Что такое апраксия


Апраксия

Апраксия — расстройство способности выполнять последовательные действия при сохранении необходимого объёма сенсорных и двигательных функций. Возникает при поражении различных отделов коры, подкорковых узлов. Диагностируется по данным неврологического обследования, включающего специфические нейропсихологические пробы. Причина выявленных нарушений определяется при помощи методов нейровизуализации (МРТ, КТ, МСКТ). Лечение апраксии зависит от этиологии поражения, осуществляется с применением медикаментозных, нейрохирургических, реабилитационных методик.

Праксис — в переводе с греческого «действие», в медицинском понимании — высшая нервная функция, обеспечивающая способность совершать целенаправленные последовательные действия. Обучение умелому выполнению сложных двигательных актов происходит в детстве при участии различных зон коры и подкорковых ганглиев. В последующем часто выполняемые повседневные действия доходят до уровня автоматизмов, обеспечиваются преимущественно подкорковыми структурами. Утрата приобретённых двигательных навыков при сохранности двигательной сферы, нормального мышечного тонуса получило название апраксия. Впервые термин был предложен в 1871 году. Подробное описание нарушения сделано немецким врачом Липманном, создавшим в начале XX века первую классификацию патологии.

Апраксия

Нарушения праксиса возникают при повреждении различных участков головного мозга: коры, подкорковых образований, нервных путей, обеспечивающих их взаимодействие. Наиболее часто апраксия сопровождает поражение лобно-теменных корковых областей. Повреждающими этиофакторами выступают:

  • Опухоли головного мозга. Внутримозговые новообразования (глиома, астроцитома, ганглионейробластома), прорастающие в кору, подкорковые центры, оказывают повреждающее действие на участвующие в обеспечении праксиса зоны.
  • Инсульты. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в головной мозг) возникает при разрыве в стенке церебрального сосуда, ишемический — при тромбоэмболии, спазме мозговых артерий.
  • Черепно-мозговые травмы. Апраксию вызывает непосредственное повреждение ответственных за праксис церебральных участков, их вторичное поражение вследствие образования посттравматической гематомы, отёка, ишемии, воспалительной реакции.
  • Инфекционные поражения. Энцефалиты, менингоэнцефалиты различной этиологии, абсцессы головного мозга с локализацией воспалительных очагов в коре, подкорковых ганглиях.
  • Дегенеративные процессы. Заболевания, сопровождающиеся прогрессирующей корковой атрофией: деменция, болезнь Пика, Альцгеймера, алкогольная энцефалопатия, кортикобазальная дегенерация. Обусловлены хронической церебральной ишемией, токсическим поражением (алкоголизм), дисметаболическими нарушениями (сахарный диабет), генетическими факторами.

К факторам риска, повышающим вероятность развития расстройств праксиса, относят возраст старше 60 лет, наследственную предрасположенность, гипертоническую болезнь, инсульт в анамнезе, сердечно-сосудистые заболевания, хронический алкоголизм.

Механизм формирования организованных во времени и пространстве сложных движений находится в стадии изучения. Известно, что нейрофизиологическую основу последовательных действий обеспечивает широкая сеть межнейрональных контактов различных анатомо-функциональных зон обоих полушарий. Содружественная работа всех отделов системы необходима для выполнения давно отработанных и новых действий. Преимущественная роль доминантного полушария наблюдается при осуществлении сложно организованных движений, направленных на решение новой задачи, лежащей вне привычного поведения. Апраксия возникает при нарушении функции отдельных участков системы под действием указанных выше этиологических факторов. Сложная организация системы праксиса, вхождение в неё различных церебральных структур обеспечивает широкую вариативность клинической картины, существование многочисленных видов апраксии.

Предложенное Липманном разделение расстройств праксиса по уровню сбоя в цепочке формирования последовательного действия применяется в зарубежной неврологии и в настоящее время. В соответствии с данной классификацией апраксия разделяется на:

  • Идеомоторную. Проявляется сложностями при выполнении простых двигательных актов. Наблюдается при поражении теменной доли в области надкраевой и угловой извилины, премоторной зоны, путей сообщения между ними, межполушарных корковых и корково-подкорковых связей.
  • Идеаторную. Связана с трудностями последовательного совершения сложных действий при правильном выполнении их отдельных частей. Специфичные зоны церебрального повреждения не определены. Идеаторная апраксия встречается при поражении теменных, лобных долей, подкорковых структур.
  • Лимбико-кинетическую. Характеризуется отсутствием ловкости и быстроты тонких движений, видна преимущественно в пальцах кисти. Возникает контрлатерально очагу поражения. Ряд авторов связывает лимбико-кинетическую форму с повреждением премоторной коры лобной доли, нарушением её связей с базальными структурами. Другие исследователи указывают на отсутствие чётких отличий данной патологии от лёгких нарушений двигательной сферы (пирамидной недостаточности).

Отечественные неврологи пользуются классификацией основателя советской нейропсихологии А.Р. Лурия, предполагающей разделение нарушений праксиса по механизму их возникновения. Соответственно, апраксия делится на:

  • Кинетическую — расстройство динамики акта движения, нарушение переходов между отдельными простыми движениями, формирующими единое сложное действие. Апраксия носит двусторонний характер, менее выражена на стороне поражения.
  • Кинестетическую — нарушение тонких действий (застёгивание пуговиц, завязывание шнурков) вследствие утраты способности подбирать необходимые движения.
  • Пространственную — трудности выполнения пространственно-ориентированных действий (одевание, застилание постели). Отдельным подвидом выступает конструктивная апраксия — утрата способности создавать целое из отдельных частей.
  • Регуляторную — затруднения в планировании, контроле, усвоении выполнения новых сложных действий.

Поскольку сложный механизм праксиса точно не установлен, некоторые современные авторы подвергают указанные классификации критике, предлагают различать формы апраксии с учетом конкретных функциональных нарушений. Согласно этому принципу выделяется апраксия одевания, апраксия ходьбы, апраксия манипуляций с предметами и пр.

Единым клиническим симптомом выступает расстройство выполнения действий при сохранности необходимого объёма сенсомоторной функции. У больных отсутствуют нарушения чувствительности, парезы, выраженные изменения мышечного тонуса. Их конечности способны выполнять движения на уровне здорового человека. Действие не реализуется из-за утраты последовательности движений. Апраксия может протекать на фоне других расстройств высшей нервной деятельности (агнозии, амнезии), снижения когнитивной сферы.

Кинетическая апраксия характеризуется нарушением плавности перехода между последовательными элементами действия, «застреванием» пациента на выполнении отдельного двигательного элемента. Типичны грубые неловкие движения. Расстройство касается и новых, и привычных действий. При кинестетической форме пациент неспособен выполнять тонкие движения пальцами (застёгивать/расстёгивать пуговицы, шить, завязывать узлы), придать рукам показанную врачом позу, в процессе действия не может подобрать необходимое положение пальцев. Отсутствие зрительного контроля усугубляет ситуацию. Больной утрачивает способность демонстрировать действие без предмета (не имея чашки, показать движения, необходимые для наливания воды в чашку).

Пространственная апраксия проявляется расстройством представлений «право/лево», «верх/низ», сочетается с пространственной агнозией. Пациент не может самостоятельно одеться, собрать предмет из частей, при поражении доминантного полушария затрудняется написание букв. Регуляторная апраксия отличается сохранностью простых, привычных действий на фоне нарушенного выполнения новых. Двигательные акты характеризуются шаблонностью. Реализация новой программы действий (задания разжечь свечу при помощи спички) сопровождается соскальзыванием на простые автоматизированные операции (у курящих — попыткой раскурить свечу подобно сигарете), выполнением отдельного фрагмента (зажиганием и гашением спички).

Стойкая апраксия приводит к инвалидизации, степень которой зависит от формы патологии. Пациент оказывается профессионально несостоятельным, зачастую неспособным к самообслуживанию. Осознание собственного дефекта вызывает тяжёлый психологический дискомфорт, способствует социальной дезадаптации.

Из-за отсутствия единой классификации, точного понимания патогенеза и морфологического субстрата выявление апраксии является непростой задачей для невролога. Диагностика осуществляется на фоне исключения прочих механизмов двигательных нарушений, определения характера церебрального поражения. Обследование пациента включает:

  • Неврологический осмотр. Направлен на оценку чувствительной, двигательной, когнитивной сферы. Помогает обнаружить сопутствующую очаговую симптоматику (парезы, расстройства чувствительности, экстрапирамидные гиперкинезы, мозжечковую атаксию, дисфункцию черепных нервов, нарушения памяти, мышления). Нарушения праксиса могут сочетаться с парезом, гипестезией. В таких случаях диагноз «апраксия» устанавливается, если существующие двигательные нарушения не укладываются в рамки указанных расстройств.
  • Нейропсихологические пробы. Проводится ряд тестов, в которых пациент совершает действия по инструкции, копирует позы и движения врача, составляет целое из частей, производит действия с одним/несколькими предметами и без них. Отдельные пробы осуществляются с закрытыми глазами. Анализ результатов включает оценку количества и характера ошибок выполнения тестов.
  • Нейровизуализацию. Производится при помощи КТ, МРТ, МСКТ головного мозга. Позволяет диагностировать очаг поражения: опухоль, зону инсульта, абсцесс, гематому, воспалительные фокусы, атрофические изменения.

Необходимо дифференцировать апраксию от экстрапирамидных расстройств, пирамидной недостаточности, сенсорной атаксии, мозжечковых нарушений, агнозии. Формулировка диагноза должна содержать указание на основное заболевание (травму, инсульт, энцефалит, болезнь Альцгеймера и др.).

Терапия проводится в отношении причинного заболевания. По показаниям применяют фармакотерапию, нейрохирургическое лечение, восстановительные методики.

Медикаментозная терапия включает:

  • Улучшение церебральной гемодинамики. Сосудистая терапия при острых и хронических ишемических поражениях производится с применением сосудорасширяющих (винпоцетин), тромболитических (гепарин), улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин) средств. При геморрагическом инсульте производится введение препаратов аминокапроновой кислоты, ангиопротекторов.
  • Нейропротекторную терапию. Направлена на повышение устойчивости нейронов к гипоксии, дисметаболическим сдвигам при острых нарушениях мозгового кровообращения, травмах, воспалительных процессах.
  • Ноотропную терапию. Ноотропы (пирацетам, гамма-аминомасляная кислота, гинкго билоба) повышают активность нейронов, улучшают межнейрональное взаимодействие, способствует восстановлению когнитивных функций.
  • Этиотропное лечение нейроинфекций. Соответственно этиологии проводится антибиотикотерапия, противовирусное, антимикотическое лечение.

Нейрохирургические вмешательства выполняются по показаниям с целью восстановления интракраниального кровоснабжения, удаления внутричерепной гематомы, абсцесса, опухоли. Операции осуществляются нейрохирургами экстренно или в плановом порядке. Реабилитационная терапия базируется на специальных занятиях с врачом-реабилитологом, позволяющих улучшить когнитивные способности, частично компенсировать расстройство праксиса, адаптировать больного к возникшему неврологическому дефициту.

Апраксия имеет различный прогноз, напрямую зависящий от характера причинной патологии. После инсульта, ЧМТ, энцефалита степень восстановления зависит от тяжести поражения, возраста пациента, своевременности оказания квалифицированной медицинской помощи. Неблагоприятный прогноз имеют неоперабельные опухолевые процессы, прогрессирующие дегенеративные заболевания. Профилактические мероприятия состоят в предупреждении травм головы, инфекций, канцерогенных воздействий; своевременном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярной патологии.

www.krasotaimedicina.ru

Апраксия: 7 причин, симптомы, методы диагностики, лечения и профилактики

Пациентам, страдающим апраксией, тяжело самостоятельно себя обслуживать. В некоторых случаях они не могут одеваться без посторонней помощи (апраксия одевания), принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры. Также значительно ухудшается социальная жизнь таких больных, так как при большинстве нарушений праксиса они теряют способность понимать символические действия и воспроизводить их в нужный момент. То есть пациент не поймёт, что означает пожатие руки, не сможет помахать на прощание и т.п.

При конструктивной апраксии теряются навыки составления целого из частей, больной не может писать, рисовать. В большинстве случаев нарушается способность пользоваться бытовыми приборами (микроволновая печь, стиральная машинка и др.), ключами.

Нередко апраксия приводит к тому, что пациенту приходится отказаться от любимой профессии, так как вследствие появившихся расстройств он не может выполнять необходимые действия.

Всё ещё остаётся загадкой механизм формирования праксиса, а соответственно, и его нарушений. Часть из них выражается в импульсивных движениях, которые не отвечают заданной цели. К примеру, пытаясь позвонить по мобильному телефону, больной будет использовать пульт от телевизора. Могут появляться стереотипии: пациента просят показать кулак, разжать ладонь и ударить ею по столу – он будет только бить по столу. Ещё одной разновидность импульсивных действий являются эхопраксии – неосознанные повторения движений за окружающими людьми.

Также апрактические нарушения часто выражаются в персеверациях – многократном повторении одних и тех же манипуляций. Бывают элементарные персеверации, характеризующиеся воспроизведением одного действия (в пробе «ладонь-кулак-три пальца» появляется промах в виде «ладонь-кулак-ладонь»), и серийные, или сложные, персеверации, когда многократно выполняется целый комплекс действий. Появление такого вида расстройств объясняется сбоем в цепочке переключения движений от одного к другому, пациент как бы «застревает» на одном из звеньев программы.

Не меньше затрудняет жизнь больных нарушение пространственной ориентации. Пациент способен выстроить у себя в уме правильную программу движения и даже верно её выполнять, однако он просто промахивается мимо цели из-за неправильного расположения конечностей или некорректного использования подручных предметов. К примеру, больной во время приёма пищи может промахиваться мимо тарелки или же он не способен попасть рукой в рукав рубашки. Часто такая дисфункция праксиса включает и непонимание правой и левой сторон.

Возникновение вторичной апраксии связано с потерей знаний об окружающем мире. При этом больной не способен выбрать необходимый ему в данный момент предмет для выполнения какого-то действия. Гнозис остаётся интактным: пациент узнаёт все инструменты и объекты, правильно их называет, но не может объяснить, для чего и как их применяют. К примеру, держа в руках отвёртку, он не сможет открутить шуруп или расчесаться гребешком и т.п.

Если поражается лобная и теменная доли доминантного полушария (чаще левое), то расстройства праксиса обычно двусторонние. При повреждении мозолистого тела или коры и подкорковых образований правого полушария патология обнаруживается только в левых конечностях.

Подобен апраксии феномен двигательного игнорирования, который развивается при локализации патологического очага в лобных долях или подкорковых ганглиях. При этом в противоположной стороне нарушается двигательная активность. Можно подумать, что у пациента гемипарез, хотя при физикальном обследовании это не подтверждается. Максимально ярко проявляется это расстройство, если предложить больному выполнить синхронные движения (написать руками в воздухе букву, покачать ногами и т.д.).

Высшая нервная деятельность человека

Высшая нервная деятельность, или высшие психические функции, присуща человеку и животным благодаря развитию у них коры больших полушарий и подкорковым образованиям головного мозга.

Она формируется на основании элементарной условно рефлекторной сферы и имеет ряд особенностей:

  • высшие психические функции не являются врождёнными, а возникают в процессе жизнедеятельности, они индивидуальны, так как формируются на основании собственного опыта;
  • высшая нервная деятельность субъективно осознаётся индивидуумом и является произвольной;
  • все виды психической деятельности человека взаимосвязаны друг с другом и зачастую функционируют как одно целое, для выполнения определённых действий.

К этому виду активности головного мозга относятся:

  • праксис – эта психическая функция включает формирование целенаправленной двигательной активности человека, которая основывается на пережитом опыте. Сюда относят и навыки ходьбы, и более сложные манипуляции, необходимые в профессиональной деятельности;
  • гнозис – заключается в распознании и оценке объектов на основании информации, получаемой от сенсорных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного и т.д.). Для создания полной картины окружающего мира используются все виды гнозиса;
  • речевые навыки – включают узнавание устной и письменной речи, а также способность выражать собственные мысли с помощью вербального или письменного общения;
  • память – одна из самых загадочных функций психической деятельности человека. Она подразумевает возможность усваивания центральной нервной системой информации из жизненного опыта, хранения её и использования в случае необходимости для решения поставленных задач;
  • внимание – делится на произвольное и непроизвольное. Первое необходимо для поддержания готовности мозга воспринимать стимулы, поступающие извне. А второе – для фокусирования психической деятельности на чём-то конкретном при торможении «лишних», ненужных в данный момент действий;
  • интеллект – форма высшей нервной деятельности, в основе которой лежит способность нашего мозга анализировать, синтезировать поступающую информацию, делать на основе этого какие-либо выводы и умозаключения.

Механизмы формирования праксиса и других высших психических функций

Изучение механизма возникновения высших психических функций и их расположения в головном мозге ведётся до сих пор. По последним данным они не имеют чёткой связи с конкретными образованиями в коре и подкорке.

Теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная А.Р. Лурия в 1969 году, говорит о том, что они появляются как результат взаимодействия нейронов многих участков мозга. Но при этом определённые зоны имеют главенствующее значение в формировании той или иной когнитивной деятельности.

Исходя из этой теории, различают три уровня структур головного мозга, участвующих в возникновения высшей нервной деятельности:

  • первый уровень, который включает ретикулярную формацию ствола мозга, ядра таламуса и образования гиппокампового круга, отвечает за внимание. Если происходит поражение этих структур, то высшая нервная деятельность у человека требует намного больше времени и сосредоточения на цели. У таких больных снижена скорость реакции на окружающие раздражители. И страдают практически все остальные психические функции. Дабы запомнить новую информацию, пациенту приходится неоднократно её повторять, а чтобы воспроизвести уже выученный материал, ему необходимо прибегать к помощи «напоминалок». Усвоение новых навыков и манипуляций, выполнение сложных целенаправленных движений также страдает вследствие рассеянности внимания. Интеллектуальные функции и гнозис становятся неполноценными. Больной может бороться с вышеописанными расстройствами, путём концентрации на выполняемом действии;
  • второй уровень – отвечает за восприятие, преобразование и накапливание поступающей извне информации. В этом принимают участие вторичные и третичные зоны корковых анализаторов (слухового, зрительного, тактильного, обонятельного, вкусового), которые располагаются в височной, теменной и затылочной коре головного мозга. При повреждении вторично-ассоциативных полей возникает патология гнозиса – человек перестаёт узнавать окружающий его мир. Причём это может происходить как в одной модальности (зрительной, слуховой и т.п.), так и сразу в нескольких. Также страдает праксис и память, обусловленные работой этих ассоциативных полей;
  • третий уровень – находится в коре и подкорковых образованиях лобных долей и отвечает за инициативность человека, за формирование целей их действий и контроль над их выполнением. Патология этой области приводит к развитию апатико-абулического синдрома, апраксии ходьбы. Человеку трудно начинать какие-то движения, трудно принять решение, он не критичен к своему состоянию. Характерно колебание настроения, появление импульсивных действий, стереотипий, персевераций. Также возникают эхолалия (копирование речи за кем-то) и эхопраксия (повторение движений). Пациент не способен сконцентрироваться на цели даже при попытке быть более внимательным. Нарушение в работе третьего уровня формирования высших психических функций приводит к значительной потере всех видов когнитивной деятельности.
Патология любого из уровней приводит к диффузному нарушению высшей нервной деятельности человека в большей или меньшей мере, но при этом акцент выпадает на ту функцию, в корковой или подкорковой локализации которой находится очаг.

Причины развития апрактических нарушений

Апрактические нарушения, как и другие расстройства высшей нервной деятельности человека, не являются самостоятельной нозологической единицей. Диспраксия – это один из симптомов заболеваний головного мозга, которые сопровождаются поражением коры и подкорковых структур, проводящих путей и комиссур.

Как и при агнозии, ключевое значение имеет разрушение нейронов или разобщение связей между ними во вторичных проекционно-ассоциативных областях, то есть во втором функциональном блоке формирования высших психических функций.

Причиной возникновения различных видов апраксии служат следующие заболевания нервной системы:

  • нейродегенеративные болезни, при которых диффузно поражается кора и базальные ганглии головного мозга. Возникающие очаги погибших нейронов быстро заменяются соединительной тканью, которая не несёт функций проведения импульсов. Атрофия серого и белого вещества приводит к разобщению связей между отдельными областями мозга и нарушению формирования праксиса, гнозиса, речи и другой психической деятельности, присущей человеку. Наиболее ярким примером такой дегенеративной патологии служит болезнь Альцгеймера, сопровождающаяся и апраксией, и агнозией, и афазией. Также сюда относят болезнь Пика, болезнь Паркинсона, болезнь Гентигтона, лобно-височную деменцию и др.;
  • объёмные процессы головного мозга, или развитие «плюс»-ткани, приводят либо к разобщению связей между ассоциативными полями, либо к сдавлению прилегающих нейронов и их гибели. Соответственно происходит выпадение функции повреждённых структур. Такими образованиями могут быть: опухоли головного мозга, ликворные или дермоидные кисты, аневризмы сосудов, абсцессы, артерио-венозные мальформации. Также «плюс»-ткань может стать причиной формирования внутренней или наружной гидроцефалии, что вторично повреждает вещество мозга;
  • острые и хронические цереброваскулярные заболевания приводят либо к локальному, либо диффузному поражению коры и подкорковых структур. При энцефалопатиях разной степени тяжести и ишемических инсультах возникает недостаточность кровоснабжения ткани мозга, в результате чего происходит гибель нейронов. Геморрагический инсульт (паренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние) оказывает не только непосредственное разрушающее действие на нейроны, но и наносит вред продуктами распада крови, которые являются очень токсичными для здоровых тканей. При энцефалопатиях может возникать не единичное расстройство высших психических функций, а комплекс нарушений. К примеру, апраксия сочетается с агнозией и расстройствами памяти и т.п.;
  • нейроинфекции, сопровождающиеся энцефалитом или менингоэнцефалитом. Возбудителями могут выступать различные бактерии, вирусы, грибки или же прионы. Под влиянием продуктов жизнедеятельности инфекционного агента происходит повреждение вещества мозга. При этом возникает очаговая неврологическая симптоматика, которая может выражаться в апрактических нарушениях;
  • черепно-мозговые травмы любой степени тяжести, но чаще всего ушибы вещества головного мозга, могут привести к развитию апраксии. Также повышается риск возникновения расстройств высших психических функций при травмах, сочетающихся с образованием эпидуральных или субдуральных гематом, субарахноидального кровоизлияния. Причём на появление апраксии влияет не только сам момент травмы, но и посттравматические расстройства, наблюдающиеся в ткани мозга;
  • аутоиммунные заболевания (поствакцинальные энцефалиты, рассеянный склероз, болезнь Шильдера, лейкоэнцефалит и др.) приводят к диффузному поражению серого и белого вещества головного мозга. Возникает такая патология вследствие агрессии собственного иммунитета против нервных клеток, часто сопровождается нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера;
  • интоксикации различными ядохимикатами, алкоголем, солями тяжёлых металлов и т.п. Также могут стать причиной локального или диффузного повреждения головного мозга, сопровождающегося нарушением высшей нервной деятельности (праксиса, гнозиса, внимания, речи, памяти, интеллекта).

Существует ряд факторов риска появления апраксии:

  • пожилой возраст (более 60 — 65 лет) – при этом увеличивается частота сосудистых заболеваний, а соответственно, и нарушений праксиса;
  • отягощённый семейный анамнез – для ряда нейродегенеративных заболеваний, сопровождающихся расстройствами высших психических функций, существует наследственная предрасположенность;
  • сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь) и цереброваскулярные (инсульты) патологии в анамнезе.

Клинические разновидности апраксий

До сих пор не существует общепринятой классификации нарушений праксиса. В отличие от гнозиса, который связан с функционированием конкретных анализаторов и их проекционных полей в коре головного мозга, определение вторично-ассоциативных зон для праксиса затруднительно. Поэтому разделение апраксий по месту локализации патологического очага в мозге не отражает в полной мере всей клинической картины.

В Западной Европе и Америке неврологи в своей практике руководствуются классификацией, разработанной немецким психиатром Хуго Липманном. В её основу положено разграничение расстройств праксиса с учётом того, на каком этапе происходит нарушение в формировании целенаправленных сложных движений. Липманн выделил идеомоторную, идеаторную и лимбико-кинетическую апраксии.

Но многие исследователи не соглашаются с существующими классификациями и ведут поиски наиболее оптимального подразделения апраксий. К примеру, многие считают, что более удобным является выделение типов нарушений праксиса согласно конкретным «потерянным» функциям: апраксия ходьбы, апраксия одевания, апраксия рисования и конструирования и т.п.

Варианты апраксии по А.Р. Лурия

На постсоветских просторах принята классификация апраксий, которую создал Александр Романович Лурия – основатель нейропсихологии. Он выделял нарушения праксиса по механизму их развития.

Согласно этому, различают:

  • кинетическую апраксию;
  • кинестетическую апраксию;
  • пространственную апраксию;
  • регуляторную апраксию.
Кинестетическая апраксия (апраксия Липмана)

Кинестетическая апраксия, или идеомоторная, чаще всего развивается при болезни Альцгеймера вследствие поражения дегенеративным процессом коры теменных долей головного мозга, а именно передненижних отделов, где локализируются вторичные зоны чувствительных и соматотопических анализаторов.

Если патологический процесс затрагивает доминантное полушарие (у правшей – левое, у левшей – правое), то наблюдается двусторонняя апраксия Липмана, если недоминантное – то поражается контралатеральная сторона тела.

У таких пациентов нарушается координация, чёткое разграничение движений в конечностях. Как результат, нарушается письмо, больные не способны удерживать определённую позу, не понимают значения символических действий (воздушный поцелуй, подмигивание и т.п.) и не могут их выполнить ни по команде, ни повторив за кем-то.

Также для больных становится невозможно продемонстрировать какое-либо действие с предметом, не имея его в руках. То есть человек не сможет показать, как нужно кушать суп ложкой, пить из чашки, писать ручкой на бумаге и т.д.

Пациент прекрасно понимает поставленные перед ним задачи, может планировать свою моторную активность, но совершить целенаправленное движение не может. При значительной концентрации внимания и зрительном контроле возможно частичное выполнение задуманного.

Пространственная апраксия

Этот тип апраксии проявляется нарушением движений, для которых необходимо ориентирование в пространстве. При концентрировании внимания на выполняемой манипуляции или при зрительном контроле ситуация не улучшается. Больные не различают левую и правую стороны, верх и низ. Часто это расстройство сочетается с агнозией (зрительно-пространственной формой).

Подвидом пространственной апраксии является конструктивная апраксия. Так как больные не понимают взаиморасположение вещей в пространстве, они не могут собирать фигуры из кубиков, рисовать часы со стрелками, чтобы они показывали заданное время.

Наиболее характерным проявлением нарушения пространственного праксиса является апраксия одевания: пациент не может самостоятельно надеть рубашку, не попадает в рукав, в штанину брюк и т.п. Также затрудняется процесс застилания кровати.

Пространственная апраксия возникает в результате билатерального поражения теменно-затылочных областей коры головного мозга.

Кинетическая апраксия

Кинетическая апраксия характеризуется нарушением автоматизированных движений, которые являются составной частью сложных целенаправленных. У таких больных страдает последовательность действий, их временное взаимоотношение. Пациент, у которого возник этот тип апраксии, способен на планирование и контроль своих движений.

У такого больного любые манипуляции, даже самые обыденные (поднять чашку со стола, отпить глоток чая), требуют повышенной концентрации внимания, всё выполняется медленно, неточно.

Такое состояние часто сопровождается простейшими персеверациями, которые выражаются в неосознанном повторении одного и того же движения. Больные не в состоянии овладеть новыми навыками. К примеру, больной не сможет выполнить подобную пробу по просьбе врача: сжать руку в кулак, разжать, повернуть ладонь вверх, показать большой палец, поставить ладонь на ребро. Он обязательно «застрянет» на одном из этапов и будет его постоянно повторять.

Возникает такой тип апраксии при расположении патологического процесса в лобной коре (передне-нижние премоторные участки). Одним из проявлений кинетической апраксии является оральная апраксия – больной не может повторить заданные движения губами и языком (высунуть язык, «надуть» губы, послать воздушный поцелуй и др.). Такое состояние нередко сочетается с другим нарушением высшей нервной деятельности (к примеру, афазией).

Регуляторная апраксия

Регуляторная апраксия – это такая диспраксия, которая проявляется нарушением контроля при выполнении сложных двигательных актов и сопровождается подменой необходимых движений стереотипными, а также эхопраксией (автоматическим неосознанным копированием действий окружающих) и персеверациями (в данном случае повторяется не одно движение, а целый комплекс). Такие пациенты не реагируют на внешние команды.

Это расстройство праксиса развивается при повреждении левой лобной доли, в частности, коры её передних отделов.

Идеаторная апраксия

Идеаторная апраксия формируется при поражении лобных долей мозга вследствие опухолевого процесса, цереброваскулярных заболеваний (инфаркт мозга, геморрагического инсульта) или же нейродегенеративной патологии (болезнь Альцгеймера, лобная деменция, болезнь Паркинсона и т.п.).

Проявляется этот тип расстройства праксиса нарушением этапа планирования действий, а также сбоем фазы контроля над его выполнением. Такие пациенты теряют нормальную последовательность в целенаправленных движениях, зачастую появляются «лишние» манипуляции или персеверации. На идеаторную апраксию не влияет ни команда врача, ни усиление внимания, ни попытка повторения движений за кем-либо.

Больные не способны на профессиональную деятельность, не могут собрать целое из частей. Пациенты становятся зависимыми от чужой помощи, так как не в состоянии выполнить даже простейшие манипуляции (почистить зубы, умыться и т.п.). Также этот тип апраксии отличается нарушением понимания и воспроизведения символических движений (пожатие рук на прощание, приветствие и т.д.).

Значительно отличается проявление заболевания при различных локализациях патологического процесса в лобной коре. Если он сконцентрирован в самых передних участках, то возникает расстройство инициации движений: больной бездеятельный, самостоятельно ничего выполнять не хочет. Иногда такая картина имитирует парез или паралич, хотя при проверке рефлексов и силы в поражённых конечностях, они оказываются интактными. Такие пациенты способны выполнять команды или копировать движения оппонента.

Поражение заднебоковых участков лобной доли характеризуется развитием персевераций. А патология орбитальной коры характеризуется импульсивностью, снижением концентрации внимания, неоднократным повторением движений или эхопраксией, то есть неосознанным «отзеркаливанием» позы, действий окружающих людей.

Лобная дисбазия, или апраксия ходьбы

Лобная дисбазия возникает в результате повреждения лобных долей головного мозга. При этом появляется нарушение инициации ходьбы, больному тяжело сдвинуться с места. Часто такие пациенты говорят, что их ноги будто «приклеили» к полу. Они с трудом начинают движение, сделав пару мелких шагов, останавливаются и начинают топтаться на месте, не понимая, как продолжить ходьбу. Через некоторое время больные будто вспоминают, как нужно двигаться, поэтому идут более уверенно, широкими шагами. Но с последующей остановкой всё повторяется снова.

Бывают моменты, когда ноги больного будто «примерзают» к полу, а туловище продолжает движение, тогда пациенты подвержены падениям. Периодически возникает такое явление, как асимметрия ходьбы: делая шаги одной ногой, больной другую за несколько раз подтягивает за собой. При беглом взгляде такая походка напоминает таковую при паркинсонических расстройствах («паркинсонизм нижней части тела»). Но в верхней части туловища нет ни тремора, ни гипокинезии, ни ригидности.

В отличие от болезни Паркинсона, апраксия ходьбы проявляется более широкими шагами, пациенты размахивают руками, чтобы удерживать равновесие. Больные могут перебарывать это расстройство при помощи внешней стимуляции. К примеру, идут по заданной траектории либо под команду.

Апраксия Клейста

Конструктивная апраксия (апраксия Клейста) является подобием идеомоторной формы заболевания. Она также характеризуется расстройством пространственной ориентации и проявляется нарушением способности конструировать, собирать объекты из мелких составляющих. Такие больные теряют навыки рисования и письма.

Развивается эта патология при нейродегенеративных (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и т.д.), сосудистых (ишемический, геморрагический инсульт) заболеваниях, объёмных образованиях головного мозга (аневризма, опухоль, киста, абсцесс), когда поражаются нижние отделы теменных долей.

Проводниковая апраксия

Этот вид апраксии проявляется нарушением любых движений, которые нужно повторить за кем-то, в частности за врачом. Но при этом, если больного попросить выполнить какое-либо действие, то он выполнит команду. Также пациент способен самостоятельно выполнять необходимые ему манипуляции. Такие больные сохраняют понимание символических действий (прощание, приветствие и т.п.).

Проводниковая апраксия развивается как результат разобщения соматотопических центров и областей, отвечающих за планирование и регуляцию деятельности. Такая ситуация наблюдается при повреждении подкорковых зон теменных долей.

Диссоциативная апраксия

Диссоциативная апраксия развивается при повреждении передней спайки мозолистого тела. При этом нарушается связь между двигательной корой и центром восприятия речи. Больной не способен выполнять движения по команде или повторять их за неврологом, но при этом произвольная самостоятельная двигательная активность сохраняется. То есть пациент вполне может себя обслуживать, выполнять некоторые виды профессиональной деятельности.

У некоторых больных может наблюдаться апраксия в левой руке, которая сочетается с парезом или параличом в правой.

Динамическая апраксия

Для этого вида расстройства праксиса характерно повреждение подкорковых отделов головного мозга, которое проявляется нарушением произвольного внимания. Пациенту становится трудно запоминать и доводить до автоматизма новые навыки. Также возникают проблемы при выполнении привычных движений, которые требуют повышенной концентрации.

Но, в отличие от некоторых других видов апраксий, пациент замечает эти нарушения и способен периодически их устранять.

Окуломоторная апраксия

Окуломоторная апраксия проявляется невозможностью координированных движений глазами и веками, нарушением координации. Хотя при этом сохранны спонтанные движения глаз и рефлекторные реакции (на свет, аккомодация и т.д.).

Такое расстройство возникает при гемодинамических инсультах, рассеянном склерозе, энцефалитах, сопровождающихся повреждением теменных долей с двух сторон либо проводящих путей от лобной коры.

Диагностика расстройства праксиса

Диагностика апраксий является достаточно трудной задачей для невролога, так как некоторые формы расстройств праксиса требуют прицельного нейропсихологического подхода. Также вносят путаницу отсутствие общепринятой классификации патологии и понимания механизмов появления апрактических нарушений.

Верификация диагноза производится на фоне исключения других заболеваний, способных привести к недостаточности в моторной сфере.

Дифференциацию проводят с:

  • экстрапирамидными расстройствами;
  • парезами и параличами;
  • атаксией сенсорной или мозжечковой;
  • нарушениями гнозиса;
  • сенсорной афазией.

Учитывая тот факт, что апраксия не является отдельной нозологией, а входит в симптомокомплекс различных неврологических патологий, то перед неврологом стоит задача выявить заболевание нервной системы, спровоцировавшее нарушения праксиса. Поэтому при формулировании диагноза на первое место выходит патология, вследствие которой произошло повреждение вещества головного мозга, а уже потом ведущие синдромы, в числе которых и апраксия.

Опрос и изучение неврологического статуса

Первым этапом обследования пациента является сбор анамнеза и физикальный осмотр, по результатам которых, невролог определяет дальнейший комплекс диагностических мероприятий.

В ходе опроса пациента, выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания доктор узнаёт о наличии патологий, предшествовавших появлению апраксии, скорости нарастания симптомов болезни, были ли подобные отклонения в здоровье у родственников больного. Иногда приходится прибегать к общению с ближайшим окружением пациента, так как он не осознаёт свой дефект.

Неврологический осмотр заключается в исследовании мышечного тонуса, силы в поражённых конечностях, изменений чувствительной сферы, мозжечковых и экстрапирамидных расстройств, которые могли бы послужить причиной развития нарушения движений.

В некоторых случаях апраксия сочетается с вышеописанными патологиями, и тогда доктору приходится решать: укладываются ли наблюдаемые моторные изменения в их клинику или же они являются сопутствующими.

Важным аспектом выявления апраксии является нейропсихологическое тестирование, которое заключается в проведении ряда проб, позволяющих определить вид нарушений высших психических функций. Больному предлагается выполнять какие-то действия с предметами, без них, с закрытыми и открытыми глазами, повторять манипуляции за врачом, конструировать целое из деталей. Пациент производит движения самостоятельно и под руководством врача.

Анализируя увиденные ошибки, невролог может сделать вывод о форме апраксии и приблизительной локализации патологического процесса в головном мозге.

Консультации смежных специалистов (окулист, оториноларинголог, психиатр и др.) также крайне необходимы, так как они помогают в диагностировании основного заболевания нервной системы. Так, окулист при исследовании глазного дна может обнаружить застойные явления в области диска зрительного нерва, что чаще всего говорит о наличии в полости черепа «плюс»-ткани, то есть объёмного образования. Или же выявить атрофию нерва, которая чаще свидетельствует о рассеянном склерозе.

Заключение психиатра поможет исключить психическую подоплёку видимых моторных нарушений. Также в процессе общения с пациентом доктор может сделать заключение о его эмоциональном состоянии, ведь нарушения высшей нервной деятельности, осознаваемые больным, часто приводят к аффективным расстройствам, а именно депрессии.

Инструментальные методы диагностики

Только после тщательного физикального осмотра невролог может принять решение о необходимости тех или иных дополнительных методов обследования. Помимо обязательных лабораторных тестов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и т.п.), чаще всего прибегают к следующим инструментальным диагностическим манипуляциям:

  • краниография, или рентгенография черепа, входит в план обследования при подозрении на: черепно-мозговые травмы, дабы выявить нарушения целостности костной ткани; объёмные образования головного мозга, косвенными признаками которых может послужить остеопороз спинки турецкого седла или других костей, соприкасающихся с данной структурой;
  • электроэнцефалография – диагностическая методика, заключающаяся в регистрации биоэлектрической активности клеток мозга. Необходима при флюктуации симптомов апраксии, то есть её пароксизмальном течении, так как в некоторых случаях моторные нарушения являются аурой эпилептического приступа или его основным проявлением. Также благодаря электроэнцефалографии можно обнаружить очаговое поражение вещества мозга, а диффузное снижение амплитуды электрических волн свидетельствует об атрофических изменениях в коре, наблюдаемых при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, лобная деменция и т.п.);
  • люмбальная пункция – инвазивный способ диагностики. Больному под местной анестезией лидокаином (или другим анестетиком) проводится прокол в поясничной области позвоночника (между III и IV позвонками) с целью достижения подпаутинного пространства и выведения небольшого количества цереброспинальной жидкости для её последующего цитологического и биохимического анализа. Наиболее яркие изменения в ликворе наблюдаются при кровоизлияниях (паренхиматозном и субарахноидальном), ушибах вещества головного мозга – в этих случаях он содержит кровь. При развитии менингоэнцефалита, как причины появления апрактических нарушений, в спинномозговой жидкости будут наблюдаться воспалительные изменения: плеоцитоз, увеличение содержания белка, при бактериальном процессе – снижение концентрации глюкозы в ликворе и т.д.;
  • эхоэнцефалоскопия – этот метод основан на использовании ультразвуковых волн. Получаемый патологический М-эхо ответ может сигнализировать о смещении срединных структур мозга при объёмных образованиях в полости черепа (опухоль, киста, аневризма и т.д.), при субарахноидальном кровоизлиянии и суб- или эпидуральных гематомах. Также благодаря эхоэнцефалоскопии можно судить о наличии признаков гидроцефалии, которая может быть свидетельством развития новообразования в мозге, ещё не достигшего значительных размеров;
  • церебральная ангиография – заключается в ведении рентгенконтрастного вещества в кровяное русло пациента с последующей серией рентгенографии черепа. Применяется для диагностики объёмных образований головного мозга, как причин развития апраксии. На снимках «плюс»-ткань будет накапливать контраст (опухоль, аневризма) или же наоборот будет окружена «ореолом» (киста, абсцесс);
  • нейровизуализационное обследование – компьютерная и магнитно-резонансная томография являются на данный момент одними из наиболее информативных методов диагностики заболеваний нервной системы. Они могут проводиться как самостоятельно, так и с контрастированием (перед процедурой вводится пациенту йодсодержащее вещество). С помощью нейровизуализации можно обнаружить и цереброваскулярные заболевания, и нейродегенеративные патологии, и черепно-мозговые травмы с их последствиями. Причём каждый из методов более чувствителен к определённым группам заболеваний и участкам головного мозга. Так при кровоизлияниях и гематомах в остром периоде, травмах, сопровождающихся переломом костей черепа, для диагностики лучше применять КТ. А при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Пика, болезнь Гентингтона и др.), ишемическом инсульте, объёмных образованиях головного мозга, особенно локализирующихся в задней черепной ямке, лучше использовать МРТ. Введение контрастного вещества только повышает информативность обоих методов диагностики.
Верифицировать наличие расстройств праксиса и диагностировать заболевание, вызвавшее его, под силу только квалифицированному специалисту (неврологу, нейрохирургу). Не рискуйте своим здоровьем: при появлении первых признаков патологии сразу же обращайтесь к врачу.

Лечение апраксии

Лечение любого расстройства высших психических функций — очень непростой и трудоёмкий процесс, так как включает не только реабилитацию в связи с утерянными навыками, но и терапию основного заболевания, которое привело к таким нарушениям. Поэтому оно может состоять как из консервативных, так и нейрохирургических методов.

Этиопатогенетическая терапия заболеваний, вызвавших апраксию

Этот этап лечения заключается в улучшении метаболизма мозга, нормализации его перфузии и т.п. При инфекционных заболеваниях нервной системы, приводящих к развитию апраксии, первой линией терапии является воздействие на возбудителя, то есть применение антибактериальных, противопротозойных, антимикотических или противовирусных средств в зависимости от этиологического фактора.

Консервативная терапия также включает применение следующих групп лекарственных препаратов:

  • нейропротекторов, предшественников ацетилхолина (цераксон, нейроксон, глиатилин, глеацер, ноохолин, церепро, церетон, фармаксон) – необходимы для защиты нейронов от гипоксии, дисметаболических нарушений, улучшения межнейрональных связей. Применяются при большинстве заболеваний головного мозга и сосудистого, и дегенеративного, и травматического характера;
  • сосудистых средств (пентоксифиллин, ксантинола никотинат, цитофлавин, никотиновая кислота, винпоцетин, кавинтон) – влияют на сосуды микроциркуляторного русла, улучшая кровообращение в головном мозге и уменьшая явления гипоксии. Данные препараты используют при черепно-мозговых травмах, инсультах (исключение, острый период), нейродегенеративных патологиях и т.д.;
  • антиоксидантов (мексипридол, нейрокс, мексикор, мексидол, мексиприм) – уменьшают влияние свободных радикалов на клетки всего организма и, в частности, нейроны;
  • ноотропов (пикамилон, пирацетам, луцетам, тиоцетам, препараты гинкго билоба) – способствуют нормализации метаболизма нервной ткани, повышают устойчивость клеток к негативным воздействиям травмирующих факторов. Ноотропы доказано улучшают когнитивные функции головного мозга, поэтому также применяются при большинстве патологических состояний, сопровождающихся нарушением высшей нервной деятельности;
  • нейрометаболитов (кортексин, актовегин, церебролизат, церебролизин) – необходимы для коррекции нарушений метаболических процессов в нейронах, которые возникают на фоне большинства заболеваний;
  • витаминов, особенно группы В (комбилипен, мильгамма, нейровитан, нейрорубин, комплигамм В) – применяются, как средства, обладающие протективным действием, также улучшают синаптическую передачу импульсов и способствуют ремиелинизации нервных волокон.

Нейрохирургическое лечение может понадобиться в случае объёмных образований головного мозга и заключается в их полном или частичном удалении. Также в некоторых случаях оперативное вмешательство выражается в кистоперитонеальном шунтировании, когда нет возможности удалить данную структуру. При кровоизлияниях, подоболочечных гематомах и ушибах вещества головного мозга иногда прибегают к их хирургическому лечению.

Реабилитационные мероприятия

Важной составляющей частью терапии нарушений высших когнитивных функций является реабилитация. При этом пациент проходит курс трудотерапии, в ходе которого обучается заново утерянным навыкам праксиса. Целью этого этапа лечения служит попытка улучшения социализации больного и возобновления профессиональной деятельности. Пациент заново учится писать, рисовать, самостоятельно себя обслуживать (гигиенические мероприятия, процесс приёма пищи и т.п.).

Общение с психологом призвано скорректировать эмоциональные расстройства, возникающие на фоне осознания своего дефекта. Обычно психотерапия включает когнитивноповеденческую терапию, арттерапию, анималотерапию и т.д.

Лечение апрактических нарушений требует комплексного подхода и участия квалифицированных специалистов разных областей медицины (невролога, психотерапевта, нейрохирурга, реабилитолога).

Прогноз при расстройствах праксиса напрямую зависит от заболевания, которое их спровоцировало, времени начала лечебных мероприятий, возраста пациента и общего состояния его здоровья. Больные до 40 — 45 лет имеют больше шансов на полное восстановление утерянных функций. После полугода-года интенсивной терапии они обычно возвращаются к полноценной социальной и профессиональной жизни.

Профилактика апраксии заключается в предупреждении заболеваний головного мозга, сопровождающихся повреждением коры и подкорковых структур (черепно-мозговых травм, цереброваскулярных патологий и т.д.), а также в своевременном обращении за медицинской помощью при появлении первых признаков болезни.

Заключение

Зачастую появление апраксии сигнализирует о развитии тяжёлой патологии головного мозга, которая нуждается в квалифицированном лечении. Это расстройство приводит к значительному ухудшению жизнедеятельности больных, ограничивая их круг общения и трудовую деятельность. Такие пациенты в большинстве случаев нуждаются в уходе и посторонней помощи.

Но благодаря высокому уровню развития медицины, сейчас можно практически полностью побороть данные расстройства и вернуть человека к полноценной жизни.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(4 оценок, среднее: 4,25 из 5) Загрузка...Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

ustamivrachey.ru

Апраксия

Апраксия – это нейропсихологический недуг, связанный с отклонением в произведении сложных произвольных целенаправленных манипуляций и двигательных актов на фоне сохранения точности, координации, силы и возможности воспроизведения элементарных действий. Данное заболевание возникает вследствие очаговых мозговых поражений. При данном расстройстве страдают действия субъекта: человек в состоянии поднять верхнюю конечность, но расчесать себя, снять шляпу либо выполнить иные произвольные целенаправленные манипуляции не может.

Причины апраксии

Считается, что рассматриваемый недуг, чаще всего порождают различные повреждения мозга, среди которых можно выделить: опухолевые процессы, очаговые поражения и иные разновидности патологий. Также апраксия возникает в результате дегенеративных явлений, очаги, которых локализованы в теменных сегментах или зонах, непосредственно связанных с ними. Именно эти сегменты мозга сохраняют стратегии действий, применяемых в течение жизнедеятельности. Таким образом, основополагающим фактором, провоцирующим развитие описываемого отклонения, является повреждение мозговых структур, в частности с преимущественными повреждениями теменных участков. Реже нейропсихологический недуг является следствием разрушения мозолистого тела, поражения лобных участков и премоторного сегмента коры. Собственно в этих структурах производится кодирование движений, необходимых для совершения сложных манипуляций. Повреждение мозговых структур может происходить вследствие нарушения кровоснабжения мозга, инфекционных, опухолевых и дегенеративных процессов, различных травм.

Апраксия может возникнуть также вследствие таких патологических явлений, как воспалительные процессы, проистекающие в мозговых структурах (энцефалит), расстройство мозгового кровоснабжения, переходящее в деменцию, мозговые травмы, заболевание Паркинсона или болезнь Альцгеймера. Описываемое отклонение может нести ограниченный характер, проще говоря, нарушения действий проявляются на лицевой мускулатуре (оральная апраксия), одной половине туловища, одной конечности. При разрушении мозолистого тела развивается левосторонняя апраксия.

Среди факторов, провоцирующих формирование апраксии, острый разлад мозгового кровоснабжения с поражением мозговой ткани (ишемический инсульт) занимает первую позицию. Данное нарушение вызывает дисфункцию мозговых структур из-за недостаточности объема крови, снабжающей его ткани, что приводит, в основном, к возникновению такой разновидности описываемого отклонения, как кинестетическая апраксия. У лиц, имеющих обширные церебральные поражения, особенно лобных сегментов, чаще встречается апраксия ходьбы, напоминающая паркинсоническую походку.

Симптомы апраксии

Прошлое столетие ознаменовано открытием моторных областей мозговой коры. Это привнесло в неврологию совершенно новое понятие – апраксия. Хотя считается первое упоминание о ней датировано 1871 годом. Сегодня большинству человеческих субъектов неизвестно понятие апраксия, что это такое. Среднестатистический индивид не ведает, что собой представляет описываемая хворь и как именно она проявляется. Описываемое отклонение нельзя относить к самостоятельному недугу. Оно скорее является вторичным проявлением иных патологий.

Основными признаками рассматриваемого нарушения считается неспособность регулировать двигательные акты лицевой мускулатуры, выполнять точные движения, невозможность скопировать, иногда нарисовать элементарные фигуры, использовать инструменты надлежащим образом, неспособность надеть элементы гардероба.

Апраксия ходьбы часто определяется следующими специфическими признаками: чрезмерной сутулостью, шаркающей походкой, внезапной остановкой, невозможностью перешагнуть препятствие. При этом индивиды нередко не осознают собственное нездоровое состояние. Иногда признаки рассматриваемого отклонения могут не беспокоить субъектов, обнаруживаясь лишь при проведении специфических неврологических исследований.

Итак, симптомы апраксии проявляются в следующем:

— сложностями в воспроизведении последовательных манипуляций по команде, больные зачастую не помнят последовательность некоторых действий;

— трудностями при совершении двигательных операций, требующих пространственного ориентирования, у больных изменяется соотношение пространства с собственными действиями (пространственная апраксия);

— ходьбой маленькими шажками, скованной поступью;

— затруднением процесса одевания;

— двигательными персеверациями, выражающимися в устойчивом воспроизведении отдельных элементов двигательной операции и заклиниванием на нем (кинестетическая апраксия);

— затруднением при открытии глаз.

Виды апраксий

Обычно различают ограниченную апраксию и двустороннюю. Для первой присущи нарушения движений, появляющиеся лишь на половине туловища либо лица, для второй – двустороннее повреждение лобного сегмента либо диффузная двухстороння патология коры головного мозга.

Кроме того разновидность патологии обусловлена местом локализации очагов патологии в мозговых структурах.

Выделяют следующие виды апраксий: регуляторную, моторную, динамическую, кортикальную, билатеральную апраксию.

Кортикальная апраксия зарождается при повреждении коры превалирующего полушария мозга. Вследствие этого наблюдается преобразование моторной зоны коры на поврежденном сегменте.

Моторная апраксия выражается невозможностью воспроизведения операций по подражанию и спонтанных двигательных актов. Чаще рассматриваемая разновидность недуга бывает ограниченной. Она подразделяется в свой черед на идеокинетическую и мелокинетическую. При первой – больной выполнять осознанно элементарные действия не способен, но случайно совершить их он может. Простые двигательные операции не по заданию пациент правильно воспроизводит, но обычно путает действия (дотрагивается до глаз, вместо рта).

Мелокинетическая моторная апраксия обнаруживается в нарушении структуры манипуляции, составляющей определенное движение и замене ее операциями по типу раздвигания пальцев взамен сжатия в кулак пальцев.

Регуляторная апраксия проявляется расстройством сложных, последовательных двигательных операций, нарушением регуляции действий и подчинения манипуляций заданной программе, сложносоставными системными персеверациями. Данная разновидность отклонения характеризуется не доведением до завершения двигательной операции, нарушением целеполагания, расстройством контроля и программирования. Возникает она по причине поражения префронтального сегмента коры мозга.

Динамическая апраксия обнаруживается в невозможности совершения серии последовательных манипуляций, являющихся основой разнообразных двигательных операций, двигательными персеверациями. Это состояние определяется расстройством автоматизации двигательных актов, а также патологической инертностью. Для него характерны отклонения в навыках, используемых для трансформации действий в сложные. Чаще отмечается при поражениях премоторного сегмента коры и вторичной моторной зоны (дополнительная моторная кора).

Билатеральная апраксия являет собой двустороннюю патологию. Зарождается при расположении очагов патологии в нижнем теменном сегменте главенствующего полушария мозга. Данная разновидность опасна возникновением расстройства взаимодействия двух мозговых полушарий.

При повреждении лобного сегмента может возникать оральная апраксия, выражающаяся отклонениями в сложных движениях, производимых языком и губами. Другими словами, пациент по инструкции осуществить действия с участием мускулатуры речевого аппарата не способен (например, произвести определенные звуки или облизать губы).

Пространственная апраксия возникает при повреждении теменных зон и затылочных сегментов коры. При совершении сложносоставных двигательных операций проявляется расстройством пространственных соотношений.

Лечение и профилактика апраксии

Лечебные мероприятия при описываемом отклонении в первый черед направлены на ликвидацию этиологического фактора. Сегодня, к сожалению, специальной терапевтической методики для эффективного избавления от этого недуга не существует. Среди наиболее результативных лечебных мероприятий, способствующих достижению стойкого положительного эффекта выделяют такие:

— назначение фармакопейных препаратов, нормализирующих кровоснабжение структур мозга, улучшающих доставку жизненно важных питательных веществ в мозг;

— постоянный контроль над давлением, проведение мероприятий для его нормализации; назначение антихолинэстеразных препаратов с целью увеличения эффективности нейропсихологического функционирования;

— реабилитация пораженных сегментов мозга и органов;

— хирургическое вмешательство (например, удаление опухоли).

К сожалению, лекарства, направленные на замедление прогрессирования симптоматики, являются практически не эффективными в отношении рассматриваемого недуга. Терапевтические мероприятия также зависят и от разновидности расстройства. Современные врачи отдают предпочтение разработке индивидуальных методик под каждого пациента. Такие методики могут включать: трудотерапию, физиотерапевтические мероприятия, логопедию, реабилитацию когнитивных процессов, устранение этиологического фактора.

Несколько десятилетий назад диагностические методы обнаружения апраксии были не разработаны. Собственно поэтому все диагностические методики сводились к просьбам воспроизвести определенные двигательные операции, выполнить элементарные действия и сложные задачи, такие как в чашке размешать сахар, развернуть конфету, продеть в игольное ушко нить, наполнить водой из графина стакан. Все обследование включало лишь выполнение задания на манипуляцию с определенным предметом.

Современные специалисты используют иную методику диагностирования данного расстройства, которая включает не только сложные и элементарные двигательные операции с предметами. Диагностика 21 века включает подражание манипуляциям врача-экзаменатора, воспроизведение приказных действий (встать, присесть), действия с частями и представляемыми предметами. В ходе диагностирования больному, например, предлагают продемонстрировать, как он кушает бульон, не имея ни ложки, ни глубокой тарелки под рукой.

Вышеприведенные методы и оценка мимики позволяют определить разновидность апраксии, но не помогают установить этиологические факторы, лежащие у истоков недуга, поэтому предоставить достаточные основания считать симптоматику порождением мозговой патологии они не могут. Таким образом, дабы наметить адекватный курс лечения, необходимо установить форму описываемого недуга, определить область нахождения патологического очага и определить причину, повлиявшую на формирование этого отклонения. Этим должны заниматься специалисты по неврологии и психиатрии.

Результативных профилактических мероприятий, устремленных на предупреждение формирование апраксии, сегодня тоже не существует. Но можно выделить несколько действенных рекомендаций, которые уменьшат риск развития описываемого недуга:

— отказ от потребления спиртосодержащих жидкостей в неограниченны объемах и курения;

— регулярные занятия спортом и ежевечерние променады;

— нормализация режима питания (кушать нужно часто, но незначительными порциями);

— сбалансирование питания (пища должна состоять большей частью из зелени, овощей и фруктов, потребления консервированной провизии, жареной, острой пищи должно быть незначительным);

— проведение регулярных медицинских осмотров;

— контроль над давлением.

Итак, апраксия это разновидность отклонения, характеризующаяся невозможностью воспроизведения человеком последовательности нужной ему двигательной операции. Поэтому нужно понимать, что индивиды с данным расстройством, довольно зависимы от помощи близких или другого окружения, так как самостоятельно выполнить некоторые необходимые повседневные действия они не могут.

psihomed.com

Что такое апраксия? Её виды. Значение в неврологии и логопедии

Праксис.

Апраксия (АС) –это нарушение целенаправленных действий, при сохранении составляющих его элементарных движений, при этом отсутствуют моторные нарушения в виде параличей, гипокинезии или атаксии. Занимает особое место в неврологии и логопедии, так как часто нуждаются одновременно в помощи логопеда, невролога, нейропсихолога.

АС возможна в одной, обеих руках, в оральных мышцах, при ходьбе и т.д.

По статистике данное состояние встречается с высокой частотой у пациентов, у которых поражено именно левое полушарие головного мозга (ГМ). Соответственно, значительно реже при поражениях правого полушария ГМ.

Факторы, необходимые, чтобы осуществлялись целенаправленные движения (праксис):

  • Сохранение афферентной и эфферентной основы движений;
  • Сохранение зрительно-пространственных отношений;
  • Программирование и контроль при организации праксиса.

Чтобы возникла АС, необходимо повреждение одного из участков функциональной системы, отвечающей за праксис (префронтального или премоторного поля – №6 и 8; постцентрального отдела – №39 и 40), чтобы прервались дифференцированные импульсы и нарушилась четкая адресация стимулов.

Виды апраксии.

В соответствии с их повреждениями выделяют следующие виды АС:

Апраксия позы, оральная апраксия.

В этом случае поражаются постцентральные отделы (1-3, 5 и 7 поля): при этом дифференцированные импульсы плохо направляются к мышцам и человеку тяжело расположить пальцы руки в соответствии с образцом (положить палец на палец) или разместить язык между зубами и верхней губой.

Если у правшей страдает левое полушарие, то помимо апраксии наблюдается аграфия и алексия.

Динамическая апраксия.

Возникает при поражении премоторных отделов (6, 8 и 44 поля): затрудняются выполнения ряда последовательных движений (к примеру, ладонь-кулак-ладонь). Если поражается левое полушарие, с ней появляются моторная афазия (невозможность применения слов, чтобы выразить собственные мысли) и аграфия (утрата написания слов при сохраненном интеллекте и в отсутствие расстройств движений в верхних конечностях);

Пространственная и конструктивная апраксия.

Если поражается нижняя теменная долька: при этом пациент начинает путать плоскость (фронтальная или сагиттальная), стороны (левая или правая), ему сложно провести построение геометрической фигуры (треугольника или квадрата), при тяжелых нарушениях – пациенту сложно сделать элементарные движения (надеть одежду, показать жесты, застелить постель).

Нередко сочетается с семантической афазией – нарушение понимания структур логико-грамматического характера, акалькулией – нарушение счета, алексией – неспособность к чтению, и аграфией;

Апраксия левой руки.

Это особая форма апраксии, которая возникает у правшей при поражении срединных зон в мозолистом теле (структуре, соединяющей оба полушария), вследствие чего нервный импульс, ответственный за совершение движения, не достигает нижнетеменных отделов в правом полушарии, при этом затрудняется выполнение действия левой рукой, а правой рукой сохранено.

Лобная апраксия.

В этом случае поражены полюсы лобных долей ГМ: наблюдается нарушение программы действия и нет контроля за его результатами. Сочетается с изменениями в поведении.

Апраксия ходьбы.

Она развивается, когда нарушена регуляция движений в нижних конечностях (когда поражаются лобно-мостомозжечковые пути при лакунарном инсульте, нормотензивной гидроцефалии, опухолях ГМ, дегенеративных болезнях). Пациент не может нормально использовать свои ноги при ходьбе (ему сложно имитировать движения при сохранности некоторых автоматических), при этом сенсорные, мозжечковые и проявления силового пареза отсутствуют. Внешне походка у такого человека шаркающая, он ссутулен, часто неспособен самостоятельно перейти препятствие.

Апраксия речи или артикуляционного аппарата (в логопедии).

Встречается при грубой эфферентной моторной афазии. При этом пациенту трудно повторять не отдельные звуки, а целые серии звуков или слогов. Когда просят пациента повторить два слога, он стереотипно повторяет звуки из предыдущего ряда.

Нет функции называния, т.е. когда пациенту подсказывают первый слог, он либо его автоматизировано заканчивает, либо соскальзывает на иное слово, которое начинается с того же самого слога (к примеру, при слоговой подсказке «но», вместо слова «нога» говорит «ножницы», «нос», «носорог»).

В другом случае, у больного наблюдаются явления экспрессивного аграмматизма: он пропускает глаголы, иногда предлоги. В третьем случае, при высказываниях много длительных пауз, персевераций, вербальных парафразий, «растянутых» слов.

Регуляторная, или идеаторная апраксия (РАС).

При данном виде АС имеется недостаточно произвольное планирование в движениях и нарушения при контроле над правильностью выполнения этих движений. Нарушена последовательность действий, характерно наличие импульсивных сбоев на деятельность, которая не соответствует заданной цели, наличие серийных персевераций (стереотипных повторений движений). При этом характерны ошибки, когда действия выполняются по команде или когда копируются движения доктора.

Наблюдается утрата профессиональных и инструментальных навыков, конструктивных способностей, затруднения при самообслуживании и выполнении символических действий. РАС встречается тогда, когда поражаются лобные доли ГМ вследствие опухолей, сосудистой патологии, первично-дегенеративных поражений, локальных корковых атрофий (болезни Пика или лобно-височной атрофии). При данном виде апраксии пациент не может исправить ошибки.

Если имеется наиболее переднее поражение лобной доли, то у пациента возникают апатико-абулические расстройства (ему сложно поставить самому себе цель), при этом он может выполнять движения по команде или глядя на то или иное движение.

Когда поражены дорсолатеральные отделы, появляются серийные персеверации, препятствующие достижению поставленной цели. Для поражения орбитофронтальной зоны характерны импульсивные действия, отвлекаемость, простые и/или сложные стереотипии (устойчивые бесцельные повторения действий) и эхопраксия (непроизвольные повторения действий или поз окружающих людей).

Кинетическая, или моторная апраксия.

Если поражаются заднелобные премоторные зоны коры лобных долей больших полушарий, основными функциями которых являются серийная организация и автоматизация движений. При этом, у пациента сохранено планирование и контролирование собственной двигательной активности, однако утрачены двигательные навыки автоматизированного характера – «кинетические мелодии».

При таком виде нарушений характерно наличие более медленных и неловких движений с постоянным сознательным контролем даже хорошо известных, привычных действий, наличие элементарных персевераций.

Идеомоторная (ИМ), или кинестетическая, или апраксия Лимпанна.

Возникает когда поражаются теменные доли головного мозга – вторичные зоны коркового анализатора соматической чувствительности и зоны пространственных представлений вследствие болезни Альцгеймера, опухолей и сосудистых поражений теменных долей ГМ. При данном виде АС утрачиваются соматоскопические и пространственные представления.

План деятельности и правильная последовательность действий сохранены, но трудна пространственная организация движений, то есть страдает их четкая пространственная ориентация. Такому больному тяжело выполнить пробу Хэда (воспроизвести двигательные действия рук психолога в четыре этапа, например, поднять правую, а потом левую руку, прикоснуться к уху и т.д.) – он долго ищет нужную позу, либо имеются зеркальные ошибки.

В обыденной жизни человеку сложно одеться («апраксия одевания»), либо исполнить по команде или скопировать действия символического характера без нарушения их понимания.

Конструктивная (КТ), или апраксия Клейста.

Развивается, когда поражаются нижние отделы теменных долей ГМ (кора угловой извилины, область внутритеменной борозды, прилежащие отделы затылочной доли); сходна с ИМ апраксией; при ней утрачиваются пространственные представления и нередко имеются симптомы обоих видов АС, часто при болезни Альцгеймера. При данном виде АС первично нарушаются конструктивные способности, то есть человеку сложно что-то конструировать или рисовать, в особенности ему трудно перерисовывать сложные геометрические фигуры. Нередко нарушается написание.

Проводниковая апраксия.

Появляется при разобщении отделов, которые ответственны за соматоскопические соображения и зон, отвечающих за планирование и регуляцию произвольных действий в белом веществе теменных долей ГМ. У пациента возникают трудности при повторении движений по показу, однако они сохранены при самостоятельном их выполнении и правильно выполняются по команде; символические действия так же понимаются.

Диссоциативная апраксия.

Развивается вследствие разобщения центров сенсорного составляющего речи и центров двигательной активности. Характерна невозможность выполнения двигательных команд при сохраненном самостоятельном праксисе и повторении их за доктором. При «симпатической апраксии», когда поражается передняя спайка мозолистого тела, данный вид АС имеется в левой руке, а также парез – в правой.

Динамическая апраксия.

Развивается когда поражаются глубинные неспецифические структуры ГМ и нарушается непроизвольное внимание. Имеется затруднение усвоения и автоматизации новых двигательных программ. Когда выполняются заученные программы, также возможны ошибки, но пациент это замечает и старается исправить. Нередки флуктуации апрактических нарушений (суточные колебательные изменения в движениях).

В исследовании праксиса просят пациента воспроизвести позы пальцами рук, высунуть язык и дотронуться до верхней губы, показать второй, пятый, второй пальцы, составить из спичек геометрическую фигуру, воспроизвести жесты (помахать на прощание), показать действие с воображаемым и реальным предметом, узнать лицо известного человека или предметное изображение.

Лечение и восстановление.

Апраксия как утрата способности к профессиональной деятельности.

При том или ином виде АС наблюдаются нарушения в профессиональной деятельности, что приводит к частичной или полной утрате трудоспособности; в инструментальных бытовых навыках; в навыках самообслуживания, что приводит к постоянному оказанию помощи в уходе извне (даже при выполнений гигиенических процедур); конструктивных способностей (вплоть до невозможности писать); выполнении символических действий (непонимание того, когда машут рукой при прощании).

Все это усложняет нормальную жизнь человека и его окружения, поэтому требует лечения в виде когнитивной реабилитации (направлена на улучшение внимания, памяти, восприятия, мышления), физиотерапии (лечебный массаж, лечебная физкультура), помощи логопеда (при речевой АС), трудотерапии по индивидуальным схемам.

Основная роль отводится лечению основного заболевания, вызвавшего апраксию (хирургическое – при опухолях и гидроцефалии, улучшение мозгового кровообращения и нейропсихологических функций с помощью нейропротекторов, ноотропов и вазоактивных препаратов – после инсультов, болезни Паркинсона и т.д.).

При нейродегенеративных заболеваниях, когда состояние пациента прогрессирует, обязательно проведение динамического ухода за больным обученными родственниками, или специальным медицинским персоналом, в особенности мероприятий по предотвращению образования повреждений и рациональному питанию.

Автор статьи: врач-субординатор Белявская Алина Александровна.

insultu-net.ru

Апраксия

Апраксия (от греч. a — приставка отрицания, praxis — действие) — утрата памяти двигательных навыков в виде неспособности произвольно выполнять достаточно тонкие целенаправленные действия при сохранении мышечной силы и умения совершать элементарные двигательные акты. H.Liepman (1900), впервые описавший апраксию, выделил кинетическую апраксию конечностей, идеомоторную апраксию, идеаторную апраксию и аграфию. Позднее стали известны некоторые другие формы апраксии. Апраксия лишает пациента практической способности выполнять не только сложные, но и самые простые навыки, такие как рукопожатие, причёсывание, зажигание спички, застёгивание пуговицы и т. п. Проявления апраксии с трудом поддаются чёткому описанию.

1. Кинетическая апраксия конечностей (акрокинетическая моторная апраксия) — утрата памяти навыков простых действий, в том числе жестов. Движения пациентов неловки, неточны и как бы не соотносятся с определённой целью. Апраксия является односторонней, она связана с диффузным сокращением мышц агонистов и антагонистов. В случае апраксии жестов нарушено выполнение элементарных действий, которые включены в эти жесты. Так, жест «погрозить пальцем» выполняется движением указательного пальца в сагиттальной плоскости. Расстройство возникает при поражении левой теменной доли в области, граничащей с задней постцентральной извилиной.

Апраксия может быть вызвана первичными и симптоматическими психозами

Апраксия кинестетическая (Liepmann, 1905; Heilbronner, 1905) является формой акрокинетической моторной апраксии. Она характеризуется утратой кинетических и кинестезических образов движения конечностями. Пациенты не могут придать нужное усилие при движениях пальцами и кистями рук, точно направить такие усилия, отчего они делаются грубыми и недифференцированными. Данное нарушение связывают с очагом поражения в области передней и задней центральных извилин.

Иннерваторная или премоторная апраксия (Kleist, 1907) проявляется утратой способности совершать сложные и тонкие действия, выработанные путём длительной жизненной практики. Нарушения касаются одной какой-нибудь конечности или даже её части. Возникает при повреждении премоторной области лобной коры мозга. Описана, кроме того, бимануальная апраксия (Brown, 1972) со свойственными ей затруднениями пациентов при выполнении сложных предметных и символических действий, требующих сочетанной работы обеих рук. Действия каждой руки по отдельности не нарушены (Овчарова, Райцев, 1980).

2. Идеомоторная апраксия (апраксия выполнения Дежерина) — утрата способности выполнять действия по команде извне. Пациент в состоянии описать план того или иного действия, он может автоматически его выполнить самостоятельно (например, зажечь спичку и закурить), но выполнить это действие по команде, а также по подражанию он не может. При этом он как бы забывает, какие именно движения нужно совершить для осуществления действия. Особенно сильно нарушено выполнение действий в отсутствие соответствующих предметов. Например, пациент не может показать, как пилить дрова, размешать ложечкой сахар в стакане с чаем, забить молотком гвоздь и т. п.

Целенаправленные действия становятся деформированными, диффузными, так как включают движения из других действий. Одновременно с тем возникают синкинезии. Между тем символические действия по-прежнему выполняются без труда и верно. Двусторонняя идеомоторная апраксия чаще возникает при поражении надкраевой извилины левой теменной доли. Реже это происходит при правостороннем повреждении теменной доли, апраксия ограничивается при этом левыми конечностями. Идеомоторная апраксия у правшей возникает и при правостороннем поражении теменной области, а также при локализации очага повреждения в средних отделах мозолистого тела.

Кинетическая (идеокинетическая) и идеомоторная апраксии рассматриваются как варианты моторной апраксии. Моторной апраксии в целом свойственны персеверации движений и нарушение последовательности выполнения движений.

3. Идеаторная апраксия (апраксия замысла) связана с потерей следов памяти нужного образа действия или с утратой способности обнаружить в памяти этот образ. Редко встречается в изолированном виде. Обычно бывает двусторонней и касается всех частей тела. Пациент как бы забывает, для чего и как могут быть использованы окружающие его предметы. Он может, однако, повторить действия врача или верно выполнить любой фрагмент действия, но самостоятельно осуществить сложную последовательность движений бывает не в состоянии.

Например, не может взять коробок со спичками, вынуть из него одну спичку, закрыть коробок, зажечь спичку, затем поджечь свечу и, наконец, погасить спичку. Вместо этого, понимая, что от него хотят, он долго вертит коробок, царапает спичкой о другую сторону коробка или не тем концом спички, кладёт незажжённую спичку в рот и т. д. Возникает при повреждении угловой и, частично, надкраевой извилин доминантного полушария (у правшей — левого). Идеаторная апраксия почти всегда сочетается с элементами сенсорной афазии, а иногда с явлениями гемиплегии и гемианопсии (Ходос, 1974). К разновидностям идеаторной апраксии относят оральную апраксию, апраксию туловища и апраксию одевания.

Оральная апраксия проявляется у пациентов утратой способности выполнять по заданию простые артикуляционные позы, такие как оттопырить языком щеку, заложить язык под верхнюю или нижнюю губу, дотронуться языком до уголков рта или верхней губы и т. п. Страдает, кроме того, намеренное выполнение требуемых извне символических действий типа цоканья, свиста, сплёвывания, чмокания и др. — символическая апраксия. Очень редко обнаруживается при этом апраксия глотания (некоторые исследователи относят её к лицевой апраксии). Все указанные действия пациенты самопроизвольно выполняют, однако во время еды, речи, общения. Оральная и символическая апраксии обычно сопровождают моторную апраксию. Расстройство возникает при поражении нижних отделов постцентральной извилины доминантного полушария, вероятно, с захватом прилежащих участков теменной доли.

Апраксия туловища характеризуется утратой способности правильно располагать в пространстве туловище и ноги для того, чтобы стоять, ходить и сидеть. Обозначается также термином астазия-абазия. Движения в ногах между тем сохраняются в полном объёме. Возникает при поражении теменной области в обоих полушариях, часто с нарушением её связи со зрительным бугром.

Апраксия одевания (Brown, 1941) обнаруживается утратой способности выполнять последовательность действий с одеждой с тем, чтобы одеться и раздеться. Предметы одежды пациенты не могут правильно соотнести с частями своего тела. Надевая, например, рубашку, пациент пытается натянуть её на голову, но при этом в правый рукав просовывает левую руку. Или надевает рубашку застёжкой назад. Аналогичные действия он совершает с другой одеждой, обувью, головными уборами. Наблюдается при поражении угловой извилины теменной доли левого полушария.

Аграфия (от греч. a — частица отрицания, grapho — писать) — нарушение способности писать. Аграфия апрактическая есть вариант идеаторной апраксии, когда теряется представление о движениях, необходимых для письма. Аграфия конструктивная (Kleist, 1934) проявляется неспособностью разборчиво писать по памяти или по образцу. Аграфия моторная связана с параличами. Чистая аграфия обусловлена поражением задних отделов второй лобной извилины доминантного полушария.

Нейропсихология апраксии несколько иначе представлена в работах А..Р.Лурия (1974).

Автор различает такие виды апраксии.

1. Кинетическая или афферентная апраксия характеризуется основным дефектом в виде нарушения проприоцептивной кинестетической афферентации. Движения пациентов недифференцированы, плохо управляемы. При рукопожатии наблюдается симптом «рука-лопата», когда рука подаётся прямой, как бы не готовой для этого действия. Нарушены движения письма, не воспроизводятся различные позы руки (знаки одобрения, несогласия и др.) — апраксия позы. Затруднены действия без предметов: пациент не может показать, например, как наливают воду в стакан. Зрительный контроль несколько улучшает выполнение действий. Нарушение возникает при поражении теменной доли близ нижних отделов постцентральной извилины. При поражении слева расстройство носит двусторонний характер, справа — затрагивает лишь левую руку.

2. Пространственная апраксия имеет в своей основе нарушение зрительно-пространственной афферентации движений. Типичными симптомами являются апраксия позы, а также трудности в выполнении пространственно ориентированных движений. Нет чёткой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами.

3. Конструктивная апраксия (Кроль, 1933; Kleist, 1934) отличается нарушениями рисования и конструирования фигур из деталей. Пациенты не могут по памяти узнаваемо или точно по образцу нарисовать простые геометрические фигуры, предметы, животных и человека. Особенно затруднено рисование по памяти. Пациенты неправильно выбирают место на листе бумаги для рисования по образцу. Выявляется при этом симптом включения — свой рисунок они помещают близко к образцу или накладывают его на последний. Нередко игнорируется левое поле пространства. При конструировании (из палочек, кубиков) пациенты не могут сложить определённую фигуру по предложенному образцу. Особенно отчётливо нарушение копирования касается не имеющих названия («неоречевлённых») фигур. Последний приём используется для выявления скрытой конструктивной апраксии. Расстройство возникает при поражении угловой извилины как левого, так и правого полушарий. У правшей более выражены нарушения при левостороннем повреждении. По другим сведениям, очаг повреждения расположен в нижнетеменных и теменно-затылочных отделах доминантного полушария.

4. Кинетическая апраксия характеризуется нарушением последовательности выполнения двигательных актов. Типичны двигательные персеверации, пациенты как бы застревают на выполнении какого-то движения, будучи неспособными перейти к следующему. Нарушены действия с предметами, рисование, письмо, выполнение графических проб, особенно связанных с сериями движений, — динамическая апраксия.

5. Регуляторная апраксия проявляется нарушением произвольного контроля двигательных актов, включая речевые. В результате этого происходит подмена целесообразных действий шаблонными, стереотипными. Механически могут воспроизводиться целиком какие-нибудь двигательные программы — системные персеверации. Особенные трудности возникают для пациентов в ситуациях смены программы действий. Нарушение связано с очагом повреждения в конвекситатной префронтальной коре мозга, особенно слева. Грубое поражение проявляется эхопраксией.

В литературе встречается описание других вариантов нарушения праксиса, укажем некоторые из них.

Акинетическая апраксия проявляется утратой способности к произвольным действиям в связи с недостатком двигательной инициативы, побуждений к активности.

Глазная апраксия характеризуется утратой способности фиксировать взор на определённом объекте. Взгляд пациентов при этом непрерывно блуждает, он всё время перемещается с одного предмета на другой.

Амнестическая апраксия проявляется утратой способности выполнять последовательные действия по просьбе извне. Связана с тем, что пациенты забывают о том, какое следующее действие ему предстоит выполнить.

Апраксия конечностей характеризуется утратой сознательного контроля за движениями рук. Проявляется: 1) движениями не той руки, которой следует совершить действие, 2) неверными движениями правильно выбранной руки и 3) правильными движениями рук в неправильной последовательности.

Персевераторная апраксия проявляется утратой способности целенаправленно действовать в силу двигательных персевераций. Встречается при повреждении лобной коры мозга. Апрактоагнозии (от греч. apractоs — бесполезный, бездействующий, a — частица отрицания, gnosis — знание, познание) свойственно сочетание апраксии, в первую очередь конструктивной, и агнозии. Описаны два варианта расстройства. Первый — это синдром Гэкена (Hecaen, 1956). Наблюдаются левосторонняя пространственная агнозия, визуально-конструктивные расстройства, апраксия одевания, нарушение топографических представлений и понятий, гемисоматогнозия, дислексия и акалькулия.

Расстройство возникает при локализации очага повреждения в правой гемисфере (надкраевая и угловая извилины, задняя часть верхней височной извилины). Второй вариант — это синдром Зангвилла (Zangwill, 1950). Данному нарушению свойственны такие симптомы: 1) игнорирование левой половины зрительного пространства, то есть односторонняя пространственная агнозия, 2) конструктивная апраксия, 3) нарушение топографической памяти и пространственная дезориентировка, 4) апраксия одевания и 5) окуломоторные расстройства и дефекты зрительных координаций. Расстройство возникает при повреждении правого полушария мозга.

Алексия (от греч. a — приставка отрицания, lexis — слово, речь) — утрата способности читать. Нарушение может быть связано с такими факторами: неразличением букв — литеральная nалексия, неразличением слогов — асиллабия и неразличением слов — вербальная алексия. Динамику расстройства характеризует приведённая последовательность нарушений. Очаг поражения локализован в коре основания затылочной доли доминантного полушария. В некоторых случаях повреждение распространяется на височную кору мозга (Смирнов, 1962). Способность писать на теряется. При чистой алексии пациенты не могут прочесть написанное ими самими.

Алалия (от греч. a — приставка отрицания, lalia — речь) или афемия — утрата способности говорить. Описана Delius (1757). В зависимости от того, страдает ли экспрессивная или импрессивная речь, различают моторную и сенсорную алалии. Наблюдается в детском возрасте. Обусловлена недоразвитием речевых областей мозга, их пре- или ранним постнатальным повреждением. При моторной алалии нарушена или отсутствует активная речь, понимание речи окружающих может не страдать. Сенсорную алалию характеризуют своевременное появление речевой активности и непонимание речи окружающих. Некоторые авторы используют термин для обозначения функциональных нарушений речи, предпочитая органические определять термином «афазия». Неспособность говорить в связи с судорогами речевой мускулатуры обозначают термином афтензия.

Акалькулия или дискалькулия (от лат. a — приставка отрицания, calculo — считать; греч. dys — приставка, означающая отрицание, отделение, разделение). Описана S.E.Henschen (1919). Характерны нарушения счёта, особенно связанные с переходом через десяток, неспособность усвоить или утрата представления о разрядной структуре числе. Встречаются весьма локальные нарушения, когда пациент, например, правильно складывает числа, но не умеет вычитать. Расстройство объясняют нарушением симультанного синтеза (Лурия, 1962), возникающим при повреждении теменно-затылочной области доминантного полушария. При редко встречающейся первичной акалькулии (Berger, 1926) нарушение не связано с расстройством других высших корковых функций. При вторичной акалькулии расстройство возникает в сочетании с общим снижением памяти, явлениями афазии и персеверации.

Азафия или азафололалия (от греч. a — приставка отрицания, saphes — ясный) — невнятная, неотчётливая речь. Редко используемый синоним моторной афазии и дизартрии. Акатамасезия (от греч. a — приставка отрицания, katamothesis — полное знание) — полная неспособность понимать разговорную речь. Обусловлена сенсорной афазией, наблюдается также в острых психотических состояниях.

Апросодия или диспросодия (от греч. a, dys — приставки отрицания, prosodikos — касающийся ударения) — неспособность или утрата способности владеть просодическими характеристиками речи, такими как ударение, тональность, громкость, паузы. Обычно сопровождает афазию и в этом случае связана с патологией лобной коры мозга, предположительно субдоминантного полушария. Может возникать и при других нарушениях, например аффективных.

Апситирия (от греч. a — приставка отрицания, psithyros — шепот) — неспособность или утрата способности говорить шепотом. Вероятно, одно из проявлений апросодии. Чаще наблюдается при истерии, в этом случае сочетается с афонией.

Афония (от греч. a — приставка отрицания, phonema — звук) — отсутствие звучной речи при сохранении шепотной. Наблюдается при органическом повреждении мозга, гортани, психогении (чаще истерии). Утрата или ослабление силы голоса связано с неполным смыканием голосовых связок при их слабом напряжении. При функциональной афонии во время аффекта внезапно может появиться громкий голос.

Афразия (от греч. a phrasis — оборот речи, выражение) — стойкая или преходящая утрата речи. При истерии проявляется психогенным мутизмом.

Асхематизм (от греч. a — приставка отрицания, schema — образ, вид, форма) — утрата способности узнавать предметы, изображённые на рисунках. Узнавание самих предметов не нарушено (Гуревич, 1940). Наблюдается при повреждении нижнетеменной области мозга.

Дислогия (от греч. dis — приставка отрицания, отделения, logos — слово, понятие, учение) — неспособность или утрата способности устно выражать свои мысли. Способность выражать свои мысли в письменной форме может быть не нарушена.

В психопатологии детского возраста чаще наблюдается задержка развития навыков. Особенно это касается школьных навыков. Укажем некоторые из них, не связанные с умственной отсталостью, верифицируемой очаговой патологией мозга, сенсорными и эмоциональными нарушениями, социальной депривацией и берущие начало с ранних стадий развития детей. Предполагают, что такие отклонения обусловлены биологической дисфункцией и возникают при нарушениях обработки когнитивной информации. Как и в случаях другой патологии, чаще встречаются у мальчиков.

Нередко нарушения могут сохраняться даже у взрослых пациентов. Следует отметить трудности разграничения собственно задержки развития школьных навыков от культуральных, индивидуальных и возрастных особенностей развития, а также связанных с иной патологией, например дефицитом внимания и гиперактивностью. В настоящее время лучше изучены нарушения развития навыков чтения, спеллинования, счёта и, кроме того, моторная неуклюжесть, хотя могут быть и другие нарушения, а также их сочетания.

1. Специфическое расстройство чтения — клинически значимое нарушение развития навыка чтения, имеющее следствием снижение успеваемости по всем дисциплинам, так или иначе связанным с чтением, эмоциональные и поведенческие проблемы. Существо расстройства состоит в трудностях различения букв печатного и рукописного текстов, то есть в агнозии знаков письма. На ранних стадиях обучения алфавитному шрифту могут быть трудности в пересказывании алфавита и распределении звуков по их категориям.

Позднее выявляются такие нарушения устного чтения: 1) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или их частей; 2) медленный темп чтения; 3) попытки начать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточности в выражениях; 4) перестановка букв и слогов в словах, а также слов в предложениях; зеркальное или обратное чтение. Нарушается понимание смысла читаемого. Например, неспособность вспомнить факты из прочитанного, сделать вывод о его содержании, склонность отвечать на вопросы о прочитанном, используя общие знания, а не информацию из текста.

В более позднем возрасте на первый план выступает непонимание прочитанного. Специфическим нарушениям навыка чтения обычно предшествуют расстройство развития речи, проблемы категоризации звуков, рифмования, возможно, дефекты различения букв и звуков речи, слуховой последовательной памяти, слуховой ассоциации. Синонимы термина: дислексия, связанная с развитием, специфическая задержка в чтении, чтение в обратном порядке, нарушение спеллингования в сочетании с расстройством чтения.

2. Специфическое расстройство спеллингования — клинически значимое нарушение понимания прочитанного. Нарушается и способность обратного перевода устной речи в письменную. Фонологические ошибки в письме не связаны с различием правил написания и произношения слов. Неразборчивый почерк сюда не относится. Некоторые авторы говорят о нарушениях фонологического сознания. Навыки чтения обычно формируются нормально. Расстройство спеллингования мало изучено в плане предшествующих нарушений, динамики, коррелятов и исхода.

3. Специфическое расстройство счёта — клинически значимое нарушение развития навыка счёта, касающееся основных арифметических операций в письменном и устном счёте. Более высокие математические навыки могут развиваться значительно успешнее. Формирование навыков чтения и спеллингования не нарушено. Расстройство мало изучено, предполагают, что могут быть нарушены зрительно-пространственные и зрительно-воспринимающиеся навыки. Арифметические трудности могут включать:

  • Неясность понятий, лежащих в основе операций счёта;
  • Непонимание математических терминов или знаков;
  • Неузнавание знаков чисел;
  • Трудности выполнения стандартных действий счёта;
  • Трудности понимания того, какие числа следует использовать в действиях счёта;
  • Трудности усвоения порядка чисел, десятичных дробей и знаков счёта;
  • Плохая пространственная организация арифметических вычислений;
  • Неспособность усвоить таблицу умножения.

Синонимы термина: синдром развития Герстмана-Шильдера, специфическое расстройство счёта, связанное с развитием, акалькулия развития.

4. Специфическое расстройство развития двигательных функций — клинически значимое нарушение развития двигательных координаций, моторная неуклюжесть или дебильность, обычно сочетающаяся с нарушением продуктивности при выполнении зрительно-пространственных когнитивных задач. Страдает как грубая, так и особенно тонкая, лобная двигательная координация движений, заметная с раннего детства. Одновременно могут быть хореиформные гиперкинезы, зеркальные движения, нарушения артикуляции, повышенные, сниженные или асимметричные сухожильные рефлексы и другие мягкие неврологические знаки.

Дети медленно обучаются ходить, бегать, прыгать, стоять на одной ноге, подниматься и спускаться по лестнице, передвигаться по наклонной поверхности и т. д. Им трудно научиться застёгивать пуговицы, завязывать шнурки, бросать и ловить мяч, кидать камни и попадать ими в цель. Они чаще сверстников роняют вещи, спотыкаются, ударяются, имеют неразборчивый почерк, хуже их рисуют, выполняют задания с составными картинами-загадками, конструкторскими игрушками, пониманием и рисованием карт. У многих пациентов проблемы двигательной координации сохраняются в более поздние возрастные сроки. Синонимы термина: синдром детской неуклюжести, диспраксия развития.

psyclinic-center.ru

апраксия - это... Что такое апраксия?

(от греч. а — отрицательная частица + praxia — действие; букв. бездействие) — нарушение произвольных целенаправленных движений и действий, возникающее при поражении коры головного мозга. А. возникает вследствие элементарных расстройств движений (парезов, параличей и т. п.), расстройств чувствительности, нарушений речи, препятствующих пониманию задания, психического заболевания. Форма А. зависит от локализации поражения.

Согласно классификации А. Р. Лурия, существуют 4 основные формы А., каждая из которых обусловлена нарушением определенного звена функциональной системы, лежащей в основе произвольных движений и действий.

При поражении постцентральных отделов коры возникает кинестезическая А., при которой происходит распад нужного набора движений (особенно при отсутствии зрительной опоры) вследствие нарушения кинестезического анализа и синтеза. См. Астереогноз.

При поражении затылочно-теменных отделов коры вследствие нарушений ориентировки в пространстве, симультанного анализа и синтеза возникает пространственная А. (или т. н. конструктивная А.), при которой страдает зрительно-пространственная организация двигательного акта. В этих случаях максимально затруднены движения, осуществляемые в разных пространственных плоскостях, решение различных задач на конструктивный праксис (см. Мышление наглядно-действенное).

При поражении коры премоторных отделов мозга вследствие нарушения кинетической организации произвольного двигательного акта, распада «кинетической мелодии» движения возникает кинетическая, или динамическая, форма А. с характерными для нее затруднениями в выполнении серии последовательных двигательных актов, лежащих в основе различных двигательных навыков, и появлением двигательных персевераций.

Поражение префронтальных отделов коры больших полушарий ведет к нарушению высших регуляторных механизмов, лежащих в основе произвольных двигательных актов, — к нарушениям их программирования и контроля. В этих случаях возникает «лобная», или регуляторная А., когда у больных нарушается подчинение движений заданной программе (сформулированной в виде инструкции или самоинструкции), страдает речевая регуляция произвольных движений и действий, появляются сложные персеверации и эхопраксии. Больной не осознает ошибочности своих движений.

Особую форму нарушений произвольных движений и действий составляет апрактоагнозия, возникающая при поражении теменно-затылочных отделов коры, при которой сочетаются зрительные пространственные нарушения (зрительная пространственная агнозия) и двигательные расстройства в виде пространственной, или конструктивной формы А. (см. выше).

В специальную форму выделяют также оральную А., при которой нарушается кинестезическая основа речевых движений. Эта форма А. проявляется в пробах на повторение показанных движений губ и языка или же при воспроизведении речевых движений по инструкции. Данная форма А. лежит в основе афферентной моторной афазии и возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры доминантного (обычно левого) полушария. (Е. Д. Хомская.)

Большой психологический словарь. — М.: Прайм-ЕВРОЗНАК. Под ред. Б.Г. Мещерякова, акад. В.П. Зинченко. 2003.

psychology.academic.ru


Смотрите также