Дискинезия желчевыводящих путей клинические рекомендации


Дискинезия желчевыводящих путей. Симптомы и лечение препаратами, диета, клинические рекомендации для детей, взрослых

Проблемы с выделением желто-зеленой горькой жидкости, вырабатываемой печенью и накапливаемой в желчном пузыре – это основной симптом дискинезии желчевыводящих путей.

Что такое дискинезия желчевыводящих путей

Заболевание, при котором из-за нарушения сокращения резервуара грушевидной формы (желчного пузыря) и его протоков, а так же дефектов в работе мышечного клапана, располагающегося в большом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки, возникают проблемы с выделением щелочной биологической жидкости коричневого цвета, называется дискинезией желчевыводящих путей.

Патологический процесс является не смертельным заболеванием, но имеет негативные последствия – приводит к образованию камней в желчном пузыре и протоках.

Типы и формы заболевания

Механизм зарождения и развития дискинезии желчевыводящих путей принято разделять на первичную и вторичную форму.

Форма патологииХарактеристика
ПервичнаяПатология спровоцирована нарушением работы физиологической регуляции нервных импульсов в гепатобилиарной системе в следствие:
  • расстройства деятельности центральной нервной системы;
  • полиэтиологического синдрома;
  • неправильного пищевого поведения;
  • малоподвижный образ жизни;
  • избыточной массы тела.
ВторичнаяПроцесс развивается на фоне патологий внутренних органов и систем организма.
Дискинезия желчевыводящих путей может быть симптомом перегиба желчного канала!

Нарушение моторики желчного пузыря и протоков следует выделять в следующие типы дискинезии с характерными признаками:

Типы патологииХарактеристика
ГипермоторнаяПри данном виде патологического процесса:
  • тонус мышечного клапана, располагающегося в большом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки, управляющего поступлением желчи, повышается;
  • желчный пузырь принимает округлую форму;
  • опорожнение органа ускоряется.
Гипомоторная
  • состояние возбуждения сфинктера Одди понижается;
  • желто-зеленой горькой биологической жидкости, выделяемой печенью, не хватает для переваривания пищи;
  • происходит задержка желчи, что приводит к формированию каменистых образований;
  • скорость выделения щелочной жидкости замедляется, небольшой орган грушевидной формы опорожняется не полностью.

Симптомы заболевания

Дискинезия желчевыводящих путей (симптомы патологического процесса зависят от разновидности заболевания) – это нарушение аккумуляции производимой клетками печени биологической жидкости.

К общим проявлениям болезни необходимо отнести:

  • рвотный рефлекс;
  • непроизвольное извержение желудочного содержимого через ротовую полость;
  • появление болезненных ощущений в пересечении наружного края прямой мышцы брюшины справа с реберной дугой;
  • привкус горечи в ротовой полости;
  • увеличение в размерах самой крупной пищеварительной железы, вырабатывающей желчь;
  • болезненные ощущения во время физикального осмотра живота;
  • дурной запах, исходящий из ротовой полости;
  • нестерпимые чувства в области чуть выше пупка.

Основной показатель патологии желчевыводящей системы – это боль разной интенсивности:

Разновидность процессаХарактеристика
Гипермоторная боль
  • резкое нестерпимое чувство в правом подреберье;
  • болезненные ощущения кратковременные, продолжаются не более 60 мин;
  • провоцируется эмоциональным напряжением;
  • боль отдает в руку;
  • у женщин обострения связаны с ежемесячными гормональными изменениями;
  • патологическому процессу подвержены молодые люди.
Гипомоторная боль
  • несильная боль в правом подреберье;
  • ощущения длительные;
  • болезненные чувства тупого характера;
  • распирающие ощущения в правом боку;
  • проявления патологического процесса индивидуальны;
  • проявления данного типа характерны для людей старшего возраста.
Желчная колика
  • внезапный болевой синдром;
  • часто в вечернее время;
  • локализация различная;
  • очень частые проявления в правой половине живота ближе к впадине на середине живота;
  • боль отдает в правое плечо и лопаточную кость;
  • наблюдаются болезненные ощущения в области сердца;
  • нестерпимое вздутие брюшной полости;
  • стягивание в подреберьях;
  • проявление процесса прогрессирует.

Для смешанного типа дискинезии желчевыводящей системы характерны следующие симптомы:

  • нудящая боль в правом боку;
  • ощущение тяжести и распирания;
  • горечь в ротовой полости;
  • выход газа из желудка через рот;
  • ощущение, предшествующее рвоте;
  • отсутствие желания поесть;
  • болезненное вздутие живота вследствие скопления в кишечнике избыточных газов;
  • проблемы с опорожнением кишечника;
  • послабленный стул;
  • умеренная болезненность в районе желчного пузыря;
  • проявление негативно окрашенных эмоций;
  • повышенное чувство утомления;
  • частые вспышки гнева.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

К основным причинам, провоцирующим заболевание желчевыводящей системы, следует отнести:

  • комплексное заболевание, при котором проявляются различные неврологические расстройства;
  • негативные изменения в органе, который накапливает поступающую из печени биологическую щелочную жидкость для высвобождения в тонкий кишечник;
  • висцеральные нарушения в организме.

Также развитию патологических изменений в гепатобилиарной системе способствует:

1. Питание в детские годы:

  • неправильные пищевые привычки;
  • употребление большого количества сладостей;
  • нерегулярная еда;
  • переедание;
  • употребление пищи на ходу;
  • много жирного;
  • употребление некачественной еды;
  • большие перерывы между приемами пищевых продуктов.

Неправильный режим питания, сформированный в детстве, приводит к нарушению выработки энзимов и активных веществ, принимающих участие в процессе перистальтики.

2. Состояние повышенного напряжения организма:

  • эмоциональные переживания;
  • угнетенное подавленное психическое состояние;
  • сильная тревога;
  • расстройство деятельности центральной нервной системы.

Вышеперечисленные состояния влекут за собой к несогласованную работу грушевидного органа и мышечного клапана большого дуоденального сосочка.

3. Гиподинамия:

  • отсутствие физической активности;
  • сидячая работа;
  • лишний вес.

Малоподвижный образ жизни является провокатором угнетения волнообразных сокращений в полом органе.

4. Висцеральные патологии:

  • воспаление слизистой оболочки желудка;
  • патология двенадцатиперстной кишки;
  • дефекты пищеварительного мускульного мешка;
  • воспалительный процесс в поджелудочной железе;
  • чрезмерная реакция организма на вещества, содержащиеся в определенных продуктах;
  • длительно протекающее воспаление в системе дыхания с приступами одышки;
  • аллергический дерматит.

При перечисленных заболеваниях антигены оказывают раздражающее влияние на нервные окончания в организме, что приводит к расслаблению и сокращению мышечной стенки желчного пузыря.

5. Гормональные патологии:

  • период изменения деятельности половых желез у женщин с приближением старости;
  • беременность;
  • применение гормональных противозачаточных средств;
  • сахарный диабет;
  • нарушения в работе эндокринной системы.

Патологии в метаболизме приводит к застою щелочной биологической жидкости в грушевидном органе.

6. Паразитические черви, обитающие в организме человека.

Глисты способны проникать в гепатобилиарную систему и нарушать течение желто-зеленой горькой жидкости.

Диагностика заболевания

Дискинезия желчевыводящих путей (симптомы заболевания формируются в зависимости от типа патологии) – процесс нарушения моторики грушевидного органа. Для постановки правильного диагноза необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу и пройти ряд обследований.

Диагностические методы:

НазваниеХарактеристика
Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы.Обследование используется для выявления:
  • поражений печени;
  • желчного пузыря;
  • протоков.
Инструментальное исследование дуоденальной области.Метод применяется для выделения биологической щелочной жидкости с целью:
  • определения проходимости желчных протоков;
  • проверить сократительную функцию грушевидного органа.
Пероральный рентген.Обследование используют:
  • для выявления непроходимости желчных путей;
  • чтобы оценить эвакуаторную функцию небольшого органа;
  • для обнаружения воспалительного процесса в гепатобилиарной системе;
  • чтобы выявить новообразования в желчном пузыре.
Холецистография с внутривенным введением контрастного вещества.Исследование назначают:
  • для обнаружения камней в гепатобилиарной системе;
  • чтобы подтвердить воспалительный процесс желчном пузыре и протоках;
  • определить наличие опухолевых поражений.
Ретроградная холангиопанкреатография.Метод позволяет увидеть:
  • возможные сужения и закупорки желчевыводящих путей;
  • каменные образования;
  • протоковую систему в целом.
Радиоизотопное исследование.Обследование назначается с целью определить:
  • проходимость совокупности трубчатых образований, осуществляющих транспорт биологической щелочной жидкости от желчных капилляров до двенадцатиперстной кишки;
  • приобретенное заращение желчных путей;
  • подтекание желчи в полость брюшины;
  • заболевание, характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков для горькой желто-зеленой жидкости и панкреатического сока.
МР-холангиография.С помощью исследования можно увидеть:
  • каменные образования в гепатобилиарной системе;
  • сужение желчных путей;
  • врожденные дефекты;
  • поражения кровеносной системы;
  • новообразования;
  • компрессию желчевыводящих путей.
Лабораторная диагностика жидкой соединительной ткани.Метод позволяет:
  • оценить работу внутренних органов;
  • получить информацию о метаболизме;
  • выяснить потребность организма в микроэлементах.
Липидограмма.При помощи исследования можно определить:
  • количество холестерола в крови;
  • липопротеинов;
  • триглицеридов.

Лечение

Дискинезия желчевыводящих путей достаточно серьезная патология, поэтому лечение должно быть комплексным и длительным. На основании симптомов болезни, диагностических мероприятий врач-гастроэнтеролог выяснит тип процесса и определится с терапевтической тактикой. Как правило, для лечения патологий гепатобилиарной системы назначают комплекс мероприятий.

К общим рекомендациям для борьбы с ДЖВП необходимо отнести:

  • баланс между отдыхом и работой;
  • нормальный ночной сон;
  • занятия физкультурой;
  • во время манифестации болезни – ограничение двигательной активности;
  • улучшение эмоционального состояния.

Лечебное питание:

1. Общие правила диетотерапии:

  • в первые дни активности патологического процесса пища исключается из рациона, применять можно только воду;
  • питание должно быть дробным – каждые 2,5 ч;
  • необходимо соблюдать питьевой режим;
  • применение диеты Певзнера;
  • исключение из рациона напитков, содержащих винный спирт;
  • отказ от никотина;
  • нельзя употреблять кофеинсодержащие напитки.

2. Гипермоторный тип патологии — необходимо ограничить продукты, стимулирующие выработку желчи:

  • жирные сорта мяса;
  • продукты из рыбы;
  • легкоусвояемые углеводы;
  • растительные жиры;
  • маринады;
  • ароматные части растений;
  • продукты на основе какао;
  • плодовые тела грибов-макромицетов;
  • жидкий навар из мяса;
  • мясные продукты, подвергнутые посолу, а затем термической обработке;
  • напитки, насыщенные углекислым газом;
  • кондитерские изделия.

Пищу необходимо готовить на пару или протирать. Готовая еда не должна быть горячей или холодной. Нельзя злоупотреблять солью. В рацион питания нужно включить больше плодов и ягод в любом виде.

3. Гипомоторная дискинезия – повседневную еду нужно обогатить:

  • овощными культурами;
  • сочными съедобными плодами деревьев и кустарников;
  • сбитыми сливками;
  • жирными кисломолочными продуктами;
  • куриными яйцами;
  • растительными жирами;
  • хлебобулочными изделиями из ржаной муки;
  • водой с высокой степенью минерализации.

Терапия фармакологическими препаратами:

-Общие рекомендации по назначению лекарств:

  • средства, активирующие функцию печени. Лекарства данной группы увеличивают концентрацию желчных кислот в биологической щелочной жидкости:
  1. Артибель;
  2. Цинарикс форте;
  3. Артишок Сандоз;
  • препараты, подавляющие мышечный спазм. Средства оказывают расслабляющее действие на мускульные волокна в пищеварительной системе, успокаивают боль:
  1. Долче;
  2. Дроспа форте;
  3. Но-х-ша;
  • антибактериальные лекарства. Антибиотики следует назначать для профилактики инфицирования желчи:
  1. Абиклав;
  2. Амокси-апо-клав;
  3. Амоксил;
  • средства, способствующие растворению конкрементов. Препараты данной группы уменьшают количество холестерола в желчи:
  1. Гринтерол;
  2. ПМС-урсодиол;
  3. Укрлив;
  4. психолептики – уменьшают эмоциональное напряжение:
  5. Аллуна;
  6. Валдисперт;
  7. Пасимона.

-Гипертонически-гиперкинетическая форма

  • препараты, предназначенные для снятия спазма гладкой мускулатуры пищеварительной системы – уменьшают болевые ощущения:
  1. Нохшаверин;
  2. Пле-спа;
  3. Спазоверин;
  • вещества, блокирующие естественный медиатор ацетилхолин. Лекарства этой группы снижают тонус, амплитуду и частоту перистальтики гладкой мускулатуры:
  1. Бекарбон;
  2. Газоспазам;
  3. Комбиспазм.

-Гипотонически-гипокинетическая форма:

  • психотропные вещества. Средства улучшают двигательную активность и мышечный тонус:
  1. Кофеин-бензоат натрия;
  2. Пейона;
  3. Секуринина нитрат;
  • стимуляторы работы ЖКТ. Препараты данной группы лекарственных средств оказывают влияние на активность желчевыводящих путей:
  1. Лактоксил;
  2. Глюксил;
  3. Ксилат;
  • гастропрокинетические средства – усиливают подвижность желудочно-кишечного тракта, увеличивают частоту сокращений в тонком кишечнике:
  1. Брюлиум лингватабс;
  2. Домидон;
  3. Мотинорм;
  • энзимы. Препараты этой группы оказывают действие на обменные процессы в гепатобилиарной системе:
  1. Аджизим;
  2. Евробиол;
  3. Зентазе.

Физиотерапия

Лечебное использование физических средств помогает:

  • уменьшить активность воспалительного процесса;
  • отрегулировать дисбаланс в работе отдела нервной системы, который отвечает за слаженное функционирование внутренних органов и систем;
  • восстановить нормальный двигательный процесс грушевидного органа и протоков;
  • улучшить выработку желто-зеленой биологической щелочной жидкости.

Методы:

1. Процедуры, снимающие воспалительный процесс:

  • воздействие на организм больного высокочастотного электромагнитного поля;
  • использование дециметровых волн с рассеиванием энергии в окружающее пространство.

2. Заживляющие процедуры:

  • применение оптических красных и инфракрасных диапазонов излучения;
  • воздействие на гепатобилиарную систему переменным сетевым током малого напряжения;
  • использование лечебных грязей.

3. Обезболивающие методы:

  • Терапия с использованием тока различной частоты;
  • локальное воздействие импульсным электрическим током соответствующих параметров.

4. Снижение тонуса грушевидного органа:

  • применение синосоидальных модулированных токов переменного направления.

5. Снятие мышечного напряжения:

  • введение в организм при помощи электрического тока спазмолитических препаратов;
  • использование магнитного поля высокой и ультравысокой частоты;
  • парафиново-озокеритовые аппликации;
  • искусственное солнечное облучение.

6. Успокаивающие процедуры:

  • метод воздействия на центральную нервную систему больного импульсным током низкой частоты;
  • трансцеребральная сегментарно-рефлекторная методика;
  • эндоназальный электрофорез.

Растительная терапия

Дискинезия желчевыводящих путей (симптомы гипотонической и гипертонической формы патологии имеют отличия) – это функциональное расстройство моторики грушевидного органа и протоков. К одним из методов комплексной терапии патологии гепатобилиарной системы следует отнести фитотерапию.

1. Лечение гипертонической дискинезии.

  • Колосистая мята. Необходимо взять ст. л. травянистого растения. Залить ½ стакана кипятка. Настоять до комнатной температуры. Отфильтровать. Употреблять после еды по глотку.
  • Болотная сушеница. В ковш налить воды. Добавить щепотку лекарственной травы. Довести до кипения. Остудить. Процедить. Принимать по 100 мл после приема пищи.
  • Кошачья трава. Необходимо взять ст. л. мелко порезанных корней травянистого растения. Залить 50 г метилкарбинола. Настоять в течение 14 дней в темном месте. Употреблять по 20 капель на голодный желудок до еды.
  • Тыква. Следует измельчить кусок съедобного бахчевого плода. Выдавить сок. Выпивать по стакану натуральной жидкости в день.
  • Яблоки с медом. Необходимо сделать 250 г натурального плодового сока. Добавить ст. л. сладкого вязкого пчелиного вещества. Перемешать. Употреблять смесь по 100 г до приема пищи.

2. Терапия гипотонической дискинезии.

  • Цитрус с растительным жиром. Следует взять 50 г оливкового масла и пол лимона. Цитрусовый фрукт необходимо выдавить и перемешать с растительным жиром. Принимать состав по ст. л. до еды.
  • Чистотел с лекарственной ромашкой. Нужно взять лекарственные растения 1:1. Перемешать. Измельчить. Ст. л. травяной смеси залить 200 г воды, довести до кипения. Настоять. Пить по 2 ст. л. после приема пищи.
  • Толкачик. Щепотку лекарственного растения необходимо положить в термос емкостью 500 мл. и залить кипятком. Выдержать 5 час. Процедить. Принимать по 100 г перед едой.
  • Дудник лекарственный с тмином. Следует взять измельченные лекарственные растения по ст. л. Перемешать. Залить 500 мл воды и кипятить в течение 30 мин. Остудить. Отфильтровать. Употреблять по 20 г до приема пищи.
  • Рабарбор. Измельчить стебель лекарственного растения. Положить в кастрюлю, добавить воды. Варить на слабом огне 15 мин. Остудить. Добавить мед. Пить как чай.

Терапия минеральной водой

Для лечения патологий гепатобилиарной системы широко используется вода, содержащая в своем составе растворенные соли, микроэлементы и биологически активные вещества.

1. Гипермоторная форма. При данной разновидности болезни врачи-гастроэнтерологи рекомендуют употреблять лекарственную жидкость с низкой степенью обогащения:

  • лечебно-столовая сульфатно-гидрокарбонатная натриево-магниево-кальциевая природная минеральная вода;
  • лечебная жидкость Нафтуся;
  • хлоридно-гидрокарбонатная натриевая, борная питьевая вода.

Минеральную жидкость необходимо употреблять по 100 г в хорошо подогретом состоянии, до приема пищи.

2. Гипомоторная форма. Вода при данной разновидности патологического процесса подходит для лечения только с сильным обогащением.

  • природная хлоридно-гидрокарбонатная натриевая минеральная вода;
  • лечебная жидкость с большим содержанием сернокислого магния;
  • Углекислая минеральная вода.

Лечебную воду следует пить только в холодном виде по стакану за 1 ч до еды.

Дискинезия у детей

Дискинезия желчевыводящих путей (симптомы болезни бывают не сильно выраженными) – это нарушение сокращений желчного пузыря и протоков, которое относится к достаточно распространенному патологическому процессу гепатобилиарной системы у детей.

Очень часто дискинезию грушевидного органа диагностируют у ребенка поздно, что затрудняет дальнейшее лечение сложных болезней пищеварительной системы в старшем возрасте.

На сегодняшний день ученые пришли к выводу, что патология желчных путей не является самостоятельным заболеванием у детей, а является клиническим проявлением более серьезных изменений в системе пищеварительного тракта.

Лечение у детей

Терапия нарушений в гепатобилиарной системы у ребенка заключается в первую очередь в лечении патологий, спровоцировавших дискинезию желчевыводящих путей и грушевидного органа.

Врач-педиатр на основании обследований назначает комплекс терапевтических мероприятий, которые включают:

  • лечение очага длительно протекающего инфекционного процесса;
  • противогельминтную терапию;
  • нормализацию режима дня;
  • сбалансированное питание;
  • укрепление иммунной системы;
  • насыщение организма активными жизненно важными органическими веществами;
  • устранение дисбактериоза в кишечнике.

Осложнения дискинезии желчевыводящих путей

Система протоков, по которым желто-зеленая горькая биологическая жидкость попадает от печени и грушевидного маленького органа в двенадцатиперстную систему, называется желчевыводящими путями. При дискинезии процесс движения желчи нарушается.

Патология, если не начать своевременное лечение, может привести к осложнениям:

  • образованию каменных конкрементов в грушевидном органе;
  • воспалению стенки желчного пузыря;
  • проникновение инфекции из кишечника, кровеносных сосудов в протоки маленького грушевидного органа.

Дискинезия желчевыводящих путей серьезное заболевание. При первых симптомах патологического процесса в гепатобилиарной системе, во избежание осложнений, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу для обследования и назначения лечения.

Оформление статьи: Мила Фридан

Видео о дискинезии желчевыводящих путей

Что такое дискинезия желчевыводящих путей и как ее лечить:

Дискинезии желчевыводящих путей Методические рекомендации для студентов 5 курса лечебного факультета тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Кафедра факультетской терапии

2007

Составители: профессор кафедры факультетской терапии ТГМА доктор медицинских наук Г.С. Джулай и аспирант М.А. Львова.

Методические рекомендации подготовлены под редакцией Заслуженного врача РФ доктора медицинских наук, профессора В.В. Чернина.

Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТГМА от 2007 г., протокол № .

Дискинезии желчевыводящих путей /Мет. рек-ции для студентов 4-5 курса лечебного факультета /Сост.: Джулай Г.С., Львова М.А. под ред. Чернина В.В. – Тверь, 2007. - с.

В методических рекомендациях с современных позиций освещаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики дискинезий желчевыводящих путей.

Методические рекомендации составлены с учетом требований учебной программы по внутренним болезням для студентов высших медицинских учебных заведений.

Издание предназначено для самостоятельной подготовки студентов 4-5 курсов лечебного факультета.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Получить представление о дискинезиях желчевыводящих путей (ДЖВП), их клинических вариантах, изучить критерии диагностики, особенности обследования больных с заболеваниями желчевыводящей системы (ЖВС), научиться ставить диагноз, проводить дифференциальную диагностику и выбирать лечебную тактику ведения больных.

В результате освоения темы студент должен знать:

  • определение ДЖВП;

  • особенности анатомического строения билиарного тракта;

  • функциональные особенности координированной деятельности желчного пузыря, желчных путей и сфинктеров;

  • этиологические и предрасполагающие факторы функциональных заболеваний ЖВС;

  • патогенетические механизмы их развития;

  • основные клинические симптомы;

  • лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов с заболеваниями ЖВС;

  • дифференциально-диагностические критерии гипер- и гипотонического типов ДЖВП;

  • принципы диетической терапии;

  • методы лечения и профилактики.

На основании полученных данных должен уметь:

  • целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с патологией ЖВС;

  • провести клинический осмотр больного;

  • составить план обследования больного с заболеваниями билиарной системы;

  • интерпретировать результаты дополнительных методов обследования;

  • поставить диагноз больному с ДЖВП в типичном случае;

  • провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями билиарного тракта;

  • назначить лечение;

  • дать рекомендации по диетическому питанию, санаторно-курортному лечению и профилактике заболевания.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ: дискинезия желчевыводящих путей, моторная активность желчных протоков, периодика желчеотделения, холецистокинин, гастрин, дисфункция сфинктера Одди, соматический (париетальный) и висцеральный типы болевого синдрома, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование, поэтажная манометрия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, селективные миотропные спазмолитики, холеретики, холекинетики, рефлексотерапия, фитотерапия.

Дискинезия желчевыводящих путей у детей

Расстройства пищеварения в детском возрасте — проблема широко распространенная, и не всегда причина этих проблем кроется в гастрите или возрастной слабости системы пищеварения. Иногда дело в дискинезии желчевыводящих путей.

Дискинезия желчевыводящих путей у детей — это нарушение работы системы пищеварения, при которой изменяется тонус и (или) моторика системы, выводящей желчь. В результате полноценный ее отток нарушается. Желчь необходима для расщепления жиров, которые малыш получает с пищей. Она поступает в двенадцатиперстную кишку. При нарушении оттока происходит ее застой, нарушается липидный обмен.

Желчевыводящие пути представляют собой часть билиарного тракта. При дискинезии нарушается сократимость желчного пузыря и путей. Среди недугов билиарной системы это заболевание в детском возрасте считается настоящим лидером по распространенности. Оно встречается чаще, чем воспалительные недуги, например, холецистит.

У детей, которые страдают теми или иными расстройствами пищеварительной системы, дискинезия желчевыводящих путей после проведения обследования выявляется примерно в 80% случаев.

Правильное сокращение желчного пузыря и транспортировка желчи по путям в двенадцатиперстную кишку в большинстве случаев у грудничков проявляется в результате поражения нервной системы. Причем оно могло иметь место как внутриутробно, так и в момент родов, а могло развиться после рождения. Например, ребенок испытал гипоксию, имела место родовая травма. В этом случае сократимость сфинктеров желчного пузыря обусловлена неправильным сигналом, который они получают по нервным окончаниям.

Желчные протоки от рождения могут быть аномально сформированными, а сам желчный пузырь может быть перегнутым, в этом случае отток желчи нарушается уже с первых дней жизни.

Нередко патология развивается позднее, после того, как малыш перенесет инфекционное заболевание, которое так или иначе затрагивает работу пищеварительного тракта. Дискинезия довольно часто образуется после перенесенного гепатита, после заражения сальмонеллой, после дизентерии. Замечено, что чаще всего заболевание развивается у детей, которые страдают другими хроническими недугами, например, гайморитом, тонзиллитом, паразитарными инфекциями.

Если говорить не о новорожденных и грудных детях, а о категории детей старше 5-6 лет, то часто патология у них впервые развивается на фоне вегето-сосудистой дистонии, ощутимого невроза, тяжелых эмоциональных и психических переживаний. В большей мере подвержены недугу дети малоподвижные, переедающие.

Иногда причина заболевания кроется в определенной гормональной недостаточности. Дело в том, что работа желчного пузыря во многом зависит от баланса пептидных гормонов, к которым относятся гастрин, глюкагон и некоторые другие.

Если у ребенка есть такие заболевания, как гастрит, панкреатит, гастродуоденит, то количество вырабатываемых пептидных гормонов может быть недостаточным для обеспечения нормальной работы билиарной системы.

Классификация, как не трудно догадаться, подразумевает разделение болезни на первичную и вторичную. О первичной говорят, если желчный пузырь не может нормально функционировать по причине расстройства ЦНС, если патология носит врожденный характер, выраженный в изначальной аномалии развития органа. Вторичные дискинезии возникают как следствие других нарушений работы органов пищеварения.

Есть два типа болезни – собственно сама дискинезия (закупорка) и аномалии сфинктера Одди. В зависимости от того, насколько выражено нарушение функционирования желчевыводящих путей, выделяют:

  • гипертонически-гиперкинетическую форму (выделение желчи слишком быстрое, сильное, частое, возникает спазм пузыря и путей);
  • гипотонически-гипокинетическую форму (расслабленность мускулатуры приводит к медленному и малому выделению желчи, она застаивается в пузыре);
  • смешанную форму (возможно сочетание гипермоторики и гипомоторики с чередованием).

Нарушение оттока желчи, какой бы характер оно ни носило, вызывает боли, нарушения стула, приступы рвоты, повышение температуры. Разные формы недуга протекают с разными клиническими признаками. Так, при гиперкинетическом типе болезни боли обычно появляются приступами, схватками, они резкие, режущие. Локализация — правое подреберье. Боль появляется внезапно и довольно быстро проходит, обычно приступы не длятся более 5-20 минут.

В области расположения желчного пузыря ребенок чувствует неприятные болевые ощущения при ощупывании. Очень частым спутником гипер-формы является диарея. Также для этого типа болезни свойственны горечь во рту, неприятный запах изо рта, нарушения аппетита. Дети часто жалуются на головную боль.

Обострение болезни, если она связана с избыточной выработкой желчи, обычно приходится на периоды повышенной физической нагрузки. Симптомы чаще появляются после того, как ребенок съест что-то жареное или жирное, а также в периоды сильных волнений, переживаний, стресса (перед соревнованиями, экзаменами).

Если заболевание развивается по гипотоническому типу, при котором мускулатура желчного пузыря, сфинктеров расслаблена, то в области правого подреберья боли носят почти что постоянный характер. Но сами боли притупленные, ноющие, нередко боли нет вообще, есть только ощущение, что изнутри что-то распирает. Такие дети тоже склонны к возникновению поносов, но бывают у них нередко и запоры, аппетит снижен, отрыжка происходит воздухом, повышено газообразование в кишечнике.

Увеличивается и беспокоит при пальпации не только желчный пузырь, но и печень. Такая форма болезни встречается значительно реже, чем гипермоторная.

Первыми заподозрить заболевание должны педиатры. Они основываются на частых обращениях родителей по поводу поноса, запоров, рвоты, болей; жалобах на наличие боли при пальпации эпигастральной области и области правого подреберья. После этого ребенка направляют на консультацию к гастроэнтерологу. Этот доктор назначает и проводит несколько важных исследований.

Самым важных из них по праву считается ультразвуковое сканирование желчного пузыря. УЗИ помогает установить, какова форма, размер желчного пузыря, есть ли аномалии строения, деформации, проходимы ли протоки и нет ли в них отложения камней. Чтобы понять, насколько хорошо сокращается пузырь и как работает сфинктер Одди, проводят повторное УЗИ после того, как ребенку дадут поесть (у медиков этот тест называется провокационным завтраком).

Иногда возникает необходимость в проведении дуоденального зондирования. Тонкий зонд позволяет определить объем желчи, ее состав и свойства, наличие или отсутствие воспалительных процессов. Также врач может назначить пероральную или внутривенную холецистографию. Если есть подозрение, что ребенок страдает и другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, проводят гистероскопию.

Клинические рекомендации предписывают всем детям, у которых врач подозревает дискинезию, делают анализы кала на яйца глист, копрограмму, бакпосев и лабораторное биохимическое исследование крови.

Главным в лечении является качественно новый подход к питанию ребенка. Рекомендуется специальная диета, в которой к минимуму сводятся продукты, богатые жирами, а также все жареное, острое, соленое, сладкое. Полностью отказаться придется и от газированных напитков. Питаться ребенок должен небольшими порциями около 5-6 раз в сутки. В меню обязательно должны быть продукты с высоким количеством растительной клетчатки, витаминов, молочных бактерий, растительного масла. Без коррекции питания лечить патологию нет ровным счетом никакого смысла — все действия не принесут желаемого результата.

Ребенок должен больше двигаться. С этой целью необходимо отказаться от просиживания за компьютером и у телевизора, заменив этот досуг на игры на свежем воздухе, занятия спортом, пешие и велосипедные прогулки. Очень важно создать для малыша нормальный эмоциональный фон, при котором он не будет страдать от стрессов, переживаний, семейных и учебных неурядиц. При необходимости нужно обратиться к психологу и пройти курс семейной психотерапии.

Если нарушение работы билиарной системы вызвано гиперфункцией желчевыводящих путей, показан прием легких седативных средств, например, пустырника или валерианы (естественно, не спиртовые составы). Для снятия болевого приступа в рамках оказания неотложной помощи предлагают малышу препараты-спазмолитики, например, «Но-Шпу». Для лечения нарушения моторики назначают препараты сухой желчи.

Дополнительно рекомендуется проходить курсы физиотерапии, посещать сеансы электрофореза с «Папаверином» или иным спазмолитическим средством. Рекомендуется массаж шеи и плеч.

При гипотонической функции с расслабленными мышцами нужно стимулирующее лечение — ЛФК, водолечение, массаж. Ребенку выписывают желчегонные средства – «Магния сульфат», «Ксилит». Полезным считается прием отваров кукурузного рыльца, календулы. На область желчного пузыря курсами назначают тюбаж. При таком диагнозе пугаться не стоит — прогнозы вполне благоприятные, но важно начать лечение своевременно, пока не образовались камни в желчевыводящих путях и не начались неприятные осложнения.

По словам известного педиатра и телеведущего Евгения Комаровского, дискинезия очень редко встречается в многодетных семьях. И это связано в первую очередь с тем, что детей в них не перекармливают. Именно в перекармливании доктор видит наиболее частую причину недуга, а в его отсутствии — самую эффективную профилактику болезни.

Единственного ребенка в семье чаще балуют родственники – все стараются накормить малыша вкусненьким и сладеньким досыта. В результате происходит нарушение работы желчного пузыря. Также Евгений Комаровский утверждает, что риск болезни повышается, если родители стараются все протирать и измельчать для любимого чада. Употребление прикорма с нарушением возрастных сроков, попытки родителей все стерилизовать и кипятить — еще две распространенные причины развития дискинезии.

О лечении, утверждает Комаровский, стоит призадуматься только после того, как диагноз точно подтвержден (УЗИ для этого вполне достаточно).

После того как доктор подтвердит, что ребенок выздоровел, родители не должны допускать распространенной ошибки и начинать кормить чадо снова всем подряд без разбора — очень высока вероятность, что заболевание вернется снова.

По отзывам родителей, самое сложное в процессе лечения — придерживаться рекомендованной доктором диеты. У детей часто снижен аппетит, они не хотят есть то, что полезно, а то, что им хочется — нельзя. Поэтому приходится изобретать свои уникальные рецепты, которые оценит малыш.

Родители таких детей нередко становятся жертвами платных клиник и сомнительных докторов, задача которых — не вылечить малыша, а заработать побольше. Это касается назначения ненужных анализов и дорогостоящих процедур.

О проблемах с желчным пузырем расскажет доктор Комаровский в следующем видео.

Дискинезия жёлчевыводящих путей (ДЖВП): 6 симптомов, 17 современных подходов для диагностики, лечение

ГлавнаяГастроэнтерологияСовременные рекомендации по лечению, диете и изменению образа жизни при дискинезии жёлчевыводящих путей (ДЖВП) от практикующего врача-терапевта

Дискинезии жёлчевыводящих путей (ДЖВП) — функциональные нарушения, возникающие в результате сочетания расстройства моторики и повышенной висцеральной чувствительности.

В результате сформировавшегося функционального расстройства жёлчевыводящих путей нарушается опорожнение жёлчного пузыря. В связи с этим затрудняется своевременное попадание необходимого количества жёлчи в желудочно-кишечный тракт, соответственно, нарушаются пищеварительные процессы. Развитие спазма мышечных волокон жёлчевыводящих путей и накопление жёлчи в жёлчном пузыре с его переполнением сопровождаются выраженным болевым синдромом, доставляющим значительный дискомфорт пациенту. Нередко боль воспринимается человеком как нестерпимая в результате повышения чувствительности внутренних органов (висцеральной чувствительности).

Анатомическая и физиологическая справки

Что представляют собой жёлчевыводящие пути?

Жёлчевыводящие пути образуются в результате формирования системы протоков, которая в норме обеспечивает отведение жёлчи из жёлчного пузыря в просвет двенадцатипёрстной кишки.

Жёлчь образуется печёночными клетками (гепатоцитами), поступая в жёлчный пузырь по внутрипечёночным протокам. В пузыре жёлчь скапливается, достигая необходимой для участия в процессе пищеварения концентрации, после этого она выводится через общий жёлчный проток в просвет пищеварительной системы.

Помимо жёлчи для осуществления эффективного переваривания пищи необходим секрет поджелудочной железы, содержащий ферменты. Сок поджелудочной железы выводится через панкреатический проток, который, объединяясь с общим жёлчным протоком, образует ампулу. Попадание и жёлчи, и панкреатического секрета из ампулы в двенадцатипёрстную кишку обеспечивается сфинктером Одди, который представляет собой скопление мышечных волокон, располагающийся на внутренней поверхности кишки.

Роль жёлчи и панкреатического секрета в организме человека

Без жёлчи и сока поджелудочной железы многие процессы, в частности, пищеварение, были бы невозможны.

Основные функции жёлчи:

  • участвует в расщеплении жиров;
  • способствует эффективному усваиванию углеводов и белков;
  • усиливает процесс всасывания питательных веществ в тонком кишечнике;
  • обезвреживает опасные бактерии и вирусы в просвете пищеварительного тракта;
  • оказывает стимулирующее влияние на функцию многих пищеварительных ферментов.

Главные функции панкреатического секрета:

  • активизирует некоторые пищеварительные ферменты;
  • обеспечивает расщепление всех компонентов пищевого комка;
  • нейтрализует соляную кислоту.

Основные факторы, провоцирующие функциональные расстройства жёлчевыводящих путей

Клинические проявления, возникающие при ДЖВП, обусловлены развитием совокупности факторов, которые включают:

  • расстройство перистальтики жёлчевыводящих путей;
  • появление спазма (обратимой обструкции) на различных уровнях жёлчевыводящих путей;
  • высокую висцеральную чувствительность.

Данные патологические изменения возникают в результате воздействия на организм следующих причин:

  • проведения холецистэктомии (оперативного вмешательства по удалению жёлчного пузыря);
  • увеличения литогенности жёлчи (склонности к образованию конкрементов — камней при жёлчнокаменной болезни; литогенность увеличивается при ожирении, избытке эстрогенов в крови, при приёме некоторых лекарственных препаратов);
  • инфицирования бактериями, паразитами;
  • генетической предрасположенности;
  • наличия психологических и психических расстройств.

Клинические проявления (симптомы) дискинезии жёлчевыводящих путей

Основные клинические  признаки ДЖВП:

  1. Боли в области живота различной интенсивности с тенденцией к быстрому нарастанию, продолжительностью от получаса и более, часто возникающие в ночное время, нарушая сон (локализуются преимущественно в правом подреберье или эпигастрии, могут распространяться в область правой лопатки, правую половину шеи, спину). Болевой синдром не изменяет свою интенсивность при смене положения тела, приёме пищи, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2 — рецепторов гистамина или антацидов, а также не уменьшается и не усиливается после опорожнения кишечника или рвоты. Дискомфорт и боль чаще всего не имеют связи с погрешностью в диете, а возникают внезапно (некоторые врачи отмечают явную связь ухудшения самочувствия больного после перенесённого стресса).

Практически все пациенты с ДЖВП, даже однажды испытавшие приступ болей функционального характера, незамедлительно обращаются за медицинской помощью. Это объясняется интенсивностью болевого синдрома и страхом развития его рецидива.
  1. Тошнота, рвота могут сопровождать боль, однако изолированно от болевого синдрома при ДЖВП не встречаются.

Косвенные признаки ДЖВП:

  1. Горечь, сухость во рту.
  2. Неприятный запах из ротовой полости.
  3. Снижение или отсутствие аппетита.
  4. Неустойчивый стул.
Возникновение данных клинических проявлений не обязательно. Кроме того, эти признаки сопровождают большинство заболеваний пищеварительной системы.

Основные формы патологического состояния

По уровню функциональных расстройств выделяют:

  • дискинезию жёлчного пузыря;
  • дискинезию сфинктера Одди.

Позднее была предложена другая, более подробная классификация, включающая:

  • функциональное расстройство жёлчного пузыря;
  • функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа (проявляется нарушением отведения жёлчи);
  • функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа (проявляется нарушением отведения панкреатического секрета).

Ранее специалисты сходились во мнении, что существуют гипокинетический и гиперкинетический типы дискинезии жёлчного пузыря, однако в настоящее время выделять данные формы не принято. Кроме этого, существовало подразделение на первичную и вторичную ДЖВП (первая обусловлена функциональными нарушениями тонуса и двигательной функции ЖВП, тогда как вторая — патологическими процессами в смежных органах и системах). Современная медицина относит к ДЖВП преимущественно первичные случаи дискенизии.

Современные подходы для установления диагноза ДЖВП

Методы диагностики, позволяющие диагностировать дискинезию жёлчевыводящих путей

Прежде чем установить диагноз ДЖВП, необходимо провести дообследование для исключения патологий желудочно-кишечного тракта, которые обусловлены органическими нарушениями. С помощью различных методов исследования выявляются жёлчнокаменная болезнь, панкреатит, холецистит, злокачественные новообразования, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки и многие другие патологии пищеварительной системы (в некоторых случаях и других), приводящие к развитию клинических проявлений. Для того чтобы поставить диагноз исключения (ДЖВП), используются:

Вид исследованияИзменения, типичные для ДЖВППримеры заболеваний, которые могут быть выявлены с помощью исследования
1.     Общий анализ крови.Патологические изменения не характерны.
  • острый холецистит;
  • острый панкреатит;
  • злокачественные новообразования;
  • эхинококкоз и другие.
2.     Биохимический анализ крови.Патологические изменения обычно не характерны (возможно незначительное временное повышение содержания билирубина, АСТ, АЛТ, амилазы, липазы).
  • гепатит;
  • острый панкреатит;
  • острый холецистит;
  • жёлчнокаменная болезнь.
3.     Исследования кала на яйца гельминтов и/или крови на наличие в ней антител к паразитам.Патологические изменения не характерны.
  • описторхоз;
  • эхинококкоз;
  • лямбиоз;
  • аскаридоз и другие.
4.     Обзорная рентгенография органов грудной клетки.Патологические изменения не характерны.
  • плеврит:
  • правосторонняя нижнедолевая пневмония;
  • злокачественное новообразование лёгких.
5.     Обзорная рентгенография органов брюшной полости.Патологические изменения не характерны.
6.     Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.Возможно временное расширение общего жёлчного или панкреатического протока сразу после болевого приступа.
  • жёлчнокаменная болезнь;
  • холецистит;
  • панкреатит;
  • злокачественные новообразования.
7.     Ультразвуковая холецистография.Нарушение опорожнения жёлчного пузыря в нормальных условиях и после проведения стимуляции.
  • злокачественные и доброкачественные новообразования жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
  • жёлчнокаменная болезнь.
8.     Эндоскопическое ультразвуковое исследование.Возможно временное расширение общего жёлчного или панкреатического протока сразу после болевого приступа.
  • злокачественные и доброкачественные новообразования панкреатического протока, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
  • папиллостеноз;
  • жёлчнокаменная болезнь.
9.     Фиброгастродуоденоскопия.Патологические изменения не характерны.
  • гастрит;
  • дуоденит;
  • язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки;
  • злокачественные новообразования (в том числе, в области большого дуоденального сосочка) и другие.
10. Колоноскопия.Патологические изменения не характерны.
  • злокачественные и доброкачественные новообразования кишечника.
11. Магнитно-резонансную холангиопанкреатография.Возможно временное расширение общего жёлчного или панкреатического протока сразу после болевого приступа.
  • злокачественные и доброкачественные новообразования панкреатического протока, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
  • папиллостеноз;
  • жёлчнокаменная болезнь.
12. Билиосцинтиграфия.Нарушение опорожнения жёлчного пузыря в нормальных условиях и после проведения стимуляции.
  • злокачественные и доброкачественные новообразования жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей;
  • жёлчнокаменная болезнь.

Критерии, использующиеся для подтверждения диагноза

Форма дискинезииОсновные признаки, свидетельствующие в пользу установления данного типа функционального расстройства
Функциональное расстройство жёлчного пузыря
  • типичные болевые приступы в области правого подреберья (в точке жёлчного пузыря);
  • при дообследовании — нет признаков структурной или органической патологии (опухолей, конкрементов и так  далее);
  • наличие признаков нарушения опорожнения жёлчного пузыря;
  •  неизменённые уровни билирубина, липазы, амилазы, АСТ, АЛТ.
Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа
  • типичные болевые приступы в области правого подреберья (в точке жёлчного пузыря);
  • при дообследовании — нет признаков структурной или органической патологии (опухолей, конкрементов и так  далее);
  • временное увеличение уровня АСТ, АЛТ, билирубина;
  • наличие признаков нарушения опорожнения жёлчного пузыря;
  • неизменённые уровни липазы, амилазы.
Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа
  • приступы опоясывающей боли в эпигастральной области;
  • увеличение уровней амилазы, липазы в крови;
  • при дообследовании — нет признаков структурной или органической патологии.

Лечение дискинезии жёлчевыводящих путей

Рекомендации по изменению образа жизни

Учитывая связь болевых приступов при ДЖВП с перенесёнными психологическими нагрузками и стрессами, целесообразно выполнять следующие мероприятия:

  • нормализовать сон;
  • достигнуть оптимальной массы тела;
  • изменить режим труда и отдыха;
  • избегать конфликтных ситуаций, стресса;
  • самостоятельно работать над изменением восприимчивости к психологическим нагрузкам (медитация, йога, тренинги и так далее);
  • отказаться от вредных привычек;
  • при имеющихся у пациента признаках психических или психологических нарушений рекомендуется консультация соответствующих специалистов.

Диетические рекомендации

Несмотря на то, что чёткой зависимости возникновения приступа ДЖВП от нарушения диеты выявить удаётся не всегда, существуют диетические рекомендации, направленные на некоторое снижение рецидивов ухудшения течения патологии, а в остром периоде — на более быстрое и эффективное купирование клинических проявлений. Пациентам с ДЖВП рекомендуется:

  • принимать пищу исключительно сидя, в спокойной обстановке, по минимуму отвлекаясь на посторонние дела;
  • частый (не реже, чем каждые три часа) дробный приём пищи маленькими порциями;
  • ограничение употребления жиров животного происхождения, пряностей, специй и приправ;
  • исключение алкоголя, кофе, газированных напитков, жареной, солёной, острой, копчёной, консервированной, маринованной пищи, крепких мясных, рыбных, грибных бульонов;
  • принимать пищу в варёном, тушёном, запечённом виде;
  • употреблять любые кисломолочные продукты (кроме острых и солёных сыров, а также пищи с высоким содержанием жира), каши, постное мясо, рыбу, птицу, овощи, фрукты (кроме цитрусовых);
  • пить большое количество чистой воды, в идеале — по половине стакана за полчаса до планируемого приёма пищи.

Медикаментозная терапия

Для купирования клинических проявлений дискинезии жёлчевыводящих путей используется довольно широкий список лекарственных средств:

  1. Спазмолитические препараты (Бускопан, Дюспаталин, Тримедат, Дицетел). Для снятия спазма применяются также Нифедипин и Нитроглицерин, однако использование этих препаратов приводит к выраженному воздействию на организм в целом, что вызывает развитие большого количества побочных нежелательных эффектов. Некоторые врачи рекомендуют приём Но-шпы, Папаверина, Дротаверина.
  2. Жёлчегонные препараты (Аллохол, Одестон, Холензим, Хофитол).
  3. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсоглив, Урсосан, Урдокса, Урсофальк).
  4. Ферментативные средства (Креон, Микразим, Панзинорм).
  5. Прокинетические средства (Мотилиум, Церукал).
  6. Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Мелоксикам, Кетопрофен).
  7. Антидепрессанты (Амитриптиллин).
Выбор любого лекарственного средства, как и его дозировку, способ и кратность применения должен осуществлять только лечащий врач!

Хирургическое лечение

При сохранении болевого синдрома на фоне проведения достаточной консервативной терапии рассматривается вопрос о выполнении оперативного вмешательства — эндоскопической папиллосфинктеротомии. На сегодняшний день данный хирургический метод лечения является наиболее эффективным. Наряду с рассечением большого дуоденального сосочка в просвет панкреатического протока иногда устанавливается временный стент, обеспечивающий нормализацию оттока секрета поджелудочной железы.

Несмотря на малую инвазивность операции, её проведение сопряжено с риском развития осложнений, чаще всего наблюдаются:

  • панкреатит;
  • послеоперационное кровотечение.
В результате проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии о болевом синдроме забывают около 80% всех пациентов, страдающих ДЖВП, у которых была проведена операция.

Профилактические меры, использующиеся для предотвращения развития ДЖВП

Разработаны основные советы для предупреждения возникновения функциональных расстройств жёлчевыводящих путей:

  • поддерживать оптимальную массу тела;
  • придерживаться рационального питания (главное правило — исключение голодания и большого количества пищи, содержащей легкоусваиваемые углеводы);
  • соблюдать достаточную физическую активность;
  • исключить вредные привычки;
  • не заниматься самолечением, не принимать самостоятельно лекарственных препаратов;
  • своевременно лечить любые заболевания и патологические состояния;
  • поддерживать здоровый эмоциональный и психологический фон.

Заключение

Большое количество пациентов, страдающих от тягостных и мучительных болей на фоне ДЖВП, после проведения исчерпывающих обследований и консервативного лечения отмечают значительное улучшение состояния, другим способно помочь лишь проведённое хирургическое вмешательство.

В подавляющем большинстве случаев прогноз ДЖВП благоприятный. При соблюдении рекомендаций врача по обследованию и лечению больные быстро идут на поправку, при этом качество их жизни не претерпевает ухудшения.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(14 оценок, среднее: 4,43 из 5) Загрузка...Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

  • ДЖВП
  • Дискинезия желчевыводящих путей

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей | Ивашкин | Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Выйти из полноэкранного режима Полноэкранный режим

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(3):63-80. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80

For citation:

Ivashkin V.T., Mayev I.V., Shulpekova Y.O., Baranskaya Y.K., Okhlobystin A.V., Trukhmanov A.S., Lapina T.L., Sheptulin A.A. Diagnostics and treatment of biliary dyskinesia: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2018;28(3):63-80. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80

Просмотров: 4864

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 1382-4376 (Print)ISSN 2658-6673 (Online)
Page 2

Том 28, № 3 (2018)

https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-3

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 1382-4376 (Print)ISSN 2658-6673 (Online)

Блок информации по теме

Понятие о дисфункциональных расстройствах билиарного тракта. В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999) функциональные заболевания желчных путей определяются как комплекс клинических симптомов, развившийся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без признаков их органического происхождения (воспаления, камнеобразования).

Все дисфункциональные расстройства ЖВП имеют в своей основе моторные расстройства билиарного тракта - дискинезию. Морфологических проявлений при первичной дисфункции ЖВП в структуре билиарной системы не обнаруживается.

Функциональным расстройствам как по гиперкинетическому, так и по гипокинетиче­скому типу подвержены желчный пузырь и сфинктеры Одди, Люткенса.

Классификация. Различают первичные и вторичные ДЖВП.

Первичные дискинезииЖВП встречаются в 15-30% случаев. Ими страдают женщины молодого возраста (18-35 лет) астенической конституции, пониженного питания.

Вторичные ДЖВП формируются при органической патологии печени, системы желчевыделения, двенадцатиперстной кишки, желудка, толстого кишечника и других органов. Вторичные дискинезии билиарного тракта диагностируются в 85-90% случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития желчного пузыря, (шаровидный, удлиненный желчный пузырь, в виде песочных часов, с перегибами, перетяжками, внутриполостными мембранами и пр.). При сифонных аномалиях желчного пузыря имеются острые углы между шейкой пузыря, воронкой, пузырным протоком.

Врожденные аномалии, как и воспалительные процессы в шеечной области желчного пузыря, пузырном, общем желчном протоке, в области фатерова соска редко распознаются и могут расцениваться как первичные дискинезии ЖВП. Сложно дифференцировать первичные дискинезии и вторичные при бескаменном холецистите.

Возможны сочетанные расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата, которые в МКБ X пересмотра классифицируются по ряду признаков:

I. По локализации:

  • Дисфункция желчного пузыря (код Е1).

  • Дисфункция сфинктера Одди (код Е2).

II. По этиологии:

III. По функциональному состоянию:

  • Протекающие с гиперфункцией.

  • Протекающие с гипофункцией.

Этиология и патогенез ДЖВП. В происхождении первичных дисфункциональных расстройств ЖВС имеют значение соматовегетативные расстройства, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. Нару­шение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаблению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и к нарушению моторики желчевыводящих путей.

Причина избирательности поражения функции ЖКТ в ответ на стресс связана с наследственно-конституциональными факто­рами, определяющими восприимчивость некоторых органов и систем, а также с патологическими установками в пищевом поведении, сформированными еще в детском возрасте. Генетические факторы предопределяют особенности механизмов регуляции функции ЖКТ и билиарного тракта, способствующие развитию заболевания.

Обсуждается роль в возникновении функциональной патологии ЖВП органических заболеваний других отделов ЖКТ и патологии других систем организма, по типу висцеро-висцеральных рефлексов, а также очаговой хронической инфекции (хронический тонзиллит, синусит, кариес и пр.).

ДЖВП часто формируются у лиц, перенесших острый вирусный гепатит А.

Большое значение в развитии данной патологии в последнее время уде­ляется нарушениям в системе нейрогуморальной регуляции билиарного тракта, роли гастроинтестинальных пептидных гормонов и нейротрансмиттеров, обладающих выражен­ным влиянием на моторную активность органов ЖКТ.

Вторичные функциональные нарушения ЖВП могут наблюдаться при:

  • гормональных расстройствах, в том числе при лечении соматостатином, при предменструальном и климактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете;

  • гепатите, циррозе печени;

  • диэнцефальных расстройствах;

  • правостороннем нефроптозе;

  • хроническом дуодените;

  • язвенной болезни желудка и ДПК;

  • на фоне хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Клинические проявления дискинезий. Основным проявлением ДЖВП является болевой синдром. Так или иначе, в развитии висцерального болевого синдрома при забо­леваниях ЖВС большое значение имеет нарушение моторной функции органа. Без моторно-тонических расстройств многие серьезные патологические процессы могут длительное время протекать бессимптомно и, наоборот, при функциональной патологии, подчас выраженный болевой синдром может и не быть связан с органическим процессом.

Он может формироваться в результате:

  • раздражения висцеральных нервных окончаний в результате повышения давления в полости органа при перерастяжении желчного пузыря желчью. При этом болевые ощущения воспринимаются как тупая, ноющая боль в эпигастрии, области правого подреберья или носят разлитой характер. Дистензионные боли чаще распирающие в виде ощущения тяжести, инородного тела. Иногда они приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и пр.). В ряде случаев в результате взаимодействия висцеральных и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения от ЖВС проецируются в определенные области поверхности тела, на коже правого подреберья, проявляясь зонами гиперестезии (зоны Захарьина-Геда).

  • спазма сфинктера Одди с развитием дискоординации между сокращением желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди. При этом происходит нарушение опорожнения желчного пузыря с по­следующим периодическим судорожным сокращением его мускулатуры (гипермоторика желчного пузыря при гипертонической или (и) гиперкинетической формах ДЖВП). Боль, как правило, острая, присту­пообразная, схваткообразная, интенсивная, продолжительностью от не­скольких часов до нескольких дней. Именно такой характер боли формирует «желчную или печеночную колику».

  • психогенные боли, возникающие без периферического воздействия, или когда воздействие с периферии играет роль пускового момента — «толчка». Данный вид болевого синдрома чаще наблюдается при патологии, сопряженной с психической деятельностью человека и ее патологическими состояниями (депрессии, психозы и пр.). При вторичных дискинезиях немаловажную роль играет нарушение порога болевой чувствительности нервных окончаний. Такие ситуации могут развиваться в результате воздействия различных сен­сибилизирующих факторов (стресс, инфекция, генетическая предрасполо­женность, особенности конституции и пр. факторы). Вследствие сенсиби­лизации висцеральных рецепторов может возникать так называемая висцеральная гиперальгезия, когда имеет место неадекватность реакции рецепторов к естественным раздражающим агентам, действующим в физиологическом диапазоне. Психогенные боли могут формироваться и вследствие неадекватной реак­ции органа на боль в целом или его мышечной системы, они носят название аллодиния.

В ре­зультате возникает дискинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антипери­стальтический гиперкинез, реже — дистонический гипо- или акинез), которая, в свою очередь, может формировать тот или иной висцеральный болевой синдром (спастический или атонический).

Диспепсические явления при патологии ЖВП проявляются понижением или отсутствием аппетита, горечью во рту, горькой отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой желчью, вздутием живота (метеоризм), урчанием в животе, запорами и поносами и их чередованием.

Возникновение перечисленных расстройств может быть связано:

  • с расстройствами поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров (поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе);

  • с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом (горечь во рту, отрыжка горьким, рвота желчью, изжога);

  • с патологическими висцеро-висцеральными рефлексами (с желчного пузыря на желудок, кишечник), вызывающими атонию желудка и кишечника (отрыжка воздухом, пищей, метеоризм, запоры).

Для дискинезий желчевыводящих путей не характерны общие и локальные воспалительные явления.

Дисфункция желчного пузыряхарактеризуется расстройством его сократимости после приема пищи и наполнения в межпищеварительный период. При гиперкинетическом типе дисфункции желчного пузыря болевые приступы возникают часто в связи с сильными эмоциями, реже при зна­чительной физической нагрузке с повышением внутрибрюшного давления. Периодически, на фоне полного здоровья, чаще в связи с сильными эмоциональными факторами, возникает желчная колика, т.е. схват­кообразные боли средней и малой интенсивности длительностью несколь­ко минут. Купируются такие боли самостоятельно или спазмолитиками. Возникновение их обычно обусловлено внезапно наступающими спасти­ческими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря. Боли кратковременные без иррадиации. В промежутках между приступами колик больные не испытывают боли, ино­гда ощущают чувство тяжести или распирания в правом подреберье.

При осмотре положение больного активное. Сознание ясное, больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, отличаются повышенной раз­дражительностью, часто без видимых причин наблюдается кратковременное покраснение кожных покровов, потливость. Чаще пациенты имеют астени­ческое телосложение, стойкий красный дермографизм. Температура тела не повышается. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой методи­ческой скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско выявляет­ся сильная болезненность в области желчного пузыря. Край печени не выступает за ребер­ную дугу, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Клинический и биохимический анали­зы крови не изменены.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование регистрирует ускорение опорожнения желчного пузыря: скорость сокра­щения желчного пузыря в среднем более 20 мл за 5 минут, время выделения пузырной желчи сокращается до 10-15 минут, объем пузырной желчи менее 60 мл.

При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция про­зрачная, светло-коричневого (светло-зеленого при хроматическом зонди­ровании) цвета, лейкоцитов не более 8 в поле зрения, эритроцитов нет, эпи­телий единичный или отсутствует, слизь, кристаллы не обнаруживаются.

При биохимическом исследовании желчи показатели соответствуют тако­вым у здоровых лиц, холатохолестериновый коэффициент более 10.

На холецистограммах желчный пузырь расположен обычно (на уровне первого-второго поясничного позвонков) или несколько выше. Тень пузыря интенсивная, гомогенная, овальной или округлой формы, уменьшена в объеме. После приема пробного завтрака через 30 минут пу­зырь сокращается более чем на 1/3 первоначального объема (на 1/2-2/3). Часто данному типу дисфункции желчного пузыря сопутствует гипертонус двенадцатиперстной кишки.

При проведении ультразвукового исследования желчный пузырь четко контурируется, свободен от внутренних эхонегативных образований, овоидной формы, толщина стенки не превышает 3 мм.

Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является болевой синдром дистензионного характера. Беспокоит чувство распирания в правом подреберье. Иногда отмечаются постоянные, длительные, тупые, ноющие, периодичес­ки усиливающиеся боли разной интенсивности. Чаще они не имеют иррадиации, но может отмечаться их иррадиация в спину или под правую лопатку. Характерна связь боли с приемом пищи (усиление), а также ее уменьшение после дуоденального зондиро­вания, «слепых» зондирований, приема холецистокинетических средств. Боли могут возникать ночью в связи с переполнением желчью желчного пузыря и растяжением его стенки.

Больных беспокоят также диспепсичес­кие явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, тошнота, за­поры атонического характера. После обильной жирной пищи иногда воз­никает понос в результате поступления в кишечник большого количества концентрированной, несвоевременно выделившейся желчи.

При осмотре обращает внимание флегматичность больных, признаки нарушения жирового обмена, избыточной массой тела. Кожные покровы обычного цвета. Температура тела нормальная. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, при глубокой методи­ческой скользящей пальпации по методу Образцова и Стражеско - умеренная болезненность в области желчного пузыря. При значительной дистензии пузырь может пальпироваться. Край печени - у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Захарьина отрицательные.

Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от пока­зателей у здоровых лиц.

При проведении фракционного хроматического ду­оденального зондирования выявляется гипокинезия желчного пузыря. Скорость выделения пузырной желчи в среднем менее 12 мл за 5 минут. Время выделения порции «В» уве­личивается до 45-60 минут и более, объем пу­зырной желчи может превышать 100 мл, что указывает на дистензию желч­ного пузыря и застой желчи в нем.

При микроскопическом исследовании желчи пузырная порция прозрачная, ко­ричневая или темно-оливковая, иногда почти черная (застойная). Число лейкоци­тов не превышает 8 в поле зрения, эритроциты отсутствуют, эпителиальные клетки, как правило, единичные либо не обнаруживаются, слизи и кристаллов нет.

При биохимическом исследовании желчи выявляются признаки нарушения коллоидной стабильности желчи за счет развития застойного синдрома с наклонностью к камнеобразованию: холатохолестериновый коэффициент снижается до 10 и менее, возрастает индекс концентрации билиру­бина (свыше 20).

По данным холецистографии желчный пузырь увеличен в объеме, часто опущен ниже уровня второго поясничного позвонка, форма удлиненная и расши­ренная книзу (грушевидная). Положение пузыря меняется при перемене положения тела. Опорожнение замедленное: после приема пробного завт­рака через 30 минут пузырь сокращается менее чем на 1/3 первоначального объема. Сопутствует гипотония желудка, двенадцатиперстной кишки, час­то обнаруживается опущение внутренних органов (висцероптоз).

Целесообразно определение уровня панкреатических ферментов и копрологическое исследование для выявления скрытой недостаточности пищевари­тельной функции поджелудочной железы.

При проведении ультразвукового исследования желчный пузырь четко контурируется, увеличен в объеме, грушевидной формы, свободен от внут­ренних эхонегативных образований, толщина стенки не превышает 3 мм.

Алгоритм диагностики больного с подозрением на дисфункцию желч­ного пузыря, предложенный И.В. Маевым (2003), представлен на рис. 1.

Дисфункция сфинктера Одди. Дисфункция желчного пузыря является частой, но не единственной, а в большинстве случаев и не изолированной функциональной патологией ЖВП. В частности, холецистэктомия как радикальный метод лечения желчнокаменной болезни, особенно при длительном и осложненном ее течении, полностью не устраняет клинических проявлений болезни. При этом в среднем у трети пациентов клинические проявления ДЖВП после перенесенного хирургического вмешательства изменяются.

Во всех этих случаях обычно ставится диагноз постхолецистэктомического синдрома. В основе его лежит, как правило, дисфункция сфинктера Одди (ДСО). Она характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую (структурную), так и функциональную природу (нарушение двигательной активности, тонуса сфинктера холедоха и/или панкреатического протока). Клинически дисфункция сфинктера Одди проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

Критерии диагностики ДСО (согласно Римскому консенсусу 1999 г.):

  • эпизоды выраженной устойчивой боли, локализованной в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота;

  • болевые эпизоды, длящиеся более 20 минут, чередующиеся с безболевыми интервалами;

  • возникновение приступов в срок свыше 3 месяцев;

  • устойчивость болевого синдрома, нарушающего трудовую деятель­ность, необходимость консультации с врачом;

  • отсутствие данных о структурных изменениях, которые могли бы объяснить эти признаки.

Выделяют билиарный, панкреатический и смешанный типы ДСО. Билиарный тип характеризуется локализацией болей в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку. Для него характерно замедленное выделение контрастного вещества при ЭРХПГ (свыше 45 мин). УЗИ выявляет расширение общего желчного протока свыше 12 мм.

Панкреатический тип ДСО характеризуется болевым синдромом, напоминающим приступ острого панкреатита: боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. Характерно расширение панкреатического протока в головке поджелудочной железы более чем на 6 мм, а в теле – более чем на 5 мм.

Сочетанный тип отличается преимущественно опоясывающими болями.

При осмотре больные эмоционально лабильны, легко возбудимы, раздражительны. Живот не вздут, обычной величины и формы. При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается незначительная болезненность в правом подреберье, в основном в проекции желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные.

Признаками дисфункции сфинктера Одди при эндоскопической манометрии сфинктера Одди являются:

  • повышение базального давления в просвете сфинктеров (выше 30-40 мм рт.ст.);

  • повышение амплитуды и частоты фазовых сокраще­ний (тахиоддия);

  • увеличение частоты ретроградных сокращений.

Дифференциальная диагностика ДЖВП и органических заболеваний билиарного тракта базируется на следующих характерных признаках функциональных расстройств ЖВС:

1. Преобладание в клинической картине проявлений невротического синдрома;

2. Связь болевого синдрома со стрессами, эмоциональными факторами;

3. Кратковременность, периодичность боли;

4. Незначительная выраженность пальпаторной болезненности области желчного пузыря в период обострения и отсутствие ее в период ре­миссии;

5. Отсутствие лихорадки во время появления болевого синдрома;

6. Отсутствие воспалительных изменений со стороны крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

7. Отсутствие воспалительных элементов в желчи (лейкоцитов, слизи, эпителия);

8. Отсутствие признаков органического поражения желчного пузыря:

  • по дан­ным рентгенологического исследования – неизмененная концентрационная функ­ция пузыря и наличие хорошо контрастированной тени желчного пузыря;

  • по данным ультразвукового исследования - толщина стенки желч­ного пузыря не более 3 мм, отсутствие в просвете его песка, конкре­ментов;

9. Лабильность пузырного рефлекса, увеличенное (при ги­покинезии) или уменьшенное (при гиперкинезии) количество желчи в порции «В», изменение ритма желчеотделения.

Прогноз и осложнения ДЖВП. Следует учитывать, что длительно существующая функциональная ги­покинезия желчного пузыря с застоем желчи в желчевыводящей системе может приводить в дальнейшем к нарушению ее коллоидной стабильности и камнеобразованию, т.е. к формированию желчнокаменной болезни.

Кроме того, застой желчи на фоне дисфункции сфинктера Одди и желчного пузыря может способствовать присоединению инфекции, т.е. способствует возникновению холецистита.

Длительно существующий спазм сфинктера Одди может приводить к холестазу, холестатическому гепатиту, вторичному билиарному циррозу печени.

Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Задачей лечения больных с дисфункцией билиарного тракта является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам. В этой связи основной целью медикаментозной тера­пии должно являться:

  • восстановление продукции желчи;

  • нормализация двигательной функции желчного пузыря;

  • восстановление тонуса сфинктерного аппарата;

  • восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.

Лечение первичных функциональных расстройств желчеотделения про­водится обычно амбулаторно, либо в санаторно-курортных учреждениях.

Требования к результатам лечения: ремиссия заболевания состоит в уст­ранении проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря, сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Больные нуждают­ся в диспансерном наблюдении.

Лечебное питание. Большое значение следует уделять характеру питания больных с дис­функцией ЖВП, т. к. налаживание питания в соответст­вии с типом моторных расстройств способствует формированию стабиль­ного пищевого поведения пациента. Это является решающим фактором в реабилитации больных с функциональными расстройствами ЖВП.

Общи­ми принципами диеты являются: режим питания с частыми приемами не­больших количеств пищи (5-6 разовое питание). Прием пищи, вызывая опорожнение желчного пузыря и системы протоков, способствует нормали­зации давления в двенадцатиперстной кишке. Из рациона исключаются алко­гольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

При гиперкинетической дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускула­туры показано применение продуктов, содержащих магний (гречневая кру­па, пшеничные отруби, пшено, белокочанная и другие виды капусты). Не рекомендуется пациентам с патологией желчевыводящих путей употребле­ние животных жиров (кроме сливочного масла), яичных желтков, изделий из сдобного теста, орехов, кремов.

При гипокинетической дисфункции и гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, сливки, сметану, растительные мас­ла и яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запо­ров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника. Тем самым достигается нормальное внутрибрюшное давление и должный пассаж желчи в кишечник (мор­ковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мед). В пищевой рацион следует включать пищевые во­локна в виде продуктов растительного происхождения или пищевых доба­вок (отруби и др.). Овощи, фрукты, травы лучше использовать после термической кулинарной обработки (отварные, запеченные).

Фармакотерапия функциональных расстройств билиарного тракта. Для лечения гиперкинетических расстройств билиарного тракта и купирования болевого синдрома используют ре­лаксанты гладкой мускулатуры, которые включают в себя несколько групп препаратов:

  1. антихолинергические средства;

  2. нитраты;

  3. блокаторы кальциевых каналов;

  4. миотропные спазмолитики;

  5. интестинальные гормоны (холецистокинин, глюкагон).

Антихолинергические средства (атропина сульфат 0,1%, платифиллина гидротартрат 0,1%) в на­стоящее время имеют ограниченное применение в терапии функцио­нальных расстройств ЖВП и используются в основном при купировании желчной колики.

Нитраты. Нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбид — для курсового лечения. Механизм действия нитратов — образование в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что при­водит к их расслаблению. Однако в связи с выраженными кардиоваскулярными эффектами и развитием толерантности они мало приемлемы для дли­тельной терапии дискинезий ЖВП.

Используются преимущественно селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел - пинавериум бромид), в основном действующие на уровне толстой кишки. Лишь 5-10% дозы препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредо­ванные эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давле­ния в кишечнике, что облегчает пассаж желчи. Неселективные блокаторы кальциевых каналов используются редко из-за многочисленных кардиоваскулярных эффектов.

Миотропные спазмолитики (неселективные). Механизм их действия заключается в цАМФ–зависимом уменьшении концентрации йонов кальция в гладкомышечной клетке, что вызывает замедление соединения актина и миозина. Основными препаратами этой группы являются дротаверина гидрохлорид (но-шпа), отилония бромид (спазмомен) и др. Данные препараты у больных с дискинезиями ЖВП применяют в основном при спастических состояниях, поскольку они оказывают системный спазмолитический эффект на всю гладкомышечную систему организма. Кроме того, у больных с гипомоторными и гипотоническими нарушениями билиарного тракта их назначение может усугубить моторно-тонические нарушения ЖВП.

Селективные миотропные спазмолитики. В настоящее время при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Од­ди, а также при хроническом холецистите, показано применение эффективного селективного миотропного спазмолитика — мебеверина гидрохлорида (дюспаталина), механизм действия которого состоит в регуляции концентрации йонов Na+ и K+ в гладкомышечных клетках, что приводит к селективной релаксации мускулатуры ЖКТ, включая и сфинктер Одди. Препарат не действует на холинэргическую систему. Обладая нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом нежелательной гипотонии.

Фармакотерапия при гипофункции желчного пузыря. Основными препа­ратами, усиливающими моторику желчного пузыря являются:

  • препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, холензим, лиобил);

  • синтетические препараты (оксафенамин, никодин, циквалон);

  • препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, гепабене, хепель, гепатофальк-планта и др.);

  1. Холекинетики (домперидон - мотилиум, холецистокинин, сульфат магния, оливковое масло, сорбит, ксилит, холосас).

Обязательно при гипокинетических расстройствах желчного пузыря на­ряду с холеретиками и холекинетиками является назначение полифермент­ных препаратов, причем в данном случае показано применение препаратов содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал). Однако хороший поло­жительный эффект будет, безусловно, достигнут и при назначении креона (панцитрата), панзинорма-форте Н, мезима-форте и др. Ферментные препараты в це­лом положительно влияют на процесс пищеварения.

Лечение дисфункции сфинктера Одди. Консервативное лекарственное лечение осуществляется в зависимости от клинико-функциональных синдромов. Оно, как правило, комбини­рованное и направлено в первую очередь на восстановление проходимос­ти сфинктера Одди и оттока желчи. Для решения данной задачи применя­ется весь перечисленный арсенал медикаментозных средств, при этом предпочтение отдается селективным спазмолитикам (дюспаталину). Однако возможно применение и других миотропных препаратов: тримебутина (дебридат), гимекромона (одестон), а также препарата на основе растительных компонентов гепабене.

Положительный эффект также могут дать средства, уменьшающие дуо­денальную гипертензию и нормализующие процесс пищеварения в ДПК.

При наличии микробной контаминации ДПК необходимо проведение деконтаминирующей (антибактериальной) терапии такими лекарственными средст­вами, как доксициклин, тетрациклин, фуразолидон, эрсефурил, интетрикс (1-2 курса по 7 дней). После антибактериальной терапии необходим двухнедельный курс пробиотиков и синбиотиков (нормофлорины Л и Б, бифи-форм и др.) и пребиотиков (дюфалак, хилак-форте).

Показано применение и ферментных препаратов (креон 10 000 и др.), сорбентов, а также антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы – омепразол, рабепразол и др., блокаторы Н2-рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин).

При гиперхлоргидрии абсолютно необходимо назначение буфер­ных антацидных средства (алюминий-содержащих), например, маалокс через час после еды на 5-7 дней. Использование буферных антацидов предотвра­щает повреждение деконьюгированными желчными кислотами слизистой кишечника и устанавливает оптимальный рН для действия ферментов подже­лудочной железы.

При неэффективности консервативного лечения проводится оперативная коррекция. Билиарный тип дисфункции требует проведения папиллосфинктеротомии. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди стандартной тера­пией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика. В то же время при наличии панкреатического и смешанного типов возможно проведение лекарственной терапии.

Применение физических факторов, рефлексотерапии. Для лечения больных с патологией билиарного тракта назначают физиотерапевтические процедуры, которые эффек­тивно дополняют комплекс лекарственного лечения и диетотерапии. Следу­ет помнить, что физиотерапевтическое лечение назначается в период зату­хающего обострения. Обычно применяются тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), а также УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук.

В последние годы ведется активный поиск нетрадиционных методов ле­чения. Все шире используются различные модификации рефлексо-, игло- и лазеротерапии.

Фитотерапия при патологии системы желчеотделения направлена на коррекцию дискинетических расстройств, уменьшение воспалительных явле­ний в желчевыводящих путях и стимуляцию образования желчи в пече­ни.

При гиперкинетической форме дисфункции показано применение холосаса, настоя кукурузных рылец, настойки из листьев барбариса амурского.

При гипертоническо-гиперкинетической форме дисфункции ЖВП возможно применение лекарственных сборов для приготовления настоев или отваров, например:

  • Трава лапчатки гусиной, трава чистотела и листья мяты переч­ной в равных долях в виде настоя для приема в горячем виде по 1-2 стакана в день;

  • Листья вахты трехлистной, трава полыни горькой и листья мяты перечной в равных долях в виде отвара для приема по 2-3 столовые ложки за 30 мин до еды.

При гипокинетическойформе дисфункции желчного пузыря назначают холецистокинетические желчегонные средства (бессмертник), препараты тонизирующего действия (женьшень, лимонник китайский).

Усиливает перистальтику кишечника и желчеотделение следующий сбор: трава зверобоя (40,0), корень одуванчика (40,0), цветы бессмертника пе­счаного, листья вахты трехлистной, цветки ромашки аптечной и трава золототысячника по 15,0. Принимают по 1 стакану настоя данного сбора утром и вечером.

Хороший эффект при заболеваниях гепатобилиарной системы дает прием препарата на основе тыквы – тыквеола, который обладает гепатопротекторным, желчегонным, антисептическим и антисклеротическим действием.


Смотрите также