Ангионевротический отек врожденный


Наследственный ангионевротический отек - причины, симптомы, диагностика и лечение

Наследственный ангионевротический отек – генетическое заболевание, при котором наблюдается дефицит ингибитора С1-компонента комплемента. Симптомами являются рецидивирующие отеки кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости, которые могут сопровождаться удушьем (при отеке гортани), рвотой и болями в животе (при поражении брюшной полости). Диагностика производится на основании осмотра, изучения наследственного анамнеза, определения С1-ингибитора, компонентов С4 и С2 в плазме крови, молекулярно-генетических исследований. Лечение осуществляется путем компенсирования абсолютного или функционального дефицита С1-ингибитора, применения блокаторов брадикинина и калликреина, использования свежезамороженной донорской плазмы.

Общие сведения

Наследственный ангионевротический отек (НАО) – вариант первичного иммунодефицита, обусловленный нарушением ингибирования системы комплемента, точнее, его основной фракции С1. Впервые это состояние было описано в 1888 году У. Осиером, который выявил рецидивирующие отеки у молодой женщины, а также установил, что подобное заболевание имелось как минимум у пяти поколений ее семьи. Примечательно, что собственно ангионевротический отек был открыт И. Квинке всего за 6 лет до обнаружения наследственной формы этой патологии – в 1882-м году. Наследственный ангионевротический отек имеет аутосомно-доминантный характер передачи и с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин. По некоторым данным, у женщин заболевание протекает тяжелее и возникает раньше, однако достоверных исследований по этому поводу не производилось. Встречаемость наследственного ангионевротического отека, по всей видимости, значительно варьирует у разных этнических групп, что дает весьма неоднородные цифры этого показателя – от 1:10 000 до 1:200 000.

Наследственный ангионевротический отек

Причины наследственного ангионевротического отека

Непосредственной причиной развития наследственного ангионевротического отека является первичный иммунодефицит, заключающийся в дефиците или функциональной неполноценности ингибитора эстеразы одного из компонентов комплемента – С1. В результате этого также нарушается ингибирование активации других компонентов этой системы – С4 и С2, что приводит к еще большему расстройству работы данного иммунного механизма. Врачам-генетикам удалось установить ген, отвечающий за 98% форм наследственного ангионевротического отека – им является C1NH, расположенный на 11-й хромосоме и кодирующий вышеуказанный ингибитор эстеразы С1. Различные мутации способны приводить к неодинаковым по своему течению формам заболевания, которые обладают достаточно сходными клиническими проявлениями, но различаются при проведении ряда диагностических тестов.

При одних типах мутации гена C1NH происходит полное прекращение синтеза белка-ингибитора С1, в результате чего он отсутствует в плазме крови, а остановка системы комплемента производится малоэффективными побочными путями. В других случаях наследственный ангионевротический отек возникает на фоне нормального содержания ингибитора в крови, при этом генетический дефект C1NH приводит к нарушению структуры активного центра данного фермента. В результате ингибитор С1 становится функционально неполноценным, что и служит причиной развития патологии. Существуют также редкие формы наследственного ангионевротического отека, при которых не наблюдается как изменений количества или активности ингибитора эстеразы С1, так и мутаций в гене C1NH – этиология и патогенез таких заболеваний на сегодняшний день неизвестны.

Остановка ингибирования активности компонентов комплемента (С1, С2, С4) приводит к запуску иммунной реакции, сходной по своему течению с аллергической, особенно крапивницей. Компоненты комплемента способны расширять кровеносные сосуды глубоких слоев дермы, повышать проницаемость их стенок, что провоцирует диффундирование компонентов плазмы крови в межклеточное пространство тканей кожи и слизистых оболочек и приводит к их отеку. Кроме того, немаловажную роль в патогенезе наследственного ангионевротического отека играют вазоактивные полипептиды – брадикинин и калликреин, которые еще больше увеличивают степень отека, а также способны вызывать спазм гладкомышечной мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта. Эти процессы обуславливают все разнообразие симптомов наследственного ангионевротического отека: отечность кожи (в области конечностей, лица, шеи) и слизистых оболочек (ротовой полости, гортани, глотки), боли в животе и диспепсические расстройства, провоцируемые сочетанием отеков и спазмов.

Классификация наследственного ангионевротического отека

Всего на сегодняшний день выявлено три основных типа наследственного ангионевротического отека. Их различия в плане клинического течения патологии очень незначительны, для определения формы заболевания используют специальные диагностические методики. Врачу-иммунологу крайне важно выяснить тип наследственного ангионевротического отека, так как от этого во многом зависит тактика лечения данной патологии:

  1. Наследственный ангионевротический отек 1-го типа (НАО-1) – является наиболее распространенной формой заболевания, регистрируется у 80-85% больных с такой патологией. Причиной НАО этого типа является отсутствие гена C1NH или нонсенс-мутация в нем, в результате чего ингибитор С1 не образуется в организме.
  2. Наследственный ангионевротический отек 2-го типа (НАО-2) – более редкая форма патологии, выявляется лишь у 15% больных. Обусловлен также генетическим дефектом в C1NH, однако при этом экспрессия белка-ингибитора С1 не останавливается, а сам фермент имеет измененную структуру своего активного центра. Это приводит к его неполноценности, и он становится неспособен правильно выполнять свои функции.
  3. Наследственный ангионевротический отек 3-го типа – относительно недавно обнаруженная форма заболевания с практически неизученными этиологией и патогенезом. Достоверно удалось выяснить, что при этом типе отека отсутствуют мутации гена C1NH, сохраняется нормальное количество ингибитора эстеразы компонента комплемента С1 и его функциональная активность. Больше никаких данных по поводу данной формы (или их совокупности) наследственного ангионевротического отека не имеется.

Симптомы наследственного ангионевротического отека

Как правило, при рождении и в детском возрасте (за исключением редких случаев) наследственный ангионевротический отек ничем себя не проявляет. Довольно часто первые признаки заболевания возникают в подростковом периоде, так как их провоцируют стрессы и гормональные перестройки, происходящие в организме в это время. Однако нередко наследственный ангионевротический отек появляется позже – в возрасте 20-30 лет или даже у пожилых лиц. Чаще всего развитию первого приступа предшествует какое-либо провоцирующее явление: мощный эмоциональный стресс, серьезное заболевание, хирургическое вмешательство, прием некоторых лекарственных средств. В дальнейшем «порог чувствительности» по отношению к провоцирующим факторам снижается, приступы возникают все чаще – наследственный ангионевротический отек приобретает рецидивирующий характер.

Основным проявлением заболевания у большинства больных является отек кожи и подкожной клетчатки на кистях, стопах, иногда лице и шее. В более тяжелых случаях отечные явления возникают на слизистых оболочках полости рта, гортани и глотки – при этом может развиваться удушье (асфиксия), являющееся наиболее частой причиной смерти от наследственного ангионевротического отека. В других случаях на первый план выступают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли и рези в животе, иногда подобная клиническая картина приобретает черты «острого живота». В отдельных случаях наследственный ангионевротический отек характеризуется сочетанием отека кожи, слизистых оболочек и поражения желудочно-кишечного тракта.

Диагностика наследственного ангионевротического отека

Для выявления наследственного ангионевротического отека используют данные физикального осмотра больного, изучения его наследственного анамнеза, определения в крови количества ингибитора С1, а также компонентов комплемента С1, С2, С4, и молекулярно-генетических исследований. Осмотр в фазу обострения заболевания выявляет отек кожи или слизистых оболочек, пациенты могут жаловаться на боли в животе, рвоту, диарею. В крови при наличии наследственного ангионевротического отека 1-го типа ингибитор эстеразы С1 полностью отсутствует, значительно снижены концентрации индикаторных компонентов комплемента. При 2-м типе заболевания в плазме крове может определяться незначительное количество ингибитора С1, в редких случаях его уровень соответствует норме, но соединение имеет пониженную функциональную активность. При всех трех вариантах наследственного ангионевротического отека уровень С1, С2 и С4 не превышает 30-40% от нормы, поэтому этот показатель является ключевым в диагностике данного состояния.

Изучение наследственного анамнеза пациента зачастую обнаруживает наличие подобного заболевания как минимум у нескольких поколений его предков и у других родственников. Однако отсутствие признаков семейного характера патологии не является однозначным критерием, позволяющим исключить наследственный ангионевротический отек – примерно у четверти больных это состояние обусловлено спонтанными мутациями и выявляется впервые в семье. Молекулярно-генетическая диагностика осуществляется путем автоматического секвенирования гена C1NH с целью выявления мутаций. Дифференциальную диагностику следует производить с ангионевротическим отеком аллергического генеза и приобретенными формами дефицита ингибитора С1.

Лечение наследственного ангионевротического отека

Терапию наследственного ангионевротического отека разделяют на два типа – лечение для купирования острого приступа заболевания и профилактический прием препаратов для предупреждения их развития. В случае острого отека Квинке, обусловленного НАО, традиционные противоанафилактические меры (адреналин, стероиды) неэффективны, необходимо использовать нативный или рекомбинантный ингибитор С1, антагонисты брадикинина и калликреина, при их отсутствии показано переливание свежезамороженной плазмы. Начинать такое лечение нужно как можно раньше, в идеале – при самых первых приступах наследственного ангионевротического отека.

Долгосрочная профилактика заболевания производится в тех случаях, когда приступы возникают слишком часто (чаще раза в месяц), если в анамнезе имелись случаи отека гортани или удушья, либо госпитализация в реанимационное отделение. Профилактика включает в себя использование андрогенов, экзогенных (рекомбинантных или нативных) форм ингибитора эстеразы С1, антифибринолитических препаратов. При доброкачественном течении наследственного ангионевротического отека – редких приступах и их относительно быстром исчезновении – такое лечение может не назначаться. Однако накануне хирургических или стоматологических вмешательств, физических и умственных нагрузок рекомендуется краткосрочно принимать вышеуказанные средства для уменьшения риска развития приступа.

Прогноз и профилактика наследственного ангионевротического отека

В большинстве случаев прогноз наследственного ангионевротического отека относительно благоприятный в плане выживаемости – при разумном лечении и профилактике приступы возникают крайне редко и не угрожают жизни больного. При этом всегда сохраняется риск отека гортани, что может привести к асфиксии и летальному исходу. Таким больным следует не только избегать значительных физических и эмоциональных нагрузок, но и желательно иметь при себе карточку или медальон с указанием диагноза. Огромное количество смертей от наследственного ангионевротического отека было обусловлено неверными действиями медиков, не знающих диагноза и поэтому использующих традиционные при аллергическом отеке Квинке препараты, которые неэффективны при НАО.

Врожденный ангионевротический отек: причины, симптомы, диагностика, лечение

Врожденный ангионевротический отек является следствием недостаточности (тип 1, в 85% случаев) или дисфункции (тип 2, в 15% случаев) ингибитора C1-белка, регулирующего активация комплемента по классическому пути.

Наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Недостаточность ингибитора C1 развивается, когда комплемент потребляется при неопластических процессах или когда аутоантитела вырабатываются к ингибитору C1 при моноклональных гаммопатиях (приобретенная недостаточность).Приступы провоцируются травмой, вирусной инфекцией, обостряются эмоциональным стрессом.

Симптомы и признаки такие же, как и при ангионевротическом отеке, за исключением того, что отек прогрессирует до тех пор, пока не будут израсходованы компоненты комплемента; часто поражает желудочно-кишечный тракт, возникает тошнота, рвота, колики, признаки непроходимости кишечника.

Диагноз основан на обнаружении низкого уровня C2 и C4 (субстратов ингибитора C1), нормального уровня C1q (фрагмент C1) и пониженной функции ингибитора C1.При заболевании 1 типа уровень ингибитора С1 низкий; при типе 2 - нормальный или повышенный. В случае приобретенного дефицита ингибитора С1 уровень С1 q низкий.

Лечение проводится растворимыми андрогенами (например, станозолол 2 мг на os три раза в день или даназол 200 мг на os три раза в день) для стимуляции синтеза в печени ингибитора С1. Некоторые специалисты рекомендуют назначение свежезамороженной плазмы непосредственно перед стоматологическими или другими медицинскими процедурами для профилактики судорог, но такой подход не используется в повседневной практике и теоретически может спровоцировать приступы из-за поступления субстратов для отека.В экстренной ситуации разрабатываются очищенный ингибитор C1 и рекомбинантный ингибитор C1.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

.

Отек Квинке - WikEM

Фон

  • Ангионевротический отек - пароксизмальный недемаркированный отек дермального или подслизистого слоев кожи или слизистой оболочки.
    • Отек асимметричный, без язвочек и без зуда, однако может быть связан с аллергическими признаками в зависимости от причины
    • Изолированный увулярный ангионевротический отек, или ангионевротический отек, является относительно редким проявлением ангионевротического отека верхних дыхательных путей
Увулярный ангионевротический отек (ангионевротический отек)

Этиология

  • Аллергический ангионевротический отек: IgE-опосредованная реакция гиперчувствительности I типа
  • Наследственный ангионевротический отек: Врожденная или приобретенная потеря ингибитора эстеразы С1
    • Из-за недостаточности ингибитора эстеразы С1
    • Приводит к нерегулируемой активности вазоактивных медиаторов (брадикинин), связанных с путем комплемента
    • Аутосомно-доминантный
    • Отек лица, конечностей, стенки кишечника
  • Ангионевротический отек, индуцированный ACE-I: Побочная реакция на ACEI, вызванную избыточным брадикинином
  • Идиопатический ангионевротический отек

Клинические особенности

  • Ангионевротический отек
  • Отек чаще всего проявляется на лице, губах и / или языке
  • Может также включать [1] :

Дифференциальная диагностика

Острая аллергическая реакция

Оценка

Наследственный ангионевротический отек

  • Подозрение у пациентов с рецидивирующим периферическим ангионевротическим отеком и болями в животе
    • 75% испытывают симптомы до 15 лет
  • Экраны уровня C4 для HAE (подозрение на низкий уровень)
  • Снижение уровней ингибиторов эстеразы C1 и C4 подтверждает диагноз

Ангионевротический отек, индуцированный ингибиторами АПФ

  • Заболеваемость наиболее высока в течение первого месяца; однако может произойти в любое время
  • 40% в настоящее время от месяцев до лет после начальной дозы [2]
  • Заболеваемость - 0.1-2,2% (чаще встречается у черных)
  • Физиология более тесно связана с брадикинин-опосредованным путем, чем с IgE-опосредованным путем, поэтому текущих методов лечения может быть недостаточно

Управление

Общие

  • Рассмотрите возможность введения адреналина 0,3 мг внутримышечно, если есть какие-либо опасения, что это может быть аллергия по природе
  • Рассмотреть возможность введения глюкагона 1–5 мг внутривенно, если пациент принимает бета-адреноблокаторы и не реагирует на адреналин
  • Рассмотрите возможность применения транексамовой кислоты (1 г внутривенно, более 10 мин) при брадикинин-опосредованном ангионевротическом отеке [3] [4]
  • FFP для возможной этиологии, связанной с дефицитом брадикинина или C1-эстеразы [5]
  • Рассмотреть окончательную проходимость дыхательных путей при изменении голоса, охриплости, стридоре, одышке

Наследственный ангионевротический отек

Терапия первой линии
  • Ингибитор C1 (C1INH) [6]
    • 1000 единиц, если ≤50 кг
    • 1500 единиц, если> 50-75 кг
    • 2000 единиц, если> 75-100 кг
    • 2500 единиц, если> 100 кг
  • Экаллантид
    • 10 мг SQ x 3 в разных анатомических точках (всего 30 мг)
  • Икатибант

Ангионевротический отек, индуцированный ACE-I

  • Типичные лекарства от анафилаксии не влияют на уровень брадикинина [7] , но учитывают:
  • Рассмотрите возможность применения транексамовой кислоты (1 г внутривенно, более 10 минут) при брадикинин-опосредованном ангионевротическом отеке [8] [9]
  • Икатибант
    • 30 мг SQ
    • Значительно сокращает время до полного разрешения (8 часов против 27.1 час) [10]
    • Примечание: контрольная группа не получала СЗП
  • Рассмотрим экаллантид
    • 10 мг SQ x 3 в разных анатомических точках (всего 30 мг)
    • Исследование 2015 г. показало статистически недостоверную тенденцию к увеличению частоты выпадения ЭД. [11]
    • В многоцентровом двойном слепом исследовании в случаях легкой и средней степени тяжести пользы не наблюдалось [12]

Распоряжение

  • Рассмотреть возможность выписки через 4-6 часов наблюдения, если нет отека дыхательных путей и состояние пациента улучшается или отек остается изолированным только на лице и губах
  • Круглосуточное обследование при введении адреналина

Ishoo Staging

Ishoo Staging может предсказать тяжесть заболевания, чтобы помочь стратифицировать предрасположенность.Он основан на ретроспективном исследовании [13]

Стадия Площадь Амбулаторно Этаж ICU Расширенный дыхательный путь
1 Лицо / губа 48% 52% 0% 0%
2 Мягкое небо 60% 40% 0% 0%
3 Язык 26% 7% 67% 7%
4 Гортань 0% 0% 100% 24%

См. Также

Список литературы

  1. ↑ https: // www.merckmanuals.com/professional/immunology-allergic-disorders/allergic,-autoimmune,-and-other-hypersensitivity-disorders/angioedema?query=angioedema
  2. ↑ Winters ME, et al. Ведение больных с ангионевротическим отеком с применением ингибиторов АПФ в отделениях неотложной помощи. JEM. 2013; 45 (5): 775–780.
  3. ↑ Алгоритм главы IBCC Angioedema
  4. ↑ C Beauchene et al. Транексамовая кислота как неотложная терапия первой линии для эпизодов опосредованного брадикинином ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ. Rev Med Interne.Октябрь 2018; 39 (10): 772-776.
  5. ↑ Моеллман, Дж. Дж., Бернштейн, Дж. А., Линдселл, К., Банерджи, А., Бусс, П. Дж., Камарго, Калифорния, Коллинз, С. П., Крейг, Т. Дж., Ламри, В. Р., Новак, Р., Пайнс, Дж. М., Раджа , AS, Riedl, M., Ward, MJ, Zuraw, BL, Diercks, D., Hiestand, B., Campbell, RL, Schneider, S. и Sinert, R. (2014) «Параметр консенсуса для оценки и лечение ангионевротического отека в отделении неотложной помощи », Academic Emergency Medicine, 21 (4), стр. 469–484.
  6. ↑ Craig TJ, Levy RJ, Wasserman RL, et al.Эффективность концентрата ингибитора C1-эстеразы человека по сравнению с плацебо при острых наследственных приступах ангионевротического отека. J Allergy Clin Immunol. 2009; 124 (4): 801.
  7. ↑ Бас М., Греве Дж., Стелтер К. и др. Терапевтическая эффективность икатибанта при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента: серия случаев. Ann Emerg Med. 2010; 56 (3): 278-282.
  8. ↑ Алгоритм главы IBCC Angioedema
  9. ↑ C Beauchene et al. Транексамовая кислота как неотложная терапия первой линии для эпизодов опосредованного брадикинином ангионевротического отека, вызванного ингибиторами АПФ.Rev Med Interne. Октябрь 2018; 39 (10): 772-776.
  10. ↑ Баш М., Греве Дж., Стелтер К. и др. Рандомизированное исследование икатибанта при ангионевротическом отеке, вызванном ингибиторами АПФ. N Engl J Med. 2015; 372 (5): 418-25.
  11. ↑ Bernstein JA, Moellman JJ, Collins SP, et al. Эффективность экаллантида в лечении ангионевротического отека, вызванного ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, в отделениях неотложной помощи. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015; 114 (3): 245.
  12. ↑ Льюис, Л.М., Граффео, К., Кросли, П., Клауснер, Х.A., Clark, CL, Frank, A., Miner, J., Iarrobino, R. и Chyung, Y. (2015) «Экаллантид для неотложного лечения ангионевротического отека, индуцированного ингибитором ангиотензинпревращающего фермента: многоцентровое, рандомизированное, контролируемое испытание », Annals of Emergency Medicine, 65 (2), pp. 204–213.
  13. ↑ Ishoo E, et al. Прогнозирование риска для дыхательных путей при ангионевротическом отеке: система стадий на основе презентации. Отоларингол Head Neck Surg. 1999; 121 (3): 263-268.
.

Отек Квинке | Симптомы и лечение отека Квинке

Препарат

Дозировка для взрослых

Дозировка для детей

Доступные лекарственные формы

Азатидина малеат

1-2 мг 2 раза в сутки

> 12 лет: для взрослых

Таблетки 1 мг

Бромфенирамина малеат

4 мг каждые 4-6 часов или 8 мг каждые 8-12 часов

6-12 лет: 2-4 мг каждые 6-8 часов (максимальная доза 12-16 мг в сутки).

> 12 лет: для взрослых

Таблетки 4, 8, 12 мг.

Эликсир 2 мг / 5 мл.

Таблетки 8,12 мг (пролонгированного действия)

Хлорфенирамина малеат

2-4 мг каждые 4-6 часов

6-11 лет: 2 мг каждые 4-6 часов (максимальная доза 12-16 мг / сут).

> 12 лет: для взрослых

Таблетки жевательные 2 мг.

Таблетки 4, 8, 12 мг.

Сироп 2 мг / 5 мл.

Таблетки или капсулы 8, 12 мг

Клемастина фумарат

От 1,34 мг 2 раза в сутки до 2,68 мг 3 раза в сутки

6-12 лет: 0,5 мг каждые 12 часов (максимальная доза 3 мг / день) 3

Таблетки 1.34; 2,68 мг.

Сироп 0,67 мг / 5 мл

Ципрогептадин HCI

4 мг 3 или 4 раза в день [максимальная доза 0.5 мг / (кг-день)]

2-6 лет: 2 мг 2 или 3 раза в день (максимум 12 мг / день).

7-14 лет: 4 мг 2 или 3 раза в день (максимум 16 мг / день)

Таблетки 4 мг.

Сироп 2 мг / 5 мл

дексхлорфенирамина малеат

2 мг каждые 4-6 часов

2-5 лет: 0,5 мг каждые 4-6 часов (максимальная доза 3 мг / сут).

6-11 лет: 1 мг через 4-6 часов (максимальная доза 6 мг / день)

Таблетки по 2 мг.

Сироп 2 мг / 5 мл.

Таблетки 4,6 мг. (пролонгированного действия)

Дифенгидрамин

25-50 мг каждые 4-6 часов

1,25 мг / кг каждые 6 часов (максимальная доза 300 мг / сут)

Капсулы или таблетки 25, 50 мг.

Сироп 12,5 мг / мл. Эликсир 12,5 / 5 мл

Дифенилпиразин

5 мг каждые 12 часов

Нет данных

Капсулы 5 мг (длительного действия)

Гидроксизин HCI

25-50 мг 3 или 4 раза в день

0.7 мг / кг 3 раза в сутки

Капсулы 25, 50, 100 мг. Таблетки 10,25,50 и 100 мг. Сироп 10 мг / 5 мл. Суспензия для перорального применения 25 мг / 5 мл

Метидилазин гидрохлорид

8 мг каждые

> 3 лет: 4 мг каждые

Таблетки 8 мг. Таблетки жевательные 4 мг. Сироп 4 мг / 5 мл

Прометазин гидрохлорид

12,5-25 мг 2 раза в сутки

2 года: 6.25-12,5 мг 2 или 3 раза в день

Таблетки 12,5; 25; 50 мг. Сироп 6,25 и 25 мг / 5 мл

Тартрат тримепразина

2,5 мг 4 раза

От 6 месяцев до 3 лет: 1,25 мг на ночь или 3 раза в день. > 3 года: 2,5 мг на ночь или 3 раза в день

Таблетки по 2,5 мг. Сироп 2,5 мг / 5 мл. Капсулы 5 мг (длительного действия)

Цитрат трипеленамина

25-50 мг каждые 4-6 часов

1.9 мг / кг 4 раза в день (максимум 450 мг / день)

Эликсир 37,5 мг / 5 мл (1 мл цитрата = 5 мг соли HCl)

Трипеленнамин гидрохлорид

25-50 мг каждые 4-6 часов

1,25 мг / кг 4 раза в сутки (максимум 300 мг / сутки)

Таблетки 25; 50 мг. Таблетки 100 мг (пролонгированного действия)

Трипролидин гидрохлорид

2.5 мг каждые 4-6 часов (максимум 10 мг / день)

4 месяца - 2 года: 0,313 мг каждые 4-6 часов (максимум
1,25 мг / день).
2-4 года: 0,625 мг каждые 4-6 часов (максимум
2,5 мг / день).

4-6 лет: 0,938 мг каждые 4-6 часов (максимум 3744 мг / день). 6-12 лет: 1,25 мг каждые 4-6 часов (максимум 5 мг / день)

Таблетки по 2,5 мг. Сироп 1,25 мг / 5 мл

.

Ангионевротический отек - EMCrit Project

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Ангионевротический отек

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


обзор

(вернуться к содержанию)


Ангионевротический отек - частое показание для госпитализации в реанимацию. Как правило, аллерголог недоступен сразу, поэтому врач-реаниматолог должен уметь управлять такими случаями.

Ангионевротический отек можно разделить на гистамин-опосредованную и опосредованную брадикинином этиологии. Это существенное различие, потому что лечение этих двух сущностей совершенно разное. Ангионевротический отек, опосредованный гистамином, по существу лечится так же, как и анафилаксия (и может быть компонентом полномасштабной анафилаксии). С другой стороны, ангионевротический отек, опосредованный брадикинином, требует специфической терапии, описанной ниже.


диагностика отека Квинке

(вернуться к содержанию)


Клинические особенности отека Квинке
  • Набухание слизистой оболочки (напр.грамм. веки, язык, губы, глотка, гортань, кишечник).
  • Различное анатомическое распределение в зависимости от пациента и этиологии.
  • Как правило, диагноз может быть поставлен на основании наблюдаемой анатомической опухоли (например, губ, языка).
Пациент с обструкцией верхних дыхательных путей (например, стридор) и без видимого отека
  • Дифференциальный диагноз здесь широк, например (28291095):
    • Ангионевротический отек может вызвать локальный отек дыхательных путей (например,грамм. гортань).
    • Инфекция (например, инфекция глубокого шейного отдела шеи)
    • Инородное тело
    • Синдром верхней полой вены
    • Макроглоссия (например, вследствие акромегалии, амилоида или гипотиреоза)
    • Функциональный или искусственный стридор
  • Назоларингоскопия или бронхоскопия являются предпочтительными исследованиями:
    • (a) Определите место обструкции дыхательных путей
    • (b) Определить анатомию дыхательных путей
    • (c) Разрешить планирование терапевтической стратегии (e.грамм. пригодны ли дыхательные пути пациента для оротрахеальной интубации)
    • (d) В случае бронхоскопии при необходимости она может быть преобразована в бронхоскопическую интубацию.
  • Если пациент уже был интубирован, настоятельно рекомендуется провести компьютерную томографию шеи, чтобы исключить инфекционные очаги, которые могут потребовать дренирования.
    • Волоконно-оптическое обследование дыхательных путей у интубированного пациента может быть затруднено или невозможно.

гистамин против опосредованного брадикинином ангионевротического отека

(к содержанию)


Клинические характеристики опосредованного гистамином отека по сравнению с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком.

Подход к выяснению этиологии отека Квинке
  • Четкое определение причины ангионевротического отека имеет важное значение (поскольку методы лечения совершенно разные).
  • Опосредованный гистамином ангионевротический отек почти всегда быстро реагирует на агрессивное лечение (антигистаминные препараты, стероиды и, возможно, адреналин). Напротив, опосредованный брадикинином ангионевротический отек не реагирует на эти методы лечения (и имеет тенденцию к медленному прогрессированию в течение нескольких часов).Следовательно, немедленное терапевтическое испытание методов лечения опосредованного гистамином ангионевротического отека может быть использовано в качестве диагностического / терапевтического подхода к недифференцированному ангионевротическому отеку (29721614).

Управление дыхательными путями

(вернуться к содержанию)


Показания к интубации
  • Точные показания неясны. Получить качественные доказательства невозможно по следующим причинам:
    • (# 1) Врачи не могут игнорировать клинические особенности, когда они решают, следует ли интубировать пациента.
    • (# 2) Интубация обычно используется как переменная результата , но это может быть просто измерение алгоритмов принятия решения, которые врачи используют при принятии решения о интубации (№1).
    • (# 3) Для точного определения, каким пациентам абсолютно необходима интубация, потребуется решение никогда не интубировать пациентов и посмотреть, какие пациенты умирают, что, очевидно, невозможно.
  • Возможные показания к интубации следующие:
    • (1) Стридор, одышка
    • (2) Неспособность справиться с выделениями
    • (3) Прогрессирующее ухудшение отека (интубация может со временем усложняться, если отек усиливается)
    • (4) Назоларингоскопия показывает значительный отек гортани или приближающееся закрытие задней части глотки.В случае сомнений назоларингоскопия может помочь выявить значительный отек гортани. Истинная угроза для дыхательных путей - это гортань и задний язык, а не губы и передний язык.
интубация чревата опасностью
  • Манипуляции с дыхательными путями могут усилить отек.
  • Отек гортани часто препятствует использованию ларингеальной маски для дыхательных путей.
  • При тяжелом ангионевротическом отеке оротрахеальная интубация может быть просто невозможна.
сценарий №1: тяжелый пациент с ангионевротическим отеком ( крайне редко)
  • Описание
    • Пациент находится в прямой опасности потерять дыхательные пути.
    • Пациент стыдится, сидит прямо, тяжело дышит.
    • Пациент не может лечь.
  • Возможное лечение: крикотиротомия с диссоциированным кетамином
    • Поместите пациента на 100% FiO2, используя одно из следующих средств:
      • i) Назальная канюля с высоким потоком при 100% FiO2 и расходе 60 литров
      • ii) Маска BiPAP
      • iii) 100% лицевую маску без ребризера, настроенную на скорость промывки (увеличьте скорость потока до отметки 15 л / мин)
      • iv) Лицевая маска 100% без ребризера, настроенная на 15 л / мин плюс носовая канюля под ней, работающая на 15 л / мин
    • Ввести диссоциативную дозу кетамина внутривенно (например,грамм. 1,5-2 мг / кг) медленно в течение ~ 120 секунд. Это должно полностью разъединить пациента, не нарушая дыхания. Пациентам с алкоголизмом в анамнезе может потребоваться больше кетамина для полной диссоциации.
    • Выполните крикотиротомию со скальпелем и пальцем-буж. Пациент должен продолжать дышать на протяжении всей процедуры, так что вы сможете немного не торопиться с этим. Однако в случае удушья процедура должна выполняться очень быстро.
сценарий № 2: пациент с ангионевротическим отеком без краха
  • Описание
    • Пациенту требуется интубация, но он не сильно падает.
    • Есть время позвать на помощь и дополнительное оборудование.
  • Предлагаемое управление: двойной режим пробуждения :
    • Получите опытного интубатора и специалиста по крикотиротомии со скальпелем и пальцем-буж (Примечание: не имеет значения, является ли этот человек хирургом, важны навыки в этой конкретной процедуре).
    • Выполните волоконно-оптическую интубацию в бодрствующем состоянии. У этих пациентов часто наблюдается отек языка, поэтому лучшим подходом часто является назотрахеальная интубация (для более высоких пациентов рассмотрите возможность получения удлиненной ЭТТ для назотрахеальной интубации).
    • Во время процедуры интубации второй оператор должен быть готов к выполнению крикотиротомии, если дыхательные пути потеряны.

гистамин-опосредованный ангионевротический отек

(вернуться к содержанию)


Лечение и исследование гистамин-опосредованного ангионевротического отека по существу идентично лечению анафилаксии . Более подробно это рассматривается в главе, посвященной анафилаксии. Краткое описание руководства выглядит следующим образом:

  • (1) Эпинефрин
    • Указывается, если существует значительная угроза для дыхательных путей (например,грамм. стридор, одышка, выраженный отек).
    • Доза составляет 0,3-0,5 мг в / м или инфузия ~ 8-15 мкг / мин.
  • (2) Кортикостероид (например, 125 мг метилпреднизолона внутривенно)
  • (3) h2 -рецепторный антигистаминный препарат (дифенгидрамин 50 мг внутривенно каждые 4-6 часов)
  • (4) h3 -рецепторный антигистамин (фамотидин 20 мг внутривенно каждые 12 часов или ранитидин 150 мг внутривенно каждые 6 часов)

брадикинин ангионевротический отек: патофизиология

(к оглавлению)


Брадикининовый ангионевротический отек включает порочную спираль , включающую плазмин, XIIa и каллекрин, как показано выше.Эти белки ферментативно активируют друг друга, что приводит к взрыву воспалительной активности каллекринов. Это приводит к образованию брадикинина, вызывающего отек.

Эта порочная спираль может быть вызвана разными причинами (как будет подробнее описано ниже). Тем не менее, все формы брадикининового ангионевротического отека, по-видимому, имеют эту общую спираль активности. Это приводит к общим клиническим особенностям и сходным методам лечения. Следующее видео суммирует некоторые критические моменты за минуту (более подробное обсуждение здесь):


брадикинин ангионевротический отек: вызывает

(вернуться к содержанию)


Типы ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, перечислены ниже.Лечение всех этих расстройств довольно похоже, поэтому, если ваш диагноз немного неверен, ничего страшного. Выявить различные типы ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, можно позже, после того как осядет пыль. Ключевое различие заключается в опосредовании гистамином и опосредованном брадикинином.

лекарственные
  • Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
    • Чаще всего из-за ингибиторов АПФ, но также может быть из-за ингибиторов рецепторов ангиотензина.
    • Может произойти через лет после начала приема ингибитора АПФ.
    • Тщательный анамнез часто может выявить предшествующие эпизоды ангионевротического отека, которые могли быть менее тяжелыми.
  • Алискирен (прямой ингибитор ренина)
  • тромболизис (например, tPA)
  • Ингибитор дипептидилпептидазы-IV (т.е. глиптины для лечения диабета)
  • Сиролимус, такролимус, эверолимус
  • Эстрогены (оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия могут усугубить ангионевротический отек III типа; см. Ниже)
наследственный ангионевротический отек
  • Наследственный ангионевротический отек из-за недостаточности ингибитора С1 (обычно возникает в возрасте <20 лет)
    • Тип 1: Низкий уровень белка С1-эстеразы.
    • Тип 2: Нормальный уровень С1-ингибитора, но белок не работает.
  • Наследственный ангионевротический отек с нормальной функцией С1-ингибитора (ранее тип 3)
    • С мутацией фактора XII (который увеличивает превращение прекаллекреина в каллекреин)
    • С неизвестной мутацией
Приобретенный отек Квинке
  • Обычно очень редко ( реже, чем наследственный ангионевротический отек), обычно проявляется в возрасте старше 40 лет (28405953).
  • Тип I: ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (включая хронический лимфолейкоз, неходжкинскую лимфому, макроглобулинемию Вальденстрема, фолликулярную лимфому и лимфому маргинальной зоны селезенки)
  • Тип II: ассоциирован с аутоантителами против С1-ингибитора (может встречаться при волчанке).

брадикинин ангионевротический отек: оценка

(вернуться к содержанию)


история
  • ? Предыдущие эпизоды
    • Наследственный ангионевротический отек обычно начинается в подростковом возрасте.
  • ? История лекарств
  • ? История семьи
    • Семейный анамнез ангионевротического отека предполагает наследственный ангионевротический отек (но отсутствие не исключает его, поскольку могут возникать мутации de novo ).
диагностика
Лаборатории

не вернутся достаточно быстро, чтобы повлиять на управление, но их следует рассматривать как ориентиры для будущего управления. Применение некоторых методов лечения (например, свежезамороженной плазмы, концентрата ингибитора С1) может снизить точность последующих лабораторных значений.


брадикинин ангионевротический отек: лечение

(вернуться к содержанию)


общая стратегия лечения
  • На рисунке выше показано, как обращаться к пациентам с разной степенью тяжести.
  • При наличии показаний следует продолжить интубацию (см. указания выше).
  • У медицинской терапии есть две потенциальные роли:
    • (1) У пациентов со средней степенью заболевания (желтая зона) медикаментозная терапия может предотвратить необходимость интубации.
    • (2) Для пациентов с тяжелым заболеванием (красная зона) медикаментозная терапия может ускорить разрешение и, таким образом, ускорить экстубацию пациента. Без медикаментозного лечения ангионевротический отек, вызванный брадикинином, может исчезнуть через несколько дней.
терапии аллергического типа
  • Стероиды, антигистаминные препараты и эпинефин не действуют при ангионевротическом отеке, опосредованном брадикинином.
  • Эти методы лечения следует использовать, если остается неясность в отношении того, может ли ангионевротический отек быть опосредованным гистамином (см. Подход к недифференцированному отеку Квинке выше).
транексамовая кислота

  • Physiology : Транексамовая кислота ингибирует превращение плазминогена в плазмин, что является критическим этапом, участвующим в усилении активации каллекрина. Теоретически это должно быть полезно при любой форме ангионевротического отека, опосредованного брадикинином.
  • Доказательства : Транексамовая кислота использовалась для лечения наследственного ангионевротического отека на протяжении десятилетий (27672078, 20101876).Совсем недавно внутривенная транексамовая кислота использовалась в качестве первой линии экстренной терапии для устранения эпизодов ангионевротического отека, вызванного ИАПФ (с серией случаев, в которых сообщалось об избежании интубации у всех 31 пациента, которые еще не были интубированы до приема транексамовой кислоты) ( 29735174).
  • Логистика : Транексамовая кислота универсально доступна, недорога и безопасна. Часто можно ввести транексамовую кислоту менее чем за 30 минут (что быстрее, чем, например, для размораживания свежезамороженной плазмы).
  • Доза : 1 грамм внутривенно немедленно в виде медленного внутривенного толчка в течение 10 минут. При необходимости можно рассмотреть возможность повторения через каждые 4 часа PRN (216).
  • Резюме : Немедленное введение транексамовой кислоты целесообразно для пациентов с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком. Эффективность этого вмешательства спорна, но это безопасная и недорогая терапия.
Концентрат C1-ингибитора

  • Физиология : C1-ингибитор ингибирует XIIa и каллекрин, возможно, два наиболее важных фермента, участвующих в генерации брадикинина.На основании его способности подавлять множественные ферменты, которые находятся в центре спирали активации каллекрина, можно предположить, что это лекарство будет очень полезным при ангионевротическом отеке, вызванном брадикинином.
  • Доказательства : С1-ингибитор обычно считается препаратом первой линии терапии врожденного ангионевротического отека с недостаточной активностью С1-ингибитора. Тематические исследования также показывают, что это может быть полезно при ангионевротическом отеке, вызванном ACEi, и ангионевротическом отеке, индуцированном тромболитиками (28291095, 27502825, 27886906).
  • Логистика : С1-ингибитор чрезвычайно дорогой (особенно в США). Часто он недоступен в небольших больницах.
  • Доза :
    • Berinert: 20 единиц / кг (предпочтительно, одобрено FDA для острых обострений)
    • Руконест: 50 единиц / кг (противопоказан при аллергии на кроликов)
    • Cinryze: 1000 единиц (, а не предпочтительно, FDA одобрено для долгосрочной профилактики)
  • Резюме : С1-ингибитор кажется отличным средством для лечения любого типа брадикинин-опосредованного ангионевротического отека, но его возможности ограничены стоимостью и доступностью.
свежезамороженная плазма (СЗП)
  • Физиология : Пациенты с ИАПФ-индуцированным ангионевротическим отеком имеют недостаточную активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тогда как пациенты с наследственным ангионевротическим отеком имеют недостаточную активность С1-ингибитора. Свежезамороженная плазма содержит оба этих фермента, поэтому в таких ситуациях она может помочь нормализовать антибрадикининские механизмы. Свежезамороженная плазма также содержит субстраты каллекринной системы (например,грамм. высокомолекулярный кининоген) теоретически может усугубить ангионевротический отек , но обычно это не проблема.
  • Доказательства : Сообщения о случаях обычно предполагают, что СЗП может быть полезной при ангионевротическом отеке, вызванном АПФ, хотя в одном недавнем отчете описывается ухудшение, несмотря на введение СЗП (27401592). Ретроспективное когортное исследование показало, что пациенты, получавшие СЗП, реже нуждались в интубации (26953061). Аналогичным образом, в отчетах о случаях описано использование СЗП для предотвращения или лечения обострения наследственного ангионевротического отека (31316698).
  • Логистика : Широко доступно, не очень дорого.
  • Доза : первоначально 2 единицы. Впоследствии можно использовать еще два блока PRN.
  • Сводка :
    • i) Разумный агент для использования при ангионевротическом отеке, вызванном ACEi.
    • ii) Может рассматриваться при наследственном ангионевротическом отеке, если недоступен концентрат С1-ингибитора.
икатибант и экалантид не очень помогают
  • Свидетельства и мнения об этих агентах неоднозначны.В настоящее время эти агенты не могут быть предпочтительными по следующим причинам:
  • (1) Они не широко доступны (часто даже труднее получить, чем концентрат ингибитора C1-эстеразы).
  • (2) Они чрезвычайно дороги.
  • (3) Их вводят подкожно (может потребоваться больше времени; подкожное введение лучше для амбулаторного лечения при обострениях, но менее полезно для неотложной стационарной терапии).
  • (4) Свидетельства неоднозначны и в целом не очень убедительны:
    • Икатибант был неэффективен против ангионевротического отека, вызванного ИАПФ (27913306).
    • Экаллантид
    • не показал особого впечатления в рандомизированных контролируемых испытаниях (25601538, 25182544).
  • (5) Экаллантид несет 3% риск анафилаксии (31316698).
  • (6) Если вы собираетесь выбрать дорогостоящее лекарство для лечения ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, концентрат C1-эстеразы, по-видимому, подтверждается большим количеством доказательств и опыта.

экстубация

(вернуться к содержанию)


факторов, которые необходимо учитывать для конкретного пациента:
  • Насколько серьезной была опухоль во время первоначальной интубации?
  • Получал ли пациент лечение от ангионевротического отека? (е.грамм. стероидные / антигистаминные препараты при аллергическом ангионевротическом отеке или концентраты C1-эстеразы при дефиците C1-эстеразы)
общий доступ:
  • Если есть внешне видимый отек (например, языка / губ), подождите, пока он существенно не улучшится, прежде чем рассматривать экстубацию. Если наружного отека нет, подождите ~ 24 часа.
  • Под глубоким седативным действием очень осторожно вставьте гиперангулированное лезвие видеоларингоскопа (например, лезвие глайдескопа или D-образное лезвие C-MAC).Это должно позволить прямую визуализацию дыхательных путей, включая надгортанник.
  • Основным фактором, определяющим готовность к экстубации, является визуальное подтверждение того, что отек дыхательных путей уменьшился (30480175).
  • Наличие или отсутствие утечки в манжете может дать дополнительную информацию.
процедура экстубации
  • Рассмотрите возможность экстубации через катетер для обмена дыхательных путей:
    • Временно оставьте катетер воздухообмена на месте, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей.
    • При возникновении стридора можно немедленно провести повторную интубацию через обменный катетер.
  • При необходимости должны быть доступны персонал и материалы для проведения реинтубации или крикотиротомии.

алгоритмов

(вернуться к содержанию)



подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

  • Неспособность рассмотреть анафилаксию у любого пациента с ангионевротическим отеком.
  • Обращение с дыхательными путями следует рассмотреть на раннем этапе, но также необходимо тщательно спланировать заранее.
  • Неспособность тщательно дифференцировать опосредованный гистамином отек Квинке от опосредованного брадикинином. Это два принципиально разных заболевания, которые требуют разных методов лечения.
  • Манипуляции с дыхательными путями могут увеличить отек, особенно при ангионевротическом отеке, опосредованном брадикинином.Избегайте ненужной травмы дыхательных путей (например, агрессивной аспирации дыхательных путей).
Далее

Интернет-книга интенсивной терапии - это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
.

Смотрите также