Неотложная помощь альвеолярный отек легких


Отек легких: алгоритм неотложной помощи, тактика лечения, причины и последствия

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К]

Отек легких - Диагностика и лечение

Диагноз

Проблемы с дыханием требуют немедленной диагностики и лечения. Ваш врач может поставить предварительный диагноз отека легких на основе ваших признаков и симптомов, а также результатов медицинского осмотра, электрокардиограммы и рентгена грудной клетки.

Как только ваше состояние станет более стабильным, ваш врач задаст вопросы о вашей истории болезни, особенно о том, были ли у вас когда-либо сердечно-сосудистые или легочные заболевания.

Тесты, которые могут быть выполнены для диагностики отека легких или определения причины появления жидкости в легких, включают:

  • Рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может подтвердить диагноз отека легких и исключить другие возможные причины вашей одышки. Обычно это первое обследование, которое проводится при появлении признаков или симптомов отека легких.
  • Сундук CT . Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может не выявить причину отека легких, но может дать вашему врачу косвенные подсказки, которые помогут поставить диагноз.
  • Пульсоксиметрия. Датчик прикреплен к вашему пальцу или уху и использует свет для определения количества кислорода в вашей крови.
  • Анализ газов артериальной крови. Кровь берется обычно из артерии запястья и проверяется на содержание в ней кислорода и углекислого газа (концентрации газов в артериальной крови).
  • Анализ крови натрийуретическим пептидом B-типа (BNP). Повышенный уровень BNP может сигнализировать о сердечном заболевании.
  • Другие анализы крови. Анализы крови для диагностики отека легких и его причин также обычно включают полный анализ крови, метаболическую панель для проверки функции почек и тест функции щитовидной железы.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ или ЭКГ). Этот безболезненный тест определяет и записывает время и силу сигналов вашего сердца с помощью небольших датчиков (электродов), прикрепленных к коже на груди и ногах. Сигналы записываются в виде волн на миллиметровой бумаге или мониторе.ЭКГ может показать признаки утолщения сердечной стенки или перенесенного сердечного приступа. Переносной аппарат ECG , такой как монитор Холтера, можно использовать для постоянного контроля вашего сердцебиения дома.
  • Эхокардиограмма. Эхокардиограмма создает движущееся изображение вашего сердца с помощью звуковых волн (ультразвук). Он может определить участки с плохим кровотоком, аномальные сердечные клапаны и сердечную мышцу, которая не работает нормально. Ваш врач может использовать этот тест для диагностики жидкости вокруг сердца (перикардиальный выпот).
  • Катетеризация сердца и коронарная ангиограмма. Этот тест может быть выполнен, если ЭКГ , эхокардиограмма или другие тесты не показывают причину отека легких, или если у вас также есть боль в груди.

    Во время катетеризации сердца врач вставляет длинную тонкую трубку (катетер) в артерию или вену в паху, шее или руке. Рентген помогает направить катетер через кровеносный сосуд к сердцу. Во время коронарной ангиограммы краситель проходит через катетер, позволяя кровеносным сосудам более четко отображаться на рентгеновских снимках.Коронарная ангиограмма может выявить любые закупорки и измерить давление в камерах сердца.

  • УЗИ легких. В этом безболезненном тесте используются звуковые волны для измерения кровотока в легких. Он может быстро выявить признаки скопления жидкости и множественных излияний. УЗИ легких стало точным инструментом диагностики отека легких.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Первым методом лечения острого отека легких является дополнительный кислород.Обычно кислород подается через маску для лица или носовую канюлю - гибкую пластиковую трубку с двумя отверстиями, через которую кислород поступает в каждую ноздрю. Это должно облегчить некоторые из ваших симптомов.

Ваш врач будет внимательно следить за уровнем кислорода. Иногда может потребоваться облегчить дыхание с помощью аппарата, например, аппарата искусственной вентиляции легких или аппарата, обеспечивающего положительное давление в дыхательных путях.

В зависимости от тяжести вашего состояния и причины отека легких вы также можете получить одно или несколько из следующих лекарств:

  • Диуретики. Врачи обычно назначают диуретики, такие как фуросемид (Лазикс), для снижения давления, вызванного избытком жидкости в сердце и легких.
  • Морфин (MS Contin, Oramorph, другие). Этот наркотик можно принимать внутрь или вводить через IV для облегчения одышки и беспокойства. Но некоторые врачи считают, что риски морфина могут перевешивать преимущества, и с большей вероятностью будут использовать другие препараты.
  • Лекарства от давления. Если у вас высокое или низкое кровяное давление, когда у вас развивается отек легких, вам дадут лекарства, которые помогут справиться с этим состоянием.Ваш врач может также прописать лекарства, снижающие давление на сердце или на выходе из него. Примеры таких лекарств - нитроглицерин (Нитромист, Нитростат и др.) И нитропруссид (Нитропресс).
  • Инотропы. Этот тип лекарств выдается через IV , если вы находитесь в больнице с тяжелой сердечной недостаточностью. Инотропы улучшают насосную функцию сердца и поддерживают артериальное давление.

Важно диагностировать и лечить, если возможно, любые проблемы нервной системы или причины сердечной недостаточности.

Лечение высокогорного отека легких (HAPE)

Как и при других формах отека легких, кислород обычно является первым лечением. Если дополнительный кислород недоступен, вы можете использовать портативные барокамеры, которые имитируют спуск в течение нескольких часов, пока вы не сможете перейти на более низкую высоту.

Лечение высокогорного отека легких ( HAPE ) также включает:

  • Сразу спуск на более низкую отметку. Если вы поднимаетесь или путешествуете на большой высоте и у вас есть легкие симптомы HAPE , спуститесь с 1000 до 3000 футов (примерно от 300 до 1000 метров) как можно быстрее и в пределах разумного. В зависимости от тяжести вашего состояния вам может потребоваться спасательная помощь, чтобы спуститься с горы.
  • Прекратите тренировку и согрейтесь. Физическая активность и холод могут усугубить отек легких.
  • Лекарства. Некоторые альпинисты принимают рецептурные лекарства, такие как ацетазоламид или нифедипин (Adalat CC, Procardia), чтобы помочь лечить или предотвращать симптомы HAPE .Чтобы предотвратить HAPE , лечение начинают как минимум за день до восхождения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Образ жизни и домашние средства

Изменение образа жизни - важная часть здоровья сердца и может помочь вам справиться с некоторыми формами отека легких.

  • Держите артериальное давление под контролем. Если у вас высокое кровяное давление, принимайте лекарства в соответствии с предписаниями и регулярно проверяйте свое кровяное давление. Запишите результаты. Спросите своего врача о своем целевом артериальном давлении.
  • Управлять другими заболеваниями. Обратитесь к любым основным заболеваниям, например, контролируйте уровень глюкозы, если у вас диабет.
  • Избегайте причины вашего состояния. Если отек легких возник в результате употребления наркотиков или, например, большой высоты, вам следует избегать этих вещей, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение легких.
  • Не курите. Бросить курить - всегда полезно. Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом. Он или она может дать советы, а иногда и лекарства, которые помогут вам бросить курить.
  • Ешьте меньше соли. Соль помогает вашему телу удерживать жидкость. У некоторых людей с серьезно нарушенной функцией левого желудочка слишком большого количества соли может быть достаточно, чтобы вызвать застойную сердечную недостаточность. Ваш врач может порекомендовать диету с низким содержанием соли. Если вам нужна помощь, диетолог может показать вам, как определять содержание соли в продуктах и ​​составлять питательную диету с хорошим вкусом.В целом, большинство людей должны потреблять менее 2300 миллиграммов соли (натрия) в день. Спросите своего врача, какой уровень безопасен для вас.
  • Выбирайте здоровую диету. Вы захотите съесть много фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов. Ограничьте потребление насыщенных и трансжиров, добавленных сахаров и натрия.
  • Следите за своим весом. Даже небольшой лишний вес увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, даже небольшая потеря веса может снизить артериальное давление и уровень холестерина и снизить риск диабета.
  • Регулярно выполняйте физические упражнения. Здоровые взрослые должны получать как минимум 150 минут умеренной аэробной активности или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю, или их комбинацию. Если вы не привыкли тренироваться, начните медленно и постепенно наращивайте. Обязательно посоветуйтесь с врачом, прежде чем начинать программу упражнений.

Подготовка к приему

Если у вас отек легких, вас, скорее всего, сначала осмотрит врач отделения неотложной помощи.Если вы считаете, что у вас есть признаки или симптомы отека легких, позвоните в службу 911 или в скорую медицинскую помощь, а не записывайтесь на прием к амбулаторному пациенту.

Вы можете посетить несколько специалистов, пока находитесь в больнице. После стабилизации состояния вас могут направить к врачу, имеющему опыт работы с сердечными заболеваниями (кардиолог) или легочными заболеваниями (пульмонолог).

Что вы можете сделать

  • Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
  • Запишите, были ли у вас подобные симптомы в прошлом, даже если вы не обращались к врачу.
  • Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
  • По возможности получите копии медицинских карт. Сводки выписок из больницы и результаты сердечных тестов, а также сводные письма от любых предыдущих специалистов, которых вы видели, могут быть полезны вашему новому врачу.
  • Составьте список всех лекарств , а также всех витаминов и добавок, которые вы принимаете.
  • Записывайте свой вес, , и возьмите его с собой, чтобы врач мог найти любые тенденции.
  • Составьте список соленых продуктов, которые вы едите регулярно. Укажите, если вы недавно ели их больше.
  • Попросите пойти с собой члена семьи или друга, , если возможно. Иногда бывает трудно запомнить всю информацию, предоставленную вам во время встречи.Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить то, что вы пропустили или забыли.
  • Запишите вопросы, которые нужно задать своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе. Перечислите свои вопросы от наиболее важных до наименее важных на случай, если время истечет. Вот несколько основных вопросов, которые следует задать врачу при отеке легких:

  • Какая наиболее вероятная причина симптомов, которые у меня сейчас возникают?
  • Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
  • Что показывают рентген грудной клетки и электрокардиограмма?
  • Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
  • Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
  • Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
  • Каков мой прогноз?
  • Есть ли какие-либо ограничения в питании или активности, которым я должен следовать? Помогло бы посещение диетолога?
  • Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать вопросы во время приема в любое время, когда вы чего-то не понимаете.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Ваш врач может спросить:

  • Когда у вас впервые появились симптомы?
  • Продолжались ли симптомы?
  • Вы в последнее время ели больше соленой пищи?
  • Насколько серьезны ваши симптомы? Повлияли ли ваши симптомы на вашу работу или повседневную деятельность?
  • У вас диагностировали обструктивное апноэ во сне или у вас есть симптомы обструктивного апноэ во сне?
  • Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
  • Что, если что-либо, ухудшает ваши симптомы?
  • Есть ли у вас в семье какие-либо заболевания легких или сердца?
  • У вас когда-нибудь диагностировали хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) или астму?
  • Вы курили или курили раньше? Если да, то сколько пакетов в день и когда вы бросили курить?
  • Вы путешествуете на высоту более 1 мили?

Октябрь20, 2020

.

Отек легких: симптомы, причины и лечение

Обзор

Отек легких - это состояние, при котором легкие наполняются жидкостью. Это также известно как заложенность легких, жидкость в легких и застой в легких. Когда возникает отек легких, организм изо всех сил пытается получить достаточно кислорода, и у вас появляется одышка.

Но своевременное лечение отека легких и его первопричины может улучшить возможные результаты.

Существует несколько возможных причин отека легких.

Застойная сердечная недостаточность

Наиболее частой причиной отека легких является застойная сердечная недостаточность (ЗСН). Сердечная недостаточность возникает, когда сердце больше не может правильно перекачивать кровь по всему телу. Это создает резервную копию давления в мелких кровеносных сосудах легких, что приводит к утечке жидкости из сосудов.

В здоровом теле легкие будут забирать кислород из воздуха, которым вы дышите, и направлять его в кровоток. Но когда жидкость заполняет ваши легкие, они не могут доставить кислород в кровоток.Это лишает остальную часть тела кислорода.

Другие медицинские состояния

Другие менее распространенные заболевания, которые могут вызвать отек легких, включают:

  • сердечный приступ или другие сердечные заболевания
  • утечка, сужение или повреждение сердечных клапанов
  • внезапное повышение артериального давления
  • пневмония
  • почечная недостаточность
  • повреждение легких в результате тяжелой инфекции
  • тяжелый сепсис крови или заражение крови, вызванное инфекцией

Внешние факторы

Некоторые внешние факторы также могут оказывать дополнительное давление на сердце и легкие и вызывать отек легких.Эти внешние факторы включают:

  • воздействие на большой высоте
  • употребление запрещенных наркотиков или передозировка наркотиков
  • повреждение легких, вызванное вдыханием токсинов
  • тяжелая травма
  • серьезная травма
  • при утоплении

В случае отека легких ваш тело будет бороться за получение кислорода. Это связано с увеличением количества жидкости в легких, препятствующей проникновению кислорода в кровоток. Симптомы могут ухудшаться до тех пор, пока вы не начнете лечение.

Симптомы зависят от типа отека легких.

Долговременный отек легких

Симптомы долговременного отека легких включают:

Высотный отек легких

Отек легких, вызванный высотной болезнью или недостатком кислорода в воздухе, будет иметь следующие симптомы:

Обратитесь за неотложной помощью, если эти симптомы начнут ухудшаться. Не садитесь за руль в больницу.

Ваш врач будет искать жидкость в легких или симптомы, вызванные ее присутствием.Они проведут базовое медицинское обследование и послушают ваши легкие с помощью стетоскопа, ища:

  • учащенное сердцебиение
  • учащенное дыхание
  • потрескивающий звук из легких
  • любые аномальные тоны сердца

Ваш врач может Также осмотрите шею на предмет скопления жидкости, ноги и живот на предмет отека, а также на наличие бледной или синей кожи. Они также обсудят ваши симптомы и спросят о вашей истории болезни. Если они считают, что у вас жидкость в легких, они закажут дополнительные анализы.

Примеры тестов, используемых для диагностики отека легких, включают:

Отек легких - серьезное заболевание, требующее быстрого лечения. Кислород всегда является первой линией лечения этого состояния. Ваша медицинская бригада может поддержать вас и доставить 100-процентный кислород через кислородную маску, назальную канюлю или маску с положительным давлением.

Ваш врач также диагностирует причину отека легких и назначит соответствующее лечение основной причины.

В зависимости от вашего состояния и причины отека легких ваш врач может также назначить:

  • Редукторы предварительной нагрузки. Они помогают снизить давление жидкости, поступающей в сердце и легкие. Диуретики также помогают снизить это давление, заставляя вас мочиться, что выводит жидкость.
  • Редукторы нагнетания. Эти лекарства расширяют кровеносные сосуды и снижают давление на сердце.
  • Сердечные препараты. Они будут контролировать ваш пульс, снижать высокое кровяное давление и снижать давление в артериях и венах.
  • Морфин. Этот наркотик применяется для снятия беспокойства и одышки.Но сегодня все меньше врачей используют морфин из-за рисков.

В тяжелых случаях людям с отеком легких может потребоваться интенсивная или интенсивная терапия.

В других случаях отека легких вам может потребоваться лечение, чтобы помочь вам дышать. . Аппарат подает кислород под давлением, чтобы помочь получить больше воздуха в легкие. Иногда это можно сделать с помощью маски или канюли, также называемой постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP).

Вашему врачу может потребоваться вставить эндотрахеальную трубку или дыхательную трубку в горло и использовать искусственную вентиляцию легких.

Иногда отек легких путают с плевральным выпотом, другим состоянием, при котором в легких происходит скопление жидкости. Однако плевральный выпот вызывает скопление жидкости в тканях плевры. Они покрывают внешнюю сторону каждого из ваших легких, а также внутреннюю часть грудной клетки.

Плевральный выпот может быть вызван ЗСН, плохим питанием и пневмонией. Иногда он бывает злокачественным (злокачественным).

При плевральном выпоте вы можете испытывать:

  • затруднение дыхания
  • сухой кашель
  • одышку
  • боль и дискомфорт в груди

Рентген грудной клетки может помочь диагностировать плевральный выпот.Ваш врач может взять биопсию плевральной ткани, если есть подозрение на рак. В зависимости от причины плевральный выпот можно лечить, сочетая методы удаления жидкости и хирургическое вмешательство.

Пневмония - еще одно серьезное заболевание легких. В отличие от отеков, пневмония вызывается вирусной, грибковой или бактериальной инфекцией. Когда ваши легкие заражаются, в воздушных мешочках (альвеолах) накапливается жидкость.

Хотя и отек легких, и пневмония вызывают скопление в легких, первое в первую очередь вызвано ЗСН.С другой стороны, пневмония вызывается инфекцией. Ослабленная иммунная система может увеличить ваши шансы заболеть пневмонией от простуды или гриппа.

Симптомы пневмонии могут включать:

  • высокая температура с ознобом
  • кашель со слизью, которая продолжает усиливаться
  • боль и дискомфорт в груди
  • одышка
  • тошнота и / или рвота
  • диарея

пневмония одна из наиболее частых причин госпитализации детей и взрослых по данным Американской ассоциации легких.При отсутствии лечения это состояние может привести к:

Отек легких не является причиной пневмонии. Однако скопление жидкости от пневмонии может привести к плевральному выпоту. Пневмония требует немедленного лечения для предотвращения осложнений, при которых могут потребоваться антибиотики и кислородная терапия.

Немедленно позвоните в службу 911 или в местную службу экстренной помощи, если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов:

  • сильное затруднение дыхания или одышка, например, удушье или утопление
  • неспособность дышать
  • беспокойство, связанное с затрудненным дыханием
  • кашель, вызывающий розовую пенистую смесь слюны и слизи
  • боль в груди
  • учащенное нерегулярное сердцебиение
  • синий или серый оттенок кожи
  • потливость вместе с затрудненным дыханием

Это могут быть симптомы острого отека легких.Острый отек легких развивается внезапно. Если не лечить, жидкость в легких может вызвать утопление.

Наибольшему риску отека легких подвержены люди с проблемами сердца или сердечной недостаточностью. Другие факторы, которые могут подвергнуть человека риску, включают:

Невозможно полностью предотвратить отек легких. Люди из группы высокого риска должны немедленно обратиться за помощью, если у них появятся симптомы расстройства.

Лучший способ предотвратить отек легких - это заботиться о своем здоровье:

  • Сделайте прививку от пневмонии.
  • Сделайте прививку от гриппа, особенно если у вас проблемы с сердцем или вы пожилой человек.
  • Продолжайте принимать диуретики после эпизода отека легких, чтобы предотвратить его повторение.

Вы также можете снизить риск сердечной недостаточности, наиболее частой причины отека легких, выполнив следующие действия:

  • Регулярно посещайте врача.
  • Не курите и не употребляйте легкие наркотики.
  • Регулярно выполняйте физические упражнения.
  • Ешьте здоровую пищу.
  • Поддерживайте нормальный вес.

Прогноз отека легких зависит от тяжести вашего случая. Если у вас умеренный случай заболевания и вы получаете быстрое лечение, вы часто полностью выздоравливаете. Если вы откладываете лечение, в тяжелых случаях возможен смертельный исход.

Обязательно регулярно посещайте врача и немедленно обратитесь за помощью, если у вас возникнут какие-либо симптомы отека легких.

.

острый респираторный дистресс-синдром; Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность, некардиогенный отек легких, высокопроницаемый отек легких

1. Описание проблемы

Что нужно знать каждому врачу

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - это форма гипоксемической дыхательной недостаточности с острым началом, вызванная острым воспалительным отеком легких, а не в первую очередь левой сердечной недостаточностью. Гистологически ОРДС характеризуется диффузным альвеолярным поражением (ДАП) и экстравазацией богатого белком отека (рис. 1) с частым развитием фиброза легких.

Рисунок 1.

Схематическое изображение альвеолярного повреждения при ОРДС с интерстициальным и альвеолярным отеком, гиалиновыми мембранами, миграцией нейтрофилов, гибелью эпителиальных клеток и начальной активацией фибробластов. Источник: Маттей М.А., Циммерман Г.А. Am J Respir Cell Mol Biol. 2005; 33: 319-27

.

Любой легочный или внелегочный процесс, вызывающий неконтролируемое воспаление, может привести к ОРДС, включая пневмонию, сепсис, аспирацию желудочного содержимого и травмы.ОРДС требует инвазивной респираторной поддержки в большинстве случаев и связан с высокой летальностью.

Механическая вентиляция легких влияет на естественное течение ОРДС, вызывая повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VALI). Было показано, что вентиляция с низким дыхательным объемом (TV) снижает смертность.

Клинические особенности
  • Острое начало одышки и гипоксемии, неадекватно реагирует на кислородную терапию.

  • Низкая эластичность легких.

  • Затруднения с выделением CO 2 .

  • Потребность в более высоком ПДКВ.

  • Легочная гипертензия.

  • Поздняя эволюция до фиброза легких.

  • ИВЛ длительного действия.

  • Затяжная инвалидность.

Ключевые точки управления

Обеспечение проходимости дыхательных путей: Большинству пациентов с ОРДС потребуется эндотрахеальная интубация.Некоторые группы пациентов могут отвечать на неинвазивную вентиляцию легких (НИВ). Недавнее исследование показало снижение смертности и отсутствие изменений в частоте интубации у пациентов с негиперкапнической острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, получавших высокопоточную кислородную терапию, по сравнению с НИВ через лицевую маску. Кроме того, исследование, посвященное НИВ с использованием шлема, показало значительное снижение показателей интубации и смертности у пациентов с ОРДС по сравнению с традиционными НИВЛ с маской.

Механическая вентиляция: Установите маленький телевизор (<6.5 мл / кг) относительно PBW. Обычно это выполняется в режиме VC, но компьютерная вентиляция, вероятно, эквивалентна при условии подходящего дыхательного объема. Поддерживайте давление плато вдоха (Pplat) (Рисунок 2) ниже 30 см вод. Ст. 2 O, чтобы предотвратить VALI. Поддерживайте частоту дыхания менее 30-35 вдохов / мин. Если не существует серьезного противопоказания к гиперкапнии или ацидемии, нормализация артериального PCO 2 не является основной целью респираторной поддержки. Уровень pH артериальной крови всего 7.2 может переноситься большинством пациентов. Используйте PEEP и FiO 2 для получения PaO 2 между 55 и 80 мм рт. Ст. (SpO 2 88-95%). Использование полной искусственной вентиляции легких и расслабления мышц может быть желательным на ранних стадиях умеренно-тяжелого ОРДС, чтобы обеспечить постоянное малое ТВ. Однако раннее использование частичной искусственной вентиляции легких с тщательным наблюдением за ТВ, особенно при заболеваниях легкой и средней степени тяжести, может быть предпочтительным для пациентов, которые могут переносить это, чтобы свести к минимуму индуцированную вентилятором дисфункцию диафрагмы (VIDD).

Рисунок 2.

Измерение давления плато в дыхательных путях (Pplat) во время задержки вдоха позволяет оценить альвеолярное давление (Palv). Однако фактическое растяжение альвеол также является функцией транспульмонального давления (Pl), на которое сильно влияет грудная стенка.

Гемодинамическое управление: на ранней стадии, если это связано с шоком или гиповолемией, может потребоваться агрессивная жидкостная реанимация. Позже рассмотрите высокий риск легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка.

Управление жидкостями: если перфузия адекватна, минимизируйте введение жидкости, поскольку перегрузка жидкостью связана с худшими результатами; рассмотрите возможность приема диуретиков и отрицательного баланса жидкости. По возможности активно выявлять и устранять основные причины ОРДС; лечить инфекции.

Общее ведение: Соблюдайте стандартные методы интенсивной терапии, чтобы минимизировать осложнения. Пациентам, которые не реагируют на стандартное лечение, требуется опыт в продвинутых режимах вентиляции и спасательной терапии.Рассмотрите возможность передачи в региональные центры экспертизы.

2. Управление в чрезвычайных ситуациях

  • Зафиксируйте дыхательные пути. Интубация представляет собой процедуру с высоким риском у этих пациентов из-за риска быстрого ухудшения оксигенации и гемодинамики. Должен присутствовать эксперт по управлению дыхательными путями.

  • При необходимости приготовьтесь к реанимации с помощью жидкостей и вазопрессоров / инотропов. В большинстве случаев потребуется центральный сосуд и артериальная канюляция.

  • Рассмотрите возможность маневрирования альвеол сразу после интубации, чтобы восстановить приемлемую оксигенацию.

  • Запустите механическую вентиляцию с помощью кондиционера. Установите высокий начальный FiO 2 и средний или высокий (~ 10 cmH 2 O) уровень PEEP для начальной стабилизации. Оцените реакцию пациента и быстро отучите FiO 2 , когда это возможно, до менее 0,7.

  • Если FiO 2 остается высоким, несмотря на устранение дыхательного усилия, ↑ ПДКВ, чтобы обеспечить снижение FiO 2 .

3. Диагностика

Диагностические критерии и тесты

Критерии предыдущей Американо-европейской консенсусной конференции (AECC) определили острое повреждение легких (ALI) как более широкий класс повреждения легких с ARDS в качестве подкатегории более высокой степени тяжести.ALI больше не является диагностической категорией согласно текущему Берлинскому определению ОРДС, которое включает следующие клинические и радиологические критерии:

  • Время: в течение 1 недели после известного клинического инсульта или появления новых или ухудшающихся респираторных симптомов.

  • Визуализация грудной клетки: Двусторонние помутнения на рентгенограмме или компьютерной томографии (КТ) грудной клетки не полностью объясняются излияниями, долевым коллапсом / коллапсом легких или узелками.

  • Происхождение отека: Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью (необходима объективная оценка - например, эхокардиография - для исключения гидростатического отека при отсутствии фактора риска).

  • Оксигенация:

    Легкая форма: 200 мм рт. Ст. 2 / FiO 2 ≤ 300 мм рт. Ст. С PEEP или CPAP ≥ 5 см вод. Ст. 2 O

    Умеренный: 100 мм рт. Ст. 2 / FiO 2 ≤ 200 мм рт. Ст. При ПДКВ ≥ 5 см вод. Ст. 2 O

    Тяжелые: PaO 2 / FiO 2 ≤ 100 мм рт. Ст. С ПДКВ ≥ 5 см вод. Ст. 2 O

Подобно критериям AECC, Берлинские критерии имеют ограничения, которые снижают их способность выявлять пациентов с диффузным альвеолярным поражением (DAD), патологическим коррелятом ARDS, как показали исследования аутопсии.Тем не менее, все исследования, подтверждающие нашу передовую практику лечения ОРДС, использовали клиническое определение для набора пациентов. Кроме того, клинические критерии не учитывают этиологию повреждения и не различают основные фенотипы прямого и непрямого повреждения легких. Хотя Берлинские критерии ввели требование для минимального ПДКВ 5 см вод. Ст. 2 O, реакция на предопределенное ПДКВ и FiO 2 и на маневры набора позволяет идентифицировать пациентов с более высоким риском смерти по сравнению с более низким.По этим причинам клинические критерии диагностики ОРДС отбирают группы пациентов, которые чрезвычайно разнородны по своим исходам и ответам на лечение, что делает проблематичным участие в исследованиях и принятие индивидуальных клинических решений.

Нормальные лабораторные значения

Двусторонние альвеолярные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки (рис. 3). Гетерогенное распределение плотностей КТ грудной клетки, которые в основном локализованы дорсально и сосуществуют с нормально или почти нормально аэрируемыми областями легких (Рисунок 4).Низкая податливость дыхательной системы, измеренная с помощью маневра задержки вдоха (Рисунок 2). Повышенное соотношение мертвого пространства альвеол (VD / VT).

Рисунок 3.

Рентген грудной клетки: диффузные альвеолярные инфильтраты.

Рисунок 4.

Внешний вид КТ пациента с ОРДС после травмы и желудочной аспирации.

Установление диагноза

Пациент соответствует берлинским критериям, и соотношение PaO 2 / FiO 2 не улучшается после простых вмешательств, таких как диурез, маневры рекрутмента альвеол или использование умеренного ПДКВ в течение ограниченного периода времени.Пациент имеет низкую комплаентность дыхательной системы.

Другие возможные диагнозы

Неизвестный кардиогенный отек легких и перегрузка жидкостью: дифференциация между гидростатическим отеком легких и ОРДС может быть трудной, поскольку гипоксемия и рентгенологические проявления схожи в этих двух состояниях. Хотя согласно берлинским критериям для диагностики ОРДС необходимо исключить левую сердечную недостаточность, эти два состояния часто сосуществуют. Чистый гидростатический отек легких обычно быстро поддается лечению диуретиками и другими сердечными препаратами.

Ателектаз: Двусторонние инфильтраты и гипоксемия из-за альвеолярного коллапса можно спутать с ОРДС, но обычно они резко реагируют на стратегии рекрутирования альвеол. Двусторонние радиологические инфильтраты, вызванные пневмонией или травматическими контузиями легких, при отсутствии широко распространенного легочного воспаления бывает трудно отличить от ОРДС, поскольку последний может быть неоднородным. Клиническое течение, реакция на механическую вентиляцию легких и настройки ПДКВ, а также внешний вид на компьютерной томографии могут помочь установить диагноз.Тем не менее, эти группы пациентов должны лечиться одинаково с защитной вентиляцией легких.

Интерстициальные заболевания легких, такие как идиопатический фиброз легких, могут проявляться острым клиническим ухудшением вместе с радиологическими (впервые возникшие диффузные инфильтраты) и физиологическими (гипоксемия, низкая эластичность легких) признаками, аналогичными ОРДС. История хронического заболевания и предыдущие рентгенограммы / тесты функции легких могут помочь в диагностике. Острая интерстициальная пневмония (Hamman Rich) может проявляться подострым развитием респираторного функционального нарушения и диффузными рентгенологическими инфильтратами без известных факторов, предрасполагающих к ОРДС.Если дифференциальный диагноз не определен, следует рассмотреть возможность открытой биопсии легкого до начала терапии иммунодепрессантами.

Острая эозинофильная пневмония проявляется двусторонними инфильтратами. Диагноз подтверждается обилием эозинофилов в бронхоальвеолярном лаваже. Иногда радиологическая инфильтрация может быть вызвана злокачественными новообразованиями.

Диффузное альвеолярное кровоизлияние из-за васкулитных процессов, таких как синдром Гудпасчера и гранулематоз Вегенера, проявляется гипоксемией, диффузными рентгенологическими инфильтратами и кровохарканьем (хотя этот симптом может отсутствовать).Наличие острой анемии и геморрагической мокроты при фибробронхоскопии и бронхоальвеолярном лаваже обычно подтверждает диагноз альвеолярного кровоизлияния. Серологические исследования и биопсия легких и почек используются для сужения дифференциального диагноза.

Подтверждающие тесты

Не существует каких-либо конкретных подтверждающих тестов, которые можно было бы провести при ОРДС. Однако в случаях, когда нет очевидных предрасполагающих факторов (например, травма, аспирация, сепсис), диагностическое обследование должно включать волоконно-оптическую бронхоскопию и забор образцов жидкости из бронхоальвеолярного лаважа, чтобы исключить инфекцию, альвеолярное кровотечение, эозинофилию и рак.При необходимости следует пройти серологическое тестирование на аутоиммунные заболевания и вирусные инфекции. Если после бронхоскопии диагноз остается неясным, следует рассмотреть возможность открытой биопсии легких, если позволяют клинические условия, особенно в случаях, когда предполагается терапия иммунодепрессантами.

КТ грудной клетки может помочь подтвердить наличие двусторонних помутнений в виде матового стекла, указывающих на DAD. КТ может дать некоторое представление о степени фиброза, наличии сопутствующих процессов (т. Е. Плевральных выпотах, легочных абсцессах) и степени ателектаза.

Катетеризация легочной артерии не требуется для подтверждения диагноза ОРДС. Сердечную недостаточность можно исключить клиническим обследованием или эхокардиографией.

Измерение респираторной механики помогает определить низкий комплаенс как кофактор, вызывающий дыхательную недостаточность и обычно присутствующий; однако это не требуется для диагностики.

4. Специальное лечение

Не существует специальной терапии ОРДС, кроме лечения провоцирующих причин.Лечение ОРДС в основном является поддерживающим и сосредоточено на научно обоснованной респираторной помощи, продуманном управлении гемодинамикой и разумном введении жидкости или диуретиков. Единственные подходы, которые, как было показано, влияют на исходы ОРДС, - это изменение настроек аппарата ИВЛ с целью защиты легких от VALI и использование положения лежа на животе в течение длительного времени у пациентов с тяжелой степенью тяжести.

Стратегии защиты легких

Когда вентиляция с низким TV сравнивалась с более высокой TV, первое приводило к более низкой смертности и лучшим вторичным результатам.Стратегия, использованная в этом исследовании, включала установку TV на уровне 6 мл / кг PBW, ограничение Pplat до менее 30 см вод. Ст. 2 O и использование номограммы для установки PEEP и FiO 2 . В настоящее время это считается стандартным искусственным дыханием при ОРДС. Хотя рекомендуется ограничение Pplat до менее 30 см вод. Ст. 2 O и ограничение TV до 6 мл / кг IBW, нет никаких доказательств того, что это составляет предел безопасности.

Радиологические данные свидетельствуют о чрезмерном растяжении и воспалительной активации при значениях Pplat от 25 до 30.Следует отметить, что если давление плато составляет менее 30 см вод. Ст. 2 O при получении высокого TV выше 6 мл / кг IBW, TV все равно следует уменьшить примерно до 6 мл / кг, поскольку данные свидетельствуют о том, что снижение смертности связано с низкие дыхательные объемы не зависят от комплаентности и Pplat.

Использование более высоких уровней PEEP (с или без маневров рекрутмента) для улучшения открытия альвеол и минимизации ателектравмы было рекомендовано на основе исследований на животных. В двух клинических испытаниях, которые продемонстрировали пользу от этого «подхода с открытыми легкими», высокие значения PEEP / низкие TV сравнивались с более низким PEEP / высоким TV.Однако в исследованиях, в которых при ОРДС тестировалось только влияние более высокого ПДКВ, подход с открытыми легкими не привел к увеличению выживаемости.

В то же время эти исследования показали, что высокое ПДКВ небезопасно. Кроме того, недавний метаанализ с участием 2299 пациентов из трех исследований выявил снижение относительной смертности на 10% (NNT 25) у тех пациентов, которые соответствовали критериям ОРДС при включении в исследование и были рандомизированы в группы с высоким ПДКВ. Это снижение смертности в группе с высоким ПДКВ было связано с меньшим числом пациентов, которым потребовалась терапия экстренной помощи при рефрактерной гипоксемии, что свидетельствует о пользе высокого ПДКВ в выбранной субпопуляции ОРДС.Кроме того, преимущество высокого ПДКВ для выживаемости было сосредоточено у более тяжелых пациентов, которые отреагировали на это лечение улучшением оксигенации. Поскольку радиологический ответ на рекрутмент альвеол варьирует среди пациентов и связан с выживаемостью, исследования КТ - хотя и являются громоздкими - могут сыграть роль в выявлении пациентов с высоким риском смерти и которым могут быть полезны стратегии высокого ПДКВ.

Хотя обоснование использования фиксированного малого (6 мл / кг PBW) дыхательного объема при ОРДС было основано на концепции, что легкое с ОРДС по существу мало («детское легкое»), универсальный подход к использованию дыхательного объема нормализованное к PBW, не учитывает большой разброс в степени аэрации легких между пациентами.Чтобы учесть эти различия, недавно было предложено, что, поскольку комплаентность дыхательной системы коррелирует с объемом вентилируемого легкого, TV следует нормализовать до комплаентности для оценки «стресса» дыхательных легких у данного пациента. TV / податливость равняется давлению плато - PEEP a.k.a. движущему давлению. Данные в поддержку этой концепции накапливаются. Недавно комплексный статистический анализ (метаанализ индивидуальных данных пациентов из более чем 3500 участников исследований ARDS) показал, что на самом деле смертность лучше всего коррелирует с самым низким давлением вождения, а не с TV / PBW, давлением плато или уровнем PEEP. .Хотя это был ретроспективный анализ, он имеет смысл с физиологической точки зрения и оправдывает будущие контролируемые испытания, нацеленные на минимизацию управляющего давления в качестве цели. Для достижения этой цели можно изменять либо TV, либо PEEP, однако у всех пациентов, включенных в исследование давления при вождении, давление при вождении снижалось либо путем изменения PEEP, либо за счет снижения TV до 6 мл / кг PBW. Таким образом, до тех пор, пока у нас не будет перспективных данных, чтобы лучше всего проинформировать об этом, мы рекомендуем устанавливать TV на <6,5 мл / кг PBW, а затем повышать ПДКВ, чтобы минимизировать давление движения до ≤ 14.Интересно, что этот подход к титрованию ПДКВ очень похож на методы титрования ПДКВ, распространенные в конце 70-х и 80-х годов, которые были основаны на данных, опубликованных Питером Сутером в 1975 году, показывающих, что ПДКВ, титрованное до максимального соответствия (самого низкого DP), лучше всего коррелирует с доставкой кислорода. . Хотя доставка O2 была неправильной переменной результата, он описал этот подход, используя разумные физиологические принципы.

Вентиляционное управление в течение первых 12 часов

Ранняя вентиляция легких после интубации должна быть сосредоточена на защите легких и характеристике легочной механики.

  • Установите начальное ПДКВ на 10 см вод. Ст. 2 O и FiO 2 на 1,0 и повторите определение газов крови, чтобы проверить тяжесть состояния пациента после интубации.

  • Поддерживайте глубокую седацию и расслабление мышц: паралич можно рассмотреть на ранней стадии, чтобы облегчить измерения механики дыхания и максимизировать защиту легких на, возможно, наиболее критической стадии заболевания. Кроме того, расслабление мышц в течение первых 48 часов может иметь положительный результат.

  • Определите потенциал рекрутирования альвеол, выполнив маневры рекрутмента или испытания на разных уровнях PEEP. Реакцию набора можно оценить, используя изменения оксигенации, комплаентности и PaCO 2 вместе с гемодинамической толерантностью. Следует критически взвесить преимущество рекрутирования альвеол по сравнению с нарушением гемодинамики при высоком ПДКВ. Выберите самое низкое ПДКВ, при котором FiO 2 ниже 0,6 и Pplat ниже 30 см вод. Ст. 2 О. Если рабочее давление остается> 14–16, увеличивайте и понижайте ПДКВ, чтобы достичь целевого значения рабочего давления <14.

  • Определите оптимальный дыхательный объем. Постепенно уменьшите TV до 6 мл / кг PBW и еще больше уменьшите, если Pplat выше 30 см вод. Ст. 2 О. Увеличьте частоту дыхания (ЧД) до 35 (внимательно следите за autoPEEP). Терпеть гиперкапнию до тех пор, пока pH не опустится ниже 7,10-7,15. На этом этапе рассмотрите возможность химической буферизации. Если RR = 35 с непереносимой ацидемией, рассмотрите возможность снижения PEEP и увеличения TV до 8 мл / кг, если Pplat ниже 30.

  • Положение лежа: пациенты могут отреагировать на этот маневр резким улучшением газообмена.В трех предыдущих клинических испытаниях не было зафиксировано увеличения смертности, однако в более позднем исследовании использовалось положение лежа на животе в течение длительного периода времени (> 16 часов) у пациентов с более тяжелым ОРДС (PaO 2 / FiO 2 <150 мм рт. ) показал резкое улучшение выживаемости. Позиционирование на животе больше не следует рассматривать как спасательную терапию, и вместо этого его следует включать в начальное лечение умеренного и тяжелого ОРДС, не отвечающего на вышеупомянутые маневры.

  • Исходя из реакции на настройки аппарата ИВЛ и серьезности функционального нарушения, следует рассмотреть возможность использования дополнительных и нетрадиционных методов лечения как можно раньше.

  • Механику дыхания следует периодически оценивать и при минимальной податливости измерять давление плато и давление движения. Хотя эти цели вентилятора должны быть достигнуты у всех пациентов, для отдельного пациента следует определить комбинацию TV <6,5 мл / кг PBW и PEEP, которая минимизирует давление при движении и максимизирует защиту легких и рекрутмент, а также минимально приемлемый FiO 2 .

Огнеупорные футляры

Рефрактерные случаи ОРДС - это пациенты с критической гипоксемией, не поддающейся стандартной респираторной помощи, включая положение на животе.Пределы допустимого PaO 2 не установлены, так как большинство смертей от ОРДС не напрямую связано с гипоксемией. Однако пациенты с рефрактерной гипоксемией, как правило, имеют более высокую смертность. В зависимости от опыта учреждения и предпочтений клиницистов, этих пациентов можно лечить с помощью:

  • Маневры сверхвысокого рекрутмента: они могут улучшить оксигенацию, но они также могут иметь гемодинамические эффекты и потенциально ухудшать альвеолярное напряжение и VALI.

  • В тяжелых, рефрактерных случаях можно использовать сильную седацию и паралич для уменьшения потребления O 2 и, таким образом, увеличения венозной сатурации, косвенно увеличивая оксигенацию артериальной крови.Мышечный паралич также устраняет активность выдыхательных мышц (то есть форсированный выдох), что может противодействовать влиянию ПДКВ на объем легких и снижать внутрибрюшное давление.

  • Вдыхаемый оксид азота или эпопростенол: он часто дает значительные преимущества газообмена, но также не имеет документально подтвержденных эффектов и высоких затрат. Ингаляционный простациклин - относительно менее дорогая альтернатива, более широко доступная и имеющая сопоставимые эффекты. Улучшенное положение сидя и / или обратный Тренделенбург могут положительно влиять на оксигенацию за счет снижения давления в брюшной полости и увеличения FRC.

  • Расширенные режимы вентиляции, которые могут иметь физиологическое значение, включают вентиляцию со сбросом давления в дыхательных путях (APRV) и двухуровневую вентиляцию. Несмотря на их физиологическую привлекательность и эффективность в улучшении газообмена и сохранении активности и силы диафрагмы, эти режимы вентиляции не подтверждаются данными клинических исходов. Их следует рассматривать как спасательные стратегии при рефрактерной гипоксемии до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие исследования. Было показано, что высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) значительно увеличивает смертность при умеренном и тяжелом ОРДС, и этого следует избегать.

  • ECLA: хотя оно обычно считается терапией спасения, недавнее исследование показало лучшие результаты у пациентов с ОРДС, которые были рандомизированы для рассмотрения на ЭКЛА в специализированном медицинском центре, по сравнению с теми, кто остался в своем первоначальном месте. Однако результаты этого исследования неясны из-за вероятного наличия смешанного эффекта лечения и перевода в центр ECLA. ECLA остается терапией «спасения» до получения результатов продолжающихся клинических испытаний.

  • Большее число пациентов можно считать рефрактерными из-за неспособности контролировать респираторный ацидоз в рамках стратегии защиты легких. Можно считать, что буферные инфузии переносят крайнюю ацидемию. Если его эффективность будет подтверждена в клинических испытаниях, вено-венозную ECLA можно рассматривать как средство для удаления CO 2 , одновременно защищая легкие от VALI с очень низкой вытяжной вентиляцией.

  • Введение экзогенного сурфактанта: Хотя его положительные эффекты были задокументированы у недоношенных новорожденных и у детей с ОРДС, многочисленные исследования не смогли продемонстрировать эффекты исходов терапии сурфактантом у взрослых.

  • Стероиды: предварительные исследования показали положительный эффект стероидов в низких и средних дозах на поздних стадиях ОРДС без задокументированной продолжающейся инфекции. Однако недавнее исследование ARDSnet не смогло выявить положительные эффекты исходов в общей популяции.

5. Мониторинг, наблюдение и лечение

Ожидаемый ответ на лечение

Смертность от ОРДС высока. Среди выживших пациентов ожидается длительная ИВЛ и пребывание в ОИТ.На стадии выздоровления следует рассмотреть вопрос о переводе в учреждение для длительного отъема. Пациенты, выписанные из больницы, будут иметь значительную инвалидность и слабость через несколько лет после выписки.

Последующая деятельность

Пациенты, пережившие ОРДС, будут иметь легкие нарушения функции легких с незначительными клиническими последствиями; поэтому легочного наблюдения обычно не требуется. Однако выжившие страдают от длительной нетрудоспособности, замедленного восстановления функций и снижения качества жизни.Эти осложнения, по-видимому, связаны с нервно-мышечными, когнитивными и психологическими нарушениями, включая посттравматическое стрессовое расстройство и депрессию. Высокая распространенность нейромиопатии в критических состояниях и частое использование седативных препаратов в этой группе пациентов во время пребывания в отделении интенсивной терапии могут объяснить эти нарушения. Обширная реабилитация, начинающаяся в отделении интенсивной терапии и продолжающаяся после выписки из больницы, может принести пользу выжившим после ОРДС.

Патофизиология

Основные патофизиологические отклонения, наблюдаемые при ОРДС, включают гипоксемию, нарушение выделения CO 2 , низкий объем легких и низкую податливость дыхательной системы.Эти изменения являются прямым следствием повреждения альвеолярного эпителия и эндотелия с отеком с высокой проницаемостью из-за активации воспалительных клеток. Альвеолярные пространства либо уничтожены клеточными остатками и отеком, либо разрушены из-за ателектаза. Легочные сосуды могут быть сужены или облитерированы. Генетические и микробиологические факторы вирулентности, по-видимому, играют ключевую роль в патогенезе ОРДС.

  • Наличие невентилируемых альвеолярных единиц при ОРДС вызывает нарушение газообмена, вызывая внутрилегочный шунт, который является основной причиной гипоксемии в этом состоянии.Многочисленные исследования показали, что шунтирование преобладает при ОРДС, что также объясняет, почему у этих пациентов плохой ответ на кислородную терапию. Гипоксическая вазоконстрикция, по-видимому, притупляется при ОРДС, что способствует низкой оксигенации артерий.

  • Региональное снижение легочного кровотока из-за механических и биохимических факторов приводит к появлению большого альвеолярного мертвого пространства, что ухудшает выведение CO 2 . Кроме того, эти механизмы предрасполагают к легочной гипертензии.

  • Ателектаз - это постоянная находка при ОРДС, и ему способствует альвеолярный коллапс из-за увеличения веса легочной ткани, сжатия нижней доли брюшным содержимым и сердцем и уменьшения инспираторного экскурсии задней части диафрагмы.Эти факторы частично смягчаются расположением с предрасположенностью к PEEP, что объясняет их положительное влияние на газообмен.

  • Податливость дыхательной системы может быть низкой из-за снижения податливости легких, грудной стенки или того и другого. Снижение эластичности легких в основном происходит из-за уменьшения количества вентилируемых воздушных пространств, явления, которое описывается моделью легочной механики «детское легкое». Податливость грудной стенки может быть снижена из-за внутрибрюшных процессов и отека грудной стенки.Влияние механики грудной клетки на респираторную механику варьируется среди пациентов и может быть оценено с помощью манометрии пищевода. Этот метод, который позволяет оценить транспульмональное давление, может быть важен при оценке альвеолярного напряжения и напряжения во время искусственной вентиляции легких.

  • Вследствие их меньшего количества в «детском легком» (рис. 5) вентилируемые воздушные пространства достигают аномально больших объемов и более высокого давления отдачи в конце вдоха. Этот механизм вызывает сильную нагрузку на легочную ткань, что способствует развитию VALI.В идеале стресс легких следует контролировать во время искусственной вентиляции легких, но при отсутствии этого измерения обычно используется давление плато на вдохе. Однако связь между давлением плато и нагрузкой на легкие нечеткая, в основном из-за различных эффектов эластичности грудной стенки на механику дыхания.

    Рисунок 5.

    Схематическое изображение модели «детское легкое» ОРДС. Вследствие потери жизнеспособных воздушных пространств вентилируемые альвеолы ​​достигают более высокого вдоха, чем обычно.Это вызывает чрезмерное напряжение и деформацию альвеолярной стенки, что в конечном итоге приводит к VALI.

  • Сочетание низкой податливости и большого мертвого пространства приводит к резкому увеличению работы дыхания при ОРДС. После интубации этим пациентам потребуются большие минутные объемы и высокое давление на вдохе для обмена CO 2 , что увеличивает их предрасположенность к VALI. Эти механизмы могут помочь объяснить, почему мертвое пространство и комплаентность являются независимыми предикторами смертности при ОРДС.

Эпидемиология

В исследовании 2005 года заболеваемость ОРДС составила 78,9 на 100 000 пациенто-лет, что предполагает оценку примерно 200 000 случаев в год только в Соединенных Штатах. Исследование 2016 года показало, что частота ОРДС среди пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии, составляет 10,4%. Приблизительно 25% пациентов, получающих ИВЛ более 48 часов, имеют ОРДС. Пневмония, сепсис и пожилой возраст являются наиболее часто встречающимися факторами предрасположенности к ОРДС.Генетические факторы могут играть важную роль в определении предрасположенности отдельных пациентов к ОРДС.

Прогноз

Сообщаемая смертность от ОРДС варьируется. С годами наблюдается постепенное снижение уровня смертности среди пациентов, набранных для клинических испытаний. Однако это наблюдение можно объяснить систематической ошибкой отбора и относительно недавним введением стандартизированных критериев. Предыдущие исследования оценивали уровень смертности от ОПЛ на уровне 38.5% (41% для ОРДС), но также сообщалось о более высоких показателях в недавнем отчете, в котором говорится о 46,1% госпитальной смертности у пациентов с тяжелым ОРДС. Расовые факторы, по-видимому, влияют на смертность от ОРДС. В недавнем ретроспективном исследовании уровень смертности среди чернокожих и латиноамериканцев был выше, чем среди кавказцев.

Хотя гипоксемия является ключевым критерием включения в исследование ОРДС и считается показателем тяжести, существует неоднозначная корреляция между уровнем гипоксемии и уровнем смертности.Действительно, смертность, скорее всего, будет связана со степенью нелегочной органной недостаточности. Другие патофизиологические отклонения, такие как большое мертвое альвеолярное пространство и низкая податливость, могут иметь значительное влияние на исход. Гипоксемия, по-видимому, является прямой причиной смерти только в избранной подгруппе пациентов, которым может помочь терапия экстренной помощи и более высокое ПДКВ. Степень рекрутирования альвеол, измеренная с помощью компьютерной томографии, и реакция на высокое PEEP также является предиктором смертности при ОРДС.

Особые рекомендации для медсестер и смежных медицинских работников.

НЕТ

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Отек легких: лечение, причины и симптомы

Отек легких возникает, когда жидкость накапливается в воздушных мешочках легких - альвеолах, что затрудняет дыхание. Это нарушает газообмен и может вызвать дыхательную недостаточность.

Отек легких может быть острым (внезапное начало) или хроническим (проявляющимся медленнее с течением времени). Если это остро, это классифицируется как неотложная медицинская помощь, требующая немедленного вмешательства.

Наиболее частой причиной отека легких является застойная сердечная недостаточность, при которой сердце не может справляться с потребностями организма.

Лечение отека легких обычно направлено на улучшение дыхательной функции и устранение источника проблемы. Обычно это включает в себя дополнительный кислород и лекарства для лечения основных заболеваний.

Краткие сведения об отеке легких

  • Отек легких - это состояние, связанное с скоплением жидкости в легких.
  • Внезапный (острый) отек легких требует неотложной медицинской помощи.
  • Симптомы включают одышку, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке или боль в груди.

Чтобы поднять уровень кислорода в крови пациента, кислород подается либо через маску для лица, либо через канюли - крошечные пластиковые трубочки в носу. Дыхательная трубка может быть помещена в трахею, если необходим аппарат искусственной вентиляции легких или дыхательный аппарат.

Если анализы покажут, что отек легких вызван проблемой в системе кровообращения, пациенту будут назначены внутривенные лекарства, которые помогут удалить объем жидкости и контролировать кровяное давление.

При нормальном дыхании небольшие воздушные мешочки в легких - альвеолы ​​- заполняются воздухом.Кислород попадает внутрь, а углекислый газ выводится. Отек легких возникает, когда альвеолы ​​переполнены.

Когда альвеолы ​​затоплены, возникают две проблемы:

  1. Кровоток не может получить достаточно кислорода.
  2. Организм не может правильно избавиться от углекислого газа.

Общие причины включают:

Помимо прямого повреждения легких, как и при ОРДС, другие причины включают:

  • травмы головного мозга, такие как мозговое кровотечение, инсульт, травма головы, операция на головном мозге, опухоль или припадок
  • большая высота
  • переливание крови

Кардиогенный отек легких

Отек легких, вызванный непосредственной проблемой с сердцем, называется кардиогенным.

Застойная сердечная недостаточность - частая причина кардиогенного отека легких; в этом состоянии левый желудочек не может откачивать достаточно крови для удовлетворения потребностей организма.

Это вызывает повышение давления в других частях системы кровообращения, заставляя жидкость попадать в воздушные мешочки легких и другие части тела.

Другие проблемы с сердцем, которые могут привести к отеку легких, включают:

  • Перегрузка жидкости - это может быть результатом почечной недостаточности или внутривенной инфузионной терапии.
  • Неотложная гипертоническая болезнь - сильное повышение артериального давления, вызывающее чрезмерную нагрузку на сердце.
  • Выпот в перикарде с тампонадой - скопление жидкости вокруг мешочка, покрывающего сердце. Это может снизить способность сердца перекачивать кровь.
  • Тяжелые аритмии - это может быть тахикардия (учащенное сердцебиение) или брадикардия (замедленное сердцебиение). Любой из них может привести к ухудшению работы сердца.
  • Тяжелый сердечный приступ - это может привести к повреждению сердечной мышцы, затрудняя сцеживание.
  • Аномальный клапан сердца - может влиять на отток крови из сердца.

Причины отека легких, не связанные с нарушением сердечной деятельности, называются некардиогенными; они обычно вызваны ОРДС (острым респираторным дистресс-синдромом). Это тяжелое воспаление легких, которое приводит к отеку легких и значительным затруднениям дыхания.

Острый отек легких вызывает значительные затруднения дыхания и может появиться без предупреждения.Это чрезвычайная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи. Без надлежащего лечения и поддержки это может привести к летальному исходу.

Наряду с затрудненным дыханием, другие признаки и симптомы острого отека легких могут включать:

  • кашель, часто с розовой пенистой мокротой
  • чрезмерное потоотделение
  • беспокойство и беспокойство
  • чувство удушья
  • бледная кожа
  • свистящее дыхание
  • учащенный или нерегулярный сердечный ритм (учащенное сердцебиение)
  • боль в груди

Если отек легких является хроническим, симптомы обычно менее серьезны, пока система организма не перестанет его компенсировать.Типичные симптомы включают:

  • затрудненное дыхание в положении лежа (ортопноэ)
  • отек (отек) ступней или ног
  • быстрое увеличение веса из-за скопления избыточной жидкости
  • пароксизмальная ночная одышка - эпизоды тяжелой внезапной одышки ночью
  • усталость
  • усиление одышки при физической нагрузке

Отек легких возникает, когда жидкость скапливается в легких, в альвеолах, что затрудняет дыхание.Множественный выпот также включает жидкость в области легких, которую иногда называют «вода в легких».

Однако при плевральном выпоте водная жидкость собирается в слоях плевры, расположенных вне легких. Это может быть следствием сердечной недостаточности, цирроза или тромбоэмболии легочной артерии. Это также может произойти после операции на сердце.

Отек легких может совпадать с пневмонией, но это другое состояние. Пневмония - это инфекция, которая часто возникает как осложнение респираторной инфекции, например гриппа.

Иногда бывает трудно различить эти два понятия. Если человек или член семьи могут предоставить подробную историю болезни, это поможет врачу поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Поделиться на PinterestИногда рентген грудной клетки может помочь в диагностике отека легких.

Пациент сначала пройдет медицинский осмотр. Врач будет использовать стетоскоп, чтобы выслушать легкие на предмет потрескивания и учащенного дыхания, а также сердце на предмет аномальных ритмов.

Будут проведены анализы крови для определения уровня кислорода в крови; врач часто назначает другие анализы крови, в том числе:

  • уровни электролитов
  • функция почек
  • функция печени
  • показатели крови и маркеры сердечной недостаточности

УЗИ сердца, эхокардиограмма и электрокардиограмма ( ЭКГ) может помочь определить состояние сердца.

Рентген грудной клетки может использоваться, чтобы увидеть, есть ли жидкость в легких или вокруг них, а также проверить размер сердца.Также можно заказать компьютерную томографию грудной клетки.

Пациенты с повышенным риском развития отека легких должны следовать советам своего врача, чтобы держать свое состояние под контролем.

Если проблема заключается в застойной сердечной недостаточности, соблюдение здоровой, хорошо сбалансированной диеты и поддержание здоровой массы тела может помочь снизить риск будущих эпизодов отека легких.

Регулярные упражнения также улучшают здоровье сердца:

  • Уменьшение потребления соли - избыток соли может привести к задержке воды.Это увеличивает нагрузку на сердце.
  • Снижение уровня холестерина - высокий уровень холестерина может привести к отложению жира в артериях, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечного приступа и инсульта и, следовательно, отека легких.
  • Отказ от курения - табак увеличивает риск ряда заболеваний, включая болезни сердца, болезни легких и проблемы с кровообращением.

Отек легких, вызванный высотой, можно свести к минимуму путем постепенного подъема, приема лекарств перед путешествием и избегания чрезмерных нагрузок при подъеме на большую высоту.

.

Смотрите также