерва и сохранение целости разгибательного аппарата в зоне локтевого сустава (рис. 1).

1. Рентгенограммы плечевой кости, а - надмыщелковый перелом; б - остеосинтез двумя пластинками во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Остеосинтез Т- и V-образных переломов.

Обнажают место перелома и выделяют фрагменты суставного конца плечевой кости. Вначале вправляют и фиксируют нижние суставные фрагменты, превращая тем самым перелом в надмыщелковый. Сопоставляют отломки и фиксируют их костными трансплантатами, винтами, металлическими стержнями, прямыми, Т- и V-образными пластинками (рис. 2). Мелкие, свободно лежащие отломки удаляют. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. В последние годы широкое распространение при лечении переломов дистального конца плечевой кости получили аппараты чрескостной наружной фиксации.

2. Остеосинтез Т-образного перелома дистального конца плечевой кости, а - винтами; б - пластинкой; в - двумя пластинками.

Остеосинтез перелома наружного надмыщелка плеча.

Обнажают плечевую кость и сустав сзади и спереди. Отыскивают фрагмент, который обычно находится в суставной полости и всегда соединен с lig. collaterale radiale. Отломок извлекают из сустава, освежают поверхность излома, отломок укладывают на место и фиксируют шелковыми нитями, спицами, винтами.

Остеосинтез перелома внутреннего надмыщелка плеча.

Обнажают место перелома, отыскивают оторванный надмыщелок, укладывают его на место и фиксируют с помощью трансоссального шва, путем введения винта, спиц, гвоздя, которые ориентируют косо кверху и кзади. Если имеются мелкие кусочки кости и хрящевой ткани, то их следует удалить (рис. 3), а оторванные мышечные волокна сгибателей кисти и пальцев фиксировать кетгутовыми швами.

3. Остеосинтез внутреннего надмыщелка, а - винтом; б - двумя спицами Киршнера.

Остеосинтез перелома головчатого возвышения.

При переломе головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, если не удается сопоставить отломки закрытым способом, показано оперативное вмешательство: открытая репозиция с фиксацией, спицами или винтом. Благоприятные результаты дает операция - удаление поврежденной части головчатого возвышения. Доступ при этом вмешательстве - наружнобоковой с тщательным выделением лучевого нерва.

Восстановление разрыва периферического конца двуглавой мышцы плеча.

Передним доступом обнажают место разрыва двуглавой мышцы. Технически трудно реимплантировать сухожилие на место прикрепления к бугристости лучевой кости. Имеются две возможности восстановить сухожилие периферического конца двуглавой мышцы: 1) Подшить оторванное сухожилие к сухожилию плечевой мышцы, которое проходит немного кнутри от двуглавой мышцы плеча и прикрепляется к локтевой кости. Следует избегать травматизации срединного нерва и локтевой артерии; 2) Имплантировать оторванное сухожилие в переднюю стенку лучевой кости, образовав долотом под шейкой лучевой кости костный навес. Этот этап операции следует выполнять осторожно, помня о близком расположении глубокой ветви лучевого нерва.

Фасциотомия и ревизия локтевой артерии при контрактуре Фолькмана.

Показания - нарушение кровообращения в верхней конечности в результате неправильной гипсовой иммобилизации. Обезболивание - преимущественно общее. По ходу внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8-10 см, середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив медиальную подкожную вену руки, оттягивают ее кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс на лучевой артерии. Если кровообращение в кисти улучшилось, то операцию завершают на этом этапе. В противном случае необходимо выделить лучевую артерию. Для этого в верхней части разреза изолируют апоневроз двуглавой мышцы плеча, волокна которого проходят косо сверху вниз и снаружи кнутри. Под волокна вводят желобоватый зонд, по которому рассекают апоневроз двуглавой мышцы плеча. Края раны разводят, при этом обнажается плечевая артерия вместе с сопровождающими ее двумя венами. Если артерия тромбирована, то следует удалить тромб и восстановить кровоток. Если артерия прижата костным фрагментом, то ее следует освободить, удалить адвентицию и проверить эффективность кровотока. Производят тщательный гемостаз и накладывают наводящие швы на кожу. Фасцию не зашивают. Рану можно оставить открытой для последующего решения вопроса о наложении вторично-отстроченного шва.

Восстановление внутренней боковой связки локтевого сустава.

Доступ - внутренний боковой. Разрез начинают от медиального надмыщелка и заканчивают на 3-4 см дистальнее суставной щели, проводя его по ходу локтевой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, локтевой нерв берут на резиновую держалку. Не вскрывая сустав, на внутренней поверхности внутреннего надмыщелка проводят поперечный туннель в переднезаднем направлении непосредственно над местом прикрепления суставной капсулы. Затем делают два косо направленных туннеля в локтевой кости: один на передневнутренней его поверхности, а второй - на задневнутренней. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту размером 18X2 см, которую скручивают в виде жгута и проводят через поперечный туннель плечевой кости. Один конец ленты проводят через передний и второй - через задний туннель локтевой кости. Устраняют вальгусную деформацию сустава и ленту фиксируют в натянутом положении. Оба конца фасции пришивают к тем частям ленты, которые входят в туннель локтевой кости. (Для восстановления связки может быть использована лавсановая лента или аллогенный материал). Рану послойно ушивают, в течение 2-3 нед осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Вправление головки лучевой кости (восстановление кольцевидной связки лучевой кости).

Обезболивание: общее, проводниковая или местная анестезия. Доступ - задний. Обычно вывихнутая головка смещена кнаружи и кпереди. Сгибают руку, чтобы ослабить натяжение двуглавой мышцы плеча. Руку переводят в положение супинации и прямым давлением на головку осуществляют репозицию. Если вывих не застарелый, то можно найти концы кольцевидной связки лучевой кости, которые сшивают кетгутом. Если это невозможно, то необходимо создать новую связку. Проводят второй разрез над гребнем локтевой кости на уровне сустава лучевой кости. В локтевой кости формируют поперечный канал. Из фасции бедра иссекают полоску длиной 12 см (лавсановую ленту или аллогенное сухожилие), проводят ее через заготовленный канал, а затем вокруг шейки лучевой кости. Концы фасциальной ленты сшивают, предварительно хорошо натянув ее. При этом необходимо следить за тем, чтобы не было сублюксации головки кпереди. Пассивные движения начинают по заживлении раны. Переломы головки и шейки лучевой кости можно фиксировать при помощи спиц, винтов, металлических пластинок (рис. 4). Значительно чаще производят удаление головки лучевой кости из наружнозаднего доступа.

4. Остеосинтез винтом перелома головки лучевой кости.

Остеосинтез локтевого отростка.

Положение больного - на спине. Обезболивание - общее или проводниковое. Доступ - задний. Обнажают место перелома, освежают и сопоставляют отломки. В локтевой кости формируют поперечный канал, такой же канал проделывают в отломке. При многооскольчатом переломе отломки можно фиксировать с помощью узловых швов, проволокой, сухожильными полосками, взятыми из боковых отделов сухожилия трехглавой мышцы (верхние концы этих полосок проводят навстречу друг другу с натягиванием через поперечное отверстие в локтевой кости и фиксируют узловатыми швами), винтами, спицами. Широкое распространение получила методика фиксации локтевого отростка по технике АО (рис. 5). Weber (1963) предложил в дополнение к восьмиобразному серкляжному шву вводить спицы Киршнера для предупреждения ротационных смещений. Этот принцип стягивающей петли широко применяют при лечении переломов надколенника, большого вертела бедренной кости, в некоторых случаях - при переломах внутренней и наружной лодыжек. В дальнейшем метод был усовершенствован P. Netz и L. Stromberg.

5. Остеосинтез локтевого отростка, а - лавсаном; б - винтом; в - стягивающей проволочной петлей по Веберу.

Задний артродез локтевого сустава.

Показания к артродезу локтевого сустава весьма ограничены - значительные разрушения в этой области. Доступ к суставу задний. Капсулу сустава вскрывают в области локтевой ямки. Локоть сильно сгибают и с помощью долота на задней поверхности плечевой кости приподнимают костный козырек. Этот козырек приподнимают настолько, чтобы локтевой отросток при разгибании локтя до 90° упирался в него. Для того чтобы удержать костный козырек в данном положении, берут несколько костных стружек с задней поверхности плечевой кости и заполняют ими щели между суставными поверхностями. Рану послойно ушивают. Руку фиксируют гипсовой лонгетой на 2 мес в положении сгибания под углом 80°, нейтральнее между пронацией и супинацией.

Резекция локтевого сустава.

Показания к резекции локтевого сустава - посттравматические контрактуры локтевого сустава. Производят задний разрез длиной до 12 см. Кости сустава скелетируют поднадкостнично. Пилой или долотом моделируют дистальный конец максимально экономно, иссекая костные ихрящевые элементы, нарушающие конгруэнтность суставных поверхностей. Аналогичным путем моделируют и блоковидную вырезку локтевой кости. Резецируют головку лучевой кости. Резекцию локтевого сустава целесообразно выполнять ультразвуковыми инструментами. Резецированные поверхности освобождают от костной стружки и сопоставляют. Мышцы и апоневроз зашивают кетгутом. Накладывают швы на кожу. Тонкий дренаж подключают к отсосу на 24 часа. В послеоперационном периоде можно применить шарнирный аппарат Волкова - Оганесяна (рис. 6).

6. Применение шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна при артропластике локтевого сустава.

Однополюсная резекция локтевого сустава.

При сохраненной суставной поверхности локтевой и лучевой костей, сочленяющихся с дистальным эпифизом плеча, производят однополюсную резекцию, т.е. путем резекции моделируют дистальный конец плечевой кости. Во время резекции используют ультразвуковые инструменты. Плоскость сечения должна быть слегка наклонена книзу и кзади. Предплечье вправляют и фиксируют трансартикулярно спицей Киршнера на 2 недели. Вводят дренажный капилляр из силикона. Рану послойно ушивают. После заживления раны и удаления спицы начинают ранние пассивные движения в локтевом суставе. Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Остеосинтез локтевого сустава - SustavyBol

Остеосинтез — хирургическое вмешательство, целью которого являются репозиция и фиксация костных отломков, в т. ч. с применением крепежных приспособлений. Операцию проводят при открытых, закрытых и смещенных переломах. Противопоказания к вмешательству касаются общего тяжелого состояния пациента, воспаления локтя, инфекционных заболеваний организма.

Виды остеосинтеза

При внутрисуставном переломе локтевого отростка выполняют операцию по Веберу. Хирургическим путем решается проблема смещения костных фрагментов, проводится их сопоставление с фиксацией при помощи металлоконструкций. Вмешательство по Веберу предусматривает использование винта или титановой проволоки.

При чрезмыщелковых переломах плечевой кости для фиксации костных фрагментов используют две пластины. Их размещают на взаимно перпендикулярных плоскостях и закрепляют винтами.

Остеосинтез при переломе наружного надмыщелка плеча предусматривает обнажение кости и сустава, репозицию отломка и фиксацию шелковыми нитями, спицами, винтами. В случае перелома внутреннего надмыщелка плеча его укладывают на место и закрепляют с помощью трансоссального шва, винта, спицы, гвоздя.

Перелом головчатого возвышения лечат путем открытой репозиции с фиксацией спицами или винтом.

Реабилитация

После операции на локтевом суставе руку укладывают на подушку в положении отведения. Гипсовую повязку применяют редко. Занятия ЛФК в виде сгибания локтя начинают с первого дня после операции. Швы снимают на 10-14 день, после чего разрешено выполнять в полном объеме активные и пассивные движения в суставном сочленении.

Получить консультацию хирурга вы можете в «Центре Спортивной Травмы».

Наши врачи

Врач травматолог-ортопед, врач по спортивной медицине Центра восстановительной медицины и реабилитации

Руководитель Центра реабилитации

Заведующий отделением травматологии и ортопедии 2 ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Врач Спортивной медицины

Врач травматолог-ортопед

  • Хочу выразить искреннюю благодарность команде врачей отделения Травматология-2 ФНКЦ ФМБА России и лично оперирующему хирургу Муханову В.В. Благодаря успешно проведенной операции на колене, я смогла спустя пару месяцев вернуться к привычному ритму жизни. Долго не решалась на операцию. Но оказалось, что мои сомнения и предоперационные волнения были напрасными. Было даже увлекательно наблюдать за слаженной работой профессионалов во время операции, смотреть на экране, как Виктор Викторович выполняет уверенные манипуляции внутри колена, поясняя каждый свой шаг. Пребывание в стационаре также оставило самые приятные впечатления, больница оснащена современным оборудованием, медсёстры внимательные и доброжелательные. Отдельное СПАСИБО лечащему врачу Карпашевичу А.А. за отзывчивость и квалифицированную помощь! Спасибо за то, что помогаете людям справляться с их большими и маленькими недугами! Спасибо за то, что хорошо делаете свою работу! И еще, внутрисуставные инъекции – это не больно, если вы в надежных руках Виктора Викторовича:)
  • О профессионалах и хороших людях. Зная Виктора Викторовича и Александра Александровича уже несколько лет, с уверенностью говорю о доверии к этим Врачам. Сочетание знания и практики, а также внимательности и индивидуального подхода к каждому пациенту – главное волшебство этих докторов. Трансцендентны, обладают интуицией и удивительной способностью логически соединять абсолютно несопоставимую семиотику в теле человека, что важно для постановки диагноза. Врачи одарены силой желания и положительной энергией, что способствует быстрой реабилитации пациента. Подбор команды соответствует уровню, врачи аккуратные и подробные.
  • Хочу выразить слова благодарности врачу травматологу Муханову Виктору Викторовичу! К хирургам пациенты попадают в критические для здоровья и жизни моменты. Именно в такой ситуации профессионализм доктора, правильно поставленный диагноз, чуткое и внимательное отношение к больному вселяет уверенность в благополучном исходе лечения. Виктор Викторович делал мне операцию с диагнозом – субакромиальная декомпрессия левого плечевого сустава, релиз левого плечевого сустава. Он спас мою руку, вернул к нормальной жизни, избавил от проблем со здоровьем, которые мучали меня на протяжении многих месяцев. Хочу еще раз выразить ему свою признательность за умелые руки, внимание и поддержку во время лечения! Зная, что есть такие специалисты, у меня есть уверенность на возрождение благородной профессии врача и будущее нашей медицины. Отдельное спасибо руководству федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России за то, что формирует свой коллектив из таких высококлассных специалистов, как Муханов В.В., которые, в свою очередь, формируют положительный имидж данному медицинскому учреждению.
  • Я капитан сборной России по спортивной гимнастике. В течение 2 лет восстанавливался после многочисленных операций проведенных в Мюнхене на оба плечевых сустава, из-за полученных во время тренировок травм. Но продолжать лечение за границей не было возможности, и мне посоветовали Виктора Викторовича Муханова в ФНКЦ кб83, который также успешно прооперировал практически всех ведущих спортсменов России. Имея большой опыт общения и лечения с различными врачами, я сразу отметил большой профессионализм и компетентность, после того как просмотрев только фотографии с операции, он поставил точный диагноз и, учитывая специфику моего вида спорта, а также план подготовки к ОИ Рио-2016, максимально понятно объяснил все детали проблемы, что и внушило доверие к врачу. Затем был назначен и очень эффективно проведен курс prp-терапии. Я остался очень доволен проделанной работой, так как спортсменам бывает очень тяжело найти по-настоящему квалифицированного травматолога. Теперь, если что, только к нему!
  • Хочу выразить огромную благодарность врачам 83 больницы ФМБА, травмотологического отделения – Муханову В.В., Советникову Н.Н., Карпашевичу А.А. а также Будашкиной М. В. за высокий профессионализм, чуткое отношение и помощь в реабилитации! Спасибо всему персоналу за отзывчивость и за доброту! Спасибо за возможность продолжения моей спортивной карьеры!!!!!
  • Будучи игроком в регби с 35-летним стажем, мне приходилось неоднократно получать травмы и проходить через процесс лечения и реабилитации, и должен сказать, что продолжение моей спортивной карьеры  в последние три года стало возможно только благодаря отлично переведенной операции на коленном суставе Мухановым Виктором Викторовичем, врачом отделения травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России. Прекрасный персонал комфортные условия пребывания и, конечно же, хирургическая операция и последующее восстановление под контролем Виктора Викторовича позволили через 2 месяца возобновить тренировки, через три – кататься на горных лыжах, а через четыре – выйти на регбийное поле и стать чемпионом Москвы в сезоне 2015 года.
  • Уважаемый Виктор Викторович, хочу поблагодарить Вас за проведение операции на ахилловом сухожилие и весь мед. персонал травматологии ФМБА России N-83. Спасибо Вам за Ваш профессионализм, за поддержку, с Вами было совсем не страшно. Несмотря на сложность Вашей работы, Вы заряжаете позитивным настроем и нет никаких сомнений, что что-то не так. Я благодарю Бога, что эту операцию делали именно Вы. Я полностью восстановилась и приступила к тренировкам в полном объёме. Спасибо.
  • Добрый день, хочу поблагодарить от лица спортсменов сборной РФ по спортивной аэробике, команду докторов и врачей, своевременно оказавших медицинскую поддержку нам на VII Всемирных играх, проходивших в городе Кали (Колумбия). А также за проведение срочной операции Полянских Полине Сергеевне. Лично хочу поблагодарить Муханова Виктора Викторовича за оказанную помощь. С благодарностью и наилучшими пожеланиями – Соловьев Денис Олегович (МСМК по спортивной аэробике, чемпион Европы, призер VII Всемирных Игр, призер первых европейских Олимпийских игр).
  • Сталкивалась со многими врачами, был опыт неудачных операций по восстановлению ПКС. Поэтому с уверенностью могу сказать, что Виктор Муханов – единственный врач, которому я доверяю свое колено! Спасибо за помощь!
  • Выражаю свою сердечную благодарность и всей душой благодарю врача В.В. Муханова за высокий профессионализм, отзывчивость, душевную теплоту. Примите самые добрые пожелания здоровья и успехов в Вашем благородном деле.
  • Выражаем искреннюю благодарность всему коллективу Отделения Спортивной Травмы и, лично Заведующему отделением, доктору медицинских наук Архипову Сергею Васильевичу и врачу-травматологу Советникову Николаю Николаевичу за проведение операции и последующей реабилитации членов сборной команды России по дзюдо, Чемпиона Паралимпийских игр, 4-кратного Чемпиона мира и многократного Чемпиона Европы Крецула Олега Васильевича и серебряного призёра Чемпионата мира Ванькина Андрея Викторовича. Хотим отметить высокий профессионализм, внимание и заботу к спортсменам со стороны всего персонала отделения, что создаёт домашнюю атмосферу и способствует скорейшему выздоровлению атлетов.
  • От всей души выражаю огромную благодарность всему коллективу отделения травматологии больницы №83. Откровенно говоря, поражен таким уровнем медицинского обслуживания, который имеет место быть в вашем отделении, за теплое доброжелательное отношение к пациентам. Особую благодарность – Муханову В. В.
  • Больница замечательная! Обслуживание больных отделения травматологии и поддерживаемая чистота в нем выше всяких похвал. Грамотно подобран коллектив высокообразованных врачей-специалистов, таких как Муханов В. В. и Будашкина М. В., обслуживающие больных бригады мед. сестер, уборщиц помещений и др. Большое Вам спасибо за то, что Вы есть и так беззаветно и успешно лечите больных людей.
  • Хотелось бы выразить благодарность врачам и младшему медицинскому персоналу отделения травматологии 83-ей больницы. Вежливое обращение с пациентами, высокий профессионализм врачей, хорошо оборудованные палаты и оснащение тренажёрного зала позволяет спортсменам в кратчайшие сроки восстановиться после травм. Особенно хотелось поблагодарить за профессионализм и внимательное отношение к пациентам хирурга-травматолога Муханова В.В., врача-реабилитолога Будашкину Марию Владимировну.
  • Некоторое время назад я получил травму колена и мне была необходима операция. Операцию проводил хирург Муханов Виктор Викторович. Во время всего восстановительного периода Виктор Викторович меня консультировал и благодаря его профессионализму мое колено полностью восстановлено и я избежал возможных осложнений. Хочу выразить свою благодарность Виктору Викторовичу за его профессионализм, умение решать проблемы любой сложности и доброе отношение к своим пациентам. Успехов Вам Виктор Викторович! Благодарный пациент.Ярослав Кострыкин Фаготы Контрфагот, регулятор, фагот 2 Родился в Вильнюсе (Литва). Окончил Московскую государственную консерваторию им.П.И.Чайковского в 1998 г.В БСО им.Чайковского работает с 1998 г.

Источник: http://www.SportTravma.org/osteosintez/loktevogo-sustava/

Перелом локтевого сустава

Существует довольно много травм верхних конечностей, и сегодня мы поговорим об одной из них – перелом руки в локтевом суставе. Отличительной чертой этого перелома является сильная болезненность повреждённой конечности на протяжении длительного времени.

1. Разновидности и причины

2. Симптомы

3. Лечение

4. Реабилитация

5. о реабилитационных процедурах

Разновидности и причины перелома локтевого сустава

Перелом локтевого сустава относится к патологическому состоянию, возникающему вследствие травмирования локтя. В том случае, если при переломе не произошло разрыва сухожилия трехглавой мышцы можно говорить о незначительном смещении отломков кости.

Если перелом сопровождается разрывом сухожилия, то такое повреждение относится к внутрисуставным.

Также бывает и оскольчатый перелом локтевого отростка, при котором наблюдается резкое увеличение размера локтевого сустава при одновременной его деформации. Наиболее распространенной травмой является внутрисуставная форма.

Разнообразные травмы локтевого сустава

Причинами перелома локтевого сустава являются:

  • Падение на локоть или на вытянутую руку (в этом случае наблюдается перелом шейки, а также головки лучевой кости);
  • Получение прямого травмирующего удара по локтевому отростку;
  • Травма предплечья, которая может привести к перелому венечного отростка.

Такие травмы характерны не только для взрослых, но и для детей, поскольку малыши достаточно активны, много бегают и часто падают. Перелом локтевого сустава у детей, как правило, относится к внутрисуставным повреждениям отростка локтевой кости.

Симптомы перелома локтевого сустава

Симптоматика переломов локтевого сустава

Основным симптомом перелома локтя является интенсивная боль, причем, такое состояние может быть спровоцировано травмой костей, хрящей, повреждением сосудов, а также тканей и нервов.

При переломе слышится специфический хруст, а затем наблюдается изменение формы(деформация) локтевого сустава и ограничение движения сгибания-разгибания в руке, а в некоторых случаях может произойти полное обездвиживание. При такой травме пострадавший интуитивно вытягивает повреждённую руку вдоль тела.

Разрыв кровеносных сосудов на травмированном участке становится причиной появления кровоподтеков, а отек мягких тканей приводит к развитию припухлости.

При переломе со смещением отмечается сохранение пассивного разгибания предплечья, в то время как активное разгибание сопровождается сильной болью. Перелом без смещения приводит только к ограниченности подвижности в суставе.

Лечение перелома локтевого сустава

Гипс при переломе локтевого сустава

В зависимости от типа перелома лечение может быть различным. При диагностируемом переломе без смещения применяется консервативное лечение. В этом случае осуществляется наложение задней гипсовой лангеты, причем, рука остается согнутой в локтевом суставе под углом 90°. Такое же лечение назначается при переломе с незначительным смещением.

Если диагностируется перелом с выраженным смещением, то без оперативного вмешательства не обойтись.

Операция при переломе локтевого сустава состоит из трех этапов:

  1. Репозиция локтевого отростка;
  2. Остеосинтез локтевого отростка – с этой целью могут использоваться металлические спицы, костные штифты, шурупы;
  3. Сшивание локтевого отростка – выполняется под углом 100° -110°.

Второй этап лечения заключается в выполнении определенных упражнений, которые направлены на предупреждение развития контрактур. На следующий день после перелома необходимо начинать двигать рукой, но без сгибательных движений в нарушенном суставе.

Должны проводиться упражнения пальцев, поскольку мышцы, приводящие их в движение, начинаются именно в локтевом суставе. Помимо этого, для предотвращения отечности необходимо периодически поднимать поврежденную руку над головой, находясь в положении лежа.

Вторая стадия лечения предполагает снятие части гипсовой повязки.

Реабилитация после перелома локтевого сустава

Реабилитационные мероприятия

Учитывая, что в гипсе сухожилия и суставы атрофировались, после его снятия требуется уделить максимальное внимание разработке локтевого сустава. С этой целью могут выполняться различные упражнения. Для начала достаточно делать медленные сгибательные движения, например, можно перекатывать шарики пальцами травмированной руки  или сгибать/разгибать руки, сложенные в замок.

Реабилитация может занимать в среднем от 2 недель и до 1,5 месяца и включает в себя не только гимнастику, но также и лечебную физкультуру или упражнения в воде. ЛФК после перелома локтевого сустава проводится в три периода и дает в итоге отличные результаты.

В свою очередь, первый период состоит из двух этапов:

  1. Первый этап предполагает разработку локтевого сустава на второй день после перелома. Целью ЛФК является борьба с отеком конечности и болевым синдромом, а также улучшение кровообращения.
  2.  На втором этапе врачом назначаются упражнения на сгибание и разгибание в локтевом суставе, но в пределах гипса.

Разработка локтевого сустава после перелома во втором периоде заключается в выполнении различных упражнений:

  • «Раскатывание» предплечья с помощью игрушки, которую больной держит в пальцах, при этом он фиксирует плечо;
  • Упражнения на блоке в положении сидя или стоя – сгибание и разгибание руки в локтевом суставе;
  • Различные упражнения с палкой или резиновым мячом, что также может выполняться в положении сидя либо лежа;
  • Упражнения в воде.

Во втором периоде при разработке локтевого сустава не должно быть форсирования функции сгибания, поскольку существует риск наступления повторного перелома. Обязательно во втором периоде должны выполняться упражнения, направленные на сгибание предплечья, поскольку это способствует срастанию отростка. Любое из упражнений следует выполнять по 4-6 повторов и 4 раза в день.

В третьем периоде реабилитации может быть назначено физиотерапевтическое лечение, например, озокерит или парафин, по окончании которого проводится повторная лечебная гимнастика.

Лечебная физкультура

При любом типе перелома противопоказаны: переутомление мышц; упражнения, которые могут вызвать болевые ощущения; пассивные движения; перенос тяжестей. Несоблюдение этих требований может привести к отекам, боли в суставах, рефлекторному сокращению мышц и разрастанию костных деформаций («шпор» или «усов»).

Спустя какое-то время врачами может быть разрешен щадящий массаж локтевого сустава, направленный на предупреждение атрофии мышц, ускорение восстановления объема движений и укрепление сумочно-связочного аппарата.

Соблюдая все рекомендации лечащего врача, через определенное время все функции локтевого сустава будут восстановлены.

И в завершении – видео о проведении реабилитационных мероприятиях при переломе локтевого сустава

Приятного просмотра. Не болейте!

Источник: https://perelom-kosti.ru/perelomy/perelom-loktevogo-sustava.html

Остеосинтез переломов локтевого отростка: показания, диагностика, операция

Чаще всего случаи прямого силового воздействия в результате удара или падения на руку, согнутую в локтевом суставе, возможны в комбинации с осаднением и ушибом окружающих тканей. Как правило, изолированные повреждения.  Большое смещение из-за разрыва капсульносвязочного аппарата локтевого сустава и тяги трехглавой мышцы.

Показания

Основными показаниями служат:

  • Открытые переломы локтевого отростка.
  • Закрытые переломы олекранона со смещением.
  • Осложненные переломы.

Противопоказания:

  • Тяжелое общее состояние пациента.
  • Инфекционный процесс в области локтевого сустава.
  • Недавно перенесенное инфекционное заболевание.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. Клиническое обследование:

  • гематома,
  • припухлость,
  • боль при надавливании,
  • пальпируемое западение мягких тканей между локтевым отростком и местом отрыва от локтевой кости (из-за тяги трехглавой мышцы), болезненное ограничение движений, резкое снижение мышечной силы руки.
  • Рентгенологическое исследование: локтевой сустав в передне-задней и боковой проекциях.

Операция

Общий операционный риск:

  • Повреждение и выпадение функции локтевого нерва («когтеообразная кисть»).
  • Повреждение плечевой артерии.
  • Остеомиелит, замедленная консолидация перелома с формированием псевдоартроза.

Предоперационная подготовка: бритье всей конечности, подмышечной ямки и плечевого пояса

В операционной:

  • Блокада плечевого сплетения.
  • Положение на спине или животе.
  • Обработка всей верхней конечности.
  • Кисть и дистальный отдел предплечья укрывают стерильным бельем.
  • Поле обкладывают полотнятыми или одноразовыми клеящимися пеленками; при положении на спине предплечье соответствующей конечности укладывают через грудь на противоположную сторону; подушка подкладывают под локтевой сустав.
  • У операционного стола: оператор сбоку соответствующей руки, ассистент рядом, операционная сестра наискосок за оператором.
  • Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
  • Рекомендуется профилактика инфекции (напр., внутривенно 2,0 г Gramaxin® однократно).
  • Длительность операции 30—90 мин.
  • Цель операции—стабильный остеосинтез.

Методы:

  1. Смещение отломка локтевого отростка должно быть устранено при сгибании в локтевом суставе при давлении по оси локтевой кости.
  2. При дислоцированных внутрисуставных поперечных переломах применение натягивающей петли с фиксирующими отломок 2-мя спицами (рис. 11а).
  3. При поперечных и косых переломах метод выбора остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 11 б).
  4. При оскольчатых переломах—остеосинтез пластинами, при необходимости с применением пластики губчатой костью.

Оперативный доступ

Задний доступ: — разрез кожи вдоль локтевого сустава обходя олекранон с лучевой стороны; — препаровка локтевого кожного лоскута, выделение и подведение лигатуры под локтевой нерв.

Остеосинтез при переломах локтевого отростка.

Наиболее частые методы операции

Фиксация переломов олекранона 2-мя спицами и проволочной натягивающей петлей (по Веберу):

  • Задний доступ. Выделить место перелома, выполнить репозицию и удерживать отломки щипцами или однозубчатыми крючками.
  • Параллельно ввести дрелью 2 спицы (1,6—2,0 мм) несколько кзади от верхушки олекранона вдоль локтевой поверхности сустава до внутреннего кортикального слоя на противоположной стороне.
  • После репозиции и введения первой спицы, смотря по обстоятельствам, рентгенологический контроль в 2-х проекциях.
  • Создание сверлом диаметром 2мм поперечного отверстия в локтевой кости дистальнее перелома на 3—4 см.
  • Крепкую проволоку диаметром 1,25 мм провести в форме восьмерки через поперечные отверстия под концы обеих спиц. ▪ Концы проволоки скручивают для достижения интерфрагментарной компрессии.
  • Спицы укорачивают до 1 см, концы загибают на 180° и легко забивают в кортикальный слой верхушки оле- кранона.
  • Укорачивают и загибают концы проволоки, которые должны находиться недалеко от спиц.
  • Заключительный рентгенологический контроль в 2-х проекциях после движений в локтевом суставе.
  • Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

Послеоперационное лечение

  1. Послеоперационное возвышенное положение руки на подушке в положении абдукции.
  2. Гипсовое шинирование у дискоординированных пациентов.
  3. Контроль оператором гемостаза, чувствительности и движений конечности.
  4. Удалить дренаж через 24—48 часов.
  5. Начало активных двигательных упражнений без максимального сгибания с 1 послеоперационного дня.
  6. Снять швы на 14 день.
  7. Свободные движения после полного заживления раны.
  8. Рентгенологический контроль: вдень операции, перед выпиской, через 4 и 8 недель.

Реабилитация: Полная нагрузка на локтевой сустав через 8—10 недель. Удаление металлоконструкции через 6—8 месяцев.

Осложнения и их лечение

Ослабление фиксации или миграция спиц, формирование псевдоартроза: реостеосинтез другими методами, в данном случае в комбинации с пластикой губчатой костью.

Повышение интерфрагментарной компрессии за счет использования 2-х отдельных накрест закрученных проволок или за счет образования двойного узла перед закручиванием концов восьмиобразной проволоки.

Источник: https://travmatolog.net/osteosintez-perelomov-loktevogo-otrostka/

Лфк после перелома локтевого сустава

Чаще всего причиной служит слабость локтевых сухожилий и связок. Хорошо растянутые сухожилия – основная профилактика подобных травм.

Первый удар, как правило, получает локтевой отросток, который не имеет мышечного каркаса. Однако ломается он редко (0,85 – 1,5 %). Эта травма сопровождается отрывом или смещением отломков, что дополнительно травмирует сосуды, связки и нервы.

https://www..com/watch?v=HOiO8iMVPxY

Разлом лучевой кости или шейки возможен, когда человек падает на вытянутую руку. Эти виды травм подразделяются на переломы:

  • без смещения;
  • краевые со смещением;
  • раздробленные.

Венечный отросток ломается редко, но сочетается с травмами предплечья, вывихами, смещением отломков. Чаще всего ломается проксимальные концы костей предплечья и дистальные концы плечевой кости.

У детей и подростков чаще всего встречаются тяжелые травмы наружных или внутренних плечевых костей вместе со смещением внутреннего надмыщелка. В этом случае между плечевой костью и локтевым отростком могут защемиться оторвавшиеся фрагменты кости.

Симптомы перелома

Основным симптомом перелома локтя является интенсивная боль, причем, такое состояние может быть спровоцировано травмой костей, хрящей, повреждением сосудов, а также тканей и нервов.

При переломе слышится специфический хруст, а затем наблюдается изменение формы(деформация) локтевого сустава и ограничение движения сгибания-разгибания в руке, а в некоторых случаях может произойти полное обездвиживание. При такой травме пострадавший интуитивно вытягивает повреждённую руку вдоль тела.

Разрыв кровеносных сосудов на травмированном участке становится причиной появления кровоподтеков, а отек мягких тканей приводит к развитию припухлости.

При переломе со смещением отмечается сохранение пассивного разгибания предплечья, в то время как активное разгибание сопровождается сильной болью. Перелом без смещения приводит только к ограниченности подвижности в суставе.

При переломе человек испытывает сильную резкую боль в суставе, которая может распространяться на предплечье, лучезапястье и пальцы руки.

Резко ограничивается подвижность, вплоть до полного отсутствия физиологических движений, одновременно с появлением патологической подвижности (боковые движения) предплечья.

Быстро нарастает отек поврежденной области, часто происходит кровоизлияние в сустав.

При переломе локтевого отростка больная рука свисает и человек поддерживает ее здоровой рукой. Повреждение нервных волокон проявляется чувством онемения, покалывания или жжения руки и пальцев. При пальпации возможно ощущение крепитации костных отломков.

Если четко выражены симптомы перелома локтевого сустава, то необходима срочная иммобилизация. Рука фиксируется в согнутом под прямым углом положении с приведением к телу. Фиксируют не только поврежденный сустав, но и плечевой и лучезапястный суставы, кисть должна быть обращена ладонью к телу, а пальцы немного согнуты.

Рентгенологическое исследование уточнит точную локализацию и тип перелома. Врач на основании этих данных определит тактику лечения.

  • резкая боль в области локтя и предплечья, которая может распространиться так же на лучепястный сустав и пальцы;
  • значительная ограниченность или невозможность движений;
  • не свойственная нормальному функционированию подвижность, например, патологическая боковая подвижность;
  • отек и немертроз, сопровождающийся выраженной гематомой;
  • при открытом переломе в результате повреждения мышц, сосудов, нервов и кожи может появиться кровотечение и зияние костей.

Перелом локтевого отростка является часто встречающимся повреждением руки. При переломе локтевого отростка отмечается боль по задней стороне локтевого сустава, боль может отдавать в плечо и предплечье.

Припухлость и кровоподтек распространяются и на переднюю поверхность локтевого сустава, что связано с излитием крови в область локтевого сустава. Также, при переломе локтевого отростка, нарушено активное разгибание в локтевом суставе, т.к. к локтевому отростку прикрепляется трехглавая мышца плеча, отвечающая за разгибание предплечья.

Вращательные движения предплечьем (супинация и пронация) страдают в меньшей степени. Хруст отломков и видимая деформация ощущаются при наличии смещения отломков.

Перелом локтевого отростка: а) без смещения, б) со смещением

При переломе головки и шейки лучевой кости боль ощущается на передней поверхности локтевого сустава, может отдавать в предплечье. Кровоподтек и припухлость выражены незначительно. Редко слышится хруст отломков, а видимые деформации не наблюдаются, даже при смещении отломков. Отличительный признак данного перелома – это резкое ограничение вращательных движений предплечья.

Перелом венечного отростка локтевой кости сопровождается болью на передней поверхности локтевого сустава, боль усиливается при прощупывании. Ограничены сгибание и разгибание в локтевом суставе. Отмечается незначительная припухлость над локтевым суставом, деформаций не наблюдается.

Диагностика при переломе локтевого сустава

  • пальпация по линии травмы, чтобы прощупать отломки;
  • попытки согнуть предплечье, чтобы определить, вызывает ли это боль (если перелом без смещения, движения всего лишь ограничены);
  • рентгеновский снимок в прямой и боковой проекции;
  • при внутрисуставном переломе необходима компьютерная томография.

Для диагностики выполняется рентгенологическое исследование. В отдельных случаях, для подтверждения диагноза делается компьютерная томография.

Показания и противопоказания

Показанием к остеосинтезу локтевого отростка являются открытые и закрытые оскольчатые переломы со смещением отломков, осложненные переломы.

Фактически, операцию приходится проводить почти во всех случаях перелома локтевого отростка, потому что при травме обычно образуется значительный диастаз (расстояние) между отломками, а консервативное вправление и удержание костных фрагментов не дает желаемого эффекта.

Открытый остеосинтез противопоказан при тяжелом общем состоянии пациента, воспалительных процессах в области локтевого сустава и острых инфекционных заболеваниях.

Профилактика травм локтевого сустава

Травмы и болезни гораздо легче предотвратить, чем лечить. Для предотвращения переломов в области локтя необходимо укрепить и подпитать связки. Для этого необходимы упражнения:

  • в положении стоя взять в руки гантели и поднимать до тех пор, пока локоть согнется под углом 90 градусов, вернуться в исходное положение;
  • взять гантели, поднять на бицепс и удерживать столько, сколько возможно;
  • принять положения для отжимания и удерживать тело в этом положении столько, сколько возможно.

Прогноз при переломе локтя

Переломы локтевого сустава могут закончиться как быстрым выздоровлением и восстановлением функции, так и длительной, не приносящей весомого результата, разработкой движений. Все эти переломы являются внутрисуставными повреждениями и чреваты развитием контрактуры (ограничение объема движений) локтевого сустава или артроза в отдаленном, спустя несколько лет, периоде после травмы.

Врач травматолог Воронович В.А.

www.medicalj.ru

Источник: https://sustaw.top/bolezni-sustavov/osteosintez-loktevogo-sustava.html

Остеосинтез локтевого отростка — цены в Москве

Остеосинтез локтевого отростка – хирургическая фиксация костного фрагмента с использованием пластины или спиц. Осуществляется при открытых, закрытых и осложненных переломах со смещением.

Является наиболее распространенным способом лечения повреждений данной локализации из-за образования диастаза между отломками, низкой вероятности успешной репозиции и высокого риска повторного смещения. Выполняется в условиях травматологического отделения под проводниковой анестезией.

В послеоперационном периоде проводят ЛФК, назначают анальгетики, антибактериальные средства. Иммобилизация обычно не требуется. Всего в Москве нашлось 54 адреса, где делают остеосинтез локтевого отростка.

Метро, район, город МО Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский Сад Алексеевская Алма-Атинская Алтуфьево Андроновка Аннино Арбатская Аэропорт Бабушкинская Багратионовская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белокаменная Белорусская Беляево Бибирево Библиотека имени Ленина Битцевский парк Борисово Боровицкая Ботанический сад Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бульвар Рокоссовского Бунинская аллея Бутырская Варшавская ВДНХ Верхние Котлы Верхние Лихоборы Владыкино Водный Стадион Войковская Волгоградский Проспект Волжская Волоколамская Воробьевы горы Выставочная Выставочный центр Выхино Деловой центр Динамо Дмитровская Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Жулебино ЗИЛ Зорге Зябликово Измайлово Измайловская Калужская Кантемировская Каховская Каширская Киевская Китай-Город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Коптево Котельники Красногвардейская Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Крымская Кузнецкий Мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Ленинский Проспект Лермонтовский проспект Лесопарковая Лихоборы Локомотив Ломоносовский проспект Лубянка Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Минская Митино Молодежная Мякинино Нагатинская Нагорная Нахимовский Проспект Нижегородская Новогиреево Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новохохловская Новоясеневская Новые Черёмушки Окружная Октябрьская Октябрьское Поле Орехово Отрадное Охотный Ряд Павелецкая Панфиловская Парк Культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Петровский парк Петровско-Разумовская Печатники Пионерская Планерная Площадь Гагарина Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Пражская Преображенская Площадь Пролетарская Проспект Вернадского Проспект Мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной Вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Рязанский Проспект Савеловская Саларьево Свиблово Севастопольская Селигерская Семеновская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокол Соколиная Гора Сокольники Спартак Спортивная Сретенский Бульвар Стрешнево Строгино Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Телецентр Теплый Стан Технопарк Тимирязевская Третьяковская Тропарево Трубная Тульская Тургеневская Тушинская Угрешская Улица 1905 года Улица Академика Королёва Улица Академика Янгеля Улица Горчакова Улица Милашенкова Улица Сергея Эйзенштейна Улица Скобелевская Улица Старокачаловская Университет Филевский Парк Фили Фонвизинская Фрунзенская Ховрино Хорошево Хорошёвская Хорошевская Царицыно Цветной Бульвар ЦСКА Черкизовская Чертановская Чеховская Чистые Пруды Чкаловская Шаболовская Шелепиха Шипиловская Шоссе Энтузиастов Щелковская Щукинская Электрозаводская Юго-Западная Южная Ясенево            Восточный АО Богородское Вешняки Восточное Измайлово Восточный посёлок Гольяново Ивановское Измайлово Косино-Ухтомский Метрогородок Новогиреево Новокосино Перово Преображенское Северное Измайлово Соколиная Гора Сокольники             Западный АО Дорогомилово Крылатское Кунцево Можайский Ново-Переделкино Очаково и Матвеевское Переделкино Проспект Вернадского Раменки Солнцево Тропарево и Никулино Филёвский Парк Фили и Давыдково             Северный АО Аэропорт Беговой Бескудниково Войковский Восточное Дегунино Головинский Дмитровский Западное Дегунино Коптево Левобережный Молжаниновский Савеловский Сокол Тимирязевский Ховрино Хорошевский         Северо-Восточный АО Алексеевский Алтуфьевский Бабушкинский Бибирево Бутырский Лианозово Лосиноостровский Марфино Марьина Роща Останкинский Отрадное Ростокино Свиблово Северное Медведково Северный Южное Медведково Ярославский         Северо-Западный АО Куркино Митино Очаково-Матвеевское Покровское-Стрешнево Северное Тушино Строгино Тропарёво-Никулино Фили-Давыдково Хорошево-Мневники Щукино Южное Тушино           Центральный АО Арбат Басманный Замоскворечье Китай-Город Красносельский Мещанский Пресненский Таганский Тверской Хамовники Якиманка          Юго-Восточный АО Выхино-Жулебино Капотня Кузьминки Лефортово Люблино Марьино Некрасовка Нижегородский Печатники Рязанский Текстильщики Южнопортовый           Юго-Западный АО Академический Гагаринский Зюзино Коньково Котловка Ломоносовский Обручевский Северное Бутово Тёплый Стан Черёмушки Южное Бутово Ясенево              Южный АО Бирюлёво-Восточное Бирюлёво-Западное Братеево Даниловский Донской Зябликово Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Нагорный Орехово-Борисово Северное Орехово-Борисово Южное Царицыно Чертаново Южное Чертаново-Северное Чертаново-Центральное          Зеленоградский АО Крюково Матушкино Савелки Силино Старое Крюково            Новая Москва Внуково Внуковское Вороново Воскресенск Десёновское Киевский Клёново Кокошкино Красная Пахра Марушкино Михайлово-Ярцевское Московский Мосрентген Новофёдоровское Первомайское Рогово Рязановское Сосенское Троицк Филимонковское Щапово Щербинка         Московская область Балашиха Бронницы Власиха Волоколамск Воскресенск Восход Дзержинский Дмитров Долгопрудный Домодедово Дубна Егорьевск Железнодорожный Жуковский Зарайск Звёздный городок Звенигород Ивантеевка Истра Кашира Климовск Клин Коломна Королёв Котельники Красноармейск Красногорск Краснознаменск Ленинский район Лобня Лосино-Петровский Лотошино Луховицы Лыткарино Люберцы Можайск Молодёжный Мытищи Наро-Фоминск Ногинск Одинцово Озёры Орехово-Зуево Павловский Посад Подольск Протвино Пушкино Пущино Раменское Реутов Рошаль Руза Сергиев Посад Серебряные Пруды Серпухов Солнечногорск Ступино Талдом Фрязино Химки Черноголовка Чехов Шатура Шаховская Щёлково Электрогорск Электросталь Остеосинтез локтевого отростка Остеосинтез диафиза локтевой кости Остеосинтез диафиза лучевой кости Остеосинтез диафиза костей предплечья Остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости Резекция головки лучевой кости Костная пластика при ложных суставах костей предплечья пластиной / спицами пластиной спицами

Остеосинтез локтевого отростка – хирургическая фиксация костного фрагмента с использованием пластины или спиц. Осуществляется при открытых, закрытых и осложненных переломах со смещением.

Является наиболее распространенным способом лечения повреждений данной локализации из-за образования диастаза между отломками, низкой вероятности успешной репозиции и высокого риска повторного смещения. Выполняется в условиях травматологического отделения под проводниковой анестезией.

В послеоперационном периоде проводят ЛФК, назначают анальгетики, антибактериальные средства. Иммобилизация обычно не требуется.

Показанием к остеосинтезу локтевого отростка являются открытые и закрытые оскольчатые переломы со смещением отломков, осложненные переломы.

Фактически, операцию приходится проводить почти во всех случаях перелома локтевого отростка, потому что при травме обычно образуется значительный диастаз (расстояние) между отломками, а консервативное вправление и удержание костных фрагментов не дает желаемого эффекта.

Открытый остеосинтез противопоказан при тяжелом общем состоянии пациента, воспалительных процессах в области локтевого сустава и острых инфекционных заболеваниях.

Методика проведения

Для проведения операции в современной травматологии обычно использует проводниковую анестезию. Пациент располагается на спине или на животе.

В первом случае поврежденную конечность укладывают на грудь, во втором – на приставной столик. Разрез производят по задней поверхности локтевого сустава, обходя локтевой отросток со стороны лучевой кости.

Кожный лоскут отсепаровывают и откидывают в сторону. Во избежание повреждения локтевого нерва под него подводят лигатуру.

Костные фрагменты репонируют и удерживают однозубыми крючками или щипцами. При использовании пластины металлоконструкцию крепят к отломкам винтами.

При применении спиц осуществляют их проведение через оба фрагмента, концы спиц фиксируют проволочной петлей, которую накладывают в виде восьмерки и затягивают, обеспечивая компрессию отломков. Кожу ушивают.

Дренируют рану полутрубками или резиновыми выпускниками и закрывают асептической повязкой.

После остеосинтеза локтевого отростка

После операции руку пациента укладывают на подушку в положении отведения. Иммобилизацию гипсовой повязкой применяют крайне редко. Дренажи удаляют через 1-2 суток.

Занятия лечебной физкультурой с ограничением сгибания конечности в локтевом суставе назначают с первого дня после хирургического вмешательства. Швы снимают на 10-14 сутки, после чего разрешают в полном объеме производить активные и пассивные движения в суставе.

Контрольную рентгенографию выполняют сразу после операции, перед выпиской из стационара, спустя 4 и 8 недель после вмешательства.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/treatment/operations-forearm-bones/olecranon-plate

Поделиться:

Нет комментариев

Остеосинтез переломов локтевого отростка локтевой кости

проконтролировать рентгенограммой стояние отломков, потом повторить снимок через 8—10 дней. Через 12—14 дней лонгета снимается и начинается разработка движений в локтевом суставе. Если возникает расхождение отломков, то следует выполнить остеосинтез.

Необходимо помнить о недопустимости более длительной иммобилизации локтевого сустава.

Больные нефизического труда становятся трудоспособными через 4—6 недель, физического труда — через 8—12 недель.

Эта операция на первый взгляд очень простая — продольный разрез через локтевой отросток, освежение торцов отломков, сопоставление их и фиксация локтевого отростка и локтевой кости или длинным шурупом, или спицами. Но этого для функционального лечения мало. Если не наложить гипсовую повязку, то после операции непременно наступит смещение отломков, как только больной начнет движения в локтевом суставе. Остеосинтез при переломе локтевого отростка локтевой кости должен быть и репозиционный, и функциональный. Поэтому никак нельзя ограничиваться фиксацией сопоставленного перелома шурупом, гвоздем, спицами,

Необходимо непременно репозиционный остеосинтез дополнить проволочной петлей по Веберу (рис. 13.33).

Открытый ретроградный остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов костей предплечья

Прост прием ретроградного введения стержня. Этот прием используется всеми травматологами для остеосинтеза переломов локтевой кости: стержень вводят с места перелома в проксимальный отломок, выводят его через локтевой отросток и после сопоставления отломков вбивают его в дистальной отломок.

Подобный прием удобно выполнить и для остеосинтеза переломов лучевой кости, однако стержень следует отмоделировать заранее соответственно физиологической кривизне лучевой кости и заточить его конец в форме носка лыжи. При ретроградном введении отломок должен выйти через наружно-заднюю поверхность дистального метаэпифиза лучевой кости. После сопоставления отломков стержень проталкивают на максимальную длину в центральный отломок. Экспериментальные исследования Э. Г. Орнштейн (1975 г.) показали, что наибольшая стабилизация отломков достигается именно при проведении стержня на всю длину костномозгового канала — увеличивается контакт и удлиняется плечо рычага нагрузки на дистальный и проксимальный отломки.

Классическим доступом к лучевой кости является разрез соответственно линии Кадена, идущий на тыльной поверхности предплечья от головки лучевой кости к шиловидному отростку. Этот доступ осуществляется в промежутке между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев.

Разрез ведут при пронированном предплечье по линии от наружного надмыщелка плеча к шиловидному отростку лучевой кости. После рассечения фасции по этой проекционной линии попадают непосредственно в промежуток между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Межмышечный промежуток нетрудно отличить, ориентируясь на беловатую полоску фасциальной ткани между мышцами,

которая отделяет ложе лучевых разгибателей кисти от общего разгибателя пальцев.

В верхней трети предплечья отделяют острым путем общий разгибатель пальцев от короткого лучевого разгибателя кисти, в средней трети легко удается разделить эти мышцы тупо. Короткий лучевой разгибатель кисти отводят в лучевую сторону, а общий разгибатель пальцев — в локтевую. На дне раны лежит супинатор. Чтобы избежать повреждения мышечных ветвей глубокой ветки лучевого нерва, выходящих изпод супинатора на тыл предплечья, необходимо отводить общий разгибатель пальцев кнутри с осторожностью, не мобилизируя его переднюю поверхность, прилегающую к супинатору. Для того чтобы обнажить кость в верхних ее отделах, необходимо супинировать предплечье и найти передний край супинатора. Эту мышцу рассекают кнутри от места вхождения в нее глубокой ветви лучевого нерва и отделяют от кости. Глубокая ветвь лучевого нерва при этом не повреждается. По ходу операции приходится несколько раз менять положение предплечья из пронации на супинацию и обратно.

Для обнажения этим доступом средней трети .лучевой кости брюшки длинной и отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца отделяют от луча и отводят в сторону локтевой кости и книзу. Сухожилие круглого пронатора тоже отделяют от кости и отводят в лучевую сторону.

Нижнюю треть луча из этого доступа некоторые авторы предлагают обнажать в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем большого пальца.

Однако брюшки этих мышц имеют различную степень обособленности, и в случае, если они оказываются слившимися, их приходится разделять острым путем, не считаясь с межмышечным промежутком. Но даже и разделение этих мышц помогает обнажить лишь очень ограниченный участок кости. Для расширения доступа понадобилось бы перерезать поперек одну из указанных мышц.

Нижнюю треть лучше обнажить на более широком участке в промежутке между длинной отводящей большой палец мышцей и коротким разгибателем большого пальца, с одной стороны, и сухожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца — с другой. Мышечные брюшки первых двух мышц сильно оттягивают, а их сухожилия, после вскрытия общего синовиального влагалища, оттягивают в лучевую сторону. Сухожилия длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев отводят в локтевую сторону. Таким образом, задний доступ к лучевой кости не связан с травмой основных сосудов и нервов и дает широкое обнажение кости и ее средней и нижней трети.

Локтевую кость можно обнажить спереди, снаружи и сзади. Наиболее проста техника наружнего доступа. Из этого доступа можно обнажить кость на всем протяжени диафиза без опасения повредить сосуды и нервы.

Для того чтобы избежать образования послеоперационного рубца, спаянного с костью, кожный разрез лучше вести не над самым локтевым гребешком, а несколько отступя от него кзади. Разрез кожи тогда расположится над локтевым разгибателем кисти. При этом повреждаются лишь тонкие ветви внутреннего кожного нерва предплечья, которые не удается сдвинуть в сторону ввиду их расположения в косом направлении.

При разрезе в нижней трети необходимо оберегать от повреждения тыльную ветвь локтевого нерва. Ее легко выделить и отвести вниз и кпереди. Фасцию предплечья рассекают непосредственно над локтевым гребешком, где она прикрепляется к кости.

Мышцы, прикрепляющиеся на локтевой кости, удается легко отслоить — и кость обнажается на всем протяжении вместе с локтевым отростком вплоть до места прикрепления к локтевому отростку трехглавой мышцы плеча. Кпереди отслаивается глубокий сгибатель пальцев и локтевой сгибатель кисти, а кзади — локтевая мышца и локтевой разгибатель кисти.

Нет единого мнения относительно очередности фиксации костей предплечья. Одни

авторы предпочитают фиксировать в первую очередь перелом лучевой кости, другие, наоборот, начинают с остеосинтеза локтевой кости.

Техника введения стержней при открытом ретроградном остеосинтезе (рис. 13.34.1, 13.34.2)

Операция начинается с обнажения перелома лучевой кости. Типичным при этих переломах, особенно в нижней части диафиза, является смещение кнутри конца периферического отломка (за счет тяги квадратного пронатора предплечья). Концы отломков выводятся в рану очень осторожно однозубовыми трахеотомическими крючками.

Заведомо длинные титановые стержни различного сечения (ВТ-5, ВТ-6, сечение 1,5—2,5x2—4 мм) готовим до операции. По костному каналу центрального отломка подбирается наиболее подходящий стержень — он должен плотно входить в костный канал, не заклиниваясь в нем. Стержень пассатижами моделируется сообразно кривизне лучевой кости и нижний его конец в форме носка лыжи вводится так, чтобы при пробивании ретроградно в дистальный отломок он вышел у основания шиловидного отростка. Заданное направление введения стержня надо удерживать, фиксируя пассатижами. При пробивании стержнем периферического отломка лучевой кости кисти должно быть придано положение максимального ладонного сгибания и максимального отведения в локтевую сторону.

Как только острый конец стержня выйдет у основания отростка, острием скальпеля над ним делается небольшой разрез до I см. Стержень далее выбивается через этот разрез кожи так, чтобы его проксимальный конец был на уровне торца отломка. При добивании конца стержня его надо поддерживать однозубым трахеотомическим крючком. После этого рана над лучевой костью закрывается салфеткой, смоченной раствором антибиотиков или антисептиков.

Выполняется разрез над локтевой костью. Выделяются концы отломков (без обнажения их от надкостницы). Почти при всех переломах локтевой кости прямоугольный стержень (1,5—2 на 3—4 мм, марка ВТ-5, ВТ-6) вводится ретроградно в центральный отломок. Вводимый в костномозговой канал конец стержня должен быть конусообразно заострен. Стержень пробивается через локтевой отросток локтевой кости. Над концом его делается небольшой разрез мягких тканей. Стержень добивается в проксимальный отломок так, чтобы дистальный конец его был на уровне торца проксимального отломка локтевой кости.

После этого репонируются отломки лучевой кости. Стержень пробивается в проксимальный отломок лучевой кости до тех пор, пока он не упрется в губчатую кость метафиза проксимального отломка. Затем стержень извлекается на 2—3 см, укорачивается напильником, и выстоящий над кожей конец его загибается в форме носка лыжи, стержень досылается в центральный отломок.

Следующий этап — репозиция отломков локтевой кости и досылание стержня в дистальный отломок ее. Над локтевым отростком оставляется кончик стержня длиной не более 2—3 мм.

При небольшом дистальном отломке локтевой кости иногда целесообразно стержень вначале ввести в дистальный отломок локтевой кости ретроградно, выбив его у основания шиловидного отростка локтевой кости, а затем уже после репозиции пробивать стержень в центральный отломок (рис. 13.35.1, 13.35.2).

После того как закончен остеоситез обеих костей, следует несколько скомпрессировать отломки на стержнях. Для этого предплечье больного ставится на локоть, и хирург кулаком несильно ударяет по ладони оперируемой руки.

Операционные раны зашиваются. Накладывается косынка.

При остеосинтезе оскольчатых переломов крупные осколки фиксируем стеркляжными швами из титановой проволоки.

При переломо-вывихе Монтеджа выполняется ретроградный остеосинтез локтевой кости прямым стержнем с последующим вправлением головки вывихнутой лучевой кости.

При переломо-вывихе Галеацци после остеосинтеза лучевой кости направленным титановым стержнем ретроили антеградным способом вправляется головка локтевой кости.

При вывихивании головок лучевой или локтевой кости они фиксируются чрескожно проведенной спицей Киршнера сроком на 2,5—3 недели.

Антеградный остеосинтез переломов костей предплечья по Звереву (Е. В. Зверев, 1990)

Остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья стержнями прямоугольного поперечного сечения может быть выполнен и антеградным приемом введения стержней. В этом случае стержень подбирается по длине и ширине до операции.

При подборе стержня для остеосинтеза сначала надо определиться в его длине и поперечных размерах. Длину стержня рассчитывают по здоровому сегменту. Для локтевой кости она равна расстоянию от вершины локтевого отростка до начала головки, для лучевой — от вершины шиловидного отростка или от гребня на тыле дистального эпифиза до начала головки лучевой кости. Поперечные размеры стержня подбираются по рентгенограмме, сделанной с расстоянии 120 см в двух проекциях. Между внутренней стенкой узкой части диафиза и заготовкой в обеих проекциях должен остаться зазор до 2 мм. Концы стержня завальцовываются (снимаются ребра), особенно тщательно — конец стержня для лучевой кости, который останется над поверхностью гребешка дистального метаэпифиза. Это предупредит в дальнейшем повреждение длинного разгибателя первого пальца о край стержня. В локтевую кость стержень вводится антеградно — через цилиндрический тоннель, формируемый шилом в проксимальном эпиметафизе. Для этого в положении сгибания в локтевом суставе над вершиной локтевого отростка делается 1,5 см разрез, ориентируемый по длине предплечья. Вращательным движением шила прокалывается метаэпифизарная часть до полости диафиза (4—6 см). Удобно пользоваться шилами трех размеров — 2x2 мм, 3x3 мм, 4x4 мм. Длина рабочей части шила до 10 см. На дистальной половине стержня рашпилем делается метка, отмечающая расстояние от линии перелома до места введения стержня. Стержень вводится в тоннель, затем в полость кости до метки.

Узкая грань его должна быть направлена в сторону межкостной мембраны. Делается 3 см разрез кожи и фасции над переломом, зажимом раздвигаются мышцы, вводятся короткие бранши крючков Фарабефа.

Хирург заводит в костные каналы торцов обоих отломков трахеотомические крючки, или устраняется смещение по длине, а шилом как рычагом выполняется полная репозиция отломков. Если перелом косой, то косые торцы отломков сжимаются большим зажимом Кохера или костодержателем Фарабефа.

После полной репозиции отломков хирург пробивает стержень в дистальный отломок. Над поверхностью локтевого отростка оставляется конец стержня длиной 2—3 мм. Раны зашиваются без дренирования.

На тыле дистального метафиза лучевой кости проекция точки введения стержня через гребень находится на линии, продолжающей на лучезапястный сустав вторую пястную кость или промежуток между второй и третьей пястными костями. Делается разрез строго над гребнем длиной 2 см. Разводятся в сторону сухожилия длинного разгибателя

первого пальца с локтевой стороны и лучекистевого разгибателя с другой. Шило должно быть изогнуто в виде пологой дуги, чтобы сформировать дугообразный тоннель через метаэпифиз Б сторону диафизарной трубки. Тоннель нужно формировать положе, то есть ближе к тыльной части метафиза. До введения на стержне делается метка, отмечающая расстояние от места перелома до места введения стержня. Стержень вводится в тоннель и костный канал дистального отломка до метки так, чтобы проксимальный конец его подошел к торцу дистального отломка. Над местом перелома делается разрез 3 см, зажимом раздвигаются мышцы, вводятся короткие бранши крючков Фарабефа, аккуратно без повреждения надкостницы на торцах отломков трахеотомическими крючками и шилом осуществляется полная репозиция торцов отломков. Если перелом косой, то они дополнительно фиксируются зажимом Кохера или костодержателем Фарабефа. Стержень пробивается в проксимальный отломок.

При переломе обеих костей предплечья вначале следует сделать синтез локтевой, а затем лучевой кости. После остеосинтеза в операционной выполняется рентгеновский контроль. Гипс не накладывается. Движения в смежных с предплечьем суставах начинаются на второй день после операции. Амплитуда их увеличивается по мере исчезновения боли.

Больных выписываем из стационара без гипса сразу после снятия швов.

Рис. 13.27. Внесуставной отрывной перелом (а) локтевого мыщелка плечевой кости фиксирован (б) одним или, что лучше, двумя (в) 4,0 мм спонгиозными шурупами

Рис. 13.28.

а— внутрисуставные переломы одного мыщелка (тип В) стабилизированы стягивающими шурупами (4,0

ммспонгиозные или 3,5 мм кортикальные шурупы);

перелом наружного мыщелка, фиксированный двумя 4,0 мм спонгиозными шурупами.

Во время травмы локтевой сустав обычно находится в положении подвывиха, что приводит к его значительной нестабильности. Поэтому целесообразно фиксировать мыщелковые фрагменты оперативным путем одним или двумя стягивающими шурупами (4,0 мм или 6,5 мм спонгиозными шурупами) или, в исключительных случаях, стягивающей проволокой

Рис. 13.27.

Рис. 13.28.

Рис. 13.29.

а— разрез кожи начинают над задней '/, дистального отдела плечевой кости, слегка огибая вокруг вершины локтевого отростка по направлению к заднему гребню локтевой кости:

1 — N. radialis; 2 — поверхностная ветвь N. radialis; 3 — N. Ulnaris; 4 — глубокая ветвь radialis на предплечье;

б— для лучшего доступа к дистальному концу плечевой кости выполняют остеотомию олекранона и отводят его в проксимально-медиальном направлении. Локтевой нерв в области медиального надмыщелка следует идентифицировать, однако не обязательно его выделять или отводить в сторону:

1 — М. triceps; 2 — N. radialis, Septum inretmusculare; 3 — N. cutaneus posterior; 4 — N. ulnaris; 5 — Olecranon; 6 — M. anconeus

Рис. 13.30.

a — остеотомию локтевого отростка необходимо выполнять в dpopMe небольшого клина для предупреждения ротационной нестабильности;

б — для остеосинтеза локтевого отростка мы предпочитаем стягивание проволокой в сочетании с введением спонгиозного шурупа 6,5 мм в качестве внутренней шины;

в — или с введением двух спиц Киршнера

Рис. 13.29.

Рис. 13.30.

Рис 13.31.Надмыщелковые Внесуставные переломы плечевой кости, типичные у детей, достаточно редки у взрослых; а, 6 — в заиисимости от типа перелома и его локализации намалывают по задней поверхности одну 3,5 мм DCP (а)

в сочетании со стягивающими шурупами или пластину накладывают сбоку в качестве опорной (б), причем и здесь, где возможно, необходимо использовать межфрагментарные стягивающие шурупы для увеличения стабильности;

в — клиническое наблюдение оскольчатого винтообразного надмыщелкового перелома плечевой кости; г — выполнен остеосинтез компрессирующими межфрагментарными шурупами и нейтрализационной пластнои

ограниченного контакта; полное восстановление функции — через четыре недели с момента операции; д — через 11 недель (сращение)

Рис. 13.31.

Рис. 13.32.

а — спица Киршнера с диаметром 1,25 мм, заостренная с обоих концов, введена с поверхности перелома

в радиальный фрагмент;

б— используемая в качестве рычага для репозиции суставных фрагментов эта направляющая спица при помоши дрели введена в ретроградном направлении через репонированные фрагменты блока плечевой кости (трохлеарные фрагменты). Параллельно этой первой спице сверлят отверстие 2,5 мм от лучевого по направлению к локтевому фрагменту и после нарезания резьбы вводят 4,0 спонгиозный шуруп с короткой резьбой;

в— спица Киршнера, находящаяся все еше на месте, служит направляющей для второго, каннюлированного, шурупа. Каннюлированное сверло 3,5 мм скользит по спице Киршнера и создает отвер-

стие, которое не должно проходить через все фрагменты блока плечевой кости;

г— 3,5 мм каннюлированный спонгиозный шуруп с длинной резьбой можно ввести для создания дополнительной опоры суставных фрагментов. В зависимости от конкретного перелома он может быть использован в качестве стягиваюшего шурупа (рассверливание) или — при наличии дефекта костной ткани — в качестве позиционного шурупа (для позиционного шурупа необходимо просверлить лишь близлежащий кортикальный слой);

д— после анатомической репозиции суставных фрагментов и формирования суставного блока спицы Киршнера могут быть использованы для сопоставления этого блока с массивом плечевой кости;

е— для жесткой фиксации плечевой кости к суставному блоку используют две пластины: 3,5 мм реконст-

рукционную пластину моделируют в соответствии с дорзальной поверхностью радиального мыщелка, а третьтрубчатой пластине придают форму, точно соответствующую форме локтевого мыщелка. При этом обе пластины расположены почти под прямым углом друг к другу;

ж — в случаях тяжелого разрушения средней части суставной поверхности целесообразно использовать метод аутотрансплантации губчатой кости и наложить позиционные шурупы между мыщелками (рис. 13.32, г);

з — при хорошем качестве кости и простом типе перелома может оказаться достаточным наложение лишь одной пластины (с локтевой или лучевой стороны), при этом с другой стороны достаточно лишь стягивающих шурупов;

и, к — клиническое наблюдение — открытый сложный многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела плечевой кости, блок полностью раздроблен; выполнен остеосинтез реконструкционной и третьтрубчатой пластинами с костной аутопластикой, через 3 месяца после операции имелось ограничение разгибания на 10° и сгибания — на 30°

Рис. 13.32.

Рис. 13.33. Стягивающая проволока и спицы Киршнера при поперечном переломе локтевого отростка:

а— репозиция перелома острым зажимом. Дистальная бранша введена в предварительно просверленное отверстие в кортикальном слое;

б — введение дрелью двух параллельных спиц Киршнера диаметром 1,6 мм косо с проксимальной стороны в дистальном направлении до их перфорации через кортикальный слой с ладонной стороны. Сверление поперечного 2,5 мм отверстия в дистальном фрагменте;

в — введение серкляжной проволоки с предварительно подготовленной петлей в виде цифры 8 через поперечное отверстие и под сухожилием М. triceps и спицами Киршнера. Коней проволоки вводят в

изогнутую большую инъекционную иглу, используемую в качестве направителя;

г— свободные концы серкляжной проволоки перекрещивают и закручивают. Попеременное потягивание за концы проволоки и их вращение вызывает межфрагментарную компрессию. Свободные концы серкляжной проволоки обрезают и загибают к кости;

д —

концы спиц Киршнера обрезают косо для заострения, затем загибают на 180° и забивают в кость;

е —

альтернатива: та же методика с использованием двух отдельных серкляжных проволок

Рис. 13.33.

Рис. 13.34.1. Этапы остеосинтеза стержнями обеих костей предплечья (А — стержень направленный, В — стержень прямой):

1 — ретроградное введение стержней в проксимальный отломок лучевой кости; 2 — сопоставление отломков; 3 — введение стержней в проксимальный отломок лучевой кости и дистальный отломок локтевой кости; 4 — синтез завершен

Рис. 13.34.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза титановыми стержнями при лечении больного с диафизарными переломами обеих костей предплечья

Рис. 13.34.1.

Рис. 13.34.2

Рис. 13.35.1. Этапы остеосинтеза переломов костей предплечья в нижней трети направленными титановыми стержнями: 1 — введение стержня в дистальные отломки; 2 — репозиция и проведение стержней в проксимальные отломки; 3 — остеосинтез завершен

Рис. 13.35.2. Клиническое наблюдение остеосинтеза переломов костей предплечья в нижней трети направленными титановыми стержнями

Рис. 13.35.1.

Рис. 13.35.2.

Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья (переломы лучевой кости в «типичном месте»)*

Переломы дистального метаэпифиза костей предплечья составляют у взросльгх 20—25% всех переломов, а среди переломов предплечья на их долю приходится почти 90%. Начиная с работ Colles (1814), эти переломы продолжают считаться многими авторами повреждениями с благоприятным исходом лечения. Однако в последнее время опубликовано немало работ, которые оценивают переломы лучевой кости в «типичном месте» как повреждения с далеко не всегда благоприятным конечным исходом лечения, зависящим от большого количества факторов.

Классификация

Предложено множество классификаций переломов дистального метаэпифиза костей предплечья. При этом продолжают широко употребляться эпонимы и специальные термины в названии наиболее типичных переломов. Различают переломы типа Colles, Smith, ладонные и тыльные переломы Burton, «Die Punch», «chauffeur's» и другие (рис. 13.36).

Ряд классификаций, описывая характер перелома, отражают прогностические аспекты. Например, в классификации, представленной Rayhack в 1990 г., переломы дистального конца лучевой кости подразделяются на внутрисуставные и Внесуставные, а также на стабильные и нестабильные, что позволяет достаточно четко определить показания к выбору метода лечения (рис. 13.37).

Вклинической практике широко используется классификация АО ASIF (Muller et al., 1990), которая включает в себя 3 основных типа (А, В, С), 9 групп (Al, A2, A3, Bl, B2, ВЗ, CI, C2, СЗ) и 27 подгрупп. Тяжесть повреждения, сложность лечения возрастает от типа А к типу С; прогностически переломы типа С наиболее благоприятны. К типу А относятся Внесуставные переломы, к типу В — неполные внутрисуставные переломы, к типу С — полные внутрисуставные переломы (рис. 13.38).

Впоследнее время специалисты стали обращать больше внимания на сопутствующую перелому лучевой кости травму дистального лучелоктевого сустава (ДЛЛС) и структур, его образующих. Многочисленные анатомические и клинические исследования установили важную роль ДЛЛС в восстановлении функции кистевого сустава. Предложена классификация сопутствующих перелому дистального конца лучевой кости повреждений локтевой кости и ДЛЛС (D. L. Fernandez, I995) (рис. 13.38).

Клиническая картина перелома лучевой кости в типичном месте — отек кистевого сустава, деформация дистальной части предплечья, боль. Если удается пропальпировать шиловидные отростки, то на стороне перелома шиловидный отросток лучевой кости стоит заметно выше, чем на неповрежденной стороне.

На этапе доврачебной помощи (медпункт, ФАП) при подозрении на перелом дистального конца лучевой кости необходимо выполнить иммобилизацию малой (80 см) лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча или подручными средствами от кончиков пальцев до локтевого сустава, при этом кисть должна находиться в среднефизиологическом положении. Дополняется иммобилизация или косынкой, или матерчатой петлей.

Больной должен быть направлен на стационарное лечение. Отсутствие контроля за состоянием поврежденной конечности при амбулаторном лечении после репозиции или наложения гипсовой повязки может привести к тому, что нарастающий отек, повыше-

Раздел написан И. О. Голубевым и С. Н. Закетской.

Оперативное лечение перелома локтевого отростка со смещением-Протраума

Лучше всего для лечения внутрисуставного перелома локтевого отростка подходит остеосинтез, который представляет собой устранение смещения и фиксацию отломков металлоконструкцией. Остеосинтез также позволяет сохранить движения в суставе. Врач приступает к операции сразу после того, как пациент поступает в клинику. Особенностью локтевого сустава является то, что он очень капризен в плане реабилитации. При иммобилизации продолжительностью 4 недели и более, в большинстве случаев у взрослых развивается контрактура, при которой движения остаются ограниченными на всю оставшуюся жизнь. В случае, когда перелом происходит с одним фрагментом, то зачастую применяют остеосинтез локтевого отростка по Веберу. Данная операция является одной из самых надёжных, но и в то же время простых методик.

Для выполнения остеосинтеза по Веберу применяют винт либо титановые проволоки (рис. 1).

При оскольчатых переломах со смещением и отрыве верхушки отростка локтевой кости осколки фиксируют специальной титановой конструкцией, способствующей восстановлению целостности локтевого отростка и суставной поверхности локтевой кости.

Рис. 2. Примеры локтевых LCP-пластин (титановый сплав)

Рис. 3. Фиксация осколков титановой пластиной

Лечение перелома локтевого отростка представляет собой:

  • восстановление разрушенного участка локтевого сустава, приведение его в норму;
  • фиксация положения травмированного участка до его сращения.

Врач использует следующие методы фиксации травмированной кости:

  • титановой пластиной с винтами для фиксации (хирургическим методом);
  • винтами без дополнительного удерживающего элемента (хирургическим методом);
  • спицами и стягивающей петлёй (остеосинтез по Веберу).

Лечение

Оперативное лечение

К оперативному методу лечения перелома локтевой кости прибегают в случаях, когда перелом локтевой кости произошёл со смещением. На определение вида операции влияют характер перелома, возраст пациента, а также локализация.

Существуют следующие виды операций при переломах локтевой кости:

  • резекция проксимального фрагмента;
  • остеосинтез винтами и пластиной;
  • комбинация с проволочной петлёй и винтами;
  • введение винта в канал локтевой кости либо чрескостный шов проволочной петлёй. Операция способствует прочной фиксации кости, что приводит к появлению больших шансов на возможность осуществления ранних активных движений. После проведения операции врач проводит иммобилизацию гипсовой лонгетой, которую пациент носит последующие три недели. Но уже через неделю после операции пациенту назначают лечебную гимнастику, во время проведения которой он снимает лонгету.

Консервативное лечение

Данный метод лечения в основном применяют при переломах локтевой кости без смещения. Врач накладывает гипсовую повязку в области локтевого сустава и предплечья, а также возможно ношение поддерживающей повязки в виде косынки. После того, как с момента наложения гипса проходит неделя, врач проводит повторную рентгенографию для того, чтобы убедиться в отсутствии повторного смещения отломков. Спустя две недели после проведения повторной рентгенографии, пациенту снимают гипсовую повязку, оставляя лишь косынку и назначая пациенту лечебную гимнастику. Этот период требует постепенного наращивания двигательной активности с учётом характера болевых ощущений. Спустя 1,5 месяца нагрузку увеличивают. Хорошему эффекту также способствуют тепловые процедуры (озокерит, парафин, тёплые ванны), механотерапия и массаж мышц.

Чаще всего среди повреждений костей скелета встречаются переломы лучевой кости в типичном месте. В большинстве случаев данное повреждение происходит при падении на вытянутую руку.

Существует два вида перелома лучевой кости в типичном месте:

– экстензионный (перелом лучевой кости при разогнутой кисти);

– флексионный (перелом лучевой кости при согнутой кисти).

Лечение

Консервативное лечение

Зачастую, перелом лучевой кости в типичном месте сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости, что гораздо осложняет характер повреждения и процесс лечения.

Строение лучезапястного сустава:

– лучезапястное сочленение;

– локтезапястное сочленение;

– лучелоктевое сочленение.

При повреждении двух и более сочленений перелом является нестабильным, а консервативное лечение – неэффективным.

Важнейшим моментом в лечении переломов лучевой кости является восстановление её анатомии и строения. При данном виде переломов возможно как консервативное, так и оперативное лечение. Переломы бывают абсолютно разной степени (от минимальной до грубого углового/осевого смещения).

Главный метод лечения – закрытая ручная репозиция отломков костей с применением местной анестезии, а также гипсовая иммобилизация. Часто при применении консервативного лечения происходит вторичное смещение отломков в гипсовой повязке.

Оперативное лечение

Применение данного метода лечения становится необходимым в случаях, когда смещение является настолько критичным и нестабильным, что устранение его и удержание в правильном положении в гипсе невозможно. В таком случае может понадобиться проведение операции.

1. Остеосинтез пластиной и винтами

Открытая репозиция перелома лучевой кости представляет собой остеосинтез пластиной и винтами. Врач производит хирургический разрез для доступа к сломанной кости (при этом аккуратно отводит сухожилия, сосуды и нервы), мобилизацию костных отломков, устраняет смещение и фиксирует в правильном положении.

Врач фиксирует сломанные кости при помощи титановых пластин, пациент же с первого дня может проводить раннюю разработку движений в лучезапястном суставе. Поскольку металлоконструкция удерживает отломки в необходимом положении достаточно хорошо, исключая смещение при движениях, то ношение гипсовой лонгеты не является обязательным.

Рис. 1. Дистальная лучевая LCP-пластина (чистый титан)

Рис. 2. Фиксация сломанных костей титановыми пластинами

Аппараты внешней фиксации зачастую используются при открытых переломах лучевой кости, поскольку в таких случаях использование пластин и винтов противопоказано из-за того, что перелом считают условно инфицированным. Операцию необходимо выполнить в течение 6-8 часов после травмы. После того, как рану зашивают, выполняют установку аппарата внешней фиксации.

Рис. 3. Установка аппарата внешней фиксации

Срок установки аппарата 4-6 недель, этого времени достаточно для сращения перелома.

Преимущества данного метода:

  • отсутствие большого разреза (выполнение при помощи проколов кожи, размером в 2-3 мм.);
  • малая травматичность;
  • быстрота.


Смотрите также