Мочегонные средства при сердечных отеках


Мочегонные лекарства при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность — это заболевание, при котором сердце перекачивает недостаточно крови. Оно вызывает задержку жидкости в организме, отеки, одышку и быстрое увеличение массы тела. Чтобы уменьшить тяжесть этих симптомов, больным рекомендуется ограничивать потребление жидкости — не более 1,5-2 литров в сутки. Если сердечная недостаточность легкая или умеренная, то в этом может и не возникнуть необходимости. Но в тяжелых случаях нужно не только ограничивать питье, а еще и принимать мочегонные лекарства.

Мочегонные лекарства при сердечной недостаточности: за и против

Прежде всего, изучите основную статью «Сердечная недостаточность: симптомы, диагностика, лечение«. Узнайте, как снять отеки и уменьшить одышку. Прочитайте о народных методах лечения. Разберитесь, что такое фракция выброса и что означает функциональный класс, который присвоен вашей сердечной недостаточности. Выясните, как действуют лекарства, которые вам назначили, и какие могут быть побочные эффекты от них. Посмотрите также видео:

  • магний-В6 — нормализует артериальное давлени и сердечный ритм;
  • коэнзим Q10 — омоложение сердца;
  • L-карнитин — быстро сделает вас бодрее, прибавит энергии;
  • таурин — натуральное мочегонное, от отеков.

Читайте подробнее:

Чтобы контролировать суточный объем потребляемой жидкости, наладьте его учет. Контролируйте все, что вы пьете, — воду, чай, компот, соки, суп. Уменьшите размеры чашек, из которых пьете, и выпивайте не более одной чашки за раз. Когда едите суп, съедайте гущу, а бульон оставляйте.

Обратите внимание на низко-углеводную диету. Она приводит в норму уровень инсулина в крови. А ведь инсулин — один из основных гормонов, вызывающих задержку жидкости. Вам не желательно, чтобы в крови было его больше, чем нужно. Также низко-углеводная диета нормализует артериальное давление. Она подходит людям, у которых нет серьезных заболеваний почек. На этой диете можно ослабить ограничения по питью жидкости и уменьшить дозировки мочегонных препаратов. Обсудите с врачом, можно ли вам перейти на нее.

Изучите статью «Сердечная недостаточность: ответы на частые вопросы пациентов«, чтобы узнать:

  • как улучшить результаты лечения, продлить жизнь;
  • что делать, если масса тела больного быстро увеличивается;
  • какую диету нужно соблюдать;
  • как не запутаться в многочисленных лекарствах, которые нужно принимать;
  • можно ли заниматься сексом;
  • работа и инвалидность, вождение автомобиля и перелеты на самолете.

Сердцебиение, проблемы с пульсом?

Чудодейственное средство от аритмии!

→ Изучите отзывы пациентов о нем

Беспокоит ИБС, пугает инфаркт?

Избавьтесь от стенокардии быстро.

→ Узнайте здесь подробнее…

Повышенный холестерин? Атеросклероз?

Появился способ легко очистить сосуды.

→ Читайте здесь, что реально помогает…

Мочегонные лекарства

Мочегонные лекарства часто назначают при сердечной недостаточности, чтобы вывести лишнюю жидкость из организма. Также эти препараты называются диуретики. Их принимают 1-3 раза в день, как назначит врач.Бывают случаи легкой сердечной недостаточности, которую удается компенсировать с помощью перехода больного на здоровый образа жизни. Если отеков нет, то мочегонные лекарства принимать не надо! Но, как правило, назначения диуретиков избежать не удается, потому что никакие другие препараты не могут уменьшить отеки. Нужно начинать лечение с самых слабых мочегонных лекарств в низких дозах. Подробности смотрите в таблицах, которые приведены ниже. Врач будет постепенно повышать дозировку, если пациент хорошо переносит прием лекарств. Со временем обнаружится минимальная доза, которой достаточно, чтобы больной чувствовал себя стабильно неплохо.

Читайте о мочегонных лекарствах:

Мочегонные лекарства не устраняют причину сердечной недостаточности, а лишь временно уменьшают отеки. Поэтому нужно стараться принимать как можно более слабый диуретик в минимальной дозе, которой достаточно, чтобы помочь вам. Поддерживайте свое сердце, ведя здоровый образ жизни, чтобы не пришлось переходить на более мощный мочегонный препарат или повышать дозу. При сердечной недостаточности мочегонные лекарства нужно принимать всегда вместе с другими препаратами, которые относятся к группам: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, бета-блокаторы. Если пить мочегонные средства без дополнительных лекарств, то организм приспособится к их действию, компенсирует его, и эффекта от лечения почти не будет.

Симптомы, при которых нужно назначать мочегонные лекарства:

  • отеки нижних конечностей;
  • асцит — скопление жидкости в брюшной полости;
  • влажные хрипы или жидкость в полости легких.

Мочегонные лекарства при сердечной недостаточности нужно принимать каждый день, как минимум 1 раз в сутки или чаще. Никаких перерывов по своей инициативе делать нельзя. Принимать через день или еще реже — смертельно опасно. Самовольная отмена лекарств, уменьшение дозировок или частоты приема — основная причина декомпенсации сердечной недостаточности и гибели больных.

Потребление соли нужно ограничить до 3 граммов в сутки. Это немало, на самом деле. Полностью исключить соль при сердечной недостаточности рекомендуют только в тяжелых случаях. Обсудите с врачом, сколько соли вам можно есть. Мочегонные препараты не только выводят лишнюю соль и жидкость из организма, но еще и понижают артериальное давление. Благодаря этому, уменьшается нагрузка на больное сердце.

Действующее вещество Торговые названия К какой группе относится
Гидрохлортиазид Гипотиазид Тиазидные диуретики
Индапамид Арифон Тиазидоподобные диуретики
Фуросемид Лазикс Петлевые диуретики
Торасемид Диувер, Бритомар и другие Петлевые диуретики
Спиронолактон Верошпирон, Инспра Антагонисты альдостетона
Ацетазоламин Диакарб Ингибиторы карбоангидразы

Гипотиазид и индапамид (Арифон) — самые слабые мочегонные препараты. Фуросемид и торасемид — более мощные. Диакарб и антагонисты альдостерона — важные вспомогательные лекарства, усиливающие действие основных мочегонных средств.

Функциональный класс (ФК) СН Какие диуретики назначают
I Мочегонные лекарства не назначают
II Гипотиазид или Индапамид или торасемид + антагонисты альдостерона 100-150 мг в сутки
III (обострение заболевания) Петлевые диуретики + тиазидные + антагонисты альдостерона 100-300 мг в сутки + Диакарб 3-дневными курсами
III (поддерживающее лечение) Петлевые диуретики + антагонисты альдостерона в уменьшенных дозах + Диакарб 3-дневными курсами
IV Петлевые диуретики в капельницах или уколах + тиазидные + антагонисты альдостерона 100-300 мг в сутки + Диакарб 3-дневными курсами + при необходимости механическое удаление накопившейся жидкости

Лечение сердечной недостаточности умеренной тяжести рекомендуется начинать с тиазидных или тиазидоподобных мочегонных лекарств. Однако, они не эффективны при почечной недостаточности. Как правило, со временем их приходится заменять или дополнять петлевыми диуретиками, к которым относятся фуросемид (Лазикс) и торасемид (Диувер, Бритомар). Больным сердечной недостаточностью торасемид подходит лучше, чем фуросемид. Если вам назначили фуросемид в таблетках — обсудите с врачом, не стоит ли его заменить на торасемид.

Антагонисты альдостерона — важные вспомогательные лекарства, которые назначают в дополнение к тиазидным и петлевым диуретикам. Препараты Верошпирон и Инспра блокируют действие гормона альдостерона. Этот гормон, помимо прочих своих эффектов, стимулирует замещение сердечной мышцы рубцовой тканью, которая не перекачивает кровь. Мешая этому процессу, антагонисты альдостерона влияют на одну из причин сердечной недостаточности. Напомним, что «основные» мочегонные лекарства причину заболевания ничуть не устраняют, а лишь приглушают симптомы.

Популярные диуретики: подробная информация

Антагонисты альдостерона при сердечной недостаточности назначают больным, у которых фракция выброса ниже 30%, а также тем, кто перенес инфаркт миокарда. Креатинин в крови должен быть ниже 200 ммоль/л, а калий — ниже 5,2 ммоль/л. Обсудите с врачом, нужно ли вам принимать какой-то из препаратов, относящийся к антагонистам альдостерона. Самовольно не назначайте себе эти таблетки. Они могут вызвать повышенный уровень калия в крови и другие побочные эффекты. Лекарство Инспра не вызывает у мужчин увеличение грудных желез (гинекомастию) и, вероятно, не влияет на потенцию. Но оно стоит в десятки раз дороже, чем Верошпирон.

Возможные побочные эффекты мочегонных лекарств:

  • утомляемость, мышечная слабость — из-за дефицита калия в крови;
  • головокружения, обмороки;
  • онемение или покалывание в конечностях;
  • сердцебиение;
  • повышение сахара в крови;
  • подагра;
  • депрессия;
  • раздражительность;
  • недержание мочи;
  • снижение мужской потенции;
  • аллергические реакции.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков:

  • у женщин — нарушения менструального цикла, рост лишних волос, огрубление голоса;
  • у мужчин — набухание груди, эректильная дисфункция.

Несмотря на серьезные побочные эффекты мочегонных лекарств, при сердечной недостаточности их нужно принимать по назначению врача. Потому что никакие другие средства не помогают избавиться от отеков. Действие этих препаратов заставляет больного чаще ходить в туалет. Поэтому их неудобно пить на ночь.

Растительные средства от сердечно-сосудистых заболеваний:

В каких ситуациях нужно срочно обратиться к врачу:

  • беспокоит необычно сильная усталость, слабость;
  • кашель не проходит, он может быть сухой или с мокротой;
  • позывы к мочеиспусканию стали чаще, особенно по ночам;
  • живот заболел, стал болезненным на ощупь;
  • пульс стал нестабильным, слишком ускорился или наоборот замедлился;
  • усилились отеки или одышка, головокружение;
  • развились побочные эффекты лекарств.

Здоровым людям нужно взвешиваться не чаще, чем раз в неделю. А больным сердечной недостаточностью — каждый день. Взвешивайтесь по утрам после того, как сходили в туалет, но до того, как позавтракали. Подробнее читайте статью «Сердечная недостаточность: как следить за массой тела, пульсом и артериальным давлением«. Записывайте результаты в дневнике. Если за сутки масса тела выросла на 1-1,5 кг или больше — свяжитесь со своим врачом. Также если вам начала давить одежда или обувь, которая раньше сидела свободно, — это сигнал, что сердечная недостаточность прогрессирует, задержка жидкости в организме усиливается.

Ответы на вопросы пациентов

Ниже приводятся ответы на вопросы, которые часто возникают у больных о мочегонных лекарствах от сердечной недостаточности.

Что делать, если мочегонное средство перестало помогать от отеков?

Мочегонное средство перестало помогать от отеков — это серьезная проблема, которую может решить только доктор. Самолечение в такой ситуации смертельно опасно. Немедленно свяжитесь со своим врачом. В первую очередь, нужно убедиться, что больной на самом деле принимает ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина-II, который ему назначили. Эффективность диуретиков может снизиться из-за самовольной отмены или уменьшения дозировки лекарств, указанных выше. Чтобы быстро уменьшить отеки, могут ввести двойную дозу мочегонного препарата внутривенно.

Для долгосрочного решения проблемы назначают антагонисты альдостерона и еще некоторые другие лекарства. Иногда помогает замена препаратов, которые принимали долго, на другие лекарства, относящиеся к тем же группам. В частности, замена фуросемида на торасемид. Пациенты — не меняйте лекарства самовольно, обратитесь к врачу! Специалисты, работающие в больницах, имеют в запасе еще некоторые трюки, чтобы помочь больным, страдающим тяжелыми отеками. Здесь эти методы не описаны, потому что они применяются только в стационаре. В крайних случаях делают механическую откачку избыточной жидкости.

Зачем нужен препарат Диакарб? Я читал, что он не обладает мочегонным эффектом

У некоторых людей, которые долго принимают тиазидные или петлевые диуретики, кислотно-щелочной баланс крови смещается в щелочную сторону. Это ухудшает самочувствие, а главное — снижается эффективность мочегонных лекарств. В таких случаях иногда помогает, если пациент будет принимать еще Диакарб краткими курсами. Как правило, его назначают пить по 3-4 дня раз в 2 недели, в дополнение к основному лекарству, но не вместо него.

Клиническое применение диуретиков при сердечной недостаточности, циррозе и нефротическом синдроме

Диуретики играют важную роль в фармакологии и вариантах лечения в медицине. Эта статья направлена ​​на обзор и оценку клинического использования диуретиков при состояниях, которые приводят к перегрузке жидкостью в организме, таких как сердечная недостаточность, цирроз печени и нефротический синдром. Чтобы знать принципы лечения, важно понимать основные патофизиологические механизмы, которые вызывают необходимость диуреза в организме человека.Существуют различные классы диуретиков, каждый из которых обладает уникальным механизмом действия. Рекомендуется системный подход к лечению, основанный на действующих рекомендациях, начиная с тиазидов и заканчивая петлевыми диуретиками. Первое условие для обсуждения в статье - сердечная недостаточность. Лечение асцита при циррозе печени спиронолактоном в качестве основного агента выделено дополнительными терапевтическими вариантами. Наконец, обсуждаются и рекомендуются варианты лечения нефротического синдрома, начиная от базового ограничения натрия до комбинированной диуретической терапии.Обсуждаются основные побочные эффекты.

1. Предпосылки

Выбор подходящего применения диуретиков у пациентов с сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом и циррозом печени требует понимания патофизиологии этих отечных состояний. Эти заболевания приводят к задержке натрия и воды у пациентов, что пагубно сказывается на их заболеваемости и смертности. Сердечная недостаточность снижает сердечный выброс, а цирроз вызывает прогрессирующую системную вазодилатацию артерий, что в конечном итоге приводит к асциту [1].Нефротический синдром вызывает ретенцию через дефектные гломерулярные барьеры, индукцию дистального отдела нефрона и изменение проницаемости капилляров [2]. Это также приводит к гипоальбуминемии, которая снижает онкотическое давление плазмы, тем самым косвенно вызывая отек [3].

Гипотеза регуляции объема жидкости в организме предполагает общий путь кровообращения для трех заболеваний [4]. Согласно этому, недостаточное наполнение из-за низкого сердечного выброса или периферической вазодилатации приводит к активации симпатической нервной системы и высвобождению неосмотического аргинина вазопрессина.Следовательно, уменьшение доставки воды и натрия в места собирательных трубок в дополнение к почечной адренергической активности индуцирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, которая усиливает канальцевую реабсорбцию [1, 4–6].

Кортикальные собирательные канальцы являются основным местом, способствующим образованию отека при нефротическом синдроме. Они в основном состоят из основных и интеркалированных клеток, которые реабсорбируют натрий и воду и выводят калий. Задержка натрия вызывается, прежде всего, индукцией транскрипции Na / K / ATPase насоса.Эта активация не зависит от альдостерона и вазопрессина [7]. Установка электрохимического градиента с помощью насоса Na / K / ATPase перемещает натрий через апикальные мембраны, содержащие эпителиальные натриевые каналы (ENaC). Дефектный барьер клубочковой фильтрации приводит к утечке протеаз плазмы, таких как плазмин, простазин и калликреин, которые вызывают протеолитическую активацию ENaC [8, 9]. Повышенная задержка натрия посредством вышеупомянутых механизмов наряду с протеинурией и гипоальбуминемией через нарушение барьера клубочковой фильтрации приводит к асимметричному увеличению внеклеточного объема [2, 9].

Как описано ранее, образование отека вызывают два патофизиологических процесса. Во-первых, сдвиги капиллярного давления способствуют перемещению жидкости из сосудистого компартмента в интерстиций. Во-вторых, почки вызывают задержку натрия и воды [10]. Следовательно, наблюдается заметное увеличение общего внеклеточного объема, при этом объем плазмы остается близким к нормальному. Клинически эти события имеют большое значение. Перфузия тканей возвращается к норме за счет соответствующей компенсации за счет увеличения степени отека при большинстве отечных заболеваний, вызывающих задержку воды и натрия [10].Терапия диуретиками отводит отечную жидкость, вызывая выздоровление от симптомов, вызванных отеком, но нечасто приводит к снижению перфузии тканей. С другой стороны, первичная почечная дисфункция приводит к несоответствующей задержке почечной жидкости, при которой увеличивается как объем плазмы, так и интерстициальный объем. Следовательно, диуретическая терапия может не вызывать каких-либо значительных побочных эффектов, так как выводится лишняя жидкость [10].

Фармакология различных классов диуретиков важна для клинического применения.Все классы диуретиков имеют разные механизмы действия; однако различные формы диуретиков одного класса имеют схожие фармакологические характеристики [11]. Например, поскольку все петлевые диуретики действуют одинаково, добавление еще одного петлевого диуретика после одного с соответствующей дозировкой, не дающей ответа, не является оправданным. Вместо этого рекомендуется комбинированная терапия с применением диуретиков разных классов [11, 12].

Тиазидные диуретики действуют, блокируя транспортер хлорида натрия [12], а петлевые диуретики действуют, подавляя натрий-калиево-хлоридный насос в толстой восходящей конечности петли Генле [13].Амилорид и триамтерен блокируют апикальные натриевые каналы в дистальном отделе нефрона [14, 15]. Все диуретики, кроме спиронолактона, достигают этих участков транспорта в просвете через канальцевую жидкость. Спиронолактон конкурентно связывает рецепторы в альдостерон-зависимом сайте обмена натрия и калия в дистальных извитых почечных канальцах. За исключением осмотических диуретиков, все диуретики активно секретируются с мочой клетками проксимальных канальцев. Петли, тиазиды и ацетазоламид секретируются через путь органических кислот, в то время как амилорид и триамтерен секретируются через путь органических оснований [12, 14, 15].Эти препараты избегают ультрафильтрации в клубочках из-за их высокого связывания с белками, более 95% [11, 12]. На Рисунке 1 представлены основные стратегии лечения трех основных отечных состояний.


2. Использование диуретиков при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность - основная причина заболеваемости среди пожилых американцев. На его долю ежегодно приходится более 1 миллиона госпитализаций в США [16]. После госпитализации 50% пациентов с сердечной недостаточностью повторно попадают в больницы в течение 6 месяцев, а 25–30% умирают через 1 год [17].Многочисленные клинические испытания не смогли разработать универсальную стратегию лекарственной терапии для лечения острой сердечной недостаточности путем снижения смертности или повторных госпитализаций [18]. Регистр острой сердечной недостаточности (ADHERE), включающий более 105 000 госпитализированных пациентов, показал, что 90% из них получали внутривенные петлевые диуретики, а 30% показали устойчивость к терапии диуретиками [19]. Эти пациенты страдали от признаков и симптомов, включая одышку (89%), легочные хрипы (67%) и периферический отек (66%) [19].

Диуретики хорошо зарекомендовали себя в качестве терапии первой линии для пациентов с сердечной недостаточностью и застойными явлениями [20]. Метаанализ, оценивающий преимущества диуретиков при хронической сердечной недостаточности, показал снижение смертности (3 испытания, 202 пациента) и ухудшение сердечной недостаточности (2 испытания, 169 пациентов) у пациентов по сравнению с плацебо. Несколько клинических испытаний (4 испытания, 169 пациентов) также продемонстрировали, что диуретики улучшают переносимость физической нагрузки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с активным контролем [20].Диуретики также доказали свое превосходство над стратегиями, основанными на использовании устройств. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с участием 188 госпитализированных пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, плохой функцией почек и стойкими застойными явлениями лечение внутривенными диуретиками сравнивали с ультрафильтрацией. Диуретики оказались более эффективными в сохранении функции почек и имели меньше побочных эффектов, чем ультрафильтрация. Сравнивались серьезные побочные эффекты: почечная и сердечная недостаточность, анемия, тромбоцитопения и желудочно-кишечное кровотечение [21].

Легкая застойная сердечная недостаточность первоначально лечится тиазидным диуретиком [11]. Однако петлевые диуретики (например, фуросемид, торсемид или буметанид) являются основными препаратами, используемыми при лечении сердечной недостаточности [22]. Тяжелая сердечная недостаточность вызывает снижение скорости всасывания петлевых диуретиков. Следовательно, пик реакции наступает через 4 часа или более после введения дозы [23]. Фуросемид имеет переменную всасываемость при пероральном приеме от 10% до 100%, в то время как буметанид и торсемид обладают почти 100% абсорбционной способностью [12, 22].Исследования показывают, что пациенты, страдающие сердечной недостаточностью (класс II или III Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)), имеют от 1/3 до 1/4 натрийуретический ответ на максимально эффективную дозу петлевых диуретиков. Введение умеренных доз с уменьшенными интервалами может усилить ответ. Однако введение больших доз не вызывает изменений в ответе [12].

Петлевые диуретики вводятся по кривой доза-ответ порогового типа. Фуросемид начинается с 20 мг и может быть увеличен до 40 мг в зависимости от мочегонного эффекта.Максимальные однократные пероральные дозы фуросемида для пациентов с нормальной клубочковой фильтрацией составляют от 40 до 80 мг, а максимальная суточная доза составляет 600 мг. Если максимальная доза уже введена, рекомендуется увеличить частоту приема до 2 или 3 раз в сутки. Буметанид назначается в дозе от 2 до 3 мг в день (начальная пероральная доза: от 0,5 до 1,0 мг, максимальная доза: 10 мг в день), в то время как торсемид назначается в дозе от 20 до 50 мг в день (начальная доза перорально: от 5 до 10 мг, максимум: 200 мг в сутки) [24, 25].

Несколько исследований [26–29] предоставили доказательства того, что торсемид и буметанид более эффективны, чем фуросемид при лечении сердечной недостаточности. Эти агенты показали превосходство в уменьшении таких симптомов, как одышка и утомляемость, и привели к повышенной потере веса. Также было отмечено значительное снижение частоты повторных госпитализаций и смертности от всех причин [26–29]. Эти результаты можно отнести к более высокой биодоступности торсемида и буметанида по сравнению с фуросемидом, как описано выше.Кроме того, торсемид имеет более длительный период полураспада, чем фуросемид и буметанид [26].

Внутривенные диуретики считаются более сильнодействующими, чем пероральные дозы, и используются при тяжелой сердечной недостаточности. Первоначально фуросемид назначают в дозе от 20 до 40 мг или в 2,5 раза превышающей ранее неудачную пероральную дозу. В случае отсутствия ответа доза может быть удвоена и повторена с 2-часовыми интервалами до достижения максимально допустимого уровня дозы. Максимальные внутривенные дозы у пациентов с нормальной клубочковой фильтрацией составляют от 160 до 200 мг фуросемида, от 20 до 40 мг торсемида или от 1 до 2 мг буметанида.Если у пациента нарушена функция почек, рекомендуются более высокие максимальные болюсные дозы: от 160 до 200 мг фуросемида, от 100 до 200 мг торсемида или от 4 до 8 мг буметанида [25].

Кокрановский метаанализ 8 исследований (254 пациента) продемонстрировал слабые доказательства преимущества непрерывной инфузии петлевых диуретиков над болюсной у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Результаты показали незначительное усиление диуретического эффекта и лучший профиль безопасности непрерывной инфузионной формы [39].Недавнее одноцентровое пилотное РКИ показало, что непрерывная инфузия фуросемида может привести к лучшему диурезу и большему снижению уровней натрийуретического пептида (BNP) b-типа у стационарных пациентов по сравнению с болюсными инъекциями фуросемида. Тем не менее, непрерывная инфузия была связана с ухудшением функции почек, более длительными госпитализациями и более высокой частотой нежелательных эпизодов во время наблюдения [40]. Недавний большой обзор и метаанализ (10 испытаний, 518 пациентов) не выявили значимых различий ни в эффективности, ни в безопасности непрерывной инфузии петлевого диуретика по сравнению с болюсными инъекциями у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью [41].Был проведен еще один метаанализ для устранения несоответствия в предыдущих исследованиях, в который вошли 18 РКИ (936 пациентов). Результаты не показали значительного увеличения диуреза при использовании непрерывной инфузионной формы. Однако в этом обзоре описывается, что при введении ударной дозы и последующей инфузии диуретиков с непрерывной петлей достигается значительный диурез у госпитализированных пациентов [42]. Все испытания и обзоры согласились с тем, что в дальнейшем необходимы более крупные исследования для изучения того, могут ли изученные преимущества преобразоваться в улучшенные клинические результаты [39–42].

Комбинированная диуретическая терапия (CDT), состоящая из петлевых и тиазидных диуретиков, рекомендуется для преодоления резистентности к диуретикам у пациентов с тяжелой перегрузкой объемом, невосприимчивых к адекватной дозировке (фуросемид внутривенно, от 160 до 320 мг в день) внутривенного петлевого диуретика [ 30]. Такой подход обеспечивает синергетический эффект с мочегонными средствами за счет «последовательной блокады нефронов». Тиазидные диуретики блокируют реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и, таким образом, могут противодействовать адаптации почек к терапии хроническими петлевыми диуретиками.Это улучшает резистентность к диуретикам, вторично по отношению к задержке натрия. Было показано, что использование CDT приводит к снижению веса, улучшению симптомов, уменьшению системной заложенности, выписке из больницы и предотвращению повторной госпитализации. Однако тщательный осмотр и частый мониторинг электролитов и тестов функции почек важны при начале CDT, поскольку эта терапия может привести к тяжелой гипокалиемии. Метолазон в начальной дозе 2,5 мг в день рекомендуется принимать 2–3 раза в неделю в амбулаторных условиях.Для стационарных пациентов рекомендуется начальная суточная доза метолазона 10 мг с трехдневным ограничением курса препарата [30].

Клинические испытания, такие как рандомизированное оценочное исследование альдактона (исследование RALES) и исследование эффективности и выживаемости после острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности (исследование EPHESUS), продемонстрировали преимущества использования антагонистов альдостерона (спиронолактон или эплеренон) в дополнение к петлевым диуретикам. [43, 44]. Исследование RALES продемонстрировало снижение смертности от всех причин на 30% при средней дозе спиронолактона 26 мг в день и на 35% сокращении госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [43, 45].У пациента, страдающего декомпенсированной сердечной недостаточностью с перегрузкой жидкостью и проявляющего резистентность к петлевым диуретикам, можно рассмотреть возможность применения натрийуретических доз антагонистов альдостерона (спиронолактон от 50 до 100 мг в день) [46]. Исследование EPHESUS также показало пользу эплеренона в снижении заболеваемости в дозах от 25 до 50 мг в день у пациентов с сердечной недостаточностью после острого инфаркта миокарда и систолической дисфункции левого желудочка [44]. Один метаанализ (8 исследований, 3929 пациентов) подтвердил, что дополнительное использование антагониста альдостерона (спиронолактон, эплеренон или канренон) при лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью (класс I - II по NYHA) снижает смертность и частоту повторных госпитализаций и улучшает сердечную функцию. с обращением ремоделирования левого желудочка [47].

Еще одним положительным подходом к сердечной недостаточности, устойчивой к диуретикам, является комбинация внутривенных петлевых диуретиков в высоких дозах с гипертоническими солевыми растворами. Исследования показали, что это лечение является эффективным и хорошо переносимым (креатинин сыворотки <2,5 мг / дл), обеспечивая облегчение симптомов, а также снижение повторной госпитализации и долгосрочной смертности [31, 48, 49]. В одно РКИ было включено 170 пациентов с рефрактерной застойной сердечной недостаточностью (класс IV по NYHA), которые не реагировали на высокие дозы перорального фуросемида.Лечение этих пациентов внутривенной инфузией фуросемида (от 500 до 1000 мг) плюс гипертонический солевой раствор (150 мл 1,4% –4,6% NaCl) два раза в день в течение 30 минут показало улучшение суточного диуреза и натрийуреза в дополнение к улучшению качества жизни. через облегчение признаков и симптомов заложенности. Долгосрочное улучшение показателей смертности также наблюдалось по сравнению с группой, получавшей болюсное введение фуросемида (от 500 до 1000 мг) два раза в день без гипертонического солевого раствора (выживаемость 55% против 13%) [31].

Эффективность антагонистов рецептора V2 для лечения задержки воды и гипонатриемии при тяжелой сердечной недостаточности обнадеживает. Кониваптан может использоваться парентерально для стационарных пациентов в течение 4 дней, в то время как толваптан вводится перорально в течение первого дня для лечения гипонатриемии, а уровень натрия в сыворотке контролируется каждые 6-8 часов [1]. Использование толваптана может быть эффективной альтернативой в краткосрочной перспективе, но его использование может быть ограничено его ценой [48]. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что толваптан может эффективно корректировать хроническую гипонатриемию в течение 2 лет с минимальными побочными эффектами (учащенное мочеиспускание, жажда) [1, 50].

3. Использование диуретиков при циррозе с асцитом

Обычно рекомендуемая терапия первой линии включает ограничение натрия до 88 ммоль / день (2000 мг натрия в день) [51]. Пероральные диуретики и полное воздержание от алкоголя считаются второй линией лечения [11]. Спиронолактон - диуретик первой линии, рекомендованный пациентам с циррозом и отеком, начиная с дозы 50 мг. Благодаря длительному периоду полувыведения дозы изменяются через 3-4 дня. Для максимального титрования иногда требуются более высокие дозы, до 400 мг в день.Однако это может вызвать гинекомастию [11, 12]. Спиронолактон при использовании отдельно был так же эффективен, как и его комбинированная терапия с фуросемидом [32]. В качестве альтернативы можно использовать амилорид, начиная с 5 мг в день и титруя до 20 мг в день. Однако он не так эффективен, как спиронолактон [51].

В случае неадекватной реакции на спиронолактон к схеме добавляются тиазидные диуретики. В зависимости от почечного статуса пациента можно использовать дозы от 40 мг в день до максимум 160 мг в день.Тиазиды отменяют, если пациент не отвечает через 3 дня, и заменяют их петлевым диуретиком. У пациентов с почечной недостаточностью предпочтительны частые умеренные дозы вместо однократной большой дозы. Если результаты не желательны, к схеме могут быть добавлены спиронолактон и тиазиды. Ограничение соли в пище следует назначать всем пациентам [11, 12].

При сравнении эффективности фуросемида и спиронолактона в рандомизированном сравнительном исследовании было установлено, что активность ренин-ангиотензиновой системы влияет на действие этих диуретиков.Пациенты с высоким уровнем ренина и альдостерона не реагировали на фуросемид, но успешно лечились спиронолактоном в дозе 300 мг в день [52]. По сравнению с фуросемидом торсемид длительного действия вызывает больший диурез [53]. Аналогичные результаты были получены в РКИ, проведенном более 70 дней с торсемидом по сравнению с фуросемидом [54]. Введение октреотида в сочетании с диуретиками не только подавляло как уровни глюкагона в плазме, так и ренин-ангиотензиновую систему, тем самым улучшая портальную и системную гемодинамику [55].

В проспективном когортном исследовании сывороточный альбумин человека вводили пациентам с концентрацией сывороточного альбумина менее 3,5 г / дл, получавших фуросемид и спиронолактон. Зарегистрированная потеря массы тела зависела от количества введенного сывороточного альбумина человека вместо дозы диуретиков [56]. Снижение концентрации ренина в плазме наблюдалось у пациентов, получавших сывороточный альбумин человека в сочетании с терапией диуретиками [57].

Комбинированная терапия 200 мг канреноата калия в сутки и 50 мг фуросемида в сутки была более эффективной по сравнению с последовательной терапией у пациентов с умеренным асцитом.Осложнения, такие как гиперкалиемия, были более серьезными у пациентов, получавших последовательную терапию [58]. Канреноат калия и спиронолактон относятся к семейству антагонистов альдостерона, общий метаболит, называемый канренон, спиронолактон, более эффективен и, кроме того, содержит серосодержащие метаболиты, которые имеют высокий почечный клиренс, что позволяет получить доступ к участку их активности через почечные канальцы. жидкость [59]. Для лечения напряженного асцита у госпитализированных пациентов терапевтический парацентез вместе с расширителями плазмы заменил терапию диуретиками и приводит к меньшему количеству осложнений.Однако после этого необходимо назначить поддерживающие диуретики, чтобы предотвратить рецидив [60].

4. Использование диуретиков при нефротическом синдроме

Нефротический синдром определяется наличием протеинурии, отека, гиперлипидемии и гипоальбуминемии. Заболеваемость нефротическим синдромом составляет около 3 новых случаев на 100 000 ежегодно среди взрослых [33]. Помимо лечения основного заболевания, лечение нефротического синдрома включает ограничение протеинурии и индукцию диуреза для уменьшения перегрузки жидкостью.Ключ к эффективному лечению - создать отрицательный баланс натрия. Пациентов просят ограничить потребление натрия с пищей (<100 ммоль в день; 3 г в день), ограничить потребление жидкости (1,5 литра в день) и принимать диуретики. Отек следует уменьшать постепенно, избегая сильного диуреза, который может привести к электролитным нарушениям, острому повреждению почек и тромбоэмболии, вторичной по отношению к гемоконцентрации [33].

Из-за низкого уровня сывороточного альбумина диффузия диуретиков во внеклеточный компартмент увеличивается.Следовательно, для достижения адекватных уровней петлевых диуретиков в активном участке может потребоваться комбинация альбумина и диуретика. Настой 30 мг фуросемида с 25 г альбумина может улучшить диурез. Эта комбинированная терапия не влияет на канальцевую секрецию фуросемида. Однако это может не относиться к пациентам с концентрацией сывороточного альбумина менее 2 г / дл. Следовательно, у таких пациентов комбинированная терапия может быть теоретически полезной [61–63]. Более того, при меньшем клиренсе креатинина требуются большие дозы диуретика для получения достаточного количества свободного несвязанного лекарственного средства в месте действия [11, 12].

Совместное применение фуросемида с альбумином было одобрено в рандомизированном контролируемом исследовании, результаты которого показали больший диурез и экскрецию натрия [64]. Мета-анализ показал, что комбинация фуросемида и альбумина у пациентов с гипоальбумином продемонстрировала значительные результаты только в течение первых 8 часов в отношении большего объема мочи и экскреции натрия. Результаты в следующие 24 часа не были значительными [65]. Другое исследование дало противоречивые результаты и пришло к выводу, что комбинации фуросемида и альбумина следует использовать только у устойчивых к диуретикам пациентов с тяжелой гипоальбуминемией [66].

Задача состоит в том, чтобы ввести правильную дозу, которая достигнет активного центра. Самая большая доза, также известная как максимальная доза, - это болюс фуросемида от 160 до 200 мг или эквивалент буметанида и торсемида. Применение таких доз дает максимальные результаты, однако следует отметить, что максимальный эффект составляет только 20% отфильтрованного натрия [11].

Имеются данные, указывающие на то, что добавление тиазидов к петлевым диуретикам увеличивает общую эффективность [11].Комбинация диуретиков метолазон-фуросемид сравнивалась с комбинацией тиазид-фуросемид, и был сделан вывод, что аналогичные результаты были получены с обеими комбинациями [67]. Выбор комбинированных диуретиков сильно зависит от фармакокинетики лекарственного средства. Действие метолазона не сильно отличается от тиазидов, за исключением того факта, что его период полувыведения намного больше и составляет до 2 дней [11]. В исследовании, посвященном оценке долгосрочного эффекта метолазона у пациентов с нефротическим синдромом, наблюдалась потеря отека и улучшение контроля артериального давления.Кроме того, добавление фуросемида усиливало диурез [68].

В проспективном исследовании по оценке лечения детей с тяжелым отеком и нефротическим синдромом у пациентов с увеличением объема использовались только диуретики, в отличие от режима диуретиков с альбумином у пациентов с сокращением объема. Обоснованием была перегрузка жидкостью, связанная с введением альбумина. Пациентам с увеличением объема вводили фуросемид внутривенно в дозе 1 мг / кг до 40 мг два раза в день и спиронолактон внутрь в дозе 2 раза.5 мг / кг на дозу, разделенную два раза в день до 100 мг. Исследование пришло к выводу, что лечение только диуретиками в детской возрастной группе было безопасным и эффективным [69]. Трое детей получали комбинацию маннита и фуросемида, что привело к многообещающим результатам в виде снижения веса на 10–30% и отека в течение недели [70].

5. Побочные эффекты диуретиков

Известно, что тиазидные диуретики вызывают гипокалиемию, которая может приводить к аритмиям [34, 35]. Гипокалиемическое состояние вызывает повышение уровня глюкозы в крови.Коррекция уровня калия устраняет эту непереносимость глюкозы. Тиазиды конкурируют с мочевой кислотой в секреции почечных канальцев, что в конечном итоге вызывает гиперурикемию. Это состояние можно контролировать, принимая препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, такие как аллопуринол, вместе с тиазидами [36]. Петлевые диуретики, как известно, вызывают интерстициальный нефрит и кожные реакции. Необходимо тщательно контролировать петли, особенно в высоких дозах, поскольку они могут вызвать временную ототоксичность. Применение петлевых диуретиков также связано с гипокалиемией, которая может вызвать сердечную аритмию и привести к смерти [37].Петлевые и тиазидные диуретики истощают организм не только от калия, но и от магния. Их синергетическое использование приводит к еще большим потерям этих катионов. Для восстановления от этих потерь используются пероральные добавки и / или калийсберегающие диуретики [11, 12]. Антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон, но не эплеренон, может вызывать гинекомастию [11, 12]. Повышенная частота гиперкалиемии наблюдалась при приеме спиронолактона. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и гинекомастия были более выраженными при использовании комбинации спиронолактона и фуросемида по сравнению с комбинацией амилорида и фуросемида [38].

Рисунок 2 иллюстрирует общие побочные эффекты основных диуретиков.


6. Выводы

Эффективный и адекватный диурез может быть достигнут у пациентов с сердечной недостаточностью, циррозом печени и нефротическим синдромом при идеальном терапевтическом подходе к терапии диуретиками. Терапия должна быть направлена ​​сначала на основной механизм заболевания, а затем на пациента [11, 12]. Каждое основное заболевание влияет на действие вводимого мочегонного средства; поэтому правильный выбор препарата имеет важное значение для успешного ведения [12].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

CV Фармакология | Диуретики

Общая фармакология

Почечная обработка натрия и воды

Чтобы понять действие диуретиков, сначала необходимо рассмотреть, как почки фильтруют жидкость и формируют мочу. Следующее обсуждение и сопровождающая иллюстрация дают простой обзор того, как почки обрабатывают воду и электролиты. Для более подробного объяснения, особенно касающегося движения ионов и жидкости по клеткам почечных канальцев, читателю следует обратиться к учебнику по физиологии.

По мере того, как кровь течет через почки, она попадает в капилляры клубочков, расположенные в коре головного мозга (внешняя зона почек). Эти капилляры клубочков очень проницаемы для воды и электролитов. Гидростатическое давление клубочковых капилляров направляет (фильтрует) воду и электролиты в пространство Боумена и в проксимальный извитый канальец (ПКТ). Около 20% плазмы, которая попадает в капилляры клубочков, фильтруется (так называемая фракция фильтрации). ПКТ, который находится в коре головного мозга, является местом транспорта натрия, воды и бикарбонатов из фильтрата (мочи) через стенку канальцев в интерстиций коры.Около 65-70% отфильтрованного натрия удаляется из мочи, обнаруживаемой в пределах ПКТ (это называется реабсорбцией натрия). Этот натрий реабсорбируется изосмотически, что означает, что каждая молекула натрия, которая реабсорбируется, сопровождается молекулой воды. По мере того, как каналец погружается в мозговой слой или среднюю зону почек, каналец становится более узким и образует петлю (Петля Генле), которая повторно входит в кору в виде толстой восходящей конечности (TAL), которая возвращается обратно к клубочку. Поскольку интерстиция мозгового вещества очень гиперосмотична, а петля Генле проницаема для воды, вода реабсорбируется из петли Генле в интерстиций мозгового вещества.Эта потеря воды концентрирует мочу в петле Генле.

TAL, непроницаемый для воды, имеет систему котранспорта, которая реабсорбирует натрий, калий и хлорид в соотношении 1: 1: 2. Приблизительно 25% натриевой нагрузки исходного фильтрата реабсорбируется в TAL. Из TAL моча течет в дистальный извитый канальец (DCT), который является еще одним местом транспорта натрия (~ 5% через котранспортер хлорида натрия) в корковый интерстиций (DCT также непроницаем для воды).Наконец, каналец снова погружается в мозговой слой в качестве собирающего протока, а затем в почечную лоханку, где он соединяется с другими собирающими протоками, чтобы выйти из почки в виде мочеточника. Дистальный сегмент DCT и верхний собирательный канал имеют транспортер, который реабсорбирует натрий (около 1-2% отфильтрованной нагрузки) в обмен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой. Об этом транспортере важно отметить две вещи. Во-первых, его активность зависит от концентрации натрия в канальцах, поэтому, когда натрия высокий, больше натрия реабсорбируется, а больше ионов калия и водорода выводятся.Во-вторых, этот переносчик регулируется альдостероном, минералокортикоидным гормоном, секретируемым корой надпочечников. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия, что также увеличивает потерю ионов калия и водорода с мочой. Наконец, вода реабсорбируется в собранном протоке через специальные поры, деятельность которых регулируется антидиуретическим гормоном, который выделяется задней долей гипофиза. АДГ увеличивает проницаемость собирательного канала для воды, что приводит к усилению реабсорбции воды, более концентрированной мочи и уменьшению оттока мочи (антидиурез).Почти весь первоначально отфильтрованный натрий реабсорбируется почками, так что в конечной моче остается менее 1% первоначально отфильтрованного натрия.

Механизмы действия диуретических препаратов

Мочегонные препараты увеличивают диурез почками (т. Е. Способствуют диурезу). Это достигается путем изменения того, как почки обрабатывают натрий. Если почки выделяют больше натрия, выведение воды также увеличится. Большинство диуретиков вызывают диурез, подавляя реабсорбцию натрия в различных сегментах почечной канальцевой системы.Иногда назначают комбинацию двух диуретиков, потому что это может быть значительно более эффективным, чем любое соединение по отдельности (синергетический эффект). Причина этого в том, что один сегмент нефрона может компенсировать измененную реабсорбцию натрия в другом сегменте нефрона; следовательно, блокирование нескольких участков нефронов значительно повышает эффективность.

Петлевые диуретики подавляют котранспортер натрия-калия-хлорида в толстой восходящей конечности (см. Рисунок выше).Этот транспортер обычно реабсорбирует около 25% нагрузки натрия; следовательно, ингибирование этого насоса может привести к значительному увеличению концентрации натрия в дистальных канальцах, снижению гипертонуса окружающей интерстиции и меньшей реабсорбции воды в собирательном канале. Это измененное обращение с натрием и водой приводит как к диурезу (увеличению потери воды), так и к натрийурезу (увеличению потери натрия). Воздействуя на толстую восходящую конечность, которая обрабатывает значительную часть реабсорбции натрия, петлевые диуретики являются очень мощными диуретиками.Эти препараты также индуцируют синтез простагландинов в почках, что способствует их почечному действию, включая увеличение почечного кровотока и перераспределение почечного коркового кровотока.

Тиазидные диуретики , которые являются наиболее часто используемыми диуретиками, подавляют переносчик хлорида натрия в дистальных канальцах. Поскольку этот переносчик обычно реабсорбирует только около 5% отфильтрованного натрия, эти диуретики менее эффективны, чем петлевые диуретики в обеспечении диуреза и натрийуреза.Тем не менее, они достаточно сильны, чтобы удовлетворить многие терапевтические потребности, требующие применения мочегонных средств. Их механизм зависит от производства простагландинов почками.

Поскольку петлевые и тиазидные диуретики увеличивают доставку натрия к дистальному сегменту дистального канальца, это увеличивает потерю калия (потенциально вызывая гипокалиемию ), потому что повышение концентрации натрия в дистальных канальцах стимулирует чувствительный к альдостерону натриевый насос для увеличения реабсорбции натрия взамен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой.Повышенная потеря ионов водорода может привести к метаболическому алкалозу . Часть потерь калия и иона водорода петлевыми и тиазидными диуретиками является результатом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая происходит из-за снижения объема крови и артериального давления. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия и увеличивает выведение ионов калия и водорода с мочой.

Существует третий класс мочегонных средств, именуемый калийсберегающими диуретиками .В отличие от петлевых и тиазидных диуретиков, некоторые из этих препаратов не действуют напрямую на транспорт натрия. Некоторые препараты этого класса противодействуют действию альдостерона ( антагонистов рецепторов альдостерона ) на дистальный сегмент дистального канальца. Это приводит к тому, что больше натрия (и воды) попадает в собирательный канал и выводится с мочой. Их называют K + -берегающие диуретики, потому что они не вызывают гипокалиемии, как петлевые и тиазидные диуретики. Причина этого заключается в том, что за счет ингибирования чувствительной к альдостерону реабсорбции натрия этот переносчик обменивает меньшее количество ионов калия и водорода на натрий, и, следовательно, меньше калия и водорода теряется с мочой.Другие калийсберегающие диуретики напрямую ингибируют натриевые каналы, связанные с альдостерон-чувствительным натриевым насосом, и поэтому оказывают такое же действие на ионы калия и водорода, как антагонисты альдостерона. Их механизм зависит от производства простагландинов почками. Поскольку этот класс диуретиков относительно слабо влияет на общий баланс натрия, они часто используются в сочетании с тиазидными или петлевыми диуретиками для предотвращения гипокалиемии.

Ингибиторы карбоангидразы ингибируют транспорт бикарбоната из проксимальных извитых канальцев в интерстиций, что приводит к меньшей реабсорбции натрия на этом участке и, следовательно, к большей потере натрия, бикарбоната и воды с мочой.Это самые слабые из мочегонных средств, которые редко используются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Их основное применение - лечение глаукомы.

Сердечно-сосудистые эффекты диуретиков

Благодаря влиянию на баланс натрия и воды диуретики уменьшают объем крови и венозное давление. Это снижает наполнение сердца (преднагрузку) и, по механизму Франка-Старлинга, уменьшает ударный объем желудочков и сердечный выброс, что приводит к падению артериального давления. Снижение венозного давления снижает гидростатическое давление капилляров, что снижает фильтрацию капиллярной жидкости и способствует реабсорбции капиллярной жидкости, тем самым уменьшая отек, если он присутствует.Есть некоторые свидетельства того, что петлевые диуретики вызывают расширение вен, что может способствовать снижению венозного давления. Длительное употребление диуретиков приводит к снижению системного сосудистого сопротивления (по неизвестным механизмам), что помогает поддерживать снижение артериального давления.

Терапевтическое использование

Гипертония

Большинство пациентов с артериальной гипертензией, из которых 90-95% имеют гипертензию неизвестного происхождения (первичная или эссенциальная гипертензия), эффективно лечатся диуретиками.Антигипертензивная терапия диуретиками особенно эффективна в сочетании с пониженным потреблением натрия с пищей. Эффективность этих препаратов определяется их способностью снижать объем крови, сердечный выброс и, при длительной терапии, системное сопротивление сосудов. Тиазидные диуретики, особенно хлорталидон, считаются «терапией первой линии» при гипертонии 1 стадии. Калийсберегающие, альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон или эплеренон) используются при вторичной гипертензии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, а иногда в качестве дополнения к тиазидным препаратам при первичной гипертензии для предотвращения гипокалиемии.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает повышенную задержку натрия и воды почками. Это, в свою очередь, увеличивает объем крови и способствует повышению венозного давления, связанного с сердечной недостаточностью, что может привести к отеку легких и системному отеку. Основное применение диуретиков при сердечной недостаточности - уменьшение легочной и / или системной заложенности и отека, а также связанных с ними клинических симптомов (например, одышки - одышки).Длительное лечение диуретиками может также уменьшить постнагрузку на сердце, способствуя системной вазодилатации, что может привести к улучшению выброса желудочков.

При лечении сердечной недостаточности диуретиками следует проявлять осторожность, чтобы не выгружать слишком большой объем, поскольку это может снизить сердечный выброс. Например, если давление заклинивания легочных капилляров составляет 25 мм рт. Ст. (Точка A на рисунке) и имеется застой в легких, диуретик может безопасно снизить это повышенное давление до определенного уровня (например,, 14 мм рт. Ст .; точка B на рисунке), что снизит легочное давление без ущерба для ударного объема желудочка. Причина этого в том, что сердечная недостаточность, вызванная систолической дисфункцией, связана с пониженной, сглаженной кривой Франка-Старлинга. Однако, если объем будет уменьшен слишком сильно, ударный объем упадет, потому что сердце теперь будет работать на восходящей ветви отношений Франка-Старлинга. Если сердечная недостаточность вызвана диастолической дисфункцией, диуретики следует применять очень осторожно, чтобы не нарушить наполнение желудочков.При диастолической дисфункции наполнение желудочков требует повышенного давления наполнения из-за пониженной податливости желудочков.

Большинству пациентов с сердечной недостаточностью назначают петлевые диуретики, поскольку они более эффективно выводят натрий и воду, чем тиазидные диуретики. При сердечной недостаточности легкой степени можно использовать тиазидные диуретики. Калийсберегающие, альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон) все чаще используются при сердечной недостаточности.

Отек легких и системный

Капиллярное гидростатическое давление и, следовательно, капиллярная фильтрация жидкости сильно зависит от венозного давления (щелкните здесь, чтобы узнать больше).Следовательно, диуретики, уменьшая объем крови и венозное давление, понижают гидростатическое давление капилляров, что снижает чистую фильтрацию капиллярной жидкости и отек тканей. Поскольку левожелудочковая недостаточность может вызвать опасный для жизни отек легких, большинство пациентов с сердечной недостаточностью лечат петлевым диуретиком для предотвращения или уменьшения отека легких. Диуретики также можно использовать для лечения отека ног, вызванного правосторонней сердечной недостаточностью или венозной недостаточностью конечностей.

Специальные препараты

Конкретные препараты, входящие в пять классов диуретиков, перечислены в следующей таблице.См. Www.rxlist.com для получения более подробной информации об отдельных диуретиках.

Класс Специальные препараты Комментарии
Тиазид хлоротиазид
хлорталидон длительный период полураспада; тиазидоподобен по действию, а не по структуре
гидрохлоротиазид препарат-прототип;
гидрофлуметиазид
индапамид тиазидоподобное действие, а не структура
метилотиазид
метолазон тиазидоподобное действие, а не структура
политиазид
Петля буметанид
этакриновая кислота
фуросемид
торсемид
K + - запасной амилорид дистальный каналец Na + ингибитор канала
эплеренон антагонист рецептора альдостерона; меньше побочных эффектов, чем у спиронолактона
спиронолактон антагонист рецептора альдостерона; побочный эффект: гинекомастия
триамтерен дистальный каналец Na + ингибитор канала
Ингибиторы СА ацетазоламид препарат-прототип; не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности
дихлорфенамид не используется для лечения гипертонии или сердечной недостаточности
метазоламид не используется для лечения гипертонии или сердечной недостаточности

Побочные эффекты и противопоказания

Самая важная и частая проблема с тиазидными и петлевыми диуретиками - гипокалиемия.Иногда требуется лечение добавками калия или калийсберегающими диуретиками. Потенциально серьезным побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия. Другие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия перечислены ниже:

Класс Неблагоприятные побочные эффекты Взаимодействие с другими лекарствами
Тиазид
  • гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • обезвоживание (гиповолемия), ведущее к гипотензии
  • гипонатриемия
  • гипергликемия у диабетиков
  • гиперхолестеринемия; гипертриглицеридемия
  • повышенное содержание липопротеинов низкой плотности
  • гиперурикемия (в малых дозах)
  • азотемия (у больных почечной недостаточностью)
  • гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • Нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
  • бета-адреноблокаторы: потенцируют гипергликемию, гиперлипидемии
  • ,00
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
Петля
  • гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • гипомагниемия
  • гиперурикемия
  • обезвоживание (гиповолемия), ведущее к гипотензии
  • дозозависимая потеря слуха (ототоксичность)
  • гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
  • аминогликозиды: усиливают ототоксичность, нефротоксичность
K + - запасной
  • гиперкалиемия
  • метаболический ацидоз
  • гинекомастия (антагонисты альдостерона)
  • Проблемы с желудком, включая язвенную болезнь
  • Ингибиторы АПФ: потенцируют гиперкалиемию
  • Нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
Ингибиторы карбоангидразы
  • гипокалиемия
  • метаболический ацидоз

Пересмотрено 17.11.2017

.

Кардиологические мочегонные средства 3 - примечания к экзамену 2 - PHAR 100 - SLU

Определите и опишите пять основных категорий диуретиков и самые распространенные названия диуретиков
  - 1. Высокопоточные (петлевые) диуретики. - Фуросемид (Лазикс) - MOA: действует на восходящую петлю Генле, чтобы блокировать реабсорбцию - Кинетика: быстрое начало, перорально 60 мин, в / в 5 мин. - ТУ: Препарат выбора при быстром диурезе, отеке легких - слева двусторонняя сердечная недостаточность, лимфедема, почечная недостаточность, гипертония - НЯ: снижение АД и электролитов, ототоксичность (потеря слуха), высокая сахар в крови (проблема с мочегонными средствами), гиперурикемия (мочевая кислота, тело выпускает жидкость, но удерживает кислоту) - Лекарственные взаимодействия: дигоксин, ототоксические препараты, литий, антигипертензивные средства, нестероидные противовоспалительные лекарства (действуют как диуретики) - Применение: перорально, в / в. - ДРУГИЕ препараты: буметанид - Значение для медсестер - контролировать АД, диета с высоким содержанием калия, контролировать задержку жидкости (отек), признаки обезвоживание (снижение АД и высокий ЧСС), мониторинг сыворотки электролиты, калиевые добавки (таблетки), принимать во время еды, медленно меняйте положение (низкое АД), сообщайте +/- 2 фунта - 2.Тиазиды и родственные диуретики - также известные как бензотиадиазиды - Повышает уровень мочевой кислоты и глюкозы - Гидрохлоротиазид (HCTZ, гидродиурил) - Наиболее широко используется - MOA: ранний сегмент дистального извитого канальца, блокирует реабсорбцию натрия  
.

Сердечная недостаточность (ХСН, сердечная недостаточность) и отек легких

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
  • COVID-19
    • Ресурсы по COVID-19
    • Концептуальная карта COVID-19
    • COVID-19 Осложнения
    • Видеокурс по COVID-19
    • Интерактивные досье по COVID-19
    • Студенты: советы по обучению дома
    • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
    • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
  • СТУДЕНТОВ
    • Lecturio Medical
    • Lecturio Nursing
    • Медицинский осмотр
    • USMLE Шаг 1
    • USMLE Step 2
    • COMLEX Уровень 1
    • COMLEX Уровень 2
    • MCAT
    • Больше экзаменов
      • MCCQE Часть 1
      • AMC CAT
      • ПЛАБ
    • Медицинские курсы
    • Доврачебная
    • Доклинические исследования по субъектам
    • Доклинические по системам
    • Клинические знания
  • УЧРЕЖДЕНИЙ
.

Смотрите также