Определение наличия сердечных отеков


Сердечные отеки ног, рук, лица: симптомы и лечение

Содержание статьи:

Сердечные отеки – это один из признаков хронической сердечной недостаточности. Патология может развиваться как осложнение артериальной гипертензии, пороков сердца, ишемической болезни сердца, кардиомиопатии и других заболеваний.

Появление отеков на ногах при патологиях сердца говорит о развитии сердечной недостаточности

Механизм развития

Сердечная недостаточность – это заболевание, при котором сердце не способно перекачивать необходимое количество крови. Кровь в организме начинает застаиваться, и вены, периферические ткани и легкие наполняются жидкостью. Скопление жидкости приводит к повышению гидростатического давления в сосудах.

Из-за повышения гидростатического давления появляются симптомы сердечной недостаточности:

При левожелудочковой недостаточности возникает застой в малом круге кровообращения, что проявляется одышкой, кашлем и кровохарканьем.

При правожелудочковой недостаточности – застой в большом круге кровообращения, это проявляется отеками периферических тканей, увеличением размера печени и селезенки. При сердечной недостаточности первыми возникают периферические отеки, которые имеют следующую локализацию:

  • стопы;
  • голени;
  • в области поясницы;
  • на руках.

Наиболее часто отекают ноги; лицо и верхние конечности при сердечной недостаточности отекают значительно реже. Нередко отечность локализуется только в нижних конечностях, что связано с градиентом давления.

Отечность может образовываться не только в периферических тканях, но и в брюшной, грудной и перикардиальной полостях. Развитие асцита, гидроторакса или гидроперикарда свидетельствует о тяжелом течении сердечной недостаточности.

Сердечные отеки: симптомы, отличающие их от других

Отечность – это симптом, который может возникать не только при сердечной недостаточности, но и при других заболеваниях. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику между отеками разного происхождения.

Периферические отеки – основной, но не единственный симптом сердечной недостаточности. К характерным признакам нарушения функции сердца относятся:

  1. Одышка или затруднение дыхания. Одышка является признаком повышения давления в малом круге кровообращения. Вначале возникает при физической нагрузке, а затем беспокоит даже в покое.
  2. Сердечный кашель. Также указывает на застойные явления в легких. Кашель возникает преимущественно в ночное время, усиливается при физической нагрузке, проходит или уменьшается в покое.
  3. Усталость и слабость. Возникают из-за того, что миокард (сердечная мышца) не докачивает достаточного количества крови и кислорода к органам. Обычная физическая работа дается с трудом, требуется больше времени для передышки.
  4. Увеличение живота. Возникает из-за скопления жидкости в брюшной полости.
Читайте также:

5 признаков возможных проблем с сердцем

6 правил приготовления домашних лекарств из растений

5 мифов о поваренной соли

Методы диагностики

При появлении периферических отеков нужно обратиться к врачу. Врач проведет обследование, в том числе сердечно-сосудистой системы:

  • измерение артериального давления;
  • аускультацию сердца – может наблюдаться приглушенность тонов, ритм галопа;
  • перкуссию сердца – определяется расширение границ сердечной тупости;
  • аускультацию легких – выслушивается крепитация или влажные хрипы при повышении давления в малом круге кровообращения.

Для определения первичного заболевания назначается дополнительное обследование, которое направлено на оценку функции сердца, почек и печени.

Лечение

Лечение должно быть направлено на устранение причины, то есть того заболевания, которое привело к сердечной недостаточности. Для этого используются медикаментозные препараты, при необходимости – хирургическое вмешательство. Чтобы избавить от собственно отеков используют мочегонные препараты и специальную диету.

Основное лечение

Основное лечение застойной сердечной недостаточности заключается в использовании медикаментозных препаратов. Используются следующие группы лекарств:

Симптоматическое лечение

Чтобы быстро уменьшить отечность, применяются диуретики (мочегонные). Это препараты, которые стимулируют выведения воды и натрия из организма. Таким образом, уменьшается застой в тканях и, соответственно, отеки.

Для быстрого уменьшения отеков используют петлевые диуретики, которые способны увеличить диурез в несколько раз. К петлевым диуретикам относятся Фуросемид, Торасемид.

При длительном лечении сердечной недостаточности также применяются диуретики. Они выводят лишнюю жидкость, что препятствует появлению отечности.

Торасемид - один из петлевых диуретиков, применяющихся для устранения отеков сердечного происхождения

Народные средства

В некоторых случаях можно использовать лекарственные растения, которые обладают мочегонным действием:

  • листья толокнянки;
  • полевой хвощ;
  • почки березы.

Из них готовят отвары или настои, которые принимают внутрь. Эти лекарственные растения стимулируют выведение мочи, что приводит к меньшему скоплению жидкости в периферических тканях.

Избавиться от отеков сердечного происхождения только при помощи народных рецептов невозможно, они могут применяться только в качестве дополнения к основному лечению.

Диета и общие принципы

При сердечной недостаточности необходимо соблюдать специальную диету, которая направлена на уменьшение скопления жидкости в организме.

Как нужно питаться при патологии сердца:

  1. Исключить или уменьшить потребление соли до 1,5 г в сутки.
  2. Солить уже готовую пищу, а не блюда во время готовки.
  3. Увеличить потребление свежих овощей и фруктов.
  4. Ограничить потребление жирных молочных продуктов.
  5. Следить, чтобы количество жидкости, которая потребляется за день, равнялась количеству жидкости, которая выводится.

Кроме того, при патологии сердца нужно исключить потребление алкоголя, отказаться от курения и сделать регулярной умеренную физическую нагрузку. Тяжелая физическая нагрузка противопоказана при сердечной недостаточности, так как может привести к декомпенсации. Поэтому не следует резко начинать бегать или заниматься в тренажерном зале. При заболеваниях сердца показана умеренная физическая нагрузка – ходьба, плавание, йога.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

6 ключей к определению наличия тампонады сердца

Как специалисты по ультразвуковой сонографии, мы все часто сталкивались с одышкой и неспособностью лечь в пол для эхокардиограммы. Когда мы начинаем сканировать пациента, мы сразу же визуализируем большое количество жидкости вокруг сердца. Не упуская момент в покер, мы берем на себя ответственность за ситуацию и проводим тщательную оценку серьезности и степени перикардиального выпота, исключая наличие или отсутствие тампонады.Нечасто мы сталкиваемся с опасным для жизни состоянием, но когда мы это делаем, мы должны быть в состоянии с уверенностью оценить состояние и предоставить врачу необходимую информацию.

Перикард содержит как фиброзный мешок, так и серозную оболочку. Фиброзный мешок прикрепляется к магистральным сосудам, грудины и позвоночнику. К слоям перикарда относятся:

  • Теменный слой - наружный слой перикарда
  • Висцеральный слой - это внутренний слой перикарда, выстилающий эпикард

Нормальный перикард имеет толщину <2 мм.

У нормального человека среднего размера перикардиальное пространство содержит около 20-60 мл жидкости. Жидкость состоит из ультрафильтрации плазмы и отводится лимфатической системой. Он действует как эластичный эластичный мешок со смазкой, выполняющий различные функции (включая, но не ограничиваясь):

  • Удержание сердца в стабильном положении в грудной клетке
  • Предотвращение трения между сердцем и окружающими структурами
  • Действует как барьер для инфекции или воспаления
  • Профилактика острой дилатации камеры во время диастолы

Рассмотрим основы гемодинамики перикарда.Нормальное давление в перикарде низкое. Он следует за изменением внутриплеврального давления (плевральная полость = легочная полость) и давления в правом предсердии, поэтому на него влияет дыхание. Изменение давления способствует накоплению и наполнению кровью правых отделов сердца.

Перикард может легко принять небольшое количество избыточной жидкости (до 250 мл) до того, как давление в перикарде начнет повышаться.

Представьте воздушный шар, наполненный воздухом на 3/4. Баллон представляет собой перикард.Поскольку он на 3/4 заполнен воздухом, мы можем приложить давление и сжать его до некоторой степени, и когда он отпущен, он возвращается в расширенное состояние.

Выпот в перикард возникает, когда в перикарде скапливается нежелательное количество жидкости, увеличивая давление в перикарде. Повышение перикардиального давления может оказывать вредное воздействие на сердце:

  • Предельное диастолическое наполнение сердца
  • Повышение диастолического давления наполнения
  • Уменьшение ударного объема и сердечного выброса

Существует множество причин развития выпота в перикард, от инфекции, травмы, воспаления, рака / облучения до идиопатии.

Друзья мои, это крайний случай перикардиального выпота! Подумайте… ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ, УГРОЗА ЖИЗНИ!

Тампонада сердца - это состояние, которое вызывает нарушение наполнения сердца из-за высокого давления в перикарде и повышенного количества жидкости в мешочке. Другими словами, сердце сжимается, сдавливается! Диагноз тампонады ставится на основании спектра нарушений гемодинамики!

Вернемся к нашей аналогии с воздушным шаром - если бы мы должны были наполнить этот шар максимальным количеством воздуха, которое он может удерживать, мы не смогли бы сжать его ... он был бы жестким!

По сути, это то, что происходит с перикардом.Когда происходит быстрое увеличение жидкости и высокое давление, перикард больше не может растягиваться, чтобы приспособиться.

Так что же происходит ?! Во время вдохновение :

  • Правое сердце больше не может расширяться наружу (вспомните аналогию с воздушным шаром)
  • Увеличение венозного возврата к правому отделу сердца
  • Но объем может быть принят только в том случае, если межжелудочковая перегородка смещена влево (чтобы освободить место для объема, поскольку не может расширяться наружу).
  • Вызывает снижение наполнения ЛЖ и ПЖ, ударного объема ЛЖ и сердечного выброса
  • Снижение систолического артериального давления ( парадоксальный пульс)

Степень тяжести зависит от объема жидкости, скорости накопления и податливости перикарда.

Тампонада ассоциируется с умеренным или большим выпотом в перикард. Однако тампонада может присутствовать с небольшим или локализованным выпотом в ситуациях, связанных с расслоением, травмой или постоперационным событием.

Термин «качающееся сердце» отлично описывает внешний вид… буквально сердце, качающееся в луже жидкости. Визуализирующие характеристики тампонады могут быть самыми разными.

Эхо - это первичный инструмент скрининга для определения наличия, оценки тяжести жидкости и гемодинамического состояния.Каждая лаборатория должна иметь специальный протокол для оценки перикардиального выпота. Оценка должна включать:

  1. Оценка выпота во всех стандартных эхо-обзорах
  2. Множественные измерения размера выпота в конце диастолы
  3. Оценка коллапса камеры с использованием как 2D, так и M-режима (субреберный, PLAX и PSAX)
  4. Оценка IVC и индекс разборчивости
  5. Оценка доплеровских скоростей притока для изменения дыхания митрального и трикуспидального клапана
  6. Оценка доплеровской формы волны печеночных вен

Давайте подробнее рассмотрим, как оценивать каждый из этих важных инструментов скрининга.

Оценка размера и местоположения перикардиального выпота

Наличие выпота в перикард проявляется в виде безэхового пространства между эпикардом и париетальным перикардом. Нормальная или обычная перикардиальная жидкость (<50 мл) может быть визуализирована только во время систолы. Когда жидкость визуализируется в течение сердечного цикла (систола и диастола), физиологическое количество превышает> 50 мл.

Скопление жидкости может проявляться по-разному:

  • По окружности : окружает все сердце
  • Локализовано : скопление жидкости локализовано в области перикарда

Вытоки также могут содержать локальные деформации в заполненном жидкостью пространстве.Они будут выглядеть волокнистыми и гиперэхогенными.

Плевральный выпот V. Перикардиальный выпот

Плевральный выпот часто принимают за перикардиальный выпот. Плевральный выпот - жидкость, находящаяся в плевральной (легочной) полости. Левый плевральный выпот обычно можно определить при взгляде по длинной парастернальной оси (PLAX).

Чтобы правильно определить разницу между левым плевральным выпотом и перикардиальным выпотом, найдите нисходящую грудную аорту (ДТА).

  • Перикардиальная жидкость будет передним до аорты
  • Плевральная жидкость будет сзади до аорты

Чтобы измерить размер выпота в перикард, штангенциркуль помещают между эпикардием и париетальным перикардом на конце диастолы .

  • Малый выпот: <10 мм
  • Умеренный выпот: 10-20 мм
  • Большой выпот:> 20 мм

Самый большой измеренный карман должен быть помещен в эхосигнал вместе с распределением жидкости (по окружности или локализовано).

Разрушение камеры визуализации

Коллапс камеры происходит, когда давление в перикарде превышает давление в камерах. Правое сердце часто разрушается первым.

  • RA разрушится первым из-за самого низкого давления
    • Коллапс в сторону конечной желудочковой диастолы (зубец R на ЭКГ)
    • Высокочувствительный маркер для индикации наличия тампонады и повышения перикардиального давления
  • Коллапс правого желудочка произойдет, когда давление в перикарде будет еще выше
    • Коллапс в ранней диастоле
    • Коллапс по истечении срока действия по мере увеличения серьезности
    • Более специфичный, менее чувствительный маркер для обозначения тампонады

Визуально оценить обрушение камеры.Другой способ оценить это - использовать M-режим и поместить курсор на правый желудочек. Установите медленную скорость развертки, чтобы визуализировать коллапс во время нескольких сердечных циклов и дыханий.

  • Окно подреберье
  • Парастернальная короткая ось, вид
  • Парастернальная продольная ось, вид

Сворачиваемость IVC для визуализации

Оценка НПВ - еще один ключевой инструмент скрининга на наличие тампонады. Вернитесь к нашему прошлому блогу ЗДЕСЬ , чтобы прочитать советы и методы правильной оценки судна.

  • <50% уменьшение сворачиваемости во время вдоха / вдоха
    • Высокочувствительный маркер для индикации тампонады
    • Не относится к диагностике по ряду других причин, которые могут вызвать снижение разборчивости

Вариация дыхания при визуализации

Поскольку тампонада влияет на давление наполнения и объем, дыхание будет изменяться. Мы увидим это как по смещению межжелудочковой перегородки (МЖП), так и по пиковым скоростям притока в клапаны.

Визуализация смены ИВС:

  • Вдохновение : переход к
  • LV
  • Срок действия : переход в сторону RV

Пиковая скорость наполнения трикуспидального и митрального клапанов будет отображать изменение дыхания при наличии тампонады. Во время вдоха давление наполнения правых отделов сердца будет увеличиваться и уменьшаться с выдохом. Чтобы оценить это изменение:

  • Изображение апикальной 4 камеры, характерное для клапана, оценивающего
  • Импульсно-волновой доплеровский анализ
  • Объем пробы на концах листовок (курсор параллелен потоку… отрегулируйте изображение соответствующим образом, чтобы убедиться)
  • Скорость развертки на МЕДЛЕННАЯ (25 мм / с) и базовая линия смещена вниз
  • Полезно для обозначения вдохновения и истечения срока действия на доплеровском дисплее

Оценка проводится как для трехстворчатого, так и для митрального клапана.Позвольте доплеровской форме волны пройти несколько вдохов, чтобы отобразить изменения дыхания.

  • Трехстворчатый клапан : оценка изменения скорости E-волны> 60%
    • Вдохновение - УВЕЛИЧИТЬ
    • Истечение срока - УМЕНЬШИТЬ
  • Митральный клапан: оценка изменения скорости E-волны> 30%
    • Вдохновение - УМЕНЬШИТЬ
    • Истечение срока - УВЕЛИЧЕНИЕ

Печеночные вены также демонстрируют вариации дыхания.Вы можете прочитать в нашем блоге о том, как сделать им допплер ЗДЕСЬ .

  • Нормальный прямой поток систолической и диастолической скорости оказывается ниже базовой линии во время вдоха
  • Тампонада будет отображать либо изменение диастолического потока выше исходного уровня, либо уменьшение во время выдоха

Вот 6 подсказок, указывающих на наличие тампонады сердца:

  1. Определить наибольший диаметр выпота в конце диастолы
  2. Наличие коллапса камеры ПЖ или ПП во время диастолы
  3. Сворачивание НПВ при коллапсе <50% во время вдоха / вдоха
  4. Вариация доплеровской скорости притока в трикуспидальный клапан при дыхании> 60%
  5. Вариация дыхания митрального притока с доплеровской скоростью> 30%
  6. Уменьшение или изменение направления диастолического прямого потока во время выдоха печеночной вены Допплер

Андреа Филдс MHA, RDCS, кардиологический клинический директор

Подключите меня к LinkedIn

Каталожные номера:

Отто, К.М. (2017). Практика клинической эхокардиографии . Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир.

.

Диагностика и лечение: 5. Отек легких

<НАЗАД: CD-ROM Основное содержание | Показано содержание ресурса:

ГЛАВА 5. Отек легких.

  1. Введение. У пациентов с острым или хроническим заболеванием сердца может развиться отек легких. Распознавание и своевременное лечение острого отека легких может спасти жизнь. Поскольку сердечные и некардиальные заболевания могут вызывать отек легких, врач должен знать о возможных основных состояниях, чтобы лечение могло быть направлено на устранение причины и симптомов отека легких.Клиническая проблема осложняется тем, что пациенты могут иметь одновременно сердечные и легочные заболевания.

    Патофизиология для образования отека легких аналогична патофизиологии образования отека в подкожных тканях. Несмотря на то, что в последнее время было выполнено много исследований механизма образования отека легких, в наших знаниях остаются большие пробелы. Функционируют продуманные механизмы для поддержания сухости интерстициальной ткани интерстиция легкого: (i) онкотическое давление плазмы поддерживается выше, чем гидростатическое давление легочных капилляров, (ii) соединительная ткань и клеточные барьеры относительно непроницаемы для белков плазмы, и (iii) обширный Лимфатическая система существует в легких, чтобы уносить любую образовавшуюся интерстициальную жидкость.

    Основными противостоящими гемодинамическими силами являются давление в легочных капиллярах и онкотическое давление плазмы. У нормальных людей давление в легочных капиллярах (давление «клина») составляет от 7 до 12 мм рт. Поскольку нормальное онкотическое давление плазмы составляет примерно 25 мм рт. Ст., Эта сила имеет тенденцию втягивать жидкость обратно в капилляры. Гидростатическое давление действует через соединительнотканные и клеточные барьеры, которые в нормальных условиях относительно непроницаемы для белков плазмы.Наконец, легкое имеет обширную лимфатическую систему, которая может увеличивать свой кровоток в пять или шесть раз, когда сталкивается с избытком воды в интерстициальной ткани легкого. Когда нормальные механизмы, поддерживающие сухость легких, не работают или перегружены избытком жидкости, отек имеет тенденцию накапливаться за счет предсказуемой последовательности шагов. Этот процесс разделен на три этапа. Во время стадии 1 перенос жидкости в интерстициальную ткань легкого увеличивается; поскольку лимфатический поток также увеличивается, чистого увеличения интерстициального объема не происходит.Во время стадии 2 способность лимфатических сосудов отводить избыточную жидкость превышается, и жидкость начинает накапливаться в интерстициальных пространствах, которые окружают бронхиолы и сосудистую сеть легких (что дает рентгенографическую картину интерстициального отека легких). По мере того, как жидкость продолжает накапливаться, повышенное давление заставляет ее просачиваться в интерстициальное пространство вокруг альвеол и, наконец, нарушать плотные соединения альвеолярных мембран. Жидкость сначала накапливается на периферии мембран альвеолярных капилляров (стадия 3а) и, наконец, заполняет альвеолы ​​(стадия 3b).Во время стадии 3 формируется рентгенографическая картина альвеолярного отека легких и нарушается газообмен.

    В дополнение к процессам, происходящим на уровне каждой альвеолы, гравитация также оказывает важное влияние на жидкостную механику легких. Поскольку кровь намного плотнее воздуха и содержащей воздух ткани, действие силы тяжести на нее наиболее заметно в легких. В нормальных условиях перфузия у основания легкого больше, чем у верхушки; однако, когда давление в легочной вене повышается и когда жидкость начинает накапливаться в основании легких, кровоток в легком перераспределяется к верхушкам.Апикальное перераспределение легочного кровотока, по-видимому, является результатом повышенного давления из-за накопленной жидкости в стенках базилярных легочных кровеносных сосудов и вызванного гипоксией вазоконстрикции. Этот процесс приводит к рентгенографическому обнаружению перераспределения легочных сосудов, важного раннего признака отека легких.

    Когда какой-либо патологический процесс изменяет гидростатическое давление капилляров, онкотическое давление плазмы, проницаемость легких или лимфатическую функцию, может возникнуть отек легких.Большинство сердечных причин отека легких в конечном итоге можно объяснить повышенным капиллярным гидростатическим давлением. Неполный список состояний, вызывающих отек легких, можно найти в Таблица 5-1 .

  2. Диагностика
    1. История. Необходимо собрать тщательный анамнез перенесенных ранее сердечных или легочных заболеваний. Отек легких может возникнуть в результате обострения ранее известного сердечного заболевания. Это также может быть симптомом ранее недиагностированного сердечного заболевания.При остром отеке легких пациент может быть очень напуган или возбужден. Распространенные жалобы - одышка, головокружение и обморок. Поскольку отек легких часто возникает из-за недостаточности левого желудочка, следует задать вопросы, касающиеся основных причин сердечной недостаточности левого желудочка: Были ли у пациента боли в груди? Есть ли в анамнезе врожденные пороки или пороки клапанов сердца? Пациент когда-либо лечился от гипертонии? Все вопросы, касающиеся левожелудочковой недостаточности, изложенные в главе 4, актуальны, и их следует задавать для определения степени и продолжительности симптомов (например,g., одышка, одышка при физической нагрузке, приступообразная ночная одышка). Следует изучить возможность недавнего инфицирования и получить информацию о любых заболеваниях легких. Следует ответить на конкретные вопросы, касающиеся воздействия токсичных веществ, вдыхаемых, дыма или возможного вдыхания.

      В некоторых ситуациях причина отека легких будет очевидной или подозреваемой (вдыхание дыма, близкое утопление, избыточное введение внутривенных (внутривенных) жидкостей, героин или передозировка других наркотиков), либо история болезни может быть краткой или недоступной.Когда ни один из вышеперечисленных вопросов не дает результатов, полезно прибегнуть к подробному дифференциальному диагнозу возможной основной этиологии отека легких (, таблица 5-1, ). Затем можно задать конкретные вопросы о возможности необычной этиологии (например, лучевой пневмонии, уремии). При остром отеке легких незамедлительное лечение имеет важное значение, и зачастую невозможно получить подробную историю болезни до того, как будет предпринята какая-либо форма лечения. Однако после стабилизации клинической ситуации требуется подробный анамнез для планирования рациональной долгосрочной терапии.Подход к сбору анамнеза при отеке легких изложен в Таблица 5-2 .

    2. Медицинский осмотр. Пациент может быть напуган. Часто ему или ей будет трудно говорить из-за дыхательной недостаточности. Пациент обычно сидит, стоит или иногда возбужденно ходит. Дыхание быстрое и поверхностное (часто достигает 30-40 вдохов в минуту у взрослых и выше у детей). Частота сердечных сокращений высокая (часто более 100 ударов в минуту), а пульс нитевидный (если частота сердечных сокращений медленная, следует учитывать блокаду сердца).Может быть повышено как систолическое, так и диастолическое артериальное давление, но это не следует путать с истинной хронической системной гипертензией. Повышенная температура тела должна вызывать подозрение на наличие основной или сопутствующей инфекции (предпочтительнее ректальная температура, поскольку пациент часто дышит быстро). Кожа часто бывает холодной и липкой, может присутствовать периферический цианоз. Крылья носа могут расширяться или расширяться при увеличении дыхательного усилия. Обследование грудной клетки может выявить втягивание межреберных мышц и активное использование вспомогательных дыхательных мышц.Пациент часто хватается за боковые перила больничной койки или носилок, чтобы обеспечить дополнительное механическое преимущество, позволяющее задействовать эти вспомогательные мышцы. Присутствуют влажные хрипы (начинающиеся у основания легкого и распространяющиеся на различные уровни легкого, в зависимости от тяжести отека). Может присутствовать кашель и, в случае молниеносной реакции, выделять розовую пенистую мокроту. Также могут наблюдаться хрипы и удлиненная фаза выдоха. Кардиологическое обследование обычно затруднено из-за дыхательного шума.Часто присутствует галоп с третьим тоном сердца (S3). Тщательная аускультация шумов необходима из-за возможной клапанной или врожденной этиологии отека легких. Периферический отек следует рассматривать как свидетельство недостаточности правого желудочка, сопровождающей отек легких. Обнаружение периферических отеков предполагает наличие хронической сердечной недостаточности. Неврологическое обследование помогает исключить нейрогенные причины отека легких (травмы центральной нервной системы [ЦНС], эпилепсия, субарахноидальное кровоизлияние).Подход к физикальному обследованию пациентов с отеком легких представлен в Таблице 5-3 .
    3. Лабораторные испытания. Уровни электролитов в сыворотке крови должны быть получены у всех пациентов с отеком легких. Эти значения имеют особое значение для пациентов, получающих диуретики от гипертонии или сердечной недостаточности, или для которых предполагается лечение диуретиками или наперстянкой (или и тем, и другим). Азот мочевины крови и креатинин необходимы для оценки функции почек.Из-за возможной гипоальбуминемии следует определить уровень белка в сыворотке крови. Анализ мочи и микроскопическое исследование мочи должны проводиться в обычном порядке, чтобы оценить пациента на предмет возможного основного заболевания почек. Должен быть получен полный анализ крови с дифференциалом. Это особенно важно для пациентов с подозрением на легочную инфекцию или эндокардит.

      Концентрации газов артериальной крови в помещении и воздухе важны для оценки уровня оксигенации и кислотно-щелочного статуса пациента.В прошлом обычно учили, что пациенты с отеком легких гипокапнически и алкалотичны из-за гипервентиляции. Однако примерно 50% таких пациентов являются эукапническими или задерживают углекислый газ, тогда как 80% этих пациентов имеют по крайней мере умеренную ацидемию.

      Легочные функциональные пробы трудно или невозможно интерпретировать в острых условиях. Они могут быть получены после стабилизации дыхания для определения исходной функции легких. Типичный паттерн респираторной механики у пациента с остаточным отеком легких включает снижение жизненной емкости легких и общей емкости легких.Жизненная емкость легких представляет собой простой прикроватный параметр, за которым можно периодически следить по мере выздоровления пациента.

    4. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Как указано в главе 4, рентгеновский снимок грудной клетки часто дает ценную и раннюю информацию о наличии избыточной жидкости в легочном интерстиции. При нормальной проницаемости капилляров и нормальном онкотическом давлении плазмы транссудация жидкости в легких начинает происходить, когда капиллярное гидростатическое давление приближается к онкотическому давлению белков плазмы (примерно 25 мм рт. Ст.).Рентгенографическая картина отека легких отражает анатомическое расположение собранной жидкости. Первоначально интерстициальный отек наблюдается как скопление жидкости в тканях, непосредственно окружающих капиллярную мембрану. Ранние рентгенографические признаки интерстициального отека включают утолщение и потерю четкости теней легочной сосудистой сети. Затем жидкость накапливается в плоскостях перегородки и межлобулярных трещинах, в результате чего образуются линии Керли А и В. Субплевральная или свободная плевральная жидкость (распознаваемая как притупление реберно-диафрагмальных углов) также может быть замечена на этом этапе.Наконец, когда транссудированная жидкость собирается в паренхиматозном пространстве, становятся очевидными рентгенографические признаки альвеолярного отека. Эти рентгенографические изменения могут быть диффузными, могут ограничиваться нижней частью одного или обоих легких или могут окружать ворота («узор бабочки»).
    5. ЭКГ. ЭКГ при отеке легких следует исследовать, чтобы определить основную этиологию. Следует искать доказательства инфаркта миокарда (ИМ) и аритмий. Могут присутствовать данные ЭКГ о гипертрофии левого желудочка, предполагающие стеноз аорты, системную гипертензию или кардиомиопатию.
    6. Эхокардиография. Эхокардиография не важна для распознавания отека легких. Это действительно помогает определить основное заболевание, которое может привести к отеку легких. Например, эхокардиография может помочь врачу распознать установленное клапанное заболевание, которое может привести к отеку легких. Эхокардиограммы часто успешно демонстрируют клапанные вегетации у пациентов с эндокардитом. Нарушения движения стенки левого желудочка после инфаркта миокарда и плохая функция левого желудочка у пациентов с кардиомиопатией могут быть легко задокументированы с помощью эхокардиографии.
    7. Радионуклидные исследования. Радионуклидные исследования могут иметь значение для количественной оценки функции левого желудочка у пациентов с отеком легких. Более того, радионуклидная ангиокардиография может продемонстрировать шунт слева направо у пациентов с разрывом межжелудочковой перегородки, вторичным по отношению к ИМ.
    8. Катетеризация и ангиография. Использование катетеризации сердца для документирования основной этиологии отека легких хорошо обосновано и обсуждается в других разделах этой книги в рамках конкретных форм заболевания.В дополнение к традиционному диагностическому использованию катетеризации, катетеры Свана-Ганца (с баллончиком), вводимые у постели пациента, могут предоставить важную информацию, хотя их использование не является обязательным. Измерение давления заклинивания легочных капилляров (PCW) позволяет отличить кардиогенный отек легких от некардиогенного. Другие гемодинамические параметры, такие как сердечный выброс, сатурация кислорода в различных камерах сердца и наличие гигантских V-волн на графике PCW, также доступны при катетеризации правого сердца.Недавние сообщения показали, что гигантские V-волны могут присутствовать при различных состояниях, помимо острой митральной регургитации, включая митральный стеноз, ишемическую болезнь сердца, протезирование митрального клапана и септический дефект желудочков. Более того, при длительной митральной регургитации (МР) большое податливое левое предсердие может предотвратить генерацию V. Несмотря на эти ограничения, митральная регургитация остается наиболее частой причиной V-волн, и этот результат отслеживания положения PCW во время катетеризации легочной артерии предоставляет полезную диагностическую информацию.Наконец, катетер можно оставить в легочной артерии на несколько дней и продолжать предоставлять гемодинамическую информацию, пока проводится терапия отека легких. Такие серийные измерения легочного давления особенно важны, когда отек легких и снижение сердечного выброса происходят одновременно. В этой ситуации следует контролировать давление наполнения левого желудочка, чтобы обеспечить максимальный сердечный выброс при минимальном повышении легочного давления.
    9. Протокол диагностики отека легких
      1. Подтверждающие тесты.Диагноз отека легких является клиническим. Пациенты обычно обращаются с историей основного заболевания сердца или легких, но иногда с отеком легких как начальным проявлением основного заболевания. Диагноз ставится на основании анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования грудной клетки, которое выявляет избыток жидкости в легких. Другие подтверждающие тесты не нужны для диагностики.
      2. Дифференциальный диагноз. Основная проблема дифференциальной диагностики отека легких заключается не в установлении диагноза, а в различении возможных первопричин. В таблице 5-1 перечислены кардиогенные и некардиогенные причины отека легких.
      3. Как отличить основные причины
        1. Отек легких, вызванный изменением проницаемости эндотелиальных барьеров. Группа нарушений, которые изменяют проницаемость мембраны альвеолярных или легочных капилляров, составляет самую большую группу причин некардиогенного отека легких. Различить эти сущности ( Таблица 5-1 ) и кардиогенные причины отека легких может быть очень сложно.Проблема осложняется тем фактом, что повышенное давление в легочных капиллярах само по себе может увеличить проницаемость капилляров. Кроме того, увеличение количества жидкости в легких по любой причине делает легкие более восприимчивыми к вторичной инфекции, и пациенты с отеком легких сердечного происхождения могут иметь интеркуррентную бактериальную пневмонию. Важно рассматривать измененную проницаемость как причину отека легких у любого пациента, у которого есть основное заболевание, способное повредить легочный капилляр или альвеолярный эндотелий.В эту категорию входят пациенты с бактериальной или вирусной пневмонией, пациенты, подвергшиеся воздействию токсинов (включая введение высоких концентраций кислорода), пациенты с вдыханием дыма и пациенты с лучевым пневмонитом (обычно вторичным по отношению к лучевой терапии опухолей грудной клетки). Более полный список можно найти в Таблица 5-1 . Даже с учетом этого списка картина может сбивать с толку. Самая прямая диагностическая процедура в этом случае - введение катетера с баллончиком для измерения PCWP, который является нормальным или низким у пациентов с некардиогенным отеком легких.
        2. Отек легких, вызванный снижением онкотического давления. Снижение онкотического давления следует рассматривать у всех пациентов с заболеваниями печени или почек, у которых наблюдается отек легких. Дефицит питания и энтеропатия с потерей белка являются двумя более необычными причинами снижения онкотического давления при отеке легких.
        3. Отек легких, вызванный повышенным давлением в легочных капиллярах
          1. Сердечные причины. Любое сердечное заболевание, которое вызывает (или моделирует, например, митральный стеноз) дисфункцию левого желудочка, может привести к отеку легких.Хотя в эту категорию входят почти все основные формы сердечных заболеваний, наиболее частыми сердечными причинами отека легких являются системная гипертензия и ИМ. Диагностика основных сердечных заболеваний подробно рассматривается в других главах этого руководства. Уровень давления PCW не всегда коррелирует со степенью отека легких. Кроме того, важно понимать, что рентгенографическая картина отека легких может отставать от клинического синдрома. Онкотическое давление, состояние легочных лимфатических сосудов, наличие интеркуррентных заболеваний, которые изменяют проницаемость капиллярного и альвеолярного эндотелия, а также индивидуальные различия пациентов - все это влияет на давление, при котором начинается транссудация жидкости.
          2. Несердечные причины. Ряд редких состояний, которые связаны с патологиями легочной сосудистой сети, могут привести к увеличению легочного капиллярного давления. В эту категорию входят легочная веноокклюзионная болезнь, врожденный стеноз легочных вен и фиброз легочных вен. Хотя эти состояния встречаются редко, их следует учитывать у молодых пациентов с хроническим отеком легких.
        4. Разные и необычные причины отека легких.Ряд редких состояний, которые включают прямое повреждение легких или косвенные изменения легочной функции, могут вызвать отек легких: нарушения легочной лимфатической системы (силикоз, лимфангиитный карциноматоз), нарушения ЦНС (травма ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние), кардиоверсия, эклампсия, передозировка героином и высокогорный отек легких. Диагноз этих состояний обычно основывается на тщательном анамнезе.
  3. Резюме. Несмотря на различную этиологию отека легких, можно разработать общий диагностический подход к клинической проблеме. Такой подход изложен в Таблице 5-4 .
  4. Терапия
    1. Лечение. Лечение отека легких включает два типа действий: (i) общие меры по устранению острых симптомов и (ii) меры по исправлению конкретных основных аномалий.
      1. Общие меры и лекарства
        1. Кислород и другие меры, направленные на улучшение газообмена в дыхательных путях.Кислород должен быть в первую очередь у пациента с респираторной недостаточностью. Если возможно, до начала терапии следует определить уровень газов артериальной крови в помещении. Для большинства пациентов адекватная оксигенация достигается с помощью назального катетера или лицевой маски; однако пациентам с тяжелой гипоксией часто требуются дополнительные меры. Таким пациентам потребуется эндотрахеальная интубация с контролируемой механической вентиляцией легких. Иногда для коррекции гипоксии у таких пациентов достаточно прерывистого дыхания с положительным давлением (IPPB) через специально адаптированную маску.Если, однако, артериальный уровень Po 2 не может поддерживаться выше 80 мм рт. Ст. Ни с помощью одного IPPB, ни после эндотрахеальной интубации, или если требуется Fio 2 60% или более для поддержания Po 2 выше этого уровня, следует использовать положительное давление в конце выдоха (PEEP).

          Разработаны различные критерии для определения, когда пациенту требуется интубация и управляемая вентиляция легких. Контролируемую вентиляцию через эндотрахеальную трубку обычно следует применять, когда высокие потоки примерно 100% кислорода через дыхательный аппарат не позволяют поддерживать уровни Po 2 в артериальной крови на уровне 80 мм рт. Важными исключениями из этого правила являются пациенты с хронической обструктивной болезнью легких, у которых часто базовый уровень P o 2 составляет около 50 мм рт. Интубацию таких пациентов следует предпринимать только в критических ситуациях, поскольку их бывает сложно отучить от респиратора.

          Как отмечалось ранее, когда контролируемая вентиляция не обеспечивает адекватной оксигенации, можно добавить PEEP. Обычно используется давление в конце выдоха от 5 до 20 мм рт.При тяжелой степени отека легких лечение респираторных заболеваний идентично лечению респираторного дистресс-синдрома у взрослых. Первичный эффект PEEP, по-видимому, заключается в увеличении функциональной остаточной емкости, тем самым предотвращая преждевременное закрытие мелких дыхательных путей во время выдоха.

          Следует помнить, что количество кислорода, доставляемого тканям, является функцией сердечного выброса и уровня артериального кислорода. Контролируемая вентиляция с ПДКВ и без него может иметь побочный эффект снижения сердечного выброса за счет ограничения венозного возврата.Наиболее точный способ определения влияния искусственной вентиляции легких на сердечный выброс - это мониторинг сердечного выброса с помощью термодилюционного катетера с баллонным наконечником или измерение содержания смешанного венозного кислорода в легочной артерии с помощью катетеризации правых отделов сердца. Чем ниже сердечный выброс, тем ниже будет содержание смешанного венозного кислорода.

        2. Прочие общие меры. Следует принять меры по обеспечению комфорта пациента; например, изголовье кровати должно быть приподнято минимум на 30 градусов.

          Управление жидкостями будет зависеть от клинического состояния и артериального давления. Если у пациента гипотензия, диурез следует проводить с большой осторожностью, чтобы предотвратить ухудшение гипотонии на фоне обезвоживания. В этом случае клиницист проходит тонкую грань между неадекватным истощением жидкости и обострением отека легких. Измерение давления PCW часто важно в этих условиях, чтобы различить это различие. Центральное венозное давление не отражает адекватно наполнение левой половины сердца.Лечение гипотонии вместе с шоком обсуждается в главе 6. Если у пациента гипертония, следует принять меры по снижению артериального давления, как описано в главе 12.

        3. Наркотики
          1. Фуросемид и другие мочегонные средства. Парентеральный фуросемид (Лазикс) стал стандартом для лечения острого отека легких, хотя иногда пациенты можно адекватно лечить без этого препарата. Начальная доза обычно составляет от 10 до 20 мг внутривенно для пациентов, которые никогда ранее не лечились фуросемидом, хотя дозы от 40 до 80 мг путем медленного внутривенного болюса (более 1-2 минут) являются обычными для пациентов, которые получали диуретики в качестве амбулаторно.Непрерывная внутривенная инфузия фуросемида может вызвать диурез у пациентов, которые ранее были невосприимчивы к болюсным инфузиям фуросемида. Дозировка здесь составляет от 10 до 40 мг в час, в зависимости от уровня почечной функции. Пациентам со сниженной функцией почек требуется более высокая доза фуросемида внутривенно. Этакриновая кислота (Эдекрин) - это петлевой диуретик, альтернативный фуросемиду. Обычно используются начальные дозы от 20 до 60 мг болюса внутривенно. Иногда диурез можно достичь комбинацией фуросемида (100 мг внутривенно медленным болюсом) и хлоротиазида (500 мг внутривенно медленным болюсом), когда ни фуросемид, ни этакриновая кислота не эффективны.Существует по крайней мере три механизма действия фуросемида: (i) быстрое периферическое, сосудорасширяющее действие; (ii) мочегонный эффект; и (iii) умеренное снижение постнагрузки.
          2. Дигиталис. Использование гликозидов наперстянки в последние годы в качестве терапевтического средства лечения пациентов с острым отеком легких практически исчезло. Дигиталис до сих пор используется при лечении хронической сердечной недостаточности (Глава 4).

            Digitalis может применяться у пациентов, у которых отек легких является вторичным по отношению к наджелудочковой аритмии.Например, дигиталис можно использовать для контроля желудочковой реакции при фибрилляции предсердий. Однако есть препараты, которые более эффективны при этом показании (Глава 3). Перед введением препаратов наперстянки необходимо получить контрольную ЭКГ и уровень калия в сыворотке крови.

          3. Морфин. Морфин - важный препарат при лечении острого отека легких. Считается, что он оказывает как прямое венодилатирующее действие, так и действие на ЦНС (снимает тревогу). Морфин можно вводить внутримышечно (от 5 до 10 мг повторно через 2–4 часа) или внутривенно (от 1 до 4 мг).

            Пациентам, у которых возможен ИМ, предпочтительнее внутривенное введение, поскольку внутримышечные инъекции повышают уровень креатинфосфокиназы в сыворотке. Следует проявлять осторожность при введении морфина пациентам с обструктивной болезнью легких, поскольку морфин притупляет дыхательное движение и может вызвать остановку дыхания.

          4. Аминофиллин. При бронхоспазме может оказаться полезным аминофиллин. Кроме того, аминофиллин обеспечивает инотропную стимуляцию сердца.Стандартная дозировка - это ударная доза 6 мг / кг с последующей постоянной инфузией от 0,5 до 1,0 мг / кг в час. Аминофиллин также оказывает умеренное мочегонное действие.
          5. Сосудорасширяющие средства. Доступны различные вазодилататоры, снижающие работу левого желудочка. Дозировки и клинические характеристики этих лекарств приведены в главе 4. Для этой цели использовались нитроглицерин (внутривенно, сублингвально или перорально) и нитропруссид внутривенно. При использовании нитропруссида обычная начальная доза составляет от 20 до 40 мкг в минуту с шагом 5 мкг в минуту каждые 5-10 минут до тех пор, пока не будут достигнуты желаемые эффекты (снижение давления в легочной артерии или начало диуреза).Следует тщательно контролировать терапию нитропруссидом, чтобы предотвратить гипотензию.

            Вазодилататоры чаще всего используются при отеке легких, вторичном по отношению к хронической, трудноизлечимой левожелудочковой недостаточности, или при остром отеке легких, вторичном по отношению к ИМ (см. Главу 15).

          6. Инотропные агенты внутривенно. Внутривенные инотропы, такие как добутамин или дофамин, иногда используются у пациентов с тяжелым и / или рефрактерным отеком легких, особенно при наличии гипотензии (см. Главу 6).
          7. Разные лекарства, применяемые для лечения отека легких.Альбумин может быть показан внутривенно, когда гипопротеинемия способствует отеку легких.
      2. Деятельность. Рекомендации по активности, изложенные в главе 4, также применимы к пациентам с отеком легких. Первоначально пациентов следует держать в постельном режиме до тех пор, пока они не стабилизируются и не исчезнет большая часть отека легких. На этом этапе их можно быстро и постепенно мобилизовать.
      3. Диета. Рекомендации по питанию, изложенные для пациентов с сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой, также применимы к пациентам с отеком легких.Рекомендуется ограничить потребление соли.
    2. Хирургия. Хирургическое вмешательство у пациентов с отеком легких может быть полезным в ряде различных ситуаций, включая коррекцию хирургически исправимых причин, таких как острая митральная регургитация. Хирургическое вмешательство также может быть использовано для введения внутриаортального баллонного насоса (IABP).

      Хирургически излечимые причины отека легких включают поражения клапанов и разрыв межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда. IABP может спасти жизнь при тяжелой левожелудочковой недостаточности.Использование IABP более подробно обсуждается в главе 15. Общий протокол лечения отека легких можно найти в Таблице 5-5 .

Избранные материалы

Вернуться к быстрым ссылкам

Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Лечение тяжелого кардиогенного отека легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, обеспечиваемым лицевой маской. N Engl J Med 1991; 325: 1825–1830.

Непрерывная терапия положительным давлением в дыхательных путях снижает потребность в интубации у пациентов с отеком легких.

Brater DC. Диуретическая терапия. N Engl J Med 1998; 339: 387–395.

Обширный обзор показаний и правильного использования диуретиков.

Brown NJ, Vaughan DE. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Circulation 1998; 97: 1411–1420.

Авторитетный обзор ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их использования при острой и хронической сердечной недостаточности.

Fedullo AJ, Swinburne AJ, Wahl GW и др.Острый кардиогенный отек легких при искусственной вентиляции легких: факторы, определяющие внутрибольничную летальность. Сундук 1991; 99: 1220–1226.

Смертность у пациентов с отеком легких зависит от тяжести дисфункции левого желудочка. Переменные, относящиеся к степени дыхательной недостаточности, не позволяли прогнозировать смертность.

Goodfriend TL, Elliott ME, Catt KJ. Рецепторы ангиотензина и их антагонисты. N Engl J Med 1996; 334: 1649–1654.

Обзор основных механизмов эффективности агентов, блокирующих рецепторы ангиотензина.

Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al. Переоценка непрерывной терапии положительным давлением в дыхательных путях при остром кардиогенном отеке легких: краткосрочные результаты и долгосрочное наблюдение. Сундук 1995; 107: 1379–1386.

Непрерывная терапия положительным давлением в дыхательных путях приводит к улучшению физиологической сердечно-сосудистой и легочной функции у пациентов с отеком легких.

Панг Д., Кинан С. П., Кук Д. Д. и др. Влияние поддержки дыхательных путей положительным давлением на смертность и необходимость интубации при кардиогенном отеке легких: систематический обзор. Сундук 1998; 114: 1185–1192.

Поддержка дыхательных путей положительным давлением снижает потребность в интубации и может снизить смертность у пациентов с отеком легких.

Робин Э.Д., Cross CE, Феликс Р. Отек легких. N Engl J Med 1973; 288: 239–246.

Классическая статья об отеке легких; отличный обзор, в частности, по патофизиологии образования отека легких.

Шустер Д.П. Отек легких: этиология и патогенез. В: Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, et al., Eds. Интенсивная медицина. Бостон: Little, Brown and Company, 1995.

Хорошее недавнее резюме с особым акцентом на патофизиологию, лежащую в основе отека легких.

Шарон А., Шпирер И., Калуски Э. и др.Внутривенное введение высоких доз изосорбида динитрата безопаснее и лучше, чем двухуровневая положительная вентиляция дыхательных путей в сочетании с традиционным лечением тяжелого отека легких. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 832–837.

Нитратная терапия длительного действия является безопасной и высокоэффективной терапией для пациентов с тяжелым отеком легких.

.

Отек - Клинические методы - Книжная полка NCBI

Определение

У субъекта, не страдающего ожирением, приблизительно 60% общей массы тела состоит из воды, из которых две трети находится внутри клеток. Из одной трети, ограниченной внеклеточным пространством, 70% распределяется в интерстиции, 20% - в сосудистой сети и 10% - в центральной нервной системе, глазах, серозных полостях и просвете кишечника. Таким образом, человек весом 70 кг несет 40 кг воды, из которых 24 кг содержится в клетках, 11 кг - в интерстиции, 3 кг - в плазме и 2 кг - в других отсеках.

Интерстициальная жидкость имеет степень тургора, которую практикующий экзаменатор считает нормальной. Хотя небольшое увеличение объема межклеточной жидкости не может быть обнаружено, превышение нескольких литров вызывает видимую и ощутимую опухоль. Термин отек относится к заметному избытку интерстициальной жидкости. Язвенный отек отступает при пальпации, оставляя стойкие вмятины на коже; мускулистый отек оказывает сопротивление и не оставляет следов.

Методика

Распознавание отека часто является первым шагом в важном и сложном клиническом упражнении. В большинстве случаев оптимальный уход за пациентом с отеком зависит от выявления причины (). Для постановки точного диагноза требуется полная запись болезни, перенесенная и переданная пациентом, анализ нескольких соответствующих систем, тщательное и комплексное физикальное обследование и несколько тщательно подобранных тестов.

Хронологическая структура истории часто показательна.Заболевание пациента могло начаться с других индуцированных жидкостью симптомов, таких как никтурия, пароксизмальная ночная одышка или ночная стенокардия. Отек мог привлечь внимание пациента из-за тесной обуви, колец или опухших глаз. Резкое развитие отека в течение одного или нескольких дней предполагает, что основной причиной является окклюзия глубоких вен или целлюлит, особенно если отек сопровождается болью. Менее резкое, но тем не менее быстрое накопление в течение нескольких дней типично для острого гломерулонефрита.Постепенное накопление в течение недель или месяцев свидетельствует о коварном системном заболевании. Вертикальное положение часто усугубляет идиопатический отек, а припухлость во второй половине менструального цикла характеризует предменструальный синдром. Прогрессивное накопление жидкости в течение дня и разрешение в течение ночи означают, что физиологическое нарушение является умеренным, в то время как стойкое набухание с небольшими суточными колебаниями предполагает, что нарушение более серьезное. Отек единственной конечности предполагает локальную обструкцию венозного или лимфатического дренажа, тогда как генерализованный отек (анасарка) более типичен для гломерулонефрита, нефротического синдрома и застойной сердечной недостаточности.

Поскольку одно и то же физиологическое нарушение может вызывать асцит, застойные явления в легких, плевральный выпот и отек, у пациента часто наблюдается комбинация этих симптомов. В таких случаях для постановки диагноза может оказаться полезным выяснение того, появились ли увеличенный обхват живота или одышка до или после отека. Асцит обычно возникает сначала у пациентов с циррозом или конструктивным перикардитом, но обычно он развивается после отека у пациентов с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.Одышка предшествует отеку при левожелудочковой недостаточности и первичном заболевании легких, но может развиваться одновременно или после отека при остром гломерулонефрите и нефротическом синдроме.

Тщательный обзор систем и запросов, касающихся приема наркотиков и диетических привычек, также может помочь в диагностике. Обилие пены в унитазе свидетельствует об альбуминурии. Очевидно, уместны симптомы, указывающие на дефицит тиамина, портальную гипертензию, гепатоцеллюлярную недостаточность, тиреотоксикоз и анемию.Нестероидные противовоспалительные агенты обычно вызывают задержку солей, а многие лекарства могут спровоцировать гломерулярную или тубулоинтерстициальную нефропатию. Прекращение приема диуретиков или отклонение от ограничения потребления соли может привести к рецидивам отека независимо от причины.

Как и в анамнезе, физикальное обследование может быть направлено сначала на сам отек. Жидкость обычно скапливается вокруг лодыжек, если пациент находится в вертикальном положении, но может быть в пресакральной или периорбитальной областях, если пациент находится в положении лежа на спине.Несмотря на то, что системы оценки предоставляют сокращенное описание отека ног, желательно указывать его местоположение и степень полностью. Острый отек обычно снимается при минимальном давлении, тогда как хронический отек обычно дает большее сопротивление. Хронический отек часто связан с гиперпигментацией кожи и иногда провоцирует экзематозный дерматит.

Распространение отека дает множество диагностических подсказок. Если отек ограничен одной ногой, рассмотрите возможность тромбоза глубоких вен, постфлебитических изменений, целлюлита, лимфангита и паховой лимфаденопатии.Если поражена одна рука, рассмотрите венозную и лимфатическую окклюзию и целлюлит, и уделите особое внимание ипсилатеральной груди и подмышечной впадине. Если обе руки опухли, наиболее вероятной причиной является обструкция верхней полой вены, особенно если лицо также залито кровью. Отек обеих ног предполагает хроническую венозную недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией, нефротический синдром, острый гломерулонефрит, правожелудочковую недостаточность или констриктивный перикардит. Все четыре конечности и туловище могут быть отечными в некоторых случаях сердечных и почечных заболеваний.

Другие находки могут помочь в постановке диагноза. Системная гипертензия обычно осложняет острый гломерулонефрит, часто сопровождает нефротический синдром, но почти никогда не возникает при циррозе. Расширенное пульсовое давление типично для состояний, связанных с высоким сердечным выбросом. Расширение шейных вен привлекает внимание к состояниям повышенного выброса, гломерулонефриту и внутренним порокам сердца, но его нельзя отнести к циррозу. Симптом Куссмауля предполагает рестриктивную кардиомиопатию или констриктивный перикардит.Если онкотическое давление плазмы заметно не снижается, наличие плеврального выпота предполагает, что давление как в левом, так и в правом предсердиях повышено. Спленомегалия больше говорит о циррозе, чем о сердечной недостаточности у отечного пациента с асцитом. Совершенно нормальное обследование предполагает диагноз идиопатический отек, особенно если пациентка - женщина детородного возраста.

Соответствующие лабораторные исследования продиктованы дифференциальным диагнозом. Следует искать анемию, потому что она может вызвать состояние повышенной выработки или обострить основное заболевание миокарда.Креатинин сыворотки обеспечивает достаточный скрининг для выявления прогрессирующей почечной недостаточности, а сывороточный альбумин позволяет приблизительно оценить онкотическое давление плазмы. Анализ мочи выявляет протеинурию при нефротическом синдроме, а гематурия и цилиндры в мочевом осадке указывают на гломерулонефрит. Билирубин сыворотки и гепатоцеллюлярные ферменты обеспечивают начальную оценку функции печени. Изолированное повышение уровня щелочной фосфатазы вызывает подозрение на болезнь Педжета. Рентген грудной клетки помогает отличить паренхиматозное заболевание легких от закупорки легочных сосудов и подтверждает другие впечатления, полученные при физикальном обследовании.Электрокардиограмма может предоставить подтверждающие доказательства заболевания перикарда и клапанов сердца, коронарного артериосклероза, системной и легочной гипертензии.

Фундаментальная наука

Отек накапливается в интерстициальных пространствах, окружающих капиллярные русла. Движение жидкости между капиллярами и интерстицией регулируется формулой:

, где Дж v - скорость потока через капиллярную мембрану, k - постоянная, обозначающая проницаемость мембраны, P c - капиллярное гидравлическое давление, P i - внутреннее гидравлическое давление, π c - капиллярное онкотическое давление, а π i - межклеточное онкотическое давление.Уравнение показывает, что капиллярное гидравлическое давление и внутреннее онкотическое давление увеличивают поток из капилляров, в то время как капиллярное онкотическое давление и внутреннее гидравлическое давление усиливают поток в капилляры. Это давление составляет

.

Последние достижения в патогенезе задержки натрия в почках, вызванной тиазолидиндионами

Тиазолидиндионы (TZD) являются одним из основных классов широко используемых противодиабетических препаратов. TZD улучшают инсулинорезистентность путем активации гамма-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PPAR γ ), и улучшают диабетические и другие нефропатии, по крайней мере, у экспериментальных животных. Однако у TZD есть побочные эффекты, такие как отек, застойная сердечная недостаточность и перелом костей, и они могут увеличивать риск рака мочевого пузыря.Отеки и сердечная недостаточность, которые, вероятно, возникают из-за задержки натрия почками, имеют большое значение, поскольку эти побочные эффекты затрудняют дальнейшее использование TZD. Однако патогенез отека остается предметом разногласий. Первоначально предполагалось, что активация эпителиального натриевого канала (ENaC) в собирательных протоках с помощью TZD является основной причиной отека. Однако результаты других исследований не подтверждают эту точку зрения. Недавние данные предполагают участие переносчиков в проксимальных канальцах, таких как котранспортер бикарбоната натрия и обменник протонов натрия.Другие исследования показали, что котранспортер натрия-калия-хлорид 2 в толстой восходящей конечности Генле и аквапорины также являются возможными мишенями для TZD. В этой статье будут обсуждаться последние достижения в патогенезе индуцированной TZD реабсорбции натрия в почечных канальцах и отеках.

1. Мишень тиазолидиндионов: гамма-рецептор, активируемый пролифератором пероксисом (PPAR γ )

Рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPAR), относятся к суперсемейству ядерных рецепторов лиганд-индуцируемых факторов транскрипции [1] метаболизм и энергетический гомеостаз [2].Известно, что у млекопитающих существуют три подтипа PPAR: PPAR α , PPAR β / δ и PPAR γ . PPAR связываются с PPAR-чувствительными регуляторными элементами (PRRE) в сочетании с ретиноидным X-рецептором (RXR) и контролируют экспрессию генов, участвующих в нескольких биологических процессах, таких как метаболизм липидов, адипогенез, воспаление и поддержание метаболического гомеостаза [3]. PPAR состоят из N-концевого домена трансактивации, который весьма разнообразен и содержит AF1, ДНК-связывающий домен (DBD), который является высококонсервативным, и лиганд-связывающий домен (LBD) на C-конце, который содержит AF2 [4].

PPAR γ имеет две изоформы: PPAR γ 1 и PPAR γ 2 [5, 6]. PPAR γ 2 длиннее, чем PPAR γ 1, с дополнительными 30 аминокислотами на его N-конце. PPAR γ 1 экспрессируется в широком диапазоне типов тканей, включая белую и коричневую жировую ткань, сердечную мышцу и ткань печени, тогда как PPAR γ 2 экспрессируется почти исключительно в жировой ткани [7, 8]. Однако экспрессия PPAR γ 2 индуцируется в других тканях диетой с высоким содержанием жиров [9].

PPAR γ - ключевой регулятор адипогенеза [1, 10]. Он обильно экспрессируется в белых и коричневых адипоцитах и ​​играет важную роль в регулировании липидного обмена и чувствительности к инсулину. Кроме того, PPAR γ действует как мультипотентный модулятор воспаления, глюконеогенеза и гомеостаза жидкости.

Нарушение гена PPAR γ у мышей дало интригующие результаты [11]. Гомозиготный дефицит PPAR γ привел к эмбриональной летальности из-за дисфункции плаценты.Эмбриональные фибробласты мышей PPAR не смогли дифференцироваться в адипоциты, что позволяет предположить, что PPAR γ необходим для дифференцировки эмбриональных фибробластов в адипоциты. С другой стороны, гетерозиготные мыши PPAR набирали небольшой вес при диете с высоким содержанием жиров. Более того, мыши PPAR обладали более высокой чувствительностью к эндогенному инсулину, чем мыши дикого типа. PPAR γ может играть двойную роль в регуляции инсулинорезистентности, по крайней мере, у экспериментальных мышей.

2. PPAR γ и почка

В почках PPAR γ в основном экспрессируется в собирательных протоках.Однако некоторые исследования показали, что PPAR γ также экспрессируется в других сегментах нефрона, таких как проксимальный каналец (ПТ) и дистальный каналец, а также клубочки, подоциты и мезангиальные клетки [12, 19–23]. Предполагается, что PPAR γ обладает ренопротекторным действием. Например, PPAR γ , по-видимому, ослабляет повреждение подоцитов. Kanjanabuch et al. показали, что агонисты PPAR γ предотвращают повреждение подоцитов [24]. Кроме того, они показали, что TZD увеличивают экспрессию и активность PPAR γ в культивированных подоцитах мышей, поврежденных пуромицином [24].Другие исследования показали, что, хотя лечение агонистом PPAR γ не может восстановить функцию почек, оно действительно повышает уровень адипонектина у мышей [25]. Поскольку адипонектин улучшает восстановление подоцитов [25], PPAR γ вместе с адипонектином может выполнять некоторые защитные функции в подоцитах.

Активация PPAR γ с помощью TZD, по-видимому, защищает мезангиальные клетки от развития диабетических изменений посредством ингибирования воспалительных каскадов [26] или сигнальных каскадов TGF- β [27].Активация гломерулярного PPAR γ может иметь потенциал для лечения диабетической нефропатии. Однако подробный механизм, с помощью которого PPAR γ оказывает защитное действие на почку в целом, еще предстоит выяснить.

3. Тиазолидиндионы (ТЗД): мультипотентные роли в метаболизме глюкозы

Тиазолидиндионы (ТЗД) были впервые обнаружены как препараты, повышающие чувствительность к инсулину [28]. В 1995 году было обнаружено, что они проявляют свои фармакологические эффекты путем связывания и активации PPAR γ [29, 30].TZD действуют как агонисты PPAR γ и улучшают чувствительность к инсулину в печени, мышцах и адипоцитах [31–35]. Существует несколько взглядов на то, как TZD повышают чувствительность к инсулину. Согласно одной точке зрения, TZDs усиливают передачу сигналов инсулина путем стимуляции субстрата рецептора инсулина 1 (IRS-1) и ингибирования пути MAPK [34]. Другая причина заключается в том, что TZD действуют в жировой ткани, увеличивая секрецию адипонектина, ингибируя липолиз [2, 31] и высвобождение воспалительных цитокинов, таких как трансформирующий фактор роста- β (TGF- β ).Недавно Spiegelman и его коллеги предположили, что TZDs ингибируют фосфорилирование PPAR γ по Ser273 с помощью циклин-зависимой киназы (Cdk) 5, предотвращая, таким образом, развитие инсулинорезистентности [36]. Они также предположили, что фосфорилирование PPAR γ блокируется ингибированием MEK / ERK. В этом исследовании Cdk5, как было показано, подавляет каскад MEK / ERK, это указывает на то, что Cdk5 контролирует функцию PPAR γ [37].

На некоторых животных моделях диабетической нефропатии, таких как жирные крысы с диабетом Цукера и жирные крысы Wister, было показано, что TZD уменьшают объем мезангиального матрикса, уменьшают протеинурию и предотвращают ухудшение почечной функции [38, 39].Также было показано, что TZD ингибируют экспрессию мРНК белков клеточного матрикса (например, коллагена и фибронектина) и TGF- β в мезангиальных клетках первичной культуры мышей [27], моделях беременных диабетических крыс [40] и мезангиальных клетках мыши. линия [41], которая указывает на то, что TZD ингибируют пролиферацию мезангиальных клеток. Эти результаты предполагают, что TZD косвенно защищают клубочки от диабетических изменений. Кроме того, сообщалось, что TZD обладают другими ренопротекторными эффектами, такими как снижение артериального давления, уровня глюкозы в крови и инсулина и уменьшение микроальбуминурии у экспериментальных животных, таких как тучные крысы Цукера, крысы с диабетом, вызванным стрептозотоцином, и крысы. модель частичной нефрэктомии [42, 43].Однако TZD, по-видимому, не снижают маркоальбуминурию у людей [43].

Также у людей было высказано предположение, что TZD улучшают гомеостаз глюкозы, снижают артериальное давление и уменьшают микроальбуминурию, в отличие от других противодиабетических препаратов, таких как инсулин, сульфонилмочевины и ингибиторов α -глюкозидазы [44, 45]. Недавно в рандомизированном, двойном слепом и плацебо-контролируемом клиническом исследовании было показано, что TZD предотвращают развитие сахарного диабета (СД) у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе [46].С другой стороны, некоторые исследования показали, что снижение соотношения альбумин / креатинин в моче после лечения TZD было сопоставимо с тем, которое наблюдалось после лечения гликлазидом [47] и инсулином [48]. Приведенные выше данные показывают, что лечение TZD может уменьшить микроальбуминурию и предотвратить развитие СД. Однако в настоящее время никакие исследования не показали, что TZD могут предотвратить развитие и прогрессирование хронической болезни почек у человека.

4. Побочные эффекты TZD

TZD обладают множеством полезных эффектов, включая предотвращение возникновения и прогрессирования СД и гипертензии и их осложнений, а также предотвращение порочных явлений, таких как эндотелиально-мезенхимальный переход (ЭМП), воспалительные реакции и фиброз. [46].Однако TZD также имеют некоторые важные побочные эффекты [49]. Троглитазон был снят с продажи, поскольку было обнаружено, что он вызывает фатальную дисфункцию печени. Клинически задержка натрия почками и застойная сердечная недостаточность (ЗСН), вероятно, являются наиболее важными и неприятными побочными эффектами TZD. Увеличение объема плазмы и сердечная недостаточность усложняют лечение СД [50]. Кроме того, были представлены сердечно-сосудистые риски и опасения, что TZD повышают смертность, вызывая ХСН [51, 52].

TZD также, по-видимому, увеличивают проницаемость сосудов в некоторых тканях, что способствует возникновению периферического отека. Было показано, что розиглитазон избирательно увеличивает проницаемость сосудов в жировой ткани и сетчатке, но не в мышцах [53]. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) может быть ответственным за увеличение проницаемости сосудов в адипоцитах [54].

TZD также могут вызывать переломы костей. Предполагается, что розиглитазон снижает минеральную плотность костной ткани и увеличивает метаболизм костной ткани у женщин в менопаузе; однако необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизма этого эффекта розиглитазона [55–57].В настоящее время наиболее важным вопросом, вызывающим споры относительно TZD, является, вероятно, возможность того, что пиоглитазон может вызывать рак мочевого пузыря [58, 59].

5. TZD и застойная сердечная недостаточность (CHF)

Задержка натрия, сопровождаемая использованием TZD, иногда затрудняет или делает невозможным постоянное использование TZD из-за тяжелой ЗСН. Приблизительно у 5% пациентов, принимающих TZD, развиваются периферические отеки. Однако при использовании с другими противодиабетическими препаратами риск периферических отеков увеличивается примерно до 18% [60].Кроме того, риск отека, вызванного приемом 8 мг розиглитазона с инсулином, составляет 16,2% по сравнению с 4,7% для одного инсулина [61]. Однако считается, что TZD сами по себе не ухудшают сердечную функцию [62]. В исследовании PROactive 05 лечение пиоглитазоном привело к сокращению летальных и нефатальных инфарктов миокарда на 28% и уменьшению острых коронарных синдромов на 37% по сравнению с плацебо [63]. Считается, что ХСН, вызванная введением TZD, связана с задержкой натрия почками. В настоящее время TZD не увеличивает смертность от ХСН [64]; однако есть некоторые контраргументы по этому поводу, как описано выше [51, 52].Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Американской кардиологической ассоциации, пациенты, страдающие ХСН III или IV класса по NYHA, не должны принимать TZD [60, 65].

6. Механизм индуцированной TZD почечной задержки натрия и воды

Как упоминалось выше, отек и ЗСН, вызванные TZD, являются серьезными клиническими проблемами. В моделях крыс Sprague-Dawley Song et al. впервые показали, что задержка натрия почками из-за увеличения канальцевых транспортеров и снижения скорости клубочковой фильтрации является основной причиной увеличения объема за счет TZD [13].Однако детальный молекулярный механизм задержки натрия почками в почках все еще остается спорным. Сначала считалось, что эпителиальный натриевый канал (ENaC) является основной причиной этого увеличения объема. Гуан и его коллеги сообщили, что у мышей, получавших TZD, наблюдалось увеличение веса, которое блокировалось амилоридом. Напротив, у мышей AQP2-Cre x Ppar с селективной делецией Pparg из собирательного канала TZD не вызывали увеличения объема. В первичной культуре клеток IMCD от мышей AQP2-Cre x Ppar пиоглитазон не увеличивал чувствительный к амилориду транспорт натрия, но он значительно усиливал чувствительный к амилориду транспорт натрия в контрольных клетках IMCD.Кроме того, как и в клетках IMCD мыши, обработка пиоглитазоном увеличивала мРНК Scnn1g , что позволяет предположить, что пиоглитазон усиливал экспрессию субъединицы ENaC-γ [14].

Zhang и его коллеги [15] также показали, что мыши с нокаутом гена PPAR γ , специфичным для собирательного протока, были устойчивы к TZD-индуцированному увеличению веса и увеличению объема плазмы. В первично культивируемых клетках собирающих канальцев мышей, экспрессирующих PPAR γ , TZD усиливали транспорт натрия.Однако в клетках, лишенных PPAR γ , TZD не усиливали транспорт натрия. Эти две работы предполагают, что TZDs вызывают расширение объема плазмы за счет увеличения транспорта натрия через ENaC в кортикальном собирательном канале (CCD). В частности, считалось, что PPAR γ опосредует усиление экспрессии субъединицы ENaC- γ . Более того, другое исследование [66] показало, что киназа 1 (SGK1), регулируемая глюкокортикоидами в сыворотке, опосредует стимулирующий эффект TZD на ENaC.

Однако другие исследования не подтвердили вывод о том, что TZD усиливают транспорт натрия посредством активации ENaC в CCD.В известных клеточных линиях, таких как A6, M-1 и mpkCC, инсулин стимулирует активность ENaC. Однако в этих клетках TZDs неспособны напрямую увеличивать базальный или инсулино-стимулированный поток азота через ENaC [18]. Это явно противоречит точке зрения, что TZDs усиливают активность ENaC посредством регуляции PPAR γ . Кроме того, в почках крыс Sprague-Dawley TZD не могут повышать экспрессию какой-либо субъединицы ENaC [13]. Валлон и его коллеги показали, что мыши с условно инактивированным ENaC α в собирательном канале показали почти такой же уровень задержки жидкости после лечения TZD, как и контрольные мыши.В исследованиях патч-зажима с использованием первичных культивированных клеток собирательного протока, неселективный катионный канал, а не ENaC, активировался TZD. Они также показали, что TZD подавляют активность ENaC у мышей как в острой фазе (несколько часов), так и в хронической фазе (дни) [16, 17]. Более того, другие показали, что TZD не усиливают промотор ENaC [17]. Эти результаты, безусловно, противоречат мнению, что TZD усиливают ENaC в CCD.

Некоторые исследования показали, что почечный транспорт PT стимулируется TZD как у животных [67], так и у людей [68].Основываясь на этих наблюдениях, мы предполагаем, что увеличение объема, вызванное TZD, является многофакторным и что PT может быть еще одним целевым сегментом для TZD. Кроме того, следует учитывать феномен «выхода альдостерона»: даже если альдостерон усиливает активность ENaC в собирательном канале, он подавляет реабсорбцию натрия в других сегментах нефрона. Следовательно, активация ENaC только за счет избытка альдостерона обычно не вызывает массивного увеличения объема с образованием отека [69].

Мы обнаружили [12], что TZD заметно стимулируют транспорт натрия, связанный с бикарбонатом, в изолированных PT кроликов, крыс и людей.TZD активируют как котранспортер бикарбоната натрия (NBCe1), так и обменник натрия / протона (NHE3) через путь PPAR γ / Src / EGFR / ERK. Однако у мышей TZD не смогли стимулировать транспорт PT как in vivo, так и in vitro. Это согласуется с предыдущим отчетом, который показал, что Src / EGFR / ERK конститутивно активируется у мышей [70].

TZDs запускают различные быстрые клеточные сигнальные события, включая активацию киназных сигнальных путей, таких как фосфатидилинозитол-3-киназа (PI3K), пути Akt, ERK и MAPK, негеномным образом [71].Мы трансфицировали клетки эмбриональных фибробластов мыши PPAR лиганд-связывающим доменом PPAR γ . Этот эксперимент подтвердил наличие негеномной передачи сигналов, которая приводит к активации ERK; этот сигнал требовал, чтобы PPAR γ обладал лиганд-связывающей способностью, но не требовал транскрипции PPAR γ [12]. Кроме того, мы показали, что TZD быстро облегчают ассоциацию PPAR γ с Src, что также зависит от лиганд-связывающей способности PPAR γ .Эти результаты вместе с быстрой кинетикой ответов, которые не зависят от транскрипционной активности, указывают на то, что PPAR γ может активировать путь ERK посредством негеномного механизма, подобного другому ядерному рецептору, эстрогену [72]. Зависимость от Src, ассоциация между PPAR γ и Src и отрицательный эффект конститутивной активации Src в PPAR γ -зависимой негеномной передаче сигналов подтверждают центральную роль Src в этом сигнальном пути. Величина усиления транспорта PT с помощью TZD сравнима или даже превышает таковую ангиотензина II [73].При PT ангиотензин II считается сильнейшим стимулирующим гормоном. Таким образом, мы пришли к выводу, что стимуляция почечного транспорта PT посредством PPAR γ -зависимой негеномной передачи сигналов может играть важную роль в увеличении объема плазмы, индуцированном TZDs [12].

Было высказано предположение, что другие каналы / переносчики также регулируются PPAR γ и его агонистами, TZD. Уровень экспрессии мРНК аквапорина 3 (AQP3) в наружном мозговом веществе почек был выше у крыс Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty (OLETF), получавших TZD, чем у крыс OLETF без лечения TZD и контрольных крыс LETO [74].Другое исследование показало, что лечение TZD увеличивало экспрессию белка AQP3 у диабетических мышей db / db , но не у мышей дикого типа. Другой аквапорин, AQP2, подавлялся у худых мышей дикого типа, но не у мышей db / db [75]. Аквапорины имеют 13 подтипов, и многие из них широко экспрессируются в сегментах нефронов и в основном участвуют в водном транспорте [76, 77]. В частности, AQP2 находится в CCD и известен как мишень для вазопрессина [78]. AQP3 расположен на базолатеральной стороне собирательного канала и участвует в реабсорбции воды [79].Кроме того, в почках крыс Sprague-Dawley экспрессия белков NHE3 и NKCC2 повышалась после лечения TZD [13]. NKCC2 реабсорбирует натрий и калий в сочетании с хлоридом, преимущественно на апикальной стороне толстой восходящей конечности Генле (TAL) [80, 81]. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что эффект увеличения объема TZD является многофакторным. Недавно Fu и его коллеги сообщили, что ENaC в соединительном канальце может играть роль в задержке жидкости, вызванной TZD [82].В таблице 1 обобщены потенциальные цели TZD в PT и TAL. Спорные данные о потенциальном влиянии TZD на ENaC обобщены в таблице 2.

9020 Кролик изолированный Стимуляция активности 90CC2

Сегмент нефрона Мишени Виды Влияние материалов
PT NBCe1 Крыса
Кролик
Человек
Изолированный проксимальный каналец Стимуляция транспорта [12]
PT [12]
PT NHE3 Крыса Sprague-Dawley Общий гомогенат почек Повышение экспрессии белка [13]
Sprague Крыса Dawley Общий гомогенат почек Enh происхождение экспрессии белка [13]

Материалы 9019 9020

Сегмент нефрона
Материалы
Собирающий проток Мышь Первичные культивированные клетки IMCD Повышение экспрессии мРНК ENaC- γ [14]
Собирательный проток мышиных клеток с повышенным содержанием Na Мышь транспорт (подавлен в CD PPAR KO) [15]
CCD Мышь Раздвоенная изолированная CCD Активность канала не изменена [16]
Cortex Mouse Mouse лизат коры Снижение ENaC- α и - 90 003? Экспрессия мРНК субъединицы
Снижение экспрессии белка субъединицы ENaC-?
[17]
CCD Мышь Клеточная линия M1 Уменьшение субъединицы ENaC- и ? Экспрессия мРНК [17]
CCD Мышь Клеточная линия M1
mpkCCD cl4 линия клеток
Нет прямого усиления потока Na + через ENaC
Xenopus laevis Линия клеток A6 Отсутствие прямого усиления потока Na + через ENaC [18]

Развитие новых побочных эффектов

кажется сложно.Ривоглитазон не был выпущен, потому что его эффекты и побочные эффекты существенно не отличались от таковых у пиоглитазона [83]. Селективный активатор PPAR γ с меньшей частотой отеков, INT131, в настоящее время проходит клинические испытания [84]. Такие препараты могут помочь в терапии СД в ближайшем будущем.

7. Выводы

Мы рассмотрели PPAR γ , его агонисты, TZD и их побочные эффекты с акцентом на механизмы отека и задержки натрия.TZD - это высокоэффективные противодиабетические препараты с уникальными функциями, такими как ренопротекторный эффект, улучшение гомеостаза глюкозы и снижение артериального давления, которых нет у других противодиабетических препаратов. Однако использование TZD часто связано с отеками и ЗСН, что делает невозможным использование TZD в случае тяжелой ЗСН. Механизм, посредством которого TZDs вызывают расширение объема, может быть многофакторным, как показано в таблице 1. Сначала считалось, что ENaC в CCD играет центральную роль в индуцированном TZD расширении объема; однако результаты других исследований не подтвердили эту точку зрения и предположили участие других переносчиков в CCD.Мы обнаружили, что NBCe1 и / или NHE3 в PT могут играть значительную роль в TZD-индуцированном удержании натрия посредством PPAR γ -зависимого негеномного механизма. Другие переносчики натрия и воды, такие как NKCC2, AQP2 и AQP3, также были предложены в качестве мишеней для TZD. Ожидается разработка новых TZD или модуляторов PPAR γ с меньшими побочными эффектами.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Смотрите также