Мочегонные средства при отеках


Лучшие мочегонные средства при отеках

Рядовому покупателю нелегко выбрать оптимальное мочегонное средство, когда прилавки аптек заполнены ими: растворы для инъекций, таблетки, капсулы, чаи и сборы. Предлагаем вниманию читателей обзор на наиболее популярные и доступные мочегонные средства при отеках.

Каким должно быть идеальное мочегонное средство

Самое лучшее мочегонное средство должно отвечать наибольшему количеству требований, выдвигаемых к подобным средствам. К таковым относятся:

  1. Эффективность в кратчайшие сроки.

  2. Продолжительный эффект.

  3. Отсутствие или минимальное количество побочных эффектов.

  4. Оптимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами (не должны угнетать эффекты друг друга или образовывать токсические соединения).

  5. Минимальное количество ограничений к использованию.

  6. Доступная цена.

Внимание! На данный момент не разработано ни одного мочегонного средства, идеально подходящего под перечисленные параметры. Каждый препарат обладает рядом побочных эффектов и имеет свои противопоказания, поэтому перед использованием того или иного средства, рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Обзор мочегонных средств с их кратким описанием и стоимостью

Ниже будет указано название препарата, фармакотерапевтическую группу, к которой они относятся, особенности воздействия лекарственного средства на организм, возможные побочные эффекты от его применения. Также будут указаны группы лиц, которым следует с осторожностью применять определенные мочегонные лекарства или которым его использование запрещено.

Фуросемид

Относится к петлевым диуретикам, выпускаемым в виде инъекционных растворов и в таблетках. Фуросемид – это сильное мочегонное средство кратковременного действия, поэтому применяется в тяжелых случаях, для снижения артериального давления. Активно выводит из организма натрий – не рекомендован для длительного применения. Больным с патологией почек или печени препарат следует назначать с осторожностью. Цена – 70-150 р.

Лазикс

Средство является высокоактивным петлевым мочегонным препаратом, действие которого связано с торможением всасывания натрия и хлора в почечных петлях Генле. Препарат является аналогом Фуросемида – особенности действия лекарств на организм человека сходны. Производят в виде таблеток и растворов для инъекционного применения. Стоимость – 200-400 р.

Торасемид

Мочегонная активность препарата выраженная, но слабее, чем у Фуросемида, поэтому лекарство применяется намного шире. Относятся к одной фармакологической группе (петлевых диуретических средств) – механизм воздействия на почечный петельный аппарат одинаковый. Побочные эффекты сходные, как и у всех петлевых мочегонных средств. Стоимость – 250-1100 р.

Бритомар

Является зарубежным аналогом Торасемида – действует на почки одинаково. Выпускается в форме таблеток для перорального приема. Отличительная особенность – таблетки обладают пролонгированным (длительным) эффектом за счет медленного выделения активного вещества – таблетки рекомендованы для устранения отеков. Побочные явления от применения одинаковы для всей диуретической группы. Цена – 350-500 р.

Диувер

Используются мочегонные таблетки при отеках, вызванных застойной сердечной недостаточностью. Активным веществом препарата является Торасемид, относящийся к диуретикам петлевого воздействия. Лекарственное средство выводит из организма ионы натрия и хлора, что, при длительном применении, приводит к развитию гиперкалиемии – потенциально опасного для жизни состояния. Стоит – 380-560 р.

Сутрилнео

Является таблетированным препаратом на основе Торасемида, обладающим длительным действием – пролонгированные мочегонные препараты при отеках ног являются оптимальным способом решения проблемы. С особой осторожностью следует применять лицам с болезнями печени и почек, а также при сочетанном использовании сердечным препаратов. Цена – 500-700 р.

Торадив

Украинский мочегонный лекарственный препарат, выпускаемый в таблетированном виде и в форме инъекционного раствора, основным действующим средством которого является Торасемид. В связи с этим, действие на почки одинаково для всех лекарств на основе Торасемида. Обладает характерными для всей группы препаратов побочными эффектами. Стоит – 380-530р.

Торарен

Главным действующим веществом препарата является Торасемид. Наилучший мочегонный эффект от использования Торарена наступает в течение первых 2-3 ч после применения и остается на постоянном уровне до 12 ч от момента поступления в организм. Торарен показан для применения с целью устранения и профилактики развития отеков и выпотов при сердечной недостаточности. Стоимость – 190-270 р.

Трифас

Безопасное мочегонное средство, действующим вещество которого является Торасемид, выпускаемое в виде таблеток и растворов. Для устранения отеков на конечностях применяется препарат в таблетированой форме, раствор Трифаса используют, чтоб убрать отеки с внутренних органов или для снижения артериального давления, при сердечной недостаточности. Помимо противопоказаний, характерных для всей группы лекарств, средство запрещено к использованию при лактации. Цена – 400-1200р.

Гидрохлортиазид

Является основным препаратом из фармацевтической группы тиазидных диуретиков (действующее вещество многих из них), обладающих умеренно выраженным диуретическим эффектом. Действие лекарства отличается от действия петлевых диуретиков, поэтому препараты на его основе безопасные при долговременном применении. Особенностью средства является необходимость длительного использования (не менее месяца) для наступления терапевтического эффекта. Стоимость – 60-100р.

Гидросалуретил

Испанский аналог Гидрохлортиазида – безвредное средство при долговременном использовании (в отличие от петлевых диуретиков). Назначается для устранения явлений отечности и выпотов при хронической сердечной, печеночной или почечной недостаточности, артериальной гипертензии, а также при других заболевания (несахарном диабете, мочекаменной болезни, ожирении). Также Гидросалуретил показан при субкомпенсированной глаукоме. Стоимость – 300-600р.

Гипотиазид

Венгерский мочегонный препарат с главным активным веществом Гидрохлортиазидом. Хорошее средство для длительного применения с целью устранения отеков, развивающихся при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени и почек, менструации, после приема глюкокортикостероидных препаратов. Также используется при лечении несахарного диабета, гиперкальциурии (чрезмерном выведении кальция с мочой) и артериальной гипертензии. Стоит – 200-370р.

Индапамид

Относится к сульфамидным диуретикам (является основным представителем группы) – классу нетиазидных мочегонных с умеренным диуретическим эффектом. В связи с особенностями строения молекул, препараты на основании Индапамида лучше подходят для пациентов с сочетанием сердечной недостаточности и артериальной гипертензией. Не обладает центральными эффектами, подходит при нарушениях почечной функции, но для развития стойкого эффекта, необходимо принимать не менее 2-х месяцев подряд. Цена – 150-370р.

Акутер-Сановель

Таблетированное мочегонное средство на основании Индапамида (в 1 таблетке 1,5 мг), назначаемое при высоком артериальном давлении и хронической сердечной недостаточности. При увеличении дозы возрастает диуретический эффект, но не изменяется влияние на артериальное давление (характерно для средств на основании Индапамида). Развитие побочных эффектов напрямую связанно с применяемой дозой. Стоимость – 290-450р.

Арифон Ретард

Мочегонное средство, в составе которого находится Индапамид, обладающее долговременным (пролонгированным) эффектом – действует в течение суток. Основным эффектом от применения является антигипертензивный (снижение артериального давления), диуретический эффект развивается при увеличении дозировки, за счет реабсорбции натрий-ионов в корковом участке почек. Максимально препарат накапливается в плазме через 12 ч после применения. Цена – 300-600р.

Вазопамид

Представляет собой Индапамид в виде таблеток с пролонгированным эффектом (антигипертензивный эффект удерживается до суток от момента употребления, диуретический заметно ослабевает). Применение препарата противопоказано больным с явлениями тяжелой почечной недостаточности, тяжелых поражениях печени, в т. ч. печеночной энцефалопатии (поражение ядер головного мозга), недостаточном количестве калия в крови. Риск развития побочных эффектов возрастает при увеличении дозировки. Стоимость – 200-320р.

Индабрю

Мочегонный лекарственный препарат на основании Индапамида, обладающий умеренным диуретическим эффектом. Препарат действует на сердечно-сосудистую систему и на почки, благодаря чему развивается хороший антигипертензивный и менее выраженный мочегонный эффект. Лекарственное средство показано для применения в течение длительного времени пациентам с поражением сердечно-сосудистой системы. Стоимость – 300-500р.

Индап

Таблетированное лекарственное средство, выпускаемое в дозировке 1,25 и 2,5 мг с Индапамидом, содержащее 1,25 или 2,5 мг активного вещества. Достоинством препарата является возможность его применения у пациентов, находящихся на гемодиализе. Индапам необходимо применять в течение длительного времени, в связи с накоплением его в организме для развития стойкого терапевтического эффекта. Цена – 250-400р.

Индапен

Польский препарат, главным веществом которого является Индапамид, выпускаемый в форме обычных и пролонгированных таблеток (действет до суток и носит название Индапен SR). Для наступления выраженного терапевтического эффекта необходим регулярный прием таблеток в течение недели, при дальнейшем приеме лекарственное средство не накапливается в организме. Особенностью является риск развития нежелательных эффектов при превышении средних дозировок. Стоимость – 220-500р.

Индатенс

Также относится к группе препаратов на основании Индапамида. При рекомендованной дозировке в 2,5 мг обладает выраженным воздействием на артериальное давление и незначительным мочегонным эффектом, поэтому, в первую очередь, рекомендован больным с поражением сердечно-сосудистой системы, и лишь потом – с болезнями почек, печени или глаукомой. Требуется долговременное и регулярное применение. Цена – 340-520р.

Индапресс

Таблетки для внутреннего применения, содержащие Индапамид в дозировке 2,5 мг. Является производным бензамидов, которое обладает ярко выраженным влиянием на сердечно-сосудистую систему и менее выраженным на почечную кору. Для развития максимального эффекта препарат нужно применять регулярно не менее 2-3 недель, после чего в течение 12 ч после использования развивается выраженная стойкая антигипертензивная и диуретическая активность. Запрещено применять беременным и кормящим женщинам, а также лицам младше 16 летнего возраста. Стоимость – 190-340р.

Триамтерен

Является представителем калийсберегающих (не выводит из организма с мочой калий) диуретических средств, благодаря чему калийсберегающие препараты лишены ряда побочных эффектов и являются наиболее безопасными фармацевтическими мочегонными средствами. Лекарство снижает обмен водорода на калий и натрий, из-за чего калий не выводится из организма. Противопоказано применять при тяжелых нарушениях почечной функции, остром гломерулонефрите, тяжелых поражениях печени, подагре. Стоит – 1000-2000 р.

Спиронолактон

Мочегонное средство, являющееся конкурентным антагонистом альдостерона, влияющее на дистальные почечные канальцы, в результате чего подавляется задержка натрия, калия и воды – помимо мочегонного, развивается и гипотензивный эффект. Помимо устранения отеков при сердечной недостаточности, применяется при первичном гиперальдостеронизме, циррозе печени, гипокалиемии. Стоимость – 200-530 р.

Верошпирон

Является аналогом Спиронолактона, выпускаемом в таблетках или капсулах с содержанием активного вещества от 25 до 100 мг. Максимальная активность лекарственного средства наблюдается через 6-7 ч после применения, эффект длится в течение суток и более. Препарат противопоказан при повышенном содержании калия и натрия, Адиссоновой болезни, беременности и лактации, острой почечной недостаточности. Цена – 140-380 р.

Декриз

Также относится к калийсберегающим диуретикам, ингибирует альдостерон, в роли активного вещества выступает Эплеренон. Применяется, в основном, пациентами с сердечно-сосудистой недостаточностью, перенесшими инфаркт миокарда, с целью влияния на сердечную мышцу, улучшения коронарного кровотока. Запрещено использовать при тяжелой почечной недостаточности и в комбинации с определенными сердечными препаратами. Стоит – 1200-2400 р.

Важно! При использовании лекарственного средства необходимо придерживаться диеты, исключающей продукты со значительным содержанием калия. Для уточнения перечня продуктов обратитесь к врачу.

Эплепрес

Украинский препарат, активным компонентом которого является Эплеренон. Лекарство обладает выборочным действием на рецепторы к определенным гормонам надпочечников, тем самым влияет на их обмен, уровень артериального давления и мочевыделения. Применяется в сочетании с другими препаратами для лечения сердечно-сосудистой патологии. Стоимость – 550-1000 р.

Амилорид

Препарат активен в дистальном канальцевом аппарате (находится в периферических отделах почек), приводит к усиленному выделению хлора и натрия, снижает выделения калия. По степени выраженности мочегонного эффекта слабее, чем диуретические средства из тиазидной группы. Начинает действовать через 2 ч после применения, длительность эффекта – до суток. Стоит – 240-410 р.

Натуральные мочегонные средства

Лечебные травы являются основными природными диуретиками. Но перед их использованием нужно знать, что мочегонные травы при отеках ног помогают лишь в легких случаях. Поэтому при выраженном или распространенном процессе необходимо применять фармацевтические препараты. Также крайне нежелательно заниматься самолечением, поскольку применение мочегонных трав при наличии ряда патологий категорически запрещено. Из трав, обладающих диуретическим эффектом, готовят:

  • настойки;

  • настои;

  • чаи;

  • отвары.

Также в аптеках широко представлены специальные диуретические сборы, в состав которых входит сразу несколько лечебных растений с похожим эффектом. Альтернативой аптечным средствам является самостоятельное собирание лекарственных трав, однако заниматься этим можно лишь при наличии необходимых навыков и опыта. Крайне не желательно приобретать лекарственные травы у случайных лиц и на стихийных рынках.

Брусничные листья

Отвар или чай на основании листьев брусники обладает умеренным мочегонным эффектом. Средство начинает действовать через 2-4 часа после употребления (скорость наступления эффекта зависит от количества выпитого напитка и его крепости). Ввиду мягкого воздействия на организм средство подходит беременным и кормящим женщинам, но его следует с осторожностью применять лицам с заболеваниями почек. Цена – 150-270 р.

Плоды можжевельника

Природное диуретическое средство, используемое при отеках, связанных с нарушением функции почек или сердца, обладающее выраженным эффектом. Используется настой из 1 ст. ложки предварительно измельченных плодов, которые нужно залить 200 мл теплой воды и греть на водяной бане 20 мин. Применяют внутрь по 20-30 мл после употребления пищи (3-5 раз в сутки). Цена – 200-300р.

Цветы и листья ромашки

Чай из цветов и листьев ромашки – проверенные временем народные средства для устранения отечности на ногах. Необходимо 2-4 ст. ложки растения заварить в 300-400 мл воды и дать полученному чаю настояться не менее 12-15 ч. После чего напиток можно употреблять по 1 стакану 3-5 раз в течение дня, лучше в течение получаса после приема пищи. Стоимость – 60-110 р.

Трава златотысячника

Отвар, настой или настойка из травы златотысячника обладает мочегонным эффектом, обладающим от легкой до умеренной степени выраженности (в зависимости от формы приготовления). Использовать растение запрещено во время беременности и лактации, лицам младше 12 летнего возраста, пациентам с язвенной болезнью и гастритом с повышенной кислотностью. Стоимость – 100-230 р.

Полевой хвощ как мочегонное

Такая трава, как хвощ полевой обладает сильным мочегонным и противовоспалительным действием благодаря наличию в растении кремниевой кислоты, флаваноидов, каротина, эфирных масел и аскорбиновой кислоты. Применяется отвар на основании 2-3 ст. ложек растения и 300 г кипятка, настоянный в течение 30-40 мин на слабом огне. Употребляют 1 ст. ложку отвара 3-5 раз в течение дня. Цена – 50-130 р.

Специальные мочегонные сборы

В аптеках продаются специальные растительные сборы, в состав которых входит сразу несколько растений, обладающих мочегонным действием (усиливают друг друга или способствуют усвоению активных веществ). В аптеках представлены мочегонные сборы №1-3, обладающие различным по выраженности мочегонным эффектом, поэтому перед покупкой следует проконсультироваться со специалистом. Стоимость – 90-230 р.

Важно! Растительные мочегонные средства, хоть и обладают менее выраженным, по сравнению с медикаментозными препаратами, эффектом, могут нанести существенный вред здоровью. Поэтому настоятельно рекомендуем обратиться за помощью к врачу – он подскажет, какие мочегонные средства подходят в том или ином случае.

Какое мочегонное лучше выбрать

Чтобы выбрать оптимальное средство, нужно знать какое действие у того, или иного мочегонного средства. Фармацевтические препараты, из-за различия активных компонентов, существенно разняться по механизму действия и влиянию на организм. Кроме того, они обладают рядом побочных эффектов. Так петлевые диуретики противопоказаны для длительного применения, иначе существует высокий риск развития опасных состояний. Тиазидные препараты эффективны лишь при долговременном использовании и также имеют серьезные побочные эффекты. Исходя из этого, лучшими мочегонными средствами для устранения отеков, не связанными с острыми и тяжелыми состояниями, являются калийсберегающие диуретики.

Лучшее народное диуретическое средство – мочегонный сбор. Поскольку он состоит из нескольких компонентов, что позволяет достигать лучшего результата, чем при применении настоя или другого средства из одного растения. Связано это с сочетанным воздействием компонентов сбора. Но эффективность природных средств низка, по сравнению с фармацевтическими диуретическими препаратами. Поэтому рекомендовать их мы не можем.

Учитывая скорость наступления эффекта, его выраженность и длительность действия, из петлевых диуретических препаратов лучше использовать средства пролонгированного действия – Верошпирон, Амилорид, Спиронолактон. Среди перечисленных препаратов наиболее доступная цена у Верошпирона. Поэтому, рассматривая соотношение цены и качества, он является оптимальным фармацевтическим мочегонным средством.

(OTC) Безрецептурные диуретики от отеков

Полезны ли безрецептурные диуретики при отеках? Давайте узнаем.

Диуретики - это вещества, которые помогают избавиться от задержки воды в организме при мочеиспускании. Их можно принимать в виде безрецептурных диуретиков, гомеопатических и лечебных трав.

Есть также определенные продукты, которые обладают мочегонными свойствами, способствующими образованию мочи.Независимо от источника мочегонные средства помогают предотвратить задержку жидкости (отек).

В этой статье мы обсудим мочегонные средства, отпускаемые без рецепта, и их эффективность при лечении отеков.

Диуретики работают, заставляя почки выводить больше натрия с мочой. Затем организм создает баланс для этого повышенного количества натрия, добавляя больше жидкости в мочу из кровотока в процессе образования мочи.

Безрецептурные диуретики, содержащие кофеин (диурекс), используются для облегчения симптомов, связанных с отеком или задержкой воды.При более тяжелых отечных состояниях может потребоваться медицинская помощь.

Лечение отеков лекарствами, отпускаемыми по рецепту, ограничивается использованием диуретиков, обычно называемых «водными таблетками».

Часто используемые агенты включают тиазидные диуретики, петлевые диуретики; и калийсберегающие диуретики.

Безрецептурные диуретики, такие как памабром (Аквабан), могут помочь уменьшить задержку воды, вызванную предменструальным синдромом (ПМС).

Существует 3 основных класса диуретиков, применяемых при лечении отеков.Это петлевые диуретики, тиазидные диуретики и калийсберегающие диуретики.

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики действуют на восходящую часть петли Генле нефронов почек. Там они подавляют симпортер натрия / калия / хлорида, который является переносчиком, ответственным за реабсорбцию ионов натрия, калия и хлорида обратно в кровоток.

Подавляя этот симпортер, петлевые диуретики предотвращают реабсорбцию ионов натрия и, таким образом, повышают концентрацию электролитов в жидкости, проходящей через нефрон.В концентрированном состоянии вода не может попасть из нефрона обратно в кровоток.

Следовательно, подавляя реабсорбцию натрия, петлевые диуретики способствуют потере большего количества воды в виде мочи. Петлевые диуретики увеличивают объем мочи и частоту мочеиспусканий. С помощью этого механизма они уменьшают количество жидкости, удерживаемой в организме, избавляясь от воды, проходящей через почки.

Они также уменьшают объем крови, так как количество воды, реабсорбированной в кровь, уменьшается.Меньший объем крови напрямую означает более низкое кровяное давление. Следовательно, мочегонные средства тоже являются полезными гипотензивными средствами.

Однако петлевые диуретики предотвращают реабсорбцию других важных минералов, кроме натрия. Они также способствуют выведению из организма ионов калия, кальция и магния.

Тиазидные диуретики

Все тиазидные диуретики химически схожи. Они действуют на дистальные извитые канальцы, где ингибируют симпортер, подобный тому, который подавляется петлевыми диуретиками.

Тиазиды, таким образом, обладают действием, аналогичным эффектам петлевых диуретиков. Они подавляют реабсорбцию натрия и воды. К сожалению, они также подавляют реабсорбцию калия. Однако они экономят ионы кальция.

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики известны тем, что не ингибируют реабсорбцию калия, вымывая натрий и воду. Они особенно полезны для людей с высоким риском гипокалиемии (низкий уровень калия).

Существует два типа калийсберегающих диуретиков. Есть лекарства, такие как спиронолактон, который ингибирует альдостерон, и есть другие, такие как амилорид, которые просто подавляют натриевые насосы.

Спиронолактон и другие калийсберегающие диуретики этого класса действуют на кортикостероидный гормон, вырабатываемый ренин-ангиотензиновой системой. Эта система активируется в мозге и в результате каскадной реакции приводит к секреции альдостерона надпочечниками.

Альдостерон затем попадает в нефроны почек, где способствует задержке воды и, как следствие, отеку.Спиронолактон блокирует действие альдостерона и таким образом избавляется от отеков.

Амилорид и другие препараты этого класса, с другой стороны, избирательно воздействуют на натриевые насосы. Таким образом, амилорид не влияет на реабсорбцию калия. Он только подавляет реабсорбцию натрия и, как следствие, воды.

Диуретики, отпускаемые без рецепта, считаются вполне безопасными. Это могут быть гомеопатические средства, пищевые продукты, таблетки, травы, чаи и т. Д. Диуретики безопасны при приеме в рекомендуемых дозах под наблюдением врача.

Передозировка может привести к побочным эффектам, таким как кожная сыпь, нарушения сна, дефицит железа и т. Д. Иногда эти диуретики могут мешать обычному приему лекарств и создавать проблемы со здоровьем.

Точно так же удаление излишков воды может уменьшить количество необходимых витаминов и минералов в организме, что приведет к нехватке питательных веществ.

Диуретики, отпускаемые без рецепта, нельзя назначать маленьким детям, беременным и кормящим женщинам. Хотя они не токсичны, они могут взаимодействовать с некоторыми лекарствами.

Таким образом, всегда безопасно проконсультироваться со своим врачом, прежде чем выбирать безрецептурные диуретики.

Петлевые диуретики, такие как Лазикс (фуросемид), являются наиболее часто используемыми диуретиками. Они особенно эффективны для пациентов с отеками, которые также страдают почечной недостаточностью, циррозом печени, сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом.

Однако петлевые диуретики вызывают потерю из организма важных минералов, таких как калий и кальций. Калий необходим для здоровья сердечно-сосудистой системы и нервной системы, в то время как кальций необходим для здоровья костей.

Следовательно, петлевые диуретики могут вызывать симптомы, связанные с гипокалиемией и гипокальциемией. Когда необходимо принимать петлевые диуретики в течение длительного периода времени, рекомендуется принимать кальций, но более срочно - добавки калия.

Особый состав Lasix (Lasix K) включает калиевую соль, которая может поставлять калий в качестве добавки.

Другие побочные эффекты петлевых диуретиков включают головокружение, повышенное отложение мочевой кислоты, желтуху и временную потерю слуха.

Тиазиды также являются очень эффективными диуретиками. Однако у них есть несколько своеобразных побочных эффектов.

Тиазиды препятствуют контролю глюкозы и поэтому не рекомендуются пациентам с диабетом, которые также лечат отек. Тиазидные диуретики также способствуют накоплению мочевой кислоты. Это может усугубить подагру у пациентов с отеками, страдающих этим заболеванием.

Кроме того, тиазиды обычно не рекомендуются беременным женщинам.

Другие побочные эффекты тиазидных диуретиков включают нечеткое зрение, высокий уровень холестерина и аллергическую реакцию на тиазиды.

Калийсберегающие диуретики могут вызывать гиперкалиемию, онемение, летаргию, спутанность сознания и проблемы с дыханием.

Хотя каждый класс диуретиков имеет свой собственный набор побочных эффектов, некоторые побочные эффекты характерны для всех диуретиков. Эти побочные эффекты включают частое мочеиспускание, жажду, нарушение баланса электролитов, особенно гипонатриемию, мышечные спазмы, головные боли, тошноту и потерю аппетита.

Однако следует отметить, что эти побочные эффекты не универсальны. Некоторые люди испытывают их, а другие нет.Некоторые побочные эффекты также быстро исчезают после корректировки дозы или комбинированной терапии.

Безрецептурные диуретики используются для предотвращения или лечения задержки воды или отеков. Известно, что они увеличивают выработку мочи, выделяя скопившуюся в организме жидкость.

Диуретики также помогают избавиться от токсинов в организме, поэтому они играют важную роль в детоксикации.

Клюква и клюквенный сок, кофе, чай и другие вещества, содержащие кофеин и яблочный уксус, являются общедоступными и широко используемыми диуретиками.

Если вас беспокоит безопасность безрецептурных диуретиков, будьте уверены, что природные диуретики вполне безопасны при умеренном использовании.

Для получения дополнительной информации об отеке и методах его лечения прочтите следующие статьи: Отечная диета: продукты, которых следует избегать, Отек и упражнения, и Продукты отек.

.

Диуретики - Mayo Clinic

Диуретики

Диуретики, также называемые водными таблетками, являются обычным средством лечения высокого кровяного давления. Узнайте, как они работают и когда они могут вам понадобиться.

Персонал клиники Мэйо

Мочегонные средства, иногда называемые водными таблетками, помогают избавить организм от соли (натрия) и воды. Большинство из них помогают почкам выделять больше натрия в мочу. Натрий забирает воду из крови, уменьшая количество жидкости, протекающей по венам и артериям.Это снижает артериальное давление.

Примеры диуретиков

Есть три типа диуретиков:

  • Тиазид
  • Петля
  • Калийсберегающий

Каждый тип влияет на разные части почек. Некоторые таблетки сочетают в себе более одного типа мочегонных средств или мочегонное средство с другим лекарством от артериального давления.

Выбор мочегонного средства зависит от вашего здоровья и состояния, которое вы лечите.

Примеры пероральных тиазидных диуретиков включают:

  • Хлоротиазид (диурил)
  • Хлорталидон
  • Гидрохлоротиазид (микрозид)
  • Индапамид
  • Метолазон

Примеры петлевых диуретиков:

  • Буметанид (Bumex)
  • Этакриновая кислота (Эдекрин)
  • Фуросемид (Лазикс)
  • Торсемид (Демадекс)

Примеры калийсберегающих диуретиков:

  • амилорид
  • Эплеренон (Инспра)
  • Спиронолактон (Альдактон, Кароспир)
  • Триамтерен (Дирениум)

При применении диуретиков

Тиазидные диуретики рекомендуются в качестве одного из первых препаратов для лечения высокого кровяного давления.

Если диуретиков недостаточно для снижения артериального давления, ваш врач может добавить в ваш план лечения другие лекарства от артериального давления.

Диуретики также используются для профилактики, лечения или улучшения симптомов у людей, у которых:

  • Сердечная недостаточность
  • Печеночная недостаточность
  • Набухание (отек) тканей
  • Определенные заболевания почек, например, камни в почках

Побочные эффекты

Диуретики в целом безопасны.Побочные эффекты включают учащенное мочеиспускание и потерю натрия.

Диуретики также могут влиять на уровень калия в крови. Если вы принимаете тиазидный диуретик, уровень калия может упасть слишком низко (гипокалиемия), что может вызвать опасные для жизни проблемы с сердцебиением. Если вы принимаете калийсберегающие диуретики, у вас может быть слишком много калия в крови.

Другие возможные побочные эффекты диуретиков включают:

  • Головокружение
  • Головные боли
  • Обезвоживание
  • Мышечные судороги
  • Заболевания суставов (подагра)
  • Импотенция
окт.19, 2019 Показать ссылки
  1. Виды лекарств от кровяного давления. Американская Ассоциация Сердца. https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/changes-you-can-make-to-manage-high-blood-pressure/types-of-blood-pressure-medications. Доступ 25 июня 2019 г.
  2. Mann JFE. Выбор медикаментозной терапии при первичной (эссенциальной) гипертонии. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 25 июня 2019 г.
  3. Cifu AS, et al. Профилактика, обнаружение, оценка и лечение высокого кровяного давления у взрослых.JAMA. 2017; 18: 2132.
  4. Brater DC, et al. Механизм действия диуретиков. https://www.uptodate.com/contents/search. Доступ 25 июня 2019 г.
  5. Запись о препарате: Диуретики. Национальные институты здоровья. https://livertox.nlm.nih.gov/Diuretics.htm. Доступ 25 июня 2019 г.
  6. Reboussin DM, et al. Систематический обзор рекомендаций 2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологии / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям.Тираж. 2018; 138: e595.
  7. Aronson JK. Диуретики. В: Побочные эффекты лекарств Мейлера. 16-е изд. Амстердам, Нидерланды: Эльзевир; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. Проверено 26 июня 2019 г.
  8. Велтон П.К. и др. Руководство ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления у взрослых, 2017 г .: отчет Американского колледжа кардиологов / American Целевая группа кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям.Гипертония. 2018; 71: e13.
Узнать больше Подробно

.

.

Диуретическая терапия при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (HF) - это синдром, определяемый неспособностью сердца доставлять кислород со скоростью, соизмеримой с потребностями метаболизирующих тканей, несмотря на нормальное давление наполнения (или только за счет повышенного давления). давление наполнения), 1 вторичный к аномалии сердечной структуры или функции.

HF является наиболее частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет.2. Основными проявлениями синдрома являются симптомы, возникающие в результате закупорки сосудов, такие как одышка, вздутие живота, образование отека и симптомы, возникающие из-за низкой системной перфузии.Синдром СН имеет важное экономическое значение, и в исследовании ADHERE признаки и симптомы заложенности носа были наиболее частой причиной госпитализации1. Застойность часто развивается постепенно до госпитализации, и у многих пациентов может быть повышенное давление наполнения левого желудочка (ЛЖ) даже при застойных явлениях ( одышка, вздутие яремных вен или отек) 3 отсутствует. Диуретическая терапия, и особенно терапия петлевыми диуретиками, являются обычным способом лечения заложенности, особенно у пациентов с перегрузкой объема.4 Наиболее часто применяемыми диуретиками при СН являются петлевые диуретики, тиазиды и калийсберегающие диуретики.

В этом обзоре рассматриваются классы диуретиков, их роль в случаях СН с перегрузкой объемом и существующие подходы при лечении этой сложной подгруппы пациентов.

Класс диуретиков

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики обратимо ингибируют ко-транспортер Na + ⁄2Cl-⁄K + толстой восходящей петли Генле, где реабсорбируется треть профильтрованного натрия.Это вызывает снижение реабсорбции натрия и хлоридов и повышение диуреза.5

Петлевые диуретики также усиливают синтез простагландинов, вызывающих расширение почек и вен. Это объясняет некоторые сердечные эффекты, такие как снижение давления легочного клина.6 Однако важно понимать, что мочегонное действие петлевых диуретиков может быть снижено при одновременном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). возможно потому, что это подавляет синтез простагландинов в почках.Петлевые диуретики включают фуросемид, буметанид, торсемид и этакриновую кислоту.

В то время как биодоступность перорального фуросемида колеблется от 40 до 80%, биодоступность торасемида и буметанида превышает 80%; поэтому эти две молекулы могут быть более эффективными при лечении пациентов, страдающих HF.7

Хорошо известным последствием петлевой диуретической терапии является истощение других электролитов, таких как калий, магний, кальций и хлорид (см. Таблицу 1).

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке

Тиазидные диуретики и метолазон

Бензотиазидные диуретики подавляют транспортер хлорида натрия в дистальной части восходящей конечности и в первой части дистального канальца.Они предотвращают максимальное разбавление мочи, тем самым увеличивая клиренс свободной воды и выведение натрия и хлоридов через эпителий почечных канальцев. Повышенная доставка натрия в собирательные каналы усиливает обмен натрия с калием и, как следствие, истощение запасов калия.

Они менее эффективны у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией, поскольку оказывают мочегонное действие с просветной стороны нефрона. Хотя они менее эффективны, чем петлевые диуретики, они могут действовать совместно с ними, когда достигается последовательная сегментарная блокада нефронов.

Тиазиды также снижают сопротивление периферических сосудов с помощью механизма, который в настоящее время не совсем понятен, что приводит к снижению артериального давления8.

Метолазон не тиазид, но действует аналогичным образом. Метолазон более эффективен, чем гидрохлоротиазид, и сохраняет свою эффективность даже при резком снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики, используемые для лечения СН, представляют собой антагонисты рецепторов альдостерона спиронолактон и эплеренон.Они действуют на кортикальный собирательный проток, в частности, уменьшая абсорбцию натрия и воды и увеличивая выведение ионов водорода и калия, и их действие опосредуется антагонизмом действия минеральных кортикоидов. Только 3% отфильтрованного натрия реабсорбируется в собирательном канале, поэтому препараты этого класса не обладают заметным диуретическим действием. Однако они часто используются в сочетании с другими более эффективными диуретиками для коррекции или предотвращения дефицита калия.Они также значительно эффективны в снижении вредного воздействия альдостерона на сердечно-сосудистую систему. Спиронолактон является неселективным антагонистом рецепторов альдостерона, и поэтому эндокринные побочные эффекты (такие как гинекомастия) при его использовании довольно распространены. Эплерон обладает большей селективностью в отношении рецепторов минеральных кортикоидов и имеет меньше побочных эффектов.9

Диуретики при хронической сердечной недостаточности

Диуретики используются для достижения и поддержания эуволемии («сухой вес» пациента) с минимально возможной дозой.Это означает, что доза должна быть скорректирована, особенно после восстановления сухой массы тела, чтобы избежать риска обезвоживания, которое приводит к гипотонии и почечной дисфункции.10 Важно, чтобы лечение диуретиками всегда сопровождалось блокировкой нейрогормональной системы. , чтобы замедлить развитие болезни.

В целом, из-за их большей эффективности петлевые диуретики, такие как фуросемид, являются основой диуретической терапии при СН. Действительно, петлевые диуретики производят более интенсивный и более короткий диурез, чем тиазиды, что приводит к более мягкому и продолжительному диурезу.Однако они менее эффективны у пациентов с пониженной функцией почек.10 Как правило, дозы петлевых диуретиков должны быть как можно более низкими для поддержания эуволемического состояния. Ограничение количества натрия и воды, ежедневный контроль веса и отказ от НПВП имеют решающее значение для предотвращения задержки соли и воды.

Обычно используемые петлевые диуретики действуют только в течение короткого времени, поэтому обычные схемы лечения требуют введения дважды в день, чтобы избежать задержки натрия после восстановления после диуретика.

Фуросемид является наиболее распространенным петлевым диуретиком для перорального применения, но пациенты с резистентностью к пероральной терапии фуросемидом могут получить пользу от испытаний петлевых диуретиков второго поколения (буметанид и торасемид). Они могут быть более эффективными из-за их повышенной пероральной биодоступности и активности. Более длительный период полувыведения торасемида может ограничивать ранее описанный феномен отскока.11 В проспективном исследовании TORasemide при хронической сердечной недостаточности (TORIC) использование торасемида было связано с более низкой смертностью, чем фуросемид, у пациентов с сердечной недостаточностью.Кроме того, сообщалось, что торасемид ослабляет ремоделирование ЛЖ у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) в большей степени, чем фуросемид.12 Сообщалось также о том, что торасемид ослабляет ремоделирование ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью в большей степени, чем фуросемид. не определяют, какой диуретик следует предпочесть, нет достаточно веских доказательств, чтобы рекомендовать торасемид и буметанид перед фуросемидом при СН.

Тщательный мониторинг и добавление электролитов, особенно калия и магния, являются важнейшим аспектом терапии петлевыми диуретиками.

Рандомизированные клинические испытания показали, что калийсберегающие диуретики способны снизить как количество госпитализаций, так и смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, хотя они менее полезны, чем петлевые диуретики в случаях острой декомпенсированной сердечной недостаточности.14 Уровни альдостерона повышены у пациентов с острой декомпенсацией сердечная недостаточность (ADHF), несмотря на использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторов. В этих условиях повышение уровня альдостерона может способствовать кардиоренальной дисфункции, увеличивая риск смерти и желудочковых аритмий.15,16

Исследования показали преимущества использования антагонистов альдостерона при СН с использованием недиуретических доз антагонистов рецепторов минеральных кортикоидов. Целью было полное подавление оси ангиотензин-альдостерон. В исследовании Emphasis-HF, двойном слепом исследовании, в котором участвовали пациенты с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса (ФВ), антагонист альдостерона эплеренон по сравнению с плацебо продемонстрировал значительное снижение смертности от всех причин, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и первичного исхода. (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализация по поводу сердечной недостаточности).17

По этим причинам их применение настоятельно рекомендуется пациентам с сердечной недостаточностью. Их большая полезность, как уже упоминалось, заключается не в их диуретических свойствах, а в их способности противодействовать многим вредным эффектам гиперальдостеронизма на сердечно-сосудистую систему. В литературе имеется немного исследований, описывающих полезность высоких доз антагонистов альдостерона при ОДН для преодоления заложенности. В исследовательском исследовании с участием пациентов с ОДГН высокие дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов (более подробно, около 100 мг спиронолактона) были безопасны и также были связаны с более ранним разрешением застойных признаков и с более выраженным N-концом прогормона головного мозга. восстановление натрийуретического пептида (NT-proBNP).18

Калийсберегающие диуретики имеют недостаток, заключающийся в том, что их использование приводит к более высокой частоте гиперкалиемии. Однако в сочетании с петлевыми диуретиками, как это часто бывает в клинической практике, этот побочный эффект значительно уменьшается.

После преодоления острой фазы приливов в отдельных подгруппах можно будет предпринять попытку отмены диуретиков. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии, исходная доза фуросемида> 40 мг / день и низкий ФВЛЖ (<27%) были независимыми предикторами возобновления приема диуретиков.19

Устойчивость к диуретикам

Устойчивость к диуретикам - обычная проблема у пациентов с сердечной недостаточностью. Удаление излишка жидкости обычно достигается за счет комбинации ограничения соли и петлевых диуретиков, но в некоторых случаях застойные явления сохраняются, несмотря на адекватную терапию диуретиками. Это называется резистентностью к диуретикам. Распространенность устойчивости к диуретикам в популяции с сердечной недостаточностью неизвестна из-за гетерогенности исследуемых групп, частой коморбидности, различных схем лечения, а также из-за различных определений, используемых в различных клинических испытаниях.В ретроспективном анализе 1153 пациентов с поздней стадией сердечной недостаточности 402 пациента имели резистентность к диуретикам (определяемую в этом исследовании как потребность в фуросемиде> 80 мг или буметаниде> 2 мг в день) .20 Резистентность к диуретикам была независимо связана с общей смертностью, внезапной смертью и помпой отказ от смерти. Петлевые диуретики - это «пороговые препараты». HF сдвигает кривую доза-ответ для петлевых диуретиков вниз и вправо. Таким образом, необходима более высокая начальная доза петлевых диуретиков для достижения того же уровня экскреции натрия.21

Сдвиг кривой доза-ответ при СН указывает на недостаточное дозирование как частую причину отсутствия диуретического ответа (см. Рисунок 1) .21,22 Величина натрийуреза после определенной дозы диуретиков со временем снижается, даже в норме. предметы. Это так называемый «феномен торможения», который является результатом как гемодинамических изменений в клубочках, так и адаптивных изменений в дистальных отделах нефрона. В плодотворном исследовании на крысах, проведенном Кайсслингом, лечение фуросемидом было связано с гипертрофией клеток в дистальном извитом канальце, соединительном канальце и кортикальном собирательном канальце.23 Эти структурные изменения после лечения фуросемидом предполагают увеличение активной трансцеллюлярной транспортной способности этого сегмента.24 Частичным объяснением этих анатомических изменений может быть повышенная стимуляция, опосредованная ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системами.23 Резкое повышение резистентности к диуретикам у пациентов с сердечной недостаточностью может быть связано с одновременным применением НПВП или чрезмерным потреблением натрия. Это может привести к ухудшению функции почек и развитию кардиоренального синдрома.25

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке

Снижение ответа на терапию диуретиками - обычная проблема у пациентов с сердечной недостаточностью, и хотя во многих исследованиях пытались дать точное клиническое определение устойчивости к диуретикам, другие пытались найти решение клинических проблем, которые это вызывает. Вероятно, наиболее часто используемым и воспроизводимым маркером сердечнососудистого застоя является масса тела. В результате, рекомендации по HF рекомендуют ежедневный мониторинг массы тела для выявления предсимптоматической фазы у пациентов с риском развития острой декомпенсированной HF.10 Интересная попытка создать количественный индекс ответа на терапию диуретиками была предпринята Валенте и соавт. 26. Этот индекс был получен путем сравнения введенной дозы диуретика со снижением массы тела и предназначался для измерения его эффективности. Он показал значительную корреляцию с соответствующими клиническими переменными, а также выявил корреляцию с нежелательными явлениями.

В другом исследовании Testani et al. протестировали метрический индекс диуретической эффективности, который был определен как чистая потеря жидкости на миллиграмм петлевого диуретика, тем самым продемонстрировав, что низкая диуретическая эффективность во время деконгестивной терапии предвещает худшие долгосрочные результаты у пациентов, госпитализированных с декомпенсированной сердечной недостаточностью.27

После исключения корректируемых переменных и блокады нейроэндокринной системы возможный путь преодоления резистентности к диуретикам - это использование инфузионной терапии, чтобы избежать ограничений пероральной биодоступности. Для пациентов, невосприимчивых к увеличению доз внутривенных диуретиков, варианты включают использование непрерывной инфузии, а не периодических болюсов. Эта стратегия была протестирована в исследовании DOSE, 28 но не было отмечено значительных различий между двумя группами лечения.

Другой подход заключается в одновременном применении двух классов диуретиков, петлевых диуретиков в сочетании с тиазидоподобными диуретиками, таким образом выполняя последовательную блокаду нефронов.29 Успех этой комбинированной стратегии объясняется различными механизмами: более длительный период полувыведения тиазидных диуретиков помогает противодействовать обратному постдиуретическому эффекту (см. Рисунок 2) .30 Диуретики тиазидного типа подавляют реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона и приносят пользу пациентам страдающие гипертрофией и гиперфункцией дистального отдела нефрона из-за хронического лечения петлевыми диуретиками. Действительно, ингибирование транспорта NaCl по дистальному канальцу противодействует реабсорбции из-за гиперфункции клеток в дистальном канальце.Кроме того, они заметно увеличивают фракционную экскрецию натрия, что необходимо для достижения нейтрального или отрицательного баланса натрия, если СКФ снижена.31

Открыть оригинал
Открыть в новой вкладке

Многочисленные тиазидоподобные диуретики были оценены в сочетании с петлевыми диуретиками с аналогичными результатами в целом, и нет четких доказательств того, что какой-либо один тиазидоподобный диуретик превосходит другой, что предполагает классовый эффект. Было высказано предположение, что метолазон превосходит другие тиазидоподобные диуретики у пациентов с запущенным заболеванием почек, но другие тиазидоподобные диуретики также увеличивают ответ на петлевые диуретики даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью.Совсем недавно в небольшом ретроспективном одноцентровом когортном исследовании сравнивались два наиболее часто используемых тиазидоподобных диуретика (метолазон для перорального приема и хлоротиазид для внутривенного введения) в качестве дополнительной терапии к петлевым диуретикам, и не было обнаружено статистически значимых различий в эффективности или безопасности. .32 В некоторых европейских странах метолазон и хлоротиазид недоступны, и наиболее часто используемые тиазидоподобные диуретики для лечения ОДГН - это гидрохлоротиазид и хлорталидон. Период полувыведения хорталидона (48–72 часа) больше, чем у гидрохлоротиазида (6–12 часов), что может увеличить риск нежелательных явлений у пациентов, госпитализированных по поводу ADHF.Более того, непосредственные исследования, сравнивающие их для лечения гипертонии, описали повышенный риск гипонатриемии при применении хорталидона.33

По этим причинам гидрохлоротиазид или метолазон могут быть диуретиками выбора для лечения ОДГН. Основная проблема при использовании последовательной блокировки нефронов - чрезмерное истощение воды и электролитов. Хроническое употребление тиазидных диуретиков является прогностическим фактором ухудшения функции почек при хронической сердечной недостаточности, и это вызывает беспокойство, учитывая неблагоприятный прогноз, связанный с ухудшением функции почек у этих пациентов.Нарушение функции почек при терапии диуретиками может быть результатом прямых изменений клубочковой гемодинамики из-за механизмов нейрогормональной и внутрипочечной обратной связи или явного истощения объема. Чтобы решить эти общие проблемы, нам необходимо дождаться результатов текущих клинических испытаний (между ними, «Безопасность и эффективность комбинации петлевых диуретиков с диуретиками тиазидного типа у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью», будет сравниваться стратегия последовательной блокады с использованием дополнительных средств. гидрохлоротиазид по сравнению с терапией только петлевыми диуретиками).В результате вышеизложенного в настоящее время нелегко применить последовательную блокаду нефронов в амбулаторных условиях34.

Диуретическая терапия при острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Перегрузка жидкостью является основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе как эпизодов острой декомпенсации СН, так и развития синдрома. Петлевые диуретики остаются краеугольным камнем в фармакологическом лечении ADHF и назначаются примерно 90% пациентов, госпитализированных по поводу HF.1 Эти препараты обычно используются в качестве начальной терапии при ADHF из-за их способности значительно улучшать симптомы.И наоборот, из-за их более низкого натрийуретического эффекта тиазидные диуретики используются нечасто и ограничиваются случаями, когда имеется резистентность к диуретикам. То же самое и с калийсберегающими диуретиками, которые используются только в случаях рефрактерного отека или сопутствующей гипокалиемии.

Одной из основных проблем клиницистов является влияние чрезмерной терапии диуретиками на внутриартериальный объем и, следовательно, на возможное пагубное воздействие на функцию почек. Несколько исследований действительно продемонстрировали корреляцию между дозами диуретиков и ухудшением прогноза у пациентов с острой декомпенсированной СН.35 Однако определенной причинно-следственной связи между терапией диуретиками, их дозировкой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний не установлено. Действительно, практически невозможно провести различие между множеством смешивающих факторов, потому что более тяжелые пациенты часто имеют более выраженную заложенность носа и поэтому получают более высокие дозы диуретиков. Патофизиологическая основа многих из этих опасений заключается в том, что эти препараты, вызывающие истощение внутрисосудистого объема, могут увеличивать гиперактивацию нейроэндокринной системы, что приводит к пагубным последствиям.36,37

В настоящее время, несмотря на многочисленные исследования диуретической терапии в ADHF, единственная уверенность в том, что такие методы лечения могут облегчить симптомы пациента и уменьшить заложенность сосудов. Остается неясным, какой должен быть предпочтительный петлевой диуретик, какая комбинация должна быть подходящей, какова оптимальная дозировка и какова должна быть клиническая цель. Текущие рекомендации Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации предполагают, что «диуретики следует вводить в дозах, достаточных для достижения оптимального объема и снятия заложенности, не вызывая чрезмерно быстрого уменьшения внутрисосудистого объема.’38

Новые подходы

Хотя у большинства пациентов симптомы заложенности носа контролируются терапией петлевыми диуретиками, в редких случаях необходимы другие дополнительные методы лечения. Это связано с прогрессированием заболевания или ухудшением функции почек.

Другие решения были протестированы в дополнение к вышеупомянутой комбинированной терапии (последовательная блокада нефронов). Некоторые испытания продемонстрировали положительный эффект от включения гипертонического солевого раствора (HSS) со стандартной терапией петлевыми диуретиками.39 В большом исследовании с участием 1771 пациента исследование SMAC-HF, внутрибольничное введение HSS в сочетании с умеренным ограничением натрия сокращает время госпитализации и увеличивает диурез. Однако долгосрочное наблюдение показало, что умеренное ограничение соли было связано с лучшим прогнозом, чем диета с низким содержанием натрия.40 Потенциальные преимущества этой терапии заключаются в более быстром восстановлении внутриартериального объема. Это снижает нейроэндокринную стимуляцию и улучшает перфузию клубочков, тем самым противодействуя общим механизмам, лежащим в основе перегрузки жидкостью в различных клинических сценариях.36 Тем не менее, это было открытое исследование, и использование УСЗ не рекомендуется в текущих руководствах. Прежде чем рекомендовать этот подход для клинического использования, необходимо провести более масштабные проспективные и слепые исследования.

HF с сопутствующей тяжелой гипонатриемией имеет особое клиническое значение из-за его конкретных прогностических и терапевтических последствий. 41 Таким пациентам может быть полезно лечение антагонистом аргинина вазопрессина (ваптанами). Этот класс препаратов может быть полезен в нескольких случаях устойчивости к диуретикам из-за их специфических механизмов действия.42 Несмотря на это и другие анекдотические сообщения, после результатов исследования эффективности антагонизма вазопрессина при оценке исходов сердечной недостаточности с использованием толваптана (Эверест), толваптан сегодня одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США только для лечения клинически значимой гиперволемии и эуволемии. гипонатриемия (уровень натрия в сыворотке менее 125 мэкв / л). Сюда входят пациенты с сердечной недостаточностью и синдромом несоответствующей секреции антидиуретического гормона.

Действительно, в международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ЭВЕРЕСТ на популяции госпитализированных пациентов с хронической сердечной недостаточностью не было различий в общем клиническом статусе этих двух групп, хотя в группе толваптана не было значительно уменьшилась одышка в 1-й день и уменьшилась масса тела и отек через 7 дней.Примечательно, что пациенты в группе толваптана значительно снизили использование петлевых диуретиков по сравнению с группой плацебо. Несмотря на эти первоначальные результаты, долгосрочное исследование первичных результатов не показало существенной разницы в общей смертности. 43 В будущем было бы интересно разработать конкретное клиническое испытание по применению ваптанов у пациентов, у которых развилась резистентность к диуретикам.

Другим вариантом, который может использоваться у наиболее сложных пациентов, является использование диуретиков в сочетании с терапией ультрафильтрацией (УФ).UF перемещает воду и растворенные вещества малого и среднего веса через полупроницаемую мембрану, чтобы уменьшить объемную перегрузку.

Первые интересные, но противоречивые данные получены из исследования «Ультрафильтрация по сравнению с внутривенными диуретиками для пациентов, госпитализированных по поводу острой декомпенсированной сердечной недостаточности» (UNLOAD). В этом исследовании лечение UF привело к значительно меньшему количеству повторных госпитализаций из-за HF в течение 90-дневного периода наблюдения.44 К сожалению, исследование подверглось резкой критике из-за используемых низких доз диуретиков и, как следствие, снижения клинической воспроизводимости.В недавнем исследовании Cardiorenal Rescue Study при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (CARRESS-HF) было проведено исследование, призванное сравнить влияние УФ и ступенчатой ​​фармакологической терапии на функцию почек и потерю веса у пациентов с сердечной недостаточностью, у которых наблюдается ухудшение функции почек и постоянная заложенность. У пациентов с УФ в группе УФ отмечалось значительно большее повышение уровня креатинина в сыворотке и большее количество побочных эффектов, включая кровотечение и сосудистые осложнения, а также прогрессирующую почечную дисфункцию. Более того, не было значительных различий в результатах, включая смертность и повторную госпитализацию, через 60 дней.45 Однако последние американские руководства предполагают, что УФ можно рассматривать для использования после того, как все диуретические стратегии не увенчались успехом. 38 Потребуются дальнейшие исследования, чтобы оценить точную роль УФ в лечении пациентов с ОДН.

Выводы

HF остается самой частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет, и основными симптомами являются заложенность сосудов. Перегрузка жидкостью является основным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе как острой декомпенсации СН, так и прогрессирования синдрома.Хотя существует много споров о возможных отрицательных эффектах диуретической терапии из-за уменьшения внутриартериального объема с нейроэндокринной гиперактивацией, не было установлено определенной причинно-следственной связи между терапией диуретиками, их дозировкой и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.

Хотя существует три основных класса диуретиков (петлевые диуретики, тиазидные диуретики с метолазоном и калийсберегающие диуретики), петлевые диуретики используются наиболее часто, поскольку они обладают наиболее сильным натрийуретическим действием.Напротив, несмотря на слабый диуретический эффект, калийсберегающие диуретики показали значительную эффективность в улучшении долгосрочного прогноза у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью.

В настоящее время основная роль тиазидоподобных диуретиков при ХСН состоит в том, чтобы попытаться преодолеть резистентность к диуретикам, таким образом выполняя последовательную блокаду нефронов при применении в сочетании с петлевыми диуретиками.

Несмотря на различные попытки, из-за множества смешивающих факторов и крайней гетерогенности исследуемой популяции, рандомизированные испытания не смогли найти каких-либо существенных различий в оптимальных дозах и способах введения петлевых диуретиков при острой СН.

Перед клиническим применением антагониста аргинина вазопрессина потребуются дополнительные данные, поскольку результаты рандомизированных исследований не показали ожидаемых преимуществ. То же самое и в отношении УФ - до тех пор, пока не будут получены более убедительные клинические данные, его использование будет ограничено отдельными случаями в соответствии с действующими руководящими принципами.

Исследование новых основанных на физиологии подходов, разработанных для компенсации основных детерминант задержки воды, может улучшить ведение пациентов, страдающих ХСН.До тех пор диуретическая терапия останется краеугольным камнем при ХСН.

.

CV Фармакология | Диуретики

Общая фармакология

Почечная обработка натрия и воды

Чтобы понять действие диуретиков, сначала необходимо рассмотреть, как почки фильтруют жидкость и формируют мочу. Следующее обсуждение и сопровождающая иллюстрация дают простой обзор того, как почки обрабатывают воду и электролиты. Для более подробного объяснения, особенно касающегося движения ионов и жидкости по клеткам почечных канальцев, читателю следует обратиться к учебнику по физиологии.

По мере того, как кровь течет через почки, она попадает в капилляры клубочков, расположенные в коре головного мозга (внешняя зона почек). Эти капилляры клубочков очень проницаемы для воды и электролитов. Гидростатическое давление клубочковых капилляров направляет (фильтрует) воду и электролиты в пространство Боумена и в проксимальный извитый канальец (ПКТ). Около 20% плазмы, которая попадает в капилляры клубочков, фильтруется (так называемая фракция фильтрации). ПКТ, который находится в коре головного мозга, является местом транспорта натрия, воды и бикарбонатов из фильтрата (мочи) через стенку канальцев в интерстиций коры.Около 65-70% отфильтрованного натрия удаляется из мочи, обнаруживаемой в пределах ПКТ (это называется реабсорбцией натрия). Этот натрий реабсорбируется изосмотически, что означает, что каждая реабсорбируемая молекула натрия сопровождается молекулой воды. По мере того, как каналец погружается в мозговой слой или среднюю зону почек, каналец становится более узким и образует петлю (Петля Генле), которая снова входит в кору в виде толстой восходящей конечности (TAL), которая возвращается обратно к клубочку. Поскольку интерстиция мозгового вещества очень гиперосмотична, а петля Генле проницаема для воды, вода реабсорбируется из петли Генле в интерстиций мозгового вещества.Эта потеря воды концентрирует мочу внутри петли Генле.

TAL, непроницаемый для воды, имеет систему котранспорта, которая реабсорбирует натрий, калий и хлорид в соотношении 1: 1: 2. Приблизительно 25% натриевой нагрузки исходного фильтрата реабсорбируется в TAL. Из TAL моча течет в дистальный извитый канальец (DCT), который является еще одним местом транспорта натрия (~ 5% через котранспортер хлорида натрия) в кортикальный интерстиций (DCT также непроницаем для воды).Наконец, каналец снова погружается в мозговой слой в качестве собирающего протока, а затем в почечную лоханку, где он соединяется с другими собирающими протоками, чтобы выйти из почки в виде мочеточника. Дистальный сегмент DCT и верхний собирательный канал имеют транспортер, который реабсорбирует натрий (около 1-2% отфильтрованной нагрузки) в обмен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой. Об этом транспортере важно отметить две вещи. Во-первых, его активность зависит от концентрации натрия в канальцах, так что при высоком уровне натрия больше натрия реабсорбируется, а больше ионов калия и водорода выводится.Во-вторых, этот переносчик регулируется альдостероном, минералокортикоидным гормоном, секретируемым корой надпочечников. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия, что также увеличивает потерю ионов калия и водорода с мочой. Наконец, вода реабсорбируется в собранном протоке через специальные поры, деятельность которых регулируется антидиуретическим гормоном, который выделяется задней долей гипофиза. АДГ увеличивает проницаемость собирательного канала для воды, что приводит к усилению реабсорбции воды, более концентрированной мочи и уменьшению оттока мочи (антидиурез).Почти весь первоначально отфильтрованный натрий реабсорбируется почками, так что в конечной моче остается менее 1% первоначально отфильтрованного натрия.

Механизмы действия диуретических препаратов

Мочегонные препараты увеличивают диурез почками (т. Е. Способствуют диурезу). Это достигается путем изменения того, как почки обрабатывают натрий. Если почки выделяют больше натрия, выведение воды также увеличится. Большинство диуретиков вызывают диурез, подавляя реабсорбцию натрия в различных сегментах почечной канальцевой системы.Иногда назначают комбинацию двух диуретиков, потому что это может быть значительно более эффективным, чем любое соединение по отдельности (синергетический эффект). Причина этого в том, что один сегмент нефрона может компенсировать измененную реабсорбцию натрия в другом сегменте нефрона; следовательно, блокирование нескольких участков нефронов значительно повышает эффективность.

Петлевые диуретики ингибируют котранспортер натрия-калия-хлорида в толстой восходящей конечности (см. Рисунок выше).Этот транспортер обычно реабсорбирует около 25% нагрузки натрия; поэтому ингибирование этого насоса может привести к значительному увеличению концентрации натрия в дистальных канальцах, снижению гипертонуса окружающего интерстиция и меньшей реабсорбции воды в собирательном канале. Это измененное обращение с натрием и водой приводит как к диурезу (увеличению потери воды), так и к натрийурезу (увеличению потери натрия). Воздействуя на толстую восходящую конечность, которая отвечает за реабсорбцию значительной части натрия, петлевые диуретики являются очень мощными диуретиками.Эти препараты также индуцируют синтез простагландинов в почках, что способствует их почечному действию, включая увеличение почечного кровотока и перераспределение почечного коркового кровотока.

Тиазидные диуретики , которые являются наиболее часто используемыми диуретиками, подавляют переносчик хлорида натрия в дистальных канальцах. Поскольку этот переносчик обычно реабсорбирует только около 5% отфильтрованного натрия, эти диуретики менее эффективны, чем петлевые диуретики в отношении диуреза и натрийуреза.Тем не менее, они достаточно сильны, чтобы удовлетворить многие терапевтические потребности, требующие применения мочегонных средств. Их механизм зависит от производства простагландинов почками.

Поскольку петлевые и тиазидные диуретики увеличивают доставку натрия к дистальному сегменту дистального канальца, это увеличивает потерю калия (потенциально вызывая гипокалиемию ), потому что повышение концентрации натрия в дистальных канальцах стимулирует чувствительный к альдостерону натриевый насос для увеличения реабсорбции натрия взамен на ионы калия и водорода, которые выводятся с мочой.Повышенная потеря ионов водорода может привести к метаболическому алкалозу . Часть потерь калия и иона водорода петлевыми и тиазидными диуретиками является результатом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая происходит из-за снижения объема крови и артериального давления. Повышенный уровень альдостерона стимулирует реабсорбцию натрия и увеличивает выведение ионов калия и водорода с мочой.

Существует третий класс мочегонных средств, именуемый калийсберегающими диуретиками .В отличие от петлевых и тиазидных диуретиков, некоторые из этих препаратов не действуют напрямую на транспорт натрия. Некоторые препараты этого класса противодействуют действию альдостерона ( антагонистов рецепторов альдостерона ) на дистальный сегмент дистального канальца. Это приводит к тому, что больше натрия (и воды) попадает в собирательный канал и выводится с мочой. Их называют K + -берегающие диуретики, потому что они не вызывают гипокалиемии, как петлевые и тиазидные диуретики. Причина этого заключается в том, что за счет ингибирования чувствительной к альдостерону реабсорбции натрия этот переносчик обменивает меньшее количество ионов калия и водорода на натрий, и, следовательно, меньше калия и водорода теряется с мочой.Другие калийсберегающие диуретики напрямую ингибируют натриевые каналы, связанные с альдостерон-чувствительным натриевым насосом, и поэтому оказывают такое же влияние на калий и водородный ион, как и антагонисты альдостерона. Их механизм зависит от производства простагландинов почками. Поскольку этот класс диуретиков относительно слабо влияет на общий баланс натрия, они часто используются в сочетании с тиазидными или петлевыми диуретиками для предотвращения гипокалиемии.

Ингибиторы карбоангидразы ингибируют транспорт бикарбоната из проксимальных извитых канальцев в интерстиций, что приводит к меньшей реабсорбции натрия на этом участке и, следовательно, к большей потере натрия, бикарбоната и воды с мочой.Это самые слабые из мочегонных средств, которые редко используются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Их основное применение - лечение глаукомы.

Сердечно-сосудистые эффекты диуретиков

Благодаря влиянию на баланс натрия и воды диуретики снижают объем крови и венозное давление. Это уменьшает наполнение сердца (преднагрузку) и, по механизму Франка-Старлинга, уменьшает ударный объем желудочков и сердечный выброс, что приводит к падению артериального давления. Снижение венозного давления снижает гидростатическое давление капилляров, что снижает фильтрацию капиллярной жидкости и способствует реабсорбции капиллярной жидкости, тем самым уменьшая отек, если он присутствует.Есть некоторые свидетельства того, что петлевые диуретики вызывают расширение вен, что может способствовать снижению венозного давления. Длительное употребление диуретиков приводит к снижению системного сосудистого сопротивления (неизвестные механизмы), что помогает поддерживать снижение артериального давления.

Терапевтическое использование

Гипертония

Большинство пациентов с артериальной гипертензией, из которых 90-95% имеют гипертензию неизвестного происхождения (первичная или эссенциальная гипертензия), эффективно лечатся диуретиками.Антигипертензивная терапия диуретиками особенно эффективна в сочетании с пониженным потреблением натрия с пищей. Эффективность этих препаратов определяется их способностью снижать объем крови, сердечный выброс и, при длительной терапии, системное сопротивление сосудов. Тиазидные диуретики, особенно хлорталидон, считаются «терапией первой линии» при гипертонии 1 стадии. Калийсберегающие, альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон или эплеренон) используются при вторичной гипертензии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, а иногда в качестве дополнения к тиазидным препаратам при первичной гипертензии для предотвращения гипокалиемии.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что вызывает повышенную задержку натрия и воды почками. Это, в свою очередь, увеличивает объем крови и способствует повышенному венозному давлению, связанному с сердечной недостаточностью, что может привести к отеку легких и системному отеку. Основное применение диуретиков при сердечной недостаточности - уменьшение легочной и / или системной заложенности и отека, а также связанных с ними клинических симптомов (например, одышки - одышки).Длительное лечение диуретиками может также уменьшить постнагрузку на сердце, способствуя системной вазодилатации, что может привести к улучшенному выбросу желудочков.

При лечении сердечной недостаточности диуретиками следует проявлять осторожность, чтобы не выгружать слишком большой объем, поскольку это может снизить сердечный выброс. Например, если давление заклинивания легочных капилляров составляет 25 мм рт. Ст. (Точка A на рисунке) и имеется застой в легких, диуретик может безопасно снизить это повышенное давление до определенного уровня (например,, 14 мм рт. Ст .; точка B на рисунке), что снизит легочное давление без ущерба для ударного объема желудочка. Причина этого в том, что сердечная недостаточность, вызванная систолической дисфункцией, связана с пониженной, сглаженной кривой Франка-Старлинга. Однако, если объем уменьшается слишком сильно, ударный объем упадет, потому что сердце теперь будет работать на восходящей ветви отношений Франка-Старлинга. Если сердечная недостаточность вызвана диастолической дисфункцией, диуретики следует использовать очень осторожно, чтобы не нарушить наполнение желудочков.При диастолической дисфункции наполнение желудочков требует повышенного давления наполнения из-за пониженной податливости желудочков.

Большинству пациентов с сердечной недостаточностью назначают петлевые диуретики, поскольку они более эффективно выводят натрий и воду, чем тиазидные диуретики. При сердечной недостаточности легкой степени можно использовать тиазидные диуретики. Калийсберегающие и альдостеронблокирующие диуретики (например, спиронолактон) все чаще используются при сердечной недостаточности.

Отек легких и системный

Капиллярное гидростатическое давление и, следовательно, капиллярная фильтрация жидкости сильно зависит от венозного давления (щелкните здесь, чтобы узнать больше).Следовательно, диуретики, уменьшая объем крови и венозное давление, понижают гидростатическое давление капилляров, что снижает чистую фильтрацию капиллярной жидкости и отек тканей. Поскольку левожелудочковая недостаточность может вызвать опасный для жизни отек легких, большинство пациентов с сердечной недостаточностью лечат петлевым диуретиком для предотвращения или уменьшения отека легких. Диуретики также можно использовать для лечения отека ног, вызванного правосторонней сердечной недостаточностью или венозной недостаточностью конечностей.

Специальные препараты

Конкретные препараты, входящие в пять классов диуретиков, перечислены в следующей таблице.См. Www.rxlist.com для получения более подробной информации об отдельных диуретиках.

Класс Специальные препараты Комментарии
Тиазид хлоротиазид
хлорталидон длительный период полураспада; тиазидоподобное действие, а не структура
гидрохлоротиазид препарат-прототип;
гидрофлуметиазид
индапамид тиазидоподобное действие, а не структура
метилотиазид
метолазон тиазидоподобное действие, а не структура
политиазид
Петля буметанид
этакриновая кислота
фуросемид
торсемид
K + - запасной амилорид дистальный каналец Na + ингибитор канала
эплеренон антагонист рецептора альдостерона; меньше побочных эффектов, чем у спиронолактона
спиронолактон антагонист рецептора альдостерона; побочный эффект: гинекомастия
триамтерен дистальный каналец Na + ингибитор канала
Ингибиторы СА ацетазоламид препарат-прототип; не используется при лечении гипертонии или сердечной недостаточности
дихлорфенамид не используется для лечения гипертонии или сердечной недостаточности
метазоламид не используется для лечения гипертонии или сердечной недостаточности

Побочные эффекты и противопоказания

Самая важная и частая проблема с тиазидными и петлевыми диуретиками - гипокалиемия.Иногда требуется лечение добавками калия или калийсберегающими диуретиками. Потенциально серьезным побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия. Другие побочные эффекты и лекарственные взаимодействия перечислены ниже:

Класс Неблагоприятные побочные эффекты Взаимодействие с другими лекарствами
Тиазид
  • гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • обезвоживание (гиповолемия), ведущее к гипотензии
  • гипонатриемия
  • гипергликемия у диабетиков
  • гиперхолестеринемия; гипертриглицеридемия
  • повышенное содержание липопротеинов низкой плотности
  • гиперурикемия (в малых дозах)
  • азотемия (у больных почечной недостаточностью)
  • гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
  • бета-адреноблокаторы: потенцируют гипергликемию, гиперлипидемии
  • ,00
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
Петля
  • гипокалиемия
  • метаболический алкалоз
  • гипомагниемия
  • гиперурикемия
  • обезвоживание (гиповолемия), ведущее к гипотензии
  • дозозависимая потеря слуха (ототоксичность)
  • гипокалиемия усиливает токсичность наперстянки
  • нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
  • кортикостероиды: усиливают гипокалиемию
  • аминогликозиды: усиливают ототоксичность, нефротоксичность
K + - запасной
  • гиперкалиемия
  • метаболический ацидоз
  • гинекомастия (антагонисты альдостерона)
  • Проблемы с желудком, включая язвенную болезнь
  • Ингибиторы АПФ: потенцируют гиперкалиемию
  • нестероидные противовоспалительные средства: снижение диуретической эффективности
Ингибиторы карбоангидразы
  • гипокалиемия
  • метаболический ацидоз

Пересмотрена 17.11.2017

.

Смотрите также