Код по мкб 10 отек легких


Отек легких: алгоритм неотложной помощи, тактика лечения, причины и последствия

Закрыть
  • Болезни
    • Инфекционные и паразитарные болезни
    • Новообразования
    • Болезни крови и кроветворных органов
    • Болезни эндокринной системы
    • Психические расстройства
    • Болезни нервной системы
    • Болезни глаза
    • Болезни уха
    • Болезни системы кровообращения
    • Болезни органов дыхания
    • Болезни органов пищеварения
    • Болезни кожи
    • Болезни костно-мышечной системы
    • Болезни мочеполовой системы
    • Беременность и роды
    • Болезни плода и новорожденного
    • Врожденные аномалии (пороки развития)
    • Травмы и отравления
  • Симптомы
    • Системы кровообращения и дыхания
    • Система пищеварения и брюшная полость
    • Кожа и подкожная клетчатка
    • Нервная и костно-мышечная системы
    • Мочевая система
    • Восприятие и поведение
    • Речь и голос
    • Общие симптомы и признаки
    • Отклонения от нормы
  • Диеты
    • Снижение веса
    • Лечебные
    • Быстрые
    • Для красоты и здоровья
    • Разгрузочные дни
    • От профессионалов
    • Монодиеты
    • Звездные
    • На кашах
    • Овощные
    • Детокс-диеты
    • Фруктовые
    • Модные
    • Для мужчин
    • Набор веса
    • Вегетарианство
    • Национальные
  • Лекарства
    • Антибиотики
    • Антисептики
    • Биологически активные добавки
    • Витамины
    • Гинекологические
    • Гормональные
    • Дерматологические
    • Диабетические
    • Для глаз
    • Для крови
    • Для нервной системы
    • Для печени
    • Для повышения потенции
    • Для полости рта
    • Для похудения
    • Для суставов
    • Для ушей
    • Желудочно-кишечные
    • Кардиологические
    • Контрацептивы
    • Мочегонные
    • Обезболивающие
    • От аллергии
    • От кашля
    • От насморка
    • Повышение иммунитета
    • Противовирусные
    • Противогрибковые
    • Противомикробные
    • Противоопухолевые
    • Противопаразитарные
    • Противопростудные
    • Сердечно-сосудистые
    • Урологические
    • Другие лекарства
    ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
  • Врачи
  • Клиники
  • Справочник
    • Аллергология
    • Анализы и диагностика
    • Беременность
    • Витамины
    • Вредные привычки
    • Геронтология (Старение)
    • Дерматология
    • Дети
    • Женское здоровье
    • Инфекция
    • Контрацепция
    • Косметология
    • Народная медицина
    • Обзоры заболеваний
    • Обзоры лекарств
    • Ортопедия и травматология
    • Питание
    • Пластическая хирургия
    • Процедуры и операции
    • Психология
    • Роды и послеродовый период
    • Сексология
    • Стоматология
    • Травы и продукты
    • Трихология
    • Другие статьи
  • Словарь терминов
    • [А] Абазия .. Ацидоз
    • [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
    • [В] Вазопрессин .. Выкидыш
    • [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
    • [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
    • [Ж] Железы .. Жиры
    • [И] Иммунитет .. Искусственная кома
    • [К] Каверна .. Кумарин
    • [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
    • [М] Макрофаги .. Мутация
    • [Н] Наркоз .. Нистагм
    • [О] Онкоген .. Отек
    • [П] Паллиативная помощь .. Пульс
    • [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
    • [С] Секретин .. Сыворотка крови
    • [Т] Таламус .. Тучные клетки
    • [У] Урсол

Код J81 по МКБ-10 | Отек легких

МКБ-10

МКБ-10 - это 10-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), списка медицинских классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Он содержит коды заболеваний, признаков и симптомов, отклонений от нормы, жалоб, социальных обстоятельств и внешних причин травм или заболеваний.

УВД

Анатомо-терапевтическая химическая система классификации (АТХ) используется для классификации активных ингредиентов лекарственных средств в зависимости от органа или системы, на которые они действуют, и их терапевтических, фармакологических и химических свойств.

Он контролируется Центром сотрудничества по методологии статистики лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (WHOCC).

DDD

Установленная суточная доза (DDD) - это статистическая мера потребления лекарств, определенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Он используется для стандартизации сравнения употребления наркотиков между разными лекарствами или между различными средами здравоохранения.

.

Распространенных ошибок кодирования ICD-10, обнаруженных в ходе аудита

Ниже приводится четвертый выпуск из шести частей обучающей серии по программированию от нашего исполнительного директора по образованию Патрисии Маккариэллы-Хафи, RHIA, CDIP, CCS, CCS-P CIRCC. В этой серии статей Патрисия рассматривает распространенные ошибки кодирования ICD-10 CM и PCS, обнаруженные в ходе аудитов, и то, как они могут повлиять на возмещение. В четвертой части нашей серии статей более подробно рассматриваются типичные ошибки в квалификаторе биопсии X и EGD с биопсийными частями тела.


Прежде чем мы перейдем к четвертой части, обратите внимание на семь символов раздела о медицинских и хирургических процедурах и их значения:

Семь символов для медицинских и хирургических процедур.


10. Квалификатор диагностики биопсии X

Проблема в этом случае заключается в том, что кодеры неправильно применяют 7-й символ «X-Diagnostic».

Классификатор биопсии для диагностики X: B3.4a

Процедуры биопсии кодируются с использованием корневых операций Excision, Extraction или Drainage и квалификатора Diagnostic. Квалификатор «Диагностика» используется только для биопсий.

Колоноскопия с биопсией поперечной ободочной кишки кодируется как корневая операция Иссечение и квалификатор Диагностика. Если колоноскопия проводится для удаления полипа, и полип отправляется в патологию, НЕ используйте квалификатор X - диагностику.

Биопсия с окончательным лечением: B3.4b

Если за диагностической процедурой эксцизии, экстракции или дренажа (биопсии) следует более определенная процедура, такая как разрушение, эксцизия или резекция в одном и том же месте процедуры, кодируются как биопсия, так и более окончательное лечение.

Биопсия поражения левой околоушной железы с последующей резекцией всей левой околоушной железы - коды присваиваются как для диагностического удаления, так и для резекции левой околоушной железы.

Пример: иссечение RUL легкого из-за рака

Пациенту была сделана предыдущая компьютерная томография легкого с выявлением образования правой верхней доли, и пациенту была назначена операция по удалению образования.Пациент госпитализирован, ему проведено открытое удаление опухоли правой верхней доли с краями. Препарат отправляют в патологоанатомическое отделение, где диагностируется аденокарцинома легкого. Края легочной ткани четкие. Больной выписан.

Назначит ли кодировщик 7-й символ «X Diagnostic» коду исключения?

Нет, для случая, когда выполняется плановое массовое удаление из правой верхней доли, только один код для удаления массы присваивается с квалификатором Z.

Пример: торакоскопическая клиновидная резекция с помощью видео

Анамнез и физикальное обследование (H&P): “Mr. ХХХ здесь сегодня, чтобы обсудить варианты диагностики его прогрессирующей дисфункции диффузионной способности, прогнозируемой сейчас до 59%. Он имел обширную историю воздействия, включая курение. Предыдущий FOB / BAL показал эозинофилию и, как предполагалось, был связан с лекарствами, которые с тех пор были отменены. Он здесь, чтобы обсудить диагностику тканей ...XXX имеет прогрессирующее и диффузное интерстициальное заболевание легких. В правом полушарии грудной клетки наблюдается потеря объема. Отсутствие выраженной лимфаденопатии средостения. Согласился бы с забором ткани для окончательного диагноза причины фиброза… »

Операционная запись: «… Правостороннее видео-торакоскопическое исследование с клиновидной резекцией средней доли и верхней доли… »

Показание к процедуре: «… несчастный мужчина 68 лет, у которого наблюдается ухудшение SOB и одышка при физической нагрузке.В прошлом ему делали бронхоскопию с биопсией, чисткой зубов и посевами, и это было диагностическим. Его болезнь прогрессировала, и поэтому он был направлен на биопсию ткани. ”

Операционная запись: “… Я пальпировал легкое , и наряду с тактильным стимулом, а также результатами компьютерной томографии, были выбраны области в верхней доле , и средней доле . для биопсии. Сшиватель Endo-GIA был использован для отделения этих небольших частей легкого от остальной части легкого.Оба они были помещены в сумку EndoCatch. Небольшая часть каждого образца была отправлена ​​на микробиологию и окраску по Граму, посев и определение чувствительности. Оставшаяся часть образца была отправлена ​​на постоянный анализ ».

Патология: Легкая, правая средняя доля, клиновидная биопсия выявляет развитую интерстициальную пневмонию с обычной интерстициальной пневмонией.

Пример: торакоскопическая клиновидная резекция с помощью видео


11.EGD с биопсией частей тела

Проблема в том, что во время EGD врач часто делает биопсию антрального отдела желудка. МКБ-10-ПКС относит эту часть тела к желудку, привратнику.

Антральный отдел желудка классифицируется как привратник.

Антральное пространство желудка классифицируется как привратник

Указатель говорит о привратниковом отделе желудка, используйте желудок, привратник. Это включает пилорический отдел желудка; пилорический канал и; пилорического сфинктера.

В медицинском словаре Дорланда говорится: «антральный отдел, пилорический отдел - это расширенная часть пилорического отдела желудка, дистальнее тела желудка и проксимальнее пилорического канала.Его также называют антральным отделом желудка и антральным отделом желудка ... «привратник, дистальное отверстие желудка, открывающееся в двенадцатиперстную кишку, которое по-разному используется для обозначения привратниковой части желудка и привратника, канала, отверстия или сфинктера».

EGD с биопсией антрального отдела: 0DB78ZX

EGD с биопсией антрума


Информация, содержащаяся в этой рекомендации по кодированию, действительна на момент публикации. Читателям предлагается изучить последующие официальные руководства в областях, связанных с темой, поскольку они могут быстро меняться.

.

Коды МКБ 10 - Международная статистическая классификация болезней США 2020

Обновленный МКБ-10 2020 года - Международная классификация болезней оказывает помощь в организации здравоохранения и регулирует общие правила медицины. Системным работникам необходимо объединение патологий для обозначения кода заболевания. Это упрощает ведение статистики как внутри клиник, так и в штате. Также удобнее отслеживать документацию и сортировать ее в электронные данные.Впервые нормативный документ был утвержден в 1893 году и с тех пор неоднократно пересматривался и дополнялся новыми уточняющими данными.

МКБ 10 была принята в 2007 году, когда проводилась десятая редакция Всемирной организации здравоохранения. Новые правила позволили не только классифицировать, но и кодировать медицинские диагнозы. Всего список включает 21 раздел (класс), каждый из которых разбит на рубрики. Они содержат коды медицинских патологий (болезней и состояний).

Цифры обозначаются буквой латинского алфавита от A до Z и двумя цифрами после.Буквы D и H используются для нескольких диагнозов разных классов. Символ U оставлен в резерве. Блоки рубрик в классе описывают заболевания, которые условно считаются однородными. Блок разделен на трехзначные заголовки, которые могут содержать подзаголовки с четырехзначным обозначением.

.

Сценарии МКБ-10 для кардиологов

Клинические сценарии кардиологии по МКБ-10

Качественная клиническая документация имеет важное значение для сообщения о намерении встречи, подтверждения медицинской необходимости и предоставления подробностей для поддержки выбора кода МКБ-10. В поддержку этой цели мы предоставили сценарии, ориентированные на амбулаторное лечение, чтобы проиллюстрировать конкретную документацию по МКБ-10 и нюансы кодирования, связанные с вашей специальностью. Следующие сценарии были изначально написаны в МКБ-10-CM и ICD-9-CM.Поскольку история болезни и обстоятельства могут быть разными, эти краткие сценарии носят иллюстративный характер и не должны строго интерпретироваться или использоваться в качестве документации или рекомендаций по кодированию. Каждый сценарий выборочно закодирован для выделения определенных тем; поэтому представлена ​​только часть соответствующих кодов.

Клинические концепции для кардиологического руководства включают общие коды МКБ-10, советы по клинической документации и клинические сценарии.

Сценарий 1: артериальная гипертензия / сердечная недостаточность

Подробности сценария

Жалоба начальника

  • «Доктор.Смит попросил вас проверить мою гипертонию перед операцией ».

История

  • Мужчина 81 года перенесла ТУРП через 5 дней. Д-р Смит попросил провести обследование на предмет артериальной гипертензии и оценку сердечного клиренса перед операцией 1.
  • ИМ нижней стенки год назад, прошел тромболитическую терапию, симптомы полностью исчезли. Последний EF (в прошлом месяце) составил 50%.
  • Регулярная физическая активность включает ходьбу, плавание и игру в гольф.Он с усилием отрицает SOB.
  • Отсутствие в анамнезе цереброваскулярных заболеваний. Нет СД, ХСН, почечной недостаточности или стенокардии.
  • Имеет в анамнезе эссенциальную гипертензию, ему прописал метопролола сукцинат один раз в день лечащим врачом, но пациент не принимает его, поскольку не может себе этого позволить 2.

Экзамен

  • Пациент, мужчина 81 года, не страдает острым расстройством. Рост и вес соответствуют возрасту.
  • Vitals принято; АД повышено на уровне 157/92.
  • Сундук чистый.Физический осмотр нормальный. Отека педали нет.
  • ЭКГ показывает неспецифические изменения зубца T.
  • Лаборатория
  • показывает креатинин на уровне 1,5, что немного выше исходного уровня и, возможно, указывает на раннюю почечную недостаточность 3.

Оценка и план

  • Будет иметь PCP монитор АМК и креатинин для почечной функции и направления к нефрологу, если необходимо.
  • HTN 4, вероятно, из-за несоблюдения пациентом режима приема метопролола сукцината. Согласуется с доктором.Смиту неясно, знал ли он о финансовом положении
  • Перейти на пропранолол 20 мг, 2 таблетки перорально ежедневно, первая доза вводится в офисе. Предоставлен 30-дневный запас образцов пропранолола.
  • Проведите повторную оценку HTN 4 через 3 дня; если выздоровел, то можно пройти операцию.

Краткое изложение воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. Важно задокументировать, почему происходит встреча, поскольку кодировщик назначит другой код для обычного посещения, а не для обычного.разрешение на операцию по сравнению с первым визитом

  2. Если известно, важно задокументировать, соблюдают ли пациенты свои лекарства. «Недостаточная дозировка» - это новое понятие в МКБ-10-СМ, которое может фиксироваться вместе с диагнозами, как, например, в случае с сукцинатом метопролола. Если отмечается проблема с недостаточной дозировкой, задокументируйте, является ли проблема новой или повторяющейся. Условия МКБ-10-CM предоставляют новые подробности по сравнению с кодом V15.81 МКБ-9-CM, историю несоблюдения в прошлом.В этом случае не было зафиксировано случаев несоблюдения.

  3. Документация указывает на то, что результаты лабораторных исследований показывают «небольшое увеличение исходного уровня и, возможно, указывают на раннюю почечную недостаточность. Руководящие принципы позволяют сообщать о дополнительном диагнозе для подтверждения аномального результата теста.

  4. В кодерах МКБ-10 CM предусмотрено примечание «Использовать дополнительный код» в блоке «Гипертоническая болезнь» (I10-I15). Если известно, задокументируйте, имеют ли пациенты следующее: воздействие табачного дыма в окружающей среде, анамнез употребления табака, профессиональное воздействие табачного дыма в окружающей среде, табачная зависимость и / или употребление табака.В данном случае описанного выше не было.

Кодировка

Коды диагностики МКБ-9-СМ

  • 401,9 Эссенциальная гипертензия неуточненная
  • 794.31 Неспецифическая аномальная электрокардиограмма [ЭКГ] [ЭКГ]
  • 794.4 Неспецифические аномальные результаты исследования функции почек
  • 412 Перенесенные инфаркты миокарда N / A N / A
  • V72.81 Предоперационное сердечно-сосудистое обследование

Диагностические коды МКБ-10-CM

  • I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
  • R94.31 Аномальная электрокардиограмма [ЭКГ] [ЭКГ]
  • R94.4 Отклонения от нормы при исследовании функции почек
  • I25.2 Старый инфаркт миокарда
  • T46.5X6A Недостаточная дозировка других антигипертензивных препаратов, [первая встреча]
  • Z91.120 Намеренное недозирование пациентом режима приема лекарств из-за финансовых трудностей
  • Z01.810 Встреча для предоперационного обследования сердечно-сосудистой системы

Прочие воздействия

Для иерархических категорий состояний (HCC), используемых в планах корректировки рисков Medicare Advantage, используются определенные коды диагнозов для определения степени тяжести заболевания, риска и использования ресурсов.Влияние ГЦК часто упускается из виду при преобразовании МКБ-9-CM в МКБ-10-CM. Врач должен ежегодно обследовать пациента и тщательно документировать состояние всех хронических и острых состояний. Коды HCC являются мультипликаторами платежей

Сценарий 2: Обморок

Подробности сценария

Жалоба начальника

  • Головокружение, слабость и чувство усталости в последние несколько дней. Он сообщает, что теряет сознание в школе.

История

  • 20-летний спортсмен, студент колледжа, без истории болезни.О команде по борьбе и бегу по пересеченной местности. Чувство головокружения, головокружения, слабости и усталости в течение последних двух дней. Вчера в школе было три эпизода обморока, свидетелем которых было несколько секунд. Пошел в университетскую клинику, там меня направила медсестра. Пациент отмечает отсутствие сердцебиения, тахикардии и нечеткости зрения перед каждым эпизодом 1.
  • На допросе пациент признал, что ему пришлось сбросить 11 фунтов. чтобы соответствовать требованиям к весу для борьбы. Он достиг этого путем приема углеводов, минимального количества жидкости, тяжелых упражнений и очищения организма 2.
  • Нет лекарств или аллергии. Отказ от употребления алкоголя, наркотиков, пищевых добавок или диуретиков.

Экзамен

  • Выглядит измученным. Никакого очевидного беспокойства. Афебрилитет.
  • Ортостатический VS:
  • Лежа BP 116/78 с HR 56,
  • Сидение БП 107/60 с ХР 74,
  • Постоянный БП 92/49 с HR 112 3
  • Слизистые оболочки бледные, кожа сухая, с тургором и теней. Наполнение капилляров составляет 2-3 секунды.
  • Сундук чистый.Тоны сердца нормальные.
  • Лаборатории, значимые для креатинина (2,13), BUN (43), глюкозы (60).
  • ЭКГ показывает синусовую тахикардию 4.

Оценка и план

  • Ортостатическая непереносимость. Головокружение, утомляемость и обмороки могут быть вторичными по отношению к гипотонии, обезвоживанию и гиповолемии.
  • Проведена провокация жидкости 2L IV NS в офисе сегодня с улучшенным состоянием после инфузии, включая разрешение ортостаза и тахикардии.
  • Консультации по питанию по вопросам диетического питания, физической активности и потенциальной булимии 2.
  • Пациенту рекомендуется получить психологическую консультацию по поводу потенциальной булимии; заявил, что подумает об этом.
  • Запланировано наблюдение через 2 недели, чтобы убедиться в отсутствии дальнейших симптомов. Если симптомы не исчезнут, вернитесь раньше. Никакого вождения до следующего визита.

Краткое изложение воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. Поскольку этиология сценариев обморока и коллапса многофакторна, для подтверждения вашего клинического мышления и суждений требуется четкая документация.Определите количество эпизодов обморока или предобморока.
  2. Обратите внимание на то, повторяется ли промывка повторно или это однократно (например, в этом случае из-за необходимости значительной потери веса на 11 фунтов).
  3. Ортостатическая гипотензия должна подтверждаться в записях с указанием конкретных показателей жизнедеятельности или измерений, а также клинических проявлений, когда это возможно. Эта записка предоставила четкую документацию, подтверждающую ортостатическую гипотензию и связь с начальным обезвоживанием и гиповолемией пациента.Учитывая состояние пациента и разрешение ортостатической непереносимости с помощью внутривенного введения жидкостей, кодирование синдрома вегетативной дисфункции не имеет значения.
  4. В идеале, если записка должна стоять отдельно, необходимо предоставить более подробную информацию для документирования синусовой тахикардии.

Кодировка

Коды диагностики МКБ-9-СМ

  • 780,2 Обморок и коллапс
  • 785,0 Тахикардия неуточненная
  • 458,0 Ортостатическая гипотензия
  • 276.51 Обезвоживание
  • 276,52 Гиповолемия

Диагностические коды МКБ-10-CM

  • R55 Обморок и коллапс
  • R00.0 Тахикардия неуточненная
  • I95.1 Ортостатическая гипотензия
  • E86.0 Обезвоживание
  • E86.1 Гиповолемия

Прочие воздействия

Документирование показателей жизнедеятельности и лабораторных результатов подтверждает медицинскую необходимость введения физиологического раствора внутривенно и ЭКГ

Сценарий 3: Боль в груди

Подробности сценария

Жалоба начальника

История

  • Пациентка 70 лет обратилась с жалобами на боль в груди, которая разбудила ее прошлой ночью.Пациент описывает боль как «стягивающую, сдавливающую» в средней части грудины и давление в эпигастральной области. Пациент сообщает, что боль сопровождалась потоотделением и длилась примерно 5-10 минут до спонтанного исчезновения. Пациентка утверждает, что она пыталась сидеть, ходить и принимать жидкий антацид, но эти меры не принесли ей облегчения. Отрицает вчерашние изменения в диете и любые необычные продукты.
  • Она также сообщила, что испытывала периодические приступы боли и стеснения в груди примерно 2-3 раза за последние шесть месяцев, что предыдущие эпизоды были короче по продолжительности с менее сильной болью и обычно возникали, когда она была «эмоциональной» или «уставшей».Боль с предыдущими эпизодами купировалась покоем.
  • Недавнее овдовевшее положение - муж умер семь месяцев назад; состояния, усиливающие беспокойство и трудности со сном. - Медицинский анамнез имеет значение для гипертонии и гиперлипидемии. Отрицательный результат при инсульте, инфаркте миокарда, нарушениях свертываемости крови, ГЭРБ, тревоге и депрессии.
  • Социальный анамнез: Некурящий, эпизодическое употребление алкоголя в обществе, отрицает употребление запрещенных наркотиков. В настоящее время она занимается только сидячим образом жизни.
  • Семейный анамнез: Отец умер от сердечного приступа в 50 лет, матери 95 лет, она здорова, двое братьев и сестер здоровы, в остальном семейный анамнез отрицательный.
  • Актуальные прививки от гриппа и пневмококка. Нет известных аллергий.
  • Текущие лекарства: гидрохлоротиазид и аторвастатин; Отклоняет безрецептурные препараты.
  • Всесторонний анализ отрицательных систем на наличие значительных симптомов.

Экзамен

  • T: афебрильная, P 90, R 16, BP 160/94 (сидя) 128/78 (лежа), 132/82 (стоя) Ht: 68in. Вес: 201 фунт ИМТ: 30,6 (ожирение)

  • ЗАГОЛОВОК И ШЕЯ: нормально для экзамена
  • СУНДУК: сдать экзамен
  • CV: RRR без ропота, скачка и трения, без JVD. Каротиды очищаются с обеих сторон.
  • ПЕРИФЕРИЙНЫЙ СОСУДИСТЫЙ: Кожа теплая и сухая, с хорошим пульсом на всех конечностях. Двусторонних отеков нет.
  • ЖИВОТ: нормально к экзамену.
  • NEURO: Пациент A & Ox3. Хорошо двигает всеми конечностями

Оценка и план

  • Обостряющаяся невропатия с язвой стопы и медленно заживающей раной голени.
  • Здесь будет обрабатывать и обрабатывать раны и обращаться в Центр ухода за ранами для постоянного ухода и лечения.
  • Обсуждается важность ухода за стопами и необходимость регулярного осмотра голеней и ягодиц из-за двусторонней периферической невропатии.
  • Консультировал пациента о важности жесткого, стабильного гликемического контроля для замедления прогрессирования нейропатии и нефропатии; посоветовал вести журнал его сахара в крови в течение двух недель для нашего обзора.

Краткое изложение воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. Стенокардия, острый коронарный синдром и постинфарктная стенокардия классифицируются как ишемическая болезнь сердца.Подраздел стенокардии теперь называется «стенокардия», подраздел острого коронарного синдрома классифицируется как «другая острая ишемическая болезнь сердца», а подраздел постинфарктной стенокардии теперь классифицируется как «некоторые текущие осложнения после инфаркта миокарда. ». Этот последний выбор будет использоваться вместе с кодом из категории острого инфаркта миокарда или категории последующего инфаркта миокарда, если применимо.

  2. Стенокардия без коронарного атеросклероза требует документации, касающейся конкретных характеристик, таких как стабильность, нестабильность или наличие спазма.В этом примере неуточненная стенокардия кодируется, поскольку информации в медицинской карте недостаточно для присвоения более конкретного кода. «Другое» [формы] используется, когда информация в медицинской карте содержит детали, для которых не существует определенного кода. Например, в МКБ-10-СМ нет специального кода для пролежней стенокардии, как в случае с МКБ-9-СМ. Стенокардия пролежней сообщается с кодом для других форм стенокардии.

  3. Дополнительные различия, которые следует отметить при документировании случаев только стенокардии в МКБ-10-CM, включают:
    - Нестабильная стенокардия включает в себя старые термины промежуточный коронарный синдром и предынфарктный синдром.
    - Стенокардия Принцметала и вариантная стенокардия кодируются как стенокардия с документально подтвержденным спазмом.

  4. В МКБ-10 понятие гипертонии было изменено. Она определяется как эссенциальная (первичная), и понятия «доброкачественная или злокачественная» в отношении гипертонии больше не существует.

Кодировка

Диагностические коды МКБ-9-CM
413.9 Другая и неуточненная стенокардия
401.9 Эссенциальная гипертензия неуточненная
Другая и неуточненная гиперлипидемия
278.00 Ожирение неуточненное
V85.30 Индекс массы тела (ИМТ) 30,0–30,9, взрослый

Прочие воздействия

Особого воздействия не отмечено.

Сценарий 4: Последующий AMI

Подробности сценария

Жалоба начальника

  • Последующее наблюдение после моего второго сердечного приступа.

История

  • Мужчина, пенсионер, профессор, 81 год, приехал на контрольный визит после госпитализации по поводу ИМбпST; его выписали пять дней назад. В настоящее время отрицает боли в груди, одышку.Может ходить без симптомов.
  • В анамнезе имеется ИБС, требующая четырехкратной АКШ, ЗВД, двусторонний стеноз сонной артерии, гипертензия, дислипидемия, ХОБЛ, эмфизема, стеноз почечной артерии, ХСН с диастолической дисфункцией и ИМпST.
  • NSTEMI # 1, когда пациент был в круизе около трех недель назад. Ограниченные данные указывают на то, что результаты ЭКГ включали депрессию ST, повышение тропонина.
  • ИМбпST № 2: инфаркт миокарда с повышением сердечных биомаркеров без изменений сегмента ST на ЭКГ, семь дней назад.Частично обратимый дефект нижней задней стенки при исследовании перфузии. Вероятно, представляет собой заболевание трансплантата вены к ПКА.
  • Предварительная оценка: обширное сосудистое заболевание. Множественные процедуры реваскуляризации, проводимые поэтапно в связи с хронической почечной недостаточностью. Катетеризация: открытые трансплантаты. Периферическая ангиограмма: стеноз почечных артерий и кровообращение нижних конечностей. Дуплекс почечных артерий: двусторонний стеноз почечной артерии.
  • Социальный анамнез: курильщик сигарет в течение 64 лет, ½ пачки в день.Никакого употребления алкоголя или наркотиков.
  • Семейный анамнез: рак, диабет, заболевание почек.
  • Текущие препараты: гидрохлоротиазид - телмисартан, симвастатин, клопидогрель, амлодипин, метопролола сукцинат, аспирин.
  • Обзор систем: отрицает лихорадку, озноб, кашель, тошноту, рвоту, ТИА, обморок, сыпь или мелену.

Экзамен

  • Приятный пожилой мужчина без острых ощущений.
  • Знаки жизнедеятельности: БП 150/80. ЧСС: 74. Дыхание: 18 / мин.Афебрилитет.
  • HEENT: EOMI, PERRLA.
  • ШЕЯ: Мягкая. Нет JVD. Положительный шум правой сонной артерии.
  • ГРУДЬ: Ясна при аускультации. Двусторонние звуки равномерного дыхания. Кашляет.
  • CV: присутствуют RRR, S1 и S2. Нет S3. Положительный S4. Crescendo-decrescendo систолический шум 3/6 слышен в области аортального клапана / верхушки.
  • ПЕРИФЕРИЙНЫЙ СОСУДИСТЫЙ: Кожа розовая, теплая и сухая, с хорошей перфузией. Никаких клубов и цианоза. Плюс 2 точечный отек щиколотки.
  • ЖИВОТ: Мягкое, нежное, без масс или органегалии.Шумы активного кишечника.
  • NEURO: пациент A & Ox3, соответствующий. Никаких очаговых дефектов не обнаружено

Оценка и план

  • Гемодинамически и клинически стабильно на сегодняшний день.
  • Продолжить лечение.
  • Запишите допплер-эхокардиограмму, чтобы оценить новый шум.
  • Обсуждается с пациентом необходимость оптимального соблюдения режима лечения, включая изменение фармакологического режима и образа жизни.
  • Пациент продолжает курить, хотя и меньше, и в данный момент не хочет бросать курить.

Краткое изложение воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. В МКБ-10 внесены многочисленные изменения в отношении сердечных заболеваний. Изменения включают, но не ограничиваются:
    - Условия включения инфаркта миокарда с подъемом ST (STEMI) и без подъема ST (NSTEMI) сделаны с учетом национальных стандартных руководящих принципов Американского колледжа кардиологии
    и Американской кардиологической ассоциации для Классификация пациентов с острым коронарным синдромом Например, термин ИМ без подъема сегмента ST заменяет старую терминологию ИМ без зубца Q.
    - Временные рамки для кодов острого инфаркта миокарда изменились с 8 недель или менее в МКБ-9-CM до 4 недель или менее в МКБ-10-CM.
    - Если у пациента появился новый ОИМ в течение 4 недель после первоначального ОИМ, эту информацию следует задокументировать.
    - Обозначьте в своей документации, не требует ли больше ИМ дальнейшего ухода. Эта информация позволяет клиническому кодировщику определить, есть ли у пациента старый или излеченный ИМ. Если по прошествии 4 недель они все еще нуждаются в уходе, используйте «последующий уход» в МКБ-10-CM.
  2. Если возможно, отметьте в своей документации такие элементы, как наличие или отсутствие повышения сердечных ферментов или тропонина, или результаты ЭКГ (например, подъем сегмента ST, депрессия ST, инверсия T, новые патологические зубцы Q).
  3. При кодировании этого сценария мы предположили, что стеноз сонной артерии разрешен, а также стеноз почечной артерии, так как эта встреча является процедурой после реваскуляризации. Хотя это может быть спорным, мы не думаем, что код для АКШ в достаточной степени поддерживается в документации, хотя мы признаем, что результаты стресс-теста могут быть интерпретированы как подтверждающие атеросклероз трансплантатов, а также собственных артерий.
  4. В МКБ-9 врач должен документально подтвердить, что пациент курит табак или употребляет табак. В МКБ-10-СМ количество деталей увеличивается, так как есть 20 вариантов для никотиновой зависимости. В МКБ-10 необходимая документация включает тип используемого табачного изделия и наличие или отсутствие вызванных никотином нарушений, таких как ремиссия или абстинентный синдром. Классификация никотиновой зависимости включает: неосложненную, в стадии ремиссии, с синдромом отмены или с другими расстройствами, вызванными никотином.В этой заметке, даже несмотря на то, что состояние здоровья пациента является сложным и у него есть несколько сопутствующих заболеваний, его никотиновая зависимость классифицируется как неосложненная, поскольку она не соответствует другим классификациям, поскольку он не пытается бросить курить

Кодировка

Коды диагностики МКБ-9-СМ

  • 410,72 Инфаркт субэндокарда, последующий эпизод лечения
  • 414.01 Коронарный атеросклероз собственной коронарной артерии
  • 403.91 Гипертоническая болезнь сердца и хроническая болезнь почек, неуточненная, с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек, стадии с I по IV, или неуточненные
  • 585.9 Хроническая болезнь почек неуточненная
  • 443,9 Заболевание периферических сосудов неуточненное
  • 428.30 Диастолическая сердечная недостаточность неуточненная
  • 401.9 Гипертония неуточненная
  • 785,2 Шумы в сердце недиагностированные
  • 785,9 Шишка сонной артерии
  • 496 Хроническая обструкция дыхательных путей, не классифицированная в других рубриках
  • 405.91 Реноваскулярная гипертензия неуточненная
  • 440.1 Стеноз почечной артерии
  • 272,4 Другая и неуточненная гиперлипидемия
  • 305.1 Расстройство, связанное с употреблением табака

Диагностические коды МКБ-10-CM

  • I22.2 Последующий инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST)
  • I21.4 Инфаркт миокарда с ИМбпST
  • I25.10 Атеросклеротическая болезнь собственной коронарной артерии без стенокардии
  • I12.9 Гипертоническая хроническая болезнь почек, хроническая болезнь почек стадии с 1 по 4, или хроническая болезнь почек неуточненная
  • N18.9 Хроническая болезнь почек неуточненная
  • I5Ø.32 Хроническая диастолическая (застойная) сердечная недостаточность
  • I1Ø Эссенциальная (первичная) гипертензия
  • RØ1.1 Шум в сердце неуточненный
  • RØ9.89 Каротидный шум
  • I73.9 Заболевание периферических сосудов неуточненное
  • I15.Ø Реноваскулярная гипертензия
  • I70.1 Стеноз почечной артерии
  • J44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная
  • E78.5 Гиперлипидемия неуточненная
  • F17.21Ø Никотиновая зависимость, сигареты, неосложненная

Прочие воздействия

Категория I12 может быть принята, если документация включает гипертонию и хроническое заболевание почек.Категория I11 не может быть принята между гипертонией и сердечным заболеванием, если документация не поддерживает «причинно-следственную» связь между ними, например, утверждение «гипертонической болезни сердца» или «болезни сердца, вызванной гипертонией».

Сценарий: ЗСН и легочная эмболия, пример

Подробности сценария

Жалоба начальника

«На прошлой неделе я был в больнице с тромбом в легком, и при выписке мне сказали, что мне нужно сдать кровь, чтобы убедиться, что она достаточно жидкая.Моя правая грудь все еще болит, хотя стало лучше, и у меня все еще более сильная одышка, чем обычно ».

История

  • 72-летняя женщина, осмотренная неделей ранее в отделении неотложной помощи, с историей внезапной боли в груди с правой стороны и одышки, начавшейся за 3 часа до прибытия. Боль усилилась от глубокого вдохновения. Обследование в это время показало жизненные показатели P 110 и нормальные, BP 140/102, T. 98,6, RR 26, SAO2 83% по оксиметрии, дыхание комнатным воздухом. При физическом осмотре была обнаружена опухшая правая нижняя конечность, болезненная и теплая на ощупь.Слышно шум трения плевры над правой нижней частью грудной клетки сзади. Ультразвуковая допплерография правой нижней конечности показывает тромбоз глубоких вен. КТ-ангиография легких показала полную окклюзию RLL-артерии, а также признаки хронической гипертензии легочной артерии.

  • Пациенту, у которого 2 года назад диагностирована гипертоническая болезнь сердца с легкой хронической диастолической недостаточностью левого желудочка и легкой гипертензией легочной артерии. Получил хорошую терапию БРА без осложнений

Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания

  • П 84, обычный, ВР 132/96, Т 98.4, RR 22, SAO2 89% по данным оксиметрии на воздухе помещения
  • Грудная клетка: тупость при перкуссии над RLL сзади с уменьшением звуков дыхания в той же области
  • Правая нижняя часть голени слегка опухла, но не теплая и не болезненная
  • CXR: плевральный выпот умеренного размера на R
  • Лаборатория: МНО 3,2 для кумадина 10 мг / день (предпочтительный диапазон 2,0–3,0)

Оценка и план

  • Острая эмболия легочной артерии с RLL: продолжить кумадин, но снизить дозу до 5 мг / день
  • Острый правосторонний плевральный выпот, предположительно вторичный по отношению к P.E .: через 2 недели повторный рентген грудной клетки
  • Острый тромбофлебит глубоких вен правой ноги: продолжить прием кумадина 5 мг / день
  • Острая дыхательная недостаточность с легкой гипоксемией: подайте домашний кислород со скоростью 2 л / мин через носовую канюлю
  • Гипертоническая болезнь сердца с хронической легкой диастолической недостаточностью левого желудочка: продолжить терапию БРА
  • Хроническая гипертензия легочной артерии легкой степени
  • Избыточная антикоагуляция: снизить кумадин до 5 мг / день, проверить МНО через 4 дня

Сценарий: ЗСН и легочная эмболия, пример

Краткое описание воздействий МКБ-10-СМ

Клиническая документация

  • В МКБ-10-CM есть комбинированный код для болезни сердца, вызванной гипертонией.
  • Задокументируйте остроту сердечной недостаточности (т. Е. Хроническую, острую, острую или хроническую) и тип (т. Е. Систолическую, диастолическую или оба) сердечной недостаточности, поскольку для каждого типа существуют отдельные коды МКБ-10-CM.
  • ICD-10-CM разделяет этиологию и остроту дыхательной недостаточности, поэтому важно задокументировать, связана ли дыхательная недостаточность с гипоксией или гиперкапнией, если они есть.
  • DVT имеет боковые отростки для левого и правого.
  • Лечение хронических состояний, таких как гипертония или сердечная недостаточность, должно быть описано в записи.Когда заболевание сердца задокументировано «как следствие» гипертонии, в МКБ-10-CM оно классифицируется как комбинированная категория.
  • Плевральный выпот не имеет кодов латеральности.
  • Тромбоз глубоких вен (ТГВ) включает коды латеральности для определения левого и правого.

Кодировка

Коды диагностики МКБ-9-СМ

  • 995.29 Неблагоприятное действие другого лекарственного средства, лекарственного средства или биологической субстанции неуточненное
  • E934.2 Терапевтическое применение лекарств
  • 415.19 Острый ПЭ
  • 453,40 ДВТ
  • 511.9 Плевральный выпот
  • 518.81 Дыхательная недостаточность острая
  • 402.91 Гипертоническая болезнь сердца
  • 428.32 Хроническая диастолическая недостаточность ЛЖ
  • 416.8 Гипертония легочной артерии

Диагностические коды МКБ-10-CM

  • T45.515A Неблагоприятное действие антикоагулянтов, при первом обращении N / A
  • I26.99 Другая тромбоэмболия легочной артерии без острого легочного сердца
  • I82.401 Острая эмболия и тромбоз неуточненных глубоких вен правой нижней конечности
  • J91.8 Плевральный выпот при других состояниях, классифицированных в других рубриках
  • J96.01 Острая дыхательная недостаточность с гипоксией
  • I11.0 Гипертоническая болезнь сердца с сердечной недостаточностью
  • I50.31 Острая диастолическая (застойная) сердечная недостаточность
  • I27.2 Другая вторичная легочная гипертензия

Прочие воздействия

Примечание. В документации нет ничего, что говорило бы о том, что в рецепте кумадина была ошибка или что пациент принял его неправильно.

Если рецепт был выписан правильно и правильно назначен / принят, то это будет неблагоприятным эффектом

.

Смотрите также