Алгоритм оказания помощи при отеке квинке


Симптомы отека Квинке, причины, как оказать первую помощь, дальнейшее лечение

На сегодня под отеком Квинке понимают острое состояние отечности кожи, слизистых оболочек, которая в глубину достигает подкожной жировой клетчатки.

Наиболее часто отек располагается на лице, распространяясь на слизистую глаз, ротовой полости, глотки и гортани. Но известны случаи поражения желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и суставов.

Отек развивается достаточно быстро и относится к неотложным состояниям, требующим немедленной медицинской помощи. По счастью, это опасное состояние развивается только в 2 % всех аллергических реакций.

Им могут страдать люди любого возраста, но чаще поражаются дети и женщины.

Раньше отек часто называли ангионевротическим, предполагая, что его основная причина – это сосудистая реакция на избыточные нервные импульсы у раздражительных людей с легко возбудимой нервной системой. Современная наука такую позицию не поддерживает.

Из истории

Признаки ангионевротического отека наблюдались врачами еще в 16 веке, до немецкого профессора Квинке, в честь которого он был назван. Например, итальянец Марчелло Донато отмечал это состояние еще в 1586 году, но, увы, лавры достались не ему.

Эта история началась в прусской провинции Шлезвиг-Голштиния в 1882 году.

Вернее, в небольшом городке Киле, где Балтийское море достигает самого сердца города, и где главная стихия – это вода. Это случилось именно в июне, когда Кильская бухта впервые увидела морскую регату, и балтийский ветер туго натягивал паруса двадцати яхт.

Фрау Вебер собралась помирать. С утра она была еще совсем здорова и даже выгодно выторговала на рыбном базаре пару селедок. Но потом ее угораздило выпить чашку шоколада, новый сорт которого только на этой неделе привезли в колониальную лавку, и который она всего и пробовала-то до этого один раз.

По счастью профессор Генрих Иренеус Квинке, у которого несчастная служила кухаркой, в это время у себя в кабинете только собирался идти в Университет, где заведовал кафедрой внутренних болезней. Поэтому, когда испуганная и хрипящая от удушья фрау влетела к нему с щелочками вместо глаз и раздутым лицом, быстро успел оказать ей первую помощь и помешал отправиться к пасхальным ангелочкам, которых она так любила вышивать крестиком.

Еще будущий кайзер Вильгельм, впечатленный кильским “Парадом старых посудин”, только подъезжал к своему дворцу в Нидерландах, а в типографии Кильского Университета наборщики уже печатали монографию профессора Квинке об ангионевротическом отеке кожи, подкожной клетчатки и слизистых, чуть не унесшем жизнь фрау Вебер. Позже англичане и американцы начали называть отек по имени доктора Квинке, что вполне прижилось в медицинском мире.

Причины отека Квинке

Механизмы развития отека Квинке могут быть двоякими:

  • аллергическая реакция
  • повышенная проницаемость сосудистой стенки на фоне наследуемой особенности системы комплемента (особых белков крови, ответственных за иммунную защиту)

Аллергический отек

Отек развивается по механизму мгновенной реакции. В качестве провокаторов выступают различные аллергены, которые делят на:

  • инфекционные (грибы, бактерии, вирусы)
  • неинфекционные, которые в свою очередь включают:
    • бытовые (пыль и эпидермальные клещи)
    • инсектные (слюна и яды насекомых)
    • растительные (пыльца деревьев и трав)
    • эпидермальные (перхоть и шерсть животных, чешуя рыб)
    • лекарственные
    • пищевые (яйца, кофе, шоколад, мед, цитрусовые, морепродукты и т.д.)
    • промышленные (фенолы, ментол, скипдар и т.п.)

При первом контакте с аллергеном организм отвечает подготовкой тучных клеток и базофилов, выделяя иммуноглобулины класса Е.

При повторном вдыхании, съедании — всасывании через слизистые или кожу аллергена и попадании его в кровь, базофилы и тучные клетки распознают его, разрушаются и выбрасывают в кровоток большое число биологически активных веществ или медиаторов воспаления (гистамин и похожие на него субстанции).

В результате развивается спазм капилляров, выход жидкой части плазмы из сосудов в межклеточное пространство. Особенно легко вода проникает в те участки, где много рыхлой клетчатки:

  • веки, губы, лицо, шею
  • верхнюю часть груди, кисти рук
  • стопы, половые органы

Развивается массированный отек. Такой механизм более характерен для взрослых со зрелой иммунной системой и аллергической наследственностью.

Наследственный фактор

Определенное число людей получает в наследство вместо дачи или квартиры такую систему комплемента, которая провоцирует иммунный ответ при попадании в организм:

  • чужеродных веществ
  • инфекции
  • а то и вовсе при травме
  • или мощном стрессе

В результате этого ответа также разрушаются базофилы и выбрасываются медиаторы воспаления. Тогда те же самые аллергены провоцируют отек Квинке уже при первом контакте с организмом, без предварительной активации тучных клеток и без выброса имунноглобулина Е.

По такому механизму отек Квинке развивается у маленьких детей до трех лет и у лиц с чрезмерно активной системой комплемента. Наиболее часто так реагируют на укусы насекомых и змей.

Косвенные факторы

К прочим факторам, которые способствуют возникновению отека Квинке относят:

  • заболевания эндокринной системы
  • глистные инвазии или паразитарные заболевания (см. признаки глистов у человека)
  • некоторые болезни внутренних органов

Симптомы отека Квинке

Сразу надо сказать, что отек развивается чрезвычайно быстро: всего лишь короткий промежуток времени (от нескольких минут до получаса) может пройти от попадания в нос облачка пыльцы или выпитой чашки кофе до устрашающего зрелища ангионевротического отека.

Отечность

При любой локализации отека человек может испытывать чувство тревожности или даже страха смерти:

  • Отекают прежде всего лицо и его части: веки, губы, щеки, кончик носа, уши.
  • Все это становится одутловатым, глаза сужаются до щелочек и начинают слезиться.
  • Кожа бледнеет, становится горячей и натягивается.
  • Отек плотный и в нем почти не остается следов от надавливания.
  • Также отек может распространиться на шею и верхнюю часть груди и живота.
  • В некоторых случаях отекают кисти рук, превращая пальцы в сосиски и тыл рук в подушки.
  • Также известны случаи отеков стоп и половых органов, а также кожи живота.
  • Конечно, отечность бывает разной степени выраженности, и кто-то из пациентов отделывается лишь незначительными изменениями внешности.

Это очень впечатляющие, но не самые грозные признаки отека Квинке. Гораздо хуже дело обстоит, когда наряду с внешним уродством лица появляется:

Это свидетельствует о том, что отек распространился на мягкие ткани гортани, затронул голосовые связки и уже опускается в трахею.

Если на этой стадии не начать срочно принимать меры, можно запросто стать свидетелем того, как пациент на глазах посинеет, потеряет сознание и задохнется до смерти. Но и на этом этапе не стоит опускать руки, ведь искусственное дыхание может несколько раздвинуть отечные стенки дыхательных путей, а приехавшая за это время бригада скорой выполнит все неотложные мероприятия и успеет запихать в горло пострадавшему клинок ларингоскопа.

Желудочно-кишечная форма отека Квинке

Она проявляется в виде острого пищевого расстройства и протекает с явлениями аллергического гастрита, при котором стенку желудка атакуют пищевые аллергены и в ней накапливаются эозинофилы и базофилы, при разрушении которых происходит сосудистый спазм и появляется отечность. Похожая картина наблюдается и в кишечнике.

  • Человека начинают мучить острые боли в подложечной области или около пупка, в боковых отделах живота
  • Появляется тошнота, покалывание языка и неба, рвота съеденной пищей, затем присоединяется жидкий стул

Отек менингеальных оболочек

Такой дает клинику серозного менингита:

  • Головные боли, свето- и звукобоязнь
  • Онемение затылочных мышц, за счет которого трудно привести подбородок к груди (см. первые признаки менингита у детей и взрослых)
  • Натяжение оболочек мозга отеком не дает без боли поднять разогнутую ногу у лежащего больного, но уменьшается, когда пациент закидывает голову или ложится на бок с приведенными ногами (поза легавой собаки или курка).
  • Характерны тошнота и рвота центрального происхождения, могут появляться судороги.

К чести профессора Г.И. Квинке хочется отметить, что основная диагностическая (и отчасти лечебная) процедура при менингите, позволяющая взять на анализ спинномозговую жидкость и снизить ее давление, называемая спинномозговой пункцией, была впервые предложена опять таки им.

Суставная форма

Суставная форма отека приводит к невоспалительному отеку синовиальной оболочки суставов, изменению их конфигурации и ухудшению подвижности.

Отек Квинке с крапивницей

Такое сочетание также не редкость. При этом помимо отечности кожи, слизистых и подкожной клетчатки на коже появляется сыпь в виде волдырей разного размера, что сопровождается кожным зудом или чувством жжения (см. симптомы и причины крапивницы).

В зависимости от длительности симптомов отек Квинке подразделяется на острый (до шести недель) и хронический (длительнее шести недель).

Симптомы у детей

Детки страдают от ангионевротического отека довольно часто.

  • Чем больше детей кормят искусственной пищей в младенчестве
  • Чем больше лекарственных препаратов они получают, тем выше их риски по развитию отека Квинке
  • Бытовая аллергизация — стиральные порошки, шампуни и пены для ванн, кондиционеры для белья
  • подкрепляется пищевой — ранний отказ от грудного вскармливания и перевод на белок коровьего молока (см. можно ли пить молоко ребенку до 2 лет), пища, богатая красителями и загустителями
  • и лекарственной — антибиотики по любому поводу, прививки от всего на свете, поливитамины не пойми для чего (см. таблетки для повышения иммунитета)

В результате клиника отека Квинке может появиться у ребенка первых месяцев и даже дней жизни.

Для новорожденных и детей моложе 3-4 лет более характерна неаллергическая природа отека, обусловленная наследственной предрасположенностью и реакцией комплемента. При этом гибель ребенка от внезапной смерти на фоне отека гортани может достигать четверти всех случаев.

  • Дети чаще, чем взрослые отвечают клиникой желудочно-кишечного отека и менингеальной симптоматикой
  • А вот суставной синдром для них менее характерен
  • Аллергическая форма отека Квинке в детской практике часто появляется совместно с крапивницей или бронхиальной астмой, при этом боли в животе для такой формы отека не характерны

Отек гортани – самый страшный признак, при первых проявлениях которого надо вызывать “скорую”. Сужение просвета гортани может проходить четыре стадии, которые при отеке Квинке довольно сглажены и укладываются в короткий промежуток времени.

  • Стеноз 1 степени еще компенсирован и позволяет дышать ребенку без одышки. Но при физической нагрузке уже появляется втяжение верхней вырезки грудины и области выше пупка.
  • При второй степени ребенок бледнеет, синеет его носогубная область, появляется сердцебиение. В это время ткани испытывают кислородное голодание, страдает мозг. Ребенок беспокоен, возбужден. В дыхании участвует вся грудная клетка и мышцы живота.
  • Третья степень – это дыхательная недостаточность (синюшность губ, пальцев, бледность, потливость). Ребенок с шумом втягивает воздух, ему с трудом дается вдох и выдох.
  • Четвертая степень – это собственно удушье с поверхностным дыханием, замедлением сердцебиений, заторможенностью или потерей сознания.

Первая помощь при отеке Квинке

В этой части речь пойдет о само- и взаимопомощи:

  • Первое мероприятие, которое стоит провести при развитии отека Квинке – это вызов бригады “скорой помощи”. Если “скорая” явно не приедет, а быстрее довезти или дотащить пациента до ближайшего лечебного учреждения – тащите, предварительно выполнив пункт два или три.
  • Второе – это прием антигистаминового препарата, который есть под рукой (в возрастной дозировке, лучше под язык).
  • При отсутствии антигистаминов или других препаратов от аллергии, в рот взрослому или подростку заливаем банальный нафтизин (капли в нос) в дозировке 2-3 капли или в нос закапать
  • Больного успокаиваем, открываем форточки, освобождаем шею и грудную клетку от стягивающей одежды, снимаем украшения (цепочки, сережки и пр.). Ребенка берем на руки, не кричим и не истерим.
  • Если аллерген известен, по возможности, убираем его.
  • К месту отека прикладываем холод.
  • Если человек потерял сознание, проводим искусственное дыхание.
  • Родственники больных с рецидивирующими отеками обычно знают о Преднизолоне и способны самостоятельно ввести этот препарат внутримышечно.

Помните, что от слаженных и разумных действий с первых минут развития отека Квинке может зависеть жизнь человека.

Неотложная помощь при отеке Квинке

Здесь наступает время квалифицированной медицинской помощи от “скорой” или персонала больницы или поликлиники:

  • Прекращение контакта с аллергеном
  • Отек Квинке на фоне сниженного артериального давления требует введения подкожно 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1-0, 5 мл
  • Глюкокортикоиды (преднизолона гимисукцинат 60-90 мг вводится внутривенно или внутримышечно или дексаметазон от 8 до 12 мг внутривенно)
  • Антигистамины: супрастин 1-2 мл или клемастин (тавегил) 2 мл внутривенно или внутримышечно

При отеке гортани:

  • Прекращение воздействия аллергена
  • Ингаляция кислорода
  • Физраствор 250 мл внутривенно капельно
  • Адреналин (эпинефрин) 0,1%-0,5 мл внутривенно
  • Преднизолон 120 мг или дексаметазона 16 мг внутривенно
  • При неэффективности мероприятий – интубация трахеи. Перед этим: сульфат атропина 0,1%-0,5-1 мл внутривенно, мидазолам (дормикум) 1мл или диазепам (реланиум) 2 мл внутривенно, кетамин 1мг на кг веса внутривенно
  • Санация верхних дызательных путей
  • Однократная попытка интубации трахеи. При неэффективности или невозможности выполнения – коникотомия (рассечение связки между перстневидным и щитовидным хрящами), искусственная вентиляция легких
  • Госпитализация

При отсутствии отека гортани госпитализация показана следующим группам пациентов:

  • дети
  • если отек Квинке развился впервые
  • тяжелое течение отека Квинке
  • отек на фоне приема лекарств
  • пациенты с тяжелыми сердечнососудистыми и дыхательными патологиями
  • лица, которые накануне прививались какой-либо вакциной
  • перенесшие недавно ОРВИ, инсульт или инфаркт

Лечение отека Квинке

В стационарных условиях продолжаются мероприятии по подавлению аллергии:

  • назначение антигистаминов, глюкокортикоидов
  • проводится внутривенная инфузионная терапия — для увеличения объема циркулирующей крови и фильтрации аллергенов через почки, с использованием физ.раствора, ингибиторов протеаз (контрикал), эпсилонаминокапроновой кислоты
  • эпсилонаминокапроновая кислота показана при псевдоаллергическом отеке в дозах 2,5-5 г на сутки внутрь или внутривенно
  • применяется форсированный диурез — лазикс, фуросемид в конце инфузионной терапии
  • с целью снижения проницаемости сосудов может быть назначен Аскорутин
  • также показана энтеросорбция (Полифепан, Активированный уголь, Энтеросгель, Фильтрум СТИ, Полисорб), за счет которой связываются пищевые аллергены в кишечнике.

Имеет смысл привести данные по последним тенденциям в области противоаллергических средств, лечение которыми проводится в острый период отека Квинке и между эпизодами повторных ангионевротических отеков.

  • Антигистаминные средства первого поколения: хлоропирамин (супрастин), прометазин (пипольфен, дипразин), фенкарол (хифенадин), фенирамин (авил), диметинден (фенистил), тавегил (клемастин), мебгидролин (омерил, диазолин) действуют быстро (через 15-20 минут). Эффективны при купировании отека Квинке, но вызывают сонливость, удлиняют время реакции (противопоказаны водителям). Действуют на Н-1 гистаминовые рецепторы
  • Второе поколение блокирует рецепторы к гистамину и стабилизирует тучные клетки, из которых гистамин попадает в кровоток. Кетотифен (задитен) эффективно убирает спазм дыхательных путей. Показан при сочетании ангионевротического отека с бронхиальной асмой или бронхообструктивными заболеваниями.
  • Антигистамины третьего поколения не угнетают ЦНС, блокируют рецепторы к гистамину и стабилизируют стенку тучных клеток:
    • Лоратадин (кларисенс, кларитин)
    • Астемизол (астелонг, хасманал, исталонг)
    • Семпрекс (акривастин)
    • Терфенаддин (теридин, трексил)
    • Аллергодил (ацеластин)
    • Зиртек, Цетрин (цетиризин)
    • Телфаст (фексофенадин)
    • (см. список всех таблеток от аллергии).

Выбор препаратов осуществляется со следующими предпочтениями:

  • У детей младше года: Фенистил
  • От 12 месяцев до четырех лет: Лоратадин, Цетиризин
  • От пяти до двенадцати: Цетиризин, Лоратадин, Терфенадин, Астемизол
  • Для беременных: Астемизол, Лоратадин, Телфаст
  • Для кормящих: Фенирамин и Клемастин
  • При патологиях печени: как у детей
  • При почечной недостаточности: как для беременных

Таким образом, отек Квинке, симптомы и лечение которого описаны выше, легче профилактировать, чем купировать. С целью профилактики целесообразно уменьшить число бытовых и пищевых аллергенов, стараться избегать необоснованного приема лекарств, а при первых проявлениях любых аллергических реакций (дерматитов, крапивницы, сезонного ринита, конъюнктивита или бронхиальной астмы) обращаться к аллергологу.

Ангионевротический отек - EMCrit Project

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Ангионевротический отек

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


обзор

(вернуться к содержанию)


Ангионевротический отек - частое показание для госпитализации в реанимацию. Как правило, аллерголог недоступен сразу, поэтому врач-реаниматолог должен уметь управлять такими случаями.

Ангионевротический отек можно разделить на гистамин-опосредованную и опосредованную брадикинином этиологии. Это существенное различие, потому что лечение этих двух сущностей совершенно разное. Ангионевротический отек, опосредованный гистамином, по сути, лечится так же, как анафилаксия (и может быть компонентом полномасштабной анафилаксии). С другой стороны, ангионевротический отек, опосредованный брадикинином, требует специфической терапии, описанной ниже.


диагностика отека Квинке

(вернуться к содержанию)


Клинические особенности отека Квинке
  • Набухание слизистых оболочек (напр.грамм. веки, язык, губы, глотка, гортань, кишечник).
  • Различное анатомическое распределение в зависимости от пациента и этиологии.
  • Обычно диагноз может быть поставлен на основании наблюдаемого анатомического отека (например, губ, языка).
Пациент с обструкцией верхних дыхательных путей (например, стридором) и без видимого отека
  • Дифференциальный диагноз здесь широк, например (28291095):
    • Ангионевротический отек может вызвать локальный отек дыхательных путей (например,грамм. гортань).
    • Инфекция (например, инфекция глубокого шейного отдела шеи)
    • Инородное тело
    • Синдром верхней полой вены
    • Макроглоссия (например, вследствие акромегалии, амилоида или гипотиреоза)
    • Функциональный или искусственный стридор
  • Назоларингоскопия или бронхоскопия являются предпочтительными исследованиями:
    • (a) Определите место обструкции дыхательных путей
    • (b) Определить анатомию дыхательных путей
    • (c) Разрешить планирование терапевтической стратегии (e.грамм. пригодны ли дыхательные пути пациента для оротрахеальной интубации)
    • (d) В случае бронхоскопии при необходимости она может быть преобразована в бронхоскопическую интубацию.
  • Если пациент уже был интубирован, настоятельно рекомендуется провести компьютерную томографию шеи, чтобы исключить инфекционные очаги, которые могут потребовать дренирования.
    • Волоконно-оптическое обследование дыхательных путей у интубированного пациента может быть затруднено или невозможно.

гистамин против опосредованного брадикинином ангионевротического отека

(назад к содержанию)


Клинические характеристики опосредованного гистамином отека в сравнении с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком.

Подход к выяснению этиологии отека Квинке
  • Четкое определение причины ангионевротического отека имеет важное значение (поскольку методы лечения совершенно разные).
  • Опосредованный гистамином ангионевротический отек почти всегда быстро реагирует на агрессивное лечение (антигистаминные препараты, стероиды и, возможно, адреналин). Напротив, опосредованный брадикинином ангионевротический отек не реагирует на эти методы лечения (и имеет тенденцию прогрессировать медленно, в течение нескольких часов).Следовательно, немедленное терапевтическое испытание методов лечения опосредованного гистамином ангионевротического отека может быть использовано в качестве диагностического / терапевтического подхода к недифференцированному ангионевротическому отеку (29721614).

Управление дыхательными путями

(вернуться к содержанию)


Показания к интубации
  • Точные показания неясны. Получить качественные доказательства невозможно по следующим причинам:
    • (# 1) Врачи не могут игнорировать клинические особенности, когда они решают, следует ли интубировать пациента.
    • (# 2) Интубация обычно используется как переменная результата , но это может быть просто измерение алгоритмов принятия решения, которые врачи используют при принятии решения о интубации (№1).
    • (# 3) Для точного определения того, каким пациентам абсолютно необходима интубация, потребуется решение никогда не интубировать пациентов и посмотреть, какие пациенты умирают, что, очевидно, невозможно.
  • Возможные показания к интубации следующие:
    • (1) Стридор, одышка
    • (2) Неспособность справиться с выделениями
    • (3) Прогрессирующее ухудшение отека (интубация может со временем усложняться, если отек усиливается)
    • (4) Назоларингоскопия показывает значительный отек гортани или приближающееся закрытие задней части глотки.В случае сомнений назоларингоскопия может помочь выявить значительный отек гортани. Истинная угроза для дыхательных путей - это гортань и задний язык, а не губы и передний язык.
интубация чревата опасностью
  • Манипуляции с дыхательными путями могут усилить отек.
  • Отек гортани часто препятствует использованию гортанной маски для дыхательных путей.
  • При тяжелом ангионевротическом отеке оротрахеальная интубация может быть просто невозможна.
сценарий №1: тяжелый пациент с ангионевротическим отеком ( крайне редко)
  • Описание
    • Пациент находится в прямой опасности потерять дыхательные пути.
    • Пациент стыдится, сидит прямо, тяжело дышит.
    • Пациент не может лечь.
  • Возможное лечение: крикотиротомия с диссоциированным кетамином
    • Поместите пациента на 100% FiO2, используя одно из следующих средств:
      • i) Назальная канюля с высоким потоком при 100% FiO2 и расходе 60 литров
      • ii) Маска BiPAP
      • iii) 100% лицевую маску без ребризера, настроенную на скорость промывки (увеличьте скорость потока до отметки 15 л / мин)
      • iv) 100% лицевую маску без ребризера с расходом 15 л / мин плюс носовую канюлю под ней, работающую со скоростью 15 л / мин
    • Ввести диссоциативную дозу кетамина внутривенно (например,грамм. 1,5-2 мг / кг) медленно в течение ~ 120 секунд. Это должно полностью разъединить пациента, не нарушая дыхания. Пациентам с алкоголизмом в анамнезе может потребоваться больше кетамина для полной диссоциации.
    • Выполните крикотиротомию со скальпелем и пальцем-буж. Пациент должен продолжать дышать на протяжении всей процедуры, так что вы сможете немного не торопиться с этим. Однако в случае удушья процедура должна выполняться очень быстро.
сценарий № 2: пациент с ангионевротическим отеком без сбоев
  • Описание
    • Пациенту требуется интубация, но он не сильно падает.
    • Есть время позвать на помощь и дополнительное оборудование.
  • Предлагаемое управление: двойной режим пробуждения :
    • Получить опытного интубатора и специалиста по крикотиротомии со скальпелем и пальцем-буж (Примечание: не имеет значения, является ли этот человек хирургом, важны навыки в этой конкретной процедуре).
    • Выполните оптоволоконную интубацию в бодрствующем состоянии. У этих пациентов часто наблюдается отек языка, поэтому лучшим подходом часто является назотрахеальная интубация (для более высоких пациентов рассмотрите возможность получения удлиненной ЭТТ для назотрахеальной интубации).
    • Во время процедуры интубации второй оператор должен быть готов выполнить крикотиротомию, если дыхательные пути потеряны.

гистамин-опосредованный ангионевротический отек

(вернуться к содержанию)


Лечение и исследование гистамин-опосредованного ангионевротического отека по существу идентично лечению анафилаксии . Более подробно это рассматривается в главе, посвященной анафилаксии. Краткое описание руководства выглядит следующим образом:

  • (1) Эпинефрин
    • Указывается, если существует значительная угроза для дыхательных путей (например,грамм. стридор, одышка, выраженный отек).
    • Доза составляет 0,3-0,5 мг в / м или инфузия ~ 8-15 мкг / мин.
  • (2) Кортикостероид (например, 125 мг метилпреднизолона внутривенно)
  • (3) h2 -рецепторный антигистаминный препарат (дифенгидрамин 50 мг в / в каждые 4-6 часов)
  • (4) h3 -рецепторный антигистамин (фамотидин 20 мг внутривенно каждые 12 часов или ранитидин 150 мг внутривенно каждые 6 часов)

брадикинин ангионевротический отек: патофизиология

(к оглавлению)


Брадикининовый ангионевротический отек включает порочную спираль , включающую плазмин, XIIa и каллекрин, как показано выше.Эти белки ферментативно активируют друг друга, что приводит к взрыву воспалительной активности каллекринов. Это приводит к образованию брадикинина, вызывающего отек.

Эта порочная спираль может быть вызвана разными причинами (как будет подробнее описано ниже). Тем не менее, все формы брадикининового ангионевротического отека, по-видимому, имеют эту общую спираль активности. Это приводит к общим клиническим особенностям и сходным методам лечения. Следующее видео суммирует некоторые критические моменты за минуту (более подробное обсуждение здесь):


брадикинин ангионевротический отек: вызывает

(вернуться к содержанию)


Типы ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, перечислены ниже.Лечение всех этих расстройств довольно похоже, поэтому, если ваш диагноз немного неверен, ничего страшного. Выявление различных типов ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, может быть выполнено позже, после того, как осядет пыль. Ключевое различие заключается в опосредовании гистамином и опосредованном брадикинином.

лекарственные
  • Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)
    • Чаще всего из-за ингибиторов АПФ, но также может быть из-за ингибиторов рецепторов ангиотензина.
    • Может произойти через лет после начала приема ингибитора АПФ.
    • Тщательный анамнез часто может выявить предшествующие эпизоды ангионевротического отека, которые могли быть менее тяжелыми.
  • Алискирен (прямой ингибитор ренина)
  • тромболизис (например, tPA)
  • Ингибитор дипептидилпептидазы-IV (т.е. глиптины для лечения диабета)
  • Сиролимус, такролимус, эверолимус
  • Эстрогены (оральные контрацептивы или заместительная гормональная терапия могут усугубить ангионевротический отек III типа; см. Ниже)
наследственный ангионевротический отек
  • Наследственный ангионевротический отек из-за дефицита ингибитора С1 (обычно возникает в возрасте <20 лет)
    • Тип 1: Низкий уровень белка С1-эстеразы.
    • Тип 2: Нормальный уровень С1-ингибитора, но белок не работает.
  • Наследственный ангионевротический отек с нормальной функцией С1-ингибитора (ранее тип 3)
    • С мутацией фактора XII (который увеличивает превращение прекаллекреина в каллекреин)
    • С неизвестной мутацией
Приобретенный отек Квинке
  • Обычно очень редко ( реже чаще, чем наследственный ангионевротический отек), обычно проявляется в возрасте старше 40 лет (28405953).
  • Тип I: ассоциированный с лимфопролиферативными заболеваниями (включая хронический лимфолейкоз, неходжкинскую лимфому, макроглобулинемию Вальденстрема, фолликулярную лимфому и лимфому маргинальной зоны селезенки)
  • Тип II: ассоциирован с аутоантителами против С1-ингибитора (может встречаться при волчанке).

брадикинин ангионевротический отек: оценка

(вернуться к содержанию)


история
  • ? Предыдущие эпизоды
    • Наследственный ангионевротический отек обычно начинается в подростковом возрасте.
  • ? История лекарств
  • ? История семьи
    • Семейный анамнез ангионевротического отека предполагает наследственный ангионевротический отек (но отсутствие не исключает его, поскольку могут возникать мутации de novo ).
диагностика
Лаборатории

не вернутся достаточно быстро, чтобы повлиять на управление, но их следует рассматривать как ориентиры для будущего управления. Применение некоторых методов лечения (например, свежезамороженной плазмы, концентрата С1-ингибитора) может снизить точность последующих лабораторных значений.


брадикинин отек Квинке: лечение

(вернуться к содержанию)


Общая стратегия лечения
  • На рисунке выше показано, как обращаться к пациентам с различной степенью тяжести.
  • При наличии показаний следует продолжить интубацию (см. указания выше).
  • У медицинской терапии есть две потенциальные роли:
    • (1) У пациентов со средней степенью заболевания (желтая зона) медикаментозная терапия может предотвратить необходимость интубации.
    • (2) Для пациентов с тяжелым заболеванием (красная зона) медикаментозная терапия может ускорить разрешение и, таким образом, ускорить экстубацию пациента. Без медикаментозного лечения ангионевротический отек, вызванный брадикинином, может исчезнуть через несколько дней.
терапии аллергического типа
  • Стероиды, антигистаминные препараты и эпинефин не действуют при ангионевротическом отеке, опосредованном брадикинином.
  • Эти методы лечения следует использовать, если остается неясность в отношении того, может ли ангионевротический отек быть опосредованным гистамином (см. Подход к недифференцированному отеку Квинке выше).
транексамовая кислота

  • Physiology : Транексамовая кислота ингибирует превращение плазминогена в плазмин, что является критическим этапом, участвующим в усилении активации каллекрина. Теоретически это должно быть полезно при любой форме ангионевротического отека, опосредованного брадикинином.
  • Доказательства : Транексамовая кислота использовалась для лечения наследственного ангионевротического отека на протяжении десятилетий (27672078, 20101876).Совсем недавно внутривенная транексамовая кислота использовалась в качестве первой линии экстренной терапии для устранения эпизодов ангионевротического отека, вызванного ИАПФ (с серией случаев, в которых сообщалось об избежании интубации у всех 31 пациента, которые еще не были интубированы до приема транексамовой кислоты) ( 29735174).
  • Логистика : Транексамовая кислота универсально доступна, недорога и безопасна. Часто можно ввести транексамовую кислоту менее чем за 30 минут (что быстрее, чем, например, для размораживания свежезамороженной плазмы).
  • Доза : 1 грамм внутривенно немедленно в виде медленного внутривенного толчка в течение 10 минут. При необходимости можно рассмотреть возможность повторения через каждые 4 часа PRN (216).
  • Резюме : Немедленное введение транексамовой кислоты целесообразно для пациентов с опосредованным брадикинином ангионевротическим отеком. Эффективность этого вмешательства спорна, но это безопасная и недорогая терапия.
Концентрат C1-ингибитора

  • Физиология : C1-ингибитор ингибирует XIIa и каллекрин, возможно, два наиболее важных фермента, участвующих в генерации брадикинина.Основываясь на его способности ингибировать множество ферментов, которые находятся в центре спирали активации каллекрина, можно предположить, что это лекарство будет очень полезным при индуцированном брадикинином ангионевротическом отеке.
  • Доказательства : С1-ингибитор обычно считается препаратом первой линии для лечения врожденного ангионевротического отека с недостаточной активностью С1-ингибитора. Тематические исследования также показывают, что это может быть полезно при ангионевротическом отеке, индуцированном ACEi, и ангионевротическом отеке, индуцированном тромболитиками (28291095, 27502825, 27886906).
  • Логистика : С1-ингибитор чрезвычайно дорогой (особенно в США). Часто это недоступно в небольших больницах.
  • Доза :
    • Berinert: 20 единиц / кг (предпочтительно, одобрено FDA для острых обострений)
    • Руконест: 50 единиц / кг (противопоказан при аллергии на кроликов)
    • Cinryze: 1000 единиц (, а не предпочтительно, одобрено FDA для долгосрочной профилактики)
  • Резюме : С1-ингибитор кажется отличным средством для лечения любого типа брадикинин-опосредованного ангионевротического отека, но его возможности ограничены стоимостью и доступностью.
свежезамороженная плазма (СЗП)
  • Физиология : Пациенты с ИАПФ-индуцированным ангионевротическим отеком имеют недостаточную активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), тогда как пациенты с наследственным ангионевротическим отеком имеют недостаточную активность С1-ингибитора. Свежезамороженная плазма содержит оба этих фермента, поэтому в таких ситуациях она может помочь нормализовать антибрадикининские механизмы. Свежезамороженная плазма также содержит субстраты каллекринной системы (например,грамм. высокомолекулярный кининоген) теоретически может усугубить ангионевротический отек , но обычно это не проблема.
  • Доказательства : Сообщения о случаях обычно предполагают, что СЗП может быть полезной при ангионевротическом отеке, вызванном АПФ, хотя в одном недавнем отчете описывается ухудшение, несмотря на введение СЗП (27401592). Ретроспективное когортное исследование показало, что пациенты, получавшие СЗП, реже нуждались в интубации (26953061). Аналогичным образом, в отчетах о случаях описано использование СЗП для предотвращения или лечения обострения наследственного ангионевротического отека (31316698).
  • Логистика : Широко доступно, не очень дорого.
  • Доза : первоначально 2 единицы. Впоследствии можно использовать еще два блока PRN.
  • Сводка :
    • i) Разумный агент для использования при ангионевротическом отеке, вызванном ACEi.
    • ii) Может рассматриваться при наследственном ангионевротическом отеке, если недоступен концентрат С1-ингибитора.
икатибант и экалантид не очень полезны
  • Свидетельства и мнения об этих агентах неоднозначны.В настоящее время эти агенты не могут быть предпочтительными по следующим причинам:
  • (1) Они не широко доступны (часто даже труднее получить, чем концентрат ингибитора C1-эстеразы).
  • (2) Они чрезвычайно дороги.
  • (3) Их вводят подкожно (может потребоваться больше времени; подкожное введение лучше для амбулаторного лечения при обострениях, но менее полезно для неотложной стационарной терапии).
  • (4) Свидетельства неоднозначны и в целом не очень убедительны:
    • Икатибант был неэффективен против ангионевротического отека, вызванного ИАПФ (27913306).
    • Экаллантид
    • не показал особого впечатления в рандомизированных контролируемых испытаниях (25601538, 25182544).
  • (5) Экаллантид несет 3% риск анафилаксии (31316698).
  • (6) Если вы собираетесь выбрать дорогостоящее лекарство для лечения ангионевротического отека, опосредованного брадикинином, концентрат C1-эстеразы, кажется, подтверждается большим количеством доказательств и опыта.

экстубация

(вернуться к содержанию)


факторов, которые необходимо учитывать для конкретного пациента:
  • Насколько серьезной была опухоль во время первоначальной интубации?
  • Получал ли пациент лечение от ангионевротического отека? (е.грамм. стероидные / антигистаминные препараты при аллергическом ангионевротическом отеке или концентраты C1-эстеразы при дефиците C1-эстеразы)
общий доступ:
  • Если есть внешне видимый отек (например, языка / губ), подождите, пока он существенно не улучшится, прежде чем рассматривать экстубацию. Если наружного отека нет, подождите ~ 24 часа.
  • Под глубоким седативным действием очень осторожно вставьте гиперангулированное лезвие видеоларингоскопа (например, лезвие глайдескопа или D-лезвие C-MAC).Это должно позволить прямую визуализацию дыхательных путей, включая надгортанник.
  • Основным фактором, определяющим готовность к экстубации, является визуальное подтверждение того, что отек дыхательных путей уменьшился (30480175).
  • Наличие или отсутствие утечки в манжете может дать дополнительную информацию.
процедура экстубации
  • Рассмотрите возможность экстубации через катетер для обмена дыхательных путей:
    • Временно оставьте катетер для воздухообмена, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей.
    • При возникновении стридора можно немедленно провести повторную интубацию через обменный катетер.
  • При необходимости должны быть доступны персонал и материалы для проведения реинтубации или крикотиротомии.

алгоритмов

(вернуться к содержанию)



подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

  • Неспособность рассмотреть анафилаксию у любого пациента с ангионевротическим отеком.
  • Обращение с дыхательными путями следует рассмотреть на раннем этапе, но также необходимо тщательно спланировать заранее.
  • Неспособность тщательно дифференцировать опосредованный гистамином отек Квинке от опосредованного брадикинином. Это два принципиально разных заболевания, которые требуют разных методов лечения.
  • Манипуляции с дыхательными путями могут усилить отек, особенно при ангионевротическом отеке, опосредованном брадикинином.Избегайте ненужной травмы дыхательных путей (например, агрессивной аспирации дыхательных путей).
Далее

Интернет-книга интенсивной терапии - это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
.

Введение в генетические алгоритмы - включая пример кода | Виджини Маллаваараччи

Генетический алгоритм - это поисковая эвристика, вдохновленная теорией естественной эволюции Чарльза Дарвина. Этот алгоритм отражает процесс естественного отбора, при котором наиболее приспособленные особи отбираются для воспроизводства, чтобы произвести потомство следующего поколения.

Процесс естественного отбора начинается с отбора наиболее приспособленных особей из популяции.Они производят потомство, которое наследует характеристики родителей и будет добавлено к следующему поколению. Если родители будут иметь лучшую физическую форму, их потомство будет лучше родителей и будет иметь больше шансов на выживание. Этот процесс продолжается итерация, и в конце будет найдено поколение с наиболее приспособленными людьми.

Это понятие применимо к поисковой задаче. Мы рассматриваем набор решений проблемы и выбираем из них набор лучших.

В генетическом алгоритме учитываются пять фаз.

  1. Исходная популяция
  2. Функция пригодности
  3. Выбор
  4. Кроссовер
  5. Мутация

Процесс начинается с набора особей, который называется популяцией . Каждый человек - это решение проблемы, которую вы хотите решить.

Индивидуум характеризуется набором параметров (переменных), известных как Genes . Гены объединяются в цепочку, образуя хромосому (раствор).

В генетическом алгоритме набор генов индивидуума представлен в виде строки в виде алфавита.Обычно используются двоичные значения (строка из единиц и нулей). Мы говорим, что кодируем гены в хромосоме.

Популяция, хромосомы и гены

Фитнес-функция определяет степень физической подготовки человека (способность человека соревноваться с другими людьми). Он дает каждому человеку баллов по фитнесу . Вероятность того, что особь будет выбрана для воспроизводства, основана на ее оценке пригодности.

Идея фазы отбора состоит в том, чтобы выбрать наиболее приспособленных особей и дать им возможность передать свои гены следующему поколению.

Две пары индивидуумов ( родителей, ) отбираются на основе их показателей пригодности. У лиц с высокой физической подготовкой больше шансов быть отобранными для воспроизводства.

Кроссовер - наиболее значимая фаза в генетическом алгоритме. Для каждой пары родителей, подлежащих спариванию, случайным образом из генов выбирается точка кроссовера .

Например, рассмотрим точку кроссовера равной 3, как показано ниже.

Точка кроссовера

Потомки создаются путем обмена генами родителей между собой, пока не будет достигнута точка кроссовера.

Обмен генами между родителями

Новое потомство добавляется к популяции.

Новое потомство

В некоторых новых потомках некоторые из их генов могут подвергаться мутации с низкой случайной вероятностью. Это означает, что некоторые биты в битовой строке могут быть перевернуты.

Мутация: до и после

Мутация происходит для поддержания разнообразия в популяции и предотвращения преждевременной конвергенции.

Алгоритм завершается, если популяция сошлась (не дает потомства, которое существенно отличается от предыдущего поколения).Затем говорят, что генетический алгоритм предоставил набор решений нашей проблемы.

Население имеет фиксированную численность. По мере формирования новых поколений люди с наименьшей физической подготовкой умирают, оставляя место для нового потомства.

Последовательность фаз повторяется для получения особей в каждом новом поколении, которые лучше, чем в предыдущем поколении.

 НАЧАЛО 
Сгенерировать начальную популяцию
Вычислить пригодность
ПОВТОР
Выбор
Кроссовер
Мутация
Вычислить приспособленность
ДО СТОПОВ

Популяция сошлась
STOP

Ниже приведен пример реализации генетического алгоритма на Java.Не стесняйтесь экспериментировать с кодом.

Учитывая набор из 5 генов, каждый ген может содержать одно из двоичных значений 0 и 1.

Значение пригодности рассчитывается как количество единиц, присутствующих в геноме. Если есть пять единиц, то это максимальная приспособленность. Если нет единиц, то он имеет минимальную пригодность.

Этот генетический алгоритм пытается максимизировать функцию приспособленности, чтобы обеспечить популяцию, состоящую из наиболее приспособленных особей, то есть людей с пятью единицами.

Примечание. В этом примере после скрещивания и мутации наименее приспособленная особь заменяется новым наиболее приспособленным потомством.

Пример вывода, в котором наиболее подходящее решение найдено в 32-м поколении.

Алгоритм сложения и вычитания | Помощь с математикой

Стандартный алгоритм сложения показан ниже вместе с двумя пошаговыми уроками, которые вы можете проработать со своими детьми, чтобы попрактиковаться в его использовании. Обратите внимание, что перед тем, как использовать алгоритмический метод, показанный ниже, ваши дети должны быть знакомы со стратегиями разметки, лежащими в основе алгоритма.

Работайте со своими детьми, чтобы помочь им понять концепцию перегруппировки при сложении чисел.Проиллюстрированный ниже пример может помочь объяснить это. Кроме того, действия с деньгами, такие как добавление центов, а затем обмен групп по десять центов на десять центов, также помогут освоить концепцию перегруппировки.

Обзор: значение разряда

Мы используем десятичную систему счисления для записи чисел, где каждое место имеет значение; единицы, десятки, сотни, тысячи и так далее.

Пример: алгоритм сложения с перегруппировкой

Когда мы складываем числа, нам часто приходится объединять эти группы, если в какой-либо одной группе оказывается больше 9.Ниже приведен пример сложения с перегруппировкой.

Посмотрите анимированный пример, показывающий каждый из шагов из вышеупомянутого добавления.

Урок: Использование стандартного алгоритма

Прочтите приведенный ниже урок, а затем поработайте над ним со своими детьми. Распечатайте все необходимые рабочие листы и соберите все необходимые материалы перед началом.

Введение / Разминка

Студенты обычно учатся лучше всего, когда они могут связать то, что они изучают, с тем, что они уже знают.Это введение предоставит вашему ребенку возможность сделать это и поможет подготовить его к новому содержанию, которое будет изучено позже на этом уроке. Это введение (или разминка) обычно занимает 10-15 минут. Не волнуйтесь, если это займет больше времени.

Необходимые материалы: около 50 пуговиц или монет (в идеале какой-нибудь предмет, которым учащиеся могут считать)

Задача № 1
  1. Дайте ребенку большую пригоршню ваших предметов для счета, лист бумаги и карандаш.
  2. Объясните, что они будут использовать их, чтобы помочь им в сложении и вычитании.
  3. Напишите на доске следующую дополнительную задачу (если у вас нет доски, напишите ее на большом листе бумаги и покажите ребенку) и попросите его скопировать ее на свой лист бумаги.
    28 + 8 =
  4. Попросите ребенка отсчитать 28 элементов, чтобы помочь решить проблему.
  5. Когда это будет сделано, скажите ребенку, что эти 28 элементов представляют собой число 28 на доске, и укажите на него.
  6. Теперь скажите своему ребенку, что он будет отсчитывать еще 8 бобов, чтобы представить число 8 в задаче (укажите на цифру 8 на доске).
  7. После этого скажите ребенку, что он будет сосчитать оба числа вместе, чтобы получить ответ на задачу 28 + 8.
  8. Попросите его сказать вам свой ответ. Как только это будет завершено, продемонстрируйте ответ на доске. 28 + 8 = 36

Объяснение урока

Эта часть должна занять от 20 до 30 минут, но вы можете занять столько времени, сколько необходимо.

Шаг 1:

  • Объясните своим детям, что они будут больше узнавать о сложении и вычитании.
  • Расскажите своим детям, что то, что они практиковали во время разминки, было отличным началом, но что они будут изучать больше способов выполнять более сложные (более сложные) задачи сложения.

Шаг 2:
Скажите своим детям, что вы покажет им, как решать задачи сложения, меняя 10 единиц на 1 десятку.

  • Продемонстрируйте, как показано ниже, с подробными инструкциями.
  1. Напишите следующую задачу сложения на доске или на листе бумаги, если у вас нет доски.
  2. Объясните: когда мы решаем эту проблему, мы видим, что 4 + 9 равно 13. Обсудите, сколько места нужно для записи 13 и что у нас достаточно места только для записи одной цифры под 4 и 9.
  3. Кому Для решения этой проблемы вы меняете 10 единиц на 1 десятку и переносите цифру в следующий столбец. На этом этапе, если ваш ребенок не понимает числовую ценность, остановитесь и проверьте местную ценность. В противном случае выполните указанные ниже действия.
  4. Чтобы определить, какое число переместить, мы должны знать значение разряда.Помните, что каждая цифра в числе имеет определенное значение на своем месте. Например, цифра 4 в 34 имеет значение единиц и представляет 4 единицы в числе 34. Цифра 3 в числе 34 имеет значение десятков и представляет 3 набора по десять в числе 34.
  5. Когда мы складываем числа, которые необходимо перенести, мы можем только перенести цифру в нужное место. Например, когда мы складываем 4 и 9 из задачи на доске, мы должны перенести ответ (13) в места с правильными значениями разряда.
  6. Чтобы помочь решить проблему, запишите проблему следующим образом. (Нарисуйте приведенную ниже информацию на доске или листе бумаги).
  7. Теперь мы легко видим, что когда мы складываем 4 + 9, мы должны оставить единицы на месте и переместить десятки на место десятков. Таким образом, 3 должна оставаться на месте единиц, а 1 должна переместиться на место десятков. См. Этот пример ниже.
  8. Чтобы завершить решение задачи, сложите оставшиеся числа в столбце десятков, которые равны 1 + 3, чтобы получить 4, дающие ответ 34 + 9 из 43.Увидеть ниже.
Два важных примечания
  • Очень важно, чтобы ваши дети правильно понимали значение разряда, прежде чем они начнут использовать алгоритмы. Работа с объектами, как описано выше, и работа с базовыми десятью блоками (спросите в школе рекомендаций) обеспечат хорошую основу для построения этого понимания.
  • Обсуждая с ребенком числовую ценность, сделайте акцент на замене 10 единиц на 1 десятку (и 10 десятков на 1 сотню), работая справа налево.Точно так же, двигаясь вправо, говорите об обмене 1 десятки на 10 и так далее.

Шаг 3:
Скажите своим детям, что теперь вы покажете им, как решать задачи на вычитание, заменяя 1 десять на 10. Объясните, что, когда учащиеся вычитают в задаче и не имеют достаточного количества цифр для взять или вычесть из, они должны обменять 1 десятку на 10 единиц.

  • Продемонстрируйте, как показано ниже, с подробными инструкциями.
  1. Напишите на доске следующую задачу на вычитание.
  2. Обсудите со своими детьми, что, решая эту задачу, мы видим, что невозможно вычесть 9 из 7.
  3. Чтобы определить, какое число переместить, мы должны знать значение разряда. Вспомните, как каждая цифра в числе имеет определенное значение на своем месте. Например, цифра 7 в числе 57 представляет 7 единиц, а цифра 5 из 57 представляет 5 десятков в числе.
  4. Чтобы решить эту задачу вычитания, мы должны заменить 1 десятку из столбца десятков в 57 и передать его 7 в столбце единиц, чтобы получилось число 17, которое больше 9 и достаточно большое, чтобы его можно было вычесть.
  5. Чтобы помочь решить проблему, запишите ее так. (Нарисуйте на доске приведенную ниже информацию).
  6. В этом примере (см. Выше) мы легко видим, что теперь мы должны вычесть 17–9 и 4–2, чтобы получить ответ 28. См. Решенную задачу ниже.

Практическое руководство

Шаг 4:

  • Вместе заполните рабочий лист №1. Вместе с детьми проработайте каждый тип задач, чтобы помочь им усвоить концепции этого урока.
  • Если вы работаете с более чем одним ребенком, сгруппируйте их вместе, чтобы заполнить Рабочий лист № 2.
  • Если вы работаете с ребенком один на один, по очереди выполняйте задачи из рабочего листа № 2. Однако не забудьте позволить ему «помочь» вам решить ваши проблемы, чтобы он оставался вовлеченным в обучение.
  • Просмотрите концепции, которые они не могут полностью понять или по которым возникают вопросы. На этапе 5 у них будет мини-оценка с рабочим листом №3, и на этом урок будет закрыт.

Самостоятельная практика / завершение урока

  • Используйте Рабочий лист № 3, чтобы оценить понимание урока вашими детьми.
  • Попросите их заполнить рабочий лист индивидуально.
  • Оцените рабочий лист, чтобы определить, насколько хорошо они понимают материал.
  • При выставлении оценок учитывайте следующее. Студенты, получившие:
    • как минимум 5 из 6 правильных вопросов, готовы двигаться дальше.
    • 4 из 6 могут продвигаться вперед, но, возможно, потребуется дополнительная проверка.
    • 3 или менее правильных: нужно повторить урок или получить дополнительную инструкцию по концепции.

Примечание. Напомните ребенку, что не все задачи на сложение и вычитание двузначных чисел требуют перегруппировки. например 23 + 44 или 87 - 26. Задайте множество вопросов на сложение и вычитание, используя этот генератор рабочих листов.

Варианты уроков

  • Детям, которым сложно справиться с этим уроком, может быть полезно повторение простых задач сложения и вычитания без обмена или перегруппировки.Им также может быть полезно проанализировать концепцию позиционной ценности.
  • Если ваш ребенок достаточно продвинутый, попросите его помочь вам с решением примеров на доске, чтобы они не теряли интерес к уроку.
  • Вы также можете подумать о том, чтобы дать вашему ребенку рабочий лист с простыми фактами сложения и вычитания, если он испытывает серьезные затруднения с материалами.

Рабочие листы сложения и вычитания

Три рабочих листа и генератор рабочих листов, перечисленные выше, сгруппированы ниже:

И в заключительной задаче вы можете помочь (при необходимости) своим детям с помощью этого четырехстраничного рабочего листа сложения / вычитания, который продвигает и демонстрирует полное понимание алгоритмических методов сложения и вычитания - это становится все сложнее.

.

Алгоритмы - документация DEAP 1.3.1

Модуль алгоритмов предназначен для включения некоторых конкретных алгоритмов. для выполнения очень распространенных эволюционных алгоритмов. Используемый здесь метод больше для удобства, чем ссылки, поскольку реализация каждого эволюционный алгоритм может изменяться бесконечно. Большинство алгоритмов в этом модуль использовать операторов, зарегистрированных в панели инструментов. Обычно используются ключевые слова mate () для кроссовера, mutate () для мутации, select () для выбора и оценить () для оценки.

Вам предлагается написать свои собственные алгоритмы, чтобы заставить их делать то, что вы действительно хотите, чтобы они это сделали.

Полные алгоритмы

Это полные упакованные алгоритмы, которые в некоторой степени ограничены основные концепции эволюционных вычислений. Все алгоритмы принимают, в дополнение к их аргументы, инициализированный объект Statistics для поддерживать статистику эволюции, инициализированный HallOfFame , где будут отмечены лучшие персонажи, в которых появятся население и логическое подробное , чтобы указать, следует ли записывать, что происходит в процессе эволюции или нет.

деап. Алгоритмов. eaSimple ( население , набор инструментов , cxpb , mutpb , ngen [, stats , halloffame , verbose ])

Этот алгоритм воспроизводит простейший эволюционный алгоритм как представлены в главе 7 [Back2000].

Параметры:
  • Население - Список лиц.
  • toolbox - Toolbox , который содержит эволюцию операторы.
  • cxpb - Вероятность вязки двух особей.
  • mutpb - Вероятность мутации особи.
  • ngen - Номер поколения.
  • stats - Обновляемый объект Statistics на месте, необязательно.
  • halloffame - объект HallOfFame , который будет содержать лучших людей, необязательно.
  • подробный - Регистрировать статистику или нет.
Возврат:

Конечная популяция

Возвращает:

Класс A: ~ deap.tools.Logbook со статистикой эволюция

Алгоритм берет популяцию и развивает ее на месте, используя varAnd () метод. Он возвращает оптимизированную популяцию и Бортжурнал со статистикой эволюции.В Журнал будет содержать номер поколения, количество оценок для каждое поколение и статистика, если Статистика в качестве аргумента. Аргументы cxpb и mutpb передаются в varAnd () функция. Псевдокод выглядит следующим образом:

 оценка (население) для g в диапазоне (ngen): популяция = выберите (совокупность, len (совокупность)) offspring = varAnd (совокупность, набор инструментов, cxpb, mutpb) оценивать (потомок) население = потомство 

Как указано в псевдокоде выше, алгоритм работает следующим образом.Во-первых, это оценивает людей с недействительной физической подготовкой. Во-вторых, он попадает в цикл поколений, в котором процедура выбора применяется полностью заменить родительское население. Коэффициент замещения 1: 1 этого алгоритм требует, чтобы процедура выбора была стохастической и выберите несколько раз одного и того же человека, например, selTournament () и selRoulette () . В-третьих, он применяет функцию varAnd () для создания следующего поколение населения.В-четвертых, он оценивает новых людей и вычислить статистику по этому населению. Наконец, когда ngen генерации, алгоритм возвращает кортеж с последним население и Журнал эволюции .

Примечание

Использование нестохастического метода выбора не приведет к выбору, поскольку оператор выбирает n человек из пула n .

Эта функция ожидает toolbox.mate () , toolbox.mutate () , toolbox.select () и toolbox.evaluate () псевдонимов должны быть зарегистрирован в панели инструментов.

[Back2000] Бэк, Фогель и Михалевич, «Эволюционные вычисления 1: Основные алгоритмы и операторы », 2000.
деап. Алгоритмов. eaMuPlusLambda ( население , набор инструментов , mu , lambda_ , cxpb , mutpb , ngen [, stats , halloffame , verbose ])

Это эволюционный алгоритм \ ((\ mu + \ lambda) \).

Параметры:
  • Население - Список лиц.
  • toolbox - Toolbox , который содержит эволюцию операторы.
  • mu - Число людей, выбираемых для следующего поколения.
  • lambda_ - количество потомков, которые нужно производить в каждом поколении.
  • cxpb - Вероятность получения потомства от кроссовера.
  • mutpb - Вероятность появления потомства в результате мутации.
  • ngen - Номер поколения.
  • stats - Обновляемый объект Statistics на месте, необязательно.
  • halloffame - объект HallOfFame , который будет содержать лучших людей, необязательно.
  • подробный - Регистрировать статистику или нет.
Возврат:

Конечная популяция

Возврат:

Класс A: ~ deap.tools.Logbook со статистикой эволюция.

Алгоритм берет популяцию и развивает ее на месте, используя varOr () функция. Он возвращает оптимизированную популяцию и Бортжурнал со статистикой эволюции. В Журнал будет содержать номер поколения, количество оценок для каждое поколение и статистика, если Статистика в качестве аргумента. Аргументы cxpb и mutpb передаются в varOr () функция.Псевдокод выглядит следующим образом:

.

Смотрите также