Определение отеков и асцита


Определение периферических, скрытых отеков, асцит

Отеки

Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Предложить лечь на спину или усадить.
Техника выполнения:
1.Выполнить гигиеническую обработку рук, руки согреть.
2.Отеки можно определять на стопах, лодыжках, голенях, крестце.
3.Сдавить большим пальцем мягкие ткани над костными образованиями в течение 3 - 5 секунд.
4.Проверить образование ямки на месте сдавливания. Появление ямки свидетельствует о наличии отека.
5.Определение отёков на лице проводят визуально, при этом уделяют внимание периорбитальной области.

Примечания: В норме у здорового человека отеков нет.

Асцит

Подготовка пациента:
1. Пациента раздеть.
2. Предложить лечь на кушетку, положение – на спине.

Техника выполнения:
Метод перкуссии.
Палец-плессиметр поставить продольно по передней срединной линии живота.
Перкутировать к фланкам (отлогим местам) живота (при наличии жидкости в боковых отделах отмечается тупой перкуторный звук).
Попросить повернуться пациента на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра перкутировать к пупку (при наличии асцита жидкость перемещается в область пупка, где отмечается тупой перкуторный звук).
Метод флюктуации.
Положить левую ладонь на правый фланк живота пациента.
Сомкнутыми пальцами правой руки наносить толчкообразные движения по левому фланку живота (при наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн).Попросить ассистента ребром ладони надавить вдоль срединной линии в области пупка для исключения передачи колебаний через брюшную стенку (если ощущение колебаний сохранилось, значит в брюшной полости есть жидкость).

Примечания: В норме у здорового человека свободной жидкости в брюшной полости нетуникальные шаблоны и модули для dle

Отек, отек и асцит

Рак и его лечение могут вызвать опухоль, которую также можно назвать отеком или асцитом, в зависимости от пораженной области.

Припухлость или отек

Отек или опухоль - это скопление жидкости в тканях . Это может быть вызвано задержкой соли и воды из-за некоторых лекарств. Это также может быть признаком повреждения или недостаточности сердца, печени или почек. Другие причины могут включать операцию, инфекцию, плохое питание, рост опухоли или закупорку.

Отек, который возникает из-за блокировки или удаления лимфатических узлов, вызывает нарушение лимфотока. Это называется лимфедема.

Некоторые лекарства, например диуретики, могут помочь при отеках. Мочегонные средства часто называют водяными таблетками. Они стимулируют почки выводить натрий и воду из организма, поэтому вы чаще мочитесь и избавляетесь от лишней жидкости. Но мочегонные средства могут иметь опасные побочные эффекты. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать больше об этом, если вам прописали диуретики при отеках или отеках.

Асцит

Асцит - это избыточное накопление жидкости в животе (брюшной полости) из-за давления опухолей. Живот может стать твердым и опухшим (вздутым). У пациентов с асцитом также могут быть тошнота, рвота и слабость. Иногда жидкость также попадает в легкие, что может вызвать затруднение дыхания. Асцит часто встречается при некоторых формах рака, которые достигли поздней стадии и распространяются в брюшной полости, включая рак яичников, печени, толстой кишки, желудка или поджелудочной железы.Иногда химиотерапия или операция могут помочь справиться с асцитом. Чаще проводится процедура слива жидкости, называемая парацентезом. Парацентез дает временное облегчение, которое может длиться дни или недели, но жидкость часто возвращается. Иногда в живот помещают катетер (трубку) и оставляют его, позволяя жидкости стекать по мере необходимости.

Что искать

  • Проблемы с дыханием, особенно в положении лежа
  • Учащенное сердцебиение или учащенное сердцебиение (или осознание того, что сердцебиение быстрое или нерегулярное)
  • Ступни и голени увеличиваются (опухают), обычно когда вы сидите на стуле, стоите или ходите
  • Кольца слишком тугие для пальцев
  • Руки плотные при сжатии в кулак
  • Большой, опухший, твердый или вздутый живот (живот)
  • Затруднения в надевании штанов или одежды
  • Ограничьте потребление соли.Избегайте использования соли при приготовлении пищи и не ешьте продукты с очень высоким содержанием натрия (проверьте этикетки на продуктах). Поговорите об этом со своей бригадой рака.
  • Ешьте как можно лучше (см. Проблемы с питанием).
  • Принимайте лекарства в соответствии с предписаниями.
  • Если у вас опухли ступни или ноги, отдыхайте в постели, положив их на 2 подушки.
  • Сидя на стуле, держите ноги поднятыми, сидя в кресле или поставив ступни на скамеечку для ног с подушками.

Чем могут заниматься лица, осуществляющие уход

  • Следите за появлением новых симптомов, особенно одышки или отека лица.
  • Посоветуйте пациенту держать опухшую часть тела на высоте, удобной для сидения или лежа.
  • Научитесь читать этикетки на пищевых продуктах и ​​поговорите с бригадой по лечению рака о том, как снизить потребление натрия.
  • Не добавляйте соль, соевый соус или глутамат натрия при приготовлении пищи.
  • Взвешивайте пациента каждые 1-2 дня на тех же весах в одно и то же время дня. Ведите список веса и дат.

Позвоните в бригаду онкологии, если пациент

  • Появляется твердый, опухший или вздутый живот
  • Замечает, что опухшая область становится красной или горячей
  • Имеет одышку или учащенное сердцебиение
  • Не могу есть целый день
  • Не мочился или выделял очень мало мочи в течение дня или более
  • Отекающая только одна рука или нога
  • Может давить пальцем на опухшее место, и вмятина остается после удаления пальца
  • Отек, распространяющийся по ногам или рукам
  • Отек лица и шеи, особенно по утрам.
  • Прибавляет несколько фунтов за неделю или меньше
.

Цирротический асцит

Определение и этиология

Асцит определяется как скопление жидкости в брюшной полости. Это обычная клиническая находка с различными внебрюшинными и перитонеальными причинами (вставка 1), но чаще всего она возникает в результате цирроза печени. Развитие асцита у пациента с циррозом печени обычно предвещает ухудшение клинического статуса и плохой прогноз.

Вставка 1. Распространенные причины асцита
Экстраперитонеальные причины
Синдром Бадда-Киари
Хилезный асцит
Цирроз
Застойная сердечная недостаточность
Гипоальбуминемия
  • Нефротический синдром
  • Недоедание
  • Белковая энтеропатия
Микседема
Панкреатит
Перитонеальные причины
Эндометриоз
Инфекция
  • Туберкулез
  • Бактериальный
  • Грибковые
  • Паразитарный
Злокачественная опухоль
  • Рак яичников
  • Рак поджелудочной железы
Другое

В начало

Распространенность

Асцит является наиболее частым серьезным осложнением цирроза и важной вехой в естественной истории хронического заболевания печени.При наблюдении в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом печени развивается асцит, требующий лечения.

В начало

Патофизиология

Цирротический асцит формируется в результате определенной последовательности событий. Развитие портальной гипертензии - первое, что может произойти. По мере развития портальной гипертензии местно выпускаются вазодилататоры. Эти вазодилататоры воздействуют на внутренние артерии и тем самым снижают эффективный артериальный кровоток и артериальное давление.Точный агент (ы), ответственный за расширение сосудов, является предметом широких споров; однако в большинстве недавних публикаций основное внимание уделяется вероятной роли оксида азота.

Прогрессирующая вазодилатация приводит к активации сосудосуживающих и антинатрийуретических механизмов, как в попытке восстановить нормальное перфузионное давление. Вовлеченные механизмы включают ренин-ангиотензиновую систему, симпатическую нервную систему и антидиуретический гормон (вазопрессин). Конечный эффект - задержка натрия и воды.На поздних стадиях цирроза, накопление свободной воды более выражено, чем задержка натрия, и приводит к гипонатриемии разведения. Это объясняет, почему пациенты с циррозом и асцитом демонстрируют задержку натрия в моче, повышенное содержание натрия в организме и гипонатриемию разведения, что является сложной задачей для многих врачей.

В начало

Признаки и симптомы

Симптомы асцита варьируются от пациента к пациенту и во многом зависят от количества жидкости.Если присутствуют следы асцита, у пациента может быть бессимптомное течение, а жидкость может быть обнаружена только при физикальном или радиологическом обследовании. Если присутствует большое количество жидкости, пациент может жаловаться на наполнение живота, раннее насыщение, боль в животе или одышку.

Результаты физикального осмотра одинаково разнообразны. Точность выявления асцита зависит от количества жидкости и телосложения пациента: у пациентов с ожирением технически сложнее диагностировать асцит.Если присутствует асцит, типичные симптомы включают общее вздутие живота, полноту бока и подвижную тупость. Если физикальное обследование не является окончательным, можно использовать УЗИ брюшной полости для подтверждения наличия или отсутствия асцита.

В литературе использовались две системы оценки асцита (таблица 1). В более старой системе асцит классифицировался от 1+ до 4+, в зависимости от обнаруживаемости жидкости при физикальном обследовании. Совсем недавно была предложена другая система оценок - от 1 до 3.Срок действия этой системы оценок еще не установлен.

Таблица 1. Система оценки асцита
Марка Уровень серьезности Оценка
1 Минимальный 1+
2 Умеренная 2+
3 Тяжелая 3+
4 Напряженная 4+

В начало

Диагностика

Если у пациента без цирроза развивается асцит, диагностический парацентез с анализом асцитной жидкости является важной частью медицинского обследования.У пациента с установленным циррозом печени точная роль диагностического парацентеза менее ясна. По нашему мнению, для высокофункционального амбулаторного пациента с документально подтвержденным циррозом новое развитие асцита обычно не требует парацентеза. Однако пациенты с циррозом должны пройти парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или госпитализации по любой причине. У госпитализированных пациентов с циррозом часто бывает инфицированная асцитная жидкость (спонтанный бактериальный перитонит, САД), даже если симптомы отсутствуют.Это особенно верно в случае значительного желудочно-кишечного кровотечения.

Осложнения после абдоминального парацентеза редки и встречаются менее чем в 1% случаев. Низкое количество тромбоцитов или повышенное протромбиновое время не считается противопоказанием, а профилактическое переливание тромбоцитов или плазмы почти никогда не показано. Введение иглы для парацентеза чаще всего выполняется в левый или правый нижний квадрант, но это также может быть безопасно выполнено в средней линии.Ультразвук брюшной полости может помочь в проведении процедуры, если локализовать жидкость сложно или если первые попытки получить жидкость оказались безуспешными.

Ценную клиническую информацию часто можно получить при макроскопическом исследовании асцитной жидкости (таблица 2). Неосложненный цирротический асцит обычно прозрачный и желтый. Если у пациента глубокая желтуха, жидкость может казаться коричневой. Мутность или помутнение асцитной жидкости свидетельствует о наличии инфекции и необходимости проведения дополнительных диагностических исследований.Розовая или кровянистая жидкость чаще всего возникает из-за легкой травмы, когда образец заражен подкожной кровью. Кровавый асцит также связан с гепатоцеллюлярной карциномой или любым асцитом, связанным со злокачественными новообразованиями. В жидкости, имеющей вид молочного цвета, обычно повышена концентрация триглицеридов. Такая жидкость, обычно называемая хилезным асцитом, может быть связана с повреждением или обструкцией грудного протока или лимфомой, но часто связана в первую очередь с циррозом.

Таблица 2. Общий вид асцитной жидкости
Цвет Ассоциация
Полупрозрачный или желтый Нормальный / стерильный
Коричневый Гипербилирубинемия (наиболее частая)
Перфорация желчного пузыря или желчных путей
Облачно или мутно Инфекция
Розовый или с оттенком крови Легкая травма на объекте
Очень кровавый Злокачественное новообразование
Травма живота
Молочный («хилезный») Цирроз
Повреждение грудного протока
Лимфома

В настоящее время доступно множество тестов на асцитную жидкость, но оптимальная стратегия тестирования еще не установлена.Как правило, при подозрении на неосложненный цирротический асцит определяют только общую концентрацию белка и альбумина и количество клеток с дифференциалом (вставка 2). Для выполнения этих основных тестов требуется менее 10 мл жидкости. Концентрация альбумина используется для подтверждения наличия портальной гипертензии путем расчета градиента сывороточного альбумина к асциту, или SAAG. SAAG определяется путем вычитания значения альбумина асцита из значения альбумина сыворотки, полученного в тот же день:

альбумин сыворотка - альбумин асцит = SAAG

В проспективных исследованиях было доказано, что SAAG позволяет классифицировать асцит лучше, чем любые предыдущие критерии.Наличие градиента выше 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией, с точностью 97%. Портальная гипертензия обычно вызывается циррозом печени или, реже, обструкцией оттока в результате правосторонней сердечной недостаточности или синдрома Бадда-Киари. Значение SAAG ниже 1,1 г / дл указывает на то, что у пациента нет асцита, связанного с портальной гипертензией, и следует искать другую причину асцита. Нет необходимости повторять определение SAAG после первоначального измерения.

Вставка 2. Тестирование асцитной жидкости
Порядок
Количество ячеек с дифференциалом
Альбумин
Культура *
Иногда полезно
Уровень лактозодегидрогеназы
Глюкоза
Амилаза
Триглицерид
Билирубин
Цитология
Мазок и посев на туберкулез
Редко полезно
pH
Лактат
Пятно по Граму

* Если есть подозрение на инфекцию и / или скорректированное количество полиморфно-ядерных клеток ≥250 клеток / мм 3 .

Количество клеток и дифференциал используются, чтобы определить, есть ли у пациента САД. Пациенты с числом полиморфно-ядерных асцитов (ПМЯ) более 250 клеток / мм 3 должны получать эмпирические антибиотики, а также необходимо внести дополнительную жидкость в сосуды для посева крови для отправки на посев. Количество PMN рассчитывается путем умножения количества лейкоцитов / мм 3 на процент нейтрофилов в дифференциале. В образце с кровью, который содержит высокую концентрацию эритроцитов, количество PMN должно быть скорректировано: 1 PMN вычитается из абсолютного количества PMN на каждые 250 красных клеток / мм 3 в образце.

На основании клинической оценки может быть проведено дополнительное тестирование асцитной жидкости, включая общий белок, лактатдегидрогеназу (ЛДГ), глюкозу, амилазу, триглицерид, билирубин, цитологическое исследование или мазок на туберкулез и посев. Эти тесты обычно полезны только при подозрении на заболевание, отличное от стерильного цирротического асцита. Тесты, которые обычно не помогают, включают определение pH, уровня лактата и окрашивание по Граму. Результаты окрашивания по Граму имеют особенно низкий выход, если не подозревается большая концентрация бактерий, например, в случае перфорации свободного кишечника.

Резюме
  • Пациентам с циррозом печени необходимо пройти диагностический парацентез в случае необъяснимой лихорадки, боли в животе, энцефалопатии или при поступлении в больницу по любой причине.
  • Парацентез - безопасная процедура с низким риском серьезных осложнений.
  • Градиент сывороточного альбумина к асциту (SAAG) может быть рассчитан, чтобы определить, есть ли у пациента асцит, связанный с портальной гипертензией.
  • Количество клеток асцитной жидкости и дифференциал используются для определения вероятности развития спонтанного бактериального перитонита (САД) у пациента.

В начало

Лечение

Успешное лечение цирротического асцита определяется как минимизация внутрибрюшинной жидкости без истощения внутрисосудистого объема. Несмотря на отсутствие данных, подтверждающих снижение смертности, минимизация количества асцитной жидкости может снизить инфекционную заболеваемость у пациентов с циррозом печени. Лечение асцита может значительно улучшить качество жизни за счет уменьшения дискомфорта в животе, одышки или того и другого.Общее лечение асцита у всех пациентов должно включать минимизацию употребления алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и пищевого натрия. Использование более агрессивных вмешательств во многом зависит от тяжести асцита и включает пероральные диуретики, терапевтический (или большой) парацентез, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) и ортотопическую трансплантацию печени (Рисунок 1).

Асцит малого объема

Всем пациентам с циррозным асцитом следует рекомендовать минимизировать потребление алкоголя.Даже если алкоголь не является причиной заболевания печени, отказ от него может привести к уменьшению количества жидкости и улучшению реакции на лечение. Пациентам с асцитом также следует свести к минимуму использование всех НПВП; Эти агенты подавляют синтез почечного простагландина и могут привести к сужению сосудов почек, снижению диуретического ответа и острой почечной недостаточности. Наконец, пациентам с асцитом следует посоветовать ограничить потребление натрия до не более 2 г / день. Поскольку жидкость пассивно следует за натрием, ограничение соли без ограничения жидкости - это, как правило, все, что требуется для уменьшения количества асцита.У пациентов с минимальным количеством жидкости ограничение алкоголя, НПВП и соли может быть всем, что необходимо для адекватного контроля образования асцита.

Асцит умеренного объема

Пациентам с умеренной перегрузкой жидкостью, которые не реагируют на более консервативные меры, следует рассмотреть возможность фармакологической терапии. Быстрое уменьшение асцита часто достигается простым добавлением пероральных диуретиков в низких дозах в амбулаторных условиях.

Диуретики первой линии при цирротическом асците - это комбинированное применение спиронолактона (Альдактон) и фуросемида (Лазикс).Начальная доза составляет 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида внутрь ежедневно. Если потеря веса и натрийурез недостаточны, оба препарата могут быть одновременно увеличены через 3-5 дней до 200 мг спиронолактона и 80 мг фуросемида. Для поддержания нормального электролитного баланса обычно рекомендуется использование спиронолактона и фуросемида в соотношении 100: 40 мг. Максимально допустимые дозы спиронолактона и фуросемида составляют 400 и 160 мг / день соответственно.

Следует тщательно контролировать реакцию на диуретики на основе изменений массы тела, лабораторных тестов и клинической оценки.Пациентов, принимающих диуретики, следует взвешивать ежедневно; скорость похудания не должна превышать 0,5 кг / день при отсутствии отека и не должна превышать 1 кг / день при наличии отека. Уровень калия в сыворотке крови, азота мочевины (АМК) и креатинина следует периодически контролировать. В случае выраженной гипонатриемии, гиперкалиемии или гипокалиемии, почечной недостаточности, дегидратации или энцефалопатии диуретики следует уменьшить или отменить. Регулярное измерение уровня натрия в моче не требуется, но оно может быть полезно для выявления несоблюдения ограничения натрия в пище.Пациенты, выделяющие более 78 ммоль натрия в день (88 ммоль с пищей - 10 ммоль вне мочевого пузыря), обнаруженные при 24-часовом сборе мочи, должны терять массу жидкости. В противном случае они не соблюдают диету и их следует направить к диетологу. Точечное соотношение натрия и калия в моче может в конечном итоге заменить обременительный 24-часовой сбор: было показано, что случайная концентрация натрия в моче выше, чем концентрация калия, коррелирует с 24-часовой экскрецией натрия выше 78 ммоль / день с примерно 90 % точности.Из-за потенциально серьезных осложнений, связанных с применением диуретиков, пациенты с асцитом должны проходить обследование у врача не реже одного раза в неделю до тех пор, пока они не станут клинически стабильными.

Асцит большого объема

Асцит большого объема определяется как внутрибрюшинная жидкость в количестве, которое значительно ограничивает повседневную активность. При дополнительной задержке жидкости живот может становиться все более растянутым и болезненным. Это обычно называют массивным или напряженным асцитом.

Лечебный парацентез (или парацентез большого объема) - это хорошо зарекомендовавший себя метод лечения асцита большого объема. Однако использование коллоидов после медицинских процедур, обычно альбумина, по-прежнему остается спорным вопросом. Исследования показали, что у пациентов, которые не получают альбумин внутривенно после парацентеза большого объема, развиваются значительно более сильные изменения уровня электролитов, креатинина и ренина в сыворотке. Однако клиническая значимость этих результатов не установлена. Фактически, ни одно исследование на сегодняшний день не смогло продемонстрировать снижение заболеваемости или смертности у пациентов, которым не давали плазмозаменители, по сравнению с пациентами, получавшими альбумин после парацентеза.Ввиду высокой стоимости альбумина и его неопределенной клинической роли, безусловно, необходимо провести дополнительные исследования. Пока эти исследования не будут проведены, в текущих практических рекомендациях указано, что разумно, хотя и не обязательно, назначать альбумин при парацентезе более 5 л. Хотя прямых сравнений не проводилось, 25% альбумин в дозах от 5 до 10 г / л. удаления асцита.

Для предотвращения повторного накопления асцитной жидкости пациентам с асцитом большого объема следует посоветовать ограничить потребление алкоголя, НПВП и натрия.Им также следует назначить агрессивный режим диуретиков. Пациентов, чувствительных к диуретикам, обычно лечат изменениями образа жизни и лекарствами, а не серийным парацентезом.

Огнеупорные асциты

Рефрактерный асцит встречается у 5-10% пациентов с циррозным асцитом и предвещает плохой прогноз. Рефрактерный асцит определяется как (1) отсутствие ответа на высокие дозы диуретиков (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида в день) при сохранении соблюдения диеты с низким содержанием натрия или (2) частые рецидивы асцита вскоре после терапевтического парацентеза.Пациенты с рецидивирующими побочными эффектами диуретической терапии, включая симптоматическую гипонатриемию, гиперкалиемию или гипокалиемию, почечную недостаточность или печеночную энцефалопатию, также считаются рефрактерным асцитом. Варианты лечения включают парацентез большого объема с инфузией альбумина, установку TIPS или трансплантацию печени. От хирургических шунтов (например, шунтов LeVeen или Denver) по существу отказались, поскольку контролируемые испытания показали плохую долгосрочную проходимость, чрезмерные осложнения и отсутствие преимущества в выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией.

Частый терапевтический парацентез с инфузией альбумина или без него является наиболее широко распространенным методом лечения пациентов с рефрактерным асцитом (см. Раздел «Асцит большого объема», где обсуждаются споры и дозировка альбумина). Для тех, у кого есть локализованная жидкость или кто не хочет или не может часто проходить парацентез, также можно рассмотреть возможность установки TIPS. У правильно подобранного пациента TIPS очень эффективен для предотвращения рецидива асцита за счет снижения активности механизмов удержания натрия и улучшения функции почек.Текущие исследования определят, могут ли TIPS также способствовать выживаемости.

В Соединенных Штатах Америки TIPS чаще всего выполняется интервенционным радиологом под седацией. Доступ к портальной системе осуществляется через яремную вену, и оператор вставляет саморасширяющийся шунт между воротной веной (высокое давление) и печеночной веной (низкое давление). Конечная цель процедуры - снизить давление в воротной вене до менее 12 мм рт.ст., уровня, при котором начинает накапливаться асцит.Осложнения относительно распространены и включают кровотечение (внутрипеченочное или внутрибрюшное) и стеноз или тромбоз стента. Другие важные осложнения включают печеночную энцефалопатию и декомпенсацию функции печени или сердца. Следовательно, TIPS обычно не рекомендуется пациентам с ранее существовавшей энцефалопатией, фракцией выброса ниже 55% или показателем Чайлд-Пью выше 12 (Таблица 3). Дополнительные минусы процедуры - дороговизна и недоступность в некоторых медицинских центрах.

Таблица 3: Классификация по Чайлд-Пью *
Клинический или биохимический параметр Очки

1 2 3
Билирубин (мг / дл) <2 2–3 > 3
Альбумин (г / дл) > 3,5 2,8–3,5 <2.8
Асцит Отсутствует Умеренная Напряженная
Энцефалопатия Отсутствует Умеренная (I или II) Тяжелая (III или IV)
Протромбиновое время
Секунды продлены или <4 4-6 > 6
Международное нормализованное соотношение (INR) <1.7 1,7–2,3 > 2,3

* Оценка по шкале Чайлд-Пью: A = 5-6, B = 7-9, C = 10-15.

Трансплантация печени - это лучшее лечение цирроза и цирротического асцита. Подходящее время для направления к специалисту обсуждается, но это следует учитывать, когда у пациента с циррозом печени впервые возникает осложнение цирроза, например, асцит. Поскольку рефрактерный асцит предвещает особенно плохой прогноз, рекомендуется немедленное направление в опытный центр трансплантации печени.

Двухлетняя выживаемость пациента с циррозным асцитом составляет примерно 50%. Как только пациент становится невосприимчивым к стандартной медикаментозной терапии, 50% умирают в течение 6 месяцев, а 75% - в течение 1 года. Поскольку трансплантация печени связана с двухлетней выживаемостью почти 85%, ее следует рассматривать как важный вариант лечения для всех подходящих пациентов.

У многих с асцитом разовьется инфекция, чаще всего без известного провоцирующего фактора (например, дивертикулит, перфорация кишечника и т. Д.).Это называется спонтанным бактериальным перитонитом (САБ). САД следует подозревать всякий раз, когда имеется клиническое ухудшение цирроза с асцитом. Диагноз ставится на основании количества клеток асцитической жидкости (более 250 полиморфно-ядерных клеток / мм 3 ) или положительного результата культуры асцитической жидкости. Лечение следует проводить при подозрении на САД. Чаще всего при подозрении на САД проводят третью внутривенную терапию. Чаще всего внутривенная терапия цефалоспорином третьего поколения (например.г., цефотаксим 2 г каждые 8 ​​часов). Также могут быть эффективны хинолоны, включая пероральные агенты, такие как офлоксацин (400 мг два раза в день). Внутривенный альбумин (1,5 г / кг массы тела в нулевой день и 1,0 г / кг на 3-й день, как было показано, улучшают выживаемость при САД, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, и его следует использовать, если креатинин или АМК повышены. Необходимо лечение антибиотиками. Продолжить в течение 5 дней. Наличие бактериемии не влияет на продолжительность лечения. В отдельных случаях может потребоваться более длительная терапия.Те, кто выживает после SBP, подвергаются риску повторной схватки. Рекомендуются профилактические антибиотики, например норфлоксацин 400 мг в день или триметоприм / сульфаметоксазол (160/800). Руководство по клинической практике, обновленное в 2009 году, предполагает роль профилактики САД даже у тех, кто никогда не имел САД. Первичная профилактика САД должна рассматриваться пациентам с асцитом, содержащим <1,5 м / дл и одним или несколькими из следующих: креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл; АМК> 25 мг / дл; концентрация натрия в сыворотке <130 мэкв / л, оценка по Чайлдс-Пью> 9 вместе с билирубином> 3 мг / дл.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (HRS) - осложнение поздней стадии заболевания печени. В его наиболее опасной форме (тип I) наблюдается неумолимое ухудшение функции почек, отражающееся в повышении уровня креатинина и АМК, что приводит к смерти. Этот синдром почти всегда возникает на фоне асцита. Диагноз устанавливается, когда исключены другие причины острой почечной недостаточности, особенно гиповолемия, вызванная приемом диуретиков, инфекцией или кровотечением.HRS установлен у пациента с креатинином> 1,5 мг / дл, который не улучшается при отмене диуретиков, увеличении объема за счет альбумина, отсутствии обструктивного или паренхиматозного заболевания почек (на что указывает УЗИ, протеинурия) и отсутствие недавнего использования нефротоксические препараты или введение контрастного вещества внутривенно. Лечение HRS неприятно и часто безуспешно. Исследования предполагают возможную роль внутривенного введения альбумина (например, 25 граммов в день) вместе с октреотидом (200 мкг подкожно 3 раза в сутки) и мидодрином (5 мг 3 раза в сутки, титрование не более 12.5 мг 3 раза в сутки). Для подходящих пациентов следует рассмотреть возможность направления на услуги по трансплантации печени. Распознается менее тяжелая форма HRS (тип II). В этом варианте наблюдается непрогрессирующая почечная недостаточность без другой этиологии, кроме цирроза.

В начало

Рекомендуемая литература

  • Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J: Лечение цирроза и асцита. N Engl J Med 2004; 350: 1646-1654.
  • Ginès P, Quintero E, Arroyo V, et al: Компенсированный цирроз печени: естественная история и прогностические факторы. Гепатология 1987; 7: 122-128.
  • Ginès P, Titó L, Arroyo V, et al: Рандомизированное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология 1988; 94: 1493-1502.
  • Мур К.П., Вонг Ф., Жинес П. и др.: Лечение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитов. Гепатология 2003; 38: 258-266.
  • Runyon BA: Практическое руководство AASLD.Ведение взрослых пациентов с асцитом из-за цирроза печени: обновленная информация. Гепатология 2009; 49: 2087-2107.
  • Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al: Градиент сывороточного асцитного альбумина превосходит концепцию экссудата-транссудата в дифференциальной диагностике асцита. Ann Intern Med 1992; 117: 215-220.
  • Саньял А.Дж., Геннинг С., Редди К.Р. и др.: Североамериканское исследование по лечению рефрактерного асцита. Гастроэнтерология 2003; 124: 634-641.

В начало

.

Лечение отеков - Американский семейный врач

1. Экноян Г. История отеков и их лечение. Почки Int Suppl . 1997; 59: S118–26 ....

2. Роза Б.Д. Патофизиология и этиология отеков. В кн .: Роза Б.Д., под ред. Своевременно. Уэллсли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

3. Rose BD. Подходите к взрослому с отеком. В кн .: Роза Б.Д., под ред. Своевременно. Веллесли, Массачусетс: UpToDate, 2004.

4. Эллисон Д.Х. Мочегонные препараты и лечение отеков: от клиники к скамейке и обратно. Am J Kidney Dis . 1994; 23: 623–43.

5. Виттнер М., Ди Стефано А, Вангеманн П., Грегер Р. Как действуют петлевые диуретики? Наркотики . 1991; 41 (приложение 3): 1–13.

6. Братер Д.К. Диуретическая терапия. N Engl J Med . 1998. 339: 387–95.

7. Wilcox CS, Митч МЫ, Келли Р.А., Скорецкий К, Мейер Т.В., Фридман П.А., и другие. Ответ почек на фуросемид.I. Влияние приема соли и почечной компенсации. Дж. Лаборатория Клин Мед. . 1983; 102: 450–8.

8. Дорман ТП, Герлаг PG, Рассел Ф.Г., Смитс П. Комбинированная диуретическая терапия при тяжелой сердечной недостаточности. Наркотики . 1998. 55: 165–72.

9. Дорман ТП, ван Мейель JJ, Герлаг PG, Тан Y, Рассел Ф.Г., Смитс П. Диуретическая эффективность высоких доз фуросемида при тяжелой сердечной недостаточности: болюсная инъекция по сравнению с непрерывной инфузией. Джам Колл Кардиол . 1996; 28: 376–82.

10. Furst DE. Клинически важные взаимодействия нестероидных противовоспалительных препаратов с другими лекарствами. J Rheumatol Suppl . 1988; 17: 58–62.

11. Kaissling B, Бахманн С, Криз В. Структурная адаптация дистального извитого канальца к длительному лечению фуросемидом. Am J Physiol . 1985; 248 (3 ч. 2): F374–81.

12. Knauf H, Мучлер Э.Последовательная блокада нефронов снижает устойчивость к диуретикам при отечных состояниях. J Cardiovasc Pharmacol . 1997. 29: 367–72.

13. De Bruyne LK. Механизмы и управление резистентностью к диуретикам при застойной сердечной недостаточности. Постградская медицина J . 2003. 79: 268–71.

14. Консенсусные рекомендации по ведению хронической сердечной недостаточности. От имени членов консультативного совета по улучшению результатов лечения сердечной недостаточности по всей стране. Ам Дж. Кардиол . 1999; 83 (2A): 1A – 38A.

15. Питт Б., Заннад Ф, Ремме WJ, Коди Р., Кастень А, Перес А, и другие. Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Исследователи рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 1999; 341: 709–17.

16. Пакер М. Лечение хронической сердечной недостаточности. Ланцет . 1992; 340: 92–5.

17. Силке Б. Гемодинамическое влияние диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности. Кардиология . 1994; 84 (приложение 2): 115–23.

18. Мур К.П., Вонг Ф, Гинес П, Бернарди М, Охс А, Салерно F, и другие. Ведение асцита при циррозе печени: отчет о консенсусной конференции Международного асцитного клуба. Гепатология . 2003. 38: 258–66.

19. Тито Л, Гинес П, Арройо V, Планас Р, Панели J, Римола А, и другие.Тотальный парацентез, связанный с внутривенным введением альбумина у пациентов с циррозом и асцитом. Гастроэнтерология . 1990; 98: 146–51.

20. Ананд Б.С. Медикаментозное лечение осложнений цирроза печени у пожилых людей. Лекарства от старения . 2001; 18: 575–85.

21. Гинес П, Тито Л, Арройо V, Планас Р, Панели J, Вивер Дж, и другие. Рандомизированное сравнительное исследование терапевтического парацентеза с внутривенным введением альбумина и без него при циррозе печени. Гастроэнтерология . 1988; 94: 1493–502.

22. Россл М., Охс А, Гульберг В, Зигерштеттер V, Холл Дж, Дейберт П., и другие. Сравнение парацентеза и трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования у пациентов с асцитом. N Engl J Med . 2000; 342: 1701–7.

23. Салерно Ф, Мерли М, Риджио О, Каззанига М, Валериано V, Поцци М, и другие.Рандомизированное контролируемое исследование TIPS по сравнению с парацентезом и альбумином при циррозе с тяжелым асцитом. Гепатология . 2004. 40: 629–35.

24. Палмер Б.Ф., Alpern RJ. Патогенез отекообразования при нефротическом синдроме. Почки Int Suppl . 1997; 59: S21–7.

25. Де Санто НГ, Полластро РМ, Савиано С, Паскаль С, Ди Стазио V, Хириконе D, и другие. Нефротический отек. Семин Нефрол . 2001; 21: 262–8.

26. Дуглас WS, Симпсон NB. Рекомендации по лечению хронических венозных язв на ногах. Отчет мультидисциплинарного семинара. Британская ассоциация дерматологов и исследовательское подразделение Королевского колледжа врачей. Br J Dermatol . 1995; 132: 446–52.

27. Cesarone MR, Белькаро Г, Эрричи Б.М., Николаидес А.Н., Герулакос Г, Ипполито Э, и другие.LONFLIT4 - исследование тромбоза и отека глубоких вен Concorde: профилактика с помощью дорожных чулок. Ангиология . 2003. 54: 143–54.

28. Messerli FH, Гроссман Э. Отек педали - не все антагонисты дигидропиридинового кальция одинаковы. Am J Hypertens . 2002; 15: 1019–20.

29. Messerli FH, Опарил С, Фэн З. Сравнение эффективности и побочных эффектов комбинированной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (беназеприл) с антагонистом кальция (нифедипином или амлодипином) по сравнению с монотерапией высокими дозами антагониста кальция при системной гипертензии. Ам Дж. Кардиол . 2000. 86: 1182–7.

30. Бассейн J, Кайхланен П., Льюис Дж., Гинзберг Д, Опарил С, Глейзер Р, и другие. Лечение пациентов с артериальной гипертензией один раз в день: плацебо-контролируемое исследование применения только амлодипина и беназеприла. Дж Хум Гипертенс . 2001; 15: 495–8.

31. Роксон С.Г. Лимфедема. Ам Дж. Мед . 2001; 110: 288–95.

32. Сегерстрем К, Бьерле П., Граффман С, Нистром А.Факторы, влияющие на частоту возникновения отека плеча после лечения рака груди. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 1992; 26: 223–7.

33. Topham EJ, Мортимер PS. Хронический отек нижних конечностей. Клин Мед . 2002; 2: 28–31.

34. Харрис С.Р., Хуги MR, Оливотто И.А., Левин М. Клинические рекомендации по уходу и лечению рака груди: 11. Лимфедема. CMAJ .2001; 164: 191–9.

35. Macdonald JM, Sims N, Mayrovitz HN. Лимфедема, липедема и открытая рана: роль компрессионной терапии. Surg Clin North Am . 2003. 83: 639–58.

.

отеков и асцитов | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей на основе вашего поиска:

35-летний мужчина спросил:

38 лет опыта Общая хирургия

Почему: Было ли проведено УЗИ, если нет боли и анализы крови нормальные? Результаты УЗИ не могут быть клинически полезными, если они не ... Подробнее

23 года опыта Общая хирургия

Извлеките это: если у вас есть симптомы, указывающие на желчный пузырь как на источник, удалите его, даже если нет четких доказательств камней.Точки утолщения стенки т ... Подробнее

19-летняя женщина спросила:

Специалист по детской гематологии и онкологии

? Сердечная недостаточность: Его нужно госпитализировать для обследования и лечения, это может быть сердечная недостаточность или почечная недостаточность неудача, поэтому ему нужны ЭКГ, эхо-кардиограмма CXR, анализ крови (CBC, B ... Подробнее

24 года опыта Психиатрия

Уважаемый студент-медик! Вы действительно хотите получить образование на онлайн-сайте по общему санитарному просвещению? у вас нет возможности исследовать это? Если вы ок... Подробнее

34-летний мужчина спросил:

Проверенный врач ответил

Вот некоторые ...: Серьезно, было бы наиболее логичным и полезным для вас передать все свои опасения и вопросы врачам в процессе лечения. команда с момента вашей болезни я ... Подробнее

18-летний участник спросил:

8-летний опыт Внутренняя медицина

Печеночная недостаточность: Я понимаю, насколько вы обеспокоены своим сыном. Как вы понимаете, эти симптомы довольно серьезны. Я уверен, что у его врачей гораздо больше информации... Подробнее .

Смотрите также