Локальный эпидуральный отек что это


Спинальный эпидуральный абсцесс - причины, симптомы, диагностика и лечение

Спинальный эпидуральный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление эпидурального спинномозгового пространства. Проявляется острой болью в спине, трансформирующейся в корешковый синдром, появлением и прогрессированием парезов, тазовых расстройств и чувствительных нарушений в соответствии с топикой абсцесса. В ходе диагностики оптимальным является проведение МРТ спинного мозга, при отсутствии такой возможности — спинальной пункции и миелографии. Лечение состоит в как можно более ранней оперативной декомпрессии спинного мозга с дренированием абсцесса, проводимой на фоне массивной антибиотикотерапии.

Общие сведения

Спинальный эпидуральный абсцесс — локальный гнойно-воспалительный процесс, возникающий в эпидуральном пространстве. Последнее представляет собой щель, располагающуюся между твердой (дуральной) спинальной мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сплетениями. По нему гнойное воспаление может распространяться в церебральном или каудальном направлении, занимая пространство, соответствующее нескольким позвоночным сегментам.

В литературе по неврологии спинальный эпидуральный абсцесс можно встретить под синонимичным названием «ограниченный гнойный эпидурит». Частота встречаемости эпидурального абсцесса спинного мозга в среднем составляет 1 случай на 10 тыс. госпитализаций. Наиболее часто, примерно в половине случаев, наблюдается абсцесс среднегрудного отдела позвоночника. Около 35% приходится на эпидуральные абсцессы поясничного отдела, 15% - на шейный отдел. Заболевают преимущественно люди в возрасте от 40 до 75 лет с пониженной сопротивляемостью иммунной системы. Современная тенденция к росту заболеваемости, по всей видимости, обусловлена увеличением численности пожилого населения и количества лиц с пониженным иммунитетом.

Спинальный эпидуральный абсцесс

Причины спинального эпидурального абсцесса

Спинальный эпидуральный абсцесс является следствием попадания в субдуральное пространство инфекции. В качестве инфекционных агентов могут выступать стафилококки (50-60% случаев), стрептококковая инфекция, анаэробные микроорганизмы, специфические возбудители (например, палочка туберкулеза), грибы. Занос инфекции в эпидуральное пространство возможен гемато- и лимфогенным способом из существующих в организме удаленных инфекционных очагов, таких как фурункулез, заглоточный абсцесс, нагноившаяся киста средостения, инфекционный эндокардит, пиелонефрит, гнойный цистит, периодонтит, гнойный отит, пневмония и пр.

Спинальный эпидуральный абсцесс может возникнуть в результате распространения гнойного воспаления из рядом расположенных структур при остеомиелите или туберкулезе позвоночника, абсцессе поясничной мышцы, пролежнях, ретроперитонеальном абсцессе. Примерно до 30 % случаев эпидурального абсцедирования связаны с проникновением инфекции вследствие травмы позвоночника, например, перелома позвонка с вклинением его частей или осколков в клетчатку эпидурального пространства. Возможно образование посттравматической гематомы с ее последующим нагноением. В редких случаях спинальный эпидуральный абсцесс формируется как осложнение эпидуральной анестезии, люмбальных пункций или хирургических операций на позвоночнике.

Немаловажное значение в развитии абсцедирования имеет иммунокомпрометированное состояние организма больного, при котором проникающие в субдуральное пространство микроорганизмы не получают достойного отпора иммунной системы. Причинами снижения иммунного ответа могут быть пожилой возраст, хронический алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.

Формирование абсцесса в спинальном эпидуральном пространстве сопровождается развитием ликвороциркуляторного блока и нарастающей компрессией спинного мозга. В отсутствие быстрой ликвидации абсцесса в спинном мозге на фоне сдавления происходят необратимые дегенеративные процессы, влекущие за собой формирование стойкого неврологического дефицита.

Симптомы спинального эпидурального абсцесса

Спинальный эпидуральный абсцесс манифестирует соответствующей его локализации разлитой болью в спине, подъемом температуры тела до высоких цифр, ознобами. Отмечается локальная ригидность позвоночных мышц, болезненность перкуссии остистых отростков, положительные симптомы натяжения. Затем наступает 2-я стадия болезни — боль трансформируется в корешковый синдром, что сопровождается снижением сухожильных рефлексов в соответствии с уровнем поражения. На 3-ей стадии возникают парезы и тазовые нарушения, свидетельствующие о компрессии проводящих спинальных путей, зачастую наблюдаются парестезии. Переход в 4-ую стадию сопровождается быстрым нарастанием парезов вплоть до полных параличей, проводниковыми нарушениями чувствительности.

Неврологическая картина неспецифична. Периферические вялые параличи отмечаются на уровне локализации субдурального абсцесса, а ниже этого уровня определяются проводниковые расстройства: центральные параличи и сенсорные нарушения. В проекции абсцесса на поверхности спины может наблюдаться гиперемия кожи и отечность подлежащих тканей.

Скорость развития клиники в соответствии с указанными выше стадиями вариативна. Острый субдуральный абсцесс характеризуется формированием параличей спустя несколько суток от дебюта болезни, хронический — через 2-3 недели. При хроническом абсцессе высокая лихорадка зачастую отсутствует, чаще наблюдается субфебрилитет. Трансформация острого абсцесса в хронический сопровождается снижением температуры тела и некоторой стабилизацией клиники, иногда уменьшением выраженности симптомов спинальной компрессии. Течение хронического абсцесса представляет собой смену обострений и затуханий клинических симптомов.

Диагностика спинального эпидурального абсцесса

Неспецифичность симптомов и данных неврологического статуса не позволяют неврологу и нейрохирургу достоверно диагностировать спинальный субдуральный абсцесс. Заподозрить его можно при наличии инфекционного процесса в области позвоночного столба или удаленного очага гнойной инфекции. При остром процессе возникают соответствующие изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз), хронический абсцесс характеризуется слабой выраженностью островоспалительных изменений крови. Данные о характере возбудителя может дать бакпосев крови.

Проведение рентгенографии позвоночника помогает выявить или исключить остеомиелит и туберкулезный спондилит. Люмбальная пункция возможна только при расположении абсцесса выше нижнегрудных сегментов. Поражение ниже грудного уровня является противопоказанием для ее проведения, поскольку существует опасность внесения пункционной иглой инфекции в арахноидальное пространство с развитием гнойного менингита. В таких случаях возможна субокципитальная пункция.

Люмбальную или субокципитальную пункцию совмещают с проведением соответственно восходящей или нисходящей миелографии. Последняя выявляет экстрадуральное (частичное или полное) сдавление спинного мозга, однако малоинформативна в отношении дифференциации вызвавшего компрессию объемного образования, т. е. не может различить абсцесс, гематому и опухоль спинного мозга. Наиболее надежным и безопасным способом диагностировать спинальный субдуральный абсцесс является проведение КТ, оптимально — МРТ позвоночника.

Лечение и прогноз спинального эпидурального абсцесса

Спинальный эпидуральный абсцесс является показанием к срочному хирургическому вмешательству. Проводится декомпрессия спинного мозга путем ламинэктомии и дренирование субдурального пространства. При наличии остеомиелита в ходе операции производится удаление нежизнеспособных костных тканей с последующей фиксацией позвоночника. Своевременно проведенная операция предотвращает развитие парезов или уменьшает их степень.

Антибиотикотерапия начинается эмпирически (до получения результатов бакпосева) еще на стадии предоперационной подготовки с парентерального введения препаратов широкого спектра (амоксициллина, рифампицина, ванкомицина, цефотаксима), их комбинации или комбинированных антибактериальных препаратов (например, амоксициллин+клавулановая кислота). Затем переходят на пероральный прием антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками составляет от 1 до 2 мес. При диагностике туберкулеза проводится консультация фтизиатра и назначается противотуберкулезная терапия.

От 18% до 23% случаев субдурального абсцесса спинного мозга заканчиваются смертельным исходом в результате сепсиса, ТЭЛА и др. осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз у пожилых пациентов при осуществлении хирургического вмешательства после развития параличей. При ранней диагностике и проведении оперативного лечения до возникновения парезов прогноз благоприятный. После операции отмечается остановка прогрессирования неврологических нарушений. Однако при выраженном характере неврологического дефицита его регресс не происходит даже в случаях, когда оперативное лечение проводилось в первые 6-12 ч его появления.

признаки, лечение, лечение — Онлайн-диагностика

Медучреждения, в которые можно обратиться

Общее описание

Спинальный эпидуральный абсцесс (G06.1) — это гнойное очаговое воспаление эпидуральной клетчатки в области спинного мозга.

Средний возраст: 57,5 ± 16,6 лет.

Возбудители инфекции: чаще — золотистый стафилококк, реже — грамотрицательные палочки, стрептококки, анаэробные микроорганизмы и грибы. Источники инфекции: фурункулы, урогенная инфекция, хронические заболевания легких, заболевания зубов, остеомиелит позвоночника, ретроперитонеальный абсцесс, абсцесс большой поясничной мышцы, пролежни.

Факторы риска: сахарный диабет, алкоголизм, употребление наркотиков, хроническая почечная недостаточность. Предрасполагающими факторами являются предшествующая травма спины, хирургические операции на спинном мозге.

Чаще развивается в среднегрудном (50%) и нижнепоясничном (35%) отделах позвоночника.

Клиническая картина

Первые симптомы — интенсивная боль в спине на уровне поражения, высокая лихорадка, озноб (на протяжении нескольких дней, недель). Отмечается разлитая интенсивная боль в области поражения с распространением в ноги, возникают чувства онемения или покалывания в течение 3–5 дней (80%). В последующем постепенно нарастает слабость в ногах (60%). Появлению слабости в конечностях, отсутствию движений в них часто сопутствуют онемение и расстройство тазовых функций (50%).

При объективном исследовании выявляют изменения:

  • Общеинфекционный, общемозговой и менингеальные синдромы.
  • В результате исследования чувствительности — болезненность при перкуссии остистых отростков позвоночника на уровне поражения и при пальпации соответствующих паравертебральных точек, симптомы натяжения (Нери, Ласега), гипестезия или анестезия по сегментарному типу, проводниковые нарушения чувствительности.
  • Парез нижних конечностей до развития плегии, тазовые дисфункции.
  • Локальные изменения в виде гиперемии и отека в области патологического образования.

Диагностика спинального эпидурального абсцесса

  • Общий анализ крови: высокий лейкоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов.
  • Посев крови (определение возбудителя).
  • Исследование ликвора: цереброспинальная жидкость стерильна, белково-клеточная диссоциация, лимфоцитарный плеоцитоз до 200 клеток в 1 мкл, содержание глюкозы нормальное.
  • Рентгенография позвоночника (признаки остеомиелита позвоночника).
  • Магнитно-резонансная томография спинного мозга (визуализация образования).
  • Миелография (признаки экстрадуральной компрессии — полный или частичный блок).
  • Компьютерная томография (обнаружение газа внутри позвоночного канала, особенно информативна после миелографии).

Дифференциальный диагноз:

  • Острый поперечный миелит.
  • Вторичный гнойный лептоменингит.
  • Острое нарушение спинального кровообращения.
  • Кистозный спинальный арахноидит.

Лечение спинального эпидурального абсцесса

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Необходимо срочное хирургическое вмешательство с дренированием очага инфекции, проводится антибактериальная терапия.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Ванкомицин (антибиотик группы гликопептидов). Режим дозирования: взрослым в/в 1 г 2 раза в сутки; детям — 15 мг/кг 3 раза в сутки. Длительность курса лечения определяется индивидуально.
  • Цефтриаксон (цефалоспориновый антибиотик III поколения). Режим дозирования: для взрослых и детей старше 12 лет доза составляет 1-2 г 1 раз/сут. или по 0,5-1 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза — 4 г. Препарат вводят в/м и в/в (струйно или капельно). Длительность курса лечения определяется индивидуально.
  • Рифампицин (антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: внутрь, за 30-60 мин. до еды, 900-1200 мг/сут. в 2 приема, после исчезновения симптомов лечение продолжают еще в течение 2-3 дней.

Рекомендации

Рекомендуется консультация нейрохирурга, магнитно-резонансная томография спинного мозга.

Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н.
Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
Professor Duke Samson, USA.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

МужчиныЖенщины
Возраст,
лет
0-11-33-1414-2525-4040-6060 +0-11-33-1414-2525-4040-6060 +
Кол-во
заболевших
0.010.010.22712120.010.010.2271212

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

  • 1. Рентгенография

Симптомы

Эпидуральный абсцесс позвоночника: симптомы и лечение

Спинальный эпидуральный абсцесс - это гнойное воспаление, которое возникает в эпидуральном пространстве позвоночника.

Это заболевание считается довольно редким в наши дни, но никто не застрахован от его развития.

Современные достижения медицины (в виде антибиотиков и нейрохирургического лечения) могут избавить от абсцесса и предотвратить появление осложнений.

Но это возможно только при своевременном обращении к специалисту.

Поэтому стоит повнимательнее рассмотреть симптоматику патологии, причины развития заболевания, а также способы избавления от него.

Что такое эпидуральный абсцесс?

Эпидуральный абсцесс - это гнойный воспалительный процесс локального характера, который возникает в эпидуральном пространстве позвоночного столба. Эпидуральное пространство в свою очередь представляет собой своеобразную щель, которая располагается между дуральной (твёрдой) оболочкой спинного мозга и стенками позвоночного канала.

Эпидуральное пространство полностью заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сетками. Именно из-за этого гнойное воспаление может распространяться на множество сегментов позвоночника.

Иногда к словосочетанию «эпидуральный абсцесс» добавляют уточнение «спинальный», поскольку заболевание затрагивает позвоночный столб.

Распространенность и значимость

Эпидуральный абсцесс является редким заболеванием. В среднем это заболевание встречается в 1 случае на каждые 10-15 тысяч пациентов. Самым частым является абсцесс среднегрудного отдела позвоночника (где-то 50% всех случаев). Около 30-35% приходится на абсцесс поясничного отдела, в то время как самый малый процент - 15% - приходится на шейный отдел позвоночного столба.

Чаще всего заболевание фиксируют у людей в возрасте от 45 до 75 лет с низкими показателями иммунитета.

Клиническая картина

Первоочередными симптомами в случае с эпидуральным абсцессом являются острые и интенсивные боли в спине в зоне поражения, при этом у пациента держится высокая температура, его бьет постоянный озноб.

Болевые ощущения при этом отдают в нижние конечности, возникает ощущение онемения, потери чувствительности. Чем дальше будет развиваться болезнь, тем больше пациент будет ощущать слабость в конечностях, появится расстройство тазовых функций.

При исследовании выявляют такие изменения, как:

  • Общемозговой синдром;
  • Менингеальный синдром;
  • Общеинфекционный синдром.

На локальном уровне выявляются отеки, гипертонус мышц в пораженной зоне. Может развиться парез нижних конечностей, дисфункция органов малого таза.

Видео: "Анатомия спинного мозга"

Причины развития заболевания

Эпидуральный абсцесс может возникнуть в любом отделе позвоночника. Хотя наиболее частыми случаями абсцесса являются поясничный и грудной абсцессы. Патология может иметь острый характер или же хронический.

Самыми частыми возбудителями эпидурального абсцесса являются патогенные микроорганизмы, т.е. стафилококки, стрептококки и т.д. Именно они вызывают гнойные воспаления в организме вне зависимости от тяжести и локализации. Инфекция попадает в эпидуральное пространство через кровь и лимфу или через ближайшие ткани.

Источники, способные вызвать острый эпидуральный абсцесс:

  • Заболевания легких;
  • Урогенные инфекции;
  • Фурункулы и фурункулёз;
  • Септикопиемия;
  • Стоматологические заболевания.

Причиной возникновения хронической формы эпидурального абсцесса могут стать:

Острая форма эпидурального абсцесса отличается от хронической тем, что в случае с острым воспалением инфекция не может проникнуть в спинной мозг, поскольку ей преграждает путь твердая оболочка спинного мозга. Хроническая же форма способна разрушать эти твердые стенки и вызывать изменения в клетчатке эпидурального пространства.

Факторами риска развития эпидурального абсцесса можно считать:

  • Алкоголизм;
  • Употребление наркотиков;
  • Гнойная инфекция в организме;
  • Операционные вмешательства на спинном мозге;
  • Сахарный диабет;
  • Посттравматические проблемы спины;
  • Возрастные изменения.

Последствия заболевания

Следующий факт

Если болезнь была своевременно обнаружена, а лечение начато незамедлительно, то прогноз как правило благоприятен. Но как правило локализация абсцесса определяет остаточные последствия неврологического дефицита.

Размеры гнойной инфекции могут дать прогноз о вероятном летальном исходе. И хотя современные достижения медицины могут справляться даже с серьезным сепсисом, иммунная система пациента может не справиться с тем количеством стероидов, которым будут ее «кормить».

Если размеры сепсиса были не слишком большими, то шансы избавления от заболевания высоки. В медицинской практике имеются случаи рецидива абсцесса. Поэтому нужно внимательно относится к своему здоровью и проходить регулярное обследование, чтобы избежать повторной инфекции.

Симптомы и методы диагностики заболевания

Основными симптомами, служащими сигналом о наличии абсцесса, являются:

  • Острая боль в зоне поражения, не затихающая и не прекращающаяся на протяжении нескольких недель;
  • Высокая температура, также не спадающая на протяжении нескольких недель;
  • Озноб;
  • Болевые ощущения, распространяющиеся на нижние конечности;
  • Гипертонус мышц в зоне поражения.

Эти симптомы характеризуют первую стадию заболевания.

Для второй стадии характерно развитие корешкового синдрома, что в свою очередь влечет за собой снижение сухожильных рефлексов в зоне поражения

На третьей стадии развиваются парезы нижних конечностей, возникает дисфункция малого таза.

Четвертая стадия характеризуется нарастаниями парезов, вплоть до полного паралича, потерей чувствительности в конечностях.

На внешнем уровне можно увидеть отечность тканей и гиперемию кожи в зоне поражения.

Острая форма эпидурального абсцесса характеризуется развитием параличей уже спустя несколько суток после первого симптома болезни. Хронической форме для этого требуется несколько недель (2-3).

Кода остра форма перерастает в хроническую, температура тела снижается, несколько снижается выраженность симптомов. Для хронической формы свойственно периодическое обострение и затухание симптомов заболевания.

Диагностика эпидурального абсцесса

Диагностировать эпидуральный абсцесс довольно непросто, поскольку симптоматика заболевания неспецифична.

Если у пациента имеется ярко выраженный инфекционный процесс в области позвоночника или очаг гнойной инфекции в удаленной от позвоночника области, то невролог или нейрохирург могут заподозрить спинальный эпидуральный абсцесс.

При наличии острого воспалительного процесса можно наблюдать изменения в анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Хроническая форма не дает выраженных изменения в анализе крови.

Дополнительно к общему анализу крови назначается бакпосев крови, рентгенография позвоночника (для выявления остеомиелита и туберкулезного спонндилита).

Если врач заподозрил грудной или шейный эпидуральный абсцесс, то он может назначит люмбальную пункцию, которую можно совместить с миелографией. Миелография поможет выявить частичное или полное сдавливание спинного мозга.

Из стандартных мероприятий пациенту назначается КТ и МРТ позвоночника.

Видео: "Абсцесс мозга - что делать?"

Узнайте больше о других инфекционных заболеваниях позвоночника:

Лечение эпидурального абсцесса

Диагноз «спинальный эпидуральный абсцесс» требует немедленного оперативного вмешательства. Только своевременно проведенная операция гарантирует избежание летального исхода.

Медикаментозное лечение

Прием антибиотиков начинается еще до получения результатов бакпосева, на стадии подготовки к операции. Препараты вводятся пациенту парентерально. Обычно назначаются такие препараты, как Амоксициллин, Рифампицин, Цефотаксим. Медикаменты могут вводиться как в индивидуальном порядке, так и в комбинации с другими антибиотиками.

После этого начинается пероральный прием препаратов. Лечение антибиотиками должно длиться около 2 месяцев.

Хирургическое вмешательство

Пациенту с эпидуральным абсцессом проводят декомпрессию спинного мозга при помощи ламинэктомии и дренирования субдурального пространства.

Если у пациента имеется остеомиелит, то по ходу операции хирург удаляет отмершие костные ткани и фиксирует позвоночник. Если операция была проведена своевременно, то это предотвратит развитие парезов или уменьшит их степень (если заболевание было запущено).

Прогноз лечения

Летальный исход в случае с эпидуральным абсцессом регистрируется в 15-20% случаев. Чаще всего в эти цифры входят пожилые люди с дооперационным параличом. Улучшение выраженного неврологического дефицита происходит редко, даже если операционное вмешательство было осуществлено в течение первых 6-13 часов после его появления.

Заключение

Спинальный эпидуральный абсцесс - это заболевание серьезное и опасное.

Поэтому каждому нужно помнить о некоторых особенностях этой патологии:

  • Причиной возникновения эпидурального абсцесса может быть снижение иммунитета на фоне наличия инфекционного воспаления или гнойной инфекции. Возбудителями гнойной инфекции обычно являются различные «кокки»: стафилококки, стрептококки и т.д. Поэтому стоит внимательнее относиться к гигиене и питанию, чтобы поддерживать иммунитет в норме;
  • Эпидуральный абсцесс имеет 4 стадии развития, а также две формы протекания: острую и хроническую. Хроническая форма отличается от острой по симптоматике и причинам возникновения;
  • Лечение эпидурального абсцесса проводится только хирургическим путем и антибиотической терапией. При чем операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы предотвратить риск развития паралича или летальный исход.

Мануальный терапевт, Невролог, Остеопат

Занимается диагностикой больных в области травматологии и ортопедии. Читает рентгеновские снимки, а также проводить консервативное лечение остеохондроза и протрузий дисков позвоночника с помощью мануальной терапии.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle

Спинальный эпидурит

Спинальный эпидурит (epiduritis; синоним: спинальный эпидуральный абсцесс, наружный гнойный пахименингит, гнойный перипахименингит) — это воспалительный острый или хронический процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга [4].

Классификация.

Классически выделяют, как и в любом другом воспалительном заболевании, острую и хроническую форму. Чаще всего поражаются позвонки нижнего грудного и поясничного отдела.

В зависимости от локализации заболевания выделяют эпидурит:

1) ограниченный – область поражения ограничивается только грыжевым выпячиванием;

2) неограниченный – воспалительный процесс наблюдается в нисходящих и восходящих сегментах;

3) распространенный односторонний – воспаление наблюдается только с одной стороны;

4) распространенный двусторонний – процесс воспаления захватывает обе стороны [3] ;

5) рубцово-спаечный - может возникнуть после операции по удалению грыжи или другого вмешательства. При этом на месте проведенных манипуляций возникают фиброзные разрастания, которые и вызывают воспаление.

6) Различают внутренний и наружный эпидурит спинного мозга. Первая разновидность встречается редко. Чаща наблюдается наружный вид, при котором воспа­лительный процесс всегда распространяется на жировую клетчатку эпидурального пространства. Еще чаще процесс начинается с эпидуральной клет­чатки и потом распространяется на наружные слои твердой оболочки. [2]

Кроме того, выделяют две формы заболевания:

1) Гнойный: Самая тяжелая форма заболевания, характеризуется наличием гнойного очага в области эпидурального пространства.

2) Негнойный (серозные, серозно-фиброзные, гиперпластические): часто имеет скрытый характер течения. В ходе развития заболевания не наблюдается возникновение нарушений неврологического плана. Вялотекущие процессы могут привести к изменениям в эпидуральной клетчатке, а также нарушить целостность твердой мозговой оболочки. Часто фиброзная ткань разрастается, а воспаление переходит на мягкие оболочки спинного мозга. Нарушается ликворообращение, сосуды сдавливаются. Результатом такого воздействия становятся ишемические изменения в спинном мозге [3].

2. Этиология и патогенез.

Гнойный эпидурит обычно развивается как осложнение гнойных про­цессов рядом с эпидуральным пространством: остео­миелита позвоночника, заднего медиастинита, паравертебрального абсцесса, абсцесса легкого и др., или общей гнойной инфекции: сепсиса (чаще стафи­лококкового, реже стрептококкового, пневмококкового), гнойного тонзил­лита, рожи, пиелита, инфицированного аборта, фурункулеза. В эпидуральное пространство возбудитель попадает per continuitatem или гема­тогенным путем. Локали­зуется процесс чаще всего в нижнем грудном отделе. Абсцесс обычно распространяется на протяжении 3—4 позвонков. Через твердую мозговую оболочку возбудитель не проникает, поэтому мягкие оболочки и спинной мозг обычно в воспалительном процессе непосредственна не участвуют. Но они могут, конечно, страдать от давления, воздействия токсинов, расстройства кровообращения и лимфообращения и других патогенных факторов [1, 3].
Негнойный эпидурит, согласно мнению исследователей, нередко протекает латентно. Эпидуральная клетчатка отличается высокой реактивностью и вовлекается в процесс при многих местных и общих инфекциях, особенно при аллергических реакциях. Острые негнойные эпидуриты обычно вполне доброкачественны и не вызывают стойких неврологических нарушений. Наряду с этим встречаются хронически текущие негнойные пахименингиты и эпидуриты, вызывающие массивные изменения в эпидуральной клетчат­ке и твердой мозговой оболочке. Жировая ткань замещается грануля­ционной, в оболочке происходит разрастание фиброзной ткани. С течением времени воспалительные изменения могут перейти и на мягкие мозговые обо­лочки. Плотная фиброзная ткань, как кольцом окружая спинной мозг, нарушает ликворообращение, сдавливает сосуды и вызывает ишемические изменения в спинном мозге и его оболочках [1, 3].

Подобные гиперпластические формы пахименингита и эпидурита, при которых твердая мозговая оболочка может стать толще нормальной в 5—10 раз, срастаясь с надкостницей позвонков, с одной стороны, и с мягкими оболочками — с другой, постепенно прогрессируя, дают клиническую картину опухоли спинного мозга. Это гипертро­фический пахименингит, по терминологии старых авторов [2].

Хронический эпидурит — вторичное заболевание, осложняющее туберкулез, сифилис (редко), бруцеллез. Может выявляться в связи с травмой позвоночника, перенесен­ной за много лет до появления симптомов эпидурита, с наличием инородного тела или опухолью в позвоночном канале, с простудой. Хронические заболе­вания позвоночника воспалительного и дегенеративного характера также могут осложниться хроническими эпидуритом. Эпидурит может проявляться одним очагом, несколькими отдельными очагами или поразить диффузно все эпидуральное пространство. Страдают преимущественно грудной или одновременно грудной и поясничный отделы. Много реже встречается опи­санный старыми авторами гипертрофический шейный пахименингит. Руб­цовые изменения и воспалительные наслоения сильнее выражены по задней поверхности дурального мешка, реже наблюдается их более или менее оди­наковое развитие в виде муфты по всей окружности твердой мозговой обо­лочки. [2]

3. Клиническая картина

Гнойный эпидурит.

Болезнь начинается остро, реже подостро. Появляются симптомы тяжелой острой инфекции: слабость, недомогание, го­ловные боли, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, изменения крови септического характера (ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг). На этом фоне развиваются корешковые боли, симптомы натяжения, парестезии, нарушение функции тазовых органов. Позднее возникают параличи, чаще всего в форме нижнего парапареза (параплегии) спастического характера. При поражении на шейном уровне развивается тетрапарез разной выраженности до плегии. Нередко наблюдаются корешковые симптомы выпадения: вялость отдельных рефлексов, гипестезия, похудание мышц [1, 2]

Негнойный_эпидурит.

Начинается процесс большей частью подостро сильными корешковыми болями и болями в позвоночнике, сопровож­дающимися рефлекторным напряжением мышц спины. Иногда возникает приступ, напоминающий люмбаго. Локализация местных корешковых болей зависит, от топики процесса. Часто наступает ремиссия (характеризуется уменьшением радикулярных болей, относительным восстановлением функций тазовых органов и движений в пораженных конечностях, снижением температуры до субфебрильной) , после чего боли возобновляются. Кроме того, возникают тазовые расстройства различной степени. Исследование ликвора обычно обнаруживает белково-клеточную диссоциацию или да­же полный синдром Фруэна — Нонне. Все неврологические симптомы с тече­нием времени нарастают. Наряду с этим больные жалуются на боли в области поз­воночника при отсутствии изменений костей на рентгенограмме, движе­ния позвоночника на уровне очага ограничены, постукивание по одному или нескольким остистым отросткам болезненно. Температура тела может быть как нормальной, так и может незначительно колебаться. Кровь также большей частью не изменена. В периоды обострения процесса СОЭ повышена, выявляется нейтрофильный сдвиг [1, 2].

4. Диагностика

Для распознавания спинальных эпидуритов предложена (Д. Куимов) следующая триада:

- острые корешковые боли на фоне высокой температуры и менингеальных явлений;

- синдром нарастающего сдавления спинного мозга — острый компрессионный синдром;

- наличие гнойного или инфекционного очага в организме (по МРТ). Кроме того проводится, в первую очередь, лабораторная диагностика ( Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРБ). Так же в ходе оперативного лечение возможно применение цитологического исследования. Кроме того, важно проводить дифференциальную диагностику со спондилодисцитами, спондилитами, паравертебральными абсцессами, менингитом, миелитом, опухолевым поражением [1].

Диагностика острых гнойных эпидуритов не представляет больших затруднений. Хронические эпидуриты обнаруживаются либо на операции по поводу других поражений спинного мозга, либо на секции [5].

5. Лечение

Классически выделяют консервативное и хирургическое лечение. В случае описываемого заболевания без применения обоих типов лечения нельзя обойтись.

При установлении гнойного этиологии эпидурита показаны срочная ламинэктомия и опорожнение эпидураль­ного пространства от гнойного экссудата с последующим энергичным лече­нием антибиотиками. Во время операции вскрывать твердую мозговую обо­лочку не следует. Применяют антибиотики широкого спектра действия (чаще пенициллины) [2].

В случае негнойного эпидурита- лечение так же, в первую очередь, хирургическое. Антибиотики назначаются до и после опе­рации [2].

В последующем показано проведение разного по длительности ( в зависимости от выраженности неврологического дефицита) реабилитационного лечения, включая лечебную гимнастику и физиопроцедуры. Кроме того, при длительном обездвиживании пациента нельзя забывать о риске ТЭЛА и проводить антикоагулянтную терапию и другие виды симптоматического лечения.

6. Прогноз

Прогноз во многом зависит от того, насколько рано пациент обратится к специалисту. Ранняя диагностика позволяет начать своевременное лечение и снизить негативные последствия заболевания. Безусловно необходимо своевременно выявить возбудителя процесса инфицирования и провести грамотное оперативное вмешательство и антибактериальную терапию. Если лечение было начато несвоевременно, то эпидурит может закончиться выздоровлением или перейти в хроническую форму. Среди последствий в этом случае отмечают нарушения двигательных способностей в виде пареза, плегии, расстройств чувствительности, а также расстройств функции тазовых органов ( недержание мочи или хроническая задержка). Кроме того, при длительной иммобилизации больного, могут образоваться пролежни, ТЭЛА, различная урогенитальная инфекция. При несвоевременном или неполном лечении больной может навсегда остаться инвалидом.

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, 2015г
  2. http: //surgeryzone. net/nevrologia/epidurit-spinnogo-mozga. html
  3. http: //neurodoc. ru/bolezni/spinnoy-mozg/epidurit. html
  4. http: //www. medical-enc. ru/m/26/epidurit. shtml
  5. https: //ortocure. ru/pozvonochnik/prochee/epidurit. html

Эпидурит позвоночника - что это такое и как он лечится

Эпидурит позвоночника представляет собой опасную болезнь инфекционного происхождения, которая сопровождается острым воспалением, происходящим в спинном мозге, а именно — в его эпидуральной части. Заболевание отличается хроническим течением. Возникает вследствие других перенесённых инфекционных недугов.

О заболевании

Распространено ошибочное представление о том, что эту болезнь можно победить антибиотиками. Однако не обращаться вовремя к профессиональной медицинской помощи в случае эпидурита позвоночника — верный шаг навстречу гибели. Наиболее опасной является рубцово-спаечная форма эпидурита.

Различают следующие формы эпидурита позвоночника: гнойная, хроническая, рубцово-спаечная, продуктивная, слипчивая, асептическая.

При гнойном эпидурите постепенно происходит нагноение поражённых болезнью участков. Хроническая форма возникает в случае отсутствия своевременного лечения.

Данный недуг может возникать как следствие туберкулёза позвоночника, других инфекционных заболеваний, поражающих весь организм, и гнойных воспалительных процессов.

При отсутствии лечения заболевание со временем поражает мозг. Оно способно изменить человеческий организм за недолгое время. Важно помнить, что в группу риска попадают люди с теми или иными проблемами с позвоночником.

Причины

Болезнь возникает в эпидуральной части спинного мозга. В ходе развития воспаление охватывает твёрдую оболочку головного мозга.

В данный момент нет единого мнения о причинах недуга. Часть учёных придерживается мнения об инфекционном характере первичной причины, другие считают, что болезнь является аутоиммунной реакцией организма вследствие других инфекционных заболеваний.

Факторы возникновения эпидурита:

  • Патологии позвоночника;
  • Перенесённая операция на позвоночнике либо взятая из него пункция, вследствие чего инфекция повреждает эпидуральную позвоночную зону и пациент ощущает постоянную усталость.
Патологии позвоночника
Перенесённая операция

Симптомы

Диагностика представляет определённые трудности, так как симптоматика эпидурита позвоночника сходна с симптоматикой других недугов. Вследствие этого часто совершается диагностическая ошибка. Основные проявления эпидурита позвоночника:

  1. Повышение температуры;
  2. Общая слабость;
  3. Часто повторяющиеся приступы головной боли, головокружения;
  4. Частичная либо полная потеря своих функций органами малого таза;
  5. Боль в руках и ногах;
  6. Непроизвольные мышечные сокращения (данный симптом является также характерным признаком радикулита).

Все перечисленные проявления при хронической форме эпидурита имеют приступообразный характер. В тяжёлых случаях в месте поражения происходит накопление гноя, содержащего кровь.

Первая стадия недуга характеризуется резким увеличением температуры тела и признаками, характерными для менингита. Кроме того, пациента беспокоит боль, усиливающаяся во время ходьбы и в моменты резких движений. В случае затягивания с лечением по прошествии нескольких суток возникают такие симптомы, как тяжесть в нижних конечностях, общая слабость, утомляемость.

После исчезновения этих признаков без использования фармакологических препаратов болезнь переходит в хроническую форму.

Диагностика

Из-за неспецифичности симптомов диагностировать эпидурит на начальной стадии часто не выходит. Анализы также не выявляют каких-либо отличий от показателей, свойственных многим другим недугам. После осмотра врачом пациента врач направляет больного на дополнительные диагностические процедуры. Это могут быть рентгенография, пункция спинного мозга, МРТ.

Часто назначается также поясничная пункция, позволяющая обнаружить локально-спинальную форму эпидурита. При сложной форме болезни необходима МРТ, дающая представление о протекании заболевания. После этого больному назначают комплексную терапию.

Лечение

После того, как определён диагноз, назначается комплексная схема лечения. Самолечение при этом заболевании недопустимо.

Основным способом лечения является хирургический. Проводится ламинэктомия (операция, заключающаяся во вскрытии позвоночных дуг) или операция по устранению грыжи позвоночника. Назначаются антибиотики для подавления инфекции. Выбор конкретных препаратов определяется очагом инфекции.

Если болезнь протекает с образованием гноя, единственный эффективный метод лечения — ламинэктомия. Эта операция позволяет минимизировать воздействие на поражённый недугом участок. При спазмах назначаются миорелаксанты.

С целью уменьшения боли используются препараты группы глюкокортикостероидов.

Только комплексный подход к терапии делает её эффективной. Улучшить состояние позвоночника позволяют препараты-хондропротекторы.

Кроме того, назначаются витаминные препараты, а также гормональные. Все способы народного лечения эпидурита являются неэффективными. Изменения в рационе питания также не имеют смысла.

Послеоперационный период

В период реабилитации пациенту показан постельный режим. Кроме того, по завершении полного курса комплексного лечения рекомендуется санаторное лечение.

Возможные последствия

При отсутствии своевременного лечения наступает хроническая стадия эпидурита. Возможные последствия её могут быть тяжёлыми — ухудшение восприимчивости, быстрая утомляемость, потеря функций органов малого таза, появление пролежней. В самых тяжёлых случаях возможны инвалидность и значительное сокращение длительности жизни.

Эпидурит у детей

В детском возрасте данное заболевание распространено мало. Преимущественно оно встречается у пожилых людей и у тех, кто уже имеет какие-то проблемы с позвоночником. У детей недуг встречается в случае его наследования. В детском возрасте прогноз более благоприятный, эпидурит лучше поддаётся лечению, случаи летальных исходов неизвестны. По окончанию лечения у ребёнка не будет никаких отличий от его ровесников.

Для профилактики необходимо избегать переохлаждений, особенно ног.

Осложнения

Отсутствие своевременного лечения может привести к плачевным последствиям. Например, пациент может потерять трудоспособность. Обострение эпидурита происходит при наличии сопутствующих заболеваний, в частности, спондилеза и позвоночной грыжи.

Последствия определяются стадией болезни, на которой было начато лечение. При своевременном обращении к врачам пациент имеет очень высокие шансы на успешный исход.

 

Прогноз

Прогноз при эпидурите определяется временем проведения диагностики недуга. При гнойной форме заболевания диагностика является относительно несложной задачей. При хронической форме эпидурит часто обнаруживается лишь при операции.

В целом прогноз зависит от 4-х факторов: своевременность диагностики; причина заболевания; охват заболеванием различных участков организма; своевременность и качество проведения операции. Проведённое вовремя хирургическое вмешательство приводит к положительному исходу. Но при хроническом эпидурите даже после успешного лечения пациент приобретает инвалидность, а возможным отрицательным результатом является смерть больного от осложнений.

КМН — Сдавление (компрессия) спинного мозга, опухоли спинного мозга, экстрадуральные опухоли спинного мозга, интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга, эпидуральный абсцесс спинного мозга, спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия, острая грыжа (экструзия) межпозвонкового диска, другие нетипичные компрессионные поражения спинного мозга, диагностика и лечение пациента в платной клинике в Москве, консультация невропатолога и нейрохирурга по телефону

Экстрадуральные опухоли спинного мозга

В клинической практике у врача невропатолога или нейрохирурга чаще встречаются экстрадуральные опухоли спинного мозга. Экстрадуральные опухоли спинного мозга — это метастазы опухолей органов, расположенных рядом с позвоночником. Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии. Развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей человека. Первым симптомом эпидуральной (экстрадуральной) компрессии спинного мозга обычно служит жалоба пациента на локальную боль в спине. Боль в спине может усиливаться в положении лежа и вынуждая больного просыпаться из-за ней по ночам. Болям в спине часто сопутствуют отдающие (иррадиирующие) корешковые боли, которые усиливаются при кашле, чиханье или напряжении. Часто боли в спине и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам эпидурального (экстрадурального) сдавления спинного мозга.

Неврологические симптомы у пациента при эпидуральном (экстрадуральном) сдавлении спинного мозга обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома сдавления спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях. Слабость в конечностях может в конце нести все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности.

Экстрадуральная опухоль, оттесняющая спинной мозг кзади.

При обычной рентгенографии позвоночника можно обнаружить разрушение либо компрессионный перелом тела позвонка на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга. Сцинтиграфия костной ткани еще более информативна. Наиболее показательна компрессия спинного мозга при обследовании спинного мозга на КТ, МРТ и миелографии (с контрастированием). Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидального пространства (ликворный блок). При ликворном блоке у пациента выявляются также изменения со стороны соседних позвонков.

Лечебная тактика при экстрамедуллярном сдавлении спинного мозга опухолью может быть консервативной и оперативной. В нейрохирургическом стационаре пациенту с экстрамедуллярной компрессией спинного мозга опухолью может быть произведена операция ламинэктомия. Суть операции ламинэктомии заключается в расширении костного окна на участке компрессии спинного мозга опухолевыми массами. При консервативном методе лечения больных с экстрамедуллярным сдавление спинного мозга применяют большие дозы кортикостероидов в сочетании фракционной лучевой терапией. Исход такого метода лечения будет зависеть от типа опухоли и ее чувствительности к лучевой терапии. После момента введения кортикостероидов в течение двух суток выраженность слабость мышц ног (парапареза) у больных часто уменьшается. При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозга может быть целесообразно нейрохирургическое лечение. В любом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного. Не зависимо от выбранной лечебной тактики (оперативное лечение, лучевая терапия), она должна быть применена больному быстро. При подозрении на сдавление спинного мозга (спинальная компрессия) пациенту назначают кортикостероиды.

Спинальные метастазы формируются при распространении раковой опухоли на позвоночный столб с током крови из очагов их первичного возникновения.

 

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга по скорости роста уступают экстрадуральным опухолям. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли гораздо реже сдавливают спинной мозг. Среди интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы. Такие опухоли спинного мозга как гемангиоперицитома или другие оболочечные опухоли в клинической практике наблюдаются у пациентов редки.

В начале поражения спинного мозга интрадуральной экстрамедуллярной опухолью у больных возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений. При компьютерной томографии спинного мозга (КТ) и миелографии выявляется типичная картина смещения (дислокации) спинного мозга в сторону от опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

Интрадуральная экстрамедуллярная опухоль, оттесняющая спинной мозг в сторону.

Незначительное увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) выявляется у пациентов при онкологических компрессионных миелопатиях всех типов. В случае формирования ликворного блока субарахноидального пространства спинного мозга концентрация белка в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) возрастает до 1000-10000 мг/л. Это обусловлено задержкой ликвородинамики из каудального мешка в субарахноидальное пространство полости черепа, где происходит его обратное физиологическое всасывание (резорбция спинномозговой жидкости, ликвора).

В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы. Их количество в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликворе) при интрадуральных экстрамедуллярных опухолях спинного будет небольшим или нулевым. Следует учитывать, что цитологическое исследование спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвора) не позволяет выявить опухолевые клетки. Содержание глюкозы в ликворе пациента так же может быть в пределах нормы, если опухоль не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом оболочек спинного мозга.

Интрадуральная интрамедуллярная опухоль, располагающаяся в центре спинного мозга.

 

Эпидуральный абсцесс спинного мозга

Лечение эпидурального абсцесса спинного мозга у пациентов не вызывает затруднений. Эпидуральный абсцесс важно вовремя диагностировать в начале возникновения заболевания, не спутав его с опухолевым поражением спинного мозга. К возникновению эпидурального абсцесса спинного мозга предрасполагают следующие заболевания:

  • фурункулез затылочной области волосистой части головы
  • бактериемия (сепсис, "заражение крови")
  • небольшие травмы спины

Эпидуральный абсцесс спинного мозга может развиться как осложнение после операции на структурах позвоночника (при грыжах межпозвонковых дисков, вертебропластике и т.д.) или люмбальной пункции. Причиной образования эпидурального абсцесса, который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита позвоночника может быть небольшим и не выявляться на обычных рентгенограммах. Для точной диагностики остеомиелита у больного необходимо проведение мультиспиральной компьютерной томографии позвоночника (МСКТ, КТ).

При эпидуральном абсцессе спинного мозга у пациента в течение нескольких дней или недель отмечается:

  • повышение температуры неясного характера
  • несильные боли в спине
  • локальная болезненность при пальпации
  • корешковая боль (появляется позднее)

Увеличиваясь в размере, эпидуральный абсцесс сдавливает спинной мозг. Такая нарастающая экстрамедуллярная компрессия спинного мозга вызывает неврологический синдром его поперечного поражения, иногда с полным перерывом. В случае нарастания клиники сдавления спинного мозга при эпидуральном абсцессе необходима его срочная декомпрессия посредством операции ламинэктомии и дренирования полости гнойника. В послеоперационном периоде больному с эпидуральным абсцессом спинного мозга необходимо назначение антибиотиков, подобранных на основании чувствительности бактериального посева. Как и при любом инфекционном процессе неполное дренирование полости гнойника часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процесса. Применение антибиотиков в этом случае не устранит у пациента сдавливающее воздействие на спинной мозг. Сдавливающие спинной мозг затёчные абсцессы при туберкулезе на данный момент в развитых странах встречаются редко.

 

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия

В случае кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия) в субарахноидальное и эпидуральное пространство у больного за несколько минут или часов может развиться клиническая картина острой поперечной миелопатии. Кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелия) сопровождается сильными болями в спине. Источником кровоизлияния при гематомиелии может быть:

  • артериовенозная мальформация (АВМ, ангиома, гемангиома) спинного мозга
  • кровоизлияние в опухоль
  • антикоагулянтная терапия варфарином при тромбозах венозных синусов головного мозга
  • спонтанное кровоизлияния в спинной мозг (возникает у больных чаще всего)

Эпидуральные кровоизлияния спинного мозга могут развиться в результате:

  • незначительных травмы позвоночника
  • люмбальной пункции
  • антикоагулянтной терапии варфарином
  • вторично на фоне заболеваний крови

Жалобе пациентов на боль в спине и корешковой боли при кровоизлияния в спинной мозг (гематомиелии) нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов. Слабость и боль может быть значительно выраженной, вынуждая пациентов при движении принимать анталгические положения. Эпидуральная гематома на уровне поясничных сегментов спинного мозга сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы.

Экстрадуральная гематома на МРТ позвоночника, возникшая у пациента после операции по удалению гемангиомы.

При диагностике спинального кровоизлияния у пациента на миелографии определяется объемный процесс. Компьютерная томография позвоночника (КТ) данную гематому иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани.

Гематомы спинного мозга могут образовываться в результате спонтанных кровотечений. Сгустки крови могут обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, давая в субдуральном и субарахноидальном пространствах особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии спинномозговая жидкость (СМЖ, ликвор), как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов. При субарахноидальном кровоизлиянии ликвор сначала кровянистый, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок (ксантохромия) из-за присутствия в ней пигментов крови. Кроме того, в ликворе могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы. Это создает ложную картину, схожую с бактериальным менингитом.

Интраспинальная (интрамедуллярная) гематома может быть вызвано спонтанным разрывом внутренней сосудистой мальформации, такой, как телеангиэктазия в сером веществе. Чаще оно является результатом травмы. Если кровотечение началось в центральной области, оно обычно распространяется вверх и вниз вдоль оси спинного мозга на несколько сегментов и обозначается как гематомиелия. Клинически развивается острый синдром, который может очень напоминать хронический синдром, характерный для сирингомиелии.

Спинальное эпидуральное кровотечение встречается редко. Обычно оно обусловлено не травмой, а разрывом сосудистой мальформации, чаще всего мелкососудистой гемангиомы (АВМ, ангиома) в эпидуральном пространстве или рядом с ним в костях позвоночника. При рентгенографии выявляются вертикальные трабекулы в губчатом веществе кости позвоночника, характерные для ангиомы. Кровь не всегда собирается в области ангиомы. Гематома обычно развивается над дорсальной частью среднегрудного отдела спинного мозга. Она может вызвать острую корешковую боль на уровне кровотечения. Затем развивается синдром поперечной миелопатии с парестезиями, сменяющимися чувствительными выпадениями. Двигательный парез начинается в пальцах и стопах и поднимается до уровня компрессии спинного мозга. В таких случаях показана немедленная консультация нейрохирурга.

 

Острая грыжа (экструзия) межпозвонкового диска

Грыжи (экструзии) межпозвонкового дисков в поясничном и шейном отделе позвоночника — довольно распространенная патология у современного человека. Экструзии межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника реже служат причиной сдавления (компрессии спинного) мозга. Обычно грыжи дисков, способные вызвать сдавление спинного мозга и миелопатию, на грудном уровне развиваются после травмы позвоночника.

Разрушение шейных межпозвонковых дисков (экструзии, грыжи) с сопутствующим остеоартрозом межпозвонковых суставов и гипертрофией задней продольной и жёлтой связки (шейный спондилёз) вызывает хроническую миелопатию на шейном уровне спинного мозга у пожилых пациентов.

 

Другие нетипичные компрессионные поражения спинного мозга

У больных при длительном лечении различных заболеваний при помощи гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов) или первичным синдромом Кушинга прослеживается тенденция к усиленному разрастанию эпидуральной жировой ткани. Подобное увеличение объёма эпидуральной жировой клетчатки может сдавливать у пациента грудной отдел спинного мозга. При некоторых заболеваниях крови сдавление спинного мозга вызывают очаги экстрамедуллярного кровоизлияния.

К редким заболеваниям, приводящим к сдавлению спинного мозга у пациентов, относятся:

  • подвергающиеся эрозии аневризмы аорты
  • эхинококковые и другие паразитарные кисты
  • туберкулёзные гуммы
  • лимфоматозно-гранулематозные процессы
  • мукополисахаридозы

Воспалительные заболевания межпозвонковых суставов проявляются в двух клинических формах:

Осложнения от поражении суставов при ревматоидном артрите, вызывающие воздействие на спинной мозг, часто пропускаются врачами. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (C2) способен привести к значительному повреждению спинного мозга вплоть до летального исхода в случае компрессии после небольшой травмы (хлыстовая травма шеи, шейно-затылочный синдром). В более лёгком случае у больного может развиться хроническая компрессионная миелопатия, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от C2 может вызывать сужение (стеноз) верхней части позвоночного канала с компрессией соединения продолговатого и спинного мозга, особенно в положении сгибания шеи с наклоном головы вперёд.

Периферический отек: определение, причины и лечение

Симптомы периферического отека различаются в зависимости от основной причины. Как правило, ваши ноги или другой пораженный участок могут:

  • выглядеть опухшими и опухшими
  • чувствовать тяжесть, болезненность или жесткость
  • быть синяками или обесцвечиваться в результате травмы

Другие симптомы могут включать:

  • кожа в области опухшая область, которая кажется стесненной или теплой
  • точечная коррозия (когда вы нажимаете на кожу в течение примерно пяти секунд, ваш палец оставляет вмятину на коже)
  • опухшие ноги или ступни, из-за которых вам трудно ходить
  • трудности при надевании чулки или обувь
  • вес, который увеличивается из-за увеличения жидкости

Периферический отек имеет множество причин.Как правило, если отек проходит за ночь, это указывает на более легкую причину. Постоянные периферические отеки днем ​​и ночью предполагают более сложную первопричину.

Вот несколько распространенных причин периферических отеков, как временных, так и системных.

Временные состояния, связанные с отеком

Травма

Перелом, растяжение связок, растяжение или сильный синяк на ноге, лодыжке, ступне или руке могут вызвать отек и боль. Воспаление голени также может быть вызвано инфекцией, разрывом сухожилия или связки или растяжением мышц.

Слишком долгое сидение или стояние

Продолжительные перелеты на самолете или поездки на автомобиле могут вызвать отек ног и лодыжек. Это обычное дело и обычно не серьезно.

Продолжительное сидение или стояние во время работы также может привести к периферическим отекам.

Беременность

У восьмидесяти процентов беременных женщин возникают отеки, обычно на руках, ногах и лице. У беременных сохраняется лишняя жидкость, которая нужна плоду. В 50 процентах случаев отек возникает в области голеней.

Периферический отек носит временный характер и проходит после рождения.

Гормональные изменения

Задержка жидкости во время менструального цикла является нормальным явлением и может вызвать отек ног и ступней. Это происходит из-за ежемесячных гормональных изменений.

Чрезмерное потребление соли

Употребление слишком большого количества соленой пищи может вызвать задержку жидкости в организме, что приведет к отеку.

Реакции на лекарства

Периферический отек может быть побочным эффектом многих лекарств, обычно потому, что они вызывают повышенную задержку воды.Дозировка и продолжительность приема этих препаратов влияют на отек.

К лекарствам, которые могут вызвать периферический отек, относятся:

Аллергическая реакция

Аллергия может вызвать отек рук и ног, хотя чаще поражает другие части тела. Этот тип отека называется ангионевротическим отеком. При крапивнице может появиться зуд. Триггерами могут быть лекарства, укусы насекомых или определенные продукты. Отек Квинке также может быть наследственным.

Ангионевротический отек может быть острым (внезапным), требующим неотложной помощи.

Идиопатический отек

«Идиопатический» означает, что причина неизвестна. Идиопатический отек чаще всего встречается у молодых женщин в возрасте от 20 до 30 лет. Это связано с увеличением веса и отеками лица, туловища и конечностей.

Это также связано с диабетом, ожирением и эмоциональными проблемами.

Ожирение

Избыточный вес, вызывающий давление на вены, может привести к периферическим отекам. Ожирение может также приводить к другим причинам отека, таким как обструктивное апноэ во сне или венозная недостаточность.

Ношение тесной одежды

Узкие штаны, трусики или леггинсы могут вызвать отек ног.

Малая высота

Если вы переместитесь на небольшую высоту с большой возвышенности, примерно через две недели это может вызвать периферический отек. Отек со временем уменьшается.

Заболевания, связанные с отеками

Венозная недостаточность

Венозная недостаточность означает, что вены на ногах повреждены или ослаблены и не перекачивают кровь к сердцу.Затем кровь скапливается в ваших голенях. У вас может быть одна или обе ноги.

Венозная недостаточность - наиболее частая причина периферических отеков. От него страдают до 30 процентов населения. Когда у людей старше 50 лет возникают периферические отеки и системное заболевание исключено, причиной обычно является венозная недостаточность. У женщин чаще, чем у мужчин, наблюдается венозная недостаточность. Это может быть наследственное заболевание.

Варикозное расширение вен присутствует часто, но венозная недостаточность может развиваться и без них.

Вначале отек будет мягким, и при коротком прикосновении к ноге останется вмятина. На более поздних стадиях вы можете увидеть изменения пигментации и эластичности кожи. Ваша кожа может стать толще и более волокнистой.

Отек может усилиться, если вы будете сидеть или стоять подолгу или в жаркую погоду.

Сгусток крови

Если отек одной ноги внезапно возникает и ваша нога становится болезненной, это может быть вызвано сгустком крови в этой ноге. Это называется тромбозом глубоких вен.Это серьезное заболевание, требующее неотложной медицинской помощи.

Сердечная недостаточность

Когда правая сторона сердца не работает эффективно, кровь может скапливаться в голенях, вызывая отек. Если левая часть сердца не работает эффективно, в легких будет скапливаться жидкость. Вам может быть трудно дышать, и вы также можете чувствовать усталость.

Перикардит

Перикардит - это воспаление тонкой внешней оболочки, окружающей ваше сердце.Обычно это вызвано вирусом. Но это также может быть результатом аутоиммунных и других заболеваний.

Симптомы включают периферический отек и боль в груди. Перикардит обычно проходит самостоятельно.

Преэклампсия

Периферический отек рук и ног - симптом преэклампсии, серьезного осложнения беременности. Преэклампсия может развиваться медленно или внезапно. Повышение артериального давления - главный симптом.

Отек не считается надежным признаком преэклампсии, потому что нормальная беременность также сопровождается периферическими отеками.

Цирроз

Когда ваша печень повреждена рубцами, это может вызвать периферический отек, оказывая давление на вены на ногах. Поздняя стадия рубцевания печени называется циррозом.

Со временем гепатит, злоупотребление алкоголем и многие другие причины могут повредить печень. Шрамы возникают в результате попыток печени исцелить себя. Наращивание рубцов нарушает нормальный кровоток в печени и нарушает ее качество белка.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия является часто нераспознанной причиной периферических отеков.

Легочное артериальное давление - это давление, необходимое вашему сердцу, чтобы перекачивать кровь от сердца через легкие. Давление повышается, когда артерии в легких сужаются в результате заболевания легких, сердечной недостаточности левого сердца или апноэ во сне.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность также называется хронической болезнью почек или почечной недостаточностью. Периферический отек - один из симптомов.

Когда ваши почки повреждены, они не могут должным образом выводить продукты жизнедеятельности и жидкости из крови.Скопление лишней жидкости может привести к отеку.

Исследование, проведенное в 2016 году с участием 12 778 человек, госпитализированных в больницу с серьезными заболеваниями, показало, что у пациентов с периферическими отеками риск острого повреждения почек на 30 процентов выше.

Лимфедема

Когда ваша лимфатическая система повреждена, жидкость накапливается в ваших тканях, вызывая периферический отек. В США и других индустриальных странах лимфедема может возникнуть в результате операции по удалению злокачественных лимфатических узлов. Это называется вторичной лимфедемой.

Первичная лимфедема встречается реже и может передаваться по наследству. Это может повлиять на руки или ноги.

Тридцать процентов случаев лимфедемы возникают на обеих ногах или обеих руках. Лимфедема также поражает стопы и пальцы ног.

Лимфедема обычно безболезненна и не болезненна. На более поздних стадиях кожа выглядит потемневшей, утолщенной и бородавчатой.

В развивающихся странах наиболее частой причиной лимфедемы является филяриатоз. Это паразитарная инфекция, вызываемая аскаридами. От него страдают более 90 миллионов человек.

Липедема

Липедема - это аномальное увеличение обеих ног, возникающее в результате неправильного распределения жира под кожей. От него страдают до 11 процентов женщин. Это не всегда классифицируется как настоящий отек.

Воспаление

Артрит, бурсит, подагра или киста Бейкера могут вызвать отек ног.

Целлюлит

Целлюлит - это бактериальная инфекция кожной ткани, которая вызывает красные болезненные язвы и отек.Обычно это происходит на ногах, но может поражать любой участок кожи на теле.

Недоедание

Диета с низким содержанием белка в течение длительного периода может привести к накоплению жидкости и периферическим отекам обеих ног.

Рак и лечение рака

Тазовые и другие раковые опухоли могут увеличивать давление на вены, что приводит к отеку. Периферический отек также может быть результатом химиотерапии, лучевой терапии и других методов лечения рака.

Апноэ во сне

Обструктивное апноэ во сне может вызывать периферический отек даже без легочной гипертензии. Одно исследование людей, страдающих отеками, показало, что одна треть из тех, у кого было апноэ, не страдала легочной гипертензией.

Другие болезни

Некоторые другие болезни связаны с периферическими отеками, в том числе:

.

Почему это сделано и каковы его последствия?

Рождение ребенка может быть болезненным для большинства женщин, и эпидуральная анальгезия облегчает эту боль. Вот почему некоторые женщины просят его во время родов.

MomJunction объясняет, что такое эпидуральная анестезия, как ее назначают роженицам и как она работает.

Что такое эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анальгезия - это местный анестетик, вводимый в эпидуральное пространство позвоночника для онемения спинномозговых нервов и облегчения боли во время родов (1).Препарат проходит через эпидуральное пространство к нервам и останавливает болевые сигналы, поступающие в мозг.

Поскольку он вводится в поясничный отдел позвоночника, беременные женщины не ощущают никаких ощущений в нижней половине тела. Для женщин, которые не хотят испытывать естественную боль при родах и не хотят принимать лекарства, эпидуральная анальгезия стала вариантом обезболивания при родах.

Обратите внимание, что эпидуральная анестезия - это не само лекарство, а процедура введения анестетиков для снятия боли.

В начало

Лекарственные средства для эпидуральной анестезии

Лекарства для эпидуральной анестезии представляют собой комбинацию местных анестетиков (бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин) и опиоидов (фентанил, диаморфин, морфин и суфентанил). Дозировка опиоидов, используемая при эпидуральной анестезии, составляет (2):

Опиоид Эпидуральная анестезия
Суфентанил 25-50 мкг
Фентанил 50-100 мкг
Диам. 2.0–3,0 мг
Морфин 7,5–10 мг

Местные анестетики лидокаин и хлоропрокаин в настоящее время не используются, поскольку время действия хлорпрокаина слишком короткое, а повторные дозы лидокаина вызывают тахифилаксию.

При правильном введении эти эпидуральные комбинации могут быть очень эффективными и полезными для облегчения боли во время родов.

Вернуться к началу

Каковы преимущества эпидуральной анестезии?

Эпидуральная анестезия (3):

  • Более эффективны, чем другие обезболивающие во время родов.
  • Сделайте движения легкими и дайте вам силу вытолкнуть ребенка.
  • Может применяться на любом сроке родов.
  • Очень надежны в руках специалистов.
  • Помогает вам бодрствовать и бодрствовать во время родов (4).
  • Может использоваться для онемения только нижней части тела в случае кесарева сечения.
  • Помогает вам отдохнуть и сосредоточиться, особенно если вы чувствуете себя истощенным.

Помимо преимуществ, вы также должны знать точную процедуру эпидуральной анальгезии, прежде чем выбирать ее.

Вернуться к началу

[Читать: Как ускорить роды, ]

Как проводится эпидуральная анестезия?

Анестезиолог делает эпидуральную анестезию. Далее подробно описывается процедура (5):

  • Перед тем, как дать вам анестезию, врач вставит капельницу в вашу руку.
  • Вам будет предложено сесть прямо или лечь на бок, повернув спину к анестезиологу.Медсестра поможет вам занять желаемое положение.
  • Специалист нанесет холодный антисептический раствор на участок кожи, куда он вводит местный анестетик.
  • Вы должны оставаться на месте и не двигаться, когда врач вводит эпидуральную анестезию. Врач может попросить вас сообщить о любых схватках в это время.
  • Игла с катетером, содержащим эпидуральное лекарство, будет введена в эпидуральное пространство позвоночника.Игла будет удалена, а катетер останется на этом месте, закрепленный повязкой, до родов.
  • Через 15 минут после эпидурального введения вы почувствуете, что боль утихает.
  • Вы сможете комфортно передвигаться по кровати или на ней с катетером, прикрепленным сзади. Однако не следует скользить или тянуть поясницу, так как это может оторвать катетер.
  • Если начальная доза неэффективна, акушерка может дать вам еще лекарства.

После проведения эпидуральной анестезии врач будет постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода во время родов. КТГ-аппарат используется для измерения частоты сердечных сокращений плода и сокращений.

Врачи могут назначить вам синтетический окситоцин (питоцин), чтобы вызвать схватки.

Хотя эпидуральная анальгезия уменьшает боль во время родов, она может иметь некоторые побочные эффекты.

Вернуться к началу

[Читать: Лучшая позиция для стимулирования родов, ]

Побочные эффекты эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия в целом безопасна, но есть некоторые побочные эффекты (6).

  • Эпидуральная анестезия может продлить второй период родов.
  • Они могут вызвать падение артериального давления, вызывая головокружение и тошноту. В случае внезапного падения артериального давления вам могут быть введены жидкости, кислород и лекарства.
  • Примерно 23 из 100 женщин заболевают лихорадкой из-за эпидуральной анестезии (7).
  • Потеря избытка спинномозговой жидкости при случайном введении иглы в субарахноидальное пространство может привести к головной боли.
  • Чувствуется слабость в мышцах ног.
  • Онемение в нижней части тела мешает вам почувствовать позывы к мочеиспусканию. Таким образом, необходимо ввести мочевой катетер. 15 из 100 женщин сталкиваются с этой проблемой.
  • Шансы на вагинальные роды в некоторой степени снижаются.
  • Снижение мышечной силы и неспособность эффективно толкать во время родов может привести к вспомогательным или инструментальным родоразрешениям с использованием щипцов и вакуумной экстракции.Около 14 из 100 женщин, которым была проведена эпидуральная анестезия, роды с помощью родовспоможения (7).
  • Для вспомогательных родов требуется эпизиотомия (разрез в задней части влагалища), требующая наложения швов.
  • Прекращение эпидуральной анестезии на более позднем этапе родов может вызвать усиление боли и не облегчит роды.
  • Эпидуральная анестезия может вызвать зуд, который можно лечить антигистаминными средствами.
  • Вы можете испытывать боль или болезненность в месте инъекции.
  • Замедленное дыхание или сонливость могут быть побочными эффектами.
  • Эпидуральный катетер может вызвать временное повреждение нерва.
  • Постоянное повреждение нерва, которое может вызвать потерю движений или чувствительности в одной или обеих ногах, хотя и редко, но может быть серьезным побочным эффектом (8).
  • Ощущение ушиба и возможной инфекции вокруг кожи в месте введения катетера.

Если эпидуральная анальгезия не блокирует t

.

Зависимый отек: определение, причины и лечение

Отек - это термин, используемый для описания отека, возникающего в результате скопления избыточной жидкости в тканях тела. Зависимый отек вызван действием силы тяжести и возникает, когда жидкость скапливается в нижних частях тела, включая ступни, ноги или руки.

В этой статье обсуждаются причины и симптомы зависимого отека, а также доступные варианты лечения.

Краткие сведения о зависимых отеках:

  • Основным симптомом зависимых отеков является отек нижних частей тела.
  • Зависимый отек возникает, когда сила тяжести притягивает кровь к ступням.
  • Лечение зависимого отека будет различным, и оно может быть неизлечимым.
Поделиться на PinterestПроблема в венах может вызвать зависимый отек, который характеризуется такими симптомами, как опухшая и блестящая кожа.

Гравитация притягивает кровь к наиболее близким к земле частям тела. Например, могут возникать отеки ног, но у людей, прикованных к постели, могут возникать отеки ягодиц.

Обычно кровь перекачивается от ступней к сердцу за счет вен и движений мышц. Когда эта система выходит из строя, нижние части тела начинают наполняться лишней жидкостью, вызывая отечность и отечность.

Согласно Американского семейного врача , одной из основных причин зависимого отека является проблема с венами, хотя мышечные проблемы также могут вносить свой вклад.

Признаки и симптомы этого состояния включают:

  • трудности с надеванием обуви и носков из-за отека
  • блестящая кожа
  • растянутая кожа

Чтобы отличить зависимый отек от одного из других типов отеков, примените легкое давление на пораженный участок.

Если на коже появляются вмятины, называемые ямками, это свидетельствует о зависимом отеке.

Поделиться на Pinterest Людям с зависимым отеком необходимо следить за состоянием своей кожи и следить за тем, чтобы они знали о предупреждающих знаках.

Людям с зависимыми отеками следует проявлять бдительность в отношении здоровья своей кожи, поскольку они подвергаются повышенному риску кожных инфекций. Когда кожа растягивается и рвется, она становится более уязвимой для таких инфекций, как целлюлит, бактериальная инфекция кожи, которая может быстро распространяться на другие части тела.

Если кто-либо заметит какие-либо признаки серьезного кожного заболевания, обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Симптомы включают:

  • ощущение, что кожа горячая
  • гнойный дренаж
  • покраснение
  • медленно заживающие раны
  • опухоль

Риск кожной инфекции можно снизить, если держать кожу вокруг пораженные участки регулярно очищают и увлажняют кожу.

Если существует основная причина зависимого отека, лечение этого состояния может устранить отек.Иногда эти состояния неизлечимы, например, в случае сердечной недостаточности, поэтому людям может потребоваться управлять отеком, чтобы ограничить его симптомы и снизить риск осложнений.

Человек может внести некоторые изменения в образ жизни, чтобы помочь справиться с зависимым отеком:

Поднять пораженные части тела

Поскольку сила тяжести вызывает зависимый отек, поднятие пораженного участка выше уровня сердца позволяет лишней жидкости стекать к сердцу. Если отек поражает стопы, например, может помочь лежа и подпирание ног подушками.

Используйте компрессионные чулки или бинты.

Если затронуты ступни или ноги, ношение компрессионных носков или рукавов для ног может остановить скопление жидкости в тканях. Также доступны компрессионные повязки для обертывания других участков тела.

Перемещение частей тела вручную

Людям, которые не могут двигать руками или ногами, следует попробовать мобильность вручную. Это включает перемещение неподвижной части тела, возможно, руками или с помощью другого человека.

Этот тип движения может стимулировать мышцы более эффективно перекачивать кровь и жидкость, что может предотвратить скопление жидкости и уменьшить отек.Врач может посоветовать конкретные упражнения, которые могут еще больше уменьшить отек.

Уменьшите потребление соли

Диета с высоким содержанием соли может увеличить задержку воды, что увеличивает вероятность отеков. Обсудите потребление соли с врачом или диетологом.

Массаж

Массаж может выводить лишнюю жидкость из пораженного участка. Сильно надавив, погладьте кожу в направлении сердца. Никогда не применяйте давление, вызывающее боль.

Гигиена кожи

Держите кожу чистой и увлажненной, чтобы предотвратить появление трещин, царапин и порезов, которые могут привести к инфекции.

Защита стопы

При отеке стоп носите подходящую обувь, которая не ограничивает кровоток, но защищает стопы от травм и инфекций.

Зависимый отек может привести к некоторым осложнениям, таким как:

  • трудности при ходьбе
  • обесцвеченная, толстая кожа
  • боль и скованность
  • снижение кровообращения
  • растянутая, зудящая или болезненная кожа
  • язвы
  • варикозное расширение вен

Зависимый отек - это всего лишь один из видов отеков.

Другие включают:

  • Отек головного мозга : тяжелое состояние, при котором в головном мозге присутствует избыток жидкости. Этот тип отека чаще всего вызван травмой, опухолью или разрывом кровеносного сосуда.
  • Лимфедема : опухоль в руках и ногах, обычно вызываемая поражением лимфатических узлов. Это может быть в результате рака или лечения рака.
  • Отек желтого пятна : Вызван увеличением жидкости в желтом пятне глаза.
  • Отек педали : Это происходит, когда в ступнях и ногах скапливается жидкость. Обычно это поражает пожилых людей и беременных женщин.
  • Периферический отек : Обычно поражают ноги, ступни и лодыжки. Это может указывать на проблемы с почками, лимфатическими узлами или кровеносной системой.
  • Отек легких : Характеризуется избытком жидкости в воздушных мешочках легких. Это может привести к затруднению дыхания.

Некоторые причины зависимого отека излечимы, и отек может исчезнуть после лечения основного состояния.Однако от других причин нет лечения.

Однако есть несколько шагов, которые можно предпринять, чтобы уменьшить симптомы и риск осложнений. Поднятие, сжатие, движение и поддержание чистоты кожи могут принести облегчение многим людям с зависимым отеком.

Всегда важно обсудить зависимый отек и его симптомы с врачом, который может лучше всего посоветовать человеку наиболее эффективные варианты лечения его состояния.

.

Что такое эпидуральная анестезия? (с иллюстрациями)

Эпидуральная или эпидуральная анестезия часто ассоциируется с родами, хотя правда в том, что ее можно использовать для лечения нескольких типов физических недугов и болей или невралгии, когда общая анестезия или более инвазивные процедуры не рекомендуются или неподходящий. Рекомендуется в следующих случаях:

Во время родов можно проводить эпидуральную анестезию.Эпидуральная анестезия может осуществляться путем инъекции в эпидуральное пространство.
  • Эпидуральная анестезия рекомендуется женщинам во время естественных родов.Он притупляет боль, не влияя на мышечную силу, что означает, что женщина больше не чувствует сокращений, но по-прежнему может толкаться по указанию врача.

  • Иногда его можно использовать для операций кесарева сечения, хотя этого может быть недостаточно анестетика, поэтому врачи иногда могут порекомендовать дополнительные препараты или общую анестезию.

  • Эпидуральная анестезия может использоваться для лечения определенных типов хронической боли, которые не поддаются лечению другими видами местного или общего лечения.Это часто называют эпидуральной инъекцией стероидов , при которой стероиды используются для лечения боли и воспалений, часто связанных с болью в спине.

  • Эффективен при большинстве видов боли в нижней части тела, особенно в области живота и таза.
Эпидуральная анестезия может использоваться для лечения хронической боли, которая не купируется лекарствами.

Анестезия проводится путем введения инъекции или катетера в эпидуральное пространство, мембранозную область в позвоночнике.После того, как катетер установлен, через него вводится ряд лекарств, которые вызывают временную, но полную потерю чувствительности в этой области. Во время родов большинству женщин может быть достаточно простой эпидуральной инъекции, хотя врачи в любом случае могут решить установить катетер. Сама инъекция может быть немного болезненной при выполнении, поскольку она включает в себя введение длинной иглы глубоко в позвоночник. Однако большинство людей сообщают о чувстве давления и дискомфорта, а не о боли во время укола.

Осложнения при эпидуральной анестезии небольшие и редкие. Менее чем у 1 из 10 000 женщин наблюдается какое-либо повреждение нерва, случайная пункция твердой мозговой оболочки или смещение катетера. Сообщалось также о головных болях и болях в спине после приема этой анестезии. В большинстве случаев эффекты временные и исчезают через несколько часов или дней после удаления катетера.

Побочные эффекты эпидуральной анестезии могут включать боль в спине. .

Естественные роды против эпидуральной анестезии: чего ожидать

Роды могут и должны быть прекрасным опытом. Но перспектива родов может вызвать у некоторых женщин беспокойство из-за ожидаемой боли и дискомфорта.

В то время как многие женщины предпочитают получать эпидуральную анестезию (обезболивающие), чтобы роды были более комфортными, гораздо больше женщин выбирают «естественные» или немедикаментозные роды. Растут опасения по поводу побочных эффектов медикаментозных родов и эпидуральной анестезии.

Обсудите варианты со своим врачом или акушеркой, чтобы определить, какой метод лучше всего подходит для вас и вашего ребенка.А пока вот некоторые из наиболее важных моментов, которые следует учитывать.

Эпидуральная анестезия уменьшает боль в определенной области - в данном случае в нижней части тела. Женщины часто выбирают такой вариант. Иногда это также является медицинской необходимостью при возникновении осложнений, например, в результате кесарева сечения (кесарево сечение).

Эпидуральная анестезия занимает около 10 минут и еще 10–15 минут работает. Он доставляется через трубку через позвоночник.

Преимущества

Самым большим преимуществом эпидуральной анестезии является возможность безболезненных родов.Хотя вы все еще можете ощущать схватки, боль значительно уменьшилась. Во время родов через естественные родовые пути вы все еще знаете о родах и можете двигаться.

Эпидуральная анестезия также необходима при кесаревом сечении, чтобы облегчить боль при хирургическом удалении ребенка из матки. Общая анестезия также используется в некоторых случаях, когда мать не спит во время процедуры.

Национальные институты здоровья (NIH) сообщают о 72-процентном увеличении числа кесарева сечения с 1997 по 2008 год, что также может объяснить непреходящую популярность эпидуральной анестезии.

Хотя некоторые операции кесарева сечения являются факультативными, большинство из них требуется, если роды через естественные родовые пути не могут быть осуществлены. Вагинальные роды после кесарева сечения возможны, но не для всех женщин.

Риски

Некоторые факторы риска эпидуральной анестезии включают:

  • боль и болезненность в спине
  • головные боли
  • постоянное кровотечение (из места прокола)
  • лихорадка
  • затруднение дыхания
  • падение артериального давления, которое может замедлить частота сердечных сокращений ребенка

Важно отметить, что, хотя такие риски существуют, они считаются редкими.

Тот факт, что матери не могут почувствовать все элементы родоразрешения с помощью эпидуральной анестезии, также может привести к множеству других проблем, таких как повышенный риск разрыва во время вагинальных родов.

Риски, связанные с кесаревым сечением, не обязательно связаны с эпидуральной анестезией. В отличие от родов через естественные родовые пути, это хирургические операции, поэтому время восстановления больше и существует риск заражения.

Кесарево сечение также связано с повышенным риском детских хронических заболеваний (включая диабет 1 типа, астму и ожирение).Требуются дополнительные исследования.

Термин «естественные роды» обычно используется для описания естественных родов без лекарств. Его также иногда используют, чтобы отличить роды через естественные родовые пути от кесарева сечения.

Преимущества

Немедикаментозные роды стали популярнее из-за опасений, что эпидуральная анестезия может повлиять на естественную реакцию организма на роды. Эшли Ши, родная доула, учительница йоги, студентка-акушерка и основательница Organic Birth, тоже заметила эту тенденцию.

«Женщины хотят иметь возможность передвигаться без привязки к машинам, они хотят оставаться дома как можно дольше, прежде чем отправиться в больницу, они не хотят, чтобы их беспокоили или чрезмерно наблюдали, или чтобы они проходили слишком много проверок шейки матки (если вообще), и они хотят иметь немедленный и непрерывный контакт кожа к коже со своим новорожденным и подождать, пока пуповина перестанет пульсировать, чтобы зажать и перерезать пуповину », - сказал Ши.

Как она указала: «Если бы вы узнали, что можете родить ребенка в теплом глубоком бассейне с водой, а не лежать на спине, когда люди кричат, чтобы вы толкнули, что бы вы выбрали?»

И если вы еще не знали, матери имеют право выбирать роды без лекарств в больницах.

Риски

С немедикаментозными родами связано несколько серьезных рисков. Риски часто возникают, если есть проблема со здоровьем у матери или если проблема не позволяет ребенку естественным образом двигаться по родовым путям.

Другие проблемы, связанные с вагинальными родами, включают:

Подготовка

Подготовка к рискам, связанным с рождением без лекарств, очень важна. Матери могут подумать о том, чтобы к ним домой приехала акушерка, или, возможно, завершить процесс родов в больнице.

Уроки по обучению родам помогут подготовить вас к тому, чего ожидать. Это обеспечивает защиту на случай возникновения каких-либо осложнений.

Немедикаментозные методы, используемые для облегчения родов, могут включать:

  • массажи
  • точечный массаж
  • принятие теплой ванны или использование горячего компресса
  • техники дыхания
  • частые изменения положения для компенсации изменений в тазе

Из-за сложности родов не существует универсального метода родовспоможения.По данным Управления женского здоровья, это лишь некоторые из факторов, которые врачи и акушерки учитывают при вынесении рекомендаций:

  • общее состояние здоровья и эмоциональное благополучие матери
  • размер таза матери
  • боль матери уровень толерантности
  • уровень интенсивности сокращений
  • размер или положение ребенка

Лучше всего понимать все возможные варианты и знать, когда вам могут понадобиться лекарства, чтобы ваш ребенок мог войти в мир без осложнений.

.

Эпидуральная анестезия - BabyCentre UK

Что такое эпидуральная анестезия?

Во время эпидуральной анестезии обезболивающие вводятся в поясницу через тонкую трубку. Эпидуральная анестезия - это регионарный анестетик, поэтому поражается не все ваше тело.

Ваш анестезиолог вводит лекарство вокруг нервов, которые передают болевые сигналы от матки (матки) и шейки матки к вашему мозгу во время родов. Эпидуральная анестезия вызывает онемение живота и обычно дает очень эффективное обезболивающее (NHS 2015).

Эпидуральная анестезия и аналогичное обезболивающее, называемое спинальным, должно проводиться анестезиологом.Около 30 процентов женщин используют эпидуральную или спинальную анестезию во время родов или после родов (HSCIC 2013).

В большинстве больниц используются низкие дозы эпидуральной анестезии, содержащие смесь лекарств. Как правило, смесь состоит из местного анестетика, либо бупивакаина, либо левобупивакаина, плюс опиоид фентанил.

Эпидуральная анестезия в низких дозах позволит вам сохранить некоторые ощущения в ногах и ступнях. У вас должно быть достаточно силы в ногах, чтобы двигаться в постели и менять положение, когда вы хотите.

Хорошо постоянно менять положение, в котором вы сидите или лежите. Это предотвратит появление пролежней на онемевшей части тела.

Вы сможете встать с кровати, чтобы встать или ходить, только если у вас будет достаточно дополнительных сотрудников, которые будут поддерживать и контролировать вас. Это также известно как мобильная эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия доступна только в больницах?

Да. Вы можете сделать эпидуральную анестезию только в родильном отделении больницы под руководством акушера (NICE 2014). Вы не можете сделать эпидуральную анестезию в родильном доме или в случае домашних родов.

Некоторые анестезиологи с радостью проводят эпидуральную анестезию в родильном доме при больнице, который находится рядом с родильным отделением под руководством акушера. Однако это будет означать, что вы больше не будете получать помощь под руководством акушерки, и с тех пор о вас будет заботиться бригада акушеров.

Родильные отделения, оборудованные для проведения эпидуральной анестезии, не могут оказывать круглосуточное обслуживание. Многое зависит от того, что предлагает ваше местное подразделение, и от того, когда начнутся ваши роды.

Большинству женщин можно сделать эпидуральную анестезию, но она подходит не всем (OAA 2013).Перед проведением эпидуральной анестезии ваш анестезиолог задаст вам вопросы о вашем здоровье и о том, есть ли у вас какие-либо заболевания.

На каком этапе родов мне следует делать эпидуральную анестезию?

Обычно эпидуральную анестезию можно сделать в любой момент родов (Sng et al 2014, NICE 2014). Большинство женщин хотят эпидуральную анестезию, когда их схватки становятся сильными, часто когда их шейка матки расширена примерно до 5 см (2 дюйма) или 6 см (2,4 дюйма). Ваша акушерка может посоветовать не делать эпидуральную анестезию, когда вы достигли стадии подталкивания, но это будет зависеть от того, как продвигаются ваши роды.

Вам могут предложить эпидуральную анестезию, если ваши роды ускорены с помощью капельницы Синтоцинон. Это синтетическая версия гормона окситоцина, который заставляет шейку матки расширяться, а схватки усиливаются. Вам может потребоваться дополнительное обезболивание, потому что Синтоцинон может затруднить ваши схватки (NICE 2014).

После того, как ваша эпидуральная анестезия установлена, она может оставаться в ней до тех пор, пока ваш ребенок не родится и не родится плацента. Эпидуральная анестезия особенно приветствуется в том маловероятном случае, если плацента остается, и вашему врачу необходимо удалить ее вручную.

Эпидуральная анестезия также может облегчить боль после родов, если вам понадобятся швы (NICE 2014).

Как проводится эпидуральная анестезия?

Ваш анестезиолог обезболит нижнюю часть спины с помощью местного анестетика. Затем она проведет тонкую полую иглу между мелкими костями в вашем позвоночнике.

Тонкая игла вводится в пространство между слоями ткани позвоночника (эпидуральное пространство). Ваш анестезиолог проведет через иглу трубку (эпидуральный катетер). Как только трубка будет на месте, она осторожно извлечет иглу.Другой конец трубки закреплен на вашей спине и через плечо, чтобы он оставался на месте и не мешал вам.

Постарайтесь не двигаться, пока анестезиолог устанавливает эпидуральную анестезию. Она попросит вас наклониться вперед, пока вы находитесь на боку или сидите на краю кровати. Это открывает промежутки между костями позвоночника.

Сосредоточьтесь на своем дыхании, чтобы не двигаться. Сделайте глубокий вдох через нос и медленно выдохните через рот. Держитесь за руки и смотрите в глаза своему биологическому партнеру, если он у вас есть.

Если вы чувствуете боль или уколы в ногах, немедленно сообщите об этом анестезиологу, но постарайтесь не двигаться. Это может быть признаком временного повреждения нерва, а это означает, что анестезиологу необходимо изменить положение иглы (RCOA 2013a). Временное повреждение нерва обычно восстанавливается в течение нескольких недель. К счастью, необратимые повреждения крайне редки (RCOG 2009a).

Эпидуральные обезболивающие можно вводить как:

Инъекция с добавками

Ваш анестезиолог введет обезболивающие в трубку, чтобы обезболить нижнюю часть живота.Настройка эпидуральной анестезии занимает около 10 минут и еще около 15 минут, прежде чем вы почувствуете, что она работает (NHS 2015). Это может занять больше времени, примерно до 40 минут, если эпидуральная анестезия нуждается в корректировке (OAA 2013). После этого ваши схватки больше не будут болезненными.

По мере того, как эпидуральная анестезия начинает проходить, вы можете делать дозаправки от одного до двух часов.

Непрерывная инфузия

Когда ваш анестезиолог устанавливает вам эпидуральный катетер, он присоединит другой конец трубки к помпе.Это постоянно вводит обезболивающие в вашу спину.

При необходимости вы также можете добавить более сильные дополнительные дозы местного анестетика. Иногда помпа находится под вашим контролем. Это называется эпидуральной анальгезией, контролируемой пациентом (PCEA), но она доступна только в некоторых больницах (NHS 2015).

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (CSE)

Эта инъекция содержит низкую дозу обезболивающих (мини-спинальная анестезия) и действует быстрее, чем одна эпидуральная анестезия (NICE 2014, Simmons et al 2007).

Ваш анестезиолог сделает вам мини-спинномозговую инъекцию непосредственно в жидкость, окружающую спинной мозг, которая расположена в вашей спине глубже, чем эпидуральное пространство. В то же время она вставит трубку (эпидуральный катетер) в эпидуральное пространство, которое будет использоваться позже.

Когда мини-спинномозговая инъекция начнет проходить, анестезиолог пропустит эпидуральный раствор через трубку, чтобы обеспечить постоянное облегчение боли. Затем она проверит, действует ли ваше обезболивающее, с помощью холодного спрея или кубика льда на животе и ногах, чтобы проверить, чувствуете ли вы это.Если вы чувствуете холодность спрея, возможно, вашему анестезиологу потребуется отрегулировать эпидуральную анестезию или ввести ее снова (OAA 2013).

Как эпидуральная анестезия может повлиять на моего ребенка?

Эпидуральная анестезия увеличивает вероятность падения артериального давления (Anim-Somuah et al 2011, Jones et al 2012, OAA 2008), что может повлиять на приток кислорода к ребенку. Перед началом эпидуральной анестезии анестезиолог вставит вам небольшую трубку (внутривенную канюлю) в руку или руку. Это делается для того, чтобы можно было принимать жидкости и лекарства, если впоследствии ваше кровяное давление упадет (NICE, 2014).

Опиоидный препарат при эпидуральной анестезии вряд ли повлияет на вашего ребенка. Стандартная доза около 20 мкг слишком мала, чтобы вызвать сонливость.

Каковы преимущества эпидуральной анестезии?

  • Это наиболее эффективная форма обезболивания во время родов (Anim-Somuah et al 2011, Jones et al 2012, NICE 2014). Большинство женщин считают, что они совершенно безболезненны.
  • Опытная акушерка, как правило, может предоставить дополнительные препараты (NCT nd), как только эпидуральная анестезия будет наложена, что означает отсутствие ожидания анестезиолога.
  • Вы по-прежнему будете чувствовать себя ясным, позволяя вам лучше контролировать свои роды. Вы также можете осознавать свои схватки.
  • В него можно добавить более сильный местный анестетик, если вам нужно незапланированное кесарево сечение. Хотя эпидуральная анестезия не увеличивает ваши шансы на необходимость кесарева сечения (OAA 2013).

Каковы недостатки эпидуральной анестезии?

  • Примерно у одной восьмой женщины эпидуральная анестезия не работает должным образом (OAA 2008) и вызывает онемение только частей ее живота.В этом случае вам понадобится дополнительное обезболивание. Если вы не избавитесь от боли в течение получаса после начала эпидуральной анестезии, попросите анестезиолога вернуться для корректировки или повторите попытку (NICE, 2014).
  • Хотя эпидуральная анестезия быстро снимает боль, когда она работает, весь процесс может занять до 40 минут, чтобы полностью подействовать (OAA 2013). Это дольше, чем у большинства других обезболивающих.
  • Вы можете почувствовать дрожь (RCOA 2013b, Tidy 2015) или подняться лихорадка (Jones et al 2012, OAA 2013, Segal 2010).Если из-за лихорадки ваш ребенок расстраивается, ваш врач может порекомендовать дать вам парацетамол, чтобы контролировать температуру и температуру вашего ребенка (NCCWCH 2014, Lavesson et al 2013).
  • Вы можете почувствовать легкий зуд (OAA 2008, 2013), особенно если у вас комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (Simmons et al 2007, Tidy 2015).
  • Скорее всего, вам придется оставаться в постели, так как ноги будут слабыми или тяжелыми. Даже если вы можете передвигаться по кровати, вы не сможете ходить.Только несколько больниц предлагают настоящую мобильную эпидуральную анестезию.
  • Это может повлиять на вашу способность к мочеиспусканию, поэтому вам может потребоваться мочевой катетер после рождения ребенка (NHS 2015). Обычно его не нужно оставлять, если у вас пустой мочевой пузырь. Однако, если у вас тяжелые вагинальные роды или кесарево сечение, вам может потребоваться более длинный катетер (Jones et al 2012, OAA 2013).
  • Вам потребуется больше мониторинга. Ваша акушерка будет непрерывно контролировать сердцебиение вашего ребенка сначала не менее 30 минут, а затем после каждого добавления (NICE 2014).Она также будет измерять ваше кровяное давление каждые пять минут в течение примерно 15 минут, когда начнет работать эпидуральная анестезия, и после каждого пополнения. Это связано с тем, что эпидуральная анестезия может вызвать снижение артериального давления (NICE, 2014).
  • Скорее всего, вам потребуется ускорить роды с помощью капельницы Syntocinon (Anim-Somuah et al 2011). Однако персонал больницы должен дать вам возможность иметь более длительные и медленные роды, прежде чем предлагать лекарства для их ускорения (NICE 2014).
  • Второй период родов, стадия проталкивания, может длиться дольше, если у вас эпидуральная анестезия (Anim-Somuah et al 2011, NICE 2014).Вы можете не чувствовать позывов к толчку, даже если шейка матки полностью раскрыта. Если это так, и пока нет никаких признаков головы вашего ребенка, ваша акушерка должна посоветовать вам подождать час или пока вы не почувствуете позыв к толчкам (NICE 2014).
  • У вашего ребенка больше шансов родиться с помощью щипцов или вентиляции (Anim-Somuah et al 2011, Jones et al 2012, NICE 2014, OAA 2013). Это может быть связано с тем, что эпидуральная анестезия может затруднить толчок в нужное время (Marcucci et al, 2008).
  • Существует небольшой риск головной боли (RCOA 2008). Это может произойти, если эпидуральная игла проткнет мешок с жидкостью, окружающий спинной мозг, что приведет к утечке жидкости.
  • Вероятность того, что это произойдет, составляет примерно один к 100 (OAA 2008, 2012, NHS 2015), а у некоторых женщин головная боль очень сильна (Tidy 2015). Обычно это лечится путем взятия небольшого количества крови из вашей руки и инъекции ее в спину, чтобы закрыть отверстие, сделанное иглой (эпидуральный пластырь с кровью).Эта деликатная процедура проводится после рождения вашего ребенка (NHS 2015).
  • Существует очень небольшой риск повреждения нервов, в результате которого на ноге или ступне остается участок онемения, булавки и иглы или слабая нога (RCOA 2013a). Но такое случается редко. Риск временного повреждения нервов составляет от 1 из 1000 до 1 из 2000, а для необратимого - один из 24 000 (OAA 2008, 2013).

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт ассоциации акушерских анестезиологов или ознакомьтесь с ее эпидуральной информационной картой (pdf).

Прочтите об опыте других женщин по поводу эпидуральной анестезии и других обезболивающих в нашей.

Список литературы


Anim-Somuah M, Smyth RMD, Jones L. 2011. Эпидуральная анальгезия в сравнении с неэпидуральной анальгезией во время родов. Кокрановская база данных систематических обзоров 12: CD000331. www.ncbi.nlm.nih.gov [Проверено в июле 2016 г.]

CIHI. Скорость эпидуральной анестезии при естественных родах. Библиотека индикаторов здоровья, CIHI. indicatorlibrary.cihi.ca [доступ в июле 2016 г.].

CIHI. Основные показатели избранных показателей за 2008-2009 гг., Описывающих процесс родов в Канаде.www.cihi.ca [PDF-файл доступен в июле 2016 г.].

HSCIC. 2013. Статистика госпитальных эпизодов. Статистика материнства NHS: 2012–2013 гг. . Информационный центр по здравоохранению и социальному обеспечению, анализ статистики эпизодов больниц. Лидс: HSCIC. www.hscic.gov.uk [По состоянию на март 2016 г.]

Jones L, Othman M, Dowswell T, et al. 2012. Обезболивание у рожениц: обзор систематических обзоров. Кокрановская база данных систематических обзоров . 3: CD009234. onlinelibrary.wiley.com [по состоянию на март 2016 г.]

Lavesson T, Akerman F, Kallen K, et al.2013. Влияние парацетамола во время родов на температуру плода и матери: исследование случай-контроль. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии 168 (2): 138-144

Либерман Э., Дэвидсон К., Ли-Парриц А. и др. 2005. Изменения положения плода во время родов и их связь с эпидуральной анальгезией. Акушерство и гинекология . 105 (5 I): 974-82

Marcucci C, Cohen NA, Metro DG et al. 2008. Как избежать распространенных ошибок анестезии. Лондон: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс

Национальный институт здравоохранения и передового опыта. 2014. Уход за здоровыми женщинами и младенцами в родах. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Клинические рекомендации. www.nice.org.uk [Проверено в июле 2016 г.]

NHS. 2015. Обезболивание в родах. NHS Choices, Health A-Z. www.nhs.uk [Доступ в марте 2016 г.]

NICE. 2014. Уход во время родов: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации, Клинические рекомендации, 190. Лондон: NICE. www.nice.org.uk [По состоянию на март 2016 г.]

OAA. 2008. Эпидуральная информационная карта: эпидуральная анестезия в родах - что вам нужно знать. Ассоциация акушерских анестезиологов. www.oaa-anaes.ac.uk [По состоянию на март 2016 г.]

OAA. 2013. Обезболивание в родах. Ассоциация акушерских анестезиологов. www.oaa-anaes.ac.uk [По состоянию на март 2016 г.]

RCOA. 2008. Головная боль после эпидуральной или спинальной анестезии .Королевский колледж анестезиологов. www.rcoa.ac.uk [По состоянию на март 2016 г.]

RCOA. 2013a. Риски, связанные с вашим наркозом. Раздел 11: Повреждение нервов, связанное со спинальной или эпидуральной инъекцией Королевский колледж анестезиологов. www.rcoa.ac.uk [По состоянию на март 2016 г.]

RCOA. 2013b. Риски, связанные с вашим наркозом. Раздел 3: Дрожь. Королевский колледж анестезиологов. www.rcoa.ac.uk [По состоянию на март 2016 г.]

Segal. 2010. Эпидуральная анальгезия родов и лихорадка матери. Анестезия и анальгезия . 111 (6): 1467-75.

Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT и др. 2007. Комбинированная спинально-эпидуральная и эпидуральная анальгезия в родах. Кокрановская база данных систематических обзоров 12: CD003401. onlinelibrary.wiley.com [по состоянию на март 2016 г.]

Sng BL, Leong WL, Zeng Y, et al. 2014. Сравнение раннего и позднего начала эпидуральной анальгезии при родах . Кокрановская база данных систематических обзоров. 10: CD007238. onlinelibrary.wiley.com [по состоянию на март 2016 г.]

Tidy C.2015. Обезболивание в родах Пациент. Patient.info [Доступ в марте 2016 г.]

.

Смотрите также