Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей


Дифференциальный диагноз: что скрывается под маской отечного синдрома? Больной с отеком нижних конечностей на терапевтическом приеме

Одним из наиболее ярких симптомов целого ряда заболеваний являются отеки нижних конечностей. Активно практикующий врач независимо от его специальности достаточно часто встречается с больными, предъявляющими жалобы на увеличение объема ног. Конечно, с наибольшей степенью вероятности эти жалобы может услышать хирург, сосудистый хирург или флеболог. Именно к ним привыкли обращаться наши пациенты в подобных ситуациях. К сожалению, врачи общего профиля зачастую поддерживают эту привычку, расценивая отек нижних конечностей как практически облигатный симптом заболевания вен нижних конечностей (тромбоз?!) или лимфатической системы (лимфостаз! слоновость!). Естественным следствием такого решения является направление больного за помощью к коллегам-хирургам.

Между тем в структуре причин отечного синдрома хирургические заболевания играют далеко не ведущую роль. Более того, статистические данные, полученные в ведущих российских флебологических центрах, свидетельствуют, что в большинстве случаев (до 70 %) отеки нижних конечностей вызываются некоторыми внутренними заболеваниями или инициированы клиническими ситуациями, относящимися к компетенции врачей терапевтического профиля.

В результате страдает прежде всего пациент, подвергающийся ненужным обследованиям, переходящий из кабинета в кабинет, от одного врача к другому и даже совершающий порой очень сложные для многих, особенно пожилых людей, «путешествия» по клиникам города в поисках истины, которую мог бы найти уже в стенах своей районной поликлиники у хорошо знакомого ему терапевта (кардиолога и т.д.). Неблагоприятным образом это сказывается и на отношении больного к врачам (ко всем!), участвовавшим в установлении диагноза таким нерациональным способом.

Безусловно, ситуация требует коррекции, и решение напрямую связано с кардинальным улучшением качества дифференциальной диагностики отеков нижних конечностей при первичном обращении пациента с этой жалобой. В действительности именно терапевт чаще всего является первым врачом, которому пациент излагает свою проблему, даже записавшись на прием совсем по другому поводу. Встречающееся часто среди практикующих врачей мнение о сложности распознавания отечного синдрома на самом деле лишено оснований. Специалист любого профиля может очень быстро оценить ситуацию и поставить верный диагноз лишь на основании клинической картины и анамнеза, не прибегая к помощи инструментальных методов обследования.

Что такое отек?

Вопрос не риторический, как может показаться на первый взгляд. Очень часто понятие врача об этом состоянии и представления пациента, жалующегося на отек, расходятся весьма значительно. Как показывает практика, многие больные, например, склонны расценивать тяжесть в ногах при некоторых (чаще венозных) заболеваниях как отек. Увеличение объема жировой клетчатки при ожирении они также именуют отеком (рис. 1), хотя признаков отечного синдрома во время визуального осмотра и пальпации обнаружить не удается.

Отеком называют увеличение объема конечности, вызванное нарастанием количества интерстициальной жидкости. Важным следствием отека является видимое изменение размеров (диаметра), а в ряде случаев и анатомических очертаний конечности. Указанные изменения могут как наблюдаться на отдельных сегментах (окололодыжечная зона, голень, бедро), так и захватывать всю конечность целиком.

Классификация отеков

В клинической практике имеет значение разграничение отеков в зависимости от происхождения и характеристик интерстициальной жидкости в зоне отека.

По этиологии различают:

1. Отеки при нефротическом синдроме, который могут вызвать:

— гломерулонефрит;

— амилоидоз почек;

— диабетический гломерулосклероз;

— нефропатия беременных;

— ревматоидный полиартрит;

— сывороточная болезнь;

— системная красная волчанка;

— лимфолейкоз;

— лимфогранулематоз.

2. Отеки при недостаточности кровообращения (НК), развившейся в результате:

— пороков сердца;

— кардиосклероза;

— декомпенсированного легочного сердца.

3. Ортостатические отеки .

4. Отеки беременных .

5. Отеки при заболеваниях крупных суставов :

— деформирующий остеоартроз;

— инфекционные артриты;

— реактивные артриты.

6. Отеки при венозной патологии:

— острый тромбоз глубоких вен;

— хроническая венозная недостаточность (ХВН).

7. Лимфатические отеки (лимфедема).

8. Смешанные отеки.

Принципиально важным с точки зрения морфофункциональной значимости отека является их разделение на высокобелковые и низкобелковые. К первым относят венозные и лимфатические отеки, к последним — все остальные. Критерием служит превышение порога концентрации протеинов в интерстициальной жидкости до 10 г/л. Высокое содержание белков приводит к повышению онкотического давления и ретенции жидкости в межклеточном пространстве. В результате ликвидация высокобелкового отека требует значительных лечебных усилий в отличие от других отеков, которые регрессируют по достижении компенсации основного заболевания. Другим отрицательным последствием высокобелковых отеков является неизбежное развитие фиброза поверхностных тканей при отсутствии адекватного и своевременного лечения. Трансформация фибриногена в фибрин является основой развития липодерматосклероза и дальнейшего прогрессирования отечного синдрома при заболеваниях вен и лимфедеме.

Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей

Отеки при нефротическом синдроме носят симметричный характер, поражая обе нижние конечности. Увеличение объема отмечают в нижней трети голени и окололодыжечной зоне. В некоторых случаях развивается отек тыла стопы, что может вызвать сложности в дифференциации с лимфедемой (см. далее). Кожные покровы нижней конечности бледны. «Почечный» отек имеет незначительную суточную динамику — после ночного отдыха уменьшение объема конечности почти незаметно.

Обычно отек при нефротическом синдроме появляется одновременно с другими клиническими и лабораторными признаками (диспротеинемия, протеинурия), которые позволяют точно определить причину заболевания, или после их манифестации. У многих пациентов с нефротическим синдромом отмечают отеки лица (facies nephritica) и поясничной области.

В редких случаях отечный синдром является первым признаком патологии почек. В этой клинической ситуации от врача требуются особое внимание и тщательная оценка симптоматики с целью исключения других заболеваний, вызывающих схожий отек.

Отеки при заболеваниях сердца связаны с декомпенсацией сердечной деятельности и развитием застойных явлений в большом круге кровообращения. Отечный синдром «сердечного» происхождения характеризуется симметричным поражением обеих нижних конечностей. Отек появляется уже при НК I стадии. В этих случаях объем конечностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении. При тяжелых нарушениях гемодинамики (НК II–III) отек стабилен, не изменяется в течение суток и зависит исключительно от успешности терапии, направленной на ликвидацию сердечной недостаточности.

Кожные покровы в отечной зоне розоватого оттенка. Вначале отек мягкий, при надавливании пальцем на ткани легко образуется глубокая ямка. В запущенных случаях, при длительно не корригируемой НК, отек приобретает плотный характер, появляется впечатление «налитости» конечностей, кожные покровы становятся блестящими.

Как правило, установление точного диагноза не вызывает затруднений, поскольку клиническая симптоматика основного заболевания ярко выражена. Диагностические проблемы могут возникнуть, если пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения в конечностях, что может натолкнуть на мысль о тромботическом поражении глубоких вен.

Ортостатические отеки появляются при длительном пребывании в вынужденном положении стоя или сидя. Нарастание объема межклеточной жидкости происходит в результате «выключения» из активной работы мышечно-венозной помпы голени в неподвижном ортостазе. Наиболее часто подобные отеки возникают у лиц, совершающих многочасовые перелеты и переезды (синдром путешественников), работающих за компьютером в течение длительного времени (синдром хакера) или сидящих неподвижно на протяжении нескольких часов (синдром тренера). Ортостатические отеки часто развиваются у пожилых и стариков с ограниченными в силу возрастных и соматических причин возможностями передвижения.

Визуальные особенности отека в данных ситуациях неспецифичны. Увеличиваются в объеме нижняя треть голеней и окололодыжечная зона. Характер отека мягкий. У лиц молодого возраста, адаптивные возможности сосудистой системы которых высоки, выраженность отека невелика. В старческом возрасте нередко регистрируется значительный отек (рис. 2), сглаживающий контуры конечностей и распространяющийся на тыл стопы (симптом «ножек кресла»).

Определению правильного диагноза помогают четкая взаимосвязь манифестации отечного синдрома и предшествующей ортостатической перегрузки, а также быстрый регресс отека при восстановлении достаточного уровня физической активности или отдыха в горизонтальном положении.

Отеки (флебопатия) беременных возникают после 23–25-й недели и являются естественным следствием физиологических процессов — замедления венозного кровотока в результате сдавления нижней полой и подвздошных вен растущей маткой, снижения венозного тонуса и увеличения объема циркулирующей крови.

Отекают всегда обе конечности, увеличение их в объеме, как правило, практически одинаково. Отек локализуется в нижней трети голеней, не сопровождается болями, пациентки обычно испытывают лишь слабую или умеренную тяжесть в ногах. После отдыха в горизонтальном положении отек исчезает. Диагноз флебопатии как причины отечного синдрома окончательно устанавливают, исключив нефропатию беременных и заболевания венозной системы.

Отечный синдром при заболеваниях суставов имеет весьма специфичную картину. В отличие от всех остальных вариантов отека конечностей «суставной» носит локальный характер. Он появляется в зоне пораженного сустава (рис. 3), не распространяясь в дистальном или проксимальном направлении. Манифестация отека четко связана с появлением других симптомов — болей в суставе, значительно усиливающихся при его сгибании и разгибании, ограничения объема активных и пассивных движений. Многие пациенты отмечают так называемые стартовые проблемы — скованность сустава утром после ночного отдыха, проходящую после 10–20 мин движения. Регресс отека наблюдается по мере купирования воспалительных явлений, при следующем же остром эпизоде отечный синдром появляется вновь.

У некоторых пациентов с гонартрозом возможны отечность или пастозность голени и надлодыжечной области. Механизм появления этого симптома связан со сдавлением сосудов медиального лимфатического коллектора при выраженном отеке подкожной клетчатки в зоне коленного сустава.

Отеки венозного происхождения. При остром тромбозе глубоких вен отек является основным, наиболее ярким признаком. Он развивается внезапно, часто среди полного здоровья, и поражает обычно лишь одну конечность. В течение нескольких часов, реже дней отек нарастает, полностью охватывая голень и/или бедро в зависимости от распространенности тромботического процесса и сопровождаясь распирающими болями в глубине мышечного массива. Для венозного тромбоза характерны отсутствие отека стопы и полное сохранение анатомических очертаний конечности (рис. 4). Это происходит благодаря преимущественному равномерному увеличению объема мышечной ткани, а не подкожной клетчатки. Суточные изменения отечного синдрома в первые дни и недели заболевания почти незаметны. Лишь спустя несколько месяцев, после формирования ХВН, появляется временная динамика отека, характерная уже для этого патологического состояния.

Не следует ассоциировать тромбоз глубоких вен и выраженный варикозный синдром или трофические расстройства на голени. Эти симптомы говорят о хроническом поражении венозной системы.

Отеки при ХВН имеют несколько различающиеся особенности развития при поражении глубоких (посттромбофлебитическая болезнь) и поверхностных вен (варикозная болезнь). В первом случае отек появляется в период острого венозного тромбоза, несколько уменьшается спустя 10–12 мес., однако очень редко исчезает полностью. При этом сохраняется хорошо различимая визуально разница в объеме между пораженной и здоровой конечностями. Это особенно наглядно проявляется при илеофеморальной локализации предшествующего тромбоза, когда формируется выраженный отек бедра. Варикозное расширение поверхностных вен и трофические расстройства при посттромбофлебитической болезни развиваются через 5–7 лет после манифестации отека. Часто при выраженной пигментации кожи на голени варикозный синдром отсутствует (рис. 5).

При варикозной болезни отек и трофические расстройства появляются только при неадекватном или несвоевременном лечении заболевания спустя 10–15 лет после возникновения первых венозных узлов (рис. 6).

Типичный отек при ХВН носит преходящий характер и связан с нарастанием количества интерстициальной жидкости в подкожной клетчатке. Объем дистальных отделов (нижняя треть голени, окололодыжечная зона) конечности увеличивается во второй половине дня, однако отек полностью исчезает после ночного отдыха у большинства пациентов. Отек обычно умеренно выражен, и при надавливании пальцем на отечные ткани следа в виде ямки не остается. Лишь в очень запущенных случаях варикозной болезни и у пациентов с посттромбофлебитическим поражением венозного русла отек может достигать значительной степени выраженности. При этом утром сохраняется заметная разница объемов больной и здоровой конечности. Характерным для ХВН является возникновение отека вместе с субъективными признаками хронического венозного застоя – болями, тяжестью и утомляемостью в икроножных мышцах, имеющими схожую суточную динамику.

Лимфатические отеки. Диагностика отечного синдрома, вызванного нарушениями пропускной способности лимфатического русла, пожалуй, наименее сложна, в особенности если речь идет о типичных случаях заболевания.

Среди объективных симптомов лимфедемы нижних конечностей следует отметить характерный отек тыла стопы, по форме напоминающий подушку (рис. 7). Патогномоничным для лимфатического отека является признак Стеммера — кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать в складку. При отечном синдроме, вызванном другими причинами, этот симптом не встречается.

Наибольшее увеличение объема отмечается помимо стопы в нижней и средней трети голени. Бедро отекает реже и в меньшей степени. Кожные покровы при лимфедеме бледного оттенка. Отек при лимфедеме мягкий на ранних стадиях, после надавливания пальцем остается четкий след в виде ямки. При длительном течении заболевания развивается фиброз поверхностных тканей, которые становятся плотными на ощупь.

Лимфедему разделяют на первичную и вторичную. Между этими формами есть довольно значительные различия. Врожденные нарушения строения лимфатической системы обычно встречаются у женщин (85 % случаев). Часто признаки лимфедемы обнаруживают у родственниц пациентки по нисходящей и восходящей линиям. Заболевание манифестирует в возрасте до 35 лет, в анамнезе у некоторых пациенток можно выявить некое провоцирующее событие, которое способствовало проявлению лимфедемы, — беременность, выраженная нагрузка на конечность в течение ограниченного промежутка времени, незначительная травма, иногда небольшое повреждение кожных покровов (укус насекомого, царапина). Отек нарастает медленно, годами. Интересен тот факт, что у пациенток с первичной лимфедемой редко развивается варикозная болезнь.

Причинами вторичной лимфедемы нижних конечностей наиболее часто являются рожистое воспаление, травматические, в том числе и ятрогенные, повреждения лимфатических путей, последствия облучения паховых лимфатических узлов при онкологических заболеваниях. Появление отека в ближайшее время после подобных событий значительно облегчает дифференциальную диагностику отечного синдрома. Отек при вторичной лимфедеме нарастает быстро. Окраска кожных покровов может быть различной — от бледной при склеротических изменениях паховых лимфатических узлов после их облучения до розоватой и даже ярко-красной у пациентов, перенесших рожистое воспаление. В последнем случае у многих больных выявляют варикозно расширенные вены, поскольку рожа часто осложняет течение ХВН.

Смешанные отеки. В клинической практике часто встречаются пациенты с отечным синдромом смешанного происхождения. Обычно это лица пожилого и старческого возраста, у которых нередко сочетаются сразу несколько заболеваний, описанных выше. На рис. 8 — больная 66 лет, обратившаяся во флебологический центр с направительным диагнозом «хроническая венозная недостаточность, лимфедема обеих нижних конечностей». Пациентка с повышенной массой тела, страдает НК 2А, двусторонним гонартрозом, перенесла неоднократно рожистое воспаление на обеих нижних конечностях. Физическая активность пациентки в силу соматических причин резко ограничена, большую часть дня проводит в положении сидя. Естественно, что в таких ситуациях неверно считать какое-либо одно заболевание причиной отека. Вместе с тем тщательный анализ клинической симптоматики и анамнестических сведений позволяет выделить ведущую патологию и определить приоритеты лечения. В представленном случае отечный синдром по преимуществу был вызван недостаточностью кровообращения и длительными ортостатическими перегрузками. Ранее перенесенное рожистое воспаление лишь усиливало выраженность отека, а сохранившиеся после этого кожные изменения, напоминающие трофические расстройства при ХВН, усложнили проведение дифференциальной диагностики (табл. 1).

Лечение отечного синдрома: возможности терапевта

Эффективность терапии отечного синдрома напрямую связана с адекватностью лечения вызвавшего его заболевания. Это особенно верно в отношении тех болезней, которые относятся к ведению терапевтов, кардиологов и врачей общей практики. Более того, отечный синдром у пациентов с нефротическим синдромом, недостаточностью кровообращения, остеоартрозом не требует особых мер воздействия — достаточно компенсировать течение основного заболевания.

В противоположность этому для устранения отеков венозного и лимфатического происхождения, которые носят высокобелковый характер, необходимо использование специфических методов и средств. Пациентам рекомендуют ношение эластических компрессионных изделий (бинтов, трикотажа), курсовой прием флеболимфотонизирующих препаратов, занятия ЛФК и объясняют важность внесения изменений в режим труда и отдыха. Обычно врачи общей практики предоставляют право назначения подобной терапии хирургам или флебологам, направляя к ним пациентов с лимфедемой и ХВН. Вместе с тем действия врача-терапевта в таких клинических ситуациях могут быть весьма эффективными, что подтверждается результатами российского исследования ФАКТ (ФАкторы риска хронической венозной недостаточности в праКтике Терапевта), проведенного в 2004–2005 гг. и охватившего 8840 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.

С учетом полученных данных следует отметить прежде всего сведения о частоте выявления ХВН у больных, обратившихся в районную поликлинику. Различные симптомы заболевания были обнаружены у 75 % мужчин и более чем у 90 % женщин, хотя лишь соответственно 17,5 и 29,6 % из них обратились к врачу именно по этому поводу. Конечно, в первую очередь это свидетельствует о том, что пациент не рассматривает обращение к терапевту как шаг к решению своей проблемы.

В то же время данные о значительном регрессе симптоматики ХВН среди пациентов, которым лечение было назначено именно терапевтами, показывают необходимость широкого привлечения последних к оказанию помощи этой категории больных. Так, например, при первичном осмотре ощущение отечности испытывали 77 % пациентов; как «сильный» этот симптом расценивали 16,3 %. По условиям исследования терапевт назначал пациентам с ХВН комплексное лечение с применением флеботропного препарата. В этом качестве был использован детралекс в дозировке 1000 мг/сут. (1 таблетка 2 раза в день). Спустя 2 мес. после начала терапии наряду со снижением частоты встречаемости и выраженности таких симптомов венозного застоя, как боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, произошел и значительный регресс отечного синдрома (рис. 9). Жалобы на отек продолжали предъявлять уже только 28 % больных, сильное ощущение отечности зафиксировано лишь у 2 % из них.

Столь впечатляющий результат в ликвидации отека, по сути, является итогом монотерапии детралексом, поскольку в контрольной группе пациентов была выявлена очень низкая эффективность использования терапевтами других методов — компрессии, местного лечения. Применение этих способов требует специфических навыков и знаний, относящихся уже к сфере интересов флебологов. В противоположность этому простота применения детралекса, универсальность стандартной дозировки и курса лечения, хорошая переносимость позволяют рекомендовать этот препарат для широкого использования в практике врачей терапевтического профиля в качестве начального средства уже при первичном выявлении пациентов с венозными и лимфатическими отеками.

Дифференциальная диагностика отека нижних конечностей

HPI:

Мужчина, 51 год, в анамнезе - АГ, СД и хроническое злоупотребление алкоголем, с отеком нижних конечностей. Он отмечает прогрессирующий двусторонний отек нижних конечностей в течение одного месяца за последние две недели, связанный с усилением боли и покраснения, и теперь он больше не может ходить из-за боли. Он отрицает лихорадку / озноб, боль в груди или одышку.Он также отрицает ортопноэ и пароксизмальную ночную одышку. Он заявляет, что у него не было этих симптомов до месяца назад. При проверке систем он отрицает тошноту / рвоту, боль в животе, а также изменения в кишечнике или мочеиспускании. У него в анамнезе были желудочно-кишечные кровотечения (лечение неизвестно), но он отрицает гематемезис, гематохезию или мелену. Ранее у него была алкогольная абстиненция, которая проявлялась тремором, но без галлюцинаций или припадков.

PMH:

  • HTN
  • DM
  • Хроническое злоупотребление этанолом

SHx:

  • Выпивает 1-2 пинты алкоголя в день, последний раз - сегодня утром.
  • Отрицает текущее употребление табака или наркотиков, без предварительного IVDA.

Осмотр:

VS: т 37,6 HR 86 RR 16 Б.П. 128/84 O2 99% RA
Ген: Взрослый мужчина, не страдающий ожирением, лежит в постели. Отмечается тремор в верхних конечностях.
ВНИМАНИЕ: PERRL, EOMI, желтухи склеры нет.Слизистые оболочки влажные.
CV: RRR, нормальный S1 / S2, без дополнительных тонов сердца, JVP на 3 см выше угла грудины на 30 °.
Легкие: CTAB, потрескивания нет.
Abd: Мягкий, не растянутый, с нормоактивным кишечным шумом. Край печени пальпируется на 1 см ниже реберного края по срединно-ключичной линии, без болезненности. Нет отскока / защиты.
доб .: Теплый, с хорошей перфузией с 2+ дистальными импульсами (PT, DP).Язвенный отек 3+ симметричен в двусторонних нижних конечностях до колена. Эритема и тепло с обеих сторон распространяются от щиколоток до середины голени. Легкая болезненность при пальпации. Нет боли при пассивном тыльном сгибании. Неглубокая язва размером 3x3 см ниже медиальной лодыжки на правой нижней конечности без основных колебаний или выражений гнойного материала. Варикозного расширения вен не отмечено. Снижение ощущения легкого прикосновения ниже колена с обеих сторон.
Ректально: Тонус прямой кишки нормальный, стул коричневый, гваяковая кислота отрицательная.
Нейро: Бдительный и ориентированный, CN II-XII неповрежденный, походка неповрежденная, нормальный FTN / RAM.

Лаборатории / Исследования:

  • CBC: 7,4 / 13,1 / 39/180
  • Креатинин: 0,84
  • Альбумин: 4.3
  • БНП: 28

Изображение:

УЗИ вен нижних конечностей

  1. Нет ТГВ.
  2. Пульсирующий кровоток в двусторонних EIV (наружных подвздошных венах), указывающий на повышенное давление в правом отделе сердца.

Оценка / План:

51М при злоупотреблении АГ, СД, EtOH с отеком нижних конечностей. Хронический двусторонний отек нижних конечностей, вероятно, вторичный по отношению к хронической венозной недостаточности, возможно, связанный с ОАС, с учетом результатов ультразвукового исследования пульсирующего кровотока при EIV. Сомнительная системная причина: отсутствие признаков сердечной недостаточности при осмотре и нормального BNP, отсутствие признаков цирроза и нормального альбумина, нормальный креатинин. Кроме того, нет свидетельств ТГВ на УЗИ, хотя двусторонний ТГВ маловероятен. Двусторонний целлюлит также маловероятен, поскольку у пациента нет лихорадки без лейкоцитоза, однако пациенту были начаты антибиотики, включая цефтриаксон и TMP / SMX с учетом покраснения, тепла и болезненности при пальпации.Пациент получил бензодиазепины, которые облегчили абстинентный синдром, и он был госпитализирован для продолжения лечения.

Механизмы отека нижних конечностей: 1

Дифференциальная диагностика отека нижних конечностей: 1,2

Оценка:

История 1,2

  • Продолжительность: острый (
  • Боль: ТГВ, КРБС, менее выраженная при венозной недостаточности
  • Системные заболевания
    • Сердечный: ортопноэ, PND
    • Почек: протеинурия
    • Печеночная: желтуха, асцит
  • Злокачественная опухоль: лимфедема
  • Улучшение с подъемом / лежачее положение: Венозная недостаточность
  • OSA: храп, дневная сонливость
  • Лекарства: B-блокатор, БКК, гормоны, НПВП

Физический осмотр 1,2

  • Распределение: одностороннее, двустороннее, генерализованное
  • Качество: питтинг, без питтинга
  • ТТП: ТГВ, целлюлит
  • Варикозное расширение вен: Венозная недостаточность
  • Капоши-Стеммер: Невозможность ущемления тыльной поверхности стопы у основания 2-го пальца (лимфедема)
  • Системные заболевания
    • Сердечный: JVD, хрипы
    • Печень: асцит, желтуха склеры, паучьи ангиомы
  • Brawny, медиальное малеолярное поражение: Венозная недостаточность

Ключевые особенности Отличительные признаки целлюлита: 3

  • Обычно односторонний и острый
  • Часто с системными симптомами (лихорадка, лейкоцитоз)
  • Факторы риска: иммуносупрессия, предыдущие эпизоды, DM, PVD

Артикул:

  1. Лотки, К.П., Студдифорд, Дж. С., Пикл, С., Талли, А. С. (2013). Отеки: диагностика и лечение. Американский семейный врач , 88 (2), 102–110.
  2. Эли, Дж. У., Ошеров, Дж. А., Чамблисс, М. Л., и Эбелл, М. Х. (2006). Тактика лечения отека ног неясной этиологии. Журнал Американского совета семейной медицины : JABFM, 19 (2), 148–160.
  3. Келлер, Э. К., Томеки, К. Дж., И Алрайес, М. С. (2012). Отличить целлюлит от его имитации. Кливлендский медицинский журнал клиники , 79 (8), 547–552.DOI: 10.3949 / ccjm.79a.11121
  4. WikEM: Отек педали
Целлюлит, тромбоз глубоких вен, отек.

Отек конечностей - дифференциальная диагностика в первичной медицинской помощи, 4-е издание

Дифференциальная диагностика в первичной медицинской помощи, 4-е издание

Отек конечностей

Отек конечностей - частый симптом. Поэтому у большинства врачей, когда пациент входит в офис, сразу ставится рабочий диагноз: застойная сердечная недостаточность (ЗСН), если отек двусторонний, и флебит глубоких вен, если он односторонний. Во многих случаях это верно. Однако что, если сердце и грудь звучат нормально и есть отрицательный знак Хомана? Очевидно, что перед тем, как врач задаст пациенту вопросы, ему необходим более полный список диагностических возможностей. Физиология - ключ к этому списку.

Отек конечностей

Жидкость все время проходит из компартмента крови в подкожные ткани и обратно. Почему остается в подкожных тканях? Есть четыре основных физиологических причины и три второстепенных.

1. Давление в венах может быть настолько высоким, что преодолевает онкотическое давление альбумина и других белков крови.Это объяснение флебита, венозного тромбоза, опухолей таза и правосторонней ХСН (частично).

2. Давление в артериях может быть настолько высоким, что выталкивается больше жидкости, чем может быть реабсорбировано при нормальном онкотическом давлении. Это может иметь место при остром гломерулонефрите и злокачественной гипертензии.

ТАБЛИЦА 26. Физиологические механизмы отека

Повышенное венозное давление

Повышенное артериальное давление

Снижение сывороточного альбумина

Лимфатическая обструкция

Аномальный белок в подкожной ткани

Потеря тканевого тургора

Альдостеронизм

Застойная сердечная недостаточность

[галочка]

[галочка]

[галочка]

Нефроз

[галочка]

[галочка]

Цирроз

[галочка]

[галочка]

[галочка]

Опухоль таза

[галочка]

Тромбофлебит

[галочка]

Филяриатоз

[галочка]

Гипотиреоз

[галочка]

Бери-бери

[галочка]

[галочка]

Злокачественная гипертензия

[галочка]

[галочка]

Острый гломерулонефрит

[галочка]

[галочка]

Токсемия беременности

[галочка]

[галочка]

[галочка]

3. Уровень сывороточного альбумина может быть настолько низким, что онкотическое давление упадет до точки, при которой он не может реабсорбировать всю жидкость, вытесняемую прямым давлением артерий или обратным давлением вен. Это наблюдается в условиях, когда либо вырабатывается слишком мало альбумина (цирроз печени), либо слишком много альбумина теряется с мочой (нефротический синдром сахарного диабета, красная волчанка, амилоидоз и ряд других заболеваний почек). Это также, вероятно, компонент отека при авитаминозах и ХСН.

4. Лимфатические каналы , которые собирают лишнюю жидкость, которую вены не могут собрать, могут быть заблокированы. Это происходит, в частности, при филяриозе, болезни Милроя и лимфедеме после мастэктомии, но другие состояния также могут блокировать лимфатические сосуды.

5. Аномальный белок (мукопротеин) может откладываться в тканях и вызывать отек. Это приводит к появлению отека при гипотиреозе (микседема).

6. Снижение тургорного давления тканей может быть причиной отеков у пожилых людей и авитаминоза (дефицит витамина B 1 ).

7. Удержание соли как при первичном, так и при вторичном альдостеронизме является второстепенным фактором, поскольку в большинстве случаев аденомы, секретирующие альдостерон, не наблюдается значительного отека.

Было бы серьезным упущением не упомянуть местные условия, такие как целлюлит, ожоги (особенно солнечный ожог), ушибы и крапивница, которые могут вызвать отек, но обычно они очевидны.

Отек классифицируется в соответствии с анатомическим местом происхождения и механизмами, которые ответственны за него, в таблице 26.

Подход к диагностике

Двусторонний точечный отек нижних конечностей обычно возникает из-за ХСН, нефроза или цирроза печени. Венозное давление и время циркуляции исключают ЗСН, но эхокардиография может быть более точной. Осмоляльность сыворотки и мочи также может быть полезной. Если есть нефроз, будет значительное снижение уровня сывороточного альбумина и протеинурия. Исследования функции печени обычно подтверждают цирроз или заболевание печени, но ультразвуковое исследование может выявить асцит, что поможет в диагностике.Отек нижних конечностей без ямки обычно возникает из-за лимфатической обструкции, но гипотиреоз можно исключить с помощью анализа на свободный тироксин (T 4 ) или тиреотропный гормон (ТТГ). Односторонний отек нижних конечностей предполагает тромбоз глубоких вен, что может быть подтверждено ультразвуковыми допплерографическими исследованиями, плетизомографией или контрастной венографией. КТ грудной клетки поможет диагностировать констриктивный перикардит, который сегодня редко встречается. Спирометрия и анализ газов артериальной крови позволяют диагностировать эмфизему легких с легочным сердцем.

Другие полезные тесты

1. Общий анализ крови (анемия)

2. Химическая панель (нефроз, цирроз)

3. Исследование функции почек (нефрит, нефроз)

4. Анализ на антинуклеарные антитела (АНА) (коллагеновая болезнь)

5. КТ брюшной полости и таза (киста или опухоль яичника)

6. Лимфангиограмма (лимфедема)

7. Компьютерная томография грудной клетки (синдром верхней полой вены)

8. Электрофорез белков сыворотки крови (коллагеновая болезнь, множественная миелома)

Презентация дела № 21

У 66-летней белой женщины при плановом осмотре был обнаружен язвенный отек 4+.В анамнезе не было одышки или боли в груди. Она призналась, что на протяжении многих лет почти ежедневно выпивала один-два бокала вина перед обедом. У нее также был сахарный диабет II типа в течение 5 лет, который лечился только на диете.

Вопрос №1. Каков ваш список возможностей использования описанных выше методов?

Дальнейший анамнез показывает, что последние несколько месяцев она лечилась от глаукомы Тимололом (бета-адренергическим антагонистом). Физикальное обследование показало, что, помимо язвенного отека, у нее легкая кардиомегалия, крепитирующие хрипы у обоих оснований и легкая гепатомегалия, но без асцита.Функциональные пробы печени были без особенностей.

Посмотреть ответ

Вопрос №2. Ваш диагноз?

Посмотреть ответ

Взаимодействие с другими людьми .

Односторонний отек нижней конечности

Односторонний отек нижней конечности: Введение

Односторонний отек нижней конечности: Односторонний отек нижней конечности, вызванный аномальным скоплением жидкости. См. Подробную информацию ниже для списка из 8 причины одностороннего отека нижней конечности , средство проверки симптомов, включая болезни и причины побочных эффектов лекарств.

» Отзыв Причины одностороннего отека нижней конечности: Причины | Проверка симптомов »

Причины одностороннего отека нижней конечности:

Следующие медицинские условия являются одними из возможных Причины одностороннего отека нижней конечности.Вероятно, есть и другие возможные причины, поэтому спросите своего врача. о ваших симптомах.

См. Полный список из 8 причины одностороннего отека нижней конечности

» Отзыв Причины одностороннего отека нижней конечности: Причины | Проверка симптомов »

Односторонний отек нижней конечности: Проверка симптомов

Ниже перечислены некоторые комбинации симптомов, связанных с односторонним отеком нижней конечности, которые перечислены в нашей базе данных.Посетите средство проверки симптомов, добавлять и удалять симптомы и исследовать свое состояние.

Устройство проверки симптомов
Устройство проверки симптомов

См. Полный список от 501 Проверка симптомов при одностороннем отеке нижней конечности

Односторонний отек нижних конечностей Лечение

Ознакомьтесь с дополнительной информацией об одностороннем отеке нижних конечностей.

Истории пользователей об одностороннем отеке нижней конечности

Реальные истории пользователей об одностороннем отеке нижней конечности:

Односторонний отек нижней конечности: Анимация

Подробнее Односторонний отек нижней конечности Анимации и видео

Односторонний отек нижней конечности: коморбидные симптомы

Некоторые сопутствующие или связанные медицинские симптомы Односторонний отек нижней конечности может включать такие симптомы:

Просмотреть все сопутствующие симптомы одностороннего отека нижней конечности

Причины общих типов симптомов

Изучите причины этих более общих типов симптомов:

Изучите причины этого симптома в более широких категориях:

Изучите причины более широких типов этого симптома:

Изучите причины сопутствующих медицинских симптомов, таких как:

Причины симптомов, сходных с односторонним отеком нижней конечности

Изучите причины этих симптомов, которые похожи или связаны с симптомом Односторонний отек нижней конечности:

Ошибочный диагноз и односторонний отек нижней конечности

Судороги в ногах по ночам - классический признак : Симптомы судорог мышц ног, особенно ночью, это классический признак невыявленного диабета.Однако есть и другие причины. Посмотреть причины ... читать дальше »

Подробнее о Ошибочный диагноз и односторонний отек нижней конечности

Подробный перечень причин одностороннего отека нижней конечности

В приведенном ниже списке приведены некоторые из причин Одностороннего отека нижней конечности, упомянутых в различных источниках:

См. Полный список из 8 причины одностороннего отека нижней конечности

Насколько распространены эти причины одностороннего отека нижней конечности?

Эта информация относится к общей распространенности и частоте этих заболеваний, не о том, насколько вероятно, что они могут быть реальной причиной одностороннего отека нижней конечности.Из 8 причины одностороннего отека нижней конечности, которые Мы перечислили, у нас есть следующая информация о распространенности / заболеваемости:

  • 1 причины - «очень распространенные» заболевания
  • 0 причины - "общие" болезни
  • 0 причины - «необычные» заболевания
  • 0 причины - «редкие» заболевания
  • 0 причины - «очень редкие» заболевания
  • 7 причины не имеют информации о распространенности.

См. Анализ распространенности 8 причины одностороннего отека нижней конечности

Состояние с перечислением медицинских симптомов: Односторонний отек нижней конечности:

Следующий список условий есть «односторонний отек нижней конечности» или аналогичный указан как симптом в нашей базе данных.Этот список, созданный компьютером, может быть неточным или неполным. Всегда обращайтесь за консультацией к профессиональному врачу о причине любого симптома.

Выберите из следующего алфавитного списка условий, которые включите симптом одностороннего отека нижней конечности или выберите «Просмотреть все».

Присоединяйтесь к форуму

Задайте или ответьте на вопрос о симптомах или заболеваниях в одном из наших бесплатные интерактивные форумы пользователей.

Форумы медицинских историй: Если у вас есть медицинская история, мы хотим ее услышать.

См. Список всех медицинских форумов

Причины одностороннего отека нижней конечности с учетом факторов риска

Эта информация показывает анализ списка причин одностороннего отека нижней конечности на основе от того, применимы ли к пациенту определенные факторы риска:

  • Путешествие - путешествовал ли пациент в последнее время?

    Классификация односторонних отеков нижней конечности:

    Заболевания, связанные с односторонним отеком нижней конечности:

    Отек (208 причин), отек стопы (423 причины), отек ног (576 причин), симптомы стопы (2265 причин), симптомы отека (3730 причин), симптомы ног (2751 причина), симптомы конечностей (3592 причины), Симптомы голени (59 причин), Симптомы руки (1619 причин)

    Симптомы, связанные с односторонним отеком нижней конечности:

    Опухшая нога (576 причин), Отек лодыжки (107 причин), Опухание икры (34 причины), Отек стопы (423 причины), Травма ноги, Укус насекомого, Целлюлит (28 причин), Заболевания периферических сосудов

    Медицинские статьи о признаках и симптомах:

    Статьи врачей и пациентов о симптомах и диагностике:

    Эти общие медицинские статьи могут быть интересны:

    См. Полный список премиальных статей о симптомах и диагностике

    Другие способы исследования медицинских признаков и симптомов:

  • .

    Оценка периферического отека - Дифференциальная диагностика симптомов

    Периферический отек - это наличие избытка межклеточной жидкости в ткани конечностей, которая вызывает пальпируемый отек. [1] Schroth BE. Оценка и лечение периферических отеков. ЯАПА. 2005 ноя; 18 (11): 29-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16315498?tool=bestpractice.com Отек развивается, когда фильтрация микрососудов и, следовательно, продукция интерстициальной жидкости превышает лимфодренаж в течение длительного периода.Это может быть связано с высокой скоростью фильтрации микрососудов, низким потоком лимфы или и тем, и другим. [2] Mortimer PS, Rockson SG. Новые разработки в клинических аспектах лимфатических заболеваний. J Clin Invest. 2014 Март; 124 (3): 915-21. https://www.jci.org/articles/view/71608 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590276?tool=bestpractice.com

    [Начало рисунка и цитирования для предыдущего изображения]: Развитие отека: дисбаланс между фильтрацией жидкости из кровотока и дренажом через лимфатическую систему.Создано Центром знаний BMJ [Цитата окончена].

    В организме есть ряд гомеостатических механизмов, которые служат для поддержания баланса межклеточной жидкости, и они должны быть подавлены до того, как скопление жидкости станет очевидным как периферический отек. Подсказки, полученные на основе анамнеза, физического осмотра и целевого обследования, помогают определить факторы, влияющие на лимфатический дренаж и микрососудистую фильтрацию. У многих пациентов множественные факторы способствуют развитию периферических отеков.

    Периферический отек называется лимфедемой, когда он преимущественно вызван недостаточным лимфодренажем.

    .

    Смотрите также